医保奖励分配办法

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医保奖励分配办法范文第1篇

摘要：新的医改政策严禁把医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩，原有的成本核算方法已不符合现在相关政策的要求，随着医保制度的广泛推行，以工作量为关键考核指标的绩效核算方法受到众多公立医院的肯定。本文介绍了医保制度下公立医院绩效分配方案的新思路———以医保病种分值作为重要核算因子的工作量核算方法。

关键词 ：公立医院；绩效分配；医保病种分值

新的医改政策要求我们健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬，体现医务人员技术服务价值，严禁把医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩。这就意味着成本核算方法（即收入减支出乘以提成比例）已不符合现在相关政策的要求，催生了以工作量为关键考核指标的绩效分配方法，如服务人次法，引入RVRBS（相对价值比率）、护理时数的工作量考核方法等。工作量考核方法受到众多公立医院的肯定，但是随着医保制度的广泛推行，笔者认为仅仅通过工作量来进行绩效分配的做法是不全面的，还应将医保结算作为绩效分配考虑的一个重要因素。此外，成本核算方法运行已久，完全使用工作量核算方法虽然更为合理，但从医院运行的稳定性来看，还是应有过渡阶段。

经过笔者在实际工作中的分析归纳以及前期测算，形成了一套以医保病种分值作为重要核算因子的工作量核算方法。本方案坚持以工作效率（工作量）为核算基础，以工作质量、服务质量、成本控制等指标为考核重点，以按劳分配、绩效优先、兼顾公平为分配原则。经过半年多的运行，该方案在医保控制以及激励员工积极性方面都起到了良好的效果。

一、临床科室（诊疗组）绩效分配方法介绍

本方法以工作效率（工作量）为核算基础，结合医保分值进行核算，以医疗质量、中医特色、合理用药、医保（新农合）管理、成本控制和服务质量等主要指标为考核重点。工作效率绩效作为医生绩效核算的基础，包括两个方面，即门诊效率绩效和住院效率绩效。根据门诊、住院各自的特点制定不同的核算方法，将门诊、住院的收入和支出进行分别核算。

1.门诊效率绩效

门诊效率绩效一方面通过门诊成本核算来达到增收节支的目的，同时，以门诊人次绩效来核算工作量，鼓励多劳多得，提高工作效率。

①成本核算绩效

科室（诊疗组）“门诊成本核算绩效”＝该科室（诊疗组）[每月门诊医疗总收入（不含药品收入）－该科室（诊疗组）门诊主要成本支出]×a%

②门诊人次绩效

科室（诊疗组）“门诊人次绩效”＝该科室（诊疗组）每月挂号人次数×每人次挂号收费标准×b%

2.住院效率绩效

①出院人次绩效

通过核算各科室（诊疗组）的收支结余率，结合医保病种分值以及出院病人数进行绩效核算，从而达到合理医疗、控制成本、提高病床周转率的目的。

以各科室（诊疗组）每月出院病人数为基础，结合各科室（诊疗组）每月出院病人病种分值数和收支节余率等因素计算各科室（诊疗组）每月出院人次绩效。病种分值结算办法，其基本思路是根据不同疾病所需的不同医疗费用之间的比例关系，给每一病种确定相应的分值，大病重病分值高，小病轻病分值低，各定点医院以出院病人累计的分值与医保经办机构按照预算的可分配基金结算费用。由此可见，病种分值数可以用来衡量所诊治疾病的难易程度和风险大小。该核算方法体现以实际工作量为主的核算导向，引导临床科室适应医保病种分值结算政策，增强成本控制意识，促进合理诊疗，提高床位使用率和周转率。

科室（诊疗组）“出院人次绩效”= 该科室（诊疗组）每月出院病人总数×该科室（诊疗组）每月出院病人病种分值系数×当月全院出院病人平均每人次绩效额“科室（诊疗组）每月出院病人病种分值系数”=[该科室（诊疗组）每月出院病人平均病种分值数×该科室（诊疗组）每月病区收支节余率]÷[当月全院出院病人平均病种分值数×当月全院病区收支节余率]

“每月全院出院病人平均每人次绩效额”= [每月全院病区医疗总收入（不含药品收入）－每月全院病区主要成本支出] ×c%÷每月全院出院病人总数

“科室（诊疗组）每月病区收支节余率”=[该科室（诊疗组）每月病区业务收入－该科室（诊疗组）每月病区成本支出] ÷该科室（诊疗组）每月病区业务收入×100%

②入院人次绩效

鼓励各科室（诊疗组）提高工作效率，多收治重症病人，提高医疗技术；科室（诊疗组）每月新入院病人，按人次计为该科室（诊疗组）入院人次绩效。

③收治病人数增长奖励

以此来促进各科室(诊疗组)不断提高诊疗技术，不断扩大业务规模，从而带动医院不断向前发展。科室（诊疗组）每月收治病人数与上年度同期收治病人基数相比每增加1人次给予增长奖（具体奖励额度根据每年业务发展情况定）。

科室（诊疗组）“工作效率绩效”=“门诊效率绩效”+“住院效率绩效”

二、结合医保病种分值的工作量核算方法的优点

1.促进规范医疗，合理诊疗，促使医院回归公益性

本核算方法最大的亮点在于创新性地将医保病种分值因素融合到绩效考核方案中，促进合理诊疗的同时，保证医保方针政策的妥善落实，进而使得医院收入结构更加合理化。在病种分值结算体系下，当医疗机构(或诊疗组)间存在合理治疗或过度治疗的差异时，其产生的医疗成本(费用)也会有高有低。合理治疗的，可以获得比实际成本相对多的分配；过度治疗的，只能获得比实际成本相对少的分配，体现了对合理治疗的激励和对过度治疗的约束。将病种分值因子纳入医院的绩效核算方案中，将个人利益与医保政策紧密结合，将合理治疗的观念深入到日常医疗中，鼓励医生提高医疗技术，反对以药养医，尽量花最少的钱为病人解除病痛，保证医院的公益性本质。

2.充分调动职工的积极性，提高工作效率

结合医保病种分值的绩效核算方案将临床诊疗组工作效率绩效根据工作内容的不同分为门诊效率绩效和住院效率绩效。门诊效率绩效鼓励职工增加门诊工作量，住院效率绩效则激励医生多收治重症病人，合理治疗，加快床位周转，提高床位使用率，同时要强化成本意识，开源节流，提高医院的经济效益。本方法关键考核指标明确，职工工作重点清晰具体，充分调动了广大职工工作的积极性和主动性，大大提高了工作效率。

3.鼓励职工提高医疗技术水平，同时强调团队意识

本文阐述的绩效核算方法既鼓励职工个人能力的发展，如门诊效率绩效中的门诊人次绩效，按医生个人的门诊工作量进行核算，又强调各科室（诊疗组）发挥团队优势，如住院效率绩效中以科室（诊疗组）为核算单元。随着现代医学技术的飞速发展，医务人员必须努力学习新兴技术，善于思考，不断提高医疗技术水平。各科室医务人员在提升自我的同时，必须牢固树立团队意识，不断提高壮大团队力量，将科室建设成为诊疗技术高、临床科研成果丰硕的高质量团队。

4.解决了亏损科室绩效核算的问题。

亏损科室绩效如何核算一直是绩效核算的一个难题，本核算方法将科室基础绩效分为门诊效率绩效和住院效率绩效，门诊效率绩效按成本核算方法显示结余或亏损，住院效率绩效通过科室（诊疗组）收支结余率反映科室盈亏，可以更直观地反映出科室亏损的问题所在，能够帮助科室查找出问题，以便后期做整改。

三、本方法待改进之处

本核算方案中的临床科室（诊疗组）核算单元不包括急诊科和ICU（重症监护室）这两个科室，由于他们工作岗位的特殊性，未能以工作量的方法与其他科室一起核算，依然按成本核算方法和医院扶持政策核算绩效。

2.核算方案中门诊效率绩效核算方法有待完善

本核算方案中，门诊效率绩效由成本核算绩效和门诊人次绩效两部分构成，其中成本核算绩效属于粗放式的收减支乘以提成比例。在方案执行的过程中发现由于支出乘以提成比例后金额大大减少，并不能引起对成本的足够重视。引入RVRBS（相对价值比率）、护理时数的工作量考核方法中提到工作量核算细化到每个医疗收费项目，每个收费项目设定相应的RVRBS（相对价值比率），即绩效费率，将可控成本全额从绩效中扣除，让临床医务人员积极主动控制成本，达到事前控制的目的。笔者认为可借鉴这种方法，这样门诊效率绩效核算更精细，更能激励医生工作的积极主动性。

3.病种分值系数的参照标准有待商榷

本核算方法里，科室（诊疗组）每月出院病人病种分值系数作为住院效率绩效中出院人次绩效的一个因子，是以当月全院出院病人平均病种分值数乘以当月全院病区收支节余率为参照，这种做法是否具有实际意义还有待考证。笔者认为病种分值系数其实是用来衡量各科室贡献大小、价值多少、风险大小的系数，而统一按照全院的平均水平作为参照有待商榷。

参考文献：

医保奖励分配办法范文第2篇

一、目标完成情况

1、城镇职工基本医疗保险参保任务情况。至2011年上级下达的参保人数任务是25600人，已完成参保人数25903人，占年任务数的101%，基本实现了全覆盖。

2、城镇居民基本医疗保险参保任务情况。至2011年上级下达的居民参保任务是56300人，已完成参保人数56511人，占年任务数的102%，其中低保免费参保人员4151人。基本实现了全覆盖。据统计，全县现有城镇人口约89480人，已参保城镇人口总数为82414人，覆盖面约92.10%。

3、城镇中小学生均按居民以户为单位参加了城镇居民基本医疗保险，参保率达90%以上。同时积极推进非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加职工医保。

4、城镇医保的费用报销已实行了二次补偿，城镇职工医保政策范围内住院费用报销比例已达80%以上，城镇居民医保政策范围内住院费用报销比例也已达70%以上。至2011年，已有2160人次职工报销了1116万元住院医药费用，有4231人次居民报销了711万元住院医药费用。从2010年开始，我县就实行了城镇医保费用报销的的二次补偿制度，2010年我县有123个职工2011年有133个职工得到二次补偿，二次补偿费用合计达近100万元，个人最高补偿金额为17854.24元；另2010年有56个居民2011年有59个居民得到了二次补偿，补偿费用分别为33.4万元、31万元，个人最高补偿金额为13680元。

5、根据省市有关市级统筹文件精神，三年内将把城镇基本医疗保险的最高支付限额，力争职工提高到上年度设区市在岗职工年平均工资的6倍左右，城镇居民提高到上年度设区市居民年人均可支配收入的6倍左右。到2012年职工基本和大病医疗费用最高支付限额已达20万元，居民达15万元。

6、当期城镇职工和城镇居民医保统筹基金使用率均达到85%以上。

二、任务推进情况

1、根据市人民政府办公室文件《关于印发市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法等三个办法的通知》的要求，我县城镇职工基本医疗和城镇居民基本医疗保险已全面按上级要求实施了市级统筹并上交了市级统筹风险金。

2、根据省市有关设区市范围内实现医疗保险“一卡通”即时结算文件精神，结合我县实际，我县在市中心人民医院、井冈山附属医院两家开通了刷卡结算业务，方便了参保人员在市里就医购药。

3、布署开展了城镇居民基本医疗保险门诊统筹，将基层医疗卫生机构使用的医保目录内的甲类药品和收取的一般诊疗费按规定纳入了支付范围。城镇居民从2010年开始，在规定社区医疗服务机构就诊，就实行了门诊统筹，至2011年我县有3334人享受了门诊统筹，支付门诊统筹费用107万元。

4、根据市人力资源和社会保障局《关于印发市城镇医疗保险参保人员免费体检活动实施方案的通知》文件精神，我们及时召开了会议，进行了讨论布置，并已在全县范围内全面展开参保人员免费体检活动。

5、深化基层医疗卫生机构人事制度改革，制定《县推进基层医疗卫生机构人事制度改革的实施方案》，全面建立人员聘用制度和岗位管理制度。按照事业单位实行岗位设置的规定和卫生部关于卫生医疗机构事业单位实行岗位设置的有关要求，全县卫生医疗机构事业单位全部实行岗位设置，严格按照层级比例，按事设岗，按岗聘人，竞聘上岗。2009年，全县卫生医疗机构事业单位工作人员全部竞聘到岗，为全县28个卫生医疗机构的工作人员办理了岗位聘任手续。

6、全面落实绩效工资，完善分配激励机制。根据《县公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资实施意见》文件精神,我县公共卫生与基层医疗卫生事业单位工作人员全部实行绩效工资,基本标准为年人均15600元,与我县乡镇卫生院人均收入15030元相比,略有增加。绩效工资分基础性绩效工资(占70%)和奖励性绩效工资(占30%)，其中奖励性绩效工资主要体现工作量和实际贡献等因素，根据考核结果发放，可采取灵活多样的分配方式和办法，适当拉开医务人员收入差距，并向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员重点倾斜，调动医务人员积极性。

三、政策落实情况

1、连续停产停业一年以上的国有困难企业、国有困难农林水企事业单位、困难农垦企业、城镇困难大集体企业职工和退休人员以及国有和国有控股已关闭破产改制企业退休人员已全部按国家政策规定参加了城镇职工基本医疗保险，共计约5758人加入了城镇职工医保范畴。

2、根据市人力资源和社会保障局《关于加强全市城镇基本医疗保险“两定点”服务机构监管的通知》及省卫生厅等单位共同印发的《关于印发省医疗机构基本药物使用管理暂行规定的通知》（赣卫药政字[2010]1号）文件精神，严格执行省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录规定和基金支付政策，无违反“三个目录”规定的情况。

3、严格执行《关于加强全省城镇基本医疗保险定点服务机构监管的通知》规定，建立和落实了两个定点机构准入、退出和监督工作机制。2010年，我们通过年终“两定”单位的年检和定级工作，加大监管力度，对不能按规定和要求开展好医保相关工作的2个定点单位进行了取消其定点资格的处罚；同时，对7个不规范经营的定点单位进行了限期整改。

4、建立了大病补充医疗保险制度，委托具有资质的专业商业保险机构------县财产保险公司承办职工大病补充医疗保险。大病补充医疗险最高支付限额达12万元。

5、城镇居民医保参保人员中的生育妇女，只要符合国家生育政策，其住院分娩的生育费用均可以按规定给予报销。

6、建立基层卫生医疗机构吸引、稳定卫生人才的长效机制，对基层卫生医疗机构的专业技术人员的职称评聘实行政策倾斜，有利于乡镇卫生事业发展。一是乡镇卫生院的专业技术人员申报评定职称时，实行外语免试；二是乡镇卫生院专业技术人员聘任晋升专业技术职务时，计算机应用能力考试免考。

7、落实从事高风险岗位工作人员待遇政策，对我县皮肤病医院工作人员执行了上浮一级薪级工资，工作满八年再予以固定并再上浮一级薪级工资。

四、经办管理情况

1、基本实现了统筹区域内医疗费用的即时结算，全力推进省内异地就医费用实现即时结算。

2、已按全省统一规范的程序做好相关流动就业人员的基本医疗关系转移接续工作，2011年办理医保关系接入3人，转出8人。

3、对医保定点机构的监管，今年全部按照两个定点机构管理规定，开展了医疗保险定点机构的分级管理、协议管理，并定期不定期地上门监管，加大了对欺诈、骗保行为的查处力度。一是加强对定点医疗机构和定点零售药店的监管。我局分期分批召开了医保业务工作会。与各定点单位都签定了医保医疗服务管理协议，约束和规范其医疗服务行为。同时，严格控制定点单位的数量，只在一些主要的街道社区才有定点诊所和药店，方便群众就近看病和实惠购药。二是严格医药费的审核，加大对定点单位的监管。重点是对点外就医费用和特殊病种的医药费进行了严格审核。对点外费用按规定不能报销的决不报销，该加重负担的就加重负担，严格按规定审定。而对于特殊病种的医药费，严格把关，如有疑问，我们均要派人下乡入点进院核实、确认，保证费用的真实性、合理性、合法性，从而有效防止了该类人员随便乱开药的不良现象。三是完成了今年特殊病种的年审、鉴定工作。2011年，职工办理门诊特殊病种的时间为3月21日-----4月20日，参保人员在该时间段到县医院或中医院申报登记，5月医保局组织了医疗鉴定小组进行鉴定，符合条件的在5月底以后就已陆续到县医保局办理了领证手续。2011年办理门诊特殊病种十二大类421人，其中年审的212人，新确诊鉴定的209人。

4、医疗保险业务经办工作，实现了大厅窗口服务、微笑服务、优质服务，医疗保险业务流程规范有序，各项规章制度健全完善。同时配合机关效能建设，狠抓了机关制度和作风建设，实现了“三项制度”、岗位职责、办事流程等公开上墙，渗入工作，工作人员挂牌上岗，公开接受群众监督。在强调硬性指标建设的同时，要求服务软指标也要跟上。强化了上下班制度；严抓了上班时间上电脑玩游戏、炒股等不务正业的行为；推行了首问责任制、限时办结制、责任追究制；实现微笑服务、满意服务。这一系列举措，极大地提高了机关办事效率，树立了医保全新形象。

5、每年都开展了对下级医疗保险经办机构（定点医疗机构医保办）和基层服务平台（乡镇劳动保障所）的业务指导、管理、检查和年终考评工作。

6、医疗保险基金报表、基础数据统计和运行分析规范准确，各项数据资料报送及时。

五、工作创新与宣传情况

医保奖励分配办法范文第3篇

关键词：医院；绩效管理；应用

为了适应国家新医改要求，体现以工作效率，服务质量的绩效管理机制、调动医务人员积极性，同时又不违反国家“九不准”规定，甘肃庆阳市人民医院先后组织多方学习借鉴结合实际情况，建立了一套内部绩效管理方案。

绩效管理主要在倾斜于临床一线的基础上，重点突出苦、脏、累、险人员绩效水平，体现医疗质量、工作效率，改善服务态度，降低药占比，鼓励开展新医疗技术、项目，突出高效、高风险，调动积极性，促进医院健康发展。

一、绩效考核

绩效考核主要侧重于工作质量、数量、成本控制三方面，临床科室工作效率70%，效益30%。医技科室效益70%，效率30%。行政职能科室以工作纪律制度，任务内容各50%。临床、医技科室设置的考核指标有：病历（运行病历、终末病历）、护理质量、医院感染管理、合理用药、医保管理、疑难病人讨论、平均住院日、出院病人数、手术量、床位使用率、门急诊诊疗人次、危重症病人抢救成功率、人均收支节余、药耗比、学科建设、新技术、新业务。医技科室，工作量、成本率、医院管理、科室内部管理、满意度测评；行政职能科室，工作/服务时效性、工作/服务性、劳动纪律、满意度测评等。每月进行以上指标考核评价。

1. 设置体现科室性质，忙、闲、苦、累风险程度的科室岗位系数，原则是倾斜临床，医技。医疗系数为：1.3-1.5；医技系数为1.2-1.4。

2. 为了提高员工积极性，根据年初医院对科室下达的综合目标管理责任、任务指标，设置倾斜系数，基准值为1，在基准值基础上计算各科倾斜系数。如以下项目：

A、平均住院日≤11天；

B、床位使用率≥98%（ICU≥80%）；

C、治愈好转率≥98%；

D、病历甲级率≥98%；

E、市级以上重点学科。

医技科室根据射线影响、手术风险、分析报告、人均贡献（当月收支结余/科室人数）进行倾斜系数的设置，这里就不一一列举。

3. 设置体现科室全面发展，参考病房、夜班、门诊、急诊、手术等高强度、高风险效率指标，体现学科建设，品牌效应，社会效益的加分项的设置。

4. 设置设置专项特殊绩效奖励，考核高效、高风险的专项指标。原则是综合反映临床科室工作效率、工作质量的医疗指标如――平均住院日、住院病人、大中手术例数以及急诊抢救病人例数等，设立奖励范畴，鼓励以病人为中心，优质高效低耗地开展医疗服务。如：

在医院手术分级管理中，单纯以手术费用为准（踢除麻醉费用及高值耗材外）进行分类分级奖励，对手术者与助手之间进行不同风险技术的倾斜奖励来体现优绩优酬。

住院手术奖励（每例）

手术费分为：500元以上，500～1000元；1000～2000元；2000元以上。对此进行不同额度的奖励，奖励标准是一人完成的手术给予100%奖励；两人完成给予术者80%，助手20%奖励；三人完成给予术者70%，一助20%，二助10%奖励。

收住住院病人的奖励，以病人出院24小时，病例完整归档为准，每例给予适当的额度奖励。

5. 设置增强节约成本、降低消耗的效益指标奖励，以科室全成本核算为基础，剔除药品收入，重点体现科室人均收支节余，确定调节系数，体现奖勤罚懒，兼顾全局，计算科室成本率。克服单纯追求经济收入的趋利行为，强调有效利用卫生资源，厉行节约，降低成本。

二、绩效核算

绩效核算采取关键指标积分法与调节系数结合，就是把绩效考核分为三个考核维度：把每月综合目标管理考核内容作为质量维度，标准分值100分，具体由质控科每月组织实施考核评价结果执行；效率指标考核效率维度，标准分值100分，由医务科组织实施月度考核评价评分结果执行；财务维度，标准分值60分，根据核算办每月考核评价结果执行。绩效实行院科两级考核分配，个人考核分配由科室自行实施，但必须遵照医院二次分配原则。科室二级绩效于每月月末上报核算办审核后发放。

科室核算收入项目：挂号收入、床位收入、治疗收入（含卫生材料收入）、手术收入、（按比例分别计入手术室和科室）、诊查收入、护理收入、麻醉收入、其他收入。输氧收入、放射收入、检验收入、功能检查收入。

科室核算支出项目：人员经费、卫生材料、低值易耗品、其他材料、固定资产折旧、公务费、业务费、消毒费、维修费、其他费用。

成本节约=核算收入-核算支出

核算收入=业务收入-药品收入-别科分成收入

可发绩效工资总额=医疗收入（剔除药品收入）*%

科室绩效=单位绩效*综合考核分*调节系数+专项奖励

调节系数 =本月可发绩效总额/核算绩效总额。

1. 临床科室办法

效率指标绩效标准100分，占综合得分35%，以医院综合目标管理责任书作为参考基数，考核指标如下：

（1）内科系统住院科室参数权重：平均住院日占15%、床位使用率占15%、出院人数35%、门诊人次占35%。

（2）外科系统住院科室参数权重：平均住院日占10%、床位使用率占15%、手术例数占25%、出院人数占25%、门诊人次占25%。

（3）ICU：床位使用率占60%、抢救成功率占40%。

（4）急诊科：急诊人次占40%、床位使用率占20%、抢救成功率占20%、转其他科室住院人数占20%。

科室质量考核绩效标准100分，占综合得分35%

科室成本节约效益绩效标准60分，占综合得分30%

人均效益奖=科室人均收支结余*临床科室成本率*调节系数

科室人均收支节余=当月收支节余 / 科室人数

2. 医技科室绩效

医技科室绩效=（工作量绩效+综合质量绩效）*调节系数

工作量绩效=单位工作量绩效*科室当月完成工作量

3. 行政职能科室绩效

行政绩效=临床医技平均奖*70%

行政科室绩效=岗位系数*人数*单位系数绩效*科室综合得分

绩效管理监督制约机制与特殊规定：根据单位实际状况制定违反相关制度、制定监督制约机制；根据单位实际状况制定有人事关绩效方面的特殊规定。

绩效管理方案，是随着国家卫生行业改革方针政策，医院规模，医保支付制度，实际状况不断深化完善、细化。至少每半年对方案进行一次调整完善，力争最大化的体现公平、公正。

参考文献：

医保奖励分配办法范文第4篇

一、加快健全全民医保体系

1、职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）三项基本医疗保险参保率稳定在97％以上。（责任单位：区人社局、卫生局、社保中心）

2、对新农合和城镇居民医保政府补助标准提高到每人每年240元，个人缴费水平相应提高，人均筹资不低于300元。（责任单位：区财政局、卫生局、人社局、社保中心）

3、职工医保、城镇居民医保和新农合政策范围内统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资的6倍以上、当地居民年人均可支配收入的6倍以上、当地农民年人均纯收入的10倍以上，且均不低于10万元。城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用支付比例分别达到70％以上和75％左右，逐步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距，门诊统筹支付比例进一步提高。探索通过个人账户调整等方式逐步建立职工医保门诊统筹。（责任单位：区卫生局、人社局、社保中心）

4、开展按人头、按病种、按床日、总额预付等支付方式改革，逐步覆盖统筹区域内医保定点医疗机构。全面加强付费总额控制，建立医疗保险对统筹区域内医疗费用增长的制约机制，制定医疗保险基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构，与付费标准相挂钩。积极推动建立医保经办机构与医疗机构的谈判机制和购买服务的付费机制，通过谈判确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。结合支付方式改革，探索对个人负担的控制办法。逐步将医疗机构总费用和次均（病种）医疗费用增长控制和个人负担控制情况，以及医疗服务质量列入医保评价体系。（责任单位：区卫生局、人社局、社保中心）

5、完善差别支付机制，支付比例进一步向基层医疗卫生机构倾斜，鼓励使用中医药服务，引导群众首诊到基层。将符合条件的私人诊所等非公立医疗机构和零售药店纳入医保定点范围。（责任单位：区卫生局、人社局、社保中心）

6、加强医保对医疗服务行为的监管，完善监控管理机制，逐步建立医保对医疗服务的实时监控系统，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。建立联合反欺诈机制，加大对骗保欺诈行为的处罚力度，并及时公开相关信息。（责任单位：区卫生局、人社局、社保中心）

7、加大救助资金投入。救助范围从低保家庭成员、五保户扩大到低收入重病患者、重度残疾人以及低收入家庭老年人等困难群体，资助其参加城镇居民医保或新农合。提高救助水平，取消医疗救助起付线，稳步提高封顶线，政策范围内住院自负医疗费用救助比例进一步提高。（责任单位：区财政局、民政局）

8、积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平，切实解决重特大疾病患者因病致贫的问题。做好基本医保、医疗救助、商业保险等的衔接。（责任单位：区财政局、人社局、民政局、社保中心）

9、全面推开尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等8类大病保障，将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12类大病纳入保障和救助试点范围。（责任单位：区卫生局、民政局、财政局、社保中心）

10、积极推广医保就医“一卡通”。基本实现参保人员统筹区域内医疗费用异地即时结算，加快推进省内医疗费用异地即时结算。稳步推进职工医保制度内跨区域转移接续，加强各项基本医疗保险制度的衔接。（责任单位：区人社局、社保中心）

11、加强医保基金收支管理，新农合和城镇居民医保基金坚持当年收支平衡原则，结余过多的结合实际重点提高高额医疗费用支付水平，使基金既不沉淀过多，也不出现透支；职工医保结余过多的要采取有效办法把结余逐步降到合理水平。（责任单位：区卫生局、人社局、社保中心）

12、探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源，完善基本医保管理和经办运行机制。探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度。（责任单位：区编办、发改局、人社局、社保中心、卫生局）

13、鼓励商业保险机构发展基本医保之外的健康保险产品，满足多样化的健康需求。鼓励企业、个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险。（责任单位：区发改局、财政局）

14、在确保基金安全和有效监管的前提下，鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。（责任单位：区财政局、人社局、社保中心）

二、巩固完善基本药物制度和基层运行新机制

15、扩大基本药物制度实施范围。巩固政府办基层医疗卫生机构实施基本药物制度的成果，落实基本药物全部配备使用和医保支付政策。有序推进村卫生室实施基本药物制度，在纳入省统一规划设置的村卫生室全面推行基本药物制度的基础上，积极创造条件，逐步将其他村卫生室纳入基本药物制度实施范围；同步落实对乡村医生的各项补助和支持政策。将符合区域卫生规划，且已承担基本医疗和公共卫生服务职能的公立医院、国有企业等单位举办的基层医疗卫生机构全部纳入基本药物制度实施范围，同步落实政府购买服务等相关支持政策；对其它非政府办基层医疗卫生机构，可结合实际，采取购买服务等方式将其纳入基本药物制度实施范围。鼓励公立医院和其他医疗机构优先使用基本药物，不断提高基本药物配备和使用比例。（责任单位：区发改局、卫生局、财政局、人社局、社保中心）

16、加强基本药物质量监管。继续提高基本药物质量标准，对基本药物实行全品种覆盖抽验和电子监管，提高对基本药物从生产到使用全过程监管能力。（责任单位：食品药品监管分局）

17、建立完善稳定长效的多渠道补偿机制，确保基层医疗卫生机构正常运转。将基层医疗卫生机构专项补助以及经常性收支差额补助纳入财政预算并及时足额落实到位，实行先预拨后结算。全面落实一般诊疗费及医保支付政策。落实基层医疗卫生机构承担基本公共卫生服务的经费。（责任单位：区财政局、发改局、卫生局、人社局、社保中心）

18、深化编制和人事制度改革。合理确定区域内基层医疗卫生机构人员编制总量，根据基层医疗卫生机构的服务功能定位和发展需要实行动态调整。落实基层医疗卫生机构法人自，全面实行聘用制度和岗位管理制度，重点选聘好院长并建立任期目标责任制。（责任单位：区编办、卫生局、人社局）

19、完善绩效考核和绩效工资分配机制。在区级事业单位考核委员会指导下，加强对基层医疗卫生机构的绩效考核，并将考核结果与财政资金分配、负责人奖惩相结合。在绩效工资分配中坚持多劳多得、优绩优酬，收入分配重点向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜。在平稳实施绩效工资的基础上，可适当提高奖励性绩效工资的比例，合理拉开收入差距。要按时足额发放绩效工资。基层医疗卫生机构收支结余部分可按规定用于改善福利待遇，调动医务人员积极性。（责任单位：区人社局、编办、卫生局、财政局）

20、加快清理化解基层医疗卫生机构债务。多渠道筹集并落实化债资金，按时完成债务化解工作，坚决制止发生新债。（责任单位：区发改局、财政局、卫生局）

21、按照填平补齐的原则，继续加强街道卫生院建设。（责任单位：区发改局、财政局、卫生局）

22、加快推进基层医疗卫生机构信息化建设，建立涵盖基本药物供应使用、居民健康管理、基本医疗服务、绩效考核等基本功能的基层医疗卫生信息系统，统一技术信息标准，实现与基本医保等信息互联互通，提高基层医疗卫生服务规范化水平。（责任单位：区发改局、财政局、卫生局、人社局）

23、加强以全科医生为重点的基层人才队伍建设。积极推进全科医生制度建设，开展全科医生规范化培养，完成6名基层医疗卫生机构在岗人员全科医生转岗培训，按要求组织实施全科医生特设岗位项目，完善落实鼓励全科医生长期在基层服务的政策，力争实现每个城市社区卫生服务机构和街道卫生院都有合格的全科医生。继续加强全科医生临床培训基地建设。严格按照国家下达的投资计划，建设全科医生临床培养基地，认真组织实施，确保配套资金及时足额到位，按时竣工投入使用。继续加强基层医疗卫生人员在岗培训，重点开展具有全科医学特点、促进基本药物使用等针对性和实用性强的培训项目。（责任单位：区卫生局、发改局、教育局、财政局、人社局、编办）

24、开展全科医生执业方式和服务模式改革试点，推行全科医生（团队）与居民建立稳定的契约服务关系。鼓励基层医疗卫生机构提供中医药等适宜技术和服务。建立健全分级诊疗、双向转诊制度，积极推进基层首诊负责制试点。（责任单位：区卫生局、发改局、财政局、人社局）

25、采取公建民营、政府补助等多种方式，对村卫生室的房屋建设、设备购置给予扶持。将村卫生室纳入基层医疗卫生机构信息化建设和管理范围。落实乡村医生的多渠道补偿、养老政策。（责任单位：区卫生局、发改局、财政局、人社局）

26、加强乡村医生培训和后备力量建设。对在村卫生室执业的乡村医生每年免费培训不少于两次，累计培训时间不低于60学时。采取本地人员定向培养等多种方式充实乡村医生队伍，确保每个村卫生室都有乡村医生。（责任单位：区卫生局、财政局）

27、加强区卫生行政部门对乡村医生和村卫生室的行业管理，重点强化服务行为监管。积极推进街道卫生院和村卫生室一体化管理。（责任单位：区卫生局、发改局、人社局）

三、统筹推进相关领域改革

28、继续做好10类国家基本公共卫生服务项目，着力提高服务质量、居民知晓率和满意度。城乡居民健康档案规范化电子建档率达到60％以上，高血压、糖尿病患者规范化管理人数分别达到2．14万、0．63万。将排查发现的所有重性精神病患者纳入管理范围。加强国家免疫规划疫苗接种工作，以街道为单位，儿童预防接种建证率达到95％以上，纳入国家免疫规划的疫苗适龄儿童接种率达到90％以上。提高流动人口以及农村留守儿童和老人公共卫生服务可及性。加强健康促进与教育，倡导健康的生活方式，引导科学就医和安全合理用药。（责任单位：区卫生局、财政局、计生局）

29、继续实施重大公共卫生项目，做好传染病、慢性病、职业病、重性精神病、重大地方病等严重危害群众健康的疾病防治。完善专业公共卫生服务网络，继续支持农村院前急救体系和区卫生监督机构建设，加强重大疾病防控和食品安全风险监测能力建设。（责任单位：区卫生局、发改局、财政局）

30、按照全省卫生资源配置标准，结合市区域卫生规划，制定区域卫生规划实施方案，新增医疗卫生资源优先考虑社会资本。（责任单位：区卫生局、发改局、编办、财政局）

31、加强医疗服务体系薄弱环节建设，支持医疗机构临床重点专科建设。加强儿童专科医院和综合医院儿科建设。加强医疗卫生信息技术标准化建设，促进信息技术与管理、诊疗规范和日常监管有效融合。（责任单位：区发改局、卫生局、财政局、计生局）

32、加大护士、养老护理员、药师、儿科医师，以及精神卫生、院前急救、卫生应急、卫生监督、医院和医保管理人员等紧缺人才和高层次人才的培养。加快建立住院医师规范化培训制度。（责任单位：区卫生局、教育局、人社局、财政局）

33、推进医师多点执业。出台医师多点执业实施细则，鼓励具备行医资格的人员申请多个地点执业，完善执业医师注册、备案、考核、评价、监管政策，建立医师管理档案。建立健全医疗执业保险和医疗纠纷处理机制。及时依法调处医患纠纷，严厉打击医闹等扰乱医院正常工作秩序行为。（责任单位：区卫生局、人社局）

34、完善医药产业发展政策，规范生产流通秩序。推动医药企业提高自主创新能力和医药产业结构优化升级。发展药品现代物流和连锁经营，提高农村药品配送能力。促进药品生产、流通企业跨地区、跨所有制的收购兼并和联合重组。鼓励零售药店发展，并按规定配备执业药师。（责任单位：区经信局、商务局、食品药品监管分局）

35、实施新修订的药品生产质量管理规范和药品经营质量管理规范。严厉查处制售假药等违法行为，严厉打击“挂靠”、“走票”等出租出借证照，以及买卖税票、虚假药品广告等违法违规活动。（责任单位：食品药品监管分局、区经信局）

36、加强医疗费用监管控制。将次均费用和总费用增长率、住院床日以及药占比等控制管理目标纳入公立医院目标管理责任制和绩效考核范围，加强对费用增长速度较快疾病诊疗行为的重点监控。及时查处为追求经济利益的不合理用药、用材和检查及重复检查等行为。加强医疗服务收费和药品价格监督检查。（责任单位：区卫生局、人社局、物价局）

医保奖励分配办法范文第5篇

投入换机制

在财力薄弱的情况下，3年来医改投入年均递增27.19%。

实现了基本药物基层全覆盖。面对老百姓最关心的“看病难，看病贵”的问题。青海首先在全省所有政府办乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心以及4243个行政村卫生室全部实施了基本药物制度，同时实行零差率销售。

立药品省级集中采购机制。2011年青海省对基本药物和非基本药物及医药耗材全部实行省级统一集中采购，隶属省卫生行政部门成立了药品采购中心，全面开展招标、采购、配送、监督管理等工作，在招采中一律免收标书费及保证金。省财政对基本药物采购给予了1500万元的周转金支持，非基本药物采购周转资金通过医疗机构预付方式解决，并对药品采购活动按批次所需费用给予了专项安排。2011年全省实行集中采购药品后，药品及耗材价格总体降低了49.45%，改变了以药养医的状况、同时减轻患者负担。

建立了稳定长效的政府补偿机制。各级财政全额拨付基层医疗机构人员经费、公用经费、基本药物零差率经费缺口以及增加的村医补助经费；村医补助由每个村卫生室每年农业区5000元、牧业区6000元提高到每人每年8000元，同时，每个村卫生室按每年1000元标准给予水电暖补贴，公共卫生经费按人均40%比例拨付给村卫生室，并鼓励村医自种、自采、自制中草药增加收入；全省基层医疗机构统一调整一般诊疗费标准为8元，城乡居民医保支付7元，个人仅承担1元，确保了基层医疗机构的公益性、网底功能和医疗收费的规范性。

建立了新的基层医疗机构运行机制。全省基层医疗机构实行了人员总量控制，集中管理，统筹使用，动态调整，人员竞聘上岗、全员聘用，合同管理。100%的基层医疗卫生机构实行了绩效工资制，实施了以岗定薪、岗变薪变、同工同酬的分配机制。

建立了富有活力的公立医院管理机制。支持西宁市、格尔木市开展以“四分开”为主要任务的改革试点工作，体制机制改革取得了实质性突破；14个县级公立医院改革试点工作全面启动，人员总量核定、取消以药补医机制、建立经费补偿机制等10个方面的综合改革稳步推进。

服务全覆盖

强化硬件建设。在各级财政积极支持投入下，全省40个县级医院、94个乡卫生院、19个社区卫生服务中心、901个村卫生室得到改造建设，并在全国率先开展乡镇卫生院职工生活周转房建设试点，三级基层卫生服务体系建设进一步完善。同时，建立了村卫生室管理运转补助机制，专项安排村医工作补助、培训补助，并为青南地区乡镇卫生院106辆流动服务车按年1万元安排运转补助106万元，为环湖地区乡镇卫生院安排购置流动服务车补助350万元。

扩大基本医保覆盖面。全省职工医保、居民医保和新农合参保率分别达94.4%、92.5%和96.13%，比国家规定要求超额完成4.4、2.5和6.13个百分点。

提高医疗保障筹资标准。新农合和城镇居民医保人均筹资标准由154.3元和220元提高到了300元，青海财政补助资金比国家规定要求超出60元，实行了新农合和居民医保“五统一”，推进医保城乡一体化；住院费用报销比例提高了10-20个百分点；城乡医保政策范围内住院费用支付比例达到71%。

促进基本公共卫生服务均等化。实施了13类基本公共卫生服务项目和8项重大公共卫生项目，人均经费标准由15元增加到25元，公共卫生服务受益面明显扩大。建立了全省城乡65岁以上老人健康体检补助制度；支持扩大孕产妇住院分娩、补服叶酸、两癌检查及改水改厕等重大公共卫生财政补助项目；城乡居民健康档案建档率达到72.64 %，超出国家规定22.64个百分点；白内障免费复明手术完成率达251.8%，超出国家规定151.8个百分点。

管理标准化

公立医院改革没有成功的经验可借鉴，没有现成的路可走。为推进公立医院改革，青海财政研究制定了《青海省试点公立医院经费补偿办法》，建立了五项机制。

收入上缴财政，实行综合预算管理。设立财政专户，将业务收入全部缴入县级财政，财政编制综合收支预算。

规范项目，合理确定收入和支出。规范收支项目，按标准核定人员及公用经费，按医疗成本核定业务及其他项目支出，并设立一定的药品周转金。

核定绩效奖补资金，建立考核机制。为充分调动公立医院的积极性，在确定综合收支预算时，应核定一定比例的奖补资金，在预算执行中可采取先预拨后考核的办法，保障公立医院正常运转。年终前按照《医院财务会计制度》的有关规定，通过对医院服务数量、服务质量、成本控制、均次门诊和均次住院费用等指标体系进行考核，按照相应的考核结果兑现绩效奖励补助。

逐步化债，规范举债管理。认真审核锁定以前债务，明确同级政府和公立医院化债和借贷资金管理责任机制。