医保的改革方案
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医保的改革方案范文第1篇
这个国家的经济增长令人惊叹，医疗体系改革却远远跟不上经济发展的步伐。政府医疗支出微薄，高昂的医疗成本，使穷人看病变得更加困难。不过，在3年前宣布目前的医疗体系存有缺陷后，中国政府终于准备改革方案。
医疗体系混乱
中国改革的基本要点已经很明确：政府将扮演更重要的角色，如增加中央预算拨款，以及推进全民医疗保险。这些改革，或许会扭转过去20年来以市场为导向的医疗政策。
2003年，“非典”的爆发使中国政府知道，医疗体系的混乱已经到了何种程度。缺乏医疗经费的政府医院和门诊部门，通过向患者开昂贵药物和增加诊断流程等手段，获得资金以及提高医生的收入。
随着国有企业的倒闭和私有化，大多数城市居民失去医疗保障，许多人甚至无奈地放弃了就医。
贫民就医难
2003年，中国政府推行了一套针对农村的新医疗保险计划。该计划的资金来源包括农民、当地政府，并首次将中央政府包括在内。之后，农村参保人数由当年的8000万，上升至现在的7.3亿。前副总理吴仪目前表示，到今年年末，所有农村居民(官方数字为8亿)都将参加医疗保险。
对于贫困人口来说，这一医保方案的实际效果，仅仅是杯水车薪。它一般不涵盖常规的门诊治疗，并要求参保人员一次性付清医疗费用，平均医疗费用报销率仅为30％至40％。因此，对很多人来说，就医仍然是难以负担的事情。
新的医保方案还存在着一个很大的漏洞：医疗保险的范围仅限于当地医院，这将导致在城里工作的农民工，不得不全额支付治疗用费。新颁布的《劳动法》，要求雇主承担这部分人的医保费用，但由于他们的雇佣关系往往不正式，雇主很容易逃避责任。
即便是大部分有政府医疗支出的城市居民，许多人的医疗保险状况也同样糟糕。据北京大学李玲(音译)估计，一半以上的城市居民没有医疗保险，享受此福利的人，大部分是公务员和国企员工。
去年，中国政府推出了一套针对城市非工作居民，以及儿童和大学生的城市医疗保险方案。这一方案的目标是，让每一位城市居民在2010年以前都能享有医疗保险。
细节仍不明确
新方案的许多细节仍然很模糊。一个不容忽视的问题是，如何让医院的收入，不再依赖患者支付的医疗费用。
对于改革方案的重点应该是政府给医院发放补助，还是为患者报销费用，政策制定者和学者们争论不休。不过，此方案并没有设定患者自己负担医疗费用的最高比例。专家建议，患者应支付全部医疗费用的20％，而目前则是50％。
与对待教育产业的态度不同，中国官员并没有设定医疗支出应该占GDP多大比率。目前，政府的医疗支出仅占GDP的0.8％(上世纪80年代时，该比例大于1％)。世界卫生组织官员汉克・贝克达姆(Henk Bekedam)表示，政府很容易承担起占GDP2.5％比例的医疗支出。
医保的改革方案范文第2篇
北京新医改方案采取“1+N+K”的模式研究制定全市医改政策框架,到2011年,要实现“推进发展、提高效率、减轻负担、促进健康”四大目标。“1”代表北京医改的总体方案(此次的方案);“N”代表配套文件,是分领域分专题的具体改革方案,主要包括首都医疗卫生管理协调机制、设立市医院管理局、整合基本医疗保障制度体系、改革和完善院前急救体系等。总计超过20个,去年已出台部分,今年还将陆续公布;“K”代表试点方案,主要包括公费医疗改革、医保付费制度改革等试点方案。
今年北京市还将出台新版医疗保险药品报销目录,将国家新增的400余种药品全部纳入北京市目录。调整后北京市目录将达到2400余种。
卫生局举措
今年50种疾病预付费试点
【方案内容】将积极探索按病种付费、按人头付费、总额预付等多种基本医疗保险付费方式,试点按疾病诊断相关组付费谈判机制。
北京市卫生局表示,2010年度深化医药卫生体制改革的任务明细单已确定,今年,市卫生局共承担38项医改任务。北京市今年拟选择大约50种疾病开展按病种付费试点。
北京市人社局副巡视员张大发表示,以往的医疗费用结算都是采用项目付费制,一些医院为了多赚钱,往往小病大治,刺激了医疗费用的过度上涨。而采用按病种或人头付费可以通过科学计算,确定每个病种需要花费多少钱,医保直接支付给医院,费用如有盈余,纳入医院收入;如果超标,医院补齐,与住院个人再无关系。这种病组包干方式,一方面将控制医院的过度服务、促进医院资源的合理利用;一方面病人看病贵的现象会得到遏制。今年北京将选择两家医院开展按病种付费的医保支付模式的改革。
以常见的肺炎为例,5000个人来医院治疗肺炎,可能平均起来花费为3000元,加权一个10%,也就是说一个病人,付费方拨款3300元,但凡是到医院看此病的患者,就交纳3300元中医保应负担的那部分,其余的都是医院和付费方的事情。
私人小诊所有望全用基本药物
今年,北京市将探索将非公立基层医疗卫生机构纳入基本药物制度实施范围,探索规范合理的补偿办法。届时,市民到私人小诊所看病有望使用价格便宜的基本药物,并获得相应医保报销。
此外,北京市还将规范基本药物招标配送,落实基本药物以省为单位招品种规格、招数量、招价格、招厂家,逐步实现基本药物全市统一价,保障基本药物的质量和供应。
部分公立医院将“转型”私营
今年,北京将自主选择1~2个城区开展公立医院改革试点。研究探索将部分公立医院转制为非公立医疗机构。此外,还将优化调整公立医院区域布局和结构,明确行政区域内公立医院的设置数量、布局、主要功能和床位规模、大型医疗设备配置。
建立社会监督机制,加强信息公开,探索多方参与的公立医院质量监管和评价制度。
人社局举措
老人儿童无业人员医保9月统一
【方案内容】预计通过增加政府投入可减轻群众负担3.5亿元,惠及参加居民医保全部人员。
城镇居民基本医疗保险整合的重点是统一政府补助标准,由按群体补助调整为按人均补助,标准将与新农合的人均标准等同;统一建立居民门诊报销制度;统一参保缴费时间;统一基金的调剂使用;适度提高个人缴费水平。
市人社局副巡视员张大发介绍,一老、一小、无业人员在内的医保缴费标准、缴费时间、报销待遇上实现统一,具体政策今年9月前出台。
职工基本医疗保险最高支付限额提高到30万元
【方案内容】提高职工、退休人员住院大额医疗互助报销比例,在职职工报销比例由70%提高到85%,退休人员报销比例由85%提高到90%。
医保的改革方案范文第3篇
关键词职工医疗保险；总额预付；实施效果
为进一步深化医疗保险付费方式改革，需加强和规范医疗保险付费总额控制工作，积极探索公立医院改革的路径，建立起公立医院科学的管理体制、可持续补偿机制和规范的药品供应保障、医疗保障、人事薪酬、分级诊疗和监督管理制度[1]。样本市一家二级甲等医院于2014年1月1日起开展医疗保险总额预付试点工作。2014年试点地区颁布《重庆市卫生和计划生育委员会关于完善医疗保险付费总额控制的实施意见》（渝文备〔2015〕2950号），规定其实施的基本原则是以收定支、略有结余，科学测算、合理确定，公开透明、多方参与，激励约束、风险共担，加强监控、保障质量。该文件明确要求要切实保护参保人员利益，对次均费用、出院人次、出院人次人数比、住院报销率等指标进行考核。本文通过对医疗保险总额预付试点案例医院职工医保2013—2014年改革前后的主要医疗保险指标进行对比，分析得出总额预付实施的效果。通过对案例医院总额预付改革的实施效果研究，分析存在的问题和产生问题的原因，为该市总额预付改革措施的优化和推广提供意见建议。
1资料来源
本研究资料来源于案例医院支付制度改革的现场调研。选取一家二级甲等医院作为本研究的案例医院，收集的定量资料包括案例医院2013年1月—2014年12月的病案首页信息；收集的定性资料包括总额预付相关的政策性资料和访谈资料。
2研究方法
2.1定量统计分析
选择实施总额预付后的2014年该案例医院职工医保病人作为观察组，选择实施之前的2013年作为对照组。根据医院提供的病案首页信息，分析案例医院实施总额预付前后指标完成情况和医疗工作量及效率、医疗费用、医疗质量3个维度的变化情况。采用SPSS21.0软件进行统计描述和统计推断分析，改革前后指标结构的变化采用2检验。
2.2定性访谈
运用半结构式访谈的方法，通过对该市卫生局、医疗保险等部门的相关负责人进行定性访谈，了解总额预付改革的方案、政策实施的效果以及存在的问题；通过对医院的管理层人员、临床医务人员等相关人员进行访谈，了解医护人员对总额预付改革的认知、态度以及实施后其行为的变化等。
3结果
3.1总额预付改革实施基本情况
总额预付改革实施基本情况本研究的对象为总额预付城镇职工医疗保险（以下简称职工医保）的普通住院人员。截止2014年12月，该院纳入总额预付结算的职工医保病例共11191例，占全院同期出院人次的34.69%。总额预付职工医保的住院费用为5696.55万元，占同期医院住院费用的29.85%，比去年同期增加1850.82万元。
3.2总额预付指标完成情况
总额预付改革后，该院总额预付职工医保的统筹支出预算额和住院人次人数比未完成考核指标，且统筹支出预算额超出比例较高；出院人次和住院次均费用完成考核指标，如表1所示。另外，我们发现出院人次的实际值与考核指标相差较多，2013年的职工医保出院人次是7674人次，考核值比2013年低2500多人次，所以初步判断医保部门将该考核指标值定的偏低。医院根据上级医保部门下达的考核指标，并结合医院自身实际情况，给各临床科室下达相应的考核指标，主要是对次均费用的考核。骨科、普外肝胆科、胸心内科和神经外科4个科室超出考核指标，其他科室均完成考核指标。如表2所示，可以看出超出考核指标的科室全部为外科科室，因此外科科室考核指标完成的情况相对较差。但是几个考核指标完成较好的内科，如呼吸内科、心血管内科、神经内科、内分泌科，我们可以发现它的出院人次增长的幅度较大，而且其出院人次人数比也有较大幅度的上升，可以看出他们是通过分解住院来降低次均费用，从而达到完成考核指标的目的。
3.3工作量及效率维度的变化情况
在工作量方面，如表3所示，改革后职工医保的出院人次、出院人次人数比、手术例数呈现增长的趋势，且增长幅度比医院总体增长的幅度大，这说明改革后职工医保的工作量有所增长。在效率方面，如表3所示，改革后职工医保的平均住院日呈现下降的趋势，且下降幅度比医院总体下降幅度大，这说明改革后职工医保的效率有所提高。
3.4费用维度的变化情况
如表4所示，改革后职工医保的总费用呈现增长趋势，且增长幅度比医院总费用增长的幅度大；职工医保的次均费用也呈现增长趋势，但是增长的幅度比医院总体增长的幅度小。这说明改革后，职工医保的次均费用增长幅度变缓，但是总费用依然呈现大幅的增长趋势。
3.5医疗质量维度的变化情况
改革后职工医保的院内感染率和住院死亡率呈现增长趋势，其增长幅度比医院的增长幅度大；而II级伤口甲级愈合率下降幅度比医院总体下降的幅度大，如表5所示。职工医保改革前后的院内感染率、住院死亡率、II级伤口甲级愈合率经χ2检验，P值均小于0.05，其变化均有有显著差异。说明改革后职工医保的医疗质量降低。
4讨论
4.1总额指标完成情况及工作量的变化情况
总额预付改革后，对于医保部门下达的考核指标，医院没有全部完成，如统筹支出预算额和住院人次人数比。医保部门对于医院没有完成的考核指标，没有进行相应的惩罚；同样对于医院统筹支出预算额超出的636.2万元，也没有进行相应的补偿，由医院自己负担。该市2014年医疗保险定点医疗机构医疗服务协议中，明确指出住院人次人数比是指一定时期内，参保人员在某定点医疗机构的住院就诊人次与住院就诊人数（以出院结算为准）的比例，是监控医疗机构是否分解住院的主要指标。案例医院职工医保部分在改革后住院人次人数比呈现增长趋势，且增长幅度较大。通过访谈得知，在年终清算时，次均费用是医保部门的主要考核指标，依据医院的次均费用是否完成进行奖惩，因此医院采取了分解住院的方式来降低次均费用，以达到完成考核指标的目的。从各临床科室的完成指标情况中也可以看出，部分内科的科室（呼吸内科、心血管内科、神经内科、内分泌内科等）也是通过分解住院来完成考核指标。因此职工医保部分的工作量虽然有所增加，但是实际并没有数字显示的增长幅度那么大。
4.2总额预付改革后效率的变化情况
总额预付改革后，职工医保的平均住院日降低。由于前面的研究发现有分解住院的现象，所以在效率方面还进行了人数平均住院日的分析，以排除分解住院带来的影响，其结果仍然是职工医保的平均住院日比医院总体下降的幅度大。结合访谈资料得知，改革后，因为会对病人的次均费用进行考核，因此医院不会再出现拖延病人出院的现象，从而降低了住院病人的平均住院日，提高了医疗工作的效率。
4.3总额预付改革后费用的变化
改革后总费用呈现大幅度上升，而次均费用上升幅度却比医院的幅度小，结合前面的研究以及访谈资料得知，医院通过分解住院而降低了次均费用，实际次均费用依然呈现上涨趋势，因此总额预付对费用的控制效果并不是很好。
4.4总额预付改革后对医疗质量的影响
总额预付改革后院内感染率、住院死亡率上升，II级伤口甲级愈合率下降，说明改革后医疗质量下降。通过访谈得知医疗机构为了节约成本，会出现使用愈合效果较差、但价格相对较低的药品、耗材等，从而导致改革后的II级伤口甲级愈合率下降以及院内感染率上升的情况。
5建议
5.1医保部门需科学合理制定总额与指标
医保部门承诺参考近3年医疗机构服务提供和实际医疗费用发生情况，与案例医院通过“二上二下”的方式确定总额以及考核指标。但是在实际改革过程中，发现有些标准制定的不符合实际。如职工医保的住院人次为5123人次，而改革前的住院人次为7674人次，比改革前的实际人次低2500多人次，与实际相差过多。经访谈，医保部门在制订方案时，只参考了1年的报销数据，而且在与医院进行“二上二下”时，也只是在形式上做了的协商，并没有参考医院提供的事实数据，最终下达的总额以及一些考核指标大多数与医院实际相差1/3，而医保部门也未向医院做出相应的解释。因此医保部门在制定总额与考核指标时，应基于多年的历史数据，并认真听取、分析医院上报的情况，更加科学合理地制定总额与考核指标。
5.2医院需要进一步完善总额预付制的实施与考核方案
访谈中得知案例医院在实行改革前，做了大量的前期准备工作，通过积极地与有关部门配合、与科室管理人员协商、对实际情况分析以及参考历年的总体数据趋势等手段和方法，制定了相应的实施和考核方案。但是在具体实施后发现出现一些问题：一是不同的科室出现不同的情况，如4个没有完成考核指标的科室都是外科，而内科部分科室出现分解住院的情况。因此医院在制定考核指标时应充分考虑不同科室的特点，更加科学合理地制定考核方案。二是没有奖励措施，积极性低。医院在制定考核方案时，对各个临床科室只有惩罚措施，没有奖励措施，致使医护人员在执行方案时出现一定的抵触情绪。因此医院应建立科学合理的激励机制，奖惩结合，提高各科室医护人员控费的主动性和积极性。
5.3完善监管机制，提高医疗质量
无论是上级的医保部门还是医疗机构，在总额预付的改革过程中，都把控费作为焦点，而忽视了对医疗质量的监控，从而导致医疗质量的大幅下降[2]。因此医保部门在完善改革方案时，要设计并实施医疗质量监管的考核评价体系。能在控制费用的同时，保证医疗机构的医疗质量不打折扣。
参考文献
[1]唐昌敏，付晓，张霄艳，等.城乡居民医疗保险制度整合的必要性和可行路径分析[J].中国卫生经济，2016,35(5):38-40.
医保的改革方案范文第4篇
意见强调。在优先保证职工提取和个人住房贷款、留足备付准备金的前提下，可将50％以内的住房公积金结余资金贷款支持保障性住房建设，贷款利率按照五年期以上个人住房公积金贷款利率上浮10％执行，严格控制贷款规模，禁止无偿调拨使用。意见同时明确，利用住房公积金贷款建设保障性住房，在同等条件下，缴存住房公积金的中低收入住房困难职工，可优先购买或租赁。
人保部：拟放开养老保险个人账户基金地方投资
为使养老保险个人账户基金实现保值增值。人力资源和社会保障部于近日提出方案：赋予省级社保经办机构自，采取信托模式进行投资。
由人保部制定的“基本养老保险个人账户基金的投资管理办法”不久前已上报国务院。根据人保部的设计，在投资模式方面，“办法”拟仿效企业年金，采取信托模式，省级社保经办机构并不直接进行投资运营，而是委托由社保部门认可的、具有资质的金融机构进行投资。且不同机构之间相互监督制约，以此保障投资的安全性。这将在事实上赋予省级社保经办机构以投资自，市场化的金融机构也将有机会参与个人账户基金的投资运营。
专家：收入分配改革不能只打雷不下雨
近日，有专家撰文指出，公平合理的国民收入结构相关社会公平和经济可持续发展，收入分配改革不能长期悬而不决，更不能只打雷不下雨。
继人保部等六部门联合出台《关于进一步规范中央企业负责人薪酬管理的指导意见》之后，发改委起草的《国民收入分配改革意见》，也已进入新一轮意见征求阶段。但迄今为止，相关收入分配改革方案仍无最终颁布的时间表。专家进而指出，这些问题越拖延。改革的难度和成本越高，“硬着陆”即社会各方面全面受害的可能性越大。
南京：首批外地务工人员服务中心建立
10月22日，江苏首批外地务工人员服务中心――“新南京人服务中心”在南京玄武区红山街道和建邺区南苑街道正式运转。
“新南京人服务中心”的建立，整合了基层政府的主要公共服务资源，承担就业服务、职业培训、社保经办、政策咨询、法律援助、文化娱乐、计划生育和公共卫生、学校教育、劳动争议调解仲裁等10项工作。南京目前农民工总数已达117.83万人，为了让这些外来人员有身为“新南京人”的感受，南京取消所有对农民工进城就业的歧视性政策和不合理限制，适度提高农民工职介、培训补贴标准，努力扩大农民工就业岗位。
山东：将在全省统一基本养老保险待遇
根据《山东省企业职工基本养老保险省级统筹实施意见》，自10月1日起，山东省将在全省范围内实行统一的基本养老保险制度和有关政策：统一缴费基数和比例：统一基本养老保险待遇：统一管理基金；统一编制和实施基本养老保险预算；统一信息系统平台和相关业务流程。基本养老保险缴费基数和比例将全省统一。
参保单位以本单位上年度职工工资总额作为基数缴纳基本养老保险费，单位工资总额低于本单位职工个人缴费基数之和的，以职工缴费基数之和作为缴费基数。单位缴费比例为20％，个别高于或低于20％的市将按照统筹基金收支平衡的原则逐步统一到20％。
医保的改革方案范文第5篇
为进一步掌握市县医疗价格改革情况，及时查漏补缺、解决价格改革存在的问题，提前部署和落实国家专项验收考核工作。3月14―17日，自治区物价局、卫计委、医改办组成调研督导组，对银川、石嘴山、吴忠、中卫和固原五市医疗服务价格改革工作进行了调研和督导。
针对调研中发现的一些问题，如基层服务能力不足，使用大型设备检查多而导致部分医院价格补偿不到位；给患者用药多而导致药占比降幅不明显；受医保报销总费用控制使得部分医院缩减服务；个别市县还存在财政补贴滞后情况等督导组分别进行了业务指导，提出了切实可行的建议和措施。
同时，在调研督导中，自治区物价局还提出了五点要求。一是要求各市医改相关部门要密切配合、加强沟通、达成共识、协同推M；二是要求强化价格与医疗、医保、医药“三医”改革的政策联动和衔接配套，形成政策合力；三是要求各市要把握好时机、节奏和力度，小步快走，分步实施、逐步到位，在全面取消药品加成基础上，进一步取消高耗材加成；四是要求各市对已完成的医疗服务价格调整工作跟踪监测和后评估，对存在的问题及时沟通、及时纠偏，做到价格工作不越位、不缺位，同时，要做好改革工作的政策宣传，合理引导社会预期，积极回应社会关注；五是要求通过举办专题培训班、强化调研学习，不断提升各市县价格改革及管理能力。
