医院整改报告

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医院整改报告范文第1篇

 

市卫生局及管理评审组专家：

根据《关于对二级乙等医院评审意见反馈函》文件精神要求，为了进一步加强我院管理，不断提高医疗质量和服务水平，确保医疗安全。我院高度重视，及时安排部署，召开专题会议，针对存在的问题，逐步检查，逐步落实，以促进医疗护理服务质量的持续改进及稳步提高，确保医院各项工作顺利进行，现将评审反馈意见及整改措施报告如下：

一．医院功能与服务

1.加强门急诊就诊登记，定期分析，做分析报告。完善门诊病人满意度调查，并做分析总结。

2.加强传染病管理，检验科专人负责传染病检查结果的上报。1

二．科室设置及人力资源

1.加强各级各类人员的学习，使人员比例趋于合理。提请公司总部加强医生及护理人员的招聘工作。加强儿科的医师配备。3

2.筹备并建立中西医结合科、皮肤科、小儿外科。让中西医结合专业人员在中西医结合科执业。3、2

3.加强营养科及保卫科的人员配备，督促学习，取得资质。3

三．医院管理

1.提高各委员会活动质量，注重解决实际问题，作好会议记录。2

2.细化多部门协调机制。1

3.加强门诊管理，制定门诊质控制度并落实，做好各项检查记录及例会记录，做好门诊医生排班。健全各类门急诊处方。2

4.执行院间检查、检验结果互认。1

四．信息、病案管理

1.加强病案的管理工作，利用病案管理系统提供准确可靠的统计信息。2

2.改善病案库的存放条件。3

3.丰富图书资料，完善图书室。2

五．加强后勤保卫工作。

医院整改报告范文第2篇

根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我院高度重视，组织专班对医疗质量安全进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：

一、存在问题：

（一）某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。

个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还不够深入细致，患者病情评估制度落实不健全。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；门诊抗生素应用频次偏高。

（三）住院病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于格式化。

2、存在患者离院告知、签字不规范。

3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号有不相符等情况存在。

（四）个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。

（五）专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。

（六）科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。

二、下一步整改措施：

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

（二）进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、进一步加强医疗质量三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，同时对专业知识按照年初学习计划逐步学习到位，在科内广泛开展岗位练兵活动，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重培训的实效。

3、加强病案质量的管理。

开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证病历的规范书写，及时将住院病历归档管理。

4、 根据市卫计局关于《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控预防性应用抗菌药物情况，禁止滥用抗生素情况出现。

（三）进一步加强科内职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

根据国家卫健委《医务人员医德规范及实施办法》以及群教活动的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立根在群众，服务在一线，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

（四）继续加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医学干预时，病人呼叫时，手术时，特殊检查时，病情变化时等情况进行医患沟通技巧的训练，以增进医患理解，减少医疗纠纷的发生，同时保证落实知情同意书的签署。

医院整改报告范文第3篇

关键词：医院内部审计；质量控制；项目选定；项目实施

目前我国公立医院属于微利事业单位，审计只局限于外在审计，也就是上级对医院的审计，而开展内部内部审计工作关乎着医院工作质量的高低。

一、审计内容选定是保证医院内部审计工作质量的前提

为了提高医院的经营和管理水平，实现优质、高效、低耗、规范管理的内部审计目标，审计内容应是在对可能影响内部审计目标实现的风险进行评估的基础上。一是要确定哪些事项应列入内部审计范围；二是确定哪些列为内部审计对象的事项会给组织带来风险；三是确定哪些事项要先审；四是结合审计资源状况选定项目

二、强化审计内容过程管理是保证医院内部审计工作质量的核心

实施过程包括三个阶段，分别是审前、审中和审结。

（一）审前主要工作是制定审计内容

通常医院内部审计工作主要包括三大方面内容：（1）审查医院各种业务活动的合法性、合规性。例如，对医院的药品及器械的采购，医疗事故及纠纷的防范和处理，计划、人事、投资决策等活动进行检查与监督，以保证医院各部门遵循国家有关政策、方针、法规、制度，减少差错和失误。（2）审查医院内部各种业务活动的经济性和安全性。例如：检查医院内部各种活动的执行与计划是否一致；各部门是否忠于职守，严格执行医疗、护理等操作制度；效率如何，是否取得预期效果；是否厉行节约，讲求成本效益原则等。（3）审查医院经济活动资料的真实性和有效性。例如，对医院的会计资料进行审查，检查账实是否相符，有无私设“小金库”等情况，保证会计信息真实可靠及国有资产的安全完整。

（二）审中主要是依据审计方案内容开展工作

在进行内部审计测试的过程中，首先要了解被审计部门的内部控制状况，如重要职能部门的各项制度的严密性、逻辑性和衔接性，评价被审计项目内容的内部控制状况，进行审计抽样，搜集审计证据。同时将审计证据与审计依据进行对比，看是否存在差异，分析差异所带来的影响及差异产生的原因。

（三）审结是内部审计报告阶段

审结应包括被查事项的任务和目标与医院任务目标是否一致、医院任务目标是否完成、被查事项是否达到预期目的；情况部分应按审计发现的重要性顺序反映发现的状况、依据、差异、影响和原因；意见、建议部分一要有助于解决问题，促进风险降低，二要切实可行，三要考虑成本效益原则，四要既利于解决医院现实问题，五要适合医院的经营活动。内部审计报告的问题及意见、建议部分是重点。对发现的问题．内部审计人员要与被审计部门共同分析成因以及影响，提出加强管理、堵塞漏洞、挖掘潜力、讲求效率的意见和建议，归纳出具有全局性、建设性的防范措施，提出完善体制、改革机制的具体建议，报告中不宜使用责难性的措辞，不采取简单披露问题的方法；报告应着重反映重大的问题，对一般性质的问题，在审计过程中直接向被审计部门提出并督促其审中完成整改。

三、督促审计建议的落实是保证医院内部审计工作质量的关键

建立健全审计整改监督制度、确保审计建议的落实是保证医院内部审计工作质量的关键。

（一）下达内部审计意见书后，要求被审计部门做出整改承诺

对需要落实整改的有关事项，明确责任人、督办人和整改结果反馈时间。通常被审计部门负责人作为落实整改措施的责任人，内部审计部门及上级有关职能部门作为相关问题的落实督办人。

（二）要求被审计部门定期汇报内部整改情况

责任人和督办人在规定时间内应将落实审计建议的具体情况书面反馈到内部审计部门，重要的落实整改事项结果还应向更高级别领导报告。反馈信息应包括：针对存在的问题已经采取和将要采取的措施；整改落实的责任人；不能整改问题的情况说明。被审计部门有责任保证：所采取的措施针对的是报告中提到的缺陷；所采取的措施必须针对问题产生的原因，而不仅仅是消除现存的问题；整改措施将持续产生作用。

（三）采取审计回访、追踪审计等方式，督促、保证内部审计建议得到有效落实

医院整改报告范文第4篇

提高质量，优化流程

二、组织管理

为保证活动顺利、有序、高效的开展，成立活动领导小组。

领导小组全面负责活动的指导、协调工作，制订实施方案，落实责任科室，负责组织召开相关会议及开展各阶段性活动，认真督导检查，督促整改，不断改进。

三、活动安排

1、组织实施阶段（2013年3月20日-2013年3月31日）

制订医院实施方案，召开动员宣传大会，让每位医务人员熟知该活动开展的意义，从自我抓起，规范医疗行为，提高医疗质量。办公室根据医师协会规定填写上报《医院参加第四周期考评申请书》。

2、全面启动阶段（2013年4月-2014年10月）

⑴、开展第一次自评阶段（2013年4月1日-2013年4月15日）

对照《第四周期考核标准》逐条分解，落实责任分工，查找薄弱环节、完善措施，开展自评活动，形成文字形式上交办公室，并上报至医师协会。

⑵、自查自纠、整改提高阶段（2013年4月16日-2013年12月26日）。

针对第一次自评的结果，提出切实可行的整改措施并加以落实，严格督导检查，持续改进。并按照规定定期上报各种数据，要求真实、可靠。

⑶、再自评、持续改进提高阶段（2013年12月26日-2014年10月26日）

结合自查自纠发现的问题、整改的意见定期总结，认真总结工作中的经验和不足，抓好整改措施，不断提高。

3、总结验收阶段（2014年10月26日-2014年12月26日）

“以评促建、以评促该”，及时总结活动中先进的管理理念、好的做法，持续改进，逐步建立、完善管理的相关制度和长效机制，促进医院整体工作的提升。同时做好准备，迎接中国医师协会专家组的考核验收。

四、考核方式

本周期考核评价除了现场考评、社会考评，又融入了网络直报的考评模式，需要上报的内容：

1、医院参加第四周期考评申请书

要求4月10日前完成申报

2、第四周期医院自评报告

完成时间分3次自评报告：

⑴、第一次：在各部门4月3日前以纸质形式上报到医务科

⑵、第二次：在2013年12月30日前进行；

⑶、第三次：在2014年12月30日前进行。

五、工作要求

1、提高认识，要充分认识到创建工作的重要性，对医院提升管理水平的重大意义和提升医院社会形象的重要意义。

医院整改报告范文第5篇

关键词：处方点评；处方质量；影响

处方点评是我国的一种处方药监管模式，是医院将本院医生开的用药处方收集起来，从中抽查或者对整体数据进行统计分析，了解本院的处方用药情况，实现监管的目的。传统的处方点评以抽查为主，近年来，随着信息技术的普及，处方点评也实现了信息化。医院只需对电子处方的信息进行统计，便能了解本院的所有处方信息。本文探讨了处方点评对持续改进处方质量的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2011年4月～2015年5月的处方进行点评，其中2011年4月～2013年4月整改前的处方151665张，2013年5月～2015年5月整改后的处方190274张。共有处方341939张。每组抽取32709张。整改前的处方均为人工随机抽取，整改后的处方为计算机系统随机抽取。

1.2点评标准 由我院成立的点评小组对整改前和整改后的处方进行点评，点评时将处方分为合格处方和不合格处方两种。其中，用药不规范、不适合都属于不合格处方。

1.3整改方法 将传统的纸质处方改为电子处方，每一位医疗人员所开的处方都自动记录到医院的处方数据库中，并有单独编号。点评小组通过计算机调取处方信息，对本院的所有处方信息一目了然。发现不合格处方可以立即联系相关人员，及时改正。

1.4统计学方法 运用SPSS 16.0统计学软件，对这两组处方点评资料进行了数据分析，计数资料进行χ2检验，P

2 结果

对我院2011年4月～2015年5月的处方进行点评，比较点评结果发现，整改后的处方不合格率为3.9%，处方合格率为96.1%，整改前的处方不合格率为12.2%，处方合格率为87.8%。两组资料差异显著，具有统计学意义（P

3 讨论

处方质量影响着医院的整体医疗质量，影响着患者的身体健康和生命安全。医疗人员开具的处方，如果没有按照相关医疗规定在处方中注明药物通用名、日期、用法用量等等，都属于不合格处方。要改进医院的整体医疗质量，降低医疗事故及医患纠纷的发生率，增强医院的服务质量，必须要提高医院的处方质量。而处方点评的应用，能够在一定程度上改进处方质量，促进用药安全。目前常用的处方点评方法为抽查法，包括人工抽查纸质处方并点评，以及计算机系统抽查电子处方并点评两种。医院需要成立专门的处方点评小组，对所有医疗人员开具的处方进行抽查，发现医疗人员开具的处方存在问题，要及时与之沟通并采取有效的干预措施。同时，医院的药师也要增强自身的专业素养和责任心，对处方进行全面审查，发现问题要及时与开方医生沟通，尽量避免处方问题导致的用药事故。

在2011年4月以前的10年间，我院的处方合格率为56.7%，常见的处方质量问题包括：没有注明药物通用名、药品剂量存在问题、无医生签名、未注明日期、没有写明"遵医嘱"、一张处方内包含药品超过5种等。2011年4月，我院开始对处方进行点评，期间我院的处方合格率有所提升，达到了87.8%，药品剂量问题、医生签名等问题基本消失。而自我院2013年5月实行电子处方后，院内处方合格率达到了96.1%，处方开具日期、药物名称等问题都得到了解决，医疗人员在开方时可以在计算机系统中选择药物名称，系统会自动更新处方开具日期，同时，我院每月都会开处方点评反馈会议，检查处方质量，并建立了电子系统，系统可以输入每种药品规格及药品说明书供医师查阅。根据统计资料可知，随着处方点评的应用和点评方法的改革，我院的处方合格率在不断上升，可见，处方点评对提高处方合格率、改进处方质量具有重要的意义。

综上所述，处方点评对持续改进处方质量具有重要的影响，能够提高医院的处方质量，降低处方的不合格率，减少处方问题导致的医疗事故的发生；改进处方点评方法，引进电子处方，能进一步提升处方质量，促进医院医疗服务水平的提升。

参考文献：

[1]朱少惠，梁永洪，梁秀梅，等.处方点评意见反馈制度对促进合理用药的效果分析[J].中国医药导报，2013，10（5）：157-159.

[2]沈云峰，许百虹，梁丽梅，等.处方点评系统对提高处方质量效果分析[J].广东药学院学报，2013，29（5）：533-535.