电子病历检查报告
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电子病历检查报告范文第1篇
中图分类号：TP39 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2012）18-0160-01
0 引言
电子病历是医院信息化发展到一定阶段的产物。随着新医改明确提出“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”和卫生部印发《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》的要求，电子病历成为医疗卫生信息化最热门话题和重点建设项目。无纸化存储是实现电子病历系统的必然和必要条件，其发展过程有其优点和难点。
1 电子病历与电子病历系统
1.1 电子病历[1]（electronic medical record,EMR）是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
1.2 电子病历系统[2]( electronic medical record system,EMRS)是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门(急)诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。
1.3 两者的关系：两者从概念定义上有区分，EMR针对单个病人的医疗过程记录，EMRS是所有EMR的信息集合；但两者互相依赖存在，互相支持，来保证医疗的持续进行和完整的、安全的存储。
2 电子病历无纸化的优势
2.1 《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》[3]要求中的评价分级6级整体要求第三条是基本实现电子病历无纸化。这是促进无纸化的动力和指南，医院可以按照评价分级的要求进行建设和完善。
2.2 相对完整性[4]：由于受到法律因素的限制和技术的不完善，其中有部分病历无法实现无纸的电子化，包括“告病人知情同意书”及一些由病人及家属签名认可的其它内容等。病历数字化存储，可以根据病人的主索引检索患者在院期间的所有数字化病历内容，包括主管病历、客观病历、检验报告单、检查报告单等，杜绝了电子病历丢单、缺页等现象。
2.3 及时准确性：对不同接口方式形成的记录，要求通过不同的软件及时形成电子记录；客观检查、检验结果及病情演变分析，检查、检验结果及用药信息的自动传递，要求在规定的时间节点进行记录，做到及时准确。
2.4 真实性：电子签名认证为电子病历等系统的用户提供PKI安全登录，数字签名和加密技术等支持服务，第三方病历托管，有效解决电子病历的机密性、安全性、完整性以及不可抵赖性问题，使电子病历与传统的纸质病历同样具有法律效力。如果需要打印或调用病历，可以从第三方托管机构调用，有效地防止病历信息被非法篡改，保证了在出现纠纷时只有一个真实版本的病历。
2.5 方便患者数据共享：在诊疗过程中形成的医疗文书和各种报告单是医学重要的资料，这些医疗文书传输到市区域卫生平台，在确保病历资料安全、保密的前提下，并在各质控中心报告单结果互认的条约下，患者的信息得到了充分的共享，减少了患者的重复检查的费用和时间，也接受监督的同时避免了很多医疗纠纷的产生。
2.6 增强了统计功能和医疗信息数据的充分利用：电子病历建立了病案管理的信息网络，并提供相关数据挖掘与分析功能，满足临床科研的应用。实施电子病历，减少出院卡和病案首页的重复录入，减少工作量并保证数据的可靠性，对统计人员的要求也提高了，不只是做到了数据的统计，还可以进行数据的分析，使病案信息的数据利用又上一个层次。
2.7 电子病历结构化[4]：纸质病历是以描述性的文本格式录入、存储数据的，这些数据是非结构化的。电子病历却是依据ICD、SNOMED、LOINC等标准化医学术语录入、存储数据的，这些数据是结构化的，被计算机识别、理解和应用，并为临床决策支持功能奠定基础。
2.8 节约成本：电子病历的无纸化存储模式可以节省大量的病历纸张和打印耗材，打印成本至少下降80%，大大节约了资金。
3 实施电子病历无纸化的难点
3.1 系统集成困难：一个医院的所有信息系统包含了不同功能与用途的子系统，这些系统来自不同的开发商，各个子系统通过接口集成或独自使用。电子病历是医院信息系统的核心，融合HIS、LIS、RIS等子系统，要实施电子病历无纸化存储最大的困难是系统的集成，包括流程、数据整合、操作等方面。此外，要实现电子病历无纸化归档存储还必须完善电子病历的管理功能和制度的改变。
3.2 系统间的操作与流程整合：医院间不同开发商的系统间能够相互传递数据，还要彼此理解数据信息内容并协同工作，即应用的互操作性。如电子病历与HIS、LIS、RIS、PACS接口只取病人住院期间的报告单，但部分手术病人在入院前在门诊已完成检验、检查等项目，按照《病历书写规范》要求必须把这部分门诊报告单归入电子病历中。还有LIS系统为了加强送检时间的控制，设计了校验功能，这些都需要系统间的整合和流程的再改造等。
3.3 完善电子病历的功能：完成了电子病历的一期工程后，对使用过程中的一些问题和需求，需要重新的修改程序，如与HIS中一些病历部分内容的整合，归档的问题，流程的再优化等等，还有把病案质控工作重点前置到院中质控的工作改变。
无纸化存储是实现电子病历的必要条件，使医院之间医疗信息共享成为可能。电子病历的发展是时展的必然趋势，现代化的管理设备及技术的引入使病案管理更现代化、科学化。
参考文献：
[1]卫生部.电子病历基本规范（试行）,2010.12.
[2]卫生部.电子病历系统功能规范（试行）,2010.12.
电子病历检查报告范文第2篇
关键词：心电系统；医院的作用
【中图分类号】TP302.1【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）10-0138-01
1心电系统国内现状
随着医院信息化建设的不断推进，医疗收费，影像管理，检验管理，医嘱和药品管理都完成了信息化管理，但大多数医院的心电图管理都处在落后的管理状态，心电图报告不能在医院信息网络中传送，心电图检查依然是以人工传递报告为主，不能对需要的心电图永久保存。长期以来，心电图检查不能实现信息化管理，却成为大多数医院信息化建设的主要瓶颈。当前，数字化医院建设不断深入，越来越多的医院在建立PACS、LIS等信息系统后，建立了以电子病历为基础的临床信息管理系统，整合了PACS、LIS等信息系统的资源，形成一个完整的数字化医院。在数字化医院的临床诊疗过程中，外科病人只需到CT室做检查，外科医生就可以立即在自己的办公电脑前通过网络浏览到该病人的数字CT片，随即高效作出诊断，为患者赢得宝贵的救治时间；但这个病人需要心电图，就需要将临床资料提供给心电图医生，心电图检查做完后纸张报告要等待人工传递，没有电子格式的诊断报告，与现代化管理的CT检查十分不协调，影响了临床工作效率。因此，在全数字化医院建设中，心电信息系统是临床信息系统的重要组成部分，也是完善电子病历系统的基本要素。
2 医院应用数字心电信息系统的益处
数字心电信息系统将心电图机等无创诊断心电设备与医院信息管理系统（HIS）组成计算机网络，在病人做心电图检查时，申请、预约、收费、数据采集与传输、结果分析、报告存储和打印等工作流程实现了自动化和程序化，减少了管理漏洞和医疗差错。通过网上查询和浏览检查报告，极大的方便了医生和病人，减少了交叉感染的机会。通过报告的检索与查询，自动生成各种统计报表，提高临床工作效率。具体总结如下：
2.1杜绝了漏费：中国是个人情社会，因此导致各科室严重的漏费现象，给医院带来了很大的经济损失。通过心电信息管理系统将规范工作流程，严格收费管理（配合HIS系统的收费管理），对心电图仪器的使用网络化管理，能很好地抑制漏费现象。
2.2心电图检查工作流程、自动化：从申请单的提交、预约、收费、检查、数据录入直到出检查报告，心电信息管理系统设计了一套适合各级医院的工作流程，使大部分工作过程自动化进行。
2.3解决了心电图报告不能永久保存的弊端：热敏纸的心电图报告只能保存2年多，不符合医疗文书保存的要求，应用网络化管理心电图机可以永久存储，避免心电图报告保存时间短，占用空间大的弊端，也方便心电图报告的调阅、查询和统计。
2.4减少工作差错，节约了成本：全医院的心电图可通过网络自动传送到心电图诊断中心（心电图室），由心电图专业医师统一发放检查报告，既可以减少误差，又方便快捷。用普通A4或者B5纸代替热敏纸打印心电图报告，为医院节约大量的成本。
2.5提高临床医生的科研水平：由于心电图实现信息化管理，心电图的各种分类、心电图的查询、调阅和统计都变得非常方便。利用这些资源，心内科在人员培训、研究创新、量化管理等方面都可以很方便地开展。
2.6实现心电图远程会诊：全院建立心电、电生理数据中心后，心电图的远程会诊变的极为方便简单，可以利用视频、电话、网络、电子邮件、信件、传真等多种现代化通讯工具进行。医院可以通过心电信息系统浏览异地患者的心电图及病历资料，提出会诊意见，双方通过视频、音频等通讯工具互动完成心电图诊断，同时确定进一步的治疗方案，实现远程会诊功能。
电子病历检查报告范文第3篇
电子病历取代纸质病历绝不仅仅是采用扫描技术将纸质病历存入光盘或磁盘等存储载体上，实行电子化存储这么一种概念。它是采用信息技术将文本、CT、B超等影像资料、病程记录等有关患者的多媒体信息综合处理，储存在于一个特定系统中，这个系统可以支持使用者获得完整、准确的资料，提示和警示医务人员，给予临床决策支持。同时也可连接医院管理；书刊目录；临床基础知识及其他辅助设备，使得信息共享更加充分和安全。电子病案实质上是医疗过程的全面信息化。目前，我院已在住院病区建立了护士工作站和医生工作站，实现了门诊挂号、门诊收费、住院病区、放射科（CT、MRI）、药房、出入院结算处的计算机联网，2006年医院信息系统(HIS)建成，在全院开始了门诊病案和住院病案的电子病案系统的全面应用。经过多年的实践，电子病案的优越性越来越显现出来。
1电子病历更加标准化和规范化
现行的纸质病案虽然也有统一的规范、书写格式等，但在实际执行过程中，由于受业务水平、表达能力等因素的影响，病案书写的随意性很大，很难加以完全规范和统一。而电子病案的实施，由于是以采用医学术语的标准化为前提，如疾病名称、医疗用语、书写格式均有统一的规定和标准，如果输入错误，计算机将不予以确认，而且对病案中的各种基本情况如：职业、地址、籍贯等设立统一编码，形成地区、国家和国际的标准，从而使病案能够做到完全标准化和规范化。同时，电子病案中的病历模板、医嘱模板也可以规范医疗行为和医疗操作，避免遗漏等错误的发展，有助于医疗质量的提高。
2电子病案的内容更加全面充分、完整准确
电子病案不仅包含纸质病案的全部信息如首页、病程记录、医嘱、护理文件等，还能记载和保存CT、MRI等影像图片和超声声像动态资料，这点是纸质病案根本无法做到的，电子病案记载的信息内容更丰富、更全面。同时电子病案还能通过HIS将医院各科室(如放射、B超、检验等科室)的某一患者的信息快速汇集在一起，提供给临床医生，使临床医生全面充分地了解患者全部临床资料，提示和帮助医生迅速做出正确的临床诊断。避免了将患者的放射片、检查报告等资料在院内各个科室间传递而造成的速度慢、易丢失等缺陷。另外，电子病案还能对病案的形成过程实行实时监控，防止了手工书写病案时的弄虚作假的现象。
3电子病案可以实现患者信息的异地共享
随着网络技术的迅猛发展，医院的远程会诊也得到了较快的发展。远程会诊可以使疑难患者不必转院，就可以得到省内、省外甚至国内外专家的诊治，使医疗资源进一步得到合理利用，减少了转移患者所带来的不便和医疗费用的开支，有着良好的社会和经济效益。而实现远程会诊的基础是患者信息的异地共享和传递。电子病案凭借其信息的标准规范、内容的全面充分优势，通过开放的广域网实现信息传递和资源共享，它能在任何时间、任何地点为任意一个授权者提供所需患者的信息。电子病案数据的广泛共享，是纸质病案无法比拟的。病案的信息资源将得到进一步的开发利用，更好地为广大群众服务。
4电子病案为临床科研、教学和医院管理提供更好的服务
搞临床科研、教学需要查找、利用大量的原始病案，传统的做法是必须先查索引，找到住院号，然后搬运病案进行查阅，这样不仅速度慢、劳动强度大，而且提供的信息也不够集中全面。电子病案则因其特有的数据格式和集中的存储，能够迅速检索查询各种信息，提供大量的集成资料，更好地支持临床科研和教学工作。同时，电子病案还可以为医院管理提供更好的服务。传统的医疗管理主要是终末管理，也就是各种医疗指标(如诊断符合率、实际占床数等)要待患者出院后才能统计出来，反馈给管理者。而电子病案的使用，可以在医疗过程中及时采集和反馈各种原始数据，为医院管理和决策提供信息统计的支持，变终末管理为环节管理。
5电子病案的存储更方便简易
传统纸质病历档案的保存，占用的存储空间大，纸张易磨损、老化，同时还要注意防潮、防火、防蛀，要耗费大量的人力物力。而电子病案的存储体系和备份方案，能实现海量存储和实时存取的统一。电子病案占用的空间小，存储的容量大，存储方便简易，能永久保存。
6降低了就诊的成本，提升了医疗机构的工作效率
采用电子病历后，信息就能有效的进行跨医院和跨地区的共享，有效的减少了需要重复检验等等相关检查步骤，不但为患者节省了一些看病支出，同时也提高了医疗机构诊治的效率，能更好地服务于患者。
可以说，电子病历在患者信息的收集、储存、分析、传递和利用中显示出纸质病历所不能比拟的优越性。当然，在实施过程中也有存在一些难点比如电子病历的原始性鉴定、法律上的效力等问题亟待解决，因此许多医院采取将电子化病历资料打印成纸质文档，经治医师签名后保存，形成电子病历的纸质副本的做法。我们相信，通过各方面的积极努力，一定会实现真正的无纸化的电子病历。
参考文献：
[1]，李昕.浅析我国电子病历的发展现状[J].中国病案，2013（5）：46－47.
电子病历检查报告范文第4篇
国务院印发的《“十三五”国家信息化规划》指出，健康中国信息服务行动将被列为优先行动。早前，国家卫计委也连续了《电子病历共享文档规范》、《电子病历与医院信息平台标准符合性测试规范》、《电子健康档案与区域卫生信息平台标准符合性测试规范》三个关于医疗信息化的标准规范，并明确指出标准规范自2017年2月1日起施行。
医疗信息化在这之前也已经推行了很久。电子病历从2007年开始提出，如今已十年。然而现在医院的电子病历、电子健康档案的设立，是否真正有人使用，是否真正解决人民健康问题，是否能提升医疗服务质量，依然存疑。
从应用看：服务还是被服务？
2017年了，粗粗一算，电子病历已经推行了十年。然而在这岁末年初，医生们似乎仍然面对来自医院与科室的压力，又到了苦口婆心地对患者说“某某没有了，您换家医院看看”的时候；也到了翻遍全年电子病历却发现没有足够的有效数据支持研究的时候――医保运行，真的应该是这个样子吗？电子病历，难道不能更有用吗？
临床一线积累下的各种医疗大数据，到底有什么用？
适应机器，还是机器适应你？
听上去很美好的电子病历，一直都被寄予着减轻医生负担、方便患者就医的厚望。然而，不论是医院自建还是购买，电子病历系统最后通常都难逃被医生厌弃的命运：要么需要花费大量时间录入数据，要么就是充满了随手复制粘贴的过往病历，让医生在真正需要调取查询病历时束手无策。
于是，初衷本是详细记录诊疗过程的电子病历，反而被医生们一眼看穿：这些填不完的表单、反复弹出的对话框、难以实现的信息共享，与其说是方便医生，不如说是在帮助相关部门不断完善监管手段。
那么，你有没有产生过这种疑问：究竟是电子病历在服务你？还是你在服务电子病历？
事实上，医生们的典型工作流程，并没有那么依赖电脑。大多数医生，还是更习惯于口述、在纸上写几行笔记这些做法。而电子病历中，如果只包含患者的部分数据，却对案例备注、扫描文档和珍贵的医生笔记视而不见，显然是巨大的浪费。
电子病历，应该是什么样？
在电子病历发展上先试先行的美国，更早地意识到大量医疗记录没有被获取或开发这一问题。 Apixio 研发总监Vishnu Vyas曾表示：在医疗领域中，非结构化数据的数量是结构化数据的10倍。而且我们发现，真正的价值蕴藏在非结构化数据中。
事实上，现在医疗行业中，一些最具影响力的大数据用户的重心，已不是如何获取更多数据，而是怎样深入分析现有的数据。
一方面，要尊重医生的工作习惯，不强迫他们使用计算机语言与思考方式；另一方面，又能将其诊断记录、临床案例备注这些非数字化数据与电子病历结合，实现顺畅地读取与索引，进而支持医疗决策――这才是数据驱动技术真正酷炫的地方。
Apixio能做到这点。Vyas表示：借助极其强大的大数据分析平台，我们可以分析结构化和非结构化数据，甚至能够解答以前想象不出的问题。
而Vyas口中极其强大的大数据分析平台，背后正是来自英特尔技术强有力的支持。
Apixio的许多工作负载都属于计算密集型，对计算和内存有非常苛刻的需求。基于英特尔至强处理器的服务，倚靠英特尔出色的性能和吞吐量、大量内核与线程、大容量内存，及迅捷的响应性能，才得以保障这些海量数据的处理与支持。
你帮助机器，还是机器帮助你？
医保是另一个让人头疼的话题。患者嫌起付线高、报销比例低、医保目录窄；医疗机构则在总额控制下小心翼翼；人社部门怕基金池穿底，对入选医保的目录和报销比例慎之又慎。这些都导致医保在有效管控成本和风险方面，探索和进步都太局限。
美国同样面临这一问题。
美国的诊断编码和操作编码均使用ICD-9-CM，编码系统是风险管理的关键要素，直接影响着临床决策、医疗服务优化、结果评估和赔偿等方方面面。
但在实际中，一项由Apixio发起的调查研究发现，超过60%的关键临床信息在电子病历的编码层丢失。此外，在电子病历结构化问题的清单中，有30%～50%的信息是伪造的。这些充斥在诊断编码中的大量错误和遗漏，对患者、医疗机构和保险支付方而言，都是重大的基础性毁灭。
作为医生和医疗机构的决策者，往往会产生无力感：临床一线积累下的大量珍贵数据，何时能反哺临床实际问题？
对此，Apixio针对结构化和非结构化医疗数据的处理能力，有相当大的价值空间。其不但迅速提升了图表审查流程的效率，实现自动化审查，而且还帮助提升了病历的完整性，并从病历大数据中发现以前未编码的病情，不断补充完善编码系统，最终使每位患者获得更精准的风险评分。
随着美国Medicare向价值导向型医护服务的演变，Scripps健康计划服务合规性与性能改进总监 Linda Pantovic表示，Apixio这种将非结构化数据进行结构化的处理，有助于医生和医疗机构更准确地评估系统运行状况，进而实施预防性更强的护理，并了解其如何影响治疗效果。
由此，医疗信息更加透明，医生、医保方，甚至患者，都能根据完整的病历，准确了解真实的病情，从而更好地把控风险，做出最佳决策。
而带动并激活这些不断增长的医疗大数据，将使这些敏感数据在安全的前提下，得到有效的应用，以满足医疗分析的多重要求。
从发展看：电子病历难以完全覆盖纸质
概念是不清晰的
2007年之初，电子病历的概念都还不清晰。近年来，电子病历是医院信息化建设和议论的热点问题，由于各种不同原因，对电子病历的认识不尽相同。
时任总医院计算机室应用开发组组长薛万国说，目前，国内在电子病历的概念上没有形成一致的共识。从概念上讲范围较广，从EMR（ Electronic Medical Record电子医疗记录）、EPR（Electronic Patient Record电子病人记录）到EHR（Electronic Health Record电子健康记录）。概念上的模糊对电子病历的建设思路和电子病历的发展产生了不利的影响，因此，理清电子病历的概念对于医院信息化建设有着极其重要的意义。
对“电子病历”一词，不同的人在理解上确实有很大差别。理解不同的主要原因可能来自于人们是在对传统纸张病历认识的基础上，对电子病历字面上的“演绎”。这种理解上的不同主要表现在对病历内容认识的不同和对电子病历系统功能的认识不同两个方面。另外，国外对电子病历有不同的叫法，如：电子医疗记录、电子病人记录、电子健康记录等，分别强调了不同的内涵。而国内仅使用“电子病历”一词，比较笼统，在几个概念之间没有直接的区分，当人们在不同的背景下讨论电子病历时，虽指的并不是同一个概念，但使用的是同一术语，这也是认识上不一致的原因。病历电子化概念更多的是指纸张病历实物的电子化，包括扫描等，有时也有人称其为电子病历。
在医院内部，电子病历的内容包括纸张病历的所有信息。电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。电子病历系统是支持电子病历的一套软硬件系统，它能实现病人信息的采集、加工、存储、传输、服务。实现电子病历就要实现电子病历系统。这里讲的电子病历实质上是整个医院以病人为中心的计算机信息化。其意义绝不限于病历本身的管理，无论是临床医生通过计算机记录病历还是采用扫描技术将纸张病历存入光盘管理的病历管理系统，都不是上述意义上的电子病历系统。
电子病历可以分为几个发展阶段来更准确地界定其概念。在临床信息系统发展阶段，电子病历的内容还不完善，此阶段的电子病历可以称作电子医疗记录，包括：电子处方、电子检查报告、电子病程记录等。在医院内部病人信息集成阶段，所有的电子医疗记录以病人为中心集成到一起，此阶段的电子病历可以称作电子病人记录。在区域医疗信息共享阶段，患者在各个医疗机构的医疗记录被集成到一起，加上健康档案，此阶段的电子病历可以称作电子健康记录。
从技术发展和应用内容上看，电子病历应具备三个内涵：一是包含了病人的完整信息并能进行共享；二是能提供医疗提示和报警；三是能提供资料库支持。电子病历的目标和意义从目前来说并不在于要取代纸张病历。电子病历技术能带来的核心价值是实现医疗信息共享，就是将以前以t院为单位的封闭的医疗诊断信息通过网络实现不同医疗机构之间的共享，从而更有效地利用现有的医疗资源。医疗诊断信息如果能够在不同医院之间、不同地区的医疗机构之间、不同国家的医疗机构之间实现共享，这不仅对于个人的医疗有极大帮助，并且将对公共卫生和医学科研带来巨大收益。通过这些信息的挖掘和运用，将对一个地区、一个城市甚至一个国家的常见病、流行病防治起到重要的监测作用。
实现时间是很长的
完整的电子病历系统在技术上是非常复杂而庞大的工程，它是随着信息技术的不断发展而不断完善的一个长期过程。建立电子病历系统的主要难点表现在以下几个方面：
一是各类医疗信息的表达模型的设计与实施。病历是一个人的健康历史。它包含的内容种类很多：如首页、医嘱、病程记录、各种检查检验结果、手术记录、护理信息等等。这些信息产生于各个就诊环节或多个不同的系统中。其中既有数据库方式存储，也有文件方式存储。不同的系统对于医疗信息的结构化程度不一样。要将这些信息按照类别及发生的时间顺序有机地组织为一个整体，需要建立广泛适应的电子病历描述结构或者数据模型，这是电子病历系统的基础。尽管现在已经有HL7的CDA等模型出现，但由于其对医疗文档描述的结构化伸缩性较大，在具体实施时面临多个厂商的系统，要将其信息统一转换为CDA表示，有大量的工作要做。
二是病历信息的结构化录入与处理。不同的科室、不同的病种、不同的检查需要记录的医疗文档的内容结构变化很大。这对信息录入以及之后的统计分析处理带来较大困难。在电子病历实施中，不大可能针对每一类文档开发一套软件。理想的方法是，能够提供一种支持自定义结构的录入工具，由医护人员根据各自的需要定义录入的内容并支持在自定义结构上的检索统计服务。
三是病历信息的集成及管理方法。病历的集成涉及内容上的集成和时间上的集成。内容上的集成要实现把来自于各个业务系统的信息接收并转换为统一的结构来表示和管理，这需要建立统一的集成和管理平台。时间上的集成是指能把病人的历史信息集成到一起。由于随时间的变化，病历内容的结构可能发生改变，集成方法必须能兼容这些结构。同时历史信息的存储管理也是需要解决的问题。
四是病历信息的安全机制。病历是已执行的病人医疗过程的记录，也是将要执行的医疗操作的依据；病历内容具有法律效力；病人信息还是病人个人的隐私。因此使用电子病历系统必须要建立一套安全机制。这一机制要覆盖病人信息不同表示形式的各组成部分，要控制到具体的病人，以便阅读，同时对一些重要的操作要进行追踪记录。
五是各类医学知识库的建立与智能化应用。医学知识库的建立是一项庞大的基础工程，需要各专业的医学专家参与收集、整理，并要建立适当的表达结构。国内在这方面的投入还非常少。如何把医学知识库与临床应用结合起来提供智能化的服务也需要深入研究和探索。
六是不断完善医生工作站系统。医生工作站是电子病历服务功能的集中体现。在信息录入方面，要开发更为方便高效的录入手段，使医生不再认为录入是一项额外负担，并且能满足医生随需改变录入界面的需求。另一方面，信息的灵活展现是电子病历的一大优势。提供符合临床需要的、一体化的、更加直观的、图形化的病历展现界面是医生工作站追求的另一目标。
七是病历数据交换标准与方法。电了病历的目标之一是院际间病历信息交换。为达到这一目标，需要制订院际病历信息交换格式；提供转换手段，可以将病历信息转换为标准的交换格式在网络上传输或存入可移动媒体，反之亦然。与上述工作相关的是需要制订一系列的标准和规范。
从发展上看，电子病历的实现将需要一个较长的发展过程。在一段时间内，还难以从内容上完全覆盖纸张病历。从法律上，纸张病历具有法律效力，而电子病历在当前还不具备法律效力。从形式上，纸张病历是有形的，而电子病历是无形的，它能够以各种有形的形式出现，包括能够生成有形的纸张病历。因此，在电子病历完全实现之前，电子病历将与纸张病历并存。
从国外看国内电子病历：所缺仍多
国外电子病历怎么样了？
在发达国家，像美国、日本许多大学、研究机构、厂商纷纷投入这一领域的研究工作。与此相关，也成立了各种民间的和政府的标准化机构开展这方面的标准制订工作，政府部门也积极参与到这一进程中来，采取各种行动推动电子病历的发展。
1960年，以美国麻省总医院为代表，开发门诊电子病历并投入使用。
1991年，美国国家科学院医学研究所发表了题为“电子病历是医疗保健的基本技术”的研究报告，总结了40年来实现病历记录计算机化的经验，全面论述了电子病历发展的各个方面，提出了推动电子病历的多项建议。
1993年9月，在法国马塞召开首次健康卡系统国际会议，研究该系统应用及发展等问题。
1994年，西门子公司推出了多媒体电子病历记录系统。
1995年，日本厚生省成立了电子病历开发委员会，当年度投入2.9亿日元用于开发电子病历系统。
2004年，美国总统布什在众议院的年度国情咨文中，要求在10年内确保绝大多数美国人拥有共享的电子病历，还准备以此为基础，建立国家健康信息体系，据研究人员测算，预计在未来10年内需投入2760亿美元。2003年，美国13%的医院使用电子病历系统，到2004年底增加到19%。
2005年春，英国政府签署了全球最大一笔民用信息技术采购订单，这笔为期10年、价值64亿英镑的合同旨在促进医疗卫生信息化，投入重点在电子病历、网上预约及网上处方等方面。
另外，荷兰医疗卫生主管部门也建立了全国医院电子病历的接口平台，通过这个集成平台形成荷兰全国的国家转接点（National Switching Point），该项目是为了要让荷兰的各医疗组织之间能够安全保密的快速交换病人信息。该项目被认为是动脉工程，是全国信息框架的结构基础。建成后的这个集成的信息系统（EPR/EHR），使得t疗卫生专家能够在任何地方、任何时间都能访问到病人的医疗信息。
在电子病历的研究方面，上述这些国家已经成立了专门的研究机构，把电子病历作为一个重点课题来研究，组织相关的医疗单位进行实施和普及。如美国印第安那大学医学分校利用电子病历预测早期心脏病人的死亡率，匹兹堡大学医学分校用计算机化的电子病历MDss系统研究医嘱处方的准确性，波士顿电子病历协会研究通过Intelnet传输急救病人的电子病历问题。
日本东京大桥妇产科医院已通过医院局域网的客户/服务器系统实现了门诊病人的电子病历管理。日本医院信息管理系统协会（JAHIS）正在致力于电子病历的安全性研究。英国已将电子病历IC卡应用于孕妇孕期信息记录、产程记录及跟踪观察。荷兰阿姆斯特丹医学中心对肾病患者和器官移植病人使用电子病历卡记录病人透析情况，而且，病人可持卡异地透析。
世界各国对电子病历建设的重视程度由此可见一斑。通过电子病历实现关键医疗信息的共享，已经成为医疗卫生业的发展趋势，同时也成为了医院信息化的核心。
对比中美两国，一窥差距所在
1.医药处方的信息闭环尚待形成
2016年的最新数据显示，在美国，医疗差错已经成为仅次于心脏病和癌症的第三大死因。HIMSS Analytics的全球副总裁 John Daniels认为“最常见的医疗差错就是处方和用药差错。”
为避免流程差错，保障患者安全，近年来，美国医疗系统中的服务提供方、医药产业和保险业之间已经形成了以二维码为中心的数字化信息闭环。
在药品生产包装过程中，厂商按照单元剂量将药品打上二维码，便于其跟踪记录。极大降低了药品配送过程的差错率。
在药品分发环节，医生给患者开具处方之后，通过二维码，患者和其用药信息也被连接起来。通过扫描二维码，诊所或药房的药剂师可以在系统中立即获得处方信息，达到精准配药。
反观中国，大多数医院的信息系统仍然以医院业务为中心，即使在医院内部，大量用药信息仍然通过纸质处方记录，患者须自己带着处方奔走于医院的诊疗室、划价处和配药处，大量处方单和患者需要人工匹配。这不但增加了患者的时间成本，也增加了药品错配的风险。
2.医院信息系统平台缺乏整合
John Daniels认为，中国的医疗信息孤岛不仅体现在宏观的区域之间、医院之间，还存在于医院内部的不同业务和支持系统之间。虽然目前，大多数中国的医院已经围绕不同业务建立了HIS（医院信息系统），PACS（医学影像存档与通信系统），LIS（实验室信息管理系统），RIS（放射信息管理系统），EMR（电子病历）等信息系统，但建立这些系统的厂商各不相同，系统间缺乏兼容性和整合性。
今天中国的医疗信息化发展像极了十年前的美国，医院的业务系统不是以患者为中心，也没有以真正的使用者――医生为中心。因此，对于医生来说，现阶段，医疗信息化带给他们的不是更多便利，而是更多繁琐的工作。他们不仅要手动录入大量电子病历信息、医嘱等，还需要在不同业务系统的界面之间相互切换。
医生需要的是各业务系统间无缝连接的、一站式的、个性化的工作平台。实际上，现在大多数美国的医院已经建成了平台化的业务操作系统，医生在同一个界面中可以根据自己的需求，查看患者的病历、医嘱、检验检查和影像等信息。有的医院甚至已经实现了临床决策支持系统的植入―― 一键式的临床决策支持系统，让医生得以在工作站中快速获得诊疗推荐方案，极大提高了医生工作效率。
3.电子病历不具有法律效力
相对美国，中国欠缺在法律上对电子病历的明确界定。1996年，克林顿政府签署了HIPAA（Health Insurance Portability and Accountability Act）法案。AMA（American Medical Association，美国医学会）前主席Robert Wah表示，该法案有两个基本功能，第一个是定义和划清电子健康数据的界限，为电子健康数据交换奠定了基础，第二个是保护个人电子健康信息的隐私安全。正是HIPAA的明确界定，很大程度上扫清了医院和保险公司等机构之间交换患者电子病历的障碍，让信息交换变得无纸化、快速和便捷。
而在John Daniels看来，电子病历在中国推广的一大瓶颈，还在于其尚未确定的法律地位。2010年，美国对《联邦民事诉讼规则》进行了修订，加入了电子证据开启条款，EHR（个人健康档案）中的电子文档或记录和纸质病历一样，都可以作为法律诉讼的证据。
反观中国，大多数医疗机构的电子病历尚不具备法律原件证据资格。实现电子病历的真实性、合法性、关联性是其作为证据的三个必要条件。
目前，由于我国医疗信息化启动晚，电子病历真实性难以保障等问题，具有明确法律效力的还是纸质病历。大多数时候，患者甚至无法获取自己的病历。只有当医疗纠纷发生，患者和医院需要对簿公堂的时候，医院才会把病历打印出来，以纸质病历作为法律证据。
实际上，复印病历相当耗费人力财力和物力。患者申请复印病历前须填写申请表、通过医务科审批，还要到病案室办理相关手续。一项对9所医院患者的调查显示，2012年，67.1%的患者复印病历需要2天或以上时间，69.4%感觉复印病历时间久，70%认为医院复印服务质量不高。
4.人为因素和商业竞争阻碍信息共享
在Robert Wah看来，信息互联互通的程度不够，更多阻碍来自人为因素和商业竞争，而非技术瓶颈。中国即是如此，而在市场化程度更高的美国，商业竞争问题更为突出――因为利益格局、资源争夺等因素，两家医疗机构拒绝分享医疗信息的例子比比皆是。也正因槿绱耍真正的信息互通只存在于一些大型医疗集团内部，如凯撒医疗集团、梅奥诊所等。
电子病历检查报告范文第5篇
东直门医院东区信息化建设纪实
东直门医院东区在数字化医院建设之初就实行整体的“一盘棋”规划。“医院信息化建设作为医院发展战略规划的一项重要内容，通过对医院信息化系统进行统一规划，做到全院一盘棋、逐步实施、建立统一决策平台。”在东直门医院东区院长张明海看来，信息化是推动医院发展的利器，其重要性不言而喻。
正是基于将信息化发展摆在首位的发展思想，目前医院依托信息化实现了多种功能，在面向患者服务系统的应用方面，医院使用了HIS、预约挂号、自助打印、语音报价、分诊叫号等系统，优化了医疗流程、提高了工作效率；在面向医护人员应用的系统方面，使用了MIS、PACS、EMR、LIS、合理用药、体检系统、病历质控等系统，规范医疗操作、保证质量安全；最终系统建设要面向管理和发展决策，降低运营成本、增强服务能力 ，以及使用了后勤物资管理系统、设备管理系统、统一决策查询分析平台、办公OA、固定资产管理系统，网络监控系统、网站建设等等。
目前，医院门诊就诊流程实现无纸化，门诊电子处方使用率100%，门诊病历实现了99%电子归档，检查检验申请单及报告完全实现了电子化，结果、图像全部回传医生工作站；住院就诊流程实现电子医嘱、电子病历、电子护理病历和电子申请、结果图像自动回传，出院后患者病历按照时限要求归档并纳入医院质控考核；利用全院OA信息管理系统实现无纸化办公，与HIS系统平台整合，发送院长日报短信到管理者手机上，让领导及时了解医院业务动态。
依托电子病历系统的病历质控模式
“医院从2010年4月开始实施电子病历，并逐步完善系统功能，从2011年6月份开始尝试依托电子病历系统进行病历质控。”刘春玲介绍说，“在住院和门诊中开展病历质控的优势不言而喻，首先其统计的覆盖率可达100%。其次统计结果可以为质控及医院管理提供数据支持，及时发现目前病历存在的主要问题，为进一步完成质控及解决问题打下良好的基础。”
1. 住院病历质控模式
住院病历质量控制：一级质控由科室内部完成，二级质控由质控办领导的医院病历质控小组完成。小组成员经信息中心授权后登陆医生工作站，对本月的出院病历进行质控。所有质控工作在电脑中进行，小组成员可以浏览住院患者的所有信息，包括病历主观内容、化验单、辅助检查报告、影像学资料等。在检查的同时，将发现的缺陷及时录入电子版《住院病历质量检查表》中，根据缺陷内容，系统自动进行扣分并计算最终的得分。
质控办报表全部电子化管理，可以对质控结果进行分类统计并自动汇总数据。通过汇总，可以清楚地了解不同科室的病历缺陷的分布情况、发生率、平均分等相关结果，为绩效考核、反馈意见提供第一手的数据资料。
病历完成时限质控：分为两部分，一是运行病历完成时限。此项工作根据不同病历内容完成时限的要求，自动生成统计表格，统计完成时限并汇总相关数据。二是终末病历归档时限。按照临床医生在系统中对电子病历的提交时间进行统计，按照医院归档的要求计算归档率。通过此项统计工作，改进了系统存在的缺陷，病历归档率也有了显著提高，完全达到医院等级评审关于病历归档的要求。
“住院病历质控模式中还包括输血病历质控，为保证输血治疗的安全性，医院所有输血病历都要进行终末质控，参照住院病历的质控模式，将我院输血病历检查表制作电子表格，并将结果录入后系统自动汇总结果。”刘春玲说。
2. 门诊病历质控
包括门诊病历的内涵质控和门诊病历书写率统计。内涵质控方面由质控办负责，抽查相关医生的电子病历内涵，并将结果录入电子版检查表中，由系统进行汇总分析；书写率统计则由系统自动统计，并列出未书写病历的明细。
规范加强医用物资耗材管理
“医院医用物资耗材的管理是医院管理的重要组成部分，直接影响医院的医疗安全和经济效益。如何规范和加强医院物资耗材的管理，是现代医院管理的一项重要内容。”张明海院长指出，“从今年的4月1日开始，针对我院的实际情况，我们利用信息化管理手段，设计并实施了物资耗材信息管理系统，全部启动物资耗材二级库动态管理系统，使资耗材管理的工作流程在信息流、物流、资金流等方面更规范、更科学、更便捷。”
据信息科科长刘春玲介绍，所谓的“二级库存管理”是指各病区、科室在医院物资库房领用材料后所形成本科内的库存。以前东直门医院东区物资耗材的整个流通环节是：申请、采购、人库、领用，虽然医院非常重视对于上述环节的管理，却仍存在医疗材料收人、支出达不到相应比例，无法对物资材料进行全程的动态跟踪管理。
针对这种现象，信息科与软件工程师通过调研分析和对系统流程的整合，利用系统构建了一套物资耗材管理体系：各科室申领物资材料进行本科入库管理（二级库存）、同时将医院的物资管理系统与医疗收费系统相关联，即在医疗收费的同时由信息系统实时扣除其科室在总务库房领用的材料数量，物资与收费项目有一一对应关系。
“举个例子来说，患者在医疗过程使用了材料后，医护人员在收费的同时，计算机系统也实时扣除其科室在总务库房领用的材料数量，如果科室的材料库存是零，医生开具此项的收费医嘱时系统会自动提示该项材料无库存。”刘春玲打比方说，“通过物资管理信息系统的使用，我们可以随时查询各科室领用材料的使用情况，通过物资耗材领用记录与查询患者记账收费系统，盘点核对其库存所示的材料，对其二级库物资耗材的计划、领用、消耗作同步跟踪。”
服务措施一应俱全
随着医院规模的不断扩大，医院每天的门诊量已经达到了3000人次，如何能保证在接待如此大规模的就诊量后医院仍能平稳运行、如何保证每一位患者都能享受到很好的医疗服务，这是医院一直在考虑的问题，也是推进医院开展一系列惠民措施的缘由所在。
东直门医院东区以前已经实行了多年手写住院患者腕带制度，随着信息化水平的提高，医院采用系统自动打印住院患者腕带代替原来护士手写腕带，患者在住院处办理入院手续后系统自动打印患者住院标识，包括姓名、性别、年龄、收治病区和住院号。“正确的患者身份识别是医疗安全的保障，患者标识腕带为规范化医疗管理提供了先进可靠的辅助工具，防止了因错误识别患者引发的医疗事故，能够最大限度的提高管理效率，也是医院现代化、正规化医疗管理的发展方向。”刘春玲说。
除了“自助打印腕带技术”，东直门医院东区的“预约挂号”制度也同样值得称赞。据刘春玲介绍，为了方便患者就医复诊，医院开通了普通预约挂号和复诊预约挂号，普通挂号即患者自行上网或电话预约，复诊预约挂号则需要门诊医生登陆工作站进行。同时，为了减少患者的等待时间，复诊预约挂号将预约就诊时间精确到半小时以内，患者在预约就诊时间前30分钟到门诊挂号处取号即可，有效地分流就诊高峰时段人群。
在记者走访医院的过程中，发现医院一层大厅中安装了多台自助打印机，而且医院实行患者病历集中存储和打印制度，在每一层都设置了统一的打印病历处，方便想保存自己详细就诊信息的患者打印病历。这些惠民措施进一步拉近了医院与患者的距离，使患者就医时多了一份便捷与温情，其经验值得推广。
成功升级，迎接辉煌未来
