医保分析制度

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医保分析制度范文第1篇

【关键词】新医保 医院 经济效益

医疗保险是我国一项保障人民群众基本医疗需求，维护公民健康和社会和平的重要社会保障制度。但是，应该看到，随着新医改政策的制定和逐步完善，对医保住院及门诊患者及其治疗的相关定额医疗、单病种项目增加以及报销比例等内容都制定出新的核算标准，这就对医院的医保财务工作及医院的经济效益产生出重要的影响。对于医院来说，必须高度重视分析新医保制度对于经济效益带来影响的分析，努力完善医保财务预算，积极控制财务支出，切实保障基本医疗，不断推动医院各项事业快速发展。

一、新医保的概念及其影响

当前，我国新的城镇基本医疗保险制度已经在全国很多地方逐步铺开，新的医保制度覆盖了城镇所有用人单位及相关职工，医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担，保险基金实行社会统筹和个人账户相结合的形式。随着这一制度的实施，逐步改变过去采取的公费、劳保医疗制度覆盖面窄、医疗经费筹措机制较为缺乏、医疗费用完全由国家或企事业单位负担等各种弊端，不仅有利于发挥社会统筹性强的优势，而且有助于调动个人的积极性，构建起“横向”和“纵向”相结合的社会保险制度。

随着新医保政策的逐步实施，新农合、城镇居民医保、城镇职工医保等已经成为三大医疗保险体系，这不仅有利于推动我国医疗卫生体制改革进一步深化，而且也为医院带来了巨大的经济效益。但是，我们认为，新医疗保险制度也给医院带来了较大的挑战。首先，在新的医疗保险制度运行的过程中，医院的医疗行为必然会受到政府医保部门和参保职工的严格监督和有效制约。医保机构会根据新医保制度的要求，加强对医院的医药等相关费用的审核。参保职工因为个人要承担部分治疗费用，因此也会对医院的服务态度、服务质量、治疗规程、诊疗信息以及收费标准等相关内容提出了更高的要求。其次，根据相关制度的要求，新医疗保险施行医疗机构定点制度，在一定程度上就加大了病人对医院选择的自由度。由于患者医疗意识及服务意识的提高，医疗市场必将从“卖方市场”转向“买方市场”，各医院之间必将面临更加激烈的市场竞争。再次，随着新的医疗保险制度的逐步实施，政府医保部门必将从各个方面入手，严格控制医疗费用。医保部门通过制定基本药物、基本技术和设备、基本服务等医疗报销范围，实施“总量控制，弹性结算”的支付方式，严格控制医院的业务收入，加上对医院药品的收支施行两条线管理及医药分家政策，医院传统的“以药养医”的漏洞被堵住，医院的经济效益在一定时期内将会受到不利影响。

二、新医保制度下影响医院经济效益的因素

（一）财务人员对新医保政策掌握不够

在当前阶段，我国很多实行医保制度的医院主要是公立医院，在很多时候主要是由国家投入了大量成本，而没有考虑经济效益。而财务人员忙于日常事物，对新医保制度及相关政策缺乏学习，对相关精神掌握不足，忽略对医保基金运行过程进行分析、管理、预算和控制，很多时候是把传统的财务理论运用到医保财务管理过程中，财务人员对医保预算审核不严格，造成预算严重偏离制度规定，无法为医院提供完整的财务指标，造成大量资金流失。因此会影响医保制度的运行和开展，对医院的经济效益产生出不利的影响。

（二）医院对于财务控制能力不足

在新医保制度逐步实施的背景下，医院对于财务控制的能力没有提高，很多医院财务人员按照事业单位标准进行财务预算，满足于通过财务管理梳理医院日常的收支情况，而没有重视通过财务预算和控制对医院的经营情况进行全面而深入的分析，这就导致医院财务管理不能有效发挥保障基本医疗的功能，不仅造成医院财务不必要的浪费和收入的流失，而且降低了医院管理决策的科学性和有效性。

（三）医保基金的有限及滞后对医院的收入产生出不利的影响

在当前阶段，随着新医保制度的实施，对于医院来说，由于医保和医院结算方式的不对等，对医院的收入产生出不利影响。一般来说，医院按照相关制度要求，对参加治疗的参保人即时办理结算，对于参保人来说，这样的结算过程无疑是便利和成功的。但是，在医院与社保部门进行结算的过程中，就需要根据不同的缴费基数、参保对象进行合理分配偿付比例，对于单病种、疑难病及卫材拨付款等必将更加细化，这就为医院财务管理的具体核算带来较大麻烦，这种滞后性会对医院的收入及医院事业的发展产生诸多不利影响。

三、新医保制度下提高医院经济效益的应对措施

（一）建立起科学高效的运营机制

一方面，要积极探索建立院长负责制，积极扩大经营自，努力以经济杠杆形成对医院相关机构管理的约束机制，以面向消费市场需求确定医院事业的发展方向，在学科建设、机构设置、人员配置及资金投入等方面加大投入力度，医院由重视管理之术向加强管理转变，通过运用科学的管理理论和管理手段，加强医院财务管理。在这一过程中，医院要采取加强成本核算、减员增效等方式，不断降低服务成本。同时，要注重培养一批富有凝聚力、敢于开拓创新，并且有助于集思广益的管理团队和学有专长、医术精湛的人才队伍，只有这样才能在激烈的市场竞争中处于不败之地。

（二）加大财务人员的培训力度， 强化医院内部控制

在新医保制度下，要高度重视对医院财务人员的培训工作，提高财务人员对医保的认识，不断更新新医保政策和内容，通过开展定期的财务培训，使医院财务人员对新医保政策有更加深刻的了解和把握，全面提高财务人员的业务素质。只有这样，才能在完善医院相关业务流程及控制目标的同时，对医保资金的使用情况进行分析、审核，并从而对医保财务做出准确的核算及预算，确保医院正常的医疗活动得以正确实施。

（三）构建起以市场竟争为原则的分配激励机制

在新医保制度下，为了提高医院的经济效益，医院的工资分配制度必须体现多劳多得的原则，要结合医疗卫生行业知识密集、脑力与体力结合以及高风险等特点，积极探索与技术、管理等生产要素相关的分配方案和途径。要坚持效率优先，合理拉开分配档次。对于那些能力、水平以及贡献比较突出的技术和管理骨干，可以采取一定的方式确定较高的分配标准，根据按岗定酬、按任务定酬、按业绩定酬的精神，向优秀人才和关键岗位倾斜，自主灵活地分配激励机制。

（四）高度重视并加强医疗应收款的管理工作

首先要做好基础记账工作，要依据医保病人门诊和住院资料等信息做好记账工作，坚决做到应记不漏。其次，要准确掌握已到付款期的应收账款数额，与医保机构建立起密切的联系，做到及时核对清算。再次，要重视对以往应收款拒付情况的考察和分析，发现问题及时处理。最后，要加强与医保部门的沟通与协调，根据医院具体情况，合理增加拨付总量，并适度提高弹性结算比例，以期在便民、利民的前提下，使医院经济能够得到良性发展。

四、结语

医保制度是医院财务管理的重要组织部分，不仅有助于推动医疗卫生体制改革的深化，而且给医院的经济效益产生重要的影响。因此，必须提高对医保的认识，不断加强财务人员专业技能，完善和加强医院财务预算和管理，合理制定医保结算办法，使医院财务管理更加科学，为医院医疗事业的发展创造积极条件。

参考文献

[1] 胡曙疆，何艳，张涛.新形势下医院医疗保险管理的实践与思考[J].中国卫生产业，2011（34）：120.

[2] 王建国，张冰，殷宇.浅谈如何避免定点医院医保财务风险[J].劳动保障世界（理论 版），2011（8）.

[3] 刘晓芳.加强医保资金管理 提高医院财务管理水平[J].经济研究导刊，2012（36）.

医保分析制度范文第2篇

（一）当前大学生参保意识不强、参保率参差不齐。总体来讲，全国大部分高校都积极响应国家政策，但各地高校在大学生医疗保险方面做法存在差异。各层次高校大学生对大学生医疗的了解普遍偏低，保险意识存在较大差异[2]。在某些高校大学生参保率很高甚至达到了100%，尤其是高职高专院校的学生几乎都参加了“大学生医疗保险”[3][4]。与之相反，在很多高校大学生都认为医疗保险重要，但实际参保的比例只有50％左右[5][6]。此外，实行大学生医保的初期，在广东、河南等地高校参保比例不理想，在上万人的学校参保的人数不足百人。

（二）报销比率较低，医疗保险待遇水平地区差异明显。目前各省纷纷出台了各自的大学生参加医疗保险意见,但在具体细则差异较大。在医疗费用的最高报销额度上,各省从3万元到20万元不等,数额差距较大；异地就医的医疗费用报销也没有统一；大学生在毕业后与城镇医保的衔接、缴费年限和机制也存在较大差异[7]。在现行的大学生医保实施期间进行过报销的同学人数较少，由于对医保报销相关程序的不了解或未按照规定进行上报的，导致医疗费用报销比率低。有数据显示，大学生的住院医保报销率为60％左右，与政策宣传的80％还是相差甚远[8]。

（三）缺乏稳定的医疗保险筹资机制，风险控制水平低。健全的筹资机制是医疗保险制度的健康运行的保证。但有专家就认为城镇居民基本医疗保险的筹资水平无法保障大学生重大疾病安全。根据统计，万人规模的大学通常每年出现10万元以上医疗费用的罹患重大疾病的大学生约为在校生的l％(中国人民大学劳动人事学院《北京大学生医疗保障现状分析》课题)。当大学生遭遇重大疾病时，个人负担较重，特别是来自贫困家庭的大学生一旦遭遇重大疾病的风险就更大。因此，城镇居民基本医疗保险同样无法保障大学生重大疾病安全，仍会陷入以前的尴尬境地：遇到重大疾病安全，捐款就成了唯一途径[9]。

（四）大学生医疗保险中的道德风险。在社会医疗保险中，道德风险指医疗服务的利益方利用自身掌握的信息优势造成保险费用不合理增长和医疗资源过度消耗的机会主义行为。大学生医保的主要表现为，一是有了大学生医保，大学生的不良的生活方式和习惯可能会造成对医疗需求的增加。二是过度消费。由于个高校并未统一大学生校内门诊发生医疗费用支付标准，容易导致某些高校大学生“没病乱开药”或者“囤积药品”。三是由于第三方付费，医方可以利用专业优势引导学生的过度消费，医方和患方的违规成本可以通过医保基金向医保机构转嫁[10]。

（五）高校医疗机构力量薄弱。在对在校大学生患病时就医机构选择调查显示，往往参加医保大学生将校医院作为首选的对象。校医院具备便捷性等自身优势，然而目前我国高校医院存在的问题：医务人员业务整体水平不高、竞争和服务意识差；医院管理体制落后，机构人员配置不合理；医院规模小，经济效益差；医疗仪器设施简单，利用率低等[11]。与此同时，目前在校大学生除了基本诊疗服务的需求外，还希望校医院能提供定期的免费体检、健康咨询服务、建立个人健康档案、增加健康知识宣传等项目的新需求。

（六）大学生医疗保险与其他医疗保险衔接不恰当。大学生医疗保险是与之前的公费医疗、商业保险等的衔接，也成为一部分大学生参保的障碍。一是部分大学生已购买新农合，或是商业保险，容易造成重复参保。二是部分大学生假期和外地实习期间可能产生的异地报销问题。三是城市居民医疗保险此种模式下的大学生医疗保险仅仅局限于在校期间，一旦离校，医疗保险该如何衔接等后续问题。

对策及建议

（一）依法强制参保，提高大学生的医疗保险意识。现行制度规定大学生按照自愿原则参加城镇居民医保，由于缺乏强制性，而学校组织学生参保的积极性不高，大学生本身对风险意识不强，导致大学生参保意识偏低、承保率低。应将大学生医保纳入法制轨道，通过国家相关的法律法规以保证大学生医保制度的顺利推行。如借鉴德国对大学生进行强制参保，在每个学年开学初，要求学生缴纳保费参保，否则不予注册。此外，高校以及政府要加强对大学生医保制度宣传，引导在校大学生树立保险意识，以增强其主动投保的积极性。

（二）完善医疗保险相关政策，适当提高大学生基本医疗支出报销比例和限额。首先，大学生的健康风险具有特殊性，他们目前没有收入来源，主要生活费用来源于家庭。大学生医保侧重于门诊大病与住院费用补偿，对于普通门诊费用支出的关注度较低。所以将普通门诊纳入支付范围、扩大门诊的报销比例、扩大意外伤害的报销范围，增加大学生的受益面，才能使他们能切实感受到参加城镇居民医保的好处[12]。其次，充分发挥社会保险基金的福利效用，提高大学生基本医疗支出报销比例和限额。国家及地方财政专项补助形成的大学生医疗保险基金相比较，参保大学生医疗费用报销比例不高。据对部分高校调查，以目前的基本医疗保险基金结付比例计算，大学生医疗保险基金支出只能占到全部基金的30%左右[13]。

（三）建立稳定的医疗保障资金筹集机制。稳定的医疗保险资金筹资机制是医疗保险制度建立和可持续发展的前提，而充足的资金是保障参保人权益的最根本条件，因此应建立以政府为主导、多方参与的可持续的大学生医疗保险筹资机制。首先，政府对大学生医保基金的财政拨款及时到位。第二，拓宽筹资渠道，鼓励非营利医疗机构参与大学生医保统筹基金的资助[14]。第三，根据属地原则设立高校专项医疗救助基金，为患重大疾病的大学生提供帮助。最后，建立健全依托高等学校附属医院的大学生医疗保险基金管理机构，保障医疗保险基金的安全完整和有效使用。

医保分析制度范文第3篇

关键词：城镇居民基本医疗保险；新型农村合作医疗；筹资；公平性；Kakwani指数

中图分类号：D9

文献标识码：A

doi：10.19311/ki.16723198.2017.05.058

1研究背景

我国从2003年起开展新型农村合作医疗制度（简称为“新农合”），2007年起又在城镇范围内试点实施了城镇居民基本医疗保险（简称为“城居保”），从而在制度领域内达到了全民医保。截止2014年底，新农合参保人数7.36亿，参合率98.9%，人均筹资410.89元。城镇居民基本医疗保险的参保人数达到31，449万人，基本达到了全民医保。医保费用的筹集因为涉及到单位和个人在建立社会医疗保障基金的过程中的扣费方式，以及不同的筹资方式下，政府如何给予财政支持等问题所以备受关注。

基金筹集作为医疗保险整个资金链的入口，在医疗保险体系中有着举足轻重的作用，一旦医保资金筹集的公平性得不到有效保证，那么就无法实现整个医疗保险的公平性。克利福德・卡马拉等人认为在公平的筹资体系中，每一个人对于其所负担的疾病风险应依据个人的支付能力进行，而不是疾病的程度。因此本文主要从基本医疗保险筹资公平性的角度进行研究，城居保由于起步相对较晚，参保人群类型复杂，没有比较科学的筹资标准，因此，本文将围绕城镇居民基本医疗保险的公平性进行分析。

2数据来源及研究方法

2.1指标选取与数据来源

城居医保制度实施的效果如何，有没有体现其公平性主要取决于它们在多大程度上减轻了居民的医疗负担，而体现居民医疗负担的指标主要有医疗保健支出、自付医疗保健支出与个人现金卫生支出。其中，个人现金支出不包含实物性质的支出，有些农村家庭在某些医疗方面可以自给自足，这部分应该计算却没有计入，因此用这个指标不能很好的研究农村居民的医疗负担；自付医疗保健支出反映居民医疗负担最为准确，但是它受到数据来源限制，很难同医疗补贴分拆；而医疗保健支出虽然包含自付医疗保健支出与医疗补贴，不够精准，但数据最易取得，所以，本文将采用个人消费支出中的医疗保健支出数据对城乡居民医保筹资的公平性进行分析。

本文所有数据均来自《2013中国卫生统计年鉴》和《中国统计年鉴》最新数据。由于2007年城居保于城镇居民中开始试点运行，因此，本文对于城居保筹资公平性分析采用2007年及2011至2012年这四个年度的数据进行。

2.2研究方法

筹资公平性的重要方法主要有泰尔指数法、Kakwani指数法等，其中泰尔指数是依据信息量和熵来考虑系统的差异性以及不公平性，研究各地区之间或者个人之间的筹资公平性比较合适。Kakwani指数是基尼系数减去医疗保健支出的集中指数所得到的差额，其数值可以表示为洛伦兹曲线和集中曲线之间面积的2倍，当Kakwani指数为负，即洛伦茨曲线处于集中曲线下方时，筹资是不公平的，反之，则是公平的。Kakwani指数适合于对整体水平上筹资的公平性进行评价，可以较好的反应筹资系统是否公平即具有累进性。因此，对于本文中城镇居民基本医疗保险筹资公平性的评价，运用Kakwani指数评价法比较合适。

Kakwani指数=医疗保健支出的集中指数-基尼系数

基尼系数和医疗保健支出的集中指涤陕迓鬃惹线和集中曲线的拟合方程推导得出，用以测定洛伦兹曲线和集中曲线背离完全均等状况的程度。基尼系数和集中指数的计算方法相似。

基尼系数G=（OAL的面积-曲边形OALC面积）/OAL的面积

3实证分析

城镇居民基本医疗保险筹资公平性评价：

中国统计年鉴中，将城镇居民按收入由高到低分为最低收入户（10%），较低收入户（10%），中等偏下户（20%），中等收入户（20%），中等偏上户（20%），较高收入户（10%）以及最高收入户（10%）这七个等级，分别用I、II、III、IV、V、VI、VII表示，这些不同收入家庭2011、2012以及2007年的人均可支配收入和人均医疗保健支出如表1所示。

由于保健支出的集中曲线与洛伦兹曲线横纵坐标都是相应指标的累计百分比，所以根据上表1中的数据应用excel得到下表2数据。

运用excel，分别以2007年、2011及2012年以按收入由低到高的人口累计百分比作为横坐标，将医疗保健支出累计百分比作为纵坐标画出对应的城镇居民基本医疗保险筹资的集中曲线；再以相应的人均可支配收入累计百分比作为纵坐标画出洛伦兹曲线，如图2、图3、图4所示。

根据集中曲线和洛伦兹曲线得出拟合方程，求出各年城镇居民医疗保险筹资的基尼系数、集中指数和Kakwani指数。

从上述曲线图和表格可以看出：

第一，2007年与2011、2012年一样，集中曲线普遍位于洛伦兹曲线上方，体现在表3中Kakwani指数始终为负值，说明城镇居民医保筹资公平性从2007年开始一直是累退的。

第二，每一年度最低收入人群的筹资贡献率都是最高的，始终高于6%，2011年甚至达到7%，而最高收入人群的筹资贡献率始终最低，位于3%-4%，说明较高收入人群承担的筹资负担远低于低收入人群，最低收入人群的可支配收入中将更多的钱用于支付医疗费用，相应的购买生活必需品的消费性支出明显减少。

第三，2007年集中曲线与洛伦兹曲线之间的面积明显小于2011和2012年，说明虽然实行了城镇居民医疗保险，达到了“量”的覆盖，但没有真正体现公平，反而比未实行前更加的不公平。这一现象也可以从这些年的Kakwani指数中看出，2007年城镇居民基本医疗保险刚实施时，Kakwani指数为-0.07785，而2011和2012年的Kakwani指数绝对值都大于2007年，且绝对值呈递增趋势，即城居保筹资越来越不公平。

4结论与政策建议

通过对上述数据和图表的分析，可以得出以下几

个结论：第一，随着经济的发展和人民生活水平的提高，城镇居民消费支出中用于医疗保健的费用也在逐年增加。

第二，公平的筹资体系要求低收入层次的人群负担较低筹资比例，高收入层次人群负担较高筹资比例，城镇居民医疗保险的实施并没有改变筹资过程中的不公平现象，从2007年到2012年，低收入人群的筹资贡献率始终遥遥领先，医疗保健支出占其可支配收入的比重过大，筹资具有累退性。

因此，本文提出以下几点建议：第一，提高制度的强制性，明确居民的缴费责任。我国城镇居民基本医疗保险可以逐渐增加强制性，比如可以规定城乡居民基本医疗保险和最低生活保障挂钩、通过法律形式明确规定等，让居民充分明确并履行自己的缴费责任。第二，开通多元化，多层次的筹资渠道。根据一定比例来提高政府的投入水平，且相应的降低居民的自付比例是提高医保筹资公平性的重要途径，尽可能将社会筹资方式纳入医保筹资体系中，比如实行征收不良行为税（如烟草税）等来实现筹资的多元化。第三，需要评定公平科学的筹资标准。

参考文献

[1]胡涛.城镇居民基本医疗保险初探[J].保险研究，2008，（02）：4748，58.

[2]中华人民共和国卫生部.2015中国卫生统计年鉴[M].北京：中国协和医科大学出版社，2015.

[3]戴薇，陈丹镝.成都市基本医疗保险筹资纵向公平性评价[J].卫生经济研究，2012，（9）：1214.

[4]Fabricant S J，Kamara C W，Mills A.Why the poor pay more：household curative expenditures in rural Sierra Leone[J].The International journal of health planning and management，1999，14（3）：179199.

[5]徐伟，殷丹妮.江苏省城居民基本医疗保险筹资公平性评价[J].医学与哲学：人文社会医学版，2013，（9）：6365.

[6]陈鸣声，江启成，赵郁馨.甘肃省农村卫生筹资公平性分析研究[J].中国卫生经济，2010，29（3）：2628.

医保分析制度范文第4篇

【关键词】 医疗保险；先行支付制度；法律性质；法理基础；风险分析

二十世纪九十年代以来，我国社会法的立法进程明显加快，随着经济不断发展，我国社会法的相关制度和价值理念不断完善。社会保险法的立法目的在于保障公民参与及享有社会保险的权利、保护社会保险关系，使公民共享发展成果，促进社会稳定和谐。

一、医疗保险先行支付制度的法律性质

医疗保险先行支付制度，是指社会保险基金为了保护公民应得权益，在第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的前提下，先行代为垫付医疗费用的相关制度。医疗费用不足部分，由医疗保险基金按照国家规定支付。

学界关于医疗保险先行支付制度的性质分析存在垫付性先行支付[1]和保险性先行支付[2]的不同观点。医疗保险先行支付制度类似于代位求偿制度。在民法上的先行支付和代位求偿是基于保证理论，保险法上的代位求偿是基于保险理论。社会保险法上的先行支付制度是否属于其中一种，与二者有何区别，值得思考。

1、民法上保证理论

所谓保证，是指主债当事人以外的第三人（保证人）与主债权人约定，当主债权人不履行债务时，保证人按照约定履行债务或者承担责任的合同担保方式。此种担保方式具有补充性或连带性，但是保证合同本身具有独立性，保证人与债权人的保证协议依然以合意为基础，保证的范围、方式等仍需保证人和债权人的约定。

保证理论与先行支付在外观上有所类似，但实质仍有较大区别。保证中的法律关系被认定为普通债权债务关系，民法损益相抵、自治平等的私法精神决定了保证责任的支付和追偿都源自于意思自治的保证协议。而医疗保险基金先行支付的法律关系是社会保险给付关系，基于法律明文规定，更多的体现的是社会救济性质，没有协议或者利益作为救济基础，社会保险经办机构与第三人之间更不存在保证责任。可知，在民法中不能寻找到理论归属。

2、保险法中的代位理论

商业保险理论主要是指基于保险关系，保险人有先行赔付的义务，其意义在于保障赔付的及时性。保险人赔付被保险人后保险人取得代位求偿权。《保险法》明确规定，代位求偿权只适用于财产范围，不涉及人身保险。代位权理论发端于《保险法》中一项传统原则――损失填补原则，该原则价值功能在于使保险人通过补偿机制将被保险的财产损失恢复到受损害之前的价值状态。

《保险法》上的代位理论不同于医疗保险的先行支付制度，主要有以下区别：首先，保险代位求偿权的对象是范围确定的财产，医疗保险的先行支付制度保护的客体属于人身范畴；其次，二者立法精神存在差异，《保险法》立法遵守被保险人的损失填补原则，医疗保险的先行支付更侧重于社会救济，目的不在于恢复标的物的最初状态。

综合上述分析，笔者认为，医疗保险的先行支付既不同于民法之保证，又不同于保险法之代位，宜认定为垫付性支付，相关机构的追偿是与垫付匹配的追索措施。先行支付不以利益为基础，是具有社会保障性质的垫付性支付，责任主体之间的关系是债权债务关系，追偿是保障因先行支付带来的债权债务实现的权利，追偿的权限在先行支付的费用和履行先行支付所产生的费用之内，参保人获得先行支付后仍可向第三人追偿医疗费用，此代位权不是绝对的权利转移。这种支付规则实现的功能更侧重救济，更多体现的是国家干预的性质，体现社会共济的目的。

二、设立医疗保险先行支付制度的法理基础――以侵权法和社会法的关系为视角

《侵权责任法》作为私法的一部分，其制度功能的考量必须置于宏观的法律体系之中。我国多数学者采多功能说。张新宝教授认为侵权责任法更强调其补偿性，弱化其惩罚性。[3]在传统的侵权法中，侵权法的主要功能只是限于实现对财产和人身的必要保护，只需要行为人“自担其责”。随着产业化、城市化程度的提高，使得现代文明迅速进入“风险社会”，个人亲自承担责任和风险的能力相应被削弱。《侵权责任法》致力于解决各种社会问题，但是在解决过程中，也在不断输出一些侵权法自身难以消化的社会问题。传统的侵权责任法积极致力于风险社会中实现受害人权利保障，但是在现实解决问题时却“徒法不足以自行”。随之社会关系的复杂，侵权法一方面着眼于受害者权益的保护，一方面注重社会利益的平衡，增强对受害人救济的同时，亦对个人自由加以必要干预，以此实现社会关系的平衡。[4]损害补偿制度应随社会经济发展创设更合理的解决机制，使侵权责任法和其他法律联动，有效解决损害赔偿问题，更公平、合理解决受害人损害赔偿纠纷。

从风险社会的理论中，侵权责任法意义下的诉讼模式难以保障赔付的及时性，甚至会带来新的社会问题。侵权责任制度的制度设计使其不能很好实现缓解受害人不幸这一目标，往往出现损害与赔偿或高或低、两不相符的情况。因而侵权责任法用解决社会问题的视角对待本为私法问题的个人纠纷，以此克服自身的局限性。此时则需要侵权责任法和社会法联动发展，提升救济受害人的能力和效果。健全的社会保险制度足以保证救济无门的受害人基本的生活需求。不难预见，侵权法的重要性正在消减。我国社会保险和侵权相关法律联动解决社会问题是社会现实的需求，是保障基本人权的题中之义。

三、医疗保险先行支付制度实施的风险

对于该制度的实施，广大学者和实务工作者均表示担忧。这一制度属于比较大的创新，国外没有成型的体系可供借鉴，国内也没有相应的全方位的立法实践，可供借鉴的司法实践较少。该制度的理论研究较少，该制度缺少强大的理论基础作为支撑。先行支付制度先天设计不足、后天落地困难，实施存在较大风险。

1、制度设计风险

先行支付的制度设计，致使社保经办机构没有绝对的代位求偿权，先行支付后，参保人仍可向第三人追偿。经办机构替第三人先行履行支付赔偿义务后，被侵权人的债权人的法律地位并不消失，其仍可以向第三人请求赔偿医疗费用。尽管法律已表明参保人应当主动退还医疗保险基金，但这完全依赖于个人的自觉，缺乏制度上的约束和保障，使基金安全得不到保障，产生基金缺口。另外，先行支付制度实施细则不完善，非参保人员可否先行支付并未明确，未规定先行支付的最高限额问题等。实施细则相对简单，使得医疗保险先行支付制度更难落地实施。

2、不当得利风险

先行支付制度具有社会保障性质，国家出于对公民生命健康权的保护，对先行支付制度的申请条件采取了适度放宽的策略，但实施过程中参保人及第三人、经办人员、医疗机构等主体都将面临道德风险的考验。

首先，从参保人及第三人角度分析，该制度只需满足“第三人不支付或无法确定第三人”即可先行支付，极易滋生第三人逃避支付的心理，甚至与参保人串通，故意制造侵权事件。第三人不支付医疗费，相关单位追偿成本巨大，第三人被追偿的概率很小，促使参保人与第三人串通诈骗社会医疗保险基金。其次，从社保经办机构分析，现行立法未规定相关工作人员的法律责任，社保经办人员可能出现适用法律不当、等行为，甚至骗取社会保险基金。在先行支付制度下，极易出现道德滑坡。再次，从医疗机构角度分析，先行支付的对象是医疗机构，可能滋生被侵权人与医疗机构为获取较大额先行支付基金而进行过度医疗，从中获取较大额利益。

道德风险对于一项制度或规则而言是必然发生的，随着时间变长、实践经验增加，越来越多的人会发现制度实践的漏洞，对于先行支付制度亦是如此。事实上，先行支付过程中的每个环节都可能发生道德风险，如果缺乏有效的方式对这种人为动机进行牵制则基金的压力将会不堪重负。

3、基金安全风险

目前基金盈余状态下由医疗保险基金垫付第三人应承担医疗费用不会造成基金安全问题。但是从长远看，先行支付的费用不纳入基金范畴，基金垫付可能会威胁到基金安全，亦违背公平性原则。通过对相关法律的解读，可知社会保险基金先行支付追偿权的行使将滋生很多弊端。“执行难”一直是我国司法制度的一大难题，垫付社保基金的追偿无法独善其身，另先行支付制度还有着先天缺陷，社保经办机构在垫付基金追偿方面主客观方面都受到制约。

（1）社保经办机构追偿能力不足。社保经办机构需要由单一职能转变为对先行支付实施的条件审查及事后追偿等多项职能并存以应对先行支付制度的确立，但人力、物力、工作人员的相关知识水平却未因此做出相应调整，无疑会增加社保经办机构的工作负担。先行支付若追偿不能则可能面临基金赤字的风险，难以做到收支平衡，社保经办部门也会失去先行支付的动力。社会保险经办机构本身并不具有威慑性的追偿权力，它在追偿手段上的局限性和软弱性，不可避免的导致资金的低返回率。对于参保人与第三人欺诈骗保的情况，社会保险经办机构享有的处罚方式是责令退回保险金和罚款。这种仅在事后补救性的罚款很难起到真正的威慑作用。

（2）社保经办机构追偿动力缺失。医疗保险先行支付制度的追偿机制主要是针对第三人，追偿机制设计不完善加大追偿难度，容易增加第三人逃避责任的概率，且对于社保机构新增追偿职责并无激励与责任措施，社保机构往往追偿动力不足。在这一利益格局下，司法机关的追偿动力不足，可能发生怠于追偿的情形。

根据以上分析，就我国目前国家发展情况而言，基本医疗保险基金承担了先行支付的重任之后，将会出现一个两难的局面：要么社保基金安全面临危机，要么先行支付制度形同虚设。先行支付的部分若不与其他基金分离，势必会影响整体基金的安全。

四、结语

综上所述，虽然医疗保险的先行支付制度是侵权责任法与社会法联动的必然趋势，是福利型国家价值功能的具体体现。但是就我国目前的国情而言，我国法制建设尚在不断完善的阶段，易滋生道德滑坡、基金危险等诸多问题。该制度的设想非常完美、诱人，但是前途令人担忧。

【参考文献】

[1] 李海明.工伤救济先行给付与代位求偿制度探微―兼评《社会保险法》工伤保险基金先行支付制度的得与失[J].现代法学，2011.2.48.

[2] 杨华，张琦.社会保险先行支付的法律性质定位―一个类型化的初步思考[J].法学研究，2014.5.44.

医保分析制度范文第5篇

[关键词]：农村社会保障制度博弈分析

[abstact] with the socialism new countryside Constructing ,It is necessary to establish the countryside old-age insurance system .Establishes "Social Protection law"and Levies the social security tax.Achieves has legal support . Fundamentally ceases the social insurance fund to be behind in payment or to refuse to turn in the phenomenon . Guaranteed the social insurance fund, levies the realization to arrive,Firmly guaranteed the farmer when is old may obtain the superannuation fund .Achieves "there is always support" truly

[keyword] CountrysideSocial security system Gambling analysis

社会保障是社会的“安全网”和“调节阀”；社会保障是社会的稳定器。一个政府和社会能否给其成员提供安全感，要看它能不能提供最基本的社会保障。这是一种最起码的人道主义，也是社会文明和进步的标志。但是，在中国，作为占全国人口大多数的农民却很难享受这种基本的国民待遇。农村养老保险一直以来是个空白领域。不少经济学者认为这是一种政策歧视，城镇居民基本上可以享受养老保险待遇，而占全国绝大多数人口的农民，只能“养儿防老”。直至1991年，农村社会养老保险才经国务院批准实施。主要采取政府组织引导和农民自愿相结合的办法，建立“自我保障为主、储备积累”的机制。现阶段的农村社会保障基本模式是以农民家庭自筹保障为主、国家保障和集体保障为辅，首先把重点放在社会救助保险和福利服务的层面上，重点是救灾救济、养老保险和优抚安置、社会福利服务（农村社会保障问题研究课题组）。财政明显是不增加负担的，个人、集体、国家三者关系明确之极。1999年，全国只有8000万农民参加养老保险、积累基金160多亿元，领取养老金的人数才50多万人。农村这种自我保障很难保障灾害、疾病、伤残事故，很难保障子女入学等重大经济开支事项。如何使农村养老保险的覆盖面进一步扩大，保障农民的经济利益和合法权益，建设社会主义新农村，有必要对农村养老保险制度进行分析，为政府提供决策依据。

一、博弈模型建立

如果我们把农村养老保险看作一个博弈的过程，为满足分析的需要，我们作如下假定：

1、政府和农民是两个最基本的博弈方。政府制定政策、法规、管理农村养老保险基金、提供财政支持等；农民出资缴纳保险金，以获得老年基本生活保障；

2、博弈双方选择的策略组合。在不同的博弈阶段，各博弈方的策略组合是不一样的。政府在博弈的第一阶段，其策略组合为（保，不保），即政府是否同意制定相应的政策、法规、出台管理农村养老基金的办法，并提供财政支持；第二阶段，当农民经济出现困难的时候，农民的策略组合为（交，不交），即农民是否同意交保险金；第三阶段，博弈双方的策略组合为（成，不成），即双方达成协议，按照一定比例交纳保险金；

3、假定政府的社保活动属于动态博弈，在分析过程中选择扩展形和逆推分析法；

4、博弈双方能够取得收益是做出策略选择的基础，本文力图分析双方取得的收益，找出最佳均衡点；

5、假设政府提供社会保障资金为a，农民提供的社会保障资金为0。

如上图1所示，在满足上述5个条件的前提之下，政府与农民产生博弈。如果政府选择不保，即对农民仍然进行歧视政策，此时双方的数组为（a，0），政府的收益为a，农民的收益为0；如果政府愿意给农民提供养老保险，农民仍然需要上缴一部分养老基金，产生交与不交的两种结果。当农民不相信政府在自己年老时可以取得养老保险金或出现经济困难，他们选择不交，此时农民的收益依然为0；如果农民相信政府在自己年老时可以取得养老保险金，且在经济上有能力承受，农民的收益为b，双方的收益数组为（b/2，b/2），即政府与农民双方受益；如果农民在农民相信政府在自己年老时可以取得养老保险金，且在经济上有能力承受却不愿意交纳社会养老保险金，则政府与农民的收益数组为（0，b）。实际上，政府与农民之间同样存在风险，政府弄不好会失信于民，农民弄不好会得不到养老保险。

因此，政府在决策之前首先会对成功的概率进行分析，以确保双方受益。假定成功的概率为Φ,政府在满足Φ×b/2+0×（1-Φ）≥a即Φ≥2a/b时，才会提供社会保障与政策扶持。如果Φ＜2a/b，政府会考虑不提供社会保障与政策扶持。

假设Φ≥2a/b的条件已经满足，我们可以把研究的重点转移到图1的子博弈上（见图中虚线所示），政府和农民的收益都会是一个期望值。但毫无疑问，我们能够得出这样的结果：（1）政府政策失败或农民不相信政府，政府的收益将为0；（2）在政府有收益的情况下，其收益不会大于b/2；（3）成功的概率Φ对农民最终收益的影响在各种情况下是程度相同的。如果成功的概率Φ=1，那么对政府与农民双方的影响是：

1、政府的最大收益增加（b/2 b/2），最小收益不变（即为0），事实上可以视作政府的收益受Φ影响的程度是相同的（b/2×Φb/2，0×Φ0）；

2、农民的收益以相同的程度增加（b/2×Φb/2，b×Φb）。

在这里，博弈双方的策略选择的依据，是比较不同情况下的收益，不是不同情况下的收益的绝对数值。因此概率Φ=1的假设不会影响博弈双方的策略选择。我们可以把图1的扩展型简化成图2的形式。

用逆推法来分析图2的扩展型，农民的最佳策略是不交，政府在预知农民的策略后，其最佳选择为不保。在这种情况之下，社会保障将无法进行。因此政府与农民之间要积极沟通，政府在制度安排上应化解博弈双方可能带来的矛盾。我们可以通过图3的扩展型来说明政府在进行制度安排后的情况。

同样采用逆推法来分析图3的扩展型，会出现以下几种情况：

1、当c＜0,政府最佳策略，不是在农民不交之时对农民采取法律手段，那样回激化矛盾；农民的最佳策略还是不交（b/2，b），最后政府选择不保，社会保障制度失败；

2、当c＞0，b/2＜d,政府的最佳策略是颁布法令，强制执行，农民的最佳策略还是不交（b/2＜d），由于法不责众，最后的稳定状态只能是政府不保，社会保障制度失败；

3、当c＞0，b/2＞d,政府的最佳策略是颁布法令，强制执行，农民的最佳策略是交（b/2＞d），最后博弈双方将达到完善的纳什均衡路径（保，交）。满足这一条件，政府的社会保障活动就可以顺利进行。

二、社会保障制度安排

为体现国民待遇，建设社会主义新农村，政府应当立法保障农民的合法权益，尽量使社会保障制度设计安排符合农民实际。

1、建立《社会保障法》，征收社会保障税，做到有法可依，从根本上杜绝社会保障基金拖欠现象或拒绝上缴现象，保证社会保障基金征收落实到位；

2、加大社会保障基金管理力度，专款专用，不得挪作他途。对农民的社保基金，不要进行多头管理，坚决保证农民在年老时可以取得养老基金，真正做到“老有所养”。在这一点上，政府千万不要失信于民。

3、城镇居民的社保基金与农民的社保基金建议分开管理，分开使用。政府新启动农村社会保障政策，可以给农民以政策上的优惠，建立的农民社会保障基金不会出现“空账”问题，严格按照“谁交税，谁养老”的原则办理社保。对鳏、寡、孤、疾、贫立法予以照顾，体现社会主义优越性，使农民走出政策歧视之怪圈，迈出弱势群体之范畴，在社会主义新农村建设中不断受益。

参考文献：

[1] 汝信.2005：中国社会形式分析与预测[m].社会科学文献出版社，2004.125-127.

[2] 谢识予.经济博弈论[m].复旦大学出版社，2004.201-203.