医疗质量监测制度

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医疗质量监测制度范文第1篇

【关键词】 基层医疗机构； 消毒质量； 监测； 评价

中图分类号 R187 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）2-0051-03

The Monitoring and Evaluation of Disinfection Quality in Basic Medical Institutions of Jiajiang County/LUO Tong，YAN Xiao-ping，ZHU Ji-hua，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2015，13（2）：51-53

【Abstract】 Objective：To know the disinfection effect of basic medical institutions in Jiajiang county，find the existing problems timely，to further improve the quality of disinfection，effectively prevent and control the hospital infection.Method：In 2014 in Jiajiang county，the Jiajiang county area of 97 grassroots medical institutions （including township hospitals，village health room，private clinics），according to “Hygienic standard for disinfection in hospitals" （GB15982-2012） and the Ministry of health 2012 edition “disinfection technical specifications" requirement，the disinfection effects were monitored and evaluated.Result：A total of 583 samples of monitoring sterilization，431 specimen were eligible，the qualified rate was 73.9%.In the various kinds of environment in air and hands of medical personnel，the surface of the object，the hand disinfectant in use，the sterilization equipment，the qualified rate respectively was 64.5%，68.1%，67.6%，80.4%，87.2%.The 208 parts of township health centers were monitored，the qualified rate was 83.7%.The 225 parts of village health room were monitored，the qualified rate was 69.3%.The 150 parts of individual clinic were monitored，the qualified rate was 67.3%.After statistical analysis，compared with township health centers，the overall effect of disinfection in village health room and individual clinic，the differences were statistically significant（P

【Key words】 Grassroots medical institutions； The quality of disinfection； Monitor； Evaluation

First-author’s address：Jiajiang County Center for Disease Prevention and Control，Jiajiang 614100，China

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.02.025

医疗机构是从事医疗、卫生等公共卫生服务的重要单位和场所，很容易受到病原微生物的污染，造成交叉感染。随着现代医学的不断发展，医源性感染日趋复杂，也越来越受到各级医疗部门的重视，医疗卫生质量直接关系到人民群众的身体健康，因此做好医院消毒灭菌工作是提高医疗卫生服务质量与安全、预防医院感染的重要保障。由于各种原因，基层医疗机构的消毒质量一直是医院感染控制中的薄弱环节，为了解我县基层医疗机构消毒卫生状况，及时发现存在的问题，预防和控制医源性感染的发生，笔者于2014年6月对其所在县辖区内基层医疗机构的消毒效果进行检测和评价，现具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者于2014年6月随机选取其所在县22家乡镇卫生院、45家村卫生室、30家个体诊所，共97家基层医疗机构作为检测对象。分别对各乡镇卫生院、村卫生室、个体诊所的治疗室、病房、手术室采集空气、物表、使用中消毒液及医护人员手棉拭等样品，并及时带回实验室进行检验。

1.2 器材及方法

1.2.1 主要器材 三角瓶、无菌采样管、无菌平皿、无菌镊子、吸量管、接种环、载玻片、显微镜、恒温培养箱、电子天平、超净工作台等。

1.2.2 检测项目 菌落总数、沙门氏菌、金黄色葡萄球菌、乙型溶血型链球菌。

1.2.3 检测方法 依据《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）及卫生部2012版《消毒技术规范》要求进行检测[1-2]。其中空气采用平皿暴露法；医护人员手、物体表面和消毒后器械采用无菌棉拭涂抹法；使用中消毒液采用倾注法检测菌落总数。

1.3 评价标准

检测结果依据《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）相关规定进行评价。即各类环境空气菌总数：1类≤4 CFU/平皿（30 min）、2类≤4 CFU/平皿（15 min）、3类≤4 CFU/平皿（5 min）、4类≤4 CFU/平皿（5 min）；医护人员手：普通人员≤10 CFU/cm2、外科人员≤5 CFU/cm2；物表：1、2类≤5 CFU/cm2，3、4类≤10 CFU/cm2；使用中消毒剂≤100 CFU/ml、不得检出致病菌；灭菌器械：高度应无菌；中度≤20 CFU/件、不得检出致病菌；低度≤200 CFU/件、不得检出致病菌。

2 结果

2.1 基层医疗机构不同样品消毒效果监测情况

本次共检测全县基层医疗机构97家，检测样品共583件，合格431件，合格率为73.9%。其中各类环境空气主要检测治疗室、病房、手术室空气中的细菌总数，共检测124件，合格率为64.5%；医护人员手主要是检测医生、护理人员手的菌落总数，共检测119件，合格率为68.1%；物体表面主要检测治疗室和手术室的物表菌落总数，共检测102件，合格率为67.6%；使用中消毒液包括器械浸泡液，主要检测其中菌落总数和致病菌，共检测97份，合格率为80.4%；无菌器械主要检测的是高压蒸汽消毒器械的菌落总数和致病菌，共检测141件，合格率为87.2%，具体见表1。

2.2 各类基层医疗机构不同样品消毒效果比较

本次对乡镇卫生院共监测208件样品，合格率为83.7%；村卫生室监测225件样品，合格率为69.3%；个体诊所监测共150件，合格率为67.3%。其中乡镇卫生院、村卫生室、个体诊所的环境空气合格率分别为75.5%、57.8%、56.7%；医护人员手合格率分别为77.3%、64.4%、60.0%；物表的合格率分别为77.8%、64.4%、63.3%；使用中消毒剂合格率分别为90.9%、77.8%、76.7%；无菌器械合格率分别为93.9%、82.2%、80.0%。经统计分析，村卫生室和个体诊所总体消毒效果与乡镇卫生院比较差异均有统计学意义（P0.05）。另外乡镇卫生院的使用中消毒剂和无菌器械合格率较高，与其他检测项目比较差异均有统计学意义（P

表1 夹江县基层医疗机构不同样品消毒效果合格率情况

样品 监测数（件） 合格数（件） 合格率（%）

各类环境空气 124 80 64.5

医护人员手 119 81 68.1

物体表面 102 69 67.6

使用中消毒剂 97 78 80.4

无菌器械 141 123 87.2

合计 583 431 73.9

3 讨论

3.1 存在的问题

通过检测结果可以看出，我县基层医疗机构整体消毒效果情况均不太理想，总体合格率只有73.9%，特别是空气、医护人员手和物体表面的消毒合格率均很低，使用中消毒液及无菌器械消毒合格率稍好一些。各级医疗机构由于条件不同，管理水平不一，差别也比较大。受各种因素影响，普遍均存在着一些问题。

我县基层医疗机构空气消毒大多数使用的是紫外线杀菌灯，但大多数均未按消毒规范要求，安装不合理，光照强度没达到国家标准，灯管表面积尘太多。有的损坏了没有及时更换，从而大大影响了空气消毒效果[3]。很多个体诊所根本就没有安装紫外杀菌灯，也没有通风换气和空气净化设备，完全靠自然空气对流净化，难以达到规定的消毒质量要求。

3.1.1 消毒意识薄弱 医护人员消毒知识培训不到位，消毒意识还比较淡薄，缺乏无菌观念[4]。在换药或治疗过程后无洗手习惯。大部分基层医院洗手设备不到位，特别是村卫生室和个体诊所，没有臂碰式或脚踩式水龙头，部分医护人员不能科学地使用消毒产品，擦手毛巾长期没有得到清洗，洗手后反复擦拭，造成手上细菌超标，从而达不到消毒清洁效果。

3.1.2 忽视物表消毒 医护人员缺少物表消毒的意识，物体表面的消毒往往被忽视。很多个体诊所诊断室和治疗室没有区分开，空间狭小封闭，空气污染严重，容易滋生细菌。有的治疗室安装了紫外灯但很少使用。不少基层医疗机构的治疗台布满灰尘，没有定时对治疗台进行清洁消毒，物品堆放混乱，容易造成交叉感染[5]。

3.1.3 消毒剂使用不规范 不少村级医疗机构和个体诊所对消毒剂的使用很不规范。有的医护人员对所使用的消毒液性能、配制浓度、使用期限均未掌握，配制比例不合适，达不到规定的浓度[6]。消毒液留存时间较长，部分个体诊所使用的消毒液已过期也没有及时更换。大多数个体诊所和村卫生室的器械没用压力蒸汽灭菌，而是使用低效的新洁尔灭来浸泡器械，达不到消灭细菌芽孢的目的，器械在使用过程中污染严重，也直接影响消毒效果评价[7]。

3.2 建议与对策

3.2.1 提高法规意识，完善消毒管理制度 各级医疗机构负责人要积极重视消毒管理工作，认真贯彻落实国家卫生部对消毒灭菌管理的一系列规范，根据医院自身诊疗特点，制度出相应的消毒管理制度，实行定期自查自纠，不断完善和加强消毒管理工作[8]。相关部门领导要更新观念，提高认识，加大对医疗消毒设施的投入，让基层医疗机构有条件搞好消毒卫生工作，从而避免或减少院内感染的发生[9]。

3.2.2 强化消毒知识，办好消毒技能培训 定期开展医院感染、消毒知识讲座及相关专业技能的培训，提高医护人员对消毒灭菌知识的认识[10]。新调任人员进行岗前培训和考核，尤其要加强对村卫生室和个体诊所的医务人员消毒工作的技术指导，使其能掌握正确的消毒灭菌方法，进一步规范其消毒技术操作[11-12]。

3.2.3 加大消毒监督，定期消毒效果监测 依据消毒卫生标准和消毒技术规范，加强对基层医疗机构消毒灭菌效果的监督，尤其是乡村卫生室和个体诊所的消毒质量，要开展经常性定期监测，及时向医护人员普及消毒卫生知识，随时解决消毒过程中存在的问题，并认真贯彻《消毒管理办法》，加强处罚力度，使消毒管理纳入法制化轨道，从而进一步规范基层医疗机构消毒管理工作，提高消毒卫生质量[13-15]。

参考文献

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医疗质量监测制度范文第2篇

[关键词]质量监测指标；消毒供应中心；质量安全

[中图分类号] R197.323 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）11（a）-0146-03

Effect of quality monitoring management applied in Central Sterile Supply Department

TAN Sheng-yan HE Yong-hong

Disinfection Supply Room，the Sixth Hospital Affiliated to Sun Yat-sen University in Guangdong Province，Guangzhou 510655，China

[Abstract]Objective To investigate the influence of quality monitoring management applied in Central Sterile Supply Department on its work efficiency and guaranteed effect of quality safety of medical devices.Methods 76 610 operation instrument sets used in the Sixth Hospital Affiliated to Sun Yat-sen from June 2014 and December 2015 were chosen as the object.Eight quality monitoring indicators of the decontamination area，the inspecting packing，sterilization area，surgical instruments，ethylene oxide，the dressing production，the receiving and transmitting process and the infection management in this hospital were determined.Based on the problem reflected by quality monitoring index，quality control （QC） group，quality control circle （QCC） group and QQ group used the fish-bone diagram management tool every month to analyze the cause of problem appeared in above-mentioned monitoring index to make timely the rectification measures，at the same time，person monitoring was designated.The incidence rate of adverse event and qualified rate of equipment cleaning before and after the application of quality monitoring indicators was recorded and counted respectively.Results Before and after the application of the above-mentioned quality motoring indicator，the incidence rate of adverse event in CSSD was 21.1% and 13.7% respectively，and the qualified rate of medical device cleaning was 93.3% and 97.5% respectively and compared with before application，the incidence rate of adverse event in CSSD after application of the above-mentioned quality motoring indicator was obviously decreased and the qualified rate of medical device cleaning was obviously increased （P

[Key words]Quality monitoring indicator；Central Sterile Supply Department；Quality safety

中山大学附属第六医院消毒供应中心（Central Sterile Supply Department，CSSD）2011～2014年不良事件发生率保持着持续下降趋势[1]。截止2014年12月，2014年全年该院CSSD发生不良事件仍然为181例，为此，该院消毒中心质控小组确立质量监测指标，建立并完善CSSD的质量控制运行机制，其中包括及时更新的质量标准、科学客观的质管方法以及系统的质量评价系统[2]。本研究中笔者所在CSSD质量控制小组选择中山大学附属第六医院使用的76 610个外送手术器械包为研究对象，根据2009年由卫计委颁布的《医院消毒供应中心管理规范》，结合消毒中心工作实际情况拟定去污区、检查包装、灭菌区、手术器械、环氧乙烷、敷料制作、下收下送和医院感染管理等8项目质量监测指标并加以实施，完整的质量监测指标体系应用于CSSD后能通过客观真实的数据反映质量安全问题，能有效显著降低CSSD不良事件发生率和器械清洗不合格率，在保障器械质量安全、提高工作效率、可持续性的质量改进等方面起到重要作用。

1资料与方法

1.1一般资料

选择中山大学附属第六医院2014年6月～2015年12月使用的76 610个外送手术器械包为研究对象，按质量监测指标实施前后划分为两组，其中，质量监测指标实施前57 153个手术器械包选自2014年6月～2015年3月，质量监测指标实施后19 457个手术器械包选自2015年4月～2015年12月。

1.2方法

首先，成立由o士长、护理组长、质量控制专管员共9人组成的质量控制小组，形成三级质控管理体系，由质管小组指定专业业务能力强、责任心重的质量监测专职人员，明确职责且责任到人，同时质量管理小组按月召开会议反馈监测情况。其次，质量监测专职人员根据拟定的质量监测指标对CSSD各个工作环节和流程的质量进行不定时的全检或针对性的专项检查。以质量监测指标反映的问题为基础，连续半年每月采用鱼骨图管理工具对其原因进行分析，即针对关于上述8项质量监测指标的存在不足发现的问题逐项制图，按照管理、环境、人员和培训因素处理分析，每月合计共有8份单项鱼骨图和1份汇总图分析，揭示CSSD质量安全风险管理存在不足，促进质控小组制定改进措施。同时，利用专业队伍质控（QC）小组和品管圈（QCC）小组，以及即时沟通平台质控QQ群，及时解决办法并制定整改措施，应用PDCA循环管理模式持续改进供应室物品质量安全，加速质量持续改进的良性循环。最后，回顾性查阅和收集2014年6月～2015年12月关于上述研究对象所有发生的不良事件和清洗合格率的信息。

1.3观察指标和评价标准

本文观察指标有监测指标、不良事件发生率和器械清洗合格率。其中，监测指标主要包括以下几个方面。①去污区监测指标：严格根据物品回收流程正确分类，严格根据清洗流程规范配制洗液、分类上架清洗剂、规范操作步骤。②检查包装监测指标：对进驻包装区的物品均须严格执行验收和养护操作流程，先行清洗消毒处理，再做器械功能完整性检查，后行包外装指示信息正确性检查和最终装载灭菌。③灭菌物品存放区监测指标：灭菌物品的有效期均须明确表明，外包须干燥无破损符合质量安全要求，严格执行放行操作流程，依效期顺序发放。④手术器械监测指标：密闭回收器械，需要注意的是，精密贵重仪器须有保护措施，且特殊感染物必须带有显著标记。外来器械的签收须双人核对签名，内含包内化学指示卡，质量大小符合要求。另外，外来器械和植入物须带有生物监测合格报告书。⑤环氧乙烷监测指标：严格按照操作规范进行仪器监测，及时并真实填写环氧乙烷质量监测记录表。⑥敷料制作监测指标：备用物品须摆放有序，棉布一洗一用双层包装且整洁无损，敷料物品包内容齐备且标识清楚。⑦下收下送监测指标：严格行洁污分开操作流程，回收物、医疗废品分类放置，且特殊污染源须外标清晰；最终灭菌物品严格按照查对操作流程，送往临床手术室且须双人核对签名。⑧医院感染管理监测指标：严格根据国内相关报道的手卫生依从性标准[3-5]，按照由污到洁的指导思想单向设置人流和物流。

1.4统计学方法

数据采用统计学软件SPSS 21.0分析处理，不良事件发生率和器械清洗合格率等计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P

2结果

2.1实施质量监测指标前后不良事件发生率的比较

实施质量监测指标前后，消毒供应中心的不良事件发生率分别为21.1%、13.7%，差异有统计学意义（χ2=5.868，P

2.2 实施质量监测指标前后器械清洗合格率的比较

实施质量监测指标前后，消毒供应中心的器械清洗合格率分别为93.3%、97.5%。与应用前比较，应用质量监测指标后消毒供应中心器械清洗合格率显著提高，差异有统计学意义（χ2=2.795，P=0.0438）。

3讨论

3.1制订质量监测目标

制订5个主要监测目标：①制订各项护理服务的量化、个性化目标；②制订零事故监测目标；③制订专人专职监测目标；④制订临床医务人员满意度≥95.0%的满意度目标；⑤制订100%执行手卫生情况目标、100%执行医院感染控制制度目标。本研究结果发现，实施质量监测指标后目前该院已完成上述第①、③、④和⑤指标，其中，目标②的完成方面，与实施质量监测指标前比较，实施后该院CSSD在下收下送、清洗过程、包装过程、灭菌过程、文书书写等不良事件的发生率已显著下降（P

3.2确立质量监测指标，运行质量监测管理机制

CSSD的清洁消毒灭菌工作质量直接影响临床手术室工作的正常运行乃至广大患者的性命安全[6-9]，因此，CSSD的工作应为制度化、规范化、专业化和流程化，确立各环节的质量监测指标有其客观需要。对于质量维护和监测，大部分医院以前传统的做法是相关人员每周检查1次，提出问题，然而这些问题只是某个单独、孤立的静态时段发现的不足，甚至有些非相关人员的护理人员认为与己无关。本文笔者发现，确立8项质量监测指标后，成功建立了由护士长、护理组长、质量控制专管员共9人组成的质量控制小组，形成三级质控管理体系，工作细节中及时发现问题并能得到及时解决的方法或建议，工作质量显著提高。本研究结果显示，实施各环节的质量监测指标后，器械清洗合格率显著提高（P

3.3建立质量监测专业队伍，整体提高科室人员素质

成立QCC小组可及时找到解决问题的方法，让CSSD每位工作人员均参与到质控小组工作其中，使质量控制监测模式由“自上而下”的管理向主动发现问题转变，强化中心护理人的质控自觉性意识，同时也发掘了中心护理人员解决问题的业务能力。

3.4构建质量监测信息交流平台，加速信息和质量监测讲评的传递

通过建立质控QQ群或微信群及时传递质量控制和质量监测讲评信息，使每位工作人员在最短的时间内清楚知道需要改进的事项，再一次加速工作效率。

综上所述，完整的质量监测指标体系应用于医院消毒供应中心后能通过客观真实的数据反映质量安全问题，在保障器械质量安全、提高工作效率、可持续性的质量改进等方面具有重要作用。

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医疗质量监测制度范文第3篇

[关键词]病案首页；手术操作；质控；对策；手术分级

[中图分类号]R197.323 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2017）04-60-05

2012年全国实施统一病案首页和书写规范，明确要求规范填术操作相关信息，手术操作信息是评价医师和医疗机构手术质量指标体系的核心数据，也是DGRs管理和评价体系的核心数据。疾病诊断和手术操作名称是病案灵魂，《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》（国卫办医发（[2016]24号）中第二章8～22条规范中诊断方面高达13条，手术方面只有1条，由此可见首页质量规范对疾病诊断较手术信息重视，临床医师在实际工作中，往往也是着重于主要诊断的填写，而对手术操作填写通常重视不足，导致填写质量较差。回顾性调取某院2016年前3季度住院病案首页手术操作信息进行质控，对缺陷的问}统计分析，通过加强培训，提高医师质量意识，完善相关制度，研发首页质量监测与评估系统，引入激励机制等措施提高填写质量。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性从医院电子病历管理软件中调取某院2016年前3季度24 740份住院病案首页手术相关信息，其中手术科室18009份，非手术科室8392份。

1.2研究方法

根据《住院病案首页部分项目填写说明》（卫医政发[2011]84号）和《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》，对手术操作栏中手术日期、手术操作名称、是否择期手术、手术分级、手术切合/愈合、麻醉方式、手术人员和麻醉师姓名填写逐项质控，把质控的情况详细登记并录入《广东省病案统计软件》中对应首页扩展数据项，对质控缺陷情况在SQL2005中进行归类、统计并绘制成图表和进行描述性分析。

2结果

2.1质控总情况

2016年前3季度共质控了有手术操作病案首页24 740份，2619份填写存在缺陷，缺陷率为10.59%，缺陷条数共3435，缺陷强度为1.31条/份。其中手术科室缺陷率为9.85%，缺陷强度为1.30条/份，非手术科室缺陷率为10.08%，缺陷强度为1.34条/份，总的来说手术科室填写质量较非手术科室好。见表1。

2.2质控问题情况

质控24 740份首页手术和操作相关信息，缺陷条数为3435，缺陷问题排位依次为：第一位是手术切口/愈合填写有误，缺陷条数为1411条，占41.08%，第二位是手术级别填写有误，缺陷条数为1013条，占29.49%，第三位是择期手术填写有误，缺陷条数为463，占13.48%，第四位是漏填手术操作，缺陷条数为330，占9.61%，第五位是主要手术选择有误，缺陷条数为128，占3.73%，第六位是手术名称填写不规范，缺陷条数为55，占1.60%，第七位麻醉方式填写有误和第八位相关手术麻醉人员或手术日期填写有误缺陷很少。手术科室与手术科室缺陷问题排位相同。见表2。

3讨论

3.1主要缺陷分析

3.1.1手术切口及切口愈合等级界定 手术切口分类填写常见问题一是漏填0类切口或把0类切口计到I、Ⅱ、Ⅲ类切口，如“胸腔穿刺引流术”漏填手术切口，“鼻内镜下鼻息肉切除术”切口计为Ⅱ类，“宫腔镜下子宫粘膜肌瘤切除术”计为Ⅱ类切口。“0类”切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等的TURP、经皮腔镜手术、经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。卫生部2010年下发《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》[4]手术切口分类为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ与新首页中切口分类为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ不太相同，一些医师对0类切口理解不透彻，特别是老医生总习惯旧标准，这些是经过人体自然腔道进行的手术应计为0类切口。二是把Ⅰ类无菌切口计为Ⅱ类污染切口。如“甲状腺切除术”“乳腺肿物切除术”“非创伤性颅脑手术”“开腹浆膜下子宫肌瘤切除术”等计为Ⅱ类污染切口。这些手术能做好术前准备，从临床上看也符合无菌要求，应计为Ⅰ类无菌切口。三是把Ⅱ类污染切口计为Ⅰ类无菌切口。如“急性阑尾炎切除术”“开腹部全宫切除术”“经腹部输尿管切开取石”等手术计为Ⅰ类无菌切口，这些手术必须切开或离断与体表相通并有污染可能的空腔脏器，应计为Ⅱ。四是Ⅲ类污染切口计为Ⅱ类污染切口。如“急性化脓性阑尾炎切除术”“糖尿病足病（足坏疽）行足趾切除手术”等，这些手术不同于单纯的空腔脏器的手术，其切口直接暴露在感染物中或邻近感染区，故计为Ⅲ类。

切口愈合等级界定中容易出现的问题一是把乙级愈合计为甲级愈合，如剖宫产术后切口发生红肿热，说明有感染症状，应计为乙级愈合。二是把丙级愈合计为乙级愈合，例如：某患者行手指残端修正术，术后换药见切口有少许脓性液溢出，是典型的化脓感染切口，应计为丙级愈合切口。三是把其他愈合计为甲级愈合，常见于术后短期内强行出院者或手术后短期出院者和填写特殊的操作和检查，如包皮环切术后、双侧输卵管结扎术1d出院、经皮穿刺活检术等。愈合等级“其他”：指出院切口未达到时拆线时间，切口未拆线，愈合情况沿未明确的状态。在填写特殊的操作和检查（经皮活检、穿刺、造影和各种内窥镜操作）时此英应填写“0/其他”，由此可见这类手术愈合应计为其他愈合。

3.1.2手术级别界定 手术级别正确也否不仅影响DGRS评价管理而且关系到手术分级管理，这是首页核心数据，手术分级主观性强，部分临床医生过于随意，不重视。手术级别缺陷主要一是手术级别普遍低填，手术级别低填最常见恶性肿瘤根治术、外科病人介入医师做的介入手术、各类镜下的手术。如子宫内膜癌的病人行“子宫全切术+双侧附件切除术+盆腔淋巴清扫术”，恶性肿瘤根治术手术风险高，操作难度大手术级别应为计为四级。又如普外科肝癌大出血病人在介入室介入医师行“肝动脉栓塞术+化疗术+肝动脉造影术”，普外科医师填术级别为三，应计为四级。二是相同科室相同手术名称不同级别，如“腹腔镜下阑尾切除术”，二级手术有例，三级手术有例，这明显不对。

3.1.3手术填写错误 择期手术常见错误是把急人院手术填写为择期手术。非手术填漏操作比手术科室较为常见，占78.52%，如胸腔穿刺术，双侧输卵管结扎术、器官活检术、气管切开术、胃肠镜、牵引术、骨折外固定（石膏，夹板）等等，其次是漏填在介入室做的介入手术，占了10.17%，如冠状动脉造影术、脑血管造影术、主动脉内球囊反博术（IABP）术、三腔二管植入术等。2012年新规范手术定义指手术及非手术操作名称（包括诊断及治疗性操作，如介入操作），即为广义的手术定义，现时广义的手术分类可定义为：对患者直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术、内科非手术性诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本诊断操作名称的分类。医生在填写首页手术操作信息时潜意识仅填写传统外科手术，而往往对内科诊断和治疗性操作忽略，使资料收集不完整，所以医生要认识手术操作名称的定义，按要求及时填写，杜绝遗漏现象。

3.1.4主要手术操作选择不当 主要手术操作选择不当主要问题为个别医生对患者多次手术和操作，出现按手术日期先后填写或者转科患者按本科的手术先填写，他科手术在后填写的现象，如患者因卵巢肿物切除术，术后病理为恶性，进行二次手术行根治术，医生按手术发生时间先后填写，又如冠心病人住心内科，住院期间出现患者因脑血瘤在神经外科行“脑血管瘤弹簧圈栓塞术”，术后稳定后出现心绞痛转心内科住院行“冠状动脉造影术”，医生把本科“冠状动脉造影术”先填写了，他科的手术填写在后，这明显是不对，违反了规范补充中“多个手术时，主要手术选择原则”，主要手术操作是指本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作，其风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作，通常与主要诊断相关。

3.1.5手术操作名称不规范 在ICD-9-CM-3中，构成手术操作名称的主要成分为：（范围）部位+术式+入路+疾病性质，特殊器械的使用和手术目的也是非常重要内容。由此可以看出，手术操作诊断的基本原则上是要求详细、准确、完整。外科医师只关注手术质量总认为填写首页是件小事，对首页书写不太重视，出现违反基本原则，常见的有：一是手术操作名称缺解剖部位或欠详，手外科及骨外科较为常见，“手法复位，石膏外固定”“骨折脱位复位内固定术”这些手术操作名称缺少解部位，“手指血管神经肌腱探查修复术”“咽部肿物切除术”等解剖部位是欠详的；二是有些手g名称过于简单较为笼统，如“恶性肿瘤的根治术”，常填写为“右乳癌根治术”“单侧甲状腺癌根治术”“子宫内膜癌根治术”等，而恶性肿瘤细胞侵犯周边或邻近组织切除术及淋巴的清扫术则不写；三是为了简便常使用缩写，如Kugel（双侧）、LC、TEP（右侧）PPH+混合痔切除术、FESS、LA、IPOMTURP术、PCI术等，书写规范中早规定手术名称不能采用缩写；四是有些填术范围有时候手术操作往往合并多个术式，临床医师习惯按照手术操作的步骤顺序书写，如“腹腔镜探查术+阑尾切除术”“创面清创+植皮术”等，均会导致主次颠倒。

3.2质量改进对策

3.2.1全院医师培训，培训内容全面，提高临床医师质量意识医师的质量意识与病案的质量密切相关，培训学习是提高医师医师质量意识是有效途径，手术操作栏相关信息是医师填写的，必须全院培训包括新进的医务人员包括新调入的、实习、进修必须进行培训并要求考核及格，培训内容不仅是首页填写重要性和规范，各项数据定义、范围，而且包括相关文件、标准以及生动的案例分析、典型缺陷案例，定期与不定期对本院医师进行专题讲座，提高医师对首页填写意义的认识和责任心，从而提高质量意识。

3.2.2完善相关制度，包括四级质控制度和质控信息反馈制度 完善四级质控制度，做到分级管理，层层把关，努力把填写的质理问题由事后转为过程控制。一级质控为科内质控由临床质控医师对每份出院病历首页数据进行质控；二级质控医疗行政部位，由医务科组成，定期或不定期抽检；三级为病案科质控人员对终末病历首页进行质控，统计人员把关；四级为病案管理委员组织人员对病案首页专题检查，对问题严重或老出问题的医师，采取措施，发挥病案管理委员作用。质控的结果要与反馈相结合，完善结果反馈制度，要求传达到每个主任，由每个主任传达医生，对质控的问题进行总结、反馈定期评价工作，促进持续改进。

3.2.3建立本院的手术分级目录并与ICD-9-CM-3手术编码对应 为了提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，卫生部于09年3月印发《医疗技术临床应用管理办法》，要求各级医疗机构建立医疗技术准人和管理制度，建立手术分级管理制度，实施动态管理。参考卫生部《手术分级目录（2011版）》、2013版各专业科《内镜诊疗技术管理规范》中分级目录和2016广东省病杂统计管理系统中的省标手术字典库结合实际情况建立本院各临床科室手术分级目录，让手术分级目录中的手术名称与ICD-9-CM-3手术编码建立一对一或一对多的对应关系。

3.2.4研发首页质量监测与评估系统 利用医院信息管理系统对病案质量进行实时动态监控是新的趋势，研发首页数据质量监测评估系统非常重要，系统具备对临床医师填术栏时进行事中事后完整性、规范性、逻辑性监测以及《2016年前3季度版评估指标体系》进行定期和不定期评估分析全院及各科室统计分析。医院管理层通过这个系统对首页的填写进行质量监控并定期指标体系进行评估分析，利用首页质量监测与评估系统质控方便、快捷、高效、全面的特点，节约人力物力，提高医师书准确性，质对于保障填写质量发挥重要作用。

医疗质量监测制度范文第4篇

【关键词】 手术室；医院感染；质量监测；管理措施

手术室是医院感染管理中的重点之一，同时，手术室是感染的高危科室.它主要是承担着手术和一些急重症患者的手术抢救任务，手术室医院感染控制情况对提高临床医疗治疗水平具有非常重大的意义［1,2］。我院通过对手术室医院感染质量监测，分析存在问题，建立健全的医院感染管理控制制度，不断完善管理措施，加强管理力度，取得了一定成效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 对手术室物表(手术器械桌面、加药台、无影灯、书写桌、麻醉设备表面等)、空气、医护人员手、使用中消毒剂(碘酒、乙醇、碘伏、戊二醛、过氧化氢水溶液)、无菌物品(包括一次性无菌物品和可复用无菌器械)进行等采样监测，采样方法及实验室检测方法、结果判定按中华人民共和国卫生部(2002)版《消毒技术规范》。

1.2 统计和分析监测对象超标的原因，有针对性制定干预措施，督导干预措施实施，加强监督，执行中发现问题及时整改，持续质量改进。

1.3 加强监测，比较实施手术室医院感染控制管理措施前和实施后上述观察对象的合格情况。

2 结果

实施干预措施前采集手术室物表、空气、医护人员的手、使用中消毒剂、无菌物品样本390份，合格336份，合格率86.15%，实施干预措施后采集样本414份，合格398份，合格率96.14%，实施干预措施前后比较，差异有统计学意义，P

采用SPSS 17.0建立数据库，用卡方检验分析得P

3 讨论

3.1 手术室的医院感染管理工作水平是保证医疗安全、评价手术室工作质量的一个重要体现。而手术感染的原因是多方面的：环境、患者自身、 手术器械、 物品、 手术操作及微生物等［3］，因此对手术室物表、空气、医护人员的手、使用中消毒剂、无菌物品等手术用品进行质量监测与控制，是切断整个手术过程污染传播途径的关键。结果显示，我院采取干预措施前合格率为86.15%,不符合卫生部要求。其原因：领导对医院感染工作重视不够、资金投入不足；医务人员医院感染意识薄弱；相关制度不完善且落实不到位；医务人员对灭菌设备使用认识不足。针对上述原因，建立合理的手术室控制感染的管理措施，整改存在问题，结果显示实施干预后的合格率为96.14%，与实施干预前比较，P

3.2 对策

针对存在问题，具体管理措施如下。

3.2.1 规范手术室建设标准 已证明,手术室空气环境的洁净度是引起医院感染和交叉感染的重要因素之一［4］。我院按《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333-2002》的标准建立洁净手术室。手术室设置洁净和非洁净手术部，辅助用房分洁净和非洁净，建设布局符合功能流程要求。

3.2.2 完善医院感染控制管理规章制度 根据卫生部的《医院感染管理规范》的要求，明确医院感染控制岗位责任制和同时落实医院感染控制监督机制。建立《手术室医院感染管理制度》、《手术室消毒隔离制度》、《外来医疗器械消毒灭菌及植入物管理制度》、《环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度》。

3.2.3 加强感染知识的培训 成立医院感染监控小组，成员由科主任、护士长、感染监控医师、感染监控护士组成。医护人员每年接受医院感染教育培训，护士长进行严格的管理、检查、督促以及指导制定的各项制度的落实情况，提高他们对医院感染危险性和预防医院感染重要性的认识［5］。

3.2.4 洁净手术部环境管理 加强洁净手术室全程护理质量管理,严格各项无菌操作,保证手术间空气净化效果,是降低手术室医院感染发生率的重要措施［6］。净化空调系统应当在手术前30 min开启，手术结束后30 min关闭；工作时间内辅助用房的净化空调机一直处于运行状态。手术室每月进行臭氧空气消毒，感染性手术术后室间须进行进行臭氧空气消毒。洁净手术部每周定期对设备层的新风机组设备进行彻底清洁，每两周对净化机组设备进行彻底清洁；洁净手术室的一切清洁工作必须采用湿式打扫，在净化空调系统中进行，各室间清洁工具专用，最高级别的区域先打扫。各手术室间每日早晚用500 mg／L 含氯消毒液擦拭物品表面及地面，随污染时随时清洁消毒，两台手术之间，用有效氯500~1000 mg／L的消毒剂擦拭手术台面、床等物体表面及地面。每周彻底清洁一次，包括墙壁、天花板、地面、各种物体表面。设备、物品进入洁净手术部前应安装完毕、擦拭干净。

3.2.5 人员管理 工作人员严格遵守手术室制度，进手术室时更换手术室专用衣、裤、鞋、帽；进限制区戴口罩。

3.2.6 医疗用品管理 手术器具及物品必须一用一灭菌，首选压力蒸汽灭菌，不耐高温器械可用低温等离子灭菌器灭菌。可复用手术器械、器具和物品由医院消毒供应中心统一回收，进行去污染、清洗、消毒或灭菌。一次性医疗用品进入限制区时必须拆除外包装，使用前应检查小包装有无破损、失效、不洁等。

3.2.7 严格手术人员的无菌操作 慎独这种品质对手术室医务人员尤为重要，自觉严格执行无菌技术操作规范，手术人员必须在无人监督情况下熟练正确执行无菌技术操作,熟悉手术步骤,保持器械台及手术野周围敷料整洁干燥,避免无菌物品及无菌区域被污染。

3.2.8 手术室医疗废弃物的管理 根据卫生部颁布的医疗废物管理条例，对医疗垃圾的收集、 存放、 处理进行严格管理。 医疗垃圾装入黄色垃圾袋， 生活垃圾装入黑色垃圾袋， 分别存放； 手术中所用刀片、 注射针头、 缝合针、 麻醉用穿刺针等， 必须装入专用的利器污物盒内， 装满后封闭盒盖， 再装入黄色垃圾袋， 由专职人员统一处理。

3.2.9 环境卫生学及消毒效果监测 加强监测，感染监控护士每月对空气、物表、外科手、使用中消毒液、无菌器械及物品进行细菌学监测。过氧化氢等离子灭菌的监测：物理监测、化学监测、生物监测符合国家的有关规定。监测超标项目及时查找原因，并落实整改措施，持续质量改进。

参 考 文 献

［1］ 高芳，王丽萍，郑国贤.手术室的医院感染管理与控制.中国伤残医学，2009，17(1)：46.

［2］ 陈素华，丁慧丽.手术室医院感染的预防与管理.中国医药指南，2009，7(4)：158.

［3］ 李辛庆,孙曼茵,常桂秋,等.医院洁净手术室综合性能检测与管理.中国感染控制杂志,2008,7 (4):246-248,251.

［4］ 余如平. 手术室医院感染的相关因素分析及预防对策. 中华医院感染学杂志,2004,14 (10):1199.

［5］ 苏迅，任兴华，李晓梅.加强护理管理工作预防医院感染.中华医院感染学杂志，2009，19(10)：1246.

医疗质量监测制度范文第5篇

2严格按操作及规程办事。为确保无菌物品的消毒灭菌质量，我们严格按卫生部（88）卫字第6号关于《医院消毒供应室验收标准（试行）》的通知，四川省卫生厅局级颁发的川卫发（1995）第075号的通知，制定的《四川省医疗卫生单位消毒供应室验收评分标准》以及医院制定的供应室工作制度和操作规程的要求去做。以上标准及制度是供应室清洗、消毒、灭菌及无菌物品监测和控制院内感染的重要措施。

3注意保持工作用房的清洁卫生。我们除每日坚持用消毒液擦桌子、凳子、门窗外，还坚持用消毒液湿拖地面两次，保证了地面的清洁卫生，并将拖无菌间、包装间、清洁间及走廊的拖布分别注上标记，以免拖布混合使用。

4严格把好回收各类物品的处理质量关。凡是经病人使用过的物品回收到供应室后，我们都坚持在污染区进行分类，消毒、清洗，然后进入清洁区。

4.1在清洁区把好物品的洗涤质量关。在清洁区我们都坚持做好对物品进行去污物，去热源、去洗涤剂，以及精洗四个环节。

4.2在包装间把好包装质量关。我们在包装间进行物品包装时做到各类包捆扎不致松动散开为度，不宜过紧。物品包装好后，标记清楚。并将注明消毒时间及失效时间的3m指示带贴在物品的封口上，以保证灭菌物品的效果及有效使用时间。

4.3在消毒房严格把好灭菌质量关。物品在高压蒸气灭菌锅中进行灭菌时，严格检查灭菌锅有无故障，并坚持每锅用四环121℃压力蒸气灭菌化学指示卡及标准包监测灭菌锅的灭菌效果。

5严格把好无菌物品的存放关。灭菌后的物品进入无菌间内应分类放置，并按近期灭菌的在后，远期灭菌在前的顺序放置，由专人管理，专人发放，再做到每日清点一次，检查有无过期物品，发放时进行查对，以防错发。

6严格把好无菌物品的质量监测关。为防止已经灭菌的无菌物品被污染，我们对无菌间地面坚持每天用消毒液湿拖两次，紫外线灯管每日照射两小时，并定期监测紫外线灯管的强度。每次监测结果均不低于70uW/cm2,对空气及物表每半月监测一次，空气监测结果为200CFU/m3以下，物体表面监测结果为5CFU/cm2以下，均达到卫生部关于医院感染监测的标准，从而保证了各类物品的质量及临床安全使用。

7把好外购一次性医疗用品的质量关。一次性医疗用品在临床的普遍使用，能有效地预防和控制院内感染的发生，对提高诊疗水平，护理质量，以及工作效率起到了积极作用。但是目前生产一次性医疗用品的厂家较多，由于生产条件的原因，很难保证质量，所以在用于临床前事先应加强一次性医疗用品的管理，并把好质量关，严格进货渠道，禁止使用无国家医疗管理局颁发生产许可证及卫生行政部门颁发卫生许可证的物品。购买物品必须注意发货厂家、地址、帐号、商标四统一，使用后污染物品必须做好回收处理工作。