护士依法执业自查自纠报告

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护士依法执业自查自纠报告范文第1篇

1 联络员制度运行模式

联络员负责医疗机构与卫生行政部门、卫生监督机构之间的工作联络和沟通，协助所在医疗机构加强依法管理医务人员执业状况。金山区卫生行政部门委托卫生监督部门负责辖区内联络员队伍的日常管理。卫生监督部门通过对联络员加强法律法规培训，明确岗位职责，加强激励与奖惩制度等方面的管理，进而提升医疗机构依法执业意识，加强自查自纠，促进医疗机构自觉规范执业，保障医疗安全，提升医疗质量。

1.1 机构推荐，审核备案

根据《通知》要求，辖区内门诊部以上医疗机构各推荐1名在职的医务管理部门负责人作为该机构的卫生监督联络员，区卫生监督部门按照《通知》中基本条件，对推荐人员进行审核，并对通过考试的联络员发放《卫生监督联络员证》。对不符合条件的人员与医疗机构及时沟通并进行人员调整，及时完成人员变更及工作承接。目前全区医疗机构卫生监督联络员共32名。

1.2 搭建平台 畅通渠道

通过建立医疗机构卫生监督联络员通讯录、公共邮箱、微信群等联络平台，卫生监督部门每半年组织各机构联络员开展法律法规培训，定期更新卫生法律法规要求，了解联络员工作需求及困惑，并及时进行解答。同时，通过平成医疗执业状况自查工作的布置及反馈，进一步畅通卫生监督部门与联络员及联络员之间的信息交流，搭建了良好的沟通平台。

1.3 考核评估 督促落实

卫生监督部门制定了《金山区医疗机构卫生监督联络员制度考核方案》及《金山区医疗机构卫生监督联络员考核细则（试行）》，并每半年根据联络员参加培训、开展培训及自查、沟通反馈及时性等工作的完成情况进行考核评估，形成书面报告报予卫生行政部门，并纳入医院的管理考核，督促医疗机构重视联络员工作，为联络员开展工作提供必要的支持，保障联络员工作顺利有效开展。

2 联络员制度运行效果

2.1 加强培训 提升依法执业意识

卫生监督部门每半年组织一次辖区内医疗机构卫生监督联络员培训，培训邀请市区级专家，就医疗执业相关法律法规要求以案例分享、数据汇总、新实施法规解读等形式开展，内容涵盖了抗菌药物管理、《上海市精神卫生条例》修订、病历书写基本规范及医疗机构不良执业行为积分等内容。使医疗机构卫生监督联络员熟悉并掌握执业过程的中法律要求，并对本机构医务人员开展相关培训。同时，卫生监督部门梳理汇总近年来监管过程中的典型案例25个，印制《以案说法》宣传手册（机构篇、人员篇）1 300册，通过联络员发放至医疗机构负责人及医务人员手中，警醒医务人员执业过程中不触“红线”，依法执业。

2015年、2016年完成2次医务人员法律法规知识调查问卷，测评内容包括《中华人民共和国执业医师法》、《医学文书书写要求》等。测评合格率分别为77.31%、81.42%。

2.2 加强自律 减少医疗隐患

根据文件要求，联络员对本机构要定期开展依法执业状况自查，卫生监督部门按照诊疗科目、人员资质、医疗技术、大型医用设备、处方管理等医疗服务要素制定了《医疗机构依法执业状况自查表》，并根据法律法规要求变化适时调整自查内容，联络员每半年结合日常工作对本机构的执业状况进行全面自查，发现问题及时整改，卫生监督部门对机构自查到的问题加强服务指导，不予处罚，协助医疗机构依法执业，减少医疗隐患，提升医疗质量。

2016年，共对医疗机构发放卫生监督意见书15份，责令改正通知书19份，实施行政处罚5件，相较于2014年、2015年，医疗机构违法违规现象逐年减少（表1）。

2.3 加强沟通 搭建有效沟通

自2012年成立联络T队伍以来，卫生监督部门通过建立通讯录、公共邮箱、联络员群等形式加强与联络员的沟通联系，定期更新法律法规及文件要求，会议通知，联络员通过平台提出问题与困惑，畅所欲言，内容覆盖面广，便于探讨及普及，互动性强且反馈及时。同时，卫生监督部门在制定考核方案、编发宣传手册时也多次通过调查问卷及现场座谈等形式加强与联络员的沟通协调，听取意见，便于工作的开展和落实。

2016年，共接待各种形式咨询38项次，其中涉及医师多点执业、医疗广告、义诊备案、科目设置、医疗技术临床应用、护士岗位职责等（表2）；接收到卫生监督联络员对卫生行政部门提出的建议8条，我们也针对上述建议进行了回复和工作调整。

2.4 加强考核 落实奖惩机制

区县卫生行政部门委托卫生监督部门负责辖区内联络员队伍的日常管理，并定期对联络员的工作情况进行评估。卫生监督部门根据联络员的岗位职责制定了考核方案及考核细则，并结合联络员的日常工作每半年进行评估考核，将考核结果报予卫计委医政科，并列入医院的考核指标。卫生监督部门对部分在岗位上表现优秀的联络员进行奖励并通报，进一步激励联络员的工作积极性，同时也督促医疗机构重视联络员工作，促进联络员制度的落实。

3 讨论

目前联络员制度虽已取得一定的成效，但同时也存在着人员更换频繁，导致培训效果不理想，工作衔接不顺畅的情况。今后工作中将对新加入的联络员加强针对性的强化培训，提高联络员自身素质，加强卫生监督联络员队伍建设，保持联络员队伍稳定性并建立长效机制[1]，更好地发挥联络员的上传下达作用，加强医院内部管理，促进医疗机构依法执业。

虽然目前联络员的奖惩机制已经建立并落实，并已纳入卫生行政部门对医疗机构管理的年度考核指标中，但由于所占分值极低，医疗机构的领导重视程度不够。今后工作中建立联络员考核长效机制，加大奖惩力度，督促医疗机构重视联络员工作，进一步其落实联络员工作制度[2]。

卫生监督联络员制度的建立对于医疗机构的内部管理有着极大的推动作用，也使卫生行政部门管理及卫生监督部门监管效率得到提高[3-4]，也是目前落实医药卫生体制改革和卫生监督的四维监管模式“机构自管、行业自律、政府监管、社会监督”的机构自律的重要体现。只有医疗机构自身法律意识增强了，才会自觉遵守法律法规，依法执业，提高医疗质量，保障医疗安全。

参考文献

[1]钱依雯，黄剑峰，俞淑华.双向联络监管模式在卢湾区医疗执业监督的效果分析[J].医学信息，2011，24（9）：5641-5642.

[2]刘惠萍，蔡纪平，倪淑萍，等.上海市某区医疗机构卫生监督联络员制度运行模式初探[J].中国卫生监督杂志，2014，21（4）：329-230.

[3]冯阳，张京京，汤传芹，等.深圳市卫生监督局2013年医疗监督新举措[J].中国卫生产业，2014，4：12，14.

护士依法执业自查自纠报告范文第2篇

一、工作目标

通过专项行动，打击非法行医违法犯罪活动，医疗服务市场秩序得到明显好转,进一步加强医疗机构的规范化管理。

（一）严厉打击各种非法行医行为，依法取缔无证行医，严惩非法行医违法犯罪活动，对犯罪分子起到震慑作用。

（二）加大对医疗服务市场的监管力度，规范医疗机构执业行为，提高医疗质量，保障医疗安全。

（三）依纪依法严肃追究有关违法违规行为责任人员的法律责任。

（四）探索建立完善专项行动和日常监管相结合的长效机制和措施，切实维护人民群众健康权益。

二、工作内容和重点

（一）严厉打击无证行医行为。重点打击未取得《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动的“黑诊所”，打击无任何行医资格的游医、假医，以及借助虚假宣传、招摇撞骗，或打着医学科研、军队、武警的幌子误导和欺骗患者，严重危害人民群众身体健康和生命安全的非法行医活动。

（二）严肃查处医疗机构聘用非卫生技术人员行医的违法行为，清除医疗机构中的假医生。

（三）严肃查处医疗机构出租、承包科室的行为。重点查处医疗机构将科室或房屋出租、承包给非本医疗机构人员或者其他机构，打着医疗机构的幌子利用欺诈手段开展诊疗活动的行为。

（四）严肃查处非法从事性病诊疗活动的行为。重点查处未取得《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动的“地下性病诊所”和未经审批擅自从事性病诊疗活动的医疗机构。

（五）严肃查处利用B超非法鉴定胎儿性别和选择性别的终止妊娠手术的行为。重点查处医疗机构和计划生育技术服务机构的工作人员非法为他人进行胎儿性别鉴定或选择性别的终止妊娠手术的行为。

三、职责分工

（一）由卫生、中医药行政部门负责组织专项检查，查处无《医疗机构执业许可证》和无任何行医资格擅自开展诊疗活动的行为；查处医疗机构聘用非卫生技术人员行医的行为；查处医疗机构出租、承包科室的行为；查处非法从事性病诊疗活动的行为；查处非法为他人进行胎儿性别鉴定或选择性别的终止妊娠手术的行为；查处未经备案核准的义诊活动。

（二）由人口和计划生育、卫生行政部门负责查处未经批准，擅自从事计划生育技术服务的行为；查处计划生育技术服务机构未经批准、擅自增加计划生育服务项目和未取得医疗机构执业许可、擅自开展《计划生育技术服务管理条例》规定以外的其他临床医疗服务项目的行为；查处计划生育技术服务机构聘用非卫生技术人员行医的行为；查处计划生育技术服务机构出租、承包科室的行为；查处非法为他人进行胎儿性别鉴定或选择性别的终止妊娠手术的行为。

（三）由科技行政部门负责在职责范围内规范医学科研机构的设立审核工作，配合卫生行政部门查处违法从事诊疗活动的科研机构。

（四）由公安机关负责，卫生、人口和计划生育、中医药管理等部门配合，依法严厉打击非法行医的犯罪行为；查处暴力抗法行为，对拒绝、阻碍有关部门依法执行公务的人员，要依法予以查处。对构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

（五）由监察机关会同卫生、科技、人口和计划生育、中医药管理等部门，对贯彻法律法规和政策不力，违法违规审批，造成人民群众反映强烈、医疗秩序混乱、非法行医问题严重的地区，要依纪依法严肃追究有关部门和地方行政领导的责任；对本次专项行动中，推诿扯皮，行政不作为的案件线索，以及医疗机构等的违法违规行为，要依纪依法追究有关人员的责任。涉嫌犯罪的，移交司法机关追究其刑事责任。

（六）各大单位卫生部门和武警后勤部卫生部参照本方案同步执行。

四、组织领导分工及主要任务

(一)全国打击非法行医专项行动领导小组。

组长：马晓伟（卫生部副部长）

副组长：吴刚（国家中医药管理局副局长）

成员：张世琨（国家人口计生委）、孙塑伦（国家中医药管理局）、吴明山（公安部）、杨春玲（监察部）、李普（科技部）、吕吉云（总后卫生部）、侯冬虹（武警后勤部卫生部）、赵同刚、王大方、毛群安、王苏阳、汪建荣、张朝阳、苏志、张宗久、郝阳、王玉洵、张德英、于修成、南俊华（卫生部）。

（二）全国打击非法行医专项行动领导小组办公室。

主任：赵同刚（卫生部）

副主任：毛群安（卫生部）

张世琨（国家人口计生委）

许志仁（国家中医药管理局）

张宗久（卫生部）

苏志（卫生部）

成员：王巧梅（国家人口计生委）、刘文武（国家中医药管理局）、魏峥（公安部）、段春曦（监察部）、翟立新（科技部）、李芳（总后卫生部）、张咏（武警后勤部卫生部），关跃进、邓海华、于世利、赵宁、王雪涛、王斌、段冬梅、孙新华、刘小波、高光明、刘爽、吕荷叶（卫生部）

办公室设在卫生部，主要负责综合协调和信息汇总、上报、交流等日常工作。

（三）专门小组。

专项行动领导小组下设4个专门小组，各专门小组参加单位和主要任务如下：

第一组：综合协调组。卫生部、国家人口计生委、国家中医药管理局、科技部参加。主要任务：

1、拟定专项行动计划和总结，综合协调办公室工作。

2、拟定领导小组和办公室工作制度，建立完善联席会议制度、信息沟通和协调通报制度等。

3、组织领导小组及办公室会议，负责文件运转。

4、收集各地和各专门小组工作进展信息，编发专项行动简报。

5、协调各部门开展对各地专项行动情况的监督检查。

第二组：整顿规范组。卫生部、国家人口计生委、国家中医药管理局参加。主要任务：

1、对专项行动中遇到的有关问题给予政策性指导，完善相关法律、法规、规章。

2、配合最高人民法院、最高人民检察院做好关于查办非法行医等刑事案件具体应用法律问题的司法解释工作。

3、加强对源头的治理，规范审批行为，开展对医疗机构的整顿规范工作；探索建立整顿规范医疗市场、打击非法行医的长效管理机制。

4、配合工商总局整治医疗机构非法医疗广告的行为。

5、加强医疗机构和计划生育技术服务机构信用建设，加强管理，完善信用制度建设，弘扬诚实守信的良好行风。

第三组：宣传教育组。卫生部、国家人口计生委、国家中医药管理局参加。主要任务：

1、利用电视、广播、报纸、网络等新闻媒体，深入宣传执业医师法、母婴保健法、人口与计划生育法、医疗机构管理条例等法律法规，增强自觉守法意识，形成社会监督氛围。

2、及时向新闻媒体通报专项行动进展情况、典型案例查处情况，加大曝光力度。

3、开展有关医学常识的科普宣传。

第四组：监督检查和案件查处组。卫生部、公安部、监察部、科技部、国家人口计生委、国家中医药管理局参加。主要任务：

1、组织开展对地方政府及其相关部门落实专项行动情况的监督检查，及时发现问题，研究*改进措施和规范管理工作的建议，加强对专项行动的指导。

2、做好群众举报投诉受理工作，采取明查暗访等方式，对人民群众反映强烈、医疗秩序混乱、问题严重的地区进行重点督查。

3、围绕专项行动工作内容、重点和职责分工，组织开展对医疗机构、计划生育技术服务机构和医学科研机构等的监督检查，严肃查处违法违规行为。

4、抓住案件线索，做好案件查办工作。行政违法案件由有关行政主管部门负责；违纪违法行为，需要依纪依法追究责任的，由监察机关负责查处；涉嫌构成犯罪的，由公安机关立案侦查，其他部门做好案件移送等调查配合工作。重点案件要挂牌督办，一抓到底。

五、实施步骤和工作安排

专项行动分为三个阶段实施。

第一阶段（*年4—5月）为动员部署阶段。各地组成专项行动领导小组，建立工作机制，结合本地区实际制定具体实施方案，对本辖区内开展专项行动进行全面动员部署和自查工作。

*年5月底以前，各省、自治区、直辖市要将贯彻落实〔*〕21号通知及电视电话会议情况、有关领导批示、组织机构建设情况、联系人和联系电话等上报全国专项行动领导小组办公室。

第二阶段（*年5月—*年5月）为组织实施阶段。各地要按照专项行动方案确定的职责分工和工作部署，认真组织落实专项行动工作，开展自查自纠，针对突出问题和薄弱环节，采取有效措施，全面坚决取缔无证行医，严肃查处违法违规行为，建立完善长效监管机制。各地专项行动牵头单位要组织有关部门采取明查暗访等方式，对专项行动开展和自查自纠等情况进行监督检查；卫生部会同有关部门组成督查组对地方落实情况进行督查。

各省、自治区、直辖市自5月开始，要及时将有关信息编发简报上报全国专项行动领导小组办公室，并于每月底向全国专项行动领导小组办公室报告当月工作进展情况（包括专项行动开展情况、存在的主要问题、案件查办、责任追究情况等）；各省、自治区、直辖市分别于*年9月、12月底以前将打击非法行医专项行动汇总表（见表1、2、3）随同阶段性总结一并报全国专项行动领导小组办公室。

第三阶段（*年6月）为总结检查阶段。自查和整改结束后，各省、自治区、直辖市要做到整改措施落实到位、案件查处到位、责任追究到位、长效机制建立到位，同时认真做好工作总结，并于*年5月底前将本省的工作总结（包括专项行动开展情况、存在的主要问题、整改措施、案件查办、责任追究和下一步工作安排等）和汇总表一式三份上报全国专项行动领导小组办公室。全国专项行动领导小组将对重点地区进行联合督查，检查专项行动开展情况，完成专项行动总结工作。

六、工作要求

（一）提高认识，切实加强对专项行动的领导。

开展打击非法行医专项行动，是落实“*”重要思想、体现以人为本理念的具体体现，是规范医疗执业行为、打击非法行医的重大举措。各地区、各部门一定要从保障人民群众身体健康和生命安全的高度，从立党为公、执政为民的高度和讲政治、保稳定、促发展的高度，充分认识打击非法行医专项行动的重要性和紧迫性。各级政府主管领导要亲自挂帅，将打击非法行医专项行动作为一项民心工程列入政府重要议事日程，设立专项行动领导机构，加强领导，精心部署，周密安排，运用法律、行政等手段，切实抓紧、抓细、抓出实效。

（二）分工协作，明确专项行动责任。

要按照“全国统一领导，地方政府负责，部门指导协调，各方联合行动”的工作要求，迅速开展打击非法行医专项行动。各级政府要本着求真务实的态度，按照属地化管理的原则，逐级落实责任，将打击非法行医专项行动作为当前整顿和规范市场经济秩序的一项重要工作真正落到实处。打击非法行医专项行动是一项社会系统工程，各有关部门必须充分发挥各自职能作用，相互支持，主动配合，齐抓共管，加强联合执法。要加强工作中的联系、协调与配合，建立定期联席会议制度、信息通报和沟通制度、案件移送制度等。要加强各级专项行动工作机构之间的联系，加强部门间、地区间的沟通配合，形成上下联动、部门联动、地区联动的综合整治局面和强大的整治合力。

（三）突出重点，狠抓专项行动的落实。

方案中确定了本次专项行动的内容和重点，各地、各有关部门要紧紧围绕职责分工，认真组织落实。各地还要根据当地实际情况制定具体实施方案，着力解决当地医疗服务市场存在的突出问题、群众关注的热点问题以及社会危害严重的问题，实现专项行动的目标。各级政府及其相关部门在加大监督执法工作力度，严厉打击犯罪，严肃查处违法违规行为的同时，还要加强对下一级政府及其相关部门专项行动落实情况的监督检查，使各项任务真正落到实处，保证不走过场。要及时掌握工作进展情况，发现并解决工作中遇到的问题，确保专项行动取得实效。

（四）加大执法力度，依法严肃查处违法违规行为。

各地要严格按照法律法规规定，加强监督执法检查，特别要做好对重点地区、重点环节的突击检查，及时发现问题，责令限期整改，依法严肃处理。要重点查处大案要案。在加强有关行政部门之间的联系，做好案件移送的同时，有关行政部门还要将发现的涉及行政监察对象违纪违法的案件及时移送监察机关。对违反有关法律法规的责任人和单位、对存在严重地方保护主义和部门保护主义的地区和部门领导，各级监察机关要依纪依法严肃处理，涉嫌犯罪的要移送司法机关。各地要认真执行国务院关于《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》和最高人民检察院关于《人民检察院办理行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，对需要移送的案件，要做好部门间移送工作，特别要加强行政执法与刑事司法的衔接，决不能以罚代刑。各有关部门在案件查处过程中和结案之后，要及时向当地专项行动领导小组办公室通报有关案件情况。各省、自治区、直辖市专项行动领导小组办公室要及时向全国专项行动领导小组办公室报送有关案件的具体情况和查处结果。对不认真做好案件查办工作和不及时报告情况的，将严肃追究主管领导和相关责任人员的责任。

（五）标本兼治，建立完善长效监管机制。

要按照整顿与建设并举，打击非法行医专项行动与加强医疗机构审批和规范化管理相结合、日常监督执法与开展专项行动相结合的原则，立足建立健全长效监管机制。完善法律法规，加强制度建设。各地要从源头把关，按照当地区域卫生发展规划合理规划、设置医疗机构；规范审批行为，清理整顿不符合设置标准的医疗机构；加强对医疗机构及其从业人员的规范化管理。各地要加快卫生综合执法的步伐，建立健全综合执法组织机构，积极探索、完善对医疗服务市场监管的有效模式和方法，提高卫生执法监督工作水平，加强对医疗服务行业的日常监管。要通过专项行动，认真总结经验教训，查找根源，强化依法行政意识，完善监督管理措施。