医保培训方案

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医保培训方案范文第1篇

随着医疗保险（以下简称“医保”）参保人员的扩大,医保医疗服务需求也将扩大。面对这样的大环境,医保定点医院医保管理中凸显出很多管理难点,如何来应对才能继续拓宽医保市场,促进医院发展,是医保定点医院值得认真思考的问题。

一、医保管理中遇见哪些管理难点

（1）医保政策的宣传、执行。医务人员是临床治疗一

线,也是医保政策的落实者,执行者。面对医保政策的扩面,首先医保类别多样,医保政策各不一致,政策性强。医务人员要跟据不同类别的患者,参照不同的药品目录、诊疗目录、服务设施目录治疗,要及时对各自的三项目录进行掌握执行。如果执行混乱,往往会造成不属于该类别患者报销范围,医务人员误以为属于告知患者应用,结果未能报销,造成医疗报销纠纷。如果医务人员医疗行为违反医保政策规定,医院还要受到医保经办部门处罚。

（2）医保统筹基金超支问题。由于医保经办机构统筹

基金按人头定额支付医院,限定了对医院支付的限额。医院收到的实际医保统筹基金,不够医院对医保患者实际报销的支付。尤其在各种因素下医疗费用普遍上涨,同时国家对医保政策调整,不断提高参保者待遇,提高报销比例,医院垫付统筹基金超定额支出增加。面对统筹基金超支实质是医院纯利润的损失,每年这是一笔很大资金,要医院自己承担,对医院发展有着至关重要作用。

（3）医保统筹基金审核扣款拒付。医保实行第三方付

费,由医保经办机构支付的统筹金必须经过审核,审核又过于机械而临床情况复杂。患者的治疗需要个性化,导致医院工作中的实际情况与政策存在相矛盾。同时,医保患者自身行为违规,对医务人员进行隐瞒,例如白天进行治疗晚间擅自回家住宿,无视医务人员叮嘱不许离院,这就行成违规即“挂床住院”。

（4）医保管理与服务难度加大。医保管理涉及面广,政策性强,差异性大,医保经办部门对医院的限制多,审核严格,医院若违反医保规定,轻则遭到通报批评,扣除违规费用,重则取消相关责任医师的医保处方权,取消医院的医保定点资格。定点医院医保管理部门不但要宣传和执行医保政策、管理医疗费用,还要熟悉医疗规范、管理医疗行为、化解医疗纠纷,管理难度明显加大。

我院就医的医保患者为职工医保、居民医保、省直医保、省直离休医保、铁路系统医保、异地转诊医保、新农合等,服务类别多。医保定点医院的医疗保险管理办公室是“医、保、患”三方利益的集合地,也是三方矛盾的集中发生地。“全民医保”后定点医院的医疗服务管理难度更大。

二.如何来解决难点

（1）开展临床医务人员医保政策培训。面对医保政策

性强,涉及范围广,我院编制了适用临床医保操作手册,开展医保政策培训。首先在全院大会对各临床科室主任、副主任、护士长进行培训学习,然后要求在本科室进行科务会或学习时间传授全科人员学习。建立医保联络员培训制度,医保联络员负责对本科室医保政策讲解和学习。各科报一名医保联络员,定期组织全院医保联络员进行培训。在培训方法上,坚持听课、讨论和检查、考核相结合;在培训要求上,坚持落实医保政策和提高医疗服务质量相结合。针对有特殊问题科室由医保办深入病房进行逐一讲解。

（2）控制医疗费用不合理增长。定点医院统筹基金超

支根源是患者医疗费用的不合理增长。只有将医疗费控制在医保统筹金支付的定额内,才能减少医院统筹金超支。所以,可采取在保证正常治疗的前提下,1.降低繁杂的检查费用,其中一些检查属于可有可无的,可以省略或合并;2.降低药费,采用最经济有效的药物按阶梯用药.3.降低住院费,尽量缩短治疗时间、住院时间[1]。同时开展临床路径应用研究,临床路径的实施能够比较好地规范医疗行为,缩短平均住院日,降低医疗费用,并能保证医疗质量,提高病人满意度[2]。

（6）规范医保医疗和收费行为。医保患者的检查、用药、治疗服务及收费均有严格标准,医务人员对患者必须做到合理检查、合理用药、合理治疗。医保经办部门对于定点医院因超治疗范围、使用数量超标、重复收费、分解住院、医保目录对应错误等所产生的费用一律扣罚。定点医院必须不断规范医疗行为,严格执行收费标准,减少统筹基金扣款。实施奖惩分明,采取对相应违规罚款落实责任临床科室,起到警示作用,对遵守医保规定医保管理好的临床科室进行奖励促进不断进步。

（7）提高医保管理执行力,加强服务理念与创新。医保管理政策性强,涉及范围广,在面对医药卫生制度的改革过程中,定点医院医保管理肯定会出现一些难点问题,必须及时寻找解决办法和方案去落实执行,好的办法和方案执行不到位是等于没有执行。完善医保患者就医流程,提供方便的医疗服务,加强医保服务意识,进一步提高医保患者服务质量管理。面对全民医保的普及,定点医院的发展,医院医保办将起着至关重要的作用。

参考文献:

医保培训方案范文第2篇

结合当前工作需要，的会员“mayfive”为你整理了这篇医疗保障局社会评价群众意见建议整改完成情况报告范文，希望能给你的学习、工作带来参考借鉴作用。

【正文】

根据《关于印发〈百色市2019年度社会评价群众意见建议整改方案〉的通知》（百绩发〔2020〕4号）精神及要求，结合我局工作职能涉及的其它性意见建议共有5条，现将所涉及的5条意见建议的完成整改落实情况报告如下：

一、高度重视

根据下发《通知》精神及要求，我局及时召开党组会议，研究制定出台了《百色市医疗保障局2019年度绩效考评社会评价意见建议整改方案》文件，明确了意见建议的整改责任领导、完成时限、责任科室及负责人，具体负责抓意见建议的整改工作，确保意见建议整改落实如期完成。

二、主要采取的整改措施

（一）开展调查研究。根据涉及我局工作职能反馈到的意见建议，有针对性下到各相关部门单位开展工作调研，向医保经办、医疗卫生机构了解意见建议所涉及的问题、政策执行情况，确保政策执行规范，保障人民群众利益。

（二）加大政策解释和宣传力度。为进一步针对意见建议所反映的问题，做好政策解释，创新实施“九个一”，零距离宣传解读医保政策，多角度、多形式、全方位、全覆盖，确保家喻户晓、深入人心，不断提高群众的满意度与获得感。

一是开设一个宣传橱窗。依托市、县、乡定点医疗机构LED显示屏、板报等开设医保扶贫政策宣传橱窗，统一规范医保宣传内容。目前，全市完成开设宣传厨窗1315个，张贴（播放）医保政策11万余条。

二是建立一个微信公众号。加快推进“互联网+医保经办”，建成“百色医保”微信公众号，十二个县（市、区）医保局也相继开通微信公众号形成了强大的宣传阵地，提升市民便捷度和满意度。据统计，目前各级医保部门微信公众号宣传医保扶贫政策达1100余篇(次)。

三是发送一条短信。市、县两级医保部门负责向辖区内建档立卡贫困人口定期或不定期发送医保扶贫政策、医保办理提醒、医保成效等信息短信。据统计，目前已发送医保政策短信68余万条，短信唱响医保好声音。

四是利用一个“集中宣传月”活动进行宣传。结合四月份统一开展“打击欺诈骗保集中宣传月”活动为契机，各县（市、区）医保部门在本辖区范围内悬挂宣传横幅，张贴宣传海报，公布举报电话，发放宣传折页，专人负责政策咨询，滚动播放“打击欺诈骗保”、“医保扶贫”动漫宣传片，医保扶贫政策深入人心。

五是印制一套宣传折页资料。整合8项医保扶贫政策印制《医保扶贫政策解读》、整理城乡居民基本医疗保险11个问题印制《城乡居民医疗保险有问必答》共计87.86万份。

六是公布一个政策咨询电话。在宣传折页、手册、公众号、户外广告统一公布各县（市、区）辖区政策咨询电话，保持工作日电话畅通，及时为参保群众答疑解惑。

七是印制一本医保政策问答漫画手册。分利用国家医保局制作《医保政策问答手册》漫画书箱，采取漫画的方式将参保缴费、待遇及报销等整合成8个方面共44个问题，配上通俗易懂的文字进一步加大宣传。

八是组建一支宣讲队伍。市、县两级医保部门主动与扶贫、卫健部门对接，积极引导驻村扶贫工作队员、家庭医生签约服务团队通过进村入户对贫困户宣讲、发放宣传资料等方式进行医保扶贫政策宣传。目前已组织各级驻村扶贫工作队员、家庭医生签约服务团队入户开展宣传16万余人次以上。

九是举办一场培训会。市、县两级医保部门充分利用辖区内各级会议或专题举办各类医保扶贫政策解读培训会1500余场（次），参训人员达10余万人（次），对帮扶干部详细解读国家、自治区医疗保障扶贫政策并答疑，医保扶贫政策知晓率明显提高。

（三）持续打击欺诈骗保高压态势，维护基金安全。聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，制定专项治理方案，以定点医疗机构自查自纠为核心，严肃查处定点医疗机构和零售药店骗取医疗保障基金问题，联合市卫健委整治医疗机构不规范医疗行为，大力整治过度检查、过度用药、过度医疗问题，规范医疗秩序，营造良好的就医环境。

（四）规范医疗服务管理

1.落实国家谈判药品政策落地，确保参保人的用药权益。为更好的保障参保人员的基本医疗需求，确保国家谈判药品的临床供应，根据《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅转发人力资源社会保障部关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（桂人社函〔2017〕738号）《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅 卫生计生委 医改办关于保障36种国家谈判药品临床使用的通知》（桂人社函〔2018〕94号）文件精神，国家谈判药品执行参保人用药申请、备案，两定机构做好国家谈判药品用药和销售记录。

2.医疗机构取消医用耗材加成，实行零差率销售。根据国务院深化医药卫生体制改革以及治理高值耗材改革工作方案有关精神，由自治区医疗保障局、卫生健康委组织医药卫生体制改革工作方案，百色市所有公立医疗机构，于2019年12月31日24时起全面取消医用耗材加成，实行“零差率”销售。

3.落实调整医疗服务价格。继续深化医药卫生体制改革和治理高值医用耗材的改革部署，根据国家、自治区医疗服务价格动态调整机制以及相关政策文件精神，结合我市实际，今年先后三次调整部分医疗服务项目价格近1000个。

三、整改成效

市医保局通过以大规模、多层次、全方位的宣传，宣传内容上把政策讲清讲透，耐心做好答疑解惑。在宣传上重点突出保障待遇的提高，以及药品、耗材“零差率”销售和医药带量集团招标采购带来的医疗成本的降低。

（一）打击骗保，老百姓“救命钱”更安全。一是完成全市263家定点医疗机构自查自纠工作，集体约谈全市41家二级及以上定点医疗机构负责人，追缴违规问题资金4000多万元；二是完成全市827家定点医药机构的现场检查，拒付、追回医保资金600多万元；三是积极引入第三方配合监管，提升监管效果。通过政府采购的方式，引进第三方专业技术服务公司，对县级33家二级（含二级管理）的定点医疗机构开展现场检查。四是按照“双随机、一公开”方式，抽查40家定点医药机构、1家县级医保经办机构和45家参保单位进行现场或网络监测检查。五是开展以线上活动为主的“打击欺诈骗保，维护医保基金安全”集中宣传月活动，提升群众知晓度和维权意识。

（二）关注群众获得，让医疗改革“红利”辐射更广。今年以来，组织全市245家医疗机构加入广西药品集团采购服务平台，带量采购降低药价取得显著成效。完成签约采购230个医院，合同总签约4835条药品品规，采购总金额4176万元，23个通用药品竞价议价成功,中选价格较广西现行采购价格平均降幅为41.56%,单品种降幅最大二甲双胍，降幅87.62%。经过扩围竞价，25个通用名药品，平均降价59%，降幅超过90%的共有4个，恩替卡韦每片价格由12.10元降至0.2746元，降幅97.73%。第二次国家集采平均降价幅度达到53%，最高降幅达到93%。

医保培训方案范文第3篇

一、综合改革框架基本建立

医药卫生体制改革是一项复杂的社会系统工程，县委、县政府高度重视，把医改任务作为重大民生工程纳入政府重点目标考核内容，成立医改领导小组，设立了医改办，抽调3人专职负责医改工作。县发改委牵头，组织卫生、人事、民政等部门，从实际出发，深入调研，形成了《深化医药卫生体制改革调研报告》，在反复斟酌的基础上，制定出《县深化医药卫生体制改革的实施方案》，明确了医改工作近期和中长期目标任务。为落实医改目标，我县边实践边探索，从人事制度、绩效工资、补偿机制等方面入手，先后出台了《县乡镇卫生院绩效考核和分配制度改革指导意见（试行）》、《县建立国家基本药物制度实施方案》、《县卫生系统人事分配制度改革方案》等24个配套文件，综合改革框架全面建立并按要求稳步实施。

二、医改任务全面完成

1、加快推进基本医疗保障制度建设。

一是稳步扩大基本医疗保障覆盖面。2013年，新农合参合农民34.05万人，参合率达97.89%，同比增长2.8%；城镇职工基本医疗保险和城镇居民医保参保人数达12.43万人，全面完成年度参保任务。通过县财政补助资金全面解决了全县困难企、事业单位职工参加城镇职工基本医疗保险，大力推进工业园区企业、城镇非公有制经济组织从业人员参加城镇职工医保，全县城镇中小学生参加城镇居民医保的参保率达90%以上。二是进一步提高基本医疗保障水平。2013年新农合筹资标准提高到每人每年150元，政策范围内补偿比例达60.1%，基本药物报销比例最高达90%，补偿封顶线提高到5万元，统筹基金使用率达96.2%，一次性报帐率在94.3%以上，新增定点零售药店28家；城镇居民医保筹资标准提高到每人每年220元，住院报销比例达60%以上，最高支付限额达3万元，为城镇居民可支配收入的6倍以上，实现了居民医保市级统筹和医疗费用实时结算，开展了流动人员医保跨制度、跨地区转移接续和异地结算服务。三是不断完善城乡医疗救助制度。制定了《县城乡医疗救助暂行办法》和《县城乡大病医疗救助与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗同步结算实施细则》等文件，城乡医疗救助对象扩展到低收入家庭，并提高了救助比例，五保户、城乡低保及重点优抚对象年救助最高达4万元，低收入家庭年救助最高达1万元，推行城乡医疗救助同步结算,进一步提高医疗救助时效和资金使用效率。2013年共为城乡困难群众实施医疗救助2399人次，发放救助金1038.548万元。四是严格医保基金监管。通过医疗保障信息系统建设，建立了医保基金预警机制，加强了保险基金监管，制订了定点零售药店管理办法，加大了医保资金审核稽查力度，保障了医保基金的安全。

2、稳步实施国家基本药物制度。

2009年12月，我县率先在全市启动基本药物制度试点，2013年2月中心卫生院全面实施，11月底一般卫生院和社区卫生服务中心全面铺开，逐步提高基本药物配备和使用比例，实施零差率销售，落实多渠道补偿政策，目前进展顺利。一是强化基药采购和使用的管理。基本药物全部实行省级网上集中招标采购，统一配送，同时严格控制使用非基本药物，加强了对临床医生基本药物知识的培训，转变用药观念和用药习惯，规范了基本药物的临床使用。截止目前，我县乡镇卫生院基本药物配备247种，配备率达80.3%，基本药物使用量占药品总额的71.2%。二是健全药品监管体系。将药品安全监管纳入了政府工作目标考核，对全县3家药品批发企业实施了全程监控，通过电子监管码对基本药物的购、销、存实现了100%电子监管，基本药物品种抽验率达100%，不断完善药品不良反应报告评价体系，所有零售药店均按要求配备和销售基本药物，2013年新增16家零售药店达到药品分级管理标准。三是实施信息化建设，科学监测数据。县财政拨出了30万专款，自筹80余万元，乡镇卫生院全部配备并使用医院计算机管理系统，建立了局部信息化网络，对基本药物的采购、使用及医保核报结算进行电子数据监测，费用清单管好基本药物和非基本药物分类计算，报表也全部分类统计，为基本药物提高报销比例和核拨零差价补助资金提供真实准确依据，也为基本药物制度监测提供科学依据。四是加大财政补偿力度。年初县财政预算了200万元补助中心卫生院零差率销售的损失，同时全额保障卫生院人员基本工资。省、县财政共拨付基本药物零差价销售补助资金358万元，绩效工资补助资金400余万元，给卫生院吃下了定心丸，确保卫生院正常运转。五是纳入医保报销范围。按基本药物制度要求，我县307种基本药物品种已全部纳入医保三张网药品目录，报销比例比非基本药物提高15%，同时实行出院及时结算，进一步方便群众，最大限度让群众受益。

3、进一步健全基层医疗卫生服务体系。

一是加快重点项目建设进程。县医院综合大楼建设项目已开工建设，预计2011年底投入使用。敦厚镇下岭村、固江镇芦西村、天河镇东坑村、敖城镇湖陂村、澧田乡塘下村、横江镇横溪村等6所村卫生室卫生服务能力建设已全部完工并投入使用。二是完成了基层医疗卫生机构定编、设岗、竞聘工作。按照全省设岗定编的要求，分别于6月底和12月底完成了乡镇卫生院和社区卫生服务机构人员编制核定、岗位设置、竞聘上岗等人事制度改革，乡镇（社区）设置总岗位566个，其中高、中、初级分别占5%、35%、60%。三是加强基层卫生队伍建设。2013年为基层医疗卫生机构培训全科医生28名，完成乡镇卫生院卫技人员培训95人、社区服务中心卫技人员岗位培训30人、乡村医生在岗培训暨公共卫生服务均等化培训346人、农村卫技人员继续教育培训521人、基本药物知识培训452人。继续实施了县级医疗卫生机构医生晋升中高级职称前到农村服务一年以上的政策，全面完成了省人民医院对口支援县医院和县城二级医院对口支援6所乡镇卫生院工作，利用“走进西部”项目培训了1名骨科医师，利用全省骨干医师培训项目培训了2名ICU、1名妇产科、1名传染科医务人员。四是完成乡镇卫生院综合配套改革。在实施基本药物制度的同时，积极推动乡镇卫生院人事制度、收入分配制度、管理体制、补偿机制等多方面的综合改革，在乡镇卫生院全面推行绩效考核和绩效工资制，县卫生局对乡镇卫生院、卫生院对医务人员两级绩效考核体系全面建立并日臻完善。2013年乡镇卫生院医务人员绩效工资同比增长15%，并且拉开了分配差距，有效调动了积极性，实现了“四个确保”。五是全面建立了基层医疗机构多渠道补偿机制。县财政在“核定任务、核定收支、核定补助、绩效考核”的基础上，统筹安排补助资金，弥补基层医疗机构药品零差率销售损失。制定下发了《县基层医疗卫生机构多渠道补偿机制实施细则》，初步建立了以医疗服务收入、各级财政补助收入、医保补偿收入、风险基金等多渠道收入来源的补偿机制，县卫生局按照“集中管理、分户核算”的原则，对乡镇卫生院财务集中管理，统一会计核算和监督，提高了资金的使用效率。提高了乡村医生公共卫生服务补助，2013年一般卫生院和中心卫生院分别为每人每年1500元和2100元，经考核后全部发放到位，公共卫生服务均等化补助经费也按要求经考核后已发放至乡镇卫生院和村卫生所。

4、着力促进基本公共卫生服务均等化。一是制定《县农村基本公共卫生服务逐步均等化项目实施细则》，对建立健康档案和重点人群管理模式、乡村两级职责、资金补助标准及分配方案、村卫生所绩效考核办法以及项目资金使用要求作了明确规定。二是加大培训力度，对乡镇卫生院院长、防保人员、乡村医生分批进行了全员公共卫生知识业务培训，为项目实施奠定了基础。三是强化项目督导，建立了县卫生局领导挂点督导机制，制订了《挂点督导实施方案》，明确了职责和要求，并对挂点人员实行目标任务绩效考核。四是严格考核，及时拨付工作经费。卫生、财政联合对乡镇卫生院、村卫生所进行专项考核，根据考核结果已拨付公共卫生服务经费848.9万元，为项目顺利实施提供了强有力的保障。截止目前，公共卫生服务均等化各项任务全面完成，建立健康档案123652份，建档率达26.6%；为17236名65岁以上老年人进行健康体检；为15786名0-36月龄儿童做生长发育检查，为5230名孕产妇开展孕前孕后保健；规范管理高血压病人18585名、Ⅱ型糖尿病人5613名、重性精神病患者888人。

三、医改成效逐步显现

1、群众看病就医负担明显减轻。

随着基本医疗保障制度的不断健全，医保覆盖范围不断扩大，新农合覆盖了全县97.89%的农民，城镇职工医保和城镇居民医保参保人数达12.43万人。2013年，全县进入医疗保障制度的医疗费用总额为12793.04万元，其中新农合基金支付4670.94万元，职工和居民医保基金支付2189.11万元，大病医疗救助支付1038.5万元，医保基金支付的医疗费用占到62%。

2、群众医药费用显著降低。

基本药物制度实施后，改变了基层医疗机构以药补医的现状，实行药品零差价销售，群众医药费用得到有效控制，与实施前比较，药品价格平均降幅达40%，直接让利群众638万元。乡镇卫生院每门诊均次费用由35.8元下降至29.6元，下降了17.3%；住院床日费用由152元下降至124元，下降18.4%。乡镇卫生院门诊人次数同比增长29.7%，住院人次数同比增长16.6%，真正把农村患者稳定在了基层，有效缓解了看病难、看病贵。

3、基层医疗卫生机构服务能力增强。

近年来，我县争取国债项目资金达2296万元，加速了基层医疗卫生机构房屋、设备等基础设施建设和卫生人才队伍建设，全县乡镇卫生院全部达到建设标准，医疗设备配置标准达75%以上，每万人口拥有业务用房面积1440.67平方米，每千人口拥有床位1.87张，每千人口拥有卫技人员2.3人。乡镇卫生院通过核岗定编、竞聘上岗、全科医师转岗培训、卫技人员培训、城乡对口支援等改革措施，培养了一批扎根农村的业务技术骨干，乡镇卫生院医疗技术水平显著提高，综合服务能力明显增强，群众看病就医正逐步便捷价廉、安全有效。

4、医疗卫生公益性逐步显现。

随着基本药物制度等综合改革实施，政府加大对基层医疗卫生机构的投入力度，基层医疗卫生机构以医疗为主向防治并重转变，医务人员趋利行为明显控制，患者医药费用明显下降，通过公共卫生服务均等化项目的实施，重治轻防现象得到纠正，乡镇卫生院公益性正逐步凸现。2013年，我县继续实施结核病免费诊疗和管理，涂阳病人发现率达75%，治愈率93.3%；累计为1857例白内障患者实施了免费手术，免费救治白血病4例；累计为8-15岁儿童免费补种乙肝疫苗129092剂次，为7760名农村育龄妇女免费补服叶酸，为2000名农村妇女实施了免费乳腺癌筛查；对5747名农村妇女住院分娩发放专项补助172.41万元，农村孕产妇住院分娩率达99%以上；完成无害化卫生厕所建设5500座，全县农村三格式无害化卫生厕所覆盖率达51%，全面完成公共卫生目标任务。

四、妥善解决医改困难

1、政府多渠道补偿力度需进一步加大。

国家基本药物制度在乡镇卫生院全面实施，药品零差价带来的损失，目前的财政补助力度难以完全弥补，同时各项非业务支出逐年增加，经济效益肯定受影响，可能导致医务人员收入相对减少，或医院服务能力建设资金投入不足，不利于卫生院的可持续发展。加上多年来卫生院自身发展、房屋建设欠债达1000多万元，也是一个沉重的包袱，需加大多渠道补偿力度，让卫生院尽快还清债务。

2、卫生专业人员紧缺问题需妥善解决。随着医改工作的推进，公共卫生服务任务非常繁重，基层卫医疗生机构患者增多，卫生专业人员十分紧缺，尤其预防保健人员和临床医护人员。各县基层医疗卫生机构发展水平不一，全省统一按农业人口的千分之1.2配备卫生院编制远远不够，应根据各县实际情况由县级编办核编，并动态管理，总的原则确保够用，能满足基本公共医疗卫生服务需求。

3、急需建立HIS系统。随着医改全面实施，对医疗卫生事业科学管理和数据监测的要求也越来越高，乡镇卫生院急需建立集医疗管理、财务管理、公共卫生、医保、基本药物等信息集于一体的HIS系统（医院信息系统），实现数据互通，资源共享，提高工作效率，加快医改步伐。

医保培训方案范文第4篇

关键词：医疗保险；人力资源管理；培养机制；大众监督

人力资源管理是企业对内部员工的管理科学，让工作人员满足当前岗位的需求。在科学技术的影响下，各个行业的人力资源管理规划开始出现大幅度调整，医疗保险中的人力资源管理同样也是如此[1]。医疗保险在社会生活中是人们必不可少的保证，但在医疗保险飞速发展的情况下，较多问题也逐渐凸显出来，影响着人们物质生活水平的提升，这就需要有关部门对医疗保险人力资源管理工作进行合理规划，确保医保的稳定发展。

一、我国医疗保险人力资源管理工作的现况

人力资源在医疗保险行业中占据着非常重要的组成部分，是相对不变的组成要素，大体上由素质和行为两个角度构成，它与人们的社会生活、心理状态、生理状态等因素密切相关。在简单的组织工作当中，人力资源容易被人类的主观倾向所控制，实际工作上的行为存在不小的误区。在经营管理活动中，受到各种因素的限制，人力资源管理活动并不会完全达到人们预期的目标，或多或少都有着一定的差距[2]。所以只要有人参加的程序化工作，都会导致一定程度的运行结果和预期目的总体方向偏离的情况。虽然整体来看并不严重，但是在非程序化的工作当中，人为操作的工作会给组织工作带来一定风险，人力资源管理存在一定的弊端。当下，跳槽的情况比较普遍，医疗保险管理单位也是如此。主要是因为上级制定的医疗保险管理任务，下级部门都会拟定完成，参保数量也在逐年增加。但是政府机关的工作人员稍有参与，造成了下级机关整体工作量的增加，却不能提高福利待遇。此外医疗保险管理的相关工作人员缺乏晋升空间，在较大程度上限制了工作积极性。人力资源是流动性很强的岗位，长此以往下去，对社会医疗保险管理工作的开展将产生较大影响，破坏人力资源管理的全方位协调。

二、我国医疗保险人力资源管理中存在的问题

（一）人力资源管理的意识不强

在国家经济体系的制约下，事业单位的管理体系相对不够完善，造成了医疗保险工作的管理方案缺乏针对性，这就给医疗保障制度的完善带来了很大的难度。我国有关部门也针对性地进行了全方位改善，在一定程度上修复了人力资源管理保障制度，为社会管理工作的保障起到了相应的效果。目前医疗保障体系正在逐渐完善，但在人力资源管理工作中仍缺乏高效的管理意识，欠缺认识到医保人力资源管理工作的核心所在，导致在一些情况下医疗保险人力资源管理工作被限制在较小格局内，没有突破当前的管理模式，仍需进一步发展。

（二）用人制度和机制不够合理

当前我国的医疗保险体系正逐步加强，享受到医疗保险好处的人越来越多，但医疗保险的人力资源管理工作仍旧延续了传统管理模式，仅仅注重管理和控制两个方向，将事务作为任务工作的核心，没有考虑到执行人在医疗保险工作中的重要作用。关于人才的选取，一般都倾向资历、关系，没有考虑到科学有序的管理工作竞争体系，给医疗保险管理工作人才的培养带来了一定困难。很多具有专业素质的人才不能真正参与到相应的管理工作中去，整个管理制度体系存在漏洞，破坏了医疗保险管理体系的发展，同时也影响了医疗保险相关制度的准确落实。

（三）不规范的人才管理机制

从性质划分来看，医疗保险机构属于事业单位，某些工作人员对医疗保险的工作认识存在较多的误区，事业单位铁饭碗旱涝保收，缺乏工作激情，工作效率偏低，懈怠的情况时有发生。医疗保险的内部工作也存在着较多不足，缺乏相应的科学考察制度，在人才的选取和内部员工的激励方面缺少方法，导致医疗保险机构缺少持续发展的专业人才，员工容易对自己的工作产生消极、厌烦的心态，影响服务质量，总体工作有着很大的限制性。同时医疗保险单位缺乏定期培训，工作人员专业素质得不到提升渠道。

（四）工作人员待遇和工作量不相匹配

医疗保险工作在社会生产中起着至关重要的作用，有关单位的级别不够，下级的医疗保障参保工作由上级部门下发。在社会生产的影响下，医保工作逐渐趋于完善，参保人数和保险种类的大幅度增加，造成工作量的繁杂，但是总的来讲人力资源管理工作却没有与这种增加的保险机制相匹配，工作人员的工作量上涨，却没有与之匹配的待遇体系，同样给医疗保险工作的人力资源管理带来很大的影响。

三、加强医保中心人力资源管理的办法

由于医保管理机制的制约，医疗保险管理水平偏低，人力资源管理工作存在一定的不足，各种问题频繁发生，给医疗保险的快速推进带来了巨大的影响，严重拖慢医保全面推行的进程。因此在管理机制的要求下，管理工作要让每位基层工作人员都认识到公共服务的重要意义。以下主要结合相关工作进行重点思考。

（一）加强医疗保险行业对人力资源管理的认知

医疗保险体制必须本着为人民服务的发展理念，加快人力资源管理方案的快速调整，使其与当今时代的发展变化相适应，统筹规划与社会发展相匹配的人力资源管理体制，增进医保行业对人力资源管理的认知[3]。医保单位应在市场环境中实现以自身价值为目标，推进可持续发展理念。与之符合的管理层需要加深对人力资源管理的全方位理解，充分调整医疗保险管理工作在整个工作体系中所占的比例，从而让工作意识深入到基层工作人员当中，进而推行到全体医保行业。摒弃传统的管理方式，加快医疗保险人力资源管理意识的建设，明确以人为本的发展理念，结合当下企业内部工作的管理制度，进行人员的合理分配，让医疗保险积极应对当前的社会形势。

（二）规范人才管理机制

医疗保险工作必须具备针对性的人才选拔方案，通过合适的人才选择制度来完成人力资源管理。按照当前工作人员的专业知识技能进行协调，进一步优化人员机制，加快医疗保险行业的人才选取。有关部门还应该建立有效的员工激励制度和相关的考核制度，利用这些制度来提高工作人员的工作积极性。推动内部员工的总体工作量化考核，并进行相应的处罚和奖励，让工作人员重视自己的工作，一改常态，优化人力资源管理的人员构成。还应该重视工作人员的服务态度和责任心方面的考核，建立奖惩制度、奖励良好服务意识的员工，调整部分工作人员出现的失误，让医疗保险工作能够更好地为大众服务。让人才管理机制能够与医疗保险工作的总体流程相一致，在维持原有工作服务要求的基础上加快管理工作建设。

（三）健全人才引进和培养机制，实现可持续发展

引进和培养人才对单位运转具有至关重要的意义，培养机制会影响到员工个人的发展，尤其在医疗保险服务当中。医疗保险行业必须和时代的发展紧密联系在一起，充分调动人力资源管理的效率，建立健全完善的人才引进和培养机制。首先，医疗保险工作可以制定合适的人才选拔方案，从以往的招聘形式中摆脱出来，准确落实公平、公正、公开的方针政策；其次，对内部工作人员的晋升方案进行调整，剔除由领导决定或是单纯谈论资历的行为，让更多有能力的工作人员能够得到更大的提升空间，没有能力的则应让位，为内部工作人员队伍注入更多新鲜的血液，保证长期的活力；最后，在人才的培养工作中，也应该从死板的工作方案中走出来，因为流水线一样的培养方式只会造就越来越多的服从者，而不会出现创造者。在全新的发展模式下，医疗保险工作要与时代的发展以及行业具体情况相结合，通过科学合理的培养方案，进行高效的人才选拔和培训，让整个行业的培训机制能够实现全方位的提升。

（四）发挥媒体与社会大众监督的作用

在当今的社会条件下，需要确保医疗保险监督工作的全方位审查，其中涵盖新媒体、社会大众等多个方面，营造良好的医疗保险工作生态，实现可持续发展，从社会帮扶的角度提高医保管理的整体水平[4]。政府部门同样也要引起对医疗保险管理足够的重视，制订合理的规章制度，全面突破可能存在的问题，尽量减少不必要的失误产生。相关单位也要对医疗保险待遇方面的问题引起重视，加大对管理工作人员的审查力度，避免出现违法犯罪的情况。群众也要进行有效监督，及时发现医保管理工作中存在的问题，通过举报的形式向有关部门反馈，促使监督管理制度的全面落实，提升医保基金的利用率。

（五）制定有效的医疗保险服务系统

从新时代的医疗保险体系来看，为完成高效的人力资源调配，增强管理工作人员的服务观念，必须建立完善的医保服务系统，通过国家规定的相关标准进行信息网络的整体配置。如果参保人员发生意外情况，例如意外伤害、突发疾病等，都能够快速得到有效的救治，并且医保服务系统无论在任何地区都能够发挥应有的作用，建立全国范围的医疗保险服务系统是非常有必要的。扩大医疗保险的覆盖范围，让医疗保障能够深入到大众当中。进一步调整医保制度，缩小城乡差距。同时还要对医疗保险和药品的流动等方面进行考虑，优化面向社会的医疗保险服务工作。加快服务系统相关工作的配合，让工作人员能够熟悉并掌握医保服务系统的使用，在工作中转变传统的服务方式，更加便捷地为群众提供必要的医保服务。保障参保人员的基本利益，让医疗保险制度能够真正落到实处，这也正是医保服务系统能够实现的重要工作。

四、结语

人力资源已经成为当今社会发展的重要资源之一，也是医疗保险行业议论的焦点所在。医疗保险承担着重要的公共服务工作，必须给予人力资源管理更多的关注。通过推动医疗保险体系的完善，增进对人力资源的高效管理，构建完善的人才选拔方案，从根源上改变消极落后的工作形象，让医保公共服务焕发全新的生机。只有提高对人力资源管理的重视，从各个角度进行针对性优化，才能确保社会医保事业的顺利实施，为人们的生命安全把关。

参考文献

[1]师文.提高我国医疗保险统筹层次的可行性研究[J].劳动保障世界，2020(06):41+43.

[2]罗清泉.如何提高医疗保险基金的使用效率[J].纳税，2019(33):203-204.

医保培训方案范文第5篇

一、医院医保费用管理中的难点分析

（一）医保基金控制与医院盈利性存在矛盾

市场经济体制下，医院是一个盈利主体，医院行为目标不仅是救助患者，也是为了实现医院利益最大化。为此，医院必然会诱导就医人员多做检查，想方设法提供更多的医疗服务。而医保机构对医保基金的支付比例和最高支付限额有严格的规定。医保局根据同类同级医院上一年度医保指标完成数据作参考，制订标准，但实际工作中，患者凭社保卡可以到不同医院就诊，流动性较大，因此各医院围绕医疗质量、服务功能、技术水平、社会声誉等方面展开激烈的竞争，得到更多市场份额已成为各医院竞争的焦点。而医保经费是有限的，为争取第2年更多的医保经费，造成医保费用难以控制。

（二）医院均次费用容易形成医患矛盾

医保机构为加强医保基金管理，对医保费用增长速度过快以及超预算指标比例高的医院采取严格控制，例如采取缓付、督查等办法。按医保政策，高血压、糖尿病、恶性肿瘤等常见的慢性病，如果病情稳定可开1个月处方量，一般慢性病可开2周用量，按照这个处方量医生就很难完成指标。因此，部分医院会常降低均次费用，人为限制药物品种与用量，分解住院时间以完成指标。医院这种方法虽然使均次费用下降，但是复诊率却上升，容易形成医患矛盾。

（三）冒卡就医现象不易控制

一方面，老年职工就医时多由家属排队代劳，包括挂号、办理手续及付费都由家属完成，因此医院很难核对社保卡照片；另一方面，医保进入共付阶段后，自负比例固定，容易形成医保卡借用现象，包括在职职工借用退休人员社保卡，甚至全家共用社保卡现象。容易导致医保基金费用负担过重，医疗费用不合理上升。

（四）医疗技术的进步加快了医疗费用的上涨

近几年医疗卫生的科技不断进步，新仪器、新特药大量应用于临床，在给患者带来健康的同时，也增加了诊疗成本。目前医院既要维护社会效益，也要依靠自主经营，提高盈利水平，据统计医院药品收入占业务收入的比例高达60%-70%。医院为增强吸引力，热衷于高尖仪器的引进和使用，重视进口新特药、高价药的使用，会造成医疗费用的上涨，对医保基金造成不合理的浪费。

二、加强医院医保费用管理建设

（一）做好医保政策的宣传培训

医保政策的有效宣传是做好医保管理的前提。医保工作政策性强，随着医保制度的完善，覆盖面也越来越广，新的医保政策不断出台，医保工作涉及医院工作的各个环节。医院应医保政策培训工作，使医务人员及时准确地理解医保政策。

首先，做好院领导的宣传培训工作。医保办工作人员及时向院长及管理人员汇报医保新出台的政策和要求，使院领导能够了解最新的医疗保险政策，从而进行有效管理决策。

其次，加强医务工作人员医保政策的培训。对新入职职工举行新职工医保培训讲座。邀请医保中心人员为全院医生举行医保知识讲座。对老专家的进行个别辅导，确保医保政策的宣传全面覆盖。

第三，对参保病人进行医保政策宣传。医院对参保病人的医保政策宣传，可以使其更好地了解医保知识，维护自己的权益。具体方式可以结合医院情况，采用发放宣传单，制作医保知识宣传栏，以及在医院候诊大厅显示屏上滚动播放等方式。

（二）建立医保费用控制管理机构

医院应建立由医院领导小组和科室负责人组成的医保管理机构，对医保费用进行动态管理。可以采用以下具体措施：

第一，查阅每天全院医保病人费用明细，对其中不合理费用在了解病情基础上做出处理，对金额大的费用进行抽查。制做病人病历，详细记载费用发生明细，每月抽查病历，对发现的问题按情况处理，并按规定严格扣罚，公布检查结果。

第二，开展合理用药检查。每月由临床药师监控门诊和住院医保患者抗生素用药情况是否合理，并向全院的科主任和护士长公布结果。将各科医保管理与费用控制情况直接与各科的目标责任挂钩。

第三，在医院前台集中办理医保事项。对前台工作人员进行定期培训，在医院的前台窗口集中办理医保审批、咨询、费用追溯的服务。并制定了医保工作的各种操作流程，方便医保患者就医，节省了医保手续办理时间。

第四，以科室为单位实行定额管理。分科定额管理的关键是科学制定定额标准，通以前几个社保数据为基础，结合各科室业务量、发展计划、自费比例、年度人均医保费用变化等多项指标进行各科医保定额的测算，制订基本定额标准。

（三）保证在医疗质量的基础上控制医保费用

医院是医疗保险的载体，医疗保险制度改革的前提是医院能提供优质、费用合理的医疗服务。医务人员应自觉规范医疗行为，深入领会医保政策，掌握医保用药范围和诊疗项目，为医保患者提供最佳的诊疗方案，针对病症用药，无病不开药、不乱检查、不多收费、不重复收费。

（四）公开药价和治疗费用

医院应将收费公开、透明，接受医保患者和社会舆论监督。为每位医保患者提供打印住院病人费用一日清单，并在出院时打印总费用清单。清单内容应包括使用的药品、血液及其制品、医用耗材和接受医疗服务的名称、数量、单价、金额及医疗总费用等情况。每月通过院内行政网公布各科医保费用控制情况。

（五）采取有效措施防止社保卡冒用

医院可在就医记录册应加印照片，进行实名制挂号，结账时同时出示身份证和社保卡等措施防止社保卡被冒用。

三、结论

医保费用的控制是医院管理中的重要内容，也是加强医疗社保基金管理的重要环节。各医院应通过宣传医疗保障政策、强化内部管理、公开费用明细、加强社保卡核对等措施，提高医保费用管理水平。

参考文献：

[1]李晓燕.以考核促管理――我院医疗保险费用管理工作探讨.现代医院.2009(12).