危机管理阶段

前言：想要写出一篇令人眼前一亮的文章吗？我们特意为您整理了5篇危机管理阶段范文，相信会为您的写作带来帮助，发现更多的写作思路和灵感。

危机管理阶段范文第1篇

肿瘤是人类当前面临的最大顽疾，它的形成是一个多阶段的过程。原癌基因的激活、抑癌基因的突变等是肿瘤形成的重要分子基础。然而正常细胞在致癌因素作用下转变为恶性细胞并不意味着一定能形成肿瘤，因为哺乳动物体内有一整套精细的调节机制控制着细胞的分裂次数，使细胞分裂达到一定程度后死亡。可见恶性肿瘤细胞获得无限增殖的特性即永生性在肿瘤的发生中起着至关重要的作用。端粒酶的激活恰是肿瘤获得永生性的主要途径。本文就端粒酶与胃、结肠肿瘤的关系及端粒酶的调控作一综述。

1端粒、端粒酶的结构和功能

端粒是染色体末端的一种特殊结构，是DNA与相关蛋白质的复合体[1]。端粒DNA由许多短的富含鸟嘌呤（G）的重复序列串联而成，可长达10kb以上。人的端粒重复序列为TTAGGG，长达15kb[2]。真核细胞染色体端粒DNA富含G链，较富含胞嘧啶（C）链超出12～16个核苷酸，形成3′末端突出单链结构。端粒蛋白质往往与末端单链相结合维持DNA高级结构，使其末端不能被核酸酶所识别[3]。人类端粒蛋白的主要成分已被克隆[4]，其具体功能尚待进一步研究。

端粒主要有两大生理功能：（1）维持染色体结构的完整性，防止染色体被核酸酶降解及染色体间相互融和。（2）防止染色体结构基因在复制时丢失，解决了末端复制的难题。DNA复制时，DNA聚合酶必须在RNA引物基础上从5′向3′方向延伸，而5′端RNA引物去除后因无引物的存在而不能复制，结果每复制一次染色体末端将丢失一段序列。端粒的存在使每次丢失的仅为端粒的一部分，从而保护了染色体内部的结构基因[5]。另外，有些研究还显示，端粒与核运动有关，可能对同源染色体的配对重组有重要意义。

端粒的合成主要依靠端粒酶来催化。端粒酶是RNA与蛋白质组成的核糖核蛋白，是一种RNA依赖性DNA聚合酶[6]。人类端粒酶RNA成分已被成功克隆，它包括与端粒重复序列互补的11个核苷酸5′-CUAACCCUAAC-3′[7]。四膜虫等几种生物的端粒酶蛋白组分已被克隆，它对维持端粒酶的功能是必须的。但到目前为止，人的端粒酶蛋白组分尚未见报道。

端粒酶的主要作用是维持端粒的长度。它能利用端粒3′端单链为引物，自身的RNA为模板合成端粒重复序列添加到染色体末端，从而延长端粒的长度[8]。人的生殖细胞、造血干细胞及T、B淋巴细胞中端粒酶有不同程度的表达，而在正常的体细胞中，端粒酶处于失活状态，因此体细胞随细胞分裂次数的增加端粒逐渐缩短。端粒的长度与有丝分裂次数相关，所以端粒又有细胞的“有丝分裂钟”之称[9]。

2端粒酶与胃、结肠肿瘤

恶性肿瘤细胞的一个重要的生物学特征是永生性，这是肿瘤发生机制中十分关键的环节，永生性的获得与端粒酶的激活有密切关系。有些学者提出了肿瘤发生的端粒假说：由于正常体细胞端粒酶失活，端粒随着有丝分裂次数的增加而缩短，当端粒缩短到一定程度细胞停止分裂进入永生化Ⅰ期即M1期。此期大部分细胞在p53基因调控下衰老死亡，仅有少部分细胞通过某些病毒癌基因的整合或p53、Rb等抑癌基因的突变使细胞逃脱死亡。此时细胞可再继续分裂50次左右，端粒长度缩短到危机点，细胞进入永生化Ⅱ期即M2期。在此期，绝大部分细胞由于端粒极度缩短不能维持其功能而死亡。只有少部分细胞通过某些尚未阐明的机制激活端粒酶，使端粒长度得以维持，成为永生化细胞[10]。

到目前为止，很多实验都有力地支持肿瘤形成的端粒假说。1994年，Kim等[6]首次采用一种高灵敏度的TRAP方法检测永生化细胞、肿瘤组织和正常组织端粒酶活性发现：代表人类18种不同组织的永生化细胞98%（98/100）端粒酶阳性；代表人类12种肿瘤的针吸活检组织90%（90/101）端粒酶阳性；而非永生化细胞（0/22）及癌旁正常组织（0/50）均未检测到端粒酶活性。这充分证实了端粒酶在肿瘤细胞中将再活化，自此，端粒酶与肿瘤关系的研究揭开了新的一页。

近几年来研究发现，端粒酶与胃、结肠肿瘤也有密切关系。为了解胃及结肠癌的发生、发展是否与端粒酶的活化有关，Tahara等[11]用TRAP法检测胃、结肠癌及其癌前病变的端粒酶活性。结果显示：多数胃、结肠癌及所有转移瘤均为端粒酶阳性；早期粒膜癌、大多数胃肠道癌前病变也呈端粒酶阳性。因此认为端粒酶的活化可能发生在肿瘤的早期阶段，并与肿瘤的恶性进程有良好的相关性。端粒酶可作为胃肠道肿瘤诊断的有力生物标志。日本学者Hiyama等[12]检测了66例胃癌瘤体组织及癌旁正常组织，肿瘤组织85%（56/66）显示端粒酶活性，10例阴性标本中8例为早期胃癌。端粒酶阳性者往往属于进展期胃癌，且瘤体较阴性者大，病人生存期较阴性者短。66例患者的瘤体标本中有14例端粒长度发生了变化（延长或缩短），14例均为端粒酶阳性。FCM检测66例患者的瘤体标本，22例非整倍体均为端粒酶阳性。这些结果表明：端粒酶的激活是肿瘤发生多基因因素中的一种，特别是胃癌晚期更是常见。遗传性非息肉性结直肠癌（HNPCC）较散发型结肠癌发病年龄小，细胞分裂次数少，可能有较长的端粒而未激活端粒酶，且HNPCC占结肠癌的比例与端粒酶阴性结肠癌的比例相似，HNPCC患者端粒酶是否未被激活呢？Zhi huali等人做了该方面的研究。他们发现，77% HNPCC为端粒酶阳性，散发结肠癌端粒酶阳性率为81%，两者无统计学差异，且端粒酶的激活与临床分期无明显关系。最后得出结论：端粒酶的激活在HNPCC与散发结肠癌中均为一种普遍现象[13]。

3端粒酶的调控

端粒酶活性的调控问题至今尚未完全阐明，但至少与激素、细胞周期及分化、基因和端粒的结构等因素有关。

首先，激素对端粒酶活性有调节作用。用实验方法将雄性大鼠去势，退化的前列腺及精囊腺由于无激素的作用成为干细胞的储存池，去势的腺体在雄激素刺激下还可以再生。检查正常、去势后及再生的前列腺和精囊腺的端粒酶活性发现：正常腺体酶活性阴性，去势后腺体酶活性变为阳性，而雄激素刺激再生的腺体端粒酶失活。该实验证实了雄激素对前列腺和精囊腺的端粒酶活性有下调作用，并且为研究端粒酶活性调节提供了一种活体模型[14]。

端粒酶活性的调控与细胞分化和细胞周期也有密切关系，细胞分化越完全，端粒酶稍大性越低。诱导永生化细胞分化将终止端粒酶活性，用分化剂诱导HL-60、K-562等细胞分化，端粒酶活性出现下调，由于分化剂不能直接抑制酶活性，且分化细胞的提取物也不能直接抑制酶活性，说明端粒酶活性下调是诱导细胞分化的结果[15]。而且永生化细胞分裂过程中其酶活性不是一成不变的，通过接触抑制、去除生长因子、诱导细胞衰老等方法可使永生细胞退出细胞周期，停止分裂，端粒酶活性下降。如静息细胞重新进入细胞周期则端粒酶再次激活[16]。在细胞周期的不同阶段端粒酶活性也不尽相同，肿瘤细胞进入G1/S期酶活性逐渐增加，在S期活性最高，而在G2/M期酶活性则逐渐消失[17]。细胞周期调节因子与端粒酶活性间也有密切关系，乳腺癌端粒酶活性的研究表明：高水平cyclinD、高水平cyclinE及低水平P16INK4均使端粒酶活性下调[18]。

基因水平的调节同样在端粒酶活性调控中起重要作用，有人观察到肺癌细胞端粒长度缩短，同时伴有p53、Rb基因的缺失。研究表明，端粒酶RNA基因位于染色体3q26.3，肿瘤细胞中可扩增且转录增强[19]。应用细胞融合技术研究发现，将缺失3号染色体而端粒酶阳性的肾癌细胞（RCC）与带有3号染色体的微小细胞融合，则RCC细胞端粒酶活性下降，端粒缩短。而用同样方法在宫颈癌细胞株上却不能得到类似结果，说明端粒酶活性受多基因的调节[20]。

端粒结构的改变影响着端粒酶的活性。端粒末端的单链结构能通过G·G配对形成四聚体，使端粒酶RNA模板无法与端粒相结合，从而不能催化端粒的合成。端粒结合蛋白的数目及其修饰也影响着端粒酶活性。目前认为，细胞内有某种机制可以识别TBF（端粒结合因子）的数目，当其超过一定阈值时将抑制端粒酶活性。随着端粒的缩短，TBF减少，对端粒酶的抑制减弱，端粒得以延长。现已证明的TBF因子有Hela细胞的端粒结合蛋白及酵母菌的Raplp和Tazlp[21]。还有实验证明，TLPI（端粒结合蛋白组分1）基因编码的蛋白产物为p240和p 230，p 240是p 230在体内的修饰形式，p 230是 端粒酶阳性细胞的主要形式，由此提示TLP1蛋白的修饰可能在体内调节端粒酶的活性[22]。

4端粒酶与肿瘤治疗的新思路

肿瘤细胞端粒酶活性升高是一种普遍现象，能否通过抑制端粒酶活性从而治疗肿瘤呢？现在已经有学者开始着手进行该方面的研究。端粒酶活性的抑制可以通过许多途径产生：应用反义RNA技术抑制酶活性；通过某些逆转录酶抑制剂抑制酶活性；改变端粒酶蛋白结构使其失活；通过诱导端粒酶RNA突变使其丧失生物学功能。最近还有研究显示，将端粒酶阳性细胞与端粒酶阴性细胞相融合可使端粒酶失活。由于端粒酶在正常体细胞中失活，所以端粒酶抑制疗法较放、化疗副作用小且针对性强。但是该疗法治疗肿瘤能否成功还有很多问题需要解决：（1）端粒酶的激活与肿瘤发生之间是因果关系还是相关关系尚需进一步实验来区分。（2）端粒酶在正常细胞无活性，但在生殖细胞、造血干细胞及T、B淋巴细胞中均有酶活性，该方法可能对生殖、造血及免疫系统有影响。（3）端粒长度的维持可能有其他旁路途径，如果这些旁路途径被激活，端粒酶抑制疗法将失败。尽管有问题存在，目前大多数学者仍认为端粒酶抑制疗法是一种极有前途的治疗肿瘤的新方法，对之寄予很大希望。

总之，端粒、端粒酶与肿瘤关系的发现为研究肿瘤的发生、发展和治疗提供了一种崭新的思路，引起了医学科学家的极大兴趣。随着理论研究的深入，该方面的成果必将造福于人类。

参考文献

1 Creider CW et al. Cell，1987;51:887～898

2 moyzis PK et al. Proc Natl Acad Sci USA，1988;85:6622～6626

3 blackburn EH et al， Nature，1991;350:569～573

4 chong L et al.Science，1995;270:1663～1667

5 olovnikou AM et al. J Theor Biol，1973;41:181～190

6 kim NW et al. Science，1994;266:2011～2015

7 feng JL et al. Science，1995;269:1236～1241

8 greider CW et al. Nature，1989;337:331～337

9 harley CB et al. Nature，1990;345:458～460

10 wright WE et al. Exp Gerontol，1992;27:383～389

11Tahara h et al. Clin Cancer Res，1995;1:1245～1251

12 hiyama E et al. Cancer Res，1995;55:3258～3262

13 li ZH et al. Am J Pathology，1996;148:1075～1079&nbs p;

14 meeker AK et al. Endocrinology，1996;137:5743～5746

15 harsh WS. Proc Natl Acad USA，1995;92:12343～12346

16 holt SE et al. MCB J，1996;16:2932～2939

17 zhu X et al. Proc Natl Acad USA，1996;93:6901～6903

18 landberg G et al. Cancer Res， 1997;57:549～554

19 soder AI et al. Oncogene，1997;14:1013～1021

20 ohmura H et al. Jpn J Cancer Res，1995;86:899～904

21 shore D et al. Nature，1997;385:676～677

危机管理阶段范文第2篇

Abstract: In government invested projects, the effective management of the design stage can help the construction company achieve the overall control of investment, process and quality of project, so as to ensure the rationality, applicability and economy of project. The article studied the management methods in design phase through investment, process and quality.

关键词： 建设单位；设计管理；投资；进度；质量

Key words: construction enterprises；design and management；investment；process；quality

中图分类号：TU201文献标识码：A文章编号：1006-4311（2014）23-0097-03

0引言

工程建设的整个周期分为立项决策阶段、勘察设计阶段、建筑施工安装阶段、竣工验收交付使用阶段，其中设计阶段是承前启后的重要环节。工程设计是把建设单位的使用需求和现场施工的建设实际紧密结合在一起的桥梁，它关系到整个建设项目的合理性、适用性和经济性。所以，通过设计阶段的有效管理，可以实现项目建设在质量、投资、进度等方面的全面控制。

目前，我国的政府投资项目比较常见的项目管理方式有临时抽调组建型、设置基建处室型、事业单位型、代建型、项目法人型等，无论采取哪种方式管理，都必须从根本上重视和提高建设单位的管理水平，以改进政府投资项目常见的前期工作不够扎实和技术力量比较薄弱的情况。

1做好工程设计阶段的投资控制管理

工程建设投资控制贯穿于整个项目建设的全过程，不同阶段影响程度分别为：投资决策阶段占75-95%；设计阶段占35-75%；施工阶段占5-35%；竣工决算阶段占0-5%。据此，工程投资管理的重点应该放在对造价影响较大的决策阶段和设计阶段，因为一旦施工图定稿进入施工阶段后，建设单位要想实现比较大的投资控制已经不可能了。因此，十分有必要对设计阶段的工程投资进行控制。主要包括以下几方面：

1.1 在可行性研究的基础上，进行项目总投资目标的分析和论证。建设单位在正式开始设计前，应针对可行性研究中的方案选型和投资估算进行大量的调研分析和论证工作，充分了解拟建建筑的市场同类情况、投入使用后的运营优缺点、使用人员的意见、新技术新工艺新材料考察，必要时还可以委托具有相应资质的设计单位进行方案设计咨询，通过扎实的前期工作使自己在工程估算方面心里有底。

1.2 编制设计任务书（或设计委托合同中）有关投资控制的内容。设计人员一般都重点关心设计的安全实用、技术先进，强调设计的产值，于是在对工程质量影响不大的前提下，对增加投资比较漠视，所以经常会遇到概算超估算、预算超概算、结算超预算的三超现象。要通过设计任务书或设计委托合同条款明确设计工作采用限额设计的原则来实现投资控制，明确限额目标，进行实施、检查、反馈和评价，必要时还可以将限额目标进行详细分解，务求细致明确。

1.3 对设计方案进行投资评价，根据选定的设计方案审核项目总投资估算，基于优化方案对估算作出调整。方案设计是决定初步设计和施工图设计的基础，方案设计优化主要是对基坑支护、结构方案、外墙装饰、园林景观、建筑物节能等进行优化设计。在优化过程中改动方案必然直接影响造价，这就需要根据方案及时调整估算，以调整后的估算对比资金投入和使用计划再反过来和方案进行比较和调整，让设计和投资匹配得当。

1.4 审核项目总概算，在设计深化过程中进行控制，根据初步设计的调整及时对设计概算作出调整。初步设计阶段要对应编制投资概算，此时主要复核结构合理性、建筑合理性及优选部分材料，将结构优化参数和建筑指标含量控制在目标范围内才进入施工图设计。在主要材料和设备等多方面作出必要的市场调查分析和技术经济比较论证，进行经济、合理、适用的选择，如发现可能突破投资目标，严肃论证及时提出解决方案。

1.5 审核施工图预算，必要时调整总投资计划。施工图设计阶段要对应编制施工图预算，此时要符合结构指标是否在限额设计要求范围内，符合建筑指标是否合理，要从施工工艺、装饰装修材料选择等方面进行深入细致的调研分析和科学选择，保证在编制预算时系统考虑项、量，做到全面准确，及时调整保证不超概算批复。同时因为建筑市场材料和人工的波动因素，还应留有一定的风险预备金，适当在装饰装修水平和辅助功能用房等方面留有余地以备客观因素变化带来的投资增加。必要时编制工程模拟清单。

1.6 控制设计变更，注意检查变更设计的结构可靠性、经济性、建筑造型和使用功能是否能够满足使用要求。对于设计变更，发生的越早对工程总投资的影响相应越小。要建立相应的设计变更审批流程，不同阶段不同时期的变更要求相应各方人员进行科学严谨的技术经济论证，形成意向后按照审批流程报建设单位管理人员审批同意，对变更进行预算后并入整体资金控制计划综合考量。

除此之外，为了有效控制设计阶段的投资，不仅要编制设计阶段资金使用计划并严格执行，还应当通过编制各种投资控制报表和报告为项目整体管理提供帮助。

2做好工程设计阶段的进度控制管理

一般情况下工程设计经历方案设计、初步设计、施工图设计三个阶段，特别复杂的项目还需要增加技术设计，整个工程设计周期较长，期间还要经历反复推敲才能定案。而每一个阶段的设计及修改都会直接影响到工程进度实施，特别是施工图设计的及时性、严谨性及技术先进性同施工阶段的进度控制联系紧密。所以工程设计阶段的进度控制对整个项目的进度实施意义重大，实现设计阶段进度控制的主要节点有：

危机管理阶段范文第3篇

【关键词】 肾结石；输尿管上段结石；经皮肾微造瘘取石术

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.23.023

肾结石与输尿管上段结石均属于上尿路结石， 在过去临床多通过开放手术进行治疗， 然而开放手术极易给机体造成较大创伤[1]， 且术后易出现诸多并发症。在微创经皮肾造瘘碎石取石术逐渐成熟背景下， 微创治疗已发展为上尿路结石常用的治疗方法[2， 3]。为分析上尿路结石患者有效治疗方法， 作者选取本院收治的56例肾结石及输尿管上段结石患者并随机分组， 对照组给予常规开放手术治疗， 观察组给予经皮肾微造瘘取石术治疗， 结果显示观察组治疗效果显著， 现将相关情况报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2013年7月～2015年9月收治的肾结石及输尿管上段结石患者56例， 均属于单侧发病， 所有患者均对本研究知情同意， 且已在知情同意书上签字确认。在医院伦理委员会批准的基础上， 按照随机数字表法将患者分为对照组与观察组， 各28例。对照组中男18例， 女10例；年龄15～74岁， 平均年龄（47.3±8.9）岁；病程3个月～2年， 平均病程（1.2±0.5）年；其中肾结石10例， 输尿管上段结石18例。观察组中男17例， 女11例；年龄16～77岁， 平均年龄（47.6±9.8）岁；病程4个月～2年， 平均病程（1.5±0.7）年；其中肾结石11例， 输尿管上段结石17例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 可进行对比。

1. 2 方法 对照组以常规开放手术进行治疗：在第十二肋或第十一肋间下作切口， 逐层切开后将肾盂分离并切开， 取出结石后对肾盂缝合止血， 将切口逐层缝合。观察组行经皮肾微造瘘取石术治疗：在第十二肋下， 在腋后线与肩胛下线间区域做穿刺范围， 借助B超引导作用， 利用18 G穿刺针， 经皮肾穿刺到肾集合系统中， 利用注水泵冲洗作用找寻结石， 以钬激光将结石冲碎之后取出， 若结石过大可用取石钳将之取出， 并探查是否残留结石。将输尿管导管拔除之后留置双J管进行引流， 同时留置16 F或14 F肾造瘘管。在术后5～7 d为患者展开B超复查， 如有必要则展开肾脏CT扫描， 在发现无残留结石或残留的结石直径

1. 3 观察指标 统计两组患者手术用时、术中出血情况、住院时间， 同时记录并发症发生情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P

2 结果

2. 1 两组手术情况分析 观察组手术用时、术中出血量、住院时间明显少于对照组（P

2. 2 两组并发症发生情况分析 观察组并发症发生率7.1%明显低于对照组32.1%（P

3 讨论

经皮肾镜取石术最早的时候开展于欧美， 国内有学者对肾结石患者治疗时， 分别对比了经皮肾镜取石术和开放手术[4]， 两者在术后出血、结石清除率等方面并无明显差异， 而从住院时间、相邻器官的损伤、切口感染等方面， 经皮肾镜取石术均优于开放手术。随着微创手术的不断发展， 经皮肾镜取石术逐步改进， 而微创经皮肾微造瘘取石术即是其中之一[5]。

微创经皮肾微造瘘取石术不会给患者造成过大创伤， 不会造成过大痛苦， 且术中及术后出血较少， 因此近年来其临床应用十分广泛。和传统的开放手术相比， 微创经皮肾微造瘘取石术手术风险较低， 结石清除率较高， 患者住院时间可得到明显的缩短。在手术过程中， 微创经皮肾微造瘘取石术在B超引导作用下展开操作， 可更加明确结石的部位， 提高手术的准确性。在手术过程中， 有效结合钬激光对患者进行治疗效果更佳， 这是因为钬激光属于脉冲式激光， 可将不论何种成分的结石彻底粉碎， 而粉碎后结石的体积与液电碎石、超声碎石、气压弹道碎石后所得碎石相比更小， 更易排出体外。特别是对复杂的肾结石如孤立肾、重复肾结石、多发结石、鹿角状结石和小儿泌尿系统结石进行处理时， 这一方法更具优越性。

本次研究中， 对照组行常规开放手术治疗， 观察组行经皮肾微造瘘取石术治疗， 结果显示， 观察组手术用时、术中出血量、住院时间明显少于对照组（P

综上所述， 经皮肾微造瘘取石术对肾结石及输尿管上段结石有显著的治疗效果， 安全性高， 可有效缩短患者疗程， 促使患者更早康复， 值得在临床中大力推广。

参考文献

[1] 彭境罗， 周刚， 刘幸生， 等. PCNL与FURL治疗小于或等于2 cm肾结石的临床疗效比较.重庆医学， 2015， 44（30）：4210-4212.

[2] 周永， 汤春波， 齐勇， 等.输尿管软镜处理肾结石术后结石残留的原因分析.中国微创外科杂志， 2015， 15（10）：901-903.

[3] 羊涛， 庞翔.腹腔镜联合纤维胆道镜在治疗孤立肾结石中的应用. 广东医学， 2015， 36（17）：2767.

[4] 张庆云， 蒙清贵， 易贤林， 等.软性输尿管镜下钬激光碎石术治疗孤立肾肾结石12例临床研究.中华泌尿外科杂志， 2015， 4（8）：632-634.

危机管理阶段范文第4篇

1 病例报告

患者，女，28岁，外来务工者。因“跌伤致左肩部肿痛、活动受限1 d”入院，诊断为“左肩锁关节脱位合并喙突骨折”收人院。人院查体：一般情况良好，左肩锁关节压痛，琴键征阳性，喙突处压痛明显，肩关节外展、抗阻力内收肩或屈肘，深呼吸时引起疼痛加重。X线片示：“左肩锁关节脱位，喙突基底部骨折向外上移位 见图1”。入院后次日在颈丛麻醉下行“切开复位内固定术”，术中探查发现：肩锁关节III度脱位，锁骨肩峰端约1 cm处骨折，喙锁韧带完整，喙突基底部骨折向外上移位。术中诊断为“左肩锁关节脱位合并喙突骨折及锁骨远端骨折”，予修复肩锁韧带并复位，用钢丝固定，喙突骨折未作特殊处理。术后复查X线片示：肩锁关节复位差，喙突骨折仍明显移位 见图2。术后其回当地治疗，至今未能进行随访。

2 讨论

2．1 喙突骨折的损伤机制 由于肩胛骨喙突在肩部的位置较深，且周围有肌肉和胸壁的保护，所以肩胛骨喙突骨折的发病率极低，只有高能量创伤才会引起骨折。①直接暴力：如肩关节前脱位肱骨头撞击喙突，或锁骨骨折后骨折端进一步撞击喙突所致；②间接暴力：临床上的喙突骨折大多数位于喙突突起的基底部，如外力作用于肩部导致肩锁关节脱位后，由于锁骨向上移位，强力牵拉喙锁韧带，造成喙突撕脱骨折，骨折块向上移位。本例术中探查喙锁韧带完整，喙突基底部骨折，属于间接暴力损伤。 2．2 喙突骨折的分型及治疗 Eyres等[1]把喙突骨折分为五型：I型，喙突尖骨折； II型，喙突中部骨折； III型，喙突基底部骨折；IV型，骨折累及肩胛骨体部；V型，骨折累及肩胛盂。每一型又根据是否合并肩锁关节损伤分为A、B两个亚型，不合肩锁关节脱位的为A亚型，合并肩锁关节脱位的为B亚型。按此分型，本例属于ⅢB型。传统观点及文献认为，对单纯性突骨折或上述关脱位合并喙突骨折者，以处理脱位为主，喙突骨折不必特殊治疗[2]。随着交通事故不断增多，喙突骨折发生率逐渐上升，并发症亦相应增多。有移位的单纯性喙突骨折，即喙锁间隙明显或伴有神经血管束受损者，Schandelmaier等[3]认为应及早复位，但不用内固定器械固定，大多数喙突骨折通过非手术治疗都能获得满意的治疗效果，但I～IV型的B亚型损伤及V型有手术指征。B亚型损伤一般只需要对肩锁关节进行固定，喙突骨折由于有喙锁韧带、喙肩韧带、胸小肌、喙肱肌的相互制衡，不会有大的移位，骨折也容易愈合。V型损伤是关节内骨折，需对喙突骨折块进行固定，通常采用三角肌胸大肌肌间沟入路，切开肩胛下肌后即可对骨折进行复位，用全螺纹松质骨螺钉固定。

2．3 经验与教训 临床医生对肩锁关节脱位都有充分的认识，其中III型脱位合并喙突骨折，易漏诊喙突骨折。体检时应注意早期臂丛神经损伤和锁骨下动脉、腋动脉的损伤。后期注意随访，及时发现并治疗喙突胸小肌综合征和喙突下滑囊炎。因喙突与肩胛盂、肩峰或肱骨头在肩关节前后X线片上的影像重叠，故应向头侧倾斜300摄片，以清晰显示喙突骨折。肩胛骨侧位或腋位X线片对诊断应亦有价值。喙突有时存在副骨化中心（位于喙突基底内侧或顶端），易误诊为喙突骨折，可行CT扫描或三维重建以鉴别。本例患者系外来务工人员，经济条件困难，未用锁骨钩钢板内固定，不能予良好复位及坚强内固定。术前拟“切开复位、克氏针钢丝8字张力带内固定+喙突骨折螺钉内固定术”，术中发现锁骨肩峰端残存1 cm，克氏针无法固定锁骨肩峰处骨折，仅勉强钢丝捆绑内固定；故肩锁关节复位差，喙突骨折也无法进行复位内固定，从而影响患肢日后功能恢复。

参考文献

1 Eyres KS, Brooks A,Stanley D. Fractures ofthe coracoid．J Bone Joint Surg(Br),1995,77:425.

2 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实有骨科学.人民卫生出版社,1999，408-409.

危机管理阶段范文第5篇

关键词：锁骨钩钢板；肩锁关节；锁骨远端骨折；脱位

【中图分类号】R681.7【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2012）11-0225-01

1前言

肩锁关节脱位和锁骨远端骨折是比较常见的骨科损伤，主要是由于直接暴力时肩锁关节四周缺乏肥厚的软组织保护造成[1]。治疗方式较多，但传统治疗存在治疗效果不明显，手术缺陷多等问题。目前在我国得到认可的锁骨钩钢板内固定法治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折简单有效。我院2009年6月到2012年6月收治肩锁关节脱位和锁骨远端骨折25例，行锁骨钩钢板治疗效果满意，现报道如下：

2材料与方法

2.1一般资料：本组患者共25例，其中：男16例，女9例，平均年龄36.5岁，年龄19-56岁。TossyⅢ型肩锁关节脱位15例（陈旧性脱位2例），其中左方9例，右方6例；NeerⅡ型锁骨远端骨折8例，其中左方3例，右方5例；肩锁关节脱位合并锁骨远端骨折2例，左右方各1例。受伤至手术时间为2天-1个月，平均为9天。病例均为闭合性损伤，无神经血管受损现象。

2.2治疗方法

2.2.1手术材料：手术采用钛合金AO锁骨钩钢板，皮质直径3.5mm配套松质骨螺钉直径3.5mm（分左右）。

2.2.2手术方法：施患侧臂丛麻醉或颈丛阻滞麻醉，置患者仰卧位并垫高伤肩，取绕肩峰沿锁骨横弧形切口9cm左右，充分显露肩锁脱位关节或锁骨骨折部位。彻底清理患处，复位肩锁关节脱位或骨折处并用骨钳临时固定，选择符合实际的锁骨钩钢板，做合理预弯，达到钢板与锁骨紧贴的效果，将锁骨钢板钩尖峰插入尖峰后下方，从锁骨近端到远端依次拧入钛合金固定螺钉。骨折近侧固定钢板的螺钉以三枚为佳[2]。在用进口缝合线修复肩韧带时要通过锁骨钩钢板在锁骨上钻孔，要特别注意韧带与骨端钻孔的缝合。对于陈旧性肩锁关节脱位的患者，要特别注意喙锁韧带的修复或重建，促进愈合。操作完毕后确认肩锁关节及骨折部位复位固定可靠、无任何脱位、移位、活动障碍的情况下方可进行切口缝合。

2.3术后处理：术后一星期用三角巾前臂颈腕带悬吊固定保护患肢，指导患者进行内收、前后屈、肩关节外展等动作活动，到时间除去吊带后指导患者逐渐经常患肢关节功能恢复主、被动训练。术后2-3个星期要主动进行肩关节功能锻炼如：内旋、外旋外展上举运动。

2.4疗效评定：术后功能恢复情况采用Lazzcano标准评价疗效：①术后无疼痛、无畸形、活动无障碍且X线显示骨折愈合恢复，肌力正常者为优；②X线片反应肩锁关节半脱位，有轻微疼痛，自觉活动稍稍受限且肌力下降者为良；③X线片肩关节仍脱位，有强烈疼痛感，肌力差，肩部活动范围较窄（小于90°）者为差。

3结果

本组25例患者手术时间为25-45分钟，术后伤口均正常愈合，随访3-25个月，平均12个月中，所有患者无感染，无并发症，无锁骨下血管神经损伤、无锁骨钩钢板内固定松动断裂、无固定失败案例。患者术后2个月左右均能进行无痛自由功能恢复活动，6-15个月取出内固定物后无肩锁关节再次脱位的现象，患者对患肩功能恢复均表满意。根据Lazzcano 评定标准：优21例，良2例，差1例，优良率为92.00%。

4讨论

我们都知道，锁骨在调节上肢运动、保障上肢的旋转、连接胸廓和上肢上有着重要的作用。当锁骨骨折受损或肩锁关节脱位时，容易使肩锁和胸锁关节处于劳损、疼痛的不正常状态，进而影响到上肢的活动[3]。体现了锁骨骨折或肩锁关节脱位手术修复的重要性，目前针对上述病症的手术方法较多，如韧带修复重建、经喙突钢丝环扎、切开复位克氏针固定等，均有一定的疗效，但也存在一些缺陷，术后固定不牢靠、关节再脱位的状况可高达三成。

锁骨钩钢板内固定术治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折等到了愈来愈广泛的认可，术中锁骨钩绕过肩锁关节，直插肩峰的做法，能更好地保护肩关节，防止了肩关节的快速退变；科学巧妙地利用所过钩状钢板的加压力量，对肩关节不断提供稳定的压力，促使肩关节的平稳复位；锁骨钩钢板对锁骨周围软组织干扰影响较少，为软组织的恢复愈合提供了有利的环境。此治疗方法不用任何的外固定辅助，短时间内即可进行肩关节的恢复训练，更有利于肩关节功能的恢复[4]。锁骨钩钢板内固定法科学有效，操作简单，但也有许多细节需要在在锁骨钩治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折的临床治疗中加以注意：一是有必要充分显露患处，对伤口处破碎软组织做彻底清理并彻底止血，术后要放置引流片，规避血肿；二是钩钢板的选择必须适合实际并要进行科学合理的域弯；三是锁骨钩钢板尖钩插入的地方必须十分准确（肩峰骨膜下），以避免不必要伤害。

通过研究分析，笔者认为骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折手术操作简单快速、固定效果好，术后无感染、无并发症，无再脱位现象，术后恢复较快，患者对疗效满意度高，是一种值得推广的好方法。

参考文献

[1]盛韶山，赵红.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位术后前方半脱位[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23（2）：156-157

[2]胡承龙，刘好源，李传和，等.锁骨钩钢板内固定治疗 Allman Ⅲ型肩锁关节脱位[J].临床骨科杂志，2009，12（5）：505