危机管理阶段

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危机管理阶段范文第1篇

肿瘤是人类当前面临的最大顽疾，它的形成是一个多阶段的过程。原癌基因的激活、抑癌基因的突变等是肿瘤形成的重要分子基础。然而正常细胞在致癌因素作用下转变为恶性细胞并不意味着一定能形成肿瘤，因为哺乳动物体内有一整套精细的调节机制控制着细胞的分裂次数，使细胞分裂达到一定程度后死亡。可见恶性肿瘤细胞获得无限增殖的特性即永生性在肿瘤的发生中起着至关重要的作用。端粒酶的激活恰是肿瘤获得永生性的主要途径。本文就端粒酶与胃、结肠肿瘤的关系及端粒酶的调控作一综述。

1端粒、端粒酶的结构和功能

端粒是染色体末端的一种特殊结构，是DNA与相关蛋白质的复合体[1]。端粒DNA由许多短的富含鸟嘌呤（G）的重复序列串联而成，可长达10kb以上。人的端粒重复序列为TTAGGG，长达15kb[2]。真核细胞染色体端粒DNA富含G链，较富含胞嘧啶（C）链超出12～16个核苷酸，形成3′末端突出单链结构。端粒蛋白质往往与末端单链相结合维持DNA高级结构，使其末端不能被核酸酶所识别[3]。人类端粒蛋白的主要成分已被克隆[4]，其具体功能尚待进一步研究。

端粒主要有两大生理功能：（1）维持染色体结构的完整性，防止染色体被核酸酶降解及染色体间相互融和。（2）防止染色体结构基因在复制时丢失，解决了末端复制的难题。DNA复制时，DNA聚合酶必须在RNA引物基础上从5′向3′方向延伸，而5′端RNA引物去除后因无引物的存在而不能复制，结果每复制一次染色体末端将丢失一段序列。端粒的存在使每次丢失的仅为端粒的一部分，从而保护了染色体内部的结构基因[5]。另外，有些研究还显示，端粒与核运动有关，可能对同源染色体的配对重组有重要意义。

端粒的合成主要依靠端粒酶来催化。端粒酶是RNA与蛋白质组成的核糖核蛋白，是一种RNA依赖性DNA聚合酶[6]。人类端粒酶RNA成分已被成功克隆，它包括与端粒重复序列互补的11个核苷酸5′-CUAACCCUAAC-3′[7]。四膜虫等几种生物的端粒酶蛋白组分已被克隆，它对维持端粒酶的功能是必须的。但到目前为止，人的端粒酶蛋白组分尚未见报道。

端粒酶的主要作用是维持端粒的长度。它能利用端粒3′端单链为引物，自身的RNA为模板合成端粒重复序列添加到染色体末端，从而延长端粒的长度[8]。人的生殖细胞、造血干细胞及T、B淋巴细胞中端粒酶有不同程度的表达，而在正常的体细胞中，端粒酶处于失活状态，因此体细胞随细胞分裂次数的增加端粒逐渐缩短。端粒的长度与有丝分裂次数相关，所以端粒又有细胞的“有丝分裂钟”之称[9]。

2端粒酶与胃、结肠肿瘤

恶性肿瘤细胞的一个重要的生物学特征是永生性，这是肿瘤发生机制中十分关键的环节，永生性的获得与端粒酶的激活有密切关系。有些学者提出了肿瘤发生的端粒假说：由于正常体细胞端粒酶失活，端粒随着有丝分裂次数的增加而缩短，当端粒缩短到一定程度细胞停止分裂进入永生化Ⅰ期即M1期。此期大部分细胞在p53基因调控下衰老死亡，仅有少部分细胞通过某些病毒癌基因的整合或p53、Rb等抑癌基因的突变使细胞逃脱死亡。此时细胞可再继续分裂50次左右，端粒长度缩短到危机点，细胞进入永生化Ⅱ期即M2期。在此期，绝大部分细胞由于端粒极度缩短不能维持其功能而死亡。只有少部分细胞通过某些尚未阐明的机制激活端粒酶，使端粒长度得以维持，成为永生化细胞[10]。

到目前为止，很多实验都有力地支持肿瘤形成的端粒假说。1994年，Kim等[6]首次采用一种高灵敏度的TRAP方法检测永生化细胞、肿瘤组织和正常组织端粒酶活性发现：代表人类18种不同组织的永生化细胞98%（98/100）端粒酶阳性；代表人类12种肿瘤的针吸活检组织90%（90/101）端粒酶阳性；而非永生化细胞（0/22）及癌旁正常组织（0/50）均未检测到端粒酶活性。这充分证实了端粒酶在肿瘤细胞中将再活化，自此，端粒酶与肿瘤关系的研究揭开了新的一页。

近几年来研究发现，端粒酶与胃、结肠肿瘤也有密切关系。为了解胃及结肠癌的发生、发展是否与端粒酶的活化有关，Tahara等[11]用TRAP法检测胃、结肠癌及其癌前病变的端粒酶活性。结果显示：多数胃、结肠癌及所有转移瘤均为端粒酶阳性；早期粒膜癌、大多数胃肠道癌前病变也呈端粒酶阳性。因此认为端粒酶的活化可能发生在肿瘤的早期阶段，并与肿瘤的恶性进程有良好的相关性。端粒酶可作为胃肠道肿瘤诊断的有力生物标志。日本学者Hiyama等[12]检测了66例胃癌瘤体组织及癌旁正常组织，肿瘤组织85%（56/66）显示端粒酶活性，10例阴性标本中8例为早期胃癌。端粒酶阳性者往往属于进展期胃癌，且瘤体较阴性者大，病人生存期较阴性者短。66例患者的瘤体标本中有14例端粒长度发生了变化（延长或缩短），14例均为端粒酶阳性。FCM检测66例患者的瘤体标本，22例非整倍体均为端粒酶阳性。这些结果表明：端粒酶的激活是肿瘤发生多基因因素中的一种，特别是胃癌晚期更是常见。遗传性非息肉性结直肠癌（HNPCC）较散发型结肠癌发病年龄小，细胞分裂次数少，可能有较长的端粒而未激活端粒酶，且HNPCC占结肠癌的比例与端粒酶阴性结肠癌的比例相似，HNPCC患者端粒酶是否未被激活呢？Zhi huali等人做了该方面的研究。他们发现，77% HNPCC为端粒酶阳性，散发结肠癌端粒酶阳性率为81%，两者无统计学差异，且端粒酶的激活与临床分期无明显关系。最后得出结论：端粒酶的激活在HNPCC与散发结肠癌中均为一种普遍现象[13]。

3端粒酶的调控

端粒酶活性的调控问题至今尚未完全阐明，但至少与激素、细胞周期及分化、基因和端粒的结构等因素有关。

首先，激素对端粒酶活性有调节作用。用实验方法将雄性大鼠去势，退化的前列腺及精囊腺由于无激素的作用成为干细胞的储存池，去势的腺体在雄激素刺激下还可以再生。检查正常、去势后及再生的前列腺和精囊腺的端粒酶活性发现：正常腺体酶活性阴性，去势后腺体酶活性变为阳性，而雄激素刺激再生的腺体端粒酶失活。该实验证实了雄激素对前列腺和精囊腺的端粒酶活性有下调作用，并且为研究端粒酶活性调节提供了一种活体模型[14]。

端粒酶活性的调控与细胞分化和细胞周期也有密切关系，细胞分化越完全，端粒酶稍大性越低。诱导永生化细胞分化将终止端粒酶活性，用分化剂诱导HL-60、K-562等细胞分化，端粒酶活性出现下调，由于分化剂不能直接抑制酶活性，且分化细胞的提取物也不能直接抑制酶活性，说明端粒酶活性下调是诱导细胞分化的结果[15]。而且永生化细胞分裂过程中其酶活性不是一成不变的，通过接触抑制、去除生长因子、诱导细胞衰老等方法可使永生细胞退出细胞周期，停止分裂，端粒酶活性下降。如静息细胞重新进入细胞周期则端粒酶再次激活[16]。在细胞周期的不同阶段端粒酶活性也不尽相同，肿瘤细胞进入G1/S期酶活性逐渐增加，在S期活性最高，而在G2/M期酶活性则逐渐消失[17]。细胞周期调节因子与端粒酶活性间也有密切关系，乳腺癌端粒酶活性的研究表明：高水平cyclinD、高水平cyclinE及低水平P16INK4均使端粒酶活性下调[18]。

基因水平的调节同样在端粒酶活性调控中起重要作用，有人观察到肺癌细胞端粒长度缩短，同时伴有p53、Rb基因的缺失。研究表明，端粒酶RNA基因位于染色体3q26.3，肿瘤细胞中可扩增且转录增强[19]。应用细胞融合技术研究发现，将缺失3号染色体而端粒酶阳性的肾癌细胞（RCC）与带有3号染色体的微小细胞融合，则RCC细胞端粒酶活性下降，端粒缩短。而用同样方法在宫颈癌细胞株上却不能得到类似结果，说明端粒酶活性受多基因的调节[20]。

端粒结构的改变影响着端粒酶的活性。端粒末端的单链结构能通过G·G配对形成四聚体，使端粒酶RNA模板无法与端粒相结合，从而不能催化端粒的合成。端粒结合蛋白的数目及其修饰也影响着端粒酶活性。目前认为，细胞内有某种机制可以识别TBF（端粒结合因子）的数目，当其超过一定阈值时将抑制端粒酶活性。随着端粒的缩短，TBF减少，对端粒酶的抑制减弱，端粒得以延长。现已证明的TBF因子有Hela细胞的端粒结合蛋白及酵母菌的Raplp和Tazlp[21]。还有实验证明，TLPI（端粒结合蛋白组分1）基因编码的蛋白产物为p240和p 230，p 240是p 230在体内的修饰形式，p 230是 端粒酶阳性细胞的主要形式，由此提示TLP1蛋白的修饰可能在体内调节端粒酶的活性[22]。

4端粒酶与肿瘤治疗的新思路

肿瘤细胞端粒酶活性升高是一种普遍现象，能否通过抑制端粒酶活性从而治疗肿瘤呢？现在已经有学者开始着手进行该方面的研究。端粒酶活性的抑制可以通过许多途径产生：应用反义RNA技术抑制酶活性；通过某些逆转录酶抑制剂抑制酶活性；改变端粒酶蛋白结构使其失活；通过诱导端粒酶RNA突变使其丧失生物学功能。最近还有研究显示，将端粒酶阳性细胞与端粒酶阴性细胞相融合可使端粒酶失活。由于端粒酶在正常体细胞中失活，所以端粒酶抑制疗法较放、化疗副作用小且针对性强。但是该疗法治疗肿瘤能否成功还有很多问题需要解决：（1）端粒酶的激活与肿瘤发生之间是因果关系还是相关关系尚需进一步实验来区分。（2）端粒酶在正常细胞无活性，但在生殖细胞、造血干细胞及T、B淋巴细胞中均有酶活性，该方法可能对生殖、造血及免疫系统有影响。（3）端粒长度的维持可能有其他旁路途径，如果这些旁路途径被激活，端粒酶抑制疗法将失败。尽管有问题存在，目前大多数学者仍认为端粒酶抑制疗法是一种极有前途的治疗肿瘤的新方法，对之寄予很大希望。

总之，端粒、端粒酶与肿瘤关系的发现为研究肿瘤的发生、发展和治疗提供了一种崭新的思路，引起了医学科学家的极大兴趣。随着理论研究的深入，该方面的成果必将造福于人类。

参考文献

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7 feng JL et al. Science，1995;269:1236～1241

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10 wright WE et al. Exp Gerontol，1992;27:383～389

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21 shore D et al. Nature，1997;385:676～677

危机管理阶段范文第2篇

Abstract: In government invested projects, the effective management of the design stage can help the construction company achieve the overall control of investment, process and quality of project, so as to ensure the rationality, applicability and economy of project. The article studied the management methods in design phase through investment, process and quality.

关键词： 建设单位；设计管理；投资；进度；质量

Key words: construction enterprises；design and management；investment；process；quality

中图分类号：TU201文献标识码：A文章编号：1006-4311（2014）23-0097-03

0引言

工程建设的整个周期分为立项决策阶段、勘察设计阶段、建筑施工安装阶段、竣工验收交付使用阶段，其中设计阶段是承前启后的重要环节。工程设计是把建设单位的使用需求和现场施工的建设实际紧密结合在一起的桥梁，它关系到整个建设项目的合理性、适用性和经济性。所以，通过设计阶段的有效管理，可以实现项目建设在质量、投资、进度等方面的全面控制。

目前，我国的政府投资项目比较常见的项目管理方式有临时抽调组建型、设置基建处室型、事业单位型、代建型、项目法人型等，无论采取哪种方式管理，都必须从根本上重视和提高建设单位的管理水平，以改进政府投资项目常见的前期工作不够扎实和技术力量比较薄弱的情况。

1做好工程设计阶段的投资控制管理

工程建设投资控制贯穿于整个项目建设的全过程，不同阶段影响程度分别为：投资决策阶段占75-95%；设计阶段占35-75%；施工阶段占5-35%；竣工决算阶段占0-5%。据此，工程投资管理的重点应该放在对造价影响较大的决策阶段和设计阶段，因为一旦施工图定稿进入施工阶段后，建设单位要想实现比较大的投资控制已经不可能了。因此，十分有必要对设计阶段的工程投资进行控制。主要包括以下几方面：

1.1 在可行性研究的基础上，进行项目总投资目标的分析和论证。建设单位在正式开始设计前，应针对可行性研究中的方案选型和投资估算进行大量的调研分析和论证工作，充分了解拟建建筑的市场同类情况、投入使用后的运营优缺点、使用人员的意见、新技术新工艺新材料考察，必要时还可以委托具有相应资质的设计单位进行方案设计咨询，通过扎实的前期工作使自己在工程估算方面心里有底。

1.2 编制设计任务书（或设计委托合同中）有关投资控制的内容。设计人员一般都重点关心设计的安全实用、技术先进，强调设计的产值，于是在对工程质量影响不大的前提下，对增加投资比较漠视，所以经常会遇到概算超估算、预算超概算、结算超预算的三超现象。要通过设计任务书或设计委托合同条款明确设计工作采用限额设计的原则来实现投资控制，明确限额目标，进行实施、检查、反馈和评价，必要时还可以将限额目标进行详细分解，务求细致明确。

1.3 对设计方案进行投资评价，根据选定的设计方案审核项目总投资估算，基于优化方案对估算作出调整。方案设计是决定初步设计和施工图设计的基础，方案设计优化主要是对基坑支护、结构方案、外墙装饰、园林景观、建筑物节能等进行优化设计。在优化过程中改动方案必然直接影响造价，这就需要根据方案及时调整估算，以调整后的估算对比资金投入和使用计划再反过来和方案进行比较和调整，让设计和投资匹配得当。

1.4 审核项目总概算，在设计深化过程中进行控制，根据初步设计的调整及时对设计概算作出调整。初步设计阶段要对应编制投资概算，此时主要复核结构合理性、建筑合理性及优选部分材料，将结构优化参数和建筑指标含量控制在目标范围内才进入施工图设计。在主要材料和设备等多方面作出必要的市场调查分析和技术经济比较论证，进行经济、合理、适用的选择，如发现可能突破投资目标，严肃论证及时提出解决方案。

1.5 审核施工图预算，必要时调整总投资计划。施工图设计阶段要对应编制施工图预算，此时要符合结构指标是否在限额设计要求范围内，符合建筑指标是否合理，要从施工工艺、装饰装修材料选择等方面进行深入细致的调研分析和科学选择，保证在编制预算时系统考虑项、量，做到全面准确，及时调整保证不超概算批复。同时因为建筑市场材料和人工的波动因素，还应留有一定的风险预备金，适当在装饰装修水平和辅助功能用房等方面留有余地以备客观因素变化带来的投资增加。必要时编制工程模拟清单。

1.6 控制设计变更，注意检查变更设计的结构可靠性、经济性、建筑造型和使用功能是否能够满足使用要求。对于设计变更，发生的越早对工程总投资的影响相应越小。要建立相应的设计变更审批流程，不同阶段不同时期的变更要求相应各方人员进行科学严谨的技术经济论证，形成意向后按照审批流程报建设单位管理人员审批同意，对变更进行预算后并入整体资金控制计划综合考量。

除此之外，为了有效控制设计阶段的投资，不仅要编制设计阶段资金使用计划并严格执行，还应当通过编制各种投资控制报表和报告为项目整体管理提供帮助。

2做好工程设计阶段的进度控制管理

一般情况下工程设计经历方案设计、初步设计、施工图设计三个阶段，特别复杂的项目还需要增加技术设计，整个工程设计周期较长，期间还要经历反复推敲才能定案。而每一个阶段的设计及修改都会直接影响到工程进度实施，特别是施工图设计的及时性、严谨性及技术先进性同施工阶段的进度控制联系紧密。所以工程设计阶段的进度控制对整个项目的进度实施意义重大，实现设计阶段进度控制的主要节点有：

危机管理阶段范文第3篇

【关键词】 肾结石；输尿管上段结石；经皮肾微造瘘取石术

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.23.023

肾结石与输尿管上段结石均属于上尿路结石， 在过去临床多通过开放手术进行治疗， 然而开放手术极易给机体造成较大创伤[1]， 且术后易出现诸多并发症。在微创经皮肾造瘘碎石取石术逐渐成熟背景下， 微创治疗已发展为上尿路结石常用的治疗方法[2， 3]。为分析上尿路结石患者有效治疗方法， 作者选取本院收治的56例肾结石及输尿管上段结石患者并随机分组， 对照组给予常规开放手术治疗， 观察组给予经皮肾微造瘘取石术治疗， 结果显示观察组治疗效果显著， 现将相关情况报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2013年7月～2015年9月收治的肾结石及输尿管上段结石患者56例， 均属于单侧发病， 所有患者均对本研究知情同意， 且已在知情同意书上签字确认。在医院伦理委员会批准的基础上， 按照随机数字表法将患者分为对照组与观察组， 各28例。对照组中男18例， 女10例；年龄15～74岁， 平均年龄（47.3±8.9）岁；病程3个月～2年， 平均病程（1.2±0.5）年；其中肾结石10例， 输尿管上段结石18例。观察组中男17例， 女11例；年龄16～77岁， 平均年龄（47.6±9.8）岁；病程4个月～2年， 平均病程（1.5±0.7）年；其中肾结石11例， 输尿管上段结石17例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 可进行对比。

1. 2 方法 对照组以常规开放手术进行治疗：在第十二肋或第十一肋间下作切口， 逐层切开后将肾盂分离并切开， 取出结石后对肾盂缝合止血， 将切口逐层缝合。观察组行经皮肾微造瘘取石术治疗：在第十二肋下， 在腋后线与肩胛下线间区域做穿刺范围， 借助B超引导作用， 利用18 G穿刺针， 经皮肾穿刺到肾集合系统中， 利用注水泵冲洗作用找寻结石， 以钬激光将结石冲碎之后取出， 若结石过大可用取石钳将之取出， 并探查是否残留结石。将输尿管导管拔除之后留置双J管进行引流， 同时留置16 F或14 F肾造瘘管。在术后5～7 d为患者展开B超复查， 如有必要则展开肾脏CT扫描， 在发现无残留结石或残留的结石直径

1. 3 观察指标 统计两组患者手术用时、术中出血情况、住院时间， 同时记录并发症发生情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P

2 结果

2. 1 两组手术情况分析 观察组手术用时、术中出血量、住院时间明显少于对照组（P

2. 2 两组并发症发生情况分析 观察组并发症发生率7.1%明显低于对照组32.1%（P

3 讨论

经皮肾镜取石术最早的时候开展于欧美， 国内有学者对肾结石患者治疗时， 分别对比了经皮肾镜取石术和开放手术[4]， 两者在术后出血、结石清除率等方面并无明显差异， 而从住院时间、相邻器官的损伤、切口感染等方面， 经皮肾镜取石术均优于开放手术。随着微创手术的不断发展， 经皮肾镜取石术逐步改进， 而微创经皮肾微造瘘取石术即是其中之一[5]。

微创经皮肾微造瘘取石术不会给患者造成过大创伤， 不会造成过大痛苦， 且术中及术后出血较少， 因此近年来其临床应用十分广泛。和传统的开放手术相比， 微创经皮肾微造瘘取石术手术风险较低， 结石清除率较高， 患者住院时间可得到明显的缩短。在手术过程中， 微创经皮肾微造瘘取石术在B超引导作用下展开操作， 可更加明确结石的部位， 提高手术的准确性。在手术过程中， 有效结合钬激光对患者进行治疗效果更佳， 这是因为钬激光属于脉冲式激光， 可将不论何种成分的结石彻底粉碎， 而粉碎后结石的体积与液电碎石、超声碎石、气压弹道碎石后所得碎石相比更小， 更易排出体外。特别是对复杂的肾结石如孤立肾、重复肾结石、多发结石、鹿角状结石和小儿泌尿系统结石进行处理时， 这一方法更具优越性。

本次研究中， 对照组行常规开放手术治疗， 观察组行经皮肾微造瘘取石术治疗， 结果显示， 观察组手术用时、术中出血量、住院时间明显少于对照组（P

综上所述， 经皮肾微造瘘取石术对肾结石及输尿管上段结石有显著的治疗效果， 安全性高， 可有效缩短患者疗程， 促使患者更早康复， 值得在临床中大力推广。

参考文献

[1] 彭境罗， 周刚， 刘幸生， 等. PCNL与FURL治疗小于或等于2 cm肾结石的临床疗效比较.重庆医学， 2015， 44（30）：4210-4212.

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危机管理阶段范文第4篇

【关键词】委托审计；业主受托机构；职能作用；造价管理

工程管理的三大核心目标任务是保证质量、按期完成、节约投资，所以工程造价始终是工程建设领域各方关注的焦点之一。为了加强工程造价的管理，在普遍引入监理的基础上，又普遍引入全过程委托审计。就业主而言，把质量工期控制委托给了监理，把造价控制委托给了造价咨询公司，好像就可保证目标的实现了。

一、全过程委托审计的现状及问题

1.全过程不全。什么叫全过程审计？建设工程全过程审计是我国现代审计工作的重要组成部分，它是指由审计机构和审计人员，依据党和国家在一定时期颁布的方针政策、法律法规和相关的技术经济标准和管理规范，运用现代管理审计思想、技术和方法对建设项目全过程的管理和技术经济活动及与之相联系的各项工作进行的监督和评价，并在此基础上发表审计意见，促进建设项目相关者各司其职、动态联盟、形成合力，共同规范管理、控制造价、降低成本，提高投资效益和管理水平的审计业务活动。全过程委托审计就是造价及相关咨询单位受业主委托完成前述整个审计业务活动。实际情况如何呢？在招标时，多数业主将最高限价（或标的）交由造价咨询单位进行审核；在建设阶段，委托一家造价咨询单位参与现场签证、材料定价，然后对施工单位报送的结算进行审核，最后出一个造价为多少的结算审计报告。由此可见，没有将全过程进行委托审计，审计功能（监督、评价、控制、咨询、鉴证、管理）没有得到全面体现，审计的作用（预防性、及时性、效益性）没有得到全面发挥。

2.造价把关不严。（1）业主干预。在工程造价管理中，业主的地位不言而喻。业主往往以集体研究决定后的会议纪要形式确定某事项的计价办法，受委托的造价咨询单位很难不认可。如某工程大面积土石方施工在定额计价的合同里不按合同计价，而采用比定额计价高得多得所谓市场价，最终在结算审计中得以通过。（2）受托造价咨询单位审计人员责任心与职业道德水平的限制。由于受到利益的驱使，中介机构在审计中与被审计单位人员串通，泄漏与被审项目有关的秘密，合伙骗取委托单位的利益，严重违犯职业道德，给委托单位造成经济损失。（3）受托单位审计人员综合业务素质的限制。受托审计人员对项目情况不了解、对疑难问题把握不准、未发现重大错报漏报的情况下发表不恰当审计结论，对存在争议较大的地方，未经委托单位代表认定，就私自拍板定案。（4）受托审计方法和手段的限制。审计方法落后、审计风险意识的淡化、审计质量不够高等因素引起造价虚增。

3.委托成甩脱。在国有投资的项目中，有的管理者把全过程审计受委托者看作风险分担者，沿用招标有投标预算及中标价、建设中有签证及各种纪要、竣工后由受委托的单位出结算审计报告的思路对造价进行管理，等到结算审计报告出来，先大呼怎么这么多，继而说通过审计了的应予以认可。业主将造价管理完全甩给受托的造价咨询单位，不进行过程管理，全凭造价咨询单位人员的职业道德和业务素质进行处理，结果可想而知。

二、在全过程委托审计模式下，实施阶段业主对造价管理的措施

1.明确业主、造价咨询单位对造价管理的职能，充分发挥二者的作用。对造价的控制，参与工程的各方都有职能。就施工阶段而言，业主造价管理的职能主要有：（1）在合同价的控制下，编制施工阶段年、季、月资金使用计划，并控制执行；（2）进行投资控制值与实际值的比较，并提供各种报表；（3）对施工单位报送的所有施工方案进行经济技术比较论证，择优批准；（4）审核支付工程进度款，扣回预付款；（5）审核工程变更等其他支付申请；（6）审核及处理索赔中与资金有关的事宜。

在本阶段，造价咨询单位造价管理的职能是：（1）施工组织设计审计；（2）工程预付款审计；（3）工程进度款审计；（4）工程变更审计；（5）现场签证审计，参与已发生的、经施工方申请、监理审核、业主同意的变更工程量签证，及时核实工程造价，作为施工承包人和业主之间的结算凭证；（6）工程索赔和业主反索赔审计；（7）材料设备审计；（8）监督、评价，即对工程建设过程中基建管理部门责任的履行情况进行监督和评价，并向业主报告；（9）提供咨询和建议，以提高基建项目管理的效率和效益。只有通过合同等形式详细的明确各阶段业主与受托造价咨询单位的职能，才有可能做到各尽所能、到位而不越位、形成联动有序的管理造价体系。

2.扩大审计范围，实现真正的实施阶段全过程委托审计。（1）把项目勘察设计纳入全过程委托审计范围，从源头管理造价。项目勘察设计所确定的经济技术方案对工程项目的造价起决定性的作用，所以全过程审计受托单位应通过勘察设计招标文件的审计、勘察设计投标文件的审计、勘察设计合同的审计、建设方案的审计、限额设计的审计、设计图纸审计、设计概算的审计，把造价一步一步细化，落实到各分部分项中，达到把造价控制在投资估算所对应的金额内的目的。其中的重点是建设方案、限额设计、设计图纸的审计。要单独或配合其他机构审计不同建设方案、施工图的经济合理性、技术先进性和从工艺流程到空间布局、从平面布局到立体造型、从功能分区到内外装修等全方位满足设计委托书的程度及其对应的预算造价，并提出意见建议。（2）加强交易阶段的委托审计，确定每一子目量价和风险，严控中标造价超招标控制价。建设工程交易阶段形成的量价及有关计算原则等，是结算的基石，是造价管理中十分重要的一环。受托造价咨询单位的主要工作有：资格预审文件审计、招标文件审计、招标控制价审计、施工投标文件审计、施工合同审计。其中的重点是招标文件、招标控制价和施工合同的审计。在完善施工图的基础上，合理预测市场的变化和可能发生的应由业主承担的风险，全面详细审计，形成在设计概算控制下的招标控制价是重中之重。（3）落实施工阶段的委托审计职能，全面及时动态反映造价的变化。

一是受托审计单位应及时对变更进行估价。目前，施工阶段的委托审计大多常态化，但重签证轻及时计价的现象十分突出。根据建设部、国家工商总局印发的《建设工程施工合同（示范文本）》（GF-2013-0201），通用条款10.4.2变更估价程序规定：“承包人应在收到变更指示后14天内，向监理人提交变更估价申请。监理人（含造价咨询单位）应在收到承包人提交的变更估价申请后7天内审查完毕并报送发包人，监理人（含造价咨询单位）对变更估价申请有异议，通知承包人修改后重新提交。发包人应在承包人提交变更估价申请后14天内审批完毕。发包人逾期未完成审批或未提出异议的，视为认可承包人提交的变更估价申请。”（之前的版本中也有类似规定）同时，也确定了估价原则。所以，业主应要求受托造价咨询单位依据每一份变更审查出具造价变动报告，及时动态反映造价变化，做到心中有数。二是受托审计单位应出具材料设备审计报告。材料设备审计似有似无，更谈不上质量好坏。有的受托造价咨询单位参与了业主定价材料设备的招标或询价，有的只是在有关资料上签字，正负偏差、质量好坏不过问，有的根本不参与，完全由业主说了算。根据施工阶段审计职能要求，无论是业主采购供应的设备材料，还是施工方采购的材料设备，都要进行审计，只是审计的项目有一定的区别，但都必须保证与价格相对应的品牌、相对应的型号、相对应的质量的合格以上材料设备用于工程建设，杜绝使用不合格产品。三是受托审计单位应开展施工过程审计。包括业主在内，大多人认为，本项工作应由监理负责。这是错误的，质量与造价是相关的，计价的前提之一是质量合格，不合格产品不能计价。尤其是隐蔽工程，更需加强审计，防止偷工减料。由于新技术新工艺不断涌现，消耗的人机材等必然发生变化，造价也就跟着发生变化，所以必须开展施工过程审计，及时反映新技术新工艺导致的造价变化。四是加强结算受托审计，把好造价管理的最后一关。结算审计包括合同执行情况的审计、资料真实性全面性合法合规性的审计、合同内价款的审计、变更洽商现场签证工程量及价款的审计、暂估价调整的审计、索赔费用的审计、价格调整费用的审计、工期质量奖惩的审计、其他费用的审计等内容。受托审计单位应出具详细的报告，一一给予明确。结算审计的方法很多，业主应明确要求审计单位用全面审核法进行。

3.完善审计管理的相关制度，严控委托审计风险。一是建立全过程委托审计公开招标制度。在选聘全过程委托审计造价咨询机构时，应引入竞争机制，本着公开、公平、公正、诚实信用的原则，采取面向社会公开招标的方式，选用信誉高、力量强的造价咨询机构。在招标中实行污点一票否决制。通过公开招标这一形式确定造价咨询机构，有利于形成竞争局面，提高审计质量，降低审计费。二是建立全过程委托审计机构管理制度和工作机制。第一，签订委托合同，明确责任，并严格执行。业主作为委托主体，在全过程委托审计时，对每一委托项目都应与受托造价咨询机构签订《工程造价全过程委托审计合同》，合同内容应包括委托审计事项、委托范围、审计时限、双方责任、审计纪律、取费标准、质量要求、处罚标准等内容，明确责任。在工作过程中，严格执行合同条款，保证合同的严肃性。第二，审查批准《全过程委托审计实施方案》，并督促落实。业主应要求全过程审计单位结合工程实际编制详细的《全过程委托审计实施方案》。方案应包括审计组织构成、内部审计程序及与业主的衔接制度、各阶段各分部分项的审计目标任务工作点、审计成果文件及提交时点等内容。经业主审查批准后执行。业主应按此督促落实。要求全过程受托审计单位建立审计日志制度，业主随时检查审计日志。第三，建立定期报告和工作例会制度。全过程受托审计单位除了按审查批准《全过程委托审计实施方案》执行外，应建立月定期报告制度，向业主汇报本月的工作、总结自身问题、制定整改措施、向业主提出建议等。业主应定期召开造价管理例会，协调全过程委托审计中审计单位与各方的工作，解决相关问题。第四，加强抽查与复核，提高审计质量。业主对全过程受托审计单位出具的各类审计报告应组织人员抽查和复核，必要时可委托再审计，以提高全过程审计单位的责任感，更好的完成审计任务。

参 考 文 献

[1]姚伽华.高校基建项目全过程委托跟踪审计的探讨[J].湖南科技学院报.2011（4）

[2]繆长江主编.建设工程项目管理[M].中国建筑工业出版社，2007（3）

危机管理阶段范文第5篇

关键词：锁骨钩钢板；肩锁关节；锁骨远端骨折；脱位

【中图分类号】R681.7【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2012）11-0225-01

1前言

肩锁关节脱位和锁骨远端骨折是比较常见的骨科损伤，主要是由于直接暴力时肩锁关节四周缺乏肥厚的软组织保护造成[1]。治疗方式较多，但传统治疗存在治疗效果不明显，手术缺陷多等问题。目前在我国得到认可的锁骨钩钢板内固定法治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折简单有效。我院2009年6月到2012年6月收治肩锁关节脱位和锁骨远端骨折25例，行锁骨钩钢板治疗效果满意，现报道如下：

2材料与方法

2.1一般资料：本组患者共25例，其中：男16例，女9例，平均年龄36.5岁，年龄19-56岁。TossyⅢ型肩锁关节脱位15例（陈旧性脱位2例），其中左方9例，右方6例；NeerⅡ型锁骨远端骨折8例，其中左方3例，右方5例；肩锁关节脱位合并锁骨远端骨折2例，左右方各1例。受伤至手术时间为2天-1个月，平均为9天。病例均为闭合性损伤，无神经血管受损现象。

2.2治疗方法

2.2.1手术材料：手术采用钛合金AO锁骨钩钢板，皮质直径3.5mm配套松质骨螺钉直径3.5mm（分左右）。

2.2.2手术方法：施患侧臂丛麻醉或颈丛阻滞麻醉，置患者仰卧位并垫高伤肩，取绕肩峰沿锁骨横弧形切口9cm左右，充分显露肩锁脱位关节或锁骨骨折部位。彻底清理患处，复位肩锁关节脱位或骨折处并用骨钳临时固定，选择符合实际的锁骨钩钢板，做合理预弯，达到钢板与锁骨紧贴的效果，将锁骨钢板钩尖峰插入尖峰后下方，从锁骨近端到远端依次拧入钛合金固定螺钉。骨折近侧固定钢板的螺钉以三枚为佳[2]。在用进口缝合线修复肩韧带时要通过锁骨钩钢板在锁骨上钻孔，要特别注意韧带与骨端钻孔的缝合。对于陈旧性肩锁关节脱位的患者，要特别注意喙锁韧带的修复或重建，促进愈合。操作完毕后确认肩锁关节及骨折部位复位固定可靠、无任何脱位、移位、活动障碍的情况下方可进行切口缝合。

2.3术后处理：术后一星期用三角巾前臂颈腕带悬吊固定保护患肢，指导患者进行内收、前后屈、肩关节外展等动作活动，到时间除去吊带后指导患者逐渐经常患肢关节功能恢复主、被动训练。术后2-3个星期要主动进行肩关节功能锻炼如：内旋、外旋外展上举运动。

2.4疗效评定：术后功能恢复情况采用Lazzcano标准评价疗效：①术后无疼痛、无畸形、活动无障碍且X线显示骨折愈合恢复，肌力正常者为优；②X线片反应肩锁关节半脱位，有轻微疼痛，自觉活动稍稍受限且肌力下降者为良；③X线片肩关节仍脱位，有强烈疼痛感，肌力差，肩部活动范围较窄（小于90°）者为差。

3结果

本组25例患者手术时间为25-45分钟，术后伤口均正常愈合，随访3-25个月，平均12个月中，所有患者无感染，无并发症，无锁骨下血管神经损伤、无锁骨钩钢板内固定松动断裂、无固定失败案例。患者术后2个月左右均能进行无痛自由功能恢复活动，6-15个月取出内固定物后无肩锁关节再次脱位的现象，患者对患肩功能恢复均表满意。根据Lazzcano 评定标准：优21例，良2例，差1例，优良率为92.00%。

4讨论

我们都知道，锁骨在调节上肢运动、保障上肢的旋转、连接胸廓和上肢上有着重要的作用。当锁骨骨折受损或肩锁关节脱位时，容易使肩锁和胸锁关节处于劳损、疼痛的不正常状态，进而影响到上肢的活动[3]。体现了锁骨骨折或肩锁关节脱位手术修复的重要性，目前针对上述病症的手术方法较多，如韧带修复重建、经喙突钢丝环扎、切开复位克氏针固定等，均有一定的疗效，但也存在一些缺陷，术后固定不牢靠、关节再脱位的状况可高达三成。

锁骨钩钢板内固定术治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折等到了愈来愈广泛的认可，术中锁骨钩绕过肩锁关节，直插肩峰的做法，能更好地保护肩关节，防止了肩关节的快速退变；科学巧妙地利用所过钩状钢板的加压力量，对肩关节不断提供稳定的压力，促使肩关节的平稳复位；锁骨钩钢板对锁骨周围软组织干扰影响较少，为软组织的恢复愈合提供了有利的环境。此治疗方法不用任何的外固定辅助，短时间内即可进行肩关节的恢复训练，更有利于肩关节功能的恢复[4]。锁骨钩钢板内固定法科学有效，操作简单，但也有许多细节需要在在锁骨钩治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折的临床治疗中加以注意：一是有必要充分显露患处，对伤口处破碎软组织做彻底清理并彻底止血，术后要放置引流片，规避血肿；二是钩钢板的选择必须适合实际并要进行科学合理的域弯；三是锁骨钩钢板尖钩插入的地方必须十分准确（肩峰骨膜下），以避免不必要伤害。

通过研究分析，笔者认为骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折手术操作简单快速、固定效果好，术后无感染、无并发症，无再脱位现象，术后恢复较快，患者对疗效满意度高，是一种值得推广的好方法。

参考文献

[1]盛韶山，赵红.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位术后前方半脱位[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23（2）：156-157

[2]胡承龙，刘好源，李传和，等.锁骨钩钢板内固定治疗 Allman Ⅲ型肩锁关节脱位[J].临床骨科杂志，2009，12（5）：505