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【关键词】抑郁症;中医疗法;心理疗法;柴胡加龙骨牡蛎汤
抑郁症是一种常见的情绪障碍,它是指持久的抑郁状态,伴情绪低落,躯体不适和睡眠障碍等症。其临床表现多种多样,既有情志异常,又有躯体症状,最常见的表现有:情绪低落,兴趣减退或丧失,精力不足,注意力下降和睡眠障碍,自主神经功能紊乱的各种表现。中医学并无抑郁症的病名,相关描述散见于“郁证”“脏燥”“百合病”“梅核气”“怔忡”“不寐”。目前抑郁症的发病率约占世界人口的3%-5%,约有1.2-2亿患者,流行病学研究发现,抑郁症是一种非常高发的精神障碍性疾患,许多学者称之为精神障碍中的“普通感冒”[1]而目前临床对抑郁症的治疗主要依靠西药,虽然有一定的效果,但较局限。加上精神科往往又把心理治疗和药物治疗分门分派,没有达到协同作用,而西医药物治疗均有一定程度的副作用和依赖性,这无疑对抑郁症的治疗提高了难度,有的甚至还很严重,反而加重了病人的抑郁,焦虑状态,这就将中医药治疗抑郁症提上了日程上[2]笔者采用自拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗抑郁症收到了较好的效果。
1临床资料
1.1一般资料选择本院2006年1月-2011年6月的门诊患者120例,15天一个疗程,选择坚持4个疗程者100例。随机分为2组,中药组50例,男19例,女31例,年龄(51.34±5.12)岁,病程(4.21±2.16)年,西药组50例,男23例,女27例,年龄(53.42±4.31)岁,病程(3.86±1.94)年。
1.2诊断标准符合中国精神疾病诊断方案(CCMD-Ⅲ)抑郁症的诊断标准[3]入组的患者汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分>20分(轻中度抑郁)分别为26例和29例,评分>35分(严重抑郁)为24例和21例.抑郁自评量表(SDS)>53分,两名或以上执业医师评定症状变化,中医辨证主要为气滞湿阻型。
1.3排除标准有意识障碍,躁狂及不遵医嘱,交流障碍者
2治疗方法
2.1中药组予自拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗,处方:柴胡,龙骨,牡蛎,生地,法夏,黄芩各10g,甘草5g,肝气郁滞加香附10g,郁金10g,气郁化火加丹皮10g,栀子10g,气滞痰郁加素馨花10g,佛手10g,心脾两虚加酸枣仁10g,黄芪20g,气滞阴虚加山萸肉15g,麦冬10g。每天一剂水煎150ml分早晚两次服,半个月为一个疗程。
2.2西药组口服盐酸帕罗西汀(中美天津史克制药有限公司)每天一片,疗程同中药组。
3统计学方法
用SPSS13.0软件进行分析,计量资料用配对t检验,组间比较采用两样本均数t检验;等级资料采用秩和检验。
4疗效标准和治疗结果
黑龙江省监狱管理局中心医院 黑龙江省哈尔滨市 150000
【摘 要】随着社会发展,妇女在当今的地位越来越重要,面临的压力也越来越大,加上围绝经期女性性激素分泌减少,所以导致绝经前后期的妇女除了月经紊乱外,尚有躯体和精神心理症状较为明显,甚者不能忍受。现代医学对更年期综合症的治疗,多采取激素替代疗法来减轻患者身上的不适,然而现在妇科肿瘤发病率呈逐年上升趋势,这与外源性性激素的摄入不无关系,所以建议妇女更年期综合症尽量采用中医中药治疗。笔者认为以《伤寒论》中的柴胡龙骨牡蛎汤为基础方进行加减,治疗更年期综合症效果肯定,值得在临床上进行推广。
关键词 更年期综合征;柴胡龙骨牡蛎汤;治疗
1 前言
围绝经期综合征是指妇女绝经前后由于性激素减少所致的一系列躯体及精神心理症状[1]。相当于中医的绝经前后诸证。该病除了月经异常(如月经频至、月经稀发、月经先后不定期或崩漏等)外,尚有不同程度的全身症状[2],如烘热面赤、进而汗出、精神倦怠、烦躁易怒、头晕目眩、耳鸣心悸、失眠健忘、腰背酸痛、手足心热,或伴有与绝经有关的症状。这些症候往往参差出现,发作次数和时间无规律性,病程长短不一,短者数月,长者可迁延数年以至十多年不等[3]。中医认为本病的发生与绝经前后的生理特点有密切关系。《素问? 上古天真论》说:“……女子七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”妇女49 岁前后,肾气由盛渐衰,天癸由少渐至衰竭,冲任二脉也随之而衰少,在此生理转折时期,受内、外环境的影响,易导致脏腑功能失和,进一步损伤冲任二脉。对于本病的治疗要以调冲任为本,而调冲任又当调脏腑、和气血,其中尤须注重肝、脾、肾、心诸脏。因肝主藏血,为女子之先天;肾主藏精,为精血之根本;脾主运化,为气血生化之源泉;心为君主之官,心主神明。诸脏功能调和,则气血自滋,冲任自调,诸病不生。
2 《伤寒论》一书中对此病的治则
《伤寒论》第107 条原文:“ 伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”方中药物组成有:柴胡、龙骨、黄芩、生姜、铅丹、党参、桂枝、茯苓、半夏、大黄、牡蛎等药物,具有镇静解郁、化痰安神之功,此方原为救治外感病误下之坏症而设,在古代还用此方治疗癫、狂、痫、多梦、少寐等病证。笔者在临床上多以《伤寒论》中的柴胡龙骨牡蛎汤为基础方进行加减,治疗更年期综合症,效果理想。例:女性患者李某,50 岁,月经不规律已半年,现月经或半月一行,或二三月一行,经期5-7 天,色红,量较多,无血块,痛经(—),烘热汗出,心烦,心悸明显,失眠健忘,倦怠乏力,腰酸,无贫血外观,饮食、二便正常,舌质淡红,苔薄白,脉沉弦。服用柴胡龙骨牡蛎汤加减的方药10付后,烘热汗出,心烦症状减轻。方药如下:
柴胡15g 煅龙骨30g 煅牡蛎30g 黄芩10g
党参15g 茯苓15g 丹参20g 山萸肉20g
白芍20g 桑寄生20g 郁金20g 炙甘草10g
去白芍、郁金加酸枣仁15g、远志20g、杜仲20g,继续服用10 付,腰酸、失眠症状有所改善,又继服7 付后复诊,症状基本消失。若月经血淋漓不尽,去郁金加旱莲草、阿胶、炒地榆;若腹部不适,B 超提示盆腔炎症,加穿山龙、桔梗、土茯苓。
3 讨论
女性更年期综合症是女性的特殊生理期,该期由于女性卵巢功能逐渐衰退,雌激素水平下降,引起下丘脑—垂体—卵巢轴的功能失调,易出现月经紊乱等一系列躯体及精神心理症状。笔者认为肾虚是该病的发病基础,肾为先天之本,元气之根,藏精而主生殖和生长发育,肾中精气是构成人体的基本物质,也是维持人体生长发育及生殖功能的物质基础。绝经前后,肾气渐衰,天癸渐竭,冲任二脉虚衰,月经将断而至绝经,生殖能力降低而至消失。由此可见,妇女生长发育的各个阶段,肾气的盛衰为关键的因素,肾气衰退引起诸脏乃至全身机能失调是更年期综合症发病的根本原因。笔者还认为肝脾心是该病发病的重要环节,心为君主之官,主神明,为精神之所舍。肝能疏泄气机,调畅情志,肝藏魂,主谋虑,性喜条达而恶抑郁,肝经与冲脉相通,与任脉会与“曲骨”,女子冲任二脉的气血盛衰,均与肝之疏泄及藏血功能有关。
因此,绝经前后期妇女情怀畅达与否,与心肝二脏气机有着密切关系。同时心主血而肝藏血,脾为后天之本,气血化生之源,血液是神志活动的物质基础,肝脾心气血冲盛,才能精神饱满、情志安定[4]。《伤寒论》中的柴胡龙骨牡蛎汤为补魂魄、精神之妙方,方中柴胡疏肝气、清肝热,龙骨、牡蛎重镇、安神、镇惊,黄芩清肝胆之热,党参安精神、定魂魄、止惊悸,茯苓宁心安神、治惊悸烦躁,丹参调经、除烦安神。现代药理研究,该方诸药具有镇静安神,清热,调节免疫力,恢复疲劳,抗氧化,保护心肌等作用[5]。对于更年期综合症的治疗效果肯定,值得在临床推广应用。
参考文献
[1] 乐杰主编. 妇产科学( 第6 版)[M].北京: 人民卫生出版社,2003.12(349).
[2] 北京中医医院等编. 刘奉五妇科经验[M]. 北京: 人民卫生出版社,2006.2(150).
[3] 马宝障主编. 中医妇科学( 第5 版) 上海: 上海科学技术出版社,1999.6(104).
【关键词】 柴胡加龙骨牡蛎汤;穴位埋线;慢性乙型肝炎;抑郁症
自2012年01月――2012年12月,我们对慢性乙型肝炎伴抑郁症患者共40例采用柴胡龙骨牡蛎汤联合穴位埋线疗法进行治疗,并设置采用氟哌噻吨美利曲辛片(黛力新)治疗患者共40例做对照,取得了满意的疗效。现总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
1.1.1 入选标准 ①年龄在18-65周岁;②符合2010年版中华医学会肝病学分会《慢性乙型肝炎防治指南》的慢性乙肝肝炎诊断标准。③心理障碍评定采用Zung抑郁自评量表(SDS)评定患者的抑郁症状,以SDS标准分(T)≥50表示有抑郁症状,分值越高抑郁倾向越明显。
1.1.2 排除标准 ①既往有高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史;②排除肝硬化、肝性脑病、肝癌等重度肝病患者;③排除接受干扰素治疗患者;④有其他心身疾病及近1月内有服用抗精神病药物者;⑤资料不完整者。
1.1.3 入选病例 2012年01月至2012年12月柳州市中医院肝病门诊病人中符合入选标准患者共80例,其中男性46例,女性34例;年龄18-65岁;病程1-35年。
1.2 治疗方法 入选的80例CHB伴抑郁患者随机分成对照组40例和治疗组40例,两组间性别、年龄、病情严重程度及病程差异无统计学意义,具有可比性。治疗组在CHB常规治疗基础上加用柴胡加龙骨牡蛎汤联合穴位埋线疗法。柴胡加龙骨牡蛎汤药物组成为:柴胡15g,黄芩12g,半夏10g,党参30g,茯苓20g,大黄5g(后下),炙甘草10g,生龙骨30g(先煎),生牡蛎30g(先煎),每日一付,早晚分2次温服。穴位埋线方法为:选用肝腧穴、胆腧穴、期门穴、日月穴,将针头刺入穴位,用针芯抵住羊肠线缓缓退出针管,将羊肠线留在穴内,敷无菌棉球以胶布固定,每周1次。总疗程为4周。对照组在CHB常规治疗基础上加用氟哌噻吨美利曲辛片(黛力新),早、中各1片口服,总疗程亦为4周。治疗期间两组均给予相同心理治疗,并根据检查结果给予必要的解释等。疗程结束后对两组患者再次进行SDS评分并评定疗效。
2 结 果
2.1 治疗组与对照组对CHB伴抑郁患者抑郁症的疗效比较 见表1。
3 讨 论
本病可归属于中医学“郁证”范畴。其病机主要为肝气郁结,脏腑阴阳气血失调而发病。众所周知,经方在几千年的临床实践中已被证明是疗效显著的,对此类病人临床常采用小柴胡汤类方进行治疗。其中柴胡加龙骨牡蛎汤被认为是最适合于治疗抑郁症的古方之一,日本汉方研究甚至有“抑郁状态为柴胡加龙骨牡蛎汤之证”之说[1]。国内学者对本方抗抑郁作用的也进行了大量的研究。如康大力[2]等研究结果显示柴胡加龙骨牡蛎汤具有显著的抗抑郁作用。我们在对经方柴胡龙骨牡蛎汤治疗CHB伴抑郁症患者的临床研究中发现,其总有效率与黛力新相当,也证实了进一步经方的魅力。因此,为了进一步提高疗效,发挥中医药的治疗优势,我们对慢性乙型肝炎伴抑郁症患者取膀胱经的肝、胆俞,配合肝、胆募穴期门、日月穴进行穴位埋线治疗,并取得更加满意的疗效。故选取肝胆经的腧穴和募穴进行埋线治疗,能够调节肝胆经的气血运行,阴阳平衡。故配合柴胡龙骨牡蛎汤更能达到改善肝脏生理功能,特别是条畅气机的作用。
由此可见,柴胡龙骨牡蛎汤联合穴位埋线疗法可作为治疗慢性乙型肝炎伴抑郁症患者的行之有效的治疗方法,疗效肯定,值得临床广泛推广。
参考文献
对于退休族来说,不仅需要提早做好预估预算工作,还要想办法以更低的成本享受同样的生活水平。
饮食、护理费用不可小觑
民以食为天,老年人的饮食花销自然必不可少,其经济成本比较容易预估,只要以月为单位将现在的饮食成本适当记录一下,再根据距离退休的年数、消费品上涨指数计算一下就可以了。比如一个人离退休还有10年时间,现在每月用于饮食的花销在1500元左右(包括家中自制、外出就餐),那么10年后,假设年均CPI水平4%。每月的饮食花销就要上涨至2000多元。而如果是距离退休还有20年时间的人,就要计算20年退休之后,每个月在吃饭上要花费多少。
再来看看居家养老者的护理费用。通常,我们都觉得不需要被送入养老院或老年医疗机构护理的老人,大部分身体状况还可以。但如果说你觉得年老时未必需要保姆照顾,那么现实数据可能会给你不小的打击。
从一项统计数据来看,日常生活不能完全自理的老人(60岁以上)占全体老人的15.1%,其中80岁以上老年人中,这一比例高达45%。
在所有需要照顾的老年人中,得到子女照顾的有51%,依靠配偶照顾的占26.5%,而雇佣保姆照料的有7.3%。不过需要注意到是,这份2008年公布的统计数据,所调查的老年人大多育有不止一名子女,因此有一半以上可以得到小辈照顾。而随着人口老龄化加速,独生子女的父母一旦步入老年人行列,他们可能就没现在的老年人那么幸运了。一来独生子女正处于事业的顶峰时期,很难抽身照料;二来一个独生子女所肩负的是两个、四个、六个甚至更多的老年人,很可能面临“周转难”的问题。因此,雇佣保姆照料的人数会越来越多,家庭的该项支出也就势在必行了。
我们同样可以预估一下10年后这笔花费的高低。以现在每月全日制保姆费2000元为基础,假设4%的年均涨幅,10年后请一个全日制保姆需要每月约2500元,20年后则要每月4000多元。
可见,退休以后的饮食和护理费用可能会不跌反涨,考虑到退休后的收入会在一定程度上缩水,有什么方式可以调和这一收入、支出之间的矛盾呢?
“老年食堂”实惠方便看得见
其实在饮食方面,老年人还会遇到另一个问题,特别对于独居老人来说,独自买菜做饭并不容易,一些身体较差的老人很难亲历亲为。子女不在身边又没有雇佣保姆,他们该怎么解决最基本的吃饭问题呢?
“老年食堂”的面市解决了这一烦恼,全国不少地区都相继推出了这种“无利食堂”。还有一些社区和附近的饭店协商,由饭店每天中午向社区内的“白天留守”老人提供比市场价格低一些的中饭。
以上海静安区为例,由于人口老龄化、高龄化居全市首位,老年人占全区总人口的24.1%,生活在纯老家庭的有12000多人。现在,街道建起的老年食堂每天为老人们提供午饭、晚饭,前来就餐的老人有200多人,其中独居老人占绝大多数。刘老伯就几乎天天来此,因为老伴的视力不好,下厨常常出错,而他又不会做饭,于是两人成了老年食堂的忠实食客。“一块红烧肉、一只豆腐皮包肉、一份小青菜、一份米饭、一碗汤,这顿晚饭的价格是4元。”这样的荤素搭配和食物量令两位老人都很满意。两人的退休工资都在1500元左右。每天两顿饭共8元,一个月下来也就240元,花了不到退休工资的20%,真可谓物美价廉。
此外,这样的老年食堂可以保证老年人每天吃到新鲜的饭菜,而如果在家自己烧菜做饭,很可能要吃“隔夜食”,并不利于老年人的健康。可以说,老年食堂既解决了老年人买菜做饭难的问题。又一定程度上节约了饮食成本,为老年人生活带来福音。
长期护理险分担护理费
老年开支的另一大部分――护理费其实也可以通过一些方式转嫁成本。
从造成老年生活不能自理的原因来看,大多是由于老年人发病率高引起的。例如,肿瘤、心血管疾病、糖尿病、老年抑郁症和精神病,这些老年人常见的病痛使他们不能很好地照顾自己。想要减免因此产生的护理费用,不妨考虑护理保险。
在我国刚刚起步的长期护理保险是指人们的身体状况出现问题,无法很好地进行自我照顾而需要他人为其日常生活活动提供帮助时,为那些因此而增加的额外费用提供经济保障的产品。从已经面市的产品来看,保险责任一般要求被保险人因疾病、意外或年老而带来身体机能的衰退,并导致慢性病症而需要接受长期护理。保险公司为其发生护理的费用提供保障,通常延续终身(部分条款对于在家看护的被保险人也提供现金给付)。
不过,长期护理险的保费并不便宜。30岁男性投保10万元保额,60岁开始每年按保额的12%领取护理金,直到100岁。这样一份保险如果分5年缴费,每年的保费支出需要5万多元,如果投保年龄更大,保费自然更高。当然,投保人也可以选择10年、20年的缴费期。
就这样的保费要求来看。一般工薪阶层恐怕难以承受,而一般经济条件很好,且子女能够从旁照顾的也未必需要。不过对于经济条件较好的单身族、丁克家庭,或是子女远离身边无法照顾的人们来说,却是值得考虑到险种,毕竟靠个人支付长期护理费并不是一笔小数目。
雇佣保姆不忘先保险
除了以上两项既定花销需要精打细算筹划一番外,我们还要尽量规避一些隐性开支,比如孩子经常为在家养老的父母请个保姆帮忙,或是全天的住家阿姨,或是请个钟点工协助老人。如果在雇佣保姆时就投保家政保险,就能有效地转移雇主赔偿责任。
比如,在上海,家政服务综合保险(俗称“保姆险”)已经问世好几年,可以承担家政人员因意外伤害事故导致的医疗费用赔偿、人身死亡赔偿等。一旦被保险人所雇用的家政服务人员在雇用期间,在从事被保险人的家政服务工作过程中遭受意外伤害事故,保险公司会按照保险合同规定在保险单约定的赔偿限额内直接负责赔偿。此外,发生保险事故后,被保险人所支付的事先经保险公司书面同意的有关仲裁或诉讼费用,保险公司在合同约定的赔偿限额内负责赔偿。
一份保姆险,10万元保额,每年保险费只要30元(其余由政府贴补),对雇主来说相当廉价,也很实用。如果再保险期间内雇主中途更换不同的保姆,那么也只要拨打劳动保障咨询部门服务热线就可以重新登记了,一年保险期限中并无更换次数的限制,也不会另行收费。
“医养”模式旨在解决养老所面临的“养老的不治病,治病的不养老”等诸多尴尬。记者从珠海市卫计局了解到,珠海其实也开展“医养”模式试点工作,目前运作情况良好。
老年医疗资源不足
据介绍,珠海现有老年人社会福利机构24家,实际床位3335张,这也意味着每千名户籍老人拥有的实际床位数仅为27.2张。不仅如此,珠海老年医疗资源严重不足,全市没有一家老年医院,只在几所综合医院开设老年病门诊或老年特色门诊。
据农工党珠海市委会介绍,珠海目前老年患者人均住院费用远远超过非老年患者人均住院费用,但医保及新农合政策主要是按病种制定报销制度,并未针对老年人这一年龄段的特殊群体制定报销比例。
同时,由于医保住院报销政策要求配套队伍及设施条件甚高,导致绝大多数养老机构难以承担相应成本而无法提供老人住院医保待遇,再加上老人长期医疗照护成本费用较大,致使老人及其家庭难以承受。
专业医护人员缺乏
除了上述情况外,专业医护人员缺乏也制约了珠海养老产业的发展。据农工党珠海市委会称,珠海妇联家政服务公司以及其它保姆服务中心等调查显示,在所有家政服务项目中,老年人护理特别是失能老人护理工作很少人愿意做,其流失率达到50%以上,甚至有些机构达到60%-70%。即便是从事老年人护理的人员,也绝大多数属于文化层次以及专业知识较低的人员,能提供的也只是打扫、做饭等基本家政服务,难以胜任养老的真正需求。
记者获悉,虽然目前一些高职院校有开设养老等相应的课程,但采用的教材偏重于理论且无统一标准,任职养老服务专业的教师也大多缺乏职业教育所必需的行业工作经历和素质。
目前,珠海绝大多数家庭都是以自我保障和家庭保障为基础的传统养老模式。而珠海现在的社区养老服务覆盖率非常低,很多服务在很大程度上只能依靠义工,不仅服务能力亟待提高,而且由于服务设施配备不全,功能尚不完善,使得能受惠的老年人群数量极其有限。
发展具有珠海特色的“医养”模式
去年11月,国家向有关部门转发了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》。农工党珠海市委会认为,珠海应借助这一契机,发展具有珠海特色的“医养”模式推动养老产业发展。
其表示,“医养”结合的模式包括了“整合照料”、“联合运行”、“支撑辐射”等多个模式。比如“整合照料”模式,即由单一机构提供医养结合服务,既有配建医疗机构或卫生室的养老机构,也有具备养老功能、开展老年护理的医疗机构。
而“联合运行”模式则是指养老机构与医疗机构合作,建立双向转诊机制,由综合性医院提供医疗服务,养老机构提供康复期或稳定期的护理服务。“支撑辐射”模式则是社区养老服务中心与医疗机构或社区卫生服务机构合作,为居家社区老年人提供健康服务。
农工党珠海市委会相关人士表示,珠海养老现在面临最大的问题之一,就是“养老的不治病,治病的不养老”。“现有养老机构难以提供相应的医疗服务,而我们珠海很多民营医疗机构以及社区卫生服务中心‘吃不饱’,不仅处于亏损状态,医护人员工资待遇也低。”该人士表示,珠海可以基于上述矛盾将两者结合,开展相应的养老“医养”模式。
其建议称,珠海应尽快制定引导民营医院、基层医疗机构,甚至是公立医院进入养老服务业的政策和措施,同时制定相应的激励机制,并在一些养老机构设立医保定点。
去年4月,中国老基会浩天健康医疗专委会设立华南颐养专区,覆盖广东、广西和海南,基地则设在珠海。中国老基会浩天健康医疗专委会副主任陈泳桦透露,今年,他们将协助申报国家医疗设备扶助,解决医疗机构因为资金问题而无法更换或新购必需的医疗设备的问题。同时,将推动建设大型的医疗养老基地,实行家庭性养老、家族性养老等。
试点医疗机构入住率近半
养老的“医养”模式,珠海是否也会开展呢?昨日,记者从市卫计局了解到,其实“医养”模式的养老方式已经在珠海开展试点,一家为公立医院,另一家则为民营医疗机构。
据市卫计局介绍,上述开展试点的医疗机构分别为市第五人民医院以及慈安护老中心。从目前的情况看,两家医疗机构在养老方面运作较为良好。
据珠海市第五人民医院负责人介绍,由于平沙镇福利院运作情况不太好,再加上无人愿意接管等原因,作为区属二级综合医院的珠海市第五人民医院根据政府要求在2014年接管该福利院,由此开始了养老“医养”模式的试点。
记者获悉,该院托管该养老院后,其医护人员采取轮班制进驻养老院,不仅如此,还有专职护士长期进驻其中,专业医护人员看护再加上对养老院硬软件方面的提升,从而提升了养老院的服务质量和水平。
同时,养老院的老人如果涉及看病等问题,轻症可直接在养老院就诊,同时医院也可以派专车或者救护车接送老人到医院就诊,并在就诊过程当中开设绿色通道方便老人就诊。而当老人出现严重疾病时,医院可马上启动转诊程序,通过120急救系统直接将老人转诊至上级医院。这样一方面解决了“养老的不治病,治病的不养老”的尴尬,同时也大大缩短了养老院老人就诊的时间。