妊娠高血压治疗原则

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妊娠高血压治疗原则范文第1篇

高血压治疗目标

高血压治疗主要目标是血压达标,以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡危险。

目标血压:普通高血压患者血压降至

如能耐受,以上全部患者的血压水平还可进一步降低,建议尽可能降至

在治疗高血压的同时,干预患者的所有危险因素,并适当处理患者同时存在的各种临床疾患。

高血压治疗血压达标的时间:一般情况下,1～2级高血压争取在4～12周内血压逐渐达标,并坚持长期达标;若患者治疗耐受性差或老年人达标时间可适当延长。

高血压药物治疗原则

采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小,逐渐增加剂量或联合用药,争取3个月内血压达标。

为了有效地防止靶器官损害,要求每天24小时内血压稳定于目标范围内,积极推荐使用1天给药1次而药效能持续24小时的长效药物。若使用中效或短效药,每天须用药2～3次。

为使降压效果增大而不增加不良反应,可以采用两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压常需要降压药联合治疗。

个体化治疗。根据患者具体情况选用更适合该患者的降压药。

常用降压药的种类及选择

当前常用于降压的药物主要有以下5类,即钙拮抗剂、利尿药、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β-受体阻滞剂。以上5类降压药及固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。此外还有α-受体阻滞剂和其他降压药。基层降压药的选择应考虑安全有效、价格合理和可持续利用的原则;考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药的种类更重要。

医生应对每一位患者进行个体化治疗,根据其具体情况选择初始治疗和维持治疗药物。首先要掌握药物治疗的禁忌证和适应证,根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物;治疗中应定期随访病人,了解降压效果、不良反应。

钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌证,降压作用强,对糖脂代谢无不良影响;我国抗高血压临床试验的证据较多,均证实其可显著减少脑卒中事件;故推荐基层使用二氢吡啶类钙拮抗剂,适用于大多类型高血压,尤对老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、冠状或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。可单药或与其他4类药联合治疗。对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类钙拮抗剂,对不稳定心绞痛者不用硝苯地平。少数病人可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等不良反应。

利尿剂降压作用明确,小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压,常规剂量噻嗪类利尿剂适用于1～2级高血压或脑卒中二级预防,也是难治性高血压或联合治疗的基础药物之一。利尿剂尤其对老年高血压、心力衰竭患者有益,但与β受体阻滞剂联合时注意对代谢的影响,慎用于有代谢综合征或糖尿病的易感人

群。大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响,要注意检查血钾、血糖及尿酸。

醛固酮拮抗剂可用于醛固酮增多症及部分难治性高血压。治疗中注意男性女性化。

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)保护靶器官证据较多,对糖脂代谢无不良影响;适用于1～2级高血压,尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病、肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征患者有益。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用;注意咳嗽等不良反应,偶见血管神经性水肿。

血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)保护靶器官作用明确,对糖脂代谢无不良影响;适用于1～2级高血压,尤对高血压合并左室肥厚、糖尿病肾病、糖尿病微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益,也适用于ACEI引起的咳嗽。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用;偶见血管神经性水肿等不良反应。

β-受体阻滞剂小剂量适用于伴心梗后、冠心病心绞痛或心率偏快的1~2级高血压。对哮喘、严重窦性心动过缓及房室传导阻滞患者禁用;注意支气管痉挛、心动过缓等不良反应;长期使用注意对糖脂代谢的影响。

α-受体阻滞剂适用高血压伴前列腺增生患者,但性低血压者禁用,心力衰竭者慎用。开始用药应在入睡前,以防性低血压发生。

固定复方制剂为常用的一类高血压治疗药物,其优点是使用方便,可改善治疗的依从性,应用时注意其相应组成成分的禁忌证或副作用。

降压药物选择的原则,可参考表1。

降压药的联合应用

降压药组合方案推荐以下前4种组合方案,必要时慎用后2种组合方案。①钙拮抗剂和ACEI或ARB;②小剂量利尿剂和ACEI或ARB;③钙拮抗剂(二氢吡啶类)和小剂量β受体阻滞剂;④钙拮抗剂和小剂量利尿剂;⑤小剂量利尿剂和小剂量β受体阻滞剂;⑥α受体阻滞剂和β受体阻滞剂(心功能不全者慎用α受体阻滞剂)。

近期临床试验证实较好的降压治疗组合是:FEVER试验的非洛地平和氢氯噻嗪联合,ASCOT试验的氨氯地平和培哚普利联合,ACCOMPLISH试验的氨氯地平和贝那普利组合,CHIEF试验的氨氯地平和替米沙坦联合,ADVANCE的培哚普利和吲哒帕胺组合。根据ONTARGET试验结果,应慎重ACEI和ARB联合用于某些心血管病高危患者。

联合用药方式①采取各药的按需剂量配比处方,其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量。②采用固定配比复方,其优点是使用方便,有利于提高病人治疗依从性。

初始小剂量单药或小剂量联合治疗的方案大多数患者需要≥2种降压药联合治疗血压才能达标。根据患者血压水平和危险程度,提出初始治疗用小剂量单药或小剂量2种药联合治疗的方案。建议血压水平

降压药物的一般用法、维持与调整

长效降压药一般每早服用1次,中效降压药或短效降压药一般用2~3次/日,1天多次服用的药物宜全天均衡时间服用。对夜间及凌晨血压增高的患者可调整用药时间或晚间谨慎加服药物;建议尽量选用长效降压药,服用方便,1次/日,有利于改善治疗依从性,有利于稳定控制血压。

血压控制稳定者,且无不良反应的,一般予以维持治疗,不要随意调换药物。

血压控制不良或不稳定,但无不良反应者,一般原药加至靶剂量,或加另一种药物。尽量使用长效降压药,以提高血压控制率。

出现轻度药物不良反应,可将药物适当减量;如有明显不良反应的,则应停用原药,换其他种类降压药。如治疗中出现痛风者,停用噻嗪类利尿剂;心率

血压达标后,应长期坚持治疗,长期达标。如出现血压偏低者,可谨慎减少剂量,观察血压变化。但不可随意中断治疗。长期血压不稳定,可造成靶器官害。

特殊人群高血压处理

特殊人群高血压包括老年高血压,单纯性收缩期高血压,高血压合并脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病、周围血管病、妊娠高血压、难治性高血压、高血压急症等。应选用合适的降压药,控制血压,同时处理并存的相关情况,以预防心脑血管病的发生。如对>65岁的单纯性收缩期高血压,应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂,收缩压目标

我国高血压研究的证据

妊娠高血压治疗原则范文第2篇

一、高血压降压目标

降压目标即理想血压水平，应将血压降到最大能耐受程度，在此水平上心血管并发症的危险程度最低。Dalby、GPPT、GBPCS等研究随访3～10年，治疗组高血压病患者心血管并发症的发生与死亡仍远远高于同地区血压正常人群，最有可能的解释就是这些病人得到的血压下降并不是最适当的，因此要达到理想血压水平是十分重要的。什么是理想靶血压水平?迄今为止，规模最大、为期3年的HOT临床试验已圆满结束，其结果显示血压下降到138/83 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）时，心血管事件的发生率最低。此外，血压下降到此水平以下也是非常安全的。

二、高血压病人的药物治疗

（一）抗高血压药物评价

1.利尿剂：欧美诸多临床试验如EWPHE、SHEP、STOP、MRC等通过应用小剂量噻嗪类利尿剂，发现比大剂量能更明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转左室肥厚，且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响。吲达帕胺作为非噻嗪类利尿药，除利尿作用外还有钙拮抗作用，降压温和，疗效确切，对心脏有保护作用。对糖、脂质代谢无不良作用，为一长效理想降压药。

2.β-阻滞剂：大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死(MI)具有二级预防作用，但尚未证明对高血压患者预防MI的发生是否优于利尿剂。与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果，但吸烟往往会降低其疗效。CIBSIⅠ试验证实比索洛尔治疗心力衰竭病人，若谨慎给药，逐渐加量，患者能够很好耐受并使心功能改善，但不提高总生存率。

3.钙拮抗剂(CCB)：主要有三类，其中以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多，用于治疗高血压和冠心病，取得了良好效果。中国老年收缩期高血压临床试验(Syst-China)与欧洲老年收缩期高血压临床试验 (Syst-Eur)两项研究得出相似的研究结果，服用尼群地平2～3年后，对心血管系统具有保护效应，脑卒中的发生率较对照组降低40%，同时心血管事件、癌症及出血等不良反应没有明显增加。1999年国际高压学会(WHO-ISH)公布的高血压治疗指南指出对所有高血压各亚组病人钙拮抗剂均能有效降压，且耐受性好，在老年高血压病患者中有预防脑卒中的益处。最好使用长效钙拮抗剂而避免使用短效制剂。

4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：ACEI具有较强的降压作用，能逆转血管壁、心脏的不良重塑，恢复其结构和功能。并能改善胰岛素抵抗，对糖、脂肪等代谢无不良作用。其抗高血压机制除减少血管紧张素Ⅱ生成，减慢缓激肽降解，增加前列腺素合成外，还与血管内皮功能恢复，内皮舒张因子(EDRF)生成增加有关。ACEI能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善患者的预后。CAPPP临床试验提示ACEI能有效降低心力衰竭患者的病残率和病死率。

5.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：近年推出的血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂在血液动力学上的特性与ACEI较为接近，但对心脏与肾脏的远期益处是否与ACEI相似，尚有待于更多的临床验证。这类药物较之ACEI的优点是没有咳嗽副作用。

6.α-阻滞剂：降压确切，对高脂血症和糖耐量异常者可能有利。能逆转左室肥厚，改善胰岛素抵抗，明显改善前列腺肥大患者的排尿困难，至今临床试验尚未证明长期应用能降低心血管并发症发生与病死率。

（二）初始药物治疗和药物联合应用

1.初始药物治疗：原则上应该根据病人的情况选择不同的药物，而不强调一线药物的作用，坚持以个体化为治疗准则。WHO-ISH认为任何一类均可作初始药物，使用顺序如下：利尿剂、β-阻滞剂、ACEI、CCB、α-阻滞剂。美国国家联合委员会(JNCVI)报告指出：病人的初始治疗，如果没有用其他药物指征，应该选择利尿剂或β阻滞剂，因为大量随机对照临床试验证明，这两种药物能够显著降低病人的发病率和病死率。不耐受或无效时，再使用ACEI、CCB、α-阻滞剂。

2.长效药物：新的WHO-ISH高血压治疗指南在药物剂型上提倡1天1次的长效制剂，其优点在于：患者易于接受；比短效制剂降压更持续、更平稳，并有可能保护靶器官；服用长效制剂能避免服用短效药物的患者因漏服或在夜间可能出现突发性血压升高而导致心血管性猝死的危险性增高。

3.小剂量联合用药：药物治疗从小剂量开始以减少不良反应，如果患者对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在患者能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量。可以通过联合用药最大程度地降低血压，将可能存在的与剂量相关的副作用减少到最小。如果一个药物的疗效反应很差，或是耐受性差，可换另一类型药物，而非加大第一个药物剂量或加用第二个药物。

三、特殊类型高血压或并发症或合并症选用药物原则

1.老年高血压：老年人收缩压是冠心病、心衰、脑卒中、晚期肾病总病死率的危险因子，收缩压升高比舒张压升高更危险。经美国SHEP、Syst-Eur、Syst-China三组临床试验证明，降压治疗组可降低这类患者心血管并发症的发生与病死率。老年人由于球旁器退化，血浆肾素活性(PRA)较低，肝肾功能均有不同程度减退，用药剂量应为年轻人的1/2。首选长效钙拮抗剂，对单纯收缩期高血压有特效，其次为ACEI。

老年人降压标准应和年轻人一样＜140/90 mm Hg，收缩压可＜160 mm Hg，如不能达到，则越接近正常越好。避免使用能引起性低血压的药物（如α-阻滞剂、大剂量双氢克尿噻）和影响认知能力的药物（如可乐定、甲基多巴）。85岁以上老年高血压是否要治疗仍有争论。但血压极高者或有靶器官损害者应采用药物治疗。

2.高血压左室肥厚(LVH)：是高血压最重要并发症，血液动力学因素(容量和压力负荷)和神经体液因子(如肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、内皮素、加压素等)综合作用导致了LVH。后者较前者更为重要。各种降压药，除了肼苯哒嗪和长压定外，都可减少LVH。限盐、降低体重对减轻LVH都有效，ACEI+利尿剂的作用比其他药都好。LVH的心电图指标改善预示心血管疾患的危险性减少，但尚不清楚是LVH减轻的作用还是血压下降的作用。

3.冠心病心绞痛或MI：降压对冠心病患者肯定有好处，但要避免降压过快而引起反射性心动过速、交感神经紧张。此类病人首选β-阻滞剂与长效钙拮抗剂。MI后应当用无内在拟交感作用的β-阻滞剂，可减少再发MI和猝死，MI后也可用ACEI。CCS-1临床试验证实卡托普利早期治疗急性MI（AMI）是安全和有益的，特别是对前壁梗死、心率正常或偏快者益处更大。ACEI可预防心衰，减少病死率。如为无Q性MI或MI后心功能良好者可用维拉帕米或地尔硫)。有些高血压病患者合并LVH，发作心绞痛不一定有冠状动脉狭窄，是因为心肌氧供需失衡。

4.脑血管病：高血压是出血或缺血型脑卒中最危险的因素。一般认为在早期急性缺血型脑卒中，除非血压很高(如＞180/105 mm Hg)，应暂停用降压药，直至病情稳定。否则过度降压会明显减少脑血流量。脑梗死时用溶栓疗法24小时内要监测血压，只有血压在＞180 mm Hg/105 mm Hg时，才可以用静注降压药控制血压。出血型卒中血压明显升高，应紧急降压。

5.肾脏病变：已知所有CCB与ACEI都有肾脏保护作用。著名的AIPRI试验结果表明，双通道排泄的苯那普利长期应用可降低肾功能不全患者尿蛋白，延缓肾衰进程。血压应降至130/85 mm Hg，若蛋白尿＞1 g/d的目标血压应为125/75 mm Hg。在肾功能不全患者首先用ACEI，特别是双通道排泄的，但应从小剂量开始，密切观察肾功能变化。若内生肌酐清除率＜30 ml/min， 一般不用ACEI。此外还可选用CCB，襻类利尿药和α-阻滞剂。

6.高血压合并糖尿病：改善生活方式和降压药物治疗具有同样作用，须将血压控制在130/85 mm Hg以下。ACEI、α-阻滞剂、钙拮抗剂和小剂量双氢克尿噻最适用于这种病人。虽然β-阻滞剂影响周围血流，延长低血糖时间，掩盖低血糖反应症状，但糖尿病病人用双氢克尿噻加β-阻滞剂治疗对减少冠心病病死率和总的心血管事件肯定有效。非胰岛素依赖型糖尿病有1/3合并有肾病，是肾病最常见病因之一。降压治疗可延缓或阻止肾功能损害进展，延长寿命。降压药的选择对有无肾病是十分重要的，有的药物本身可加速糖尿病代谢并发症的发生。ACEI、α-阻滞剂和利尿剂降压治疗后，可使病人在蛋白尿出现之后存活10年由30%增至80%。ACEI是首选药物，它不仅能减慢肾病进展，在血压正常糖尿病患者也是如此，这是近年来ACEI临床应用最大突破，若ACEI不适合应用则考虑血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。一般要将血压降至最低水平即可维持主要脏器的灌注压就可，这样可加强抗肾病的疗效。

7.高脂血症：首选减体重，限总热量、脂肪酸、胆固醇（TC）、食盐、酒，加强体育锻炼。大剂量双氢克尿噻及襻利尿剂使TC、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）一过性升高，但调节饮食可减少或消除这种副作用。小剂量双氢克尿噻无这些副作用，用双氢克尿噻能肯定减少这类病人的猝死率、总病死率及MI再发率。α-阻滞剂可降低TC，增加高密度脂蛋白（HDL）。ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙拮抗剂及中枢交感兴奋剂对血脂起中性作用。而他汀类药对冠心病和脑卒中有初级和次级预防作用。

8.妊娠：妊娠高血压一般定义为绝对血压升高(140/90 mm Hg或更高)或妊娠期前或妊娠前3个月血压水平升高［收缩压升高≥25 mm Hg和(或)舒张压≥15 mm Hg］。血压＞170/110 mm Hg时应加以治疗，但至今有关将血压降至何种水平尚无定论。现用于紧急降低妊娠高血压的药物是硝苯地平、肼苯达嗪、拉贝洛尔。用于长期治疗妊娠高血压的药物包括β-阻滞剂(阿替洛尔用于整个妊娠期，可伴有胎儿发育迟缓)、甲基多巴、哌唑嗪、肼苯达嗪、硝苯地平等。一般妊娠期间避免使用的药物包括ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂。

妊娠高血压治疗原则范文第3篇

1问题的提出

1.1ASCOT及Lindholm等对β受体阻滞剂（β-B）阿替洛尔的荟萃分析：2005年9月欧洲心脏病学会（ESC）会议和Lancet同时公布了提前1年终止的ASCOT（盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点研究，Ango-Scandinavian Cardiac Outcome Trial）中降压试验的最终结果。该试验比较了β-B阿替洛尔加利尿剂苄氟噻嗪与氨氯地平加培哚普利两种不同联合治疗，对高危高血压患者（19 257例）的影响。两个治疗组随访3.5年后，因前者与后者相比持续处于不良状态，心血管病死亡明显增加提前终止试验，而氨氯地平加培哚普利的抗高血压联合治疗则获得全面、一致更大的益处。

2005年由瑞典Lindholm和同事发表了一项有关β-B（主要是阿替洛尔）治疗原发性高血压临床研究荟萃分析。13项试验（105 951例）比较了β-B（阿替洛尔）与安慰剂或空白对照，结果显示，β-B组发生卒中的相对危险较其他药物治疗组高16%，心肌梗死和死亡的发生率差异无显著性；所有β-B与安慰剂或空白对照组比较，β-B可使患者发生卒中的危险降低19%，心肌梗死和总死亡率未明显下降。上述结果提示β-B在预防卒中发作方面效果较差，相对于新型降压药，β-B在冠心病的一级预防方面无优势，用药者发生糖尿病的危险性也有所增加（尤其是与利尿剂联用时）。

1.2质疑β-B一线降压药的地位：根据ASCOT及Lindholm等治疗高血压临床研究的荟萃分析结果，2006年6月28日英国临床优化研究所（NICE）、英国国家慢性病协作中心以及英国高血压学会（BHS）联合公布了2006年更新版的《成人高血压管理指南》，其主要内容之一是将β-B从一线降压药物中撤出，有关β-B的意见如下：（1）β-B不再作为高血压初始治疗的第一线首选药物，特别是≥55岁的老年患者，但在年轻的高血压患者，尤其是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）不耐受或禁忌时，或有可能妊娠的妇女以及交感驱动增加证据时，可以考虑使用。在上述情况下，如果初始治疗使用β-B，且需联用第二种降压药物，则加用钙拮抗剂（CCB），而非噻嗪类利尿剂，以减少发生糖尿病的风险。（2）对已采用β-B而血压仍未获控制（>140/90mmHg）的患者，应当按照治疗法则重新制定方案。（3）β-B撤药时，应逐步递减药物剂量。对于有β-B明确应用指征的患者，例如有症状的心绞痛或心肌梗死后，则不应停用β-B。（4）对已采用β-B且血压得到良好控制（≤140/90 mmHg）的患者，应建议在长期随访的前提下，长期维持这种治疗方案，并无绝对地需要采用其他药物来替代β-B。（5）如果需要第四种降压药物，应当考虑如下建议之一：加大噻嗪利尿剂剂量，或加用另一种利尿剂（建议严密地监测），或β-B或选择性α受体阻滞剂。

2将β-B退出一线降压药物的质疑

2.1Lindholm等的荟萃分析有一定的局限性：（1）并非纳入β-B所有的临床研究，仅分析了近20项临床研究资料。（2）β-B降压治疗的数据主要来自阿替洛尔。β-B是一大家族的一类异质性药物，各具有不同的特点（如内源性拟交感活性、无内源性拟交感流活性；非选择性、高度β1选择性、对β1、β2、α受体均有阻滞作用；水溶性、脂溶性等），水溶性阿替洛尔缺乏心血管保护作用，降压效果在临床所有β-B中公认是最差的，而高血压治疗的关键是血压达标。荟萃分析17项临床试验使用的是阿替洛尔，而非阿替洛尔的其他β-B因为试验太少，无法得出可靠结论，如果将阿替洛尔排除在外，现在临床上常用的比索洛尔、美多洛尔、卡维地洛等的疗效证据所剩无几，不能将阿替洛尔的结果外延推论到所有β-B，应注意不同β-B间的差异。新的脂溶性、长效或具有扩血管作用的β-B能够达到更好的疗效，而不良反应更少。ASCOT用阿替洛尔加利尿剂（这种组合本身存在一定缺陷，使糖脂代谢不良影响叠加）与近10年新的其他类长效药氨氯地平加培哚普利比较，本身就不在一个层面上，后者的良好效益应在预料之中。若β-B与其他降压药联合，而不是与利尿剂联合，一定会使更多的高血压患者获益。（3）临床试验或荟萃分析的结果，只限在研究观察的特定人群和比较具体的药物，不能将特定人群中得出的结论随意推广到所有人群。荟萃分析中包括的人群有很大的不均一性，年龄、病因、危险分层、伴随状况等均不同，可比性存在一定问题。荟萃分析主要纳入老年的高血压患者，而这部份人群显然更适用CCB加利尿剂，荟萃分析未校正降压作用的差异，如在降压强度相同的条件下，比较降压以外的作用，ASCOT入选的是同时存在至少3个其他心血管危险因素的高危高血压患者。

2.2β-B治疗高血压有肯定的证据：Lindholm等的荟萃分析7项试验（β-B与安慰剂或空白对照相比较），β-B能降低卒中发生率，预防卒中的疗效只是相对较弱，而不是无效。β-B治疗高血压能改善患者的长期临床转归，包括降低死亡率、减少卒中和心衰的发生，过去许多大规模临床试验均已为上述结论提供了充分的证据（证据水平A级）。β-B在冠心病一级预防方面证据不足，但在冠心病的二级预防治疗中，β-B的地位毋庸置疑。β-B对冠心病（心绞痛、心肌梗死后）的治疗和预防，防治心律失常、猝死以及作为心衰患者的标准治疗之一，都是被公认的，有IA类证据支持。伴或不伴糖尿病的冠心病患者应用β-B的目的是降低死亡率，提高生存率。多数临床试验表明，β-B总的不良反应轻、患者的依从性好，其主要关注的是对糖、脂代谢的不良影响，β-B引起糖、脂代谢异常的主要原因是非选择性阻滞β2受体，这种阻滞作用与剂量相关。由于β2受体主要或部分参与体内的糖代谢及胰岛素分泌，因此非选择性β-B可能对血糖水平及糖耐量产生不良作用，若选用高度选择性脂溶性β1受体阻滞剂，由此对β2受体的阻滞作用较弱，因而对上述环节影响较小。对一些有糖、脂质代谢异常或有异常倾向者，加大治疗力度，可缩小β-B所带来的不利影响。

2.3高血压治疗应强调在“指南”原则指导下的“个体化治疗”：每类抗高血压药物均有其最佳使用的人群，不可能适用于所有的高血压患者。高血压病因众多，发病机制复杂，其中交感神经兴奋具有重要作用，尤其年轻的高血压患者，心率快者，β-B仍然应当首选。交感神经系统活动性增加是高血压及其靶器官损害发生、发展的主要机制，而在高血压的发病机制中，交感神经兴奋常先于肾素血管紧张素系统激活。在导致心源性猝死的机制中，交感神经兴奋也起重要作用，因此，β-B通过阻断心脏及神经中枢的β受体，减少心排血量，降低外周阻力，兼或抑制肾素释放，既有降压，又能减少猝死发生的危险。这种抑制交感活性所产生的心血管保护作用，是其他类降压药物所无法替代的。目前，高血压发病呈低龄化，人们工作高强度、高压力、高节奏，势必使高血压患者的高交感神经活性表现更为突出，对这些患者不是取消β-B的一线地位，而是要加强更充分、积极、合理地使用β-B。β-B是一类相对价廉的药物，更适合我国国情。

2.4一国两部指南最好合二为一：NICE《成人高血压管理指南》与同年公布的BHS第六版《高血压治疗指南》，两部指南在细节上的不一致是否会给高血压的临床实践带来执行不一致。后者是根据年龄分层按A（ACEI/ARB）B（β-B）C（CCB）D（噻嗪类利尿剂）法则，55岁或黑人，首选C或D，或C加D。两指南有重叠，又有不同。

3β-B在降压治疗中的应用

NICE指南和BHS指南对于简化高血压治疗，便捷临床实践操作，值得选择性借鉴，简单而便于操作的流程，符合未来心血管疾病防控重心，由以医院为中心向以社区为基础的慢性防控模式转变过程，有利于指导社区医学的临床实践，对其他国家制订或修订本国高血压指南具有参考意义。

新品种降压药物不断问世，相关循证医学验证结果依次公布，从“好”中选“好”的角度，NICE 指南并末完全否定β-B的降压作用和应有的治疗地位，只是建议无并发症的患者不首选β-B，尤其是避免与利尿剂联合应用，依然认为在不能使用ACEI/ARB的年轻患者、妊娠妇女、有明显交感神经活性增强的患者，以及合并冠心病、心绞痛或心肌梗死后、心衰患者，均应使用β-B。2006年3月在土耳其召开的高血压防治讨论会上，与会专家讨论了Lindholm等荟萃分析，并达成如下共识：（1）凡属无合并症的高血压患者，可将β-B作为二线药物。（2）心肌梗死后、心绞痛及心衰的高血压患者必须使用β-B。（3）对新发高血压患者，要避免用阿替洛尔，但可用比索洛尔、美多洛尔、卡维地洛等。

妊娠高血压治疗原则范文第4篇

钙拮抗剂:二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌证,降压作用强,对糖脂代谢无不良影响;我国抗高血压临床试验的证据较多,均证实其可显著减少脑卒中事件;故推荐基层使用二氢吡啶类钙拮抗剂。适用于大多类型高血压,尤对老年高血压、ISH、稳定型心绞痛、冠状或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。可单药或与其他4类药联合应用。对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类钙拮抗剂,对不稳定心绞痛者不用硝苯地平。少数病人可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等不良反应。

ACEI:降压作用明确,保护靶器官证据较多,对糖脂代谢无不良影响;适用于1～2 级高血压,尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/ 微量白蛋白尿患者有益。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用,注意咳嗽等不良反应,偶见血管神经性水肿。

ARB:降压作用明确,保护靶器官作用确切,对糖脂代谢无不良影响;适用于1～2 级高血压,尤对高血压合并左心室肥厚、心力衰竭、心房纤颤预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益,也适用于ACEI 引起的咳嗽。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用,偶见血管神经性水肿等不良反应。

利尿剂:降压作用明确,小剂量噻嗪类利尿剂适用于1 级高血压,常规剂量噻嗪类利尿剂适用于1～2 级高血压或脑卒中二级预防,也是难治性高血压的基础药物之一。利尿剂尤对老年高血压、心力衰竭患者有益。可与ACEI/ARB、钙拮抗剂合用,但与βB 联合时注意对糖脂代谢的影响。慎用于有糖脂代谢异常者。大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响,要注意检查血钾、血糖及尿酸。

βB:降压作用明确,小剂量适用于伴心肌梗死后、冠心病心绞痛或心率偏快的1～2 级高血压。对心血管高危患者的猝死有预防作用。可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对哮喘、慢性阻塞性肺气肿、严重窦性心动过缓及房室传导阻滞患者禁用,慎用于糖耐量异常者或运动员。注意支气管痉挛、心动过缓等不良反应,长期使用注意对糖脂代谢的影响。

α受体阻滞剂:适用高血压伴前列腺增生患者,但性低血压者禁用,心力衰竭者慎用。开始用药应在入睡前,以防性低血压发生。使用中注意测量坐立位血压。

固定复方制剂:为常用的一类高血压治疗药物,其优点是使用方便,可改善治疗的依从性,应用时注意其相应组成成分的禁忌证或不良反应。降压药物选择的原则可参考表7 。

降压药的联合应用 降压药组合方案见图2。

推荐以下前4 种组合方案,必要时或慎用后2 种组合方案:①钙拮抗剂和ACEI或ARB ;②ACEI或ARB 和小剂量利尿剂;③钙拮抗剂(二氢吡啶类) 和小剂量βB ;④钙拮抗剂和小剂量利尿剂;⑤小剂量利尿剂和小剂量βB ;⑥α受体阻滞剂和βB (心功能不全者慎用α受体阻滞剂) 。近期临床试验证实较好的降压治疗组合:非洛地平降低心脑血管事件研究(FEVER)的非洛地平缓释片和氢氯噻嗪联合;盎格鲁斯堪的纳维亚心脏终点研究(ASCOT)的氨氯地平和培哚普利联合;收缩期高血压病人联合疗法防止心血管事件研究(ACCOMPLISH)的贝那普利和氨氯地平组合;高血压综合防治研究(CHIEF) 的氨氯地平和替米沙坦联合;强化降压和强化降糖治疗对2 型糖尿病高危患者血管疾病预防作用的析因随机研究(ADVANCE) 的培哚普利和吲达帕胺组合。根据替米沙坦单用或与雷米普利联用全球终点研究(ON TARGET) 结果,应慎重ACEI 和ARB 联合用于某些心血管病高危患者。

必要时也可用其他组合,包括α受体阻滞剂、中枢作用药、咪哒唑啉受体调节剂、血管扩张剂组合。在许多病例中常需要联用3～4 种药物。降压药组合是不同种类药物的组合,避免同种类降压药的组合。

基层2种降压药联合治疗参考方案(表8)。

妊娠高血压治疗原则范文第5篇

急救;病情观察;护理

子痫是妊娠高血压综合征的重要阶段,患者可出现昏迷和抽搐,属产科危急重症,若不及时处理,可危及母子的生命,抢救成功与否同正确的治疗和护理有着密切的联系,现将抢救及护理价值总结如下。

1 临床资料

2006年6月至2010年6月共收79例妊娠高血压患者。其中子痫患者15例,均经剖宫产结束分娩,及时准确的用药,达到减少子痫发作,维持血压稳定,64例经对症治疗已控制发生子痫79例,均母子平安。

2 急救处理

接到此类患者,宜尽快安置入院,并立即投入抢救工作。

21 保持呼吸道通畅,松开领口、腰带,患者抽搐时取头低侧卧位,以免呕吐物流入气管,发生窒息或吸入性肺炎,并用缠有纱布的压舌板放在上下臼齿间,预防咬伤唇舌,如牙关紧闭者用开口器慢慢撑开,切忌使用暴力,损坏牙齿和口腔黏膜,将患者下颌托起减轻呼吸困难,必要时使用舌钳,防止舌后坠,堵塞气管,有假牙者取出。

22 迅速建立有效的输液通道,穿刺部位应选择在上肢,避免在关节和受压部位处,多用8～9号针头穿刺,以保证液体和抢救药物输入,对烦燥不安,抽搐者立即给地西泮10 mg静脉推注。

23 正确的处理原则,控制抽搐,纠正缺氧,控制血压、抽搐控制后终止妊娠。

231 控制抽搐,25%硫酸镁20 ml加25%葡萄糖20 ml静脉推注,继之用25%硫酸镁60 ml加入10%葡萄糖液100 ml静脉滴注,滴速以每小时1 g为宜,最快不超过2 g,每日用量15~20 g,维持血药浓度,同时应用有效的镇静药物,控制抽搐。20%甘露醇250 mg快速静脉滴注,降低颅压。

232 血压过高给予降压药,如卡托普利:口服125~25 mg,3次/d,硝苯地平:急用时可舌下含服,4次/d,24 h不超过60 mg。

233 纠正缺氧和酸中毒,间断面罩吸气,根据二氧化碳结合力及尿素氮值给予适量的4%碳酸氢钠纠正酸中毒。

234 终止妊娠,抽搐控制2 h可考虑终止妊娠,多用引产或剖宫产,对早发性高血压治疗效果较好者,可适当延长孕周,但须严格监护孕妇和胎儿。

3 观察病情变化

31 及时测量生命体征,患者出现头痛、恶心、视物模糊、目光凝视,提示颅内压增高,要防止发生抽搐。

32 子痫患者的产程较一般产妇快,故应特别注意胎动、胎心变化及有无胎盘早剥现象,宫口开大情况,及时做好产钳及吸引器助产准备;尽快结束第二产程,须手术者做好术前准备,准备好新生儿急救用药。

33 由于大量解痉、镇静药的应用,患者产后容易出现宫缩不良,故应及时注射宫缩剂,及时排空膀胱,观察宫缩情况,防止产后出血,但禁用麦角,垂体后叶素一类止血促宫缩药。

34 备钙剂,以防镁中毒时静脉推注,在用硫酸镁时,要立即检查膝反射必须存在,呼吸不少于16次/min,尿量1 h不少于25 ml,尿少提示肾脏排泄功能受损易造成镁离子蓄积中毒。硫酸镁过量膝反射消失,继而发生呼吸抑制,一旦发生中毒现象,立即停药,并报告医生,立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10 ml,钙离子能与镁离子争压神经细胞上的同一受体,阻断镁离子继续结合,从而防止中毒反应。肾功能不全时减量或停用,监测血镁浓度,产后24 h停药。

35 产后24 h仍须密切观察病情变化,做好抢救准备,防止再次发生子痫。

4 护理

41 子痫[1] 子痫患者应安置在绝对安静、卫生舒适的室内单间,更应避光、声,各种治疗和护理操作要集中进行,动作轻柔,减少干扰和刺激。

42 注意保护患者、病床要安放床档或木板绑在床旁代替,以防附床跌伤,患者抽搐时,正确放置舌压板,以防咬伤唇舌,准备好氧气,抢救包、吸痰器等急救物品[2]。

43 子痫患者常有大小便失禁,应及时清洁护理,更换衣物,保持床铺整洁、干燥,定时翻身、局部按摩,以防褥疮发生。要留有尿管,定时并记录,并注意尿量、颜色、性质的变化。

44 昏迷患者应设有专人护理,去头低侧卧位,每4小时翻身一次,禁食,及时吸出呼吸首分泌物,保持呼吸道通畅,做好口腔护理,以防发生吸入性肺炎[3]。

45 患者饮食应进低盐、高蛋白、高维生素饮食,补足铁和钙。

46 保持穿刺部位和各种管道通畅,每天常规冲洗阴道及尿道口,预防逆行感染。

47 随时记录病情变化和出入量。

48 做好母乳喂养及产褥卫生宣教。

49 密切观察病情变化,及早发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾功能衰竭,DIC等并发症。

子痫是妊娠期特发病,它可危及母婴生命,笔者认为,做好预防工作,对降低妊娠高血压综合征的发生、发展有着重要的作用,加强围妊娠期及围生保健,指导孕妇合理的饮食和休息,加强健康教育,自觉接受产前检查,每日补钙1~2 g,住址做好护理工作,对提高医疗质量,降低孕产妇的死亡率,都有很重要的意义。

参 考 文 献

[1] 乐杰妇产科学第5版人民卫生出版社,121