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1、完善医院感染管理体系:院感科增加一名临床药师负责抗菌药物管理,并参与多重耐药菌感染管理。
2、重新修订各项医院感染管理SOP。
3、加强院感知识培训:全年组织全院职工培训5次,实习生培训2次,全院卫生员培训1次、外来器械商培训1次,外派省厅培训3人次。
4、切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理,特别是ICU、手术室、消毒供应室、血透室、介入室、胃镜室、口腔科、检验科、感染性疾病科等重点部门的医院感染管理工作。认真开展手术部位、ICU、细菌耐药、多重耐药菌等目标性监测,并按时限要求上报省感控中心。认真做好院感病例监测,建立了发热病人体温监测单,及时发现院感病例,减少院感病例漏报。
5、年初受卫计委的委托筹备萍乡市医院感染质量控制中心组建工作,于4月9日成立并挂靠我院,成为江西省第三家医院感染质量控制中心,萍乡市第一家质量控制中心;并成功举办了市级继续教育项目“医院感染预防与控制管理培训班”,全市各级医疗机构院感分管院长、专兼职人员、医护等400余人参加,发放资料200余本。
6、5月-7月开萍乡市医院感染质量控制中心主任汪美玲带领中心成员开展了“全市基层医院院感防控知识技能基层行活动”,对全市各级医疗机构的院感管理情况进行调研,并提供相关技术指导、咨询与帮扶。并通过此次行动,按照省质控中心15-18号文件精神,根据本市实际情况,规范了全市胎盘流向登记本,死婴、死胎的处置以及手术取出植入物(钢板)的处置,医疗废物“减量化、无害化、资源化”要求。推动和提高了各级医疗机构医院感染防控能力和水平。
7、7月-10月为各级基层医疗机构院感专职人员培训20人次。内容包括:手卫生、安全注射、职业暴露、医疗废物、消毒隔离等知识。
8、9月23日承办全市基层医疗机构医院感染防控技能比武,包括社区卫生服务中心、乡镇医院医师、护士、村卫生所村医共计30名选手参赛,评出团体及个人一、二、三等奖,并组织优秀选手5名进行强化训练,10月30日赴南昌参加全省基层医疗机构医院感染防控技能大比武,获得团体总分第一名,个人总分第一名1个,个人总分第二名1个,优秀奖2个,个人单项第一名3个,个人单项第二名1个的骄人成绩。
8、积极参与抗菌药物临床合理使用的管理,每周与药剂科下科室抽查围手术期抗菌药物使用情况。发现问题及时予以干预并督促整改。加强多重耐药菌感染管理,对每一例病例均下科室督导防控措施落实的情况,通过晨会交班,现场培训多重耐药菌感染的相关知识,提高医、护、工的重视程度和执行力。
8、按照《江西省医疗机构输血科建设与临床用血管理检查标准》、《江西省呼吸科、检验科、产科建设检查标准》对各科进行了专项检查,对存在问题提出整改意见,并督促落实。
9、按照《江西省医疗废物管理项目》要求,落实医疗废物“减量化、无害化,资源化”。院感科及时组织全员培训,与护理部合共同制定相关规定:减少一次性无菌医疗用品的使用,严格医疗废物分类,将传染科未被污染的输液瓶、一次性无菌物品外包装及废弃纸盒归类为生活垃圾,尽量减少医疗废物;推广使用电子血压计,改用75%的酒精消毒体温计等,定期或不定期检查医疗废物分类、收集、运送工作落实情况,及时发现问题,督导科室整改。制作医疗废物“减量化、无害化,资源化”宣教图片与展板,做到全院人人知晓,人人参与。
10、强化手卫生制度管理及监测:每季度检查医务人员手卫生执行情况及手卫生依从性。
【关键词】医院感染培训;医院感染管理;管理作用
1培训方法
1.1加强宣传
转变观念 由于院感管理是一个新型综合性学科,内容多、涉及面广,大家对此认识不够深入。院感管理科利用院周会及各科晨会时间,分别向全院干部职工介绍院感发展史、宣传相关法律、法规并剖析发生在国内的多例院感暴发事件,让全院干部职工从思想上认识到院感工作的重要性和责任之大。
1.2开展多层次、多样化的专题培训
根据卫生部医院感染管理规范化的要求并结合我院实际情况,拟定每年培训考试计划并纳入医院继续教育考核中。
1.2.1行政管理人员
院感管理科及时汇报上级会议精神及新颁布的相关法律、法规和工作要求,使行政管理人员了解院感管理的现状,并能参与医院感染的管理。
1.2.2感染管理成员
专职人员每年多次参加省市级院感培训班以利提高自身业务水平和管理能力。每季召开院感管理委员会,分析院感管理现状,对院感管理的新知识学习并交流工作体会。
1.2.3医务人员
中医传统的诊疗模式和治疗习惯存在院感防控薄弱环节。因此培训力求面面俱全、由浅入深。培训内容从医院感染的概论、诊断标准、监测等基本知识,到无菌操作及消毒隔离知识、职业防护、抗菌药物合理应用原则、重点部位医院感染防控、医疗废物管理等;现场演练洗手、无菌操作、穿脱隔离衣、各种标本的采集方法及针灸、拔火罐、穴位注射等传统中医治疗的操作规程。
1.2.4后勤人员
由于后勤人员对医疗卫生知识严重缺乏,因此上岗前培训手卫生知识、清洁、消毒的基本知识、消毒剂的配比及使用方法、医疗废物的分类处置及个人防护。定期对不同岗位进行强化培训和现场指导。
1.2.5新上岗人员
对新上岗人员包括进修、实习生进行严格的岗前培训和考核,内容包括:医院感染的基本概论、诊断、监测和常规院感的预防和控制,无菌操作和消毒隔离、医疗废物处理原则、职业防护等。
2培训形式多样化
2.1对全院各科室发放了医院感染管理培训资料,内容有:医院感染管理标准、操作规程、管理制度规范。医务人员人手各一册医院感染诊断标准和消毒隔离基本知识。
2.2在诊疗区水池旁均贴“六步洗手流程图”,在各治疗室污染区均张贴“医疗废物分类及收集方法”。在医院宣传橱窗定期张贴院感防控常识。
2.3由医教科组织院内学术讲座,让专科资深医师和专职人员分别讲解:传染病的防治、抗感染药物管理、突发公共卫生事业应急处理方案、医院感染管理标准操作规程(SOP)等有关规章制度并组织考试。
2.4各科室每月必须有院感知识科内业务学习并记录,作为科室台账保存备查。
2.5每月定期和不定期对全院各科室进行质控并汇总分析,分批次向临床科室反馈质控信息,对存在问题进行针对性的业务指导和所涉及院感管理相关知识要点的再培训。
一、推进卫生民生,助力健康建设
1.实施重大疾病免费救治工作。继续实施“光明·微笑”(白内障、唇腭裂)工程、儿童“两病”(先天性心脏病、儿童白血病)免费救治、尿毒症免费血透、农村妇女“两癌”(乳腺癌、宫颈癌)免费手术治疗等重大疾病免费救治和贫困农村家庭大病专项救治工作。严格救治定点医疗机构监管,确保质量安全。完善疾病应急救助各项规章制度,规范疾病应急救助资金的申报、审批、拨付和使用。
2.构建和谐医患关系。深入推进县人民医院“省平安医院”创建工作,开展严厉打击涉医违法犯罪和清理积案专项行动。完善医责险统保工作,积极引导各类医疗机构参加医责险统保。强化医疗纠纷风险预警分析和风险防范,完善医疗纠纷调处信息管理系统和调保结合工作,努力构建安全的医疗环境。
3.推进优质资源服务基层。落实对口支援各项措施,重点抓好县人民医院对接市第一人民医院的对口帮扶工作,落实糖尿病的分级诊疗,认真组织县级骨干医师培养等工作。按照省统一部署,组织开展“服务百姓健康大型义诊周”等活动。进一步完善重大活动和突发公共卫生事件医疗救治保障机制,切实提升医疗救治能力和保障水平。
4.推进严重精神障碍防治。稳步落实《省精神卫生工作规划(2016-2020年)》,健全协作机制,完善防治网络,加大宣传和筛查力度,不断提升精神科医师和精防人员素质,按照时间节点做好随访工作,推进重性精神病患者个案管理,提高重性精神病患者规范管理率和规律服药率。
二、持续深化医改,切实改善医疗服务
5.改善群众就医体验。充分发挥互联网和信息技术在预约诊疗、优化流程、付费结算等方面的作用,创新服务模式,提高工作效率。按照省统一部署,积极组织开展“寻找2017感动十大医护瞬间”、“改善群众就医体验全省擂台赛”等活动,丰富先进事迹宣传。
6.规范药品使用管理。持续推进规范诊疗、合理用药。贯彻落实《遏制细菌耐药国家行动计划(2016-2020年)》,重点加强抗菌药物、辅助药物管理,严格控制不合理用药。严格依法规范毒、麻、精、放等特殊药品临床使用与管理。
7.持续促进护理事业发展。贯彻落实《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》,组织开展优质护理服务评价,加强护理人才队伍建设,加强护理技能和管理培训,促进专科护理发展。给予三十年护龄的护士申请办理证书、证章,积极组织人员参加全市“5.12”国际护士节首届“护理品管圈”竞赛和“最美健康卫士”、“最美白衣天使”及“优秀护士”评选活动。
三、推进依法行政,严格规范行业监管
8.严格医疗机构准入管理。落实医疗机构准入政策,提高审批效率,加强社会办医准入指导,规范社会办医有序发展。加强《医疗机构注册联网管理系统》数据质量管理,提升共建共管共享水平。
9.严格医务人员准入管理。严格岗位管理,确保依法依规上岗执业。严格医师和护士注册管理,确保医务人员队伍质量。抓好医师资格考试各项工作,确保医师资格考试安全。
10.严格医疗服务监督管理。加强医疗服务全过程监管,加强与监督执法部门协调,组织开展以精神病、血液透析、妇产和民营医院规范诊疗等为重点的医疗服务专项督查,及时移交违法违规线索,严格依法执业,崇尚诚信服务。
四、加强能力建设,提升医疗服务水平
11.优化医疗资源布局。继续引进社会资本办医院,重点抓好县人民医院感染科等配套建设工作、县中医医院综合大楼和县妇幼保健和计划生育服务中心医院项目建设。加强县人民医院急诊科“120”急救能力的建设。
12.强化医疗服务能力建设。抓好县人民医院综合能力建设和临床重点专科建设,重点加强病案科、儿科、骨科规范化建设。落实对口支援和骨干医师进修培养、儿科医师转岗培训等工作。
13.组织临床实践技能大比武。要求县人民医院和县中医医院选派医护人员全员积极参与,全员训练。
五、强化医院管理,保障医疗质量安全
14.抓好“医疗质量安全管理年”活动。切实强化医疗机构监督管理,推进依法行政。
15.全力推进医院等级评审。进一步规范县人民医院内部管理,夯实创评基础。迎接市评审专家组对医院的现场评价。
16.加快推进DRGs试点。以电子病历为核心,以DRGs试点推广为抓手,推进整合DRGS、HQMS和阳光医药等系统,实现信息互联共享,统一病案首页书写规范、疾病分类编码、手术操作编码、医学名词术语,提高数据质量。积极探索评价结果在医疗服务信息公开、重点工作评价等方面的应用,促进医院管理科学化。
17.深化血液安全管理。加强部门沟通协作,为无偿献血营造良好环境。加强医院输血科(血库)管理等工作,确保临床用血安全。
18.加强院感和医疗废物管理。全面加强医院感染控制工作,切实加强手术室、重症监护室、供应室、血透室、产房、新生儿病房和口腔科、感染性疾病科、医疗废物暂存室、检验科、手卫生等重点科室、重点部门和重点环节管理,规范医院垃圾分类管理。
六、加强行风建设,树立良好行业形象
【关键词】单采血浆;质量管理;规范化
输注血液和血液制品是现代临床医学抢救危重患者的重要手段之一,现在已经发展成为一门新的学科—“输血医学”。随着对输血医学的深入研究和输血医学的快速进展,血液制品被广泛的运用到临床中。但随着血液制品被广泛运用的同时,也可能带来诸如艾滋病、各型肝炎等通过血液传播疾病的潜在风险。血液制品的原材料来源于单采血浆站采集的健康人血浆,所以单采血浆站在采集血浆过程中的质量管理工作就直接影响着血液制品的安全。因此国家对单采血浆站高度重视,先后出台了一系列法律法规来规范单采血浆站的质量管理工作。而且笔者认为只有对单采血浆站采用规范化的全质量管理(TQA),才能有效地保证生产用原料血浆的质量,从而确保血液制品的安全。通过提高人的素质,调动人的积极性和完整的全员参与的质量保证体系,对产品的全部广义质量进行管理。
1提高员工素质是质量管理工作的前提
在管理工作中起决定性作用的因素是人,因此,只有不断提升单采血浆站员工的素质,规范化的TQA才有可靠的前提和保障。针对员工素质质量的提高提出了一下措施。
1.1要保证单采血浆站卫生技术人员资格的占职工总人数的70%以上,其中中级以上卫生技术人员应占卫生技术人员人数的30%以上。对关键岗位上的的员工资质更要提出特别的要求,让单采血浆站在技术水平上保持在一个较高的水平上。
1.2加强法律法规和业务知识的培训,不断地提高员工的法制意识、质量意识和业务技能,血浆站聘请专家到站培训指导或组织员工学习有关法律法规和业务知识,主要培训《单采血浆站质量管理规范》、《单采血浆站基本标准》等相关法律法规,以及单采血浆基本知识和单采血浆全质量管理有关知识。通过教育和培训,有效地强化了员工的法制意识和质量意识,提高了员工的业务技能,增强了员工依法执业的自觉性,为保证血浆质量奠定良好的基础。
1.3加强员工思想教育,强化质量观念树立起“质量问题无小事”的观念,从而在工作中更加自觉地遵守法律法规和质量管理规范的要求。
2建立和健全单采血浆质量管理体系是质量管理工作的基础
单采血浆站首先要按照《单采血浆站管理办法》,《单采血浆站质量管理规范》等相关法律法规的要求,并结合自身实际,建立一套行之有效的单采血浆站TQA体系。
2.1建立质量管理组织机构:建立的质量保证(QA)体系,设专职的质量负责人1名,负责本站的TQA,下设质量科,负责这一质量体系运转情况的日常监督,各科室设质量监督员,负责对本科室的工作环节进行监督,形成了自上而下、全员参与的质量监督管理网络,最终的目的是保证持续稳定地获得预期要求的血浆。
2.2制定质量管理体系文件:按照《单采血浆站质量管理规范》和《单采血浆站管理办法》等相关法律法规的要求,我们制定了《单采血浆站标准操作程序》、《单采血浆站生物安全防护手册》、《单采血浆站质量手册》、《单采血浆站标准管理规程》和《单采血浆站实验室质量手册》。整个质量管理体系文件涵盖了血源管理、实验室质量管理、供血浆者体检、生物安全防护、医疗废物的管理、血浆采集储存、岗前培训以及物料、人员资质、设备和卫生管理等单采血浆站的全部工作环境,从而使本站的质量管理工作做到了有章可循、违章必究。
2.3 规范质量管理体系的文件记录规范:纸质记录书写和电子文档记录要求,真正做到“做我所写的,记我所做的”,使任何一项工作都具有可追溯性。
3监督单采血浆质量管理体系的执行是质量管理工作的关键
保证单采血浆站的各项工作按照质量管理体系的要求正常运转是决定整个单采血浆站TQA的关键,因此强化日常的监督显得尤为重要。质量监督分为内部监督(由单采血浆站的质量控制科、科室质量监督员组成的质量管理网络来执行)和外部监督,县级以上卫生行政部门或生物制品生产单位(执行),通过抓关键质量控制点来实施。
3.1内部监督:
3.1.1实验室监督 实验室工作人员在检测前、中、后是否按技术操作规程操作,如检测前对标本、试剂、质控品是否进行确认;检测中是否按室内质量控制程序进行质量控制;检测后是否按照检验报告签发程序签发报告及实验室医疗废物的处理是否符合规范。实验室员上的生物安全防护是否符合要求,各种检验原始记录是否规范等。
3.1.2血源监督 是否执行血源划片原则,有无超采、频采等现象,核实供血浆者身份是否经公安部门确认,严格执行体检标准,规范供血浆者档案管理等。
3.1.3仪器设备监督需进行强检的仪器、设备是否在规定的时间内强检。
3.1.4废物监督 工作中产生的医疗废弃物、废水是否按规定进行处理。
3.1.5血浆采集过程监督血浆采集前是否严格核对供血浆者的身份,采集血浆用的耗材是否符合质量标准,单采血浆机的电子称称量是否准确,采集后的血浆是否及时入库并按规定保存。
3.1.6物料监督 是否对各类物料的生产资质进行审查,并索证保存;各类物料的保管是否按规定进行。
3.1.7档案监督检查各科室的工作记录是否真实、书写是否规范,各类技术档案是否按规定时限保存。
3.2外部监督:
3.2.1H1V初筛实验室评价参加各级疾病控制中心(CDC)对单采血浆站HIV初筛实验室所做的全测评。
3.2.2卫生学检测 参加每年2次对单采血浆站工作场所的卫生、物表、空气、物料、消毒液以及医疗废水的处理进行的卫生学检测。
3.2.3卫生部门监督接受国家、省、市、县卫生行政部门的定期及不定期监督。
3.2.4室间质量评价(EQA)坚持参加卫生部、省级临检中心组织的EQA,以此来促进本站实验室检验水平的提高.
通过内部和外部的质量监督,确保了本站TQA体系的正常运转,在质量监督中发现的质量问题能得到及时的纠正,促进了本站质量管理工作不断地提高。
4完善的硬件设施是实施单采血浆质量管理工作的保证
4.1建立供血浆者信息管理系统,对单采血浆站的工作实行微机化管理我们建立起了指纹识别系统,有效地杜绝了供血浆者冒名顶替、频繁采集等问题,并使供血浆者供浆信息具有可追溯性。
4.2房屋布局合理,人流、物流分开;工作人员和供血浆者通道分开。 特别是单采血浆站的实验室布局要按照实验室生物安全通用要求的规定,合理分区,并配备生物安全柜、洗眼器等生物安全防护设施和装备。
4.3配备先进的检验设备本站近年来先后添置了性能优越的进口酶标仪、加样器和洗板机等设备,为确保检验质量奠定了物质基础。
5建立质量管理持续改进体系是不断提高单采血浆质量管理的重要手段
要更好地保证生产用原料血浆的质量,单采血浆站就必须关注质量的持续改进,完善质量持续改进体系,将这个“增强满足要求的能力的循环活动”视为自己永恒追求的目标,强调只有坚持持续改进、不断提高工作质量、提高质量管理体系及过程的有效性及效率性,才能充分保证生产用原料血浆的质量。
5.1及时修改质量管理体系文件并开展培训根据国家新的政策法规要求和技术标准,及时修改单采血浆站的质量管理体系文件并及时培训。
5.2每月定期召开质量研讨分析会:对当月质量监督中发现的问题进行通报,对产生质量问题的原因进行分析,对违反质量管理规定的人和事进行处理,对存在的质量问题制定出整改方案和时限,并要求质控科到期检查整改落实情况。
5.3经常性地开展全员质量培训由此在本站树立起了全质量意识,形成了全员参与质量管理工作的良好氛围。
5.4外送人员培训本站经常性地选派质量管理工作人员参加卫生部、省卫生厅组织的各类单采血浆质量管理培训班,提高质量管理工作人员的业务水平。
5.5每年做一次全面管理评审 ,旨在促进本站TQA工作得到不断地改进和提高。
参考文献
[1]中华人民共和国卫生部.单采血浆站技术操作规程.2009.06
[2]中华人民共和国卫生部.单采血浆站质量管理规范.2006.08
[3]中华人民共和国卫生部令.医疗废物管理条例.2003.06