职工补充医疗管理办法

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职工补充医疗管理办法范文第1篇

协助厅领导处理机关日常政务工作；协调各处室和直属单位工作；承担综合调研工作；制订厅机关工作制度、年度工作计划、工作总结及有关重要文稿；负责厅会议组织、公文审核、文电处理、机要档案、秘书事务、接待联络、机关财务、保密保卫、后勤保障，以及厅机关和直属单位的国有资产管理工作。

(二)政策法规处

制订劳动和社会保险立法计划、负责草拟有关劳动和社会保险行政管理的地方性法规、规章草案和规范性文件；依法行使国家劳动和社会保险监督检查权，指导和监督全省劳动和社会保障监察；建立全省劳动和社会保障系统行政执法监督制度，负责处理劳动和社会保险行政复议和行政诉讼案件，负责普法工作及劳动和社会保险法律、法规的咨询工作。

(三)计划财务处（基金监督处）

编制全省劳动和社会保险事业中长期发展规划和年度计划并组织实施；承担统计和信息工作，统计公报、信息资料及发展预测报告；制订劳动和社会保险信息管理及其网络的规划、规范、标准并组织实施；组织劳动保障科学技术研究及成果的推广、应用工作；负责管理省级劳动和社会保险事业经费、专项经费和国际援助、贷款项目；会同财政部门制订社会保险基金的财务、会计制度并组织实施；社会保险基金预决算提出审核意见；制订社会保险基金监督制度，建立健全社会保险基金监督网络，查处基金管理的重大违纪案件；认定投资机构运营社会保险基金的资格，认定有关机构承办补充养老保险、补充医疗保险业务的资格并对其承办的补充保险基金实施监督。

(四)劳动工资处

制订劳动关系调整基本规则和劳动合同、集体合同实施规划，审核在杭省部属及部队属单位集体合同；制订全省招用农民合同制工人和外来劳动力调控计划；负责特殊招工、政策性安置和调配工作，按分工拟定“农转非”政策；参与省级劳动模范的评定工作；制订企业职工工作时间、休息休假和女工、未成年工特殊劳动保护政策；组织实施企业工资总额与经济效率挂钩政策，负责省属企业工效挂钩工作；制订并实施企业工资指导线政策、工资集体协调规则、最低工资标准、行业工资收入调节政策和国有企业经营者收入分配政策；审核省、部属企业的工资总额和主要负责人的工资标准。

(五)就业和失业保险处

综合管理全省劳动力资源的开发利用和就业及失业保险工作；制订企业下岗职工分流安置、基本生活保障和再就业的政策，组织实施再就业工程；制订劳动力市场发展规划和职业介绍机构管理规则并监督实施；组织实施农村劳动力跨地区有序流动和农民进城务工的管理办法；制订全省就业服务事业规划和促进劳服企业发展政策并组织实施；按分工管理境外人员入境就业和公民出境就业工作；制订全省失业保险发展规划、改革方案和基本政策并组织实施；制订失业保险费率确定办法、基金征缴和调剂政策、待遇项目和给付标准；研究完善失业保险基金管理政策和稽核办法；负责管理失业人员疾病、生育、死亡等有关待遇。

(六)培训处

根据国家职业分类、职业技能标准和行业标准，组织制订实施办法；建立职业资格证书制度，制订职业技能鉴定规则和实施办法；负责机关、企事业单位工人和社会劳动者技术等级考核工作；制订职业技能人才培养和职业技能竞赛的规则和实施办法；负责管理企业在职职工技能培训工作；组织实施劳动预备制度和职业准入制度；综合管理全省技工学校、就业训练中心和社会力量举办的职业培训机构；承担省技工学校招生办公室工作。

(七)仲裁处

制订劳动仲裁规则和劳动争议处理政策；负责全省劳动争议仲裁员的资格培训、考核、认定工作；负责对全省劳动争议处理行政机构的监督、检查、业务指导以及对乡镇劳动关系协调委员会的工作指导；负责劳动保障来信来访、突发事件的处理和维护社会稳定工作；负责在杭的省、部属和部队属单位的劳动合同鉴证工作。

(八)养老保险处(省社会保险委员会办公室)

制订全省养老保险的基本政策、发展规划、改革方案并组织实施；制订基本养老保险费率确定办法、基金征缴和管理政策；负责养老保险调剂金的管理使用；制订个人账户管理政策和养老金计发的待遇项目和给付标准；研究完善中央行业在浙单位养老保险政策；组织实施离退休人员养老金社会化发放办法；负责调整城镇职工疾病、非因工死亡待遇及其供养直系亲属和非因工伤残职工的待遇政策和给付标准；负责调整精减职工生活困难补助标准；负责省、部属单位职工缴费年限的认定和退休审批工作；制订补充养老保险的政策和办法；承担省社会保险委员会办公室工作。

(九)医疗保险处

制订全省医疗保险的基本政策、发展规划、改革方案并组织实施；制订医疗保险费用社会统筹、医疗保险个人账户管理、医疗保险基金管理政策；指导全省医疗保险制度改革工作；负责管理基本医疗的药品、诊疗和医疗服务设施的范围及支付标准；负责实施定点医院、药店的管理办法及费用结算方法；参与医疗卫生体制改革和医疗收费标准调整工作；研究制订省直单位、在杭部属单位职工医疗保险改革方案，负责实施省本级离休人员和子女统筹医疗管理办法。

(十)工伤生育保险处(省劳动鉴定委员会办公室)

制订全省工伤、生育保险基本政策、发展规划、改革方案并组织实施；制订工伤、生育保险费率确定办法、基金征缴和管理、待遇项目和给付标准及因工死亡供养直系亲属的待遇政策；指导全省工伤、生育保险制度改革工作；负责管理全省工伤认定政策和办法；指导全省职工工伤与职业病致残程度和因病、非因工致残丧失劳动能力程序的鉴定工作，负责省部属单位和行业单位职工的劳动鉴定和市地申请的劳动鉴定复鉴工作；承担省劳动鉴定委员会办公室工作。

(十一)农村社会保险处

制订全省农村养老保险的基本政策和发展规划并组织实施；制订农村养老保险费用筹集办法、待遇项目、给付条件和给付标准；研究完善农村养老保险基金管理制度和经办机构的管理规则；负责农村养老保险社会化管理服务工作。

(十二)人事教育处

负责厅机关和直属单位的机构编制、人事和劳动工资的管理工作；参与审核市社会保险经办机构领导成员的任免；拟定全省劳动保障系统干部教育的规划、计划；负责劳动保障系统的专业技术职务评审工作；负责全省劳动保障系统先进单位和个人的评比表彰工作；负责厅机关离退休人员的管理服务工作。

(十三)驻厅监察专员办

职工补充医疗管理办法范文第2篇

本市行政区域内的下列单位和人员（含退休人员）应当参加大病医疗互助补充保险：

（一）以统账结合方式参加*市城镇职工基本医疗保险的单位及其职工；

（二）有雇工的个体工商户及其雇工；

（三）以统账结合方式参加*市城镇职工基本医疗保险的个体参保人员。

本市行政区域内的下列人员可自愿参加大病医疗互助补充保险：

（一）以住院统筹方式参加*市城镇职工基本医疗保险的人员；

（二）参加*市城乡居民基本医疗保险的人员；

（三）未参加*市基本医疗保险，但在本办法实施前按规定参加《*市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔20*〕123号）且连续不间断缴费的人员。

第二条（目的依据）

为减轻参保人员的医疗负担，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔*〕44号）和医疗保险政策的有关规定，结合*市实际，制定本办法。

第三条（基本原则）

大病医疗互助补充保险资金实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。

第四条（部门职责）

市劳动保障部门负责全市大病医疗互助补充保险管理工作；区（市）县劳动保障部门负责本辖区内的大病医疗互助补充保险管理工作。

市和区（市）县社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责负责办理大病医疗互助补充保险业务。

第五条（统筹模式）

大病医疗互助补充保险资金实行市级统筹，统一参保范围、统一待遇水平、统一管理办法。

第六条（缴费标准）

参加大病医疗互助补充保险按下列标准和方式缴纳保险费：

（一）以统账结合方式参加*市城镇职工基本医疗保险的单位，按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳保险费，由单位在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。

（二）有雇工的个体工商户，按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳保险费，由雇主在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。

（三）以统账结合方式参加*市城镇职工基本医疗保险的个体参保人员按照基本医疗保险缴费基数的1%缴纳保险费，由个人在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。

（四）以住院统筹方式参加*市城镇职工基本医疗保险的人员，以上一年度*市职工平均工资的80%为缴费基数，缴费费率为1%，由个人按年度缴纳。

（五）参加*市城乡居民基本医疗保险的人员，以上一年度*市职工平均工资的80%为缴费基数，缴费费率为1%，由个人按年度缴纳。

（六）未参加*市基本医疗保险，但在本办法实施前已参加《*市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔20*〕123号）的人员，以上一年度*市职工平均工资的100%为缴费基数，缴费费率为1%，由个人按年度缴纳。

（七）已达到法定退休年龄办理退休手续后，不缴纳基本医疗保险费且继续享受统帐结合基本医疗保险待遇的退休人员，不再缴纳大病医疗互助补充保险费。

符合《*市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（市政府令第155号）规定资助条件参加城乡居民基本医疗保险的低保人员、残疾人分别由民政部门和残联资助参保。

第七条（支付范围）

大病医疗互助补充保险资金为参保人员支付住院医疗费用、门诊特殊疾病费用、门诊抢救无效死亡发生的医疗费用、家庭病床费用中的下列费用：

（一）符合基本医疗保险报销范围的个人自付费用；

（二）基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上且符合基本医疗保险报销范围的费用。

肝脏移植术、心脏移植术等疾病的住院医疗费用纳入大病医疗互助补充保险资金支付范围，具体报销项目及标准由市劳动保障部门另行制定。

第八条（支付标准）

参加大病医疗互助补充保险人员发生的符合本办法第七条第一款规定的医疗费用，按下列标准支付：

城镇职工参保人员的支付标准为：〔一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）－全自费－基本医疗保险统筹基金支付额〕×75%；

城乡居民参保人员的支付标准为：〔一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）－全自费－按城乡居民第三档缴费计算的基本医疗保险统筹基金支付额〕×75%；

未参加*市基本医疗保险参保人员的支付标准为：〔一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）－全自费－按本市城镇职工基本医疗保险计算的统筹基金支付额〕×75%。

使用植入人体材料和人体器官等特殊医用材料单价在10000元及以上的，个人首先自付部分按50%纳入支付。

第九条（最高支付限额）

一个自然年度内大病医疗互助补充保险资金为个人支付的医疗费累计不超过40万元。

第十条（待遇起始时间）

按本办法第二条第一款参保的人员其大病医疗互助补充保险待遇与基本医疗保险住院待遇享受时间一致，其中第二条第一款中的个体参保人员连续缴费满6个月不满12个月突发重大疾病，经本人申报、医疗保险经办机构核实，其大病医疗互助补充保险待遇按本办法规定支付。

按本办法第二条第二款第（一）、（二）项参保的人员，初次参保并足额缴费起6个月以后，所发生的住院医疗费用予以享受大病医疗互助补充保险待遇，中断4个月以后再缴费视为初次参保。

按本办法第二条第二款第（三）项参保的人员在《*市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔20*〕123号）到期后的3个月以内参保，初次享受大病医疗互助补充保险待遇无等待期限。

第十一条（结算管理）

参保人员的大病医疗互助补充保险费用与基本医疗保险费用由定点医疗机构同时结算，定点医疗机构垫付的大病医疗互助补充保险费用与医疗保险经办机构办理结算；未能在定点医疗机构结算的，由住院人员先垫支，出院后凭相关资料到医疗保险经办机构办理结算。

医疗保险经办机构可以委托具有资质的商业保险公司办理结算业务。受委托办理结算业务的商业保险公司应与医疗保险经办机构签订服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务内容、服务规范，有关费用结算办法及违约责任等。

第十二条（资金管理）

大病医疗互助补充保险资金由医疗保险经办部门负责管理。劳动保障部门、财政部门、审计部门对大病医疗互助补充保险资金实行监督管理。

第十三条（政策调整）

本办法实施过程中大病医疗互助补充保险资金的缴费标准、支付范围和待遇标准，由市劳动保障部门根据经济社会发展水平，资金收支结余情况，医疗费用增长幅度以及基本医疗保险结算支付办法发生变化等因素适时调整。

第十四条（新老政策衔接）

本办法实施之日起原《*市住院补充医疗保险办法一》（成办发〔20*〕121号）、《*市住院补充医疗保险办法二》（成办发〔20*〕122号）、《*市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔20*〕123号）停止征收。本办法实施前已购买原补充医疗保险的人员，在保险有效期内可继续按原办法规定的标准享受，报销次序为：基本医疗保险、大病医疗互助补充保险、原补充医疗保险，报销之和不能超过一次性住院费用总额。原补充医疗保险结余资金全部并入大病医疗互助补充保险资金。

第十五条（实施细则）

市劳动保障局应根据本办法的规定制定实施细则，报市政府备案。

第十六条（术语解释）

本办法中下列用语的含义：

（一）本办法所称“统账结合”，是指单位和职工（雇主和雇工）分别按照6.5%和2%的费率，个体参保人员按照8.5%的费率缴纳基本医疗保险费并建立个人账户。

（二）本办法所称“住院统筹”，是指个体参保人员选择按上一年度*市职工平均工资的100%为缴费基数，按照4%的费率缴纳基本医疗保险费，不建立个人账户。

（三）本办法所称“符合基本医疗保险报销范围”，是指参保人员发生的医疗费用中符合基本医疗保险药品目录、医疗诊疗项目及医疗服务设施范围标准。

（四）本办法所称“个人自付”，是指参保人员符合基本医疗保险报销范围，在基本医疗统筹基金按规定的比例支付后个人负担部分和按比例首先由个人支付的部分。

（五）本办法所称“全自费”，是指参保人员发生的医疗费用中，不符合基本医疗保险药品目录、医疗诊疗项目及医疗服务设施范围标准的个人需全部负担部分。

职工补充医疗管理办法范文第3篇

各设区市干部保健管理部门、劳动和社会保障局：

省委、省政府十分关心保健对象的健康。为体现党和政府对保健对象的关心和爱护，保证保健对象医疗照顾政策的连续性，根据中央和省委有关干部保健规定，现就我省参加城镇职工基本医疗保险的保健对象享受有关医疗照顾的要求通知如下：

一、保健对象在党和国家的各项事业中发挥着重要的作用。做好保健对象的医疗保健工作，既是体现组织关爱的需要，也是保持经济和社会发展的重要前提。各设区市应从全面树立和落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的要求出发，高度重视保健对象的医疗保健工作。对于已参加城镇职工基本医疗保险的保健对象既要体现医保政策，又要兼顾到保健对象的特殊性，保证保健对象原有的医疗待遇水平不降低。

二、各设区市对参加城镇职工基本医疗保险的保健对象实行医疗照顾和补助，要与当地经济发展水平相适应，要综合考虑财政和企业的实际承受能力和医疗保险的管理能力，要制定切实可行、便于管理、易于操作的管理办法。医疗照顾标准和医疗补助标准还应动态调整，要随着经济的不断发展而逐步提高。

三、保健对象参加城镇职工的基本医疗保险后，原享受的年度健康体检、因病住干部病房等医疗待遇不变。其中年度体检经费可在公务员医疗补助、企业补充医疗保险或单位福利费中列支；干部病房住院床位费在医疗保险管理部门与医疗单位协议收费标准之内的列入医疗保险统筹基金支付，超出部分由公务员医疗补助、企业补充医疗保险或单位福利费中给予补助。离休的保健对象其年度体检经费及干部病房住院床位费应列入离休干部医药费单独统筹经费支付和补助。

职工补充医疗管理办法范文第4篇

第二条建立职工基本医疗保险制度的原则是：医疗保障水平与生产力发展水平相适应；所有用人单位及其职工都要参加职工基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担、共同缴纳。

第三条职工基本医疗保险实行以基本医疗保险统筹和个人账户相结合的医疗保险（以下简称统账结合医疗保险）为主，住院医疗保险为辅的多层次医疗保险。

第四条市人力资源和社会保障行政部门负责职工基本医疗保险政策的制定、组织实施和监督检查。

市职工医疗保险基金管理中心(以下简称经办机构)负责职工基本医疗保险基金的筹集、使用和管理，对医疗保险定点单位实行协议管理。

第五条本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体工商户（以下简称用人单位）及其职工（雇工）、自谋职业者、灵活就业人员和没有雇工的个体工商户（以下简称参保人员），都应当按照属地管理原则，依法参加职工基本医疗保险。

第六条用人单位新建、分立、合并，职工录用、退休、解聘、调动的，均应在每月25日前携带相关资料到经办机构办理基本医疗保险参保、登记、变更等相关手续。

第七条不在用人单位生产工作岗位的人员，不得以用人单位在职职工身份挂靠单位参加职工基本医疗保险。

第八条参加统账结合医疗保险的，医疗保险费由用人单位及其职工（雇工）共同缴纳。用人单位以本单位上年度全部职工工资总额（包括：工资、奖金、津贴、补贴和其他支付给职工的劳动报酬总额，下同）为缴费基数，按8％的缴费率缴纳；职工（雇工）个人以本人上年度劳动报酬收入（包括：工资、奖金、津贴、补贴和其他工资性收入）为缴费基数，按2％的缴费率缴纳。

参加住院医疗保险的，住院医疗保险费由用人单位以本单位上年度全部职工工资总额为缴费基数，按5.8%的缴费率缴纳。

第九条参保单位应于每年11月向经办机构申报本单位参保人员的当年度工资总额，由经办机构审核后确定下年度缴费基数。

职工工资总额高于本市上年度在岗职工平均工资300％的部分，不计入缴费基数；低于本市上年度在岗职工平均工资或工资收入无法确定的，根据市人力资源和社会保障部门统一公布的医疗保险缴费基数确定。

本市上年度在岗职工平均工资和医疗保险缴费基数，每年由市人力资源和社会保障部门公布确定。

随着社会经济发展，职工基本医疗保险的缴费率可作相应调整。

第十条自谋职业者、灵活就业人员和没有雇工的个体工商户根据本人所参加险种，以市人力资源和社会保障部门统一公布的缴费基数，按用人单位和职工个人的合并费率缴纳基本医疗保险费。

第十一条基本医疗保险费由市地方税务部门征缴或由经办机构代征、财政部门代扣代缴。用人单位应于每月10日前按照核定的缴费标准按月缴纳，年终结算。职工（雇工）个人应缴纳的基本医疗保险费，由所在单位于每年年初一次性代扣代缴。自谋职业者、灵活就业人员和没有雇工的个体工商户应于每年11月1日至12月31日期间一次性缴纳下年度的基本医疗保险费。

第十二条用人单位及其职工（雇工）办理参保手续后，未按规定及时足额缴纳基本医疗保险费（含大病补充医疗保险费）的，由征缴部门责令限期缴纳。逾期仍不缴纳的，除按实补交欠缴金额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。

自谋职业者、灵活就业人员和没有雇工的个体工商户缴费中断的，应按办理补缴手续之年缴费基数和相应险种的单位缴费率补缴中断期间的基本医疗保险费（含大病补充医疗保险费），办理补缴手续后，缴费年限连续计算。补缴年限期间不计个人账户，所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

用人单位未按规定为其职工（雇工）办理医疗保险参保缴费手续的，应由征缴部门按实际办理参保缴费手续之年的缴费基数和相应险种的单位缴费率补缴应参保而未参保期间基本医疗保险费（含大病补充医疗保险费），办理补缴手续后，计算缴费年限。补缴年限期间不计个人账户，所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

第十三条参保人员自参保之日起必须连续缴纳基本医疗保险费至退休，方可享受退休人员医疗保险待遇。参保人员享受退休人员医疗保险待遇的最低连续缴费年限暂定为20年。

经市人力资源和社会保障部门批准退休并按月领取基本养老金（生活费）或退休金的参保人员，在享受退休人员医疗保险待遇时，医疗保险连续缴费年限不足20年的，按规定缴费基数及缴费率一次性趸缴不足年限的医疗保险费。参加统账结合医疗保险的人员，按趸缴当年缴费基数的8%一次性趸缴不足年限的医疗保险费，也可按每年缴费基数的8%逐年缴纳。参加住院医疗保险的人员按趸缴当年缴费基数的5.8%一次性趸缴不足年限的医疗保险费，也可按每年缴费基数的5.8%逐年缴纳。参保人员到达法定退休年龄，不能按月领取基本养老金（生活费）或退休金，但继续逐年缴纳养老保险费的，可继续逐年缴纳医疗保险费，享受在职人员医疗保险待遇。

参保人员退休时，参保单位或参保人员个人应及时到经办机构办理医疗保险变更登记手续，从办理变更登记手续的次月起享受退休人员医疗保险待遇。

原参加住院医疗保险的可转办统账结合医疗保险，并按规定缴纳统账结合医疗保险费，从办理变更手续次月起享受统账结合医疗保险待遇。转办时，应根据参加住院医疗保险的实际参保年限一次性补足两险种间差额，补缴后，原参加住院医疗保险的缴费年限合并计算为统账结合医疗保险缴费年限。补缴金额按补缴当年缴费基数的2.2%计算，一次性补缴的医疗保险费全部并入统筹基金。

第十四条参保人员医疗保险关系变更时，用人单位或参保人员个人应在当月25日前到经办机构按规定办理相关手续。

参保人员在本市范围内工作调动的，应及时办理医疗保险关系续接手续。参保人员因工作变动调离本市的，应凭有关调动（流动）证明办理医疗保险关系转移手续，其个人账户结余资金随同转移或一次性发给本人。

外地参保人员调入本市的，凭外地医疗保险经办机构所提供的个人账户结存转移单、缴费证明等有关材料，到经办机构办理医疗保险续接手续。原统筹地区的缴费基数和缴费率低于本市对应年度规定的缴费基数和缴费率的差额部分，由本人在办理续接手续时一次性补缴（不补计个人账户），补缴后，参保人员在外地的实际缴费年限方可和在我市参加基本医疗保险的年限合并计算。办理医疗保险续接手续后，须连续缴费至退休。最低连续缴费年限满20年，且转入本市后的实际缴费年限满5年的，可以享受我市退休人员基本医疗保险待遇。

参保人员因其他原因终止医疗保险关系的，用人单位、参保人员或法定继承人应及时到经办机构结清欠缴的医疗保险费，办理医疗保险注销手续，并提取个人账户实际余额。已办理注销手续的人员，原参加基本医疗保险的缴费年限不再连续计算。

第十五条参保单位发生分立、兼并、租赁、承包等情形的，接收者或继续经营者应当承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳基本医疗保险费。参保单位破产时应当按规定优先清偿欠缴的基本医疗保险费。

第十六条用人单位缴纳的基本医疗保险费，国家机关和事业单位在各单位预算资金中列支，企业在税前列支。

参保人员个人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。

第十七条经办机构为参加统账结合医疗保险的参保人员建立基本医疗保险个人账户（以下简称个人账户），个人账户根据参保人员的缴费基数和不同的年龄段按比例计入：

35周岁（含）以下按缴费基数的3％计入；36周岁至45周岁（含）按缴费基数的3.5％计入；46周岁至退休按缴费基数的4.5％计入；退休后按缴费基数的5%计入。

个人账户由经办机构于每年年初一次性计入。首次参保的人员，当年度个人账户按实际参保时间计入。退休人员以实际到经办机构办理医疗保险转退休变更登记手续的次月起计入。中断缴费后续保补缴往年医疗保险费、转险种补缴及因缴费单位未足额申报缴费基数和人数经稽核后补缴的，不补计个人账户。

第十八条个人账户资金分为当年计入资金和历年结余资金。个人账户的本金和利息可以结转使用或依法继承。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的门诊医疗费用。个人账户历年结余资金，可用于支付住院医疗费用统筹基金起付标准以下的个人自付费用、乙类药品与诊疗项目个人自付费用和起付标准以上应由个人按比例自付的费用。

长期居住外地且未享受特殊病、慢性病专项门诊医疗费补助或门诊统筹待遇的退休人员，其历年个人账户余额，可以现金方式支取。

第十九条建立基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）。用人单位及参保人员缴纳的基本医疗保险费除计入个人账户外，其余部分全部纳入统筹基金，统筹基金由经办机构集中管理。

统筹基金主要用于支付符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的参保人员的住院医疗费用及部分门诊医疗费用。

第二十条建立风险调节基金，每年从统筹基金中提取3%作为风险调节基金，主要用于支付因重大流行性疾病或自然灾害等不可抗力而发生的医疗费用及调剂统筹基金收不抵支。风险调节基金的使用，由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准。

第二十一条确定统筹基金起付标准和最高支付限额

统筹基金起付标准按照定点医疗机构的不同等级设置：二级及二级以上医疗机构600元，一级医疗机构500元，社区医疗服务站（所）和家庭病床300元。同一结算年度内多次住院的，从第二次起，按当次入住医疗机构起付标准依次递减30％，最低不低于200元。长期连续住院的，统筹基金起付标准每90天计算一次。

统筹基金最高支付限额暂定为40000元。

统筹基金起付标准以上的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的住院医疗费用，在统筹基金最高支付限额内，由统筹基金分段按比例结付：超过起付标准10000元（含）以内，统筹基金分别按在职职工85%、退休人员90%的比例结付；10000元以上至最高支付限额，统筹基金分别按在职职工90%、退休人员95%的比例结付。

参保人员在一个结算年度内发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的住院医疗费用累加计算。

因病情需要转市外三级定点医疗机构或二级专科定点医疗机构就诊，应由本市二级或专科定点医疗机构提出意见，报经办机构核准后办理转院登记手续（危急病人可先转院，并在转院后15日内补办登记手续）。所发生的医疗费用，符合基本医疗保险服务范围和支付标准的，参保人员个人先自付8％，再按规定报支。经批准转上述范围以外的其他定点医疗机构所发生的基本医疗费用，参保人员个人先自付15％后，再按转外就诊规定报支。未经经办机构核准登记，擅自到市外医疗机构就诊发生的医疗费用由参保人员个人负担。长期居住市外、探亲或因公出差急症患病不计外转折率。

第二十二条建立门诊医疗统筹制度

一、参加统账结合医疗保险的参保人员，个人账户当年计入资金用完后，在一个结算年度内发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的门（急）诊医疗费用，先由个人自付600元后，再在规定的限额内，由统筹基金按比例结付。

（一）在一级定点医疗机构及定点社区卫生服务机构发生的普门诊医疗费用，在2000元限额内分别按在职职工50%、退休人员60%的比例结付；在二级及以上定点医疗机构发生的普门诊医疗费用，在2000元限额内分别按在职职工35%、退休人员45%的比例结付。本办法实施后，不再办理糖尿病、高血压（II、Ⅲ期）、乙型活动性肝炎等慢性病的专项门诊登记手续。

（二）已办理慢性病专项门诊登记手续的参保人员，在定点医疗机构或定点零售药店发生的与申报疾病相对应的检查、治疗等专项门诊医疗费用，在2000元限额内按在职职工50%、退休人员60%的比例结付。上述两项门诊医疗待遇不重复享受，已办理慢性病专项门诊登记手续的人员，可根据自愿原则选择上述两项门诊医疗待遇的其中一项。

（三）恶性肿瘤患者在定点医疗机构或定点零售药店发生的门诊复查及口服抗肿瘤药物专项门诊医疗费用，按在职职工50％、退休人员70%的比例结付，最高支付限额为5000元。

二、参加住院医疗保险的参保人员，在一个结算年度内发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的门（急）诊医疗费用，先由个人自付1600元后，再在2000元限额内，由统筹基金按比例结付。在一级定点医疗机构及定点社区卫生服务机构发生的普门诊医疗费用，分别按在职职工50%、退休人员60%的比例结付；在二级及以上定点医疗机构发生的普门诊医疗费用，分别按在职职工35%、退休人员45%的比例结付。

第二十三条建立特殊病专项门诊医疗补助制度

参加统账结合医疗保险的人员，部分特殊病种的专项门诊医疗费用参照住院费用管理办法结算。

参照住院费用管理办法结算的特殊病种专项门诊费用包括：重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗、恶性肿瘤放疗及静脉给药化疗、白内障超声乳化手术等费用。其中：重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗费用，在一个年度内设一个起付段，起付标准为600元；白内障超声乳化手术治疗费用不设起付段。

参加住院医疗保险的人员，部分特殊病种的专项门诊费用由统筹基金限额补助。

参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的重症尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗和恶性肿瘤放（化）疗等专项门诊费用，在一个结算年度内设一个起付段，起付标准为600元。起付标准以上的重症尿毒症透析及器官移植后抗排异药物专项门诊治疗费用年累计在30000元限额内、恶性肿瘤放（化）疗专项门诊治疗费用年累计在4000元限额内，统筹基金补助50%。

上述特殊病患者应凭二级以上（含二级）医院的病历、出院小结及相关资料及时向经办机构申报，由经办机构确认后享受专项门诊医疗费补助待遇。

第二十四条参保人员同一结算年度内，既发生住院医疗费用，又发生门诊医疗统筹费用及特殊病专项门诊医疗补助费用的，其符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的医疗费用合并计算，超过4万元以上的费用，统筹基金不再支付。

第二十五条下列费用，医疗保险基金不予支付：

一、工伤事故（含职业病）发生的医疗费用；

二、交事故发生的医疗费用；

三、医疗事故费用；

四、各类鉴定费用；

五、自杀、自伤、自残、酗酒、打架、斗殴、吸毒及其它违反法律法规行为所发生的医疗费用；

六、已列入生育保险支付范围的生育和计划生育发生的医疗费用；

七、参保人员在境外发生的医疗费用；

八、参加本统筹地区以外的社会医疗保险已报支部分的医疗费用；

九、其他不符合基本医疗保险报支范围的费用。

第二十六条首次参加基本医疗保险的人员，于办理参保、缴费手续次月起，6个月后享受相应的医疗保险待遇。

自谋职业者和灵活就业人员（原市属国有、集体改制破产企业失业人员除外），首次参加基本医疗保险的，实行基本医疗保险待遇过渡期制度，基本医疗保险待遇过渡期为二年。参保对象于办理参保、缴费手续次月起，6个月后享受相应医疗保险待遇的50%；满二年后，全额享受相应医疗保险待遇。

第二十七条参保单位或参保人员个人中断缴纳基本医疗保险费的，经办机构从中断缴费的次月起冻结中断缴费人员的医保IC卡，暂停其医疗保险待遇。中断缴费不满12个月（含）的，于办理续保、补缴手续的次月起继续享受相应医疗保险待遇。中断缴费超过12个月的，于办理续保、补缴手续的次月起六个月后享受相应医疗保险待遇。

第二十八条统筹基金起付标准和最高支付限额、门诊医疗统筹支付标准及特殊病专项门诊医疗补助的范围和标准，可根据我市社会经济发展及医疗保险基金的运行情况作适当调整。

第二十九条基本医疗保险实行医疗机构和零售药店定点管理制度。

第三十条人力资源和社会保障行政部门应根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、公平竞争的原则，制定医疗保险定点单位设置规划。

第三十一条经办机构对定点医疗机构和定点零售药店实行协议管理，明确双方权利、义务、责任和服务权限，并根据各定点单位的医疗保险管理水平和定点服务信誉等级等实行分级管理。

第三十二条定点医疗机构和定点零售药店应根据基本医疗保险有关规定规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。同时配备专兼职管理人员，与经办机构共同做好医疗保险管理服务工作。

第三十三条参保人员应凭本人身份证和基本医疗保险IC卡到本市定点医疗机构和定点零售药店就诊或购药。长期工作或居住市外的参保人员，应在其工作或居住地选择1~3所医疗保险定点医疗机构，报经办机构审核、登记后作为本人就医的定点医疗机构；探亲或因公出差患病急诊时，可在探亲或出差当地一级及一级以上医疗保险定点医疗机构就诊。

第三十四条参保人员因病情需要办理家庭病床手续的，应由定点医疗机构提出申请，报经办机构审核批准。

第三十五条定点医疗机构、定点零售药店管理办法另行制定。

第三十六条符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准的医疗费用，按下列规定结算支付。

一、参保人员在本市定点医疗机构或定点零售药店发生的医疗费用，过基本医疗保险IC卡刷卡结算，应由参保人员个人负担的费用，由个人现金支付，应由个人账户支付的费用由个人账户支付，其余部分由经办机构与定点医疗机构结算。

二、参保人员转外就诊及异地就医发生的医疗费用，先由个人垫付后，凭有效票据、病历资料、费用清单及相关证明等在规定时间内到经办机构按规定结报。

三、基本医疗费用按年度结算，以当年1月1日至12月31日为一个结算年度。

第三十七条基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，由市人力资源和社会保障行政部门会同市财政部门根据国家和省、市的有关规定制订。

第三十八条经办机构对本市定点医疗机构实行“定额结算、按月预结、年终考核”的结算办法，对定点零售药店实行“按月预结、年终考核”，具体结算考核办法另行制定。

第三十九条基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。

基本医疗保险基金的银行存款利率按照国家有关规定执行，利息收入并入基本医疗保险基金。

第四十条经办机构要建立健全基本医疗保险的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

经办机构的人员工资和医疗保险的事业经费由财政预算安排，不得从基金中提取。

第四十一条市人力资源和社会保障行政部门与财政部门应加强对基本医疗保险基金收支的监督管理。审计部门应定期对经办机构的基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

第四十二条建立由市人力资源和社会保障、财政、卫生、药监、物价、审计、监察等部门组成的基本医疗保险基金监督组织，定期检查基本医疗保险基金的收支、管理情况，加强社会监督。

第四十三条基本医疗保险费的征收、缴纳，包括征缴管理、监督检查和罚则，按照《中华人民共和国社会保险法》、国务院《社会保险费征缴暂行条例》、《省社会保险费征缴条例》等有关规定执行。

第四十四条定点医疗机构、定点零售药店违反定点服务协议，造成医疗保险基金损失的，由市医疗保险经办机构根据国家、省、市相关政策规定及服务协议约定，按情节轻重责令改正，追回经济损失和违约金，暂停医保服务，终止医保服务协议；情节严重的，由劳动保障行政部门取消定点资格，并按有关规定依法予以处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十五条国家工作人员、、致使医疗保险基金流失的，或者任何单位和个人截留、挤占、挪用医疗保险基金的，由劳动保障行政部门或者地方税务机关追回流失和被截留、挤占、挪用的资金；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十六条参保人员骗取、套取医疗保险基金的，由市医疗保险经办机构依法追回违规费用；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十七条缴费单位和缴费个人对劳动保障行政部门或者税务机关的处罚决定不服的，可以依法申请行政复议；对复议决定不服的，可依法诉讼。

第四十八条建立大病补充医疗保险制度，作为基本医疗保险的补充。所有参加职工基本医疗保险的人员均须参加大病补充医疗保险，并及时足额缴纳大病补充医疗保险费。大病补充医疗保险费由参保人员个人缴纳，缴费标准暂定为每人每年60元。应由个人缴纳的大病补充医疗保险费，在职职工统一由单位于每年初代扣代缴，退休（托管）人员于每年初由养老金（生活费）发放单位代扣代缴，其他人员随缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。所缴纳的大病补充医疗保险费全部纳入大病补充医疗保险基金。同时基本医疗保险统筹基金按每人每月5元的标准划入大病补充医疗保险基金，大病补充医疗保险基金主要用于支付参保人员超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。

参保人员在一个结算年度内，符合基本医疗保险支付规定的，累计超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，在大病补充医疗保险基金最高支付限额内，由大病补充医疗保险基金分段按比例支付，统筹基金最高支付限额以上至10万元部分按85%比例支付，10万元至大病补充医疗保险基金年最高支付限额（20万元）部分按90%比例支付。

大病补充医疗保险费的缴费标准及大病补充医疗保险基金支付标准，可根据我市社会经济发展及大病补充医疗保险基金运行情况作适当调整。

第四十九条分别建立国家公务员医疗补助基金、企业补充医疗保险基金及离休干部、一至六级残疾军人医疗专项基金。

国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受公务员医疗补助待遇，公务员医疗补助经费由市、镇（乡）财政安排。

有条件的企业，可以按照国家有关规定建立企业补充医疗保险基金。企业职工在享受基本医疗保险待遇的基础上，享受企业补充医疗保险待遇，企业补充医疗保险费控制在职工工资总额4％以内，从企业职工福利费中列支。

离休干部、一至六级残疾军人医疗费用实行社会统筹，离休干部、一至六级残疾军人发生的符合基本医疗保险支付规定的医疗费用由专项基金按规定支付。

国家公务员医疗补助、企业补充医疗保险、离休干部、一至六级残疾军人医疗管理等具体办法另行制订。

第五十条职工因工伤和女职工生育发生的医疗费用，已参加工伤、生育保险的，由工伤、生育保险基金按规定支付；未参加工伤、生育保险的，仍由所在单位从原资金列支渠道按规定支付。

第五十一条原在市属国有、集体企业在企业产权制度改革实施基准日前或人民法院宣告企业破产关闭之日前，经劳动保障行政部门批准退休和按省政府139号令规定领取生活费并在改制破产时领取一次性医药费的人员及企业改制破产时符合托管条件的人员，享受基本医疗保险待遇，所需资金由市财政逐年划拨。、两镇的镇属企业改制（破产）前退休的人员参照执行，所需资金由两镇财政承担。

第五十二条建立社会医疗救助机制。民政部门和各级工会组织要过社会捐赠、职工互助、财政扶助，多渠道筹集医疗救助资金，对因医疗费用开支过多而影响基本生活的低保和特困职工等群体，给予适当救助。

职工补充医疗管理办法范文第5篇

关键词 企业补充养老保险 企业年金 补充医疗保险政策 弹利制度

一、企业参保现状和所存在的问题

作者所在的企业目前依法为全员缴纳社会保险费，五项社会保险：养老、医疗、失业、工伤、生育保险覆盖率达到100%。在企业保险制度方面一直以国家及天津市的社会保险征缴管理办法为蓝本，严格遵守有关规定，依法缴纳社会保险费。社会保险缴纳一直作为我们企业管理的高压线，在严格按照标准执行的基础上，充分考虑员工及全体社会成员的公共利益，在社保缴费基数确定过程中，将个人全年工资性收入全部纳入其中，尽量提高员工养老保险和医疗保险待遇。这一做法是企业社会保险管理规章制度的原则，从制度上引导员工正确合理看待个人职业生涯过程中的总体薪酬问题，长远考虑个人退休养老问题，最大程度上为个人储备养老金。

但目前的问题是，由于国家管理政策的整体要求和养老保险所开始的时间，造成绝大部分员工退休后养老金水平和在职时工资相比差距较大，难以顺利地完成过渡，造成员工退出工作岗位后由于收入差距造成的心情压抑和生活质量的下降，从企业社会责任角度来讲这是一个亟待解决的问题。

自实行基本医疗保险制度以来，员工看病所产生的医药费就实行了社会化管理，同时由于社会医疗事业整体调整，职工不断反映看病贵、看病难的问题，我们通过分析可以看出：职工个人就医负担在急剧增加。医疗保险统筹基金支出虽然也在增加，但增幅远小于个人账户支出增幅。职工反映看病贵、看病难问题是真实和客观存在的。对于一些有特殊大病的员工来讲企业负担的确减少，但员工负担急剧加大，甚至使某些员工对生活失去信心，对未来失去信心，在一定程度上影响着企业和社会的公平、正义、稳定、和谐。

二、分析相关问题并提出解决思路

笔者所在的企业采用了补充养老保险（企业年金计划）、补充医疗保险和弹利制度，它的重大突破在于深深地印证了以人为本的现代管理理念，让员工拥有了主动权，尊重了员工自我需要的价值。

企业补充养老保险、企业补充医疗保险、弹利制度势在必行，针对企业参保职工的问题，适时调整企业补充养老保险、医疗保险政策及福利政策，充分利用基本社会保险与企业补充保险政策的互补性，依靠企业补充保险的强大保障作用，积极努力解决参保职工的后顾之忧，缓解参保职工的养老、就医压力，有效拉动保险统筹基金支出，盘活保险统筹基金，促进企业职工队伍稳定，体现企业补充养老保险、补充医疗保险、弹利制度的重要作用。

三、企业补充养老保险的建立

企业补充养老保险是企业为职工建立的旨在补充基本养老保险不足的一种养老保险形式。企业按规定缴纳基本养老保险费后，在国家政策指导下，根据本单位经济效益情况，为职工建立补充养老保险并为员工建立企业年金保障。企业补充养老保险采用年金制。企业年金指由政府提供优惠政策，实行劳动权利与义务相结合的原则，由企业为主，个人为辅供款，实行积累制筹资方式。对象为企业职工，执行保障和储蓄功能。实行激励机制，保证缴费者退休后有更高的生活水平和更为充分的保障。目前较为普遍的补充养老保险操作方式一般为：企业以员工所确定的当年基本养老保险缴费基数为基础，确定一个全员的缴费比例，由此计算每位员工全年应得的企业年金，即补充养老保险。这种做法实际上将补充养老保险作为了一种基础福利，与全年工资性收入和基本养老保险费的缴纳完全相关。笔者所在的企业在补充养老保险的操作上更多体现了激励机制，以年度绩效考核结果为基础确定员工奖励梯次，每个梯次人员获得相应比例奖励，金额注入个人企业年金计划账户。这种做法相对公平一些，可以使考核优秀的普通员工获得更多收入，拉小企业内部贫富差距。但是也存在弊端就是绩效评价的公正性。

笔者所在的企业采取的是对外投保，这种方式下企业养老金的支付风险转移到了保险公司，因而它可以克服“直接承保”方式下没有第三方承担支付风险的缺点。在对外投保方式下，企业和职工向保险公司缴纳保费。

四、企业补充医疗保险的特点

笔者所在的企业实施的企业补充医疗保险政策有如下特点：首先是进入企业补充医疗保险的门槛低，没有起付限制，规定在一个自然年度内，参保职工只要在定点医疗机构就医，不论是符合医限报销的支出还是自付费部分，均给予企业职工补充医疗保险补助。其次是自付统计范围大，包括职工全年普通问诊、慢性病门诊和住院所产生的符合基本医疗保险的自负费用。第三是补助金额高，符合基本医疗保险的自付费用最高补助10万元，并对当年统筹累计超过20万元者给予超大额企补。最后是补助比例大，补助采取分段补助，自付医疗费累计在0～50000元，补助50%；自付医疗费累计在50001～100000元，补助60%；自付医疗费累计在100000元以上，补助70%。针对企业部分员工的特殊情况，单位特设置了爱心救助基金，专门帮助患有大病的员工，支付标准没有上限。企业职工补充医疗保险是建立多层次医疗保障体系的一个重要方面，是在城镇职工基本医疗保险基础上建立的一种补充医疗保障形式。通过对企业补充医疗保险政策的不断修改，降低门槛，提高补助比例，使享受企业补充医疗保险的人数和补助金额呈现跨越式地增长，职工得到企业医疗补助的实惠。

五、试行弹利制度

弹利制度，又称为自助餐式的福利制度，指在固定的福利费用预算内，企业针对不同层次员工的个性化福利保障需求，有针对性地设计和实施多样化的福利项目供员工选择，使每个员工的福利保障需求得到最大满足的福利项目组合。简而言之，就是员工从企业提供的一份列有各种福利项目的“菜单”中选择其所需要的福利项目，还包括工作条件弹性化。每位职工都可以选择适合自己的福利项目，每个福利项目一一定价，职工可以根据企业福利规定，结合自己能够享受的福利总额自由选择所需要的福利项目。

弹利制度政策需随时调整，为了达到随时为每位员工提供有吸引力福利的目标，需要不断调整企业的福利政策以适应环境条件的变化。我们首先诊断福利体系是否需要改变，要看福利制度总体的状况是否有效。其次，在这个基础之上对一些福利项目做出评价，对核心福利应定期评审一次以保持其有效性。第三，我们还需要诊断员工对现有水平的满意度。因为员工的积极性与其期望有很大的关联，如果与外界的福利无法获得平衡，必然引起员工的不满和失望，从而导致劳动生产率的下降。所以应该定期将本企业的福利政策进行合理调整。

六、结语