病案管理法

前言：想要写出一篇令人眼前一亮的文章吗？我们特意为您整理了5篇病案管理法范文，相信会为您的写作带来帮助，发现更多的写作思路和灵感。

病案管理法范文第1篇

[关键词] 医院；病案管理；现状；发展趋势

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2013）05（b）-0165-02

医院病案管理是医院工作的重要内容，也是医院信息管理的基础。病案管理是反映医院医疗质量的组成部分，目前随着科技的发展，病案管理越来受到医院的重视，病案管理的水平也是反映一个医院医疗质量水平的重要部分，同时也体现了医务工作者的业务水平，目前我国医院病案管理的发展速度较其他医疗技术的发展缓慢，加速和优化病案管理才能为医院快速的发展提供服务。本文中笔者就医院病案管理的现状与发展趋势进行了探讨，现总结分析如下：

1 病案管理的概述

1.1 病案管理的定义

病案管理狭义的概念是指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序[1]。广义的概念是指卫生信息管理，不仅包括对病案物理性质的机械性管理，而且还包括对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息，对病案资料质量进行监控，向使用人员提供信息服务。

1.2 病案管理的内容

病案是医院教学、科研以及治疗的重要数据来源，其向医务工作者提供了关于患者准确可靠的疾病信息，为教学和科研提供了重要的临床依据[2]。病案管理的内容主要包括：患者姓名索引管理、病案首页管理、病案的追踪、病案的借阅、病案质量控制和患者随诊管理。其中包含了患者的基本信息，患者病情的具体信息和治疗具体信息。

2 病案管理的制度

2.1 病案的日常管理

病案的日常管理主要包括收集、整理并编号医院日常的病历资料，应于患者出院后3 d内将患者病例资料全部回收至病案管理室，并进行登记、编号，由病案管理员认真核对病案的录入，并按照本院的规定制定相应的表格。

2.2 病案的保管与供应

病案入档后要对病案进行统一编号管理，对临床、科研及教学的借阅要做好相应的记录，保证病案的供应和回收。做好病案书写质量的检查，不断提高医院病案的管理质量，按照医院病案管理条例严格执行病案的借阅和保管工作。

3 病案管理的现状

目前我国病案的管理发展较为缓慢，大多数医院的病案管理主要以对病案进行编号上架管理为主，而在基层医院甚至存在着分类后捆绑保存的情况[3]。进行病案查阅室时费时、费力，有时为了寻找一份病历而花费相当长的时间，且其储存的要求较高，对存贮室的湿度和环境均有要求，一旦发生火灾或者鼠虫啃咬病案将遭到严重损毁。随着科技的发展，目前很多医院实行了病案的计算机管理，但是目前计算机管理系统还不完善，相应的计算机病案管理法律体系也未完善，病案的真实性无法完全确定，且一旦计算机出现故障，可造成数据和资料的严重损毁，如何形成一种完善的计算机病案管理体系尚在探索中。目前许多医院的病案管理工作忽略了病案质量的管理，对病案的利用也相对于局限。

4 病案管理面临的挑战

以往业界内忽略了医院病案管理的重要性，且对病案的利用较差，随着我国医疗体制的改革和社会的发展，医务人员和患者对病案的关注度越来越高，我国医疗保险、社会保险市场近年来飞速发展，病案是享受医疗保险的重要证明，病案的利用效率大大提高，典型病案被广泛应用到科研、教学和社会中，因而对病案的管理工作提出了更高的要求。

随着我国经济和科研的发展，我国的医疗卫生服务行业也得到了飞速的发展，医学模式也由原来简单的生物模式向生物-社会心理多元化模式转变[4]，人们的观念随之也发生了巨大的变化，患者对自身健康状态和自我保护意识大大增强，这就要求病案管理服务也要发生相应的变化，从以往单一的为本院医护人员提供信息转变为作为社会资源共享。

目前我国医院病案的管理已经从简单的信息管理逐步走向现代化管理，医院管理的信息必须保证其有效性和正确性，病案作为一个患者的最基础、最完全的疾病、治疗信息，起着非常重要的作用，从一份病案中可以体现全面的信息，为同种疾病的治疗提供了参考，为教学、科研和医疗卫生事业的发展提供了重要的信息基础。传统的病案管理忽略了病案治疗的管理，使得病案的利用价值大大降低，由于传统的储存方法导致大量病案遭到损坏，许多有用的信息得不到充分的利用。为了适应目前医院的飞速发展，病案管理的信息化得到越来越多人的重视。

5 病案管理的发展趋势

5.1 完善病案管理的教育

目前提高病案管理的治疗已经得到广大医学工作者的广泛认同，提高病案管理水平的重点是培养相关病案管理的人才，目前我国医学教育中尚无病案管理这学科，病案管理是一门综合性的学科[5]，其对所学人员的医学、计算机科学、统计学、信息学以及管理学等多门学科知识的要求较高，这些学科与病案管理工作有着密切的关系，应该针对病案管理的要求制定相关的课程，纳入到医学生的课程中，培养一支科学态度严谨、学术水平高、工作态度好的优秀的病案管理人才队伍，减小我国与西方发达国家病案管理水平的差距，适应并促进我国医疗卫生事业的发展。目前我国病案管理的人才尚处于缺乏阶段，病案管理人员的水平与素质不高，仅仅依靠医院自行培训来提高自身的水平。

5.2 未来病案管理为医院、教学和科研提供服务

病案管理与临床、教学和科研有着广泛的联系[6]，一份好的病案可为临床、科研和教学提供有力的信息基础，也是临床经验的体现。近年随着医院的发展，许多医院提倡医院的分级管理，加大医院各个环节的管理力度和质量，促进医院的发展。病案质量的管理是促进医院发展的基础措施之一，病案数据库中的内容非常丰富，病案可为医院、临床等提供大量的重要信息，可直接体现一个医院的管理水平，以及各科室的医务人员的水平和医院的发展[7]。

随着我国医疗卫生事业的发展，以及医疗卫生机构的不断改革，医疗费用的增长成为全社会关注的焦点，保证医院的经济发展和医疗费用的过度增长是目前亟待解决的问题，病案信息可体现医院的经济收入，通过对医院病案的系统分析，找到合理的解决办法，以促进医院的发展；同时可以通过病案的质量了解一个科室人员的水平和医院的总体水平，为医院的人力资源规划提供参考，并促进医务人员的工作质量的提高。

5.3 病案管理的计算机化管理

随着科技的发展，近年来计算机技术被应用到病案的管理中，病案首页是整个病案的概括具有统计和检索价值[8]，在医院统计工作与科研工作中起很大的作用，通过计算机系统进行病案管理方便、快捷，在许多大医院中被广泛应用，电子病案还可以节省储存空间，还可以通过多媒体、网络技术进行查阅。

总之，随着科技的发展和患者及其家属对病案的重视，病案的应用范围也将越来越大，加强医院病案的管理显得尤为重要。

[参考文献]

[1] 曹荣桂. 医院管理学[M]. 北京：人民卫生出版社，2003：31-32.

[2] 杨丹芬. 病案管理与医院管理的关系[J]. 中华实用医药杂志，2004：4（24）：130-131.

[3] 张勇. 基层医院病案管理存在的问题分析与改进措施[J]. 中国病案，2008，9（10）：3-4.

[4] 朱爱霞. 浅析病案管理现代化[J]. 南京医科大学学报（社会科学版），2002，7（2）：153-154.

[5] 彭新兰，杨普霞，杨哲. 医院病案管理工作的发展趋势[J]. 河南医药信息，2002，10（4）：60.

[6] 何梅. 病案管理的发展趋势[J]. 中国病案，2010，5（11）：5-6.

[7] 孙永明，闵彤. 论病案管理与医疗业务的关系[J]. 甘肃科技，2003，19（10）：154.

病案管理法范文第2篇

一、病历档案管理的重要性

病历档案，又称病历、病案、病史、脉籍等，是医务人员在医疗活动中形成的具有保存价值和利用价值的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历档案和住院病历档案。由于目前绝大部分医院只保存患者住院病历档案，所以我们在这里讲的病历档案是指住院病历档案。病历档案是一种特殊的档案，它既有档案的共同属性———原始性、真实性和准确性。又有自己的专业特殊性：一是病历档案的完整性与连续性。以一个患者的治疗过程所形成的全部文字、数据及图像材料构成一个立卷单位。二是病历档案的直接责任者为若干医疗工作者。病历档案载体材料的记录、填制、分析、诊断和拍片化验均由医生完成，除此而外的任何单位或个人均无法成为病历材料的责任者。三是一个病人入院到出院即构成一件病历档案。四是病历档案产生和形成很快、数量大。病历档案是医务人员记录疾病诊疗过程形成的文件材料，是病人在当次发病中的疾病诊断、病情经过、治疗、护理和疗效的记录，它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化、诊疗及护理经过，真实全面反映疾病诊治的全过程，是评价医疗、护理质量的依据，是临床、教学、科研和医院管理不可缺少的资料，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权重要手段。依据病历档案，医师可迅速正确诊断与治疗患者，医院亦可据之申请医保给付、厘清法律责任等。

二、病历档案保管与利用现状

1.从医院保管的病历档案情况来看，有不少病历档案是有保存价值的，很多医务人员查阅参考了大量的病历档案后，从中总结经验和教训，撰写了旨在提高医疗质量和护理质量的指导性文章。也有不少医疗科研工作者以有关病历资料为可行性依据，拓展新的科研课题，并取得可喜的成果，为医疗技术的开发和患者健康作出了不可估量的贡献。有些病案是解决医疗纠纷、医疗事故的有力法律依据，在处理疗纠纷等方面发挥了重要的不可替代的作用。

2.医院在病历档案的管理方面也存在不少问题，主要表现在：1.病历管理机构监督、检查作用被削弱，病案管理人员的责、权、利不具体，专业人员匮乏或老龄化。2.病案归档管理和应用不规范，设备陈旧等。3.医院病历档案数量庞大、质量不高。不论是常见病例，还是特殊病例，无论是否有保存价值，都是有案必档，统统保管起来，形成了庞杂的档案。4.随着病案利用面的不断拓宽，借阅病案的人员越来越多，成份越来越复杂。不规范的借阅行为也随之增多，如借阅不还、迟还、违章借阅、随意涂改等。5.病历档案在形成中本身也存在着一些问题，如病案书写不准确、不规范、字迹潦草，病程记录简单不全或不规范等。6.医院仍然存在着病历档案重保管、轻利用的现象，更多时间是被动地提供借阅等服务，而且提供利用方式单一，极少主动提供多功能、全方位的利用。

三、依法规范病案管理

病历档案的规范化管理，就是在现有法律、法规的前提下，制定病案管理规章制度和技术规范，将以往传统的、不规范的病案管理纳入法制化、规范化管理轨道，建立有效的病案管理质量监督、检查体系和约束机制，保证病历档案内容真实有效，保证病案资料得以妥善保存和充分利用。

1.依法建制，规范管理机制。目前医疗机构的病案管理工作主要由病案室来承担，缺乏标准、统一的管理机制和操作规程，在一定程度上制约了病案管理专业的发展，影响了病案管理质量。依法建制，就是将病案管理纳入法制化管理，规范病案管理组织机构建设，完善规章制度。

首先，完善病案管理机构（病案室）。卫生部2002年《医疗机构病历管理规定》和《医院工作人员职责》中明确规定，医院病案室的主要职责是：负责病案管理规章制度的制定及监督执行：负责全部病案资料的统一管理；研究本专业技术的提高、改进和发展；开展新业务、新技术；检查病案质量等。病案室的职能正逐步由传统保管型转向病案信息管理，由被动的服务转向主动的服务，由单纯为医疗、科研和教学服务拓展为卫生、经济、计划、研究、调节、评价、决策、管理以及预防等到多方面的服务。这种功能的转换，强化了病案管理的质量监督、检查职能作用，决定了病案管理机构（病案室）在医院管理中的职能作用、管理权限和法律效力。

其次，完善质量监督、检查机制。根据质量“三要素”原则，建立以基础质量管理、环节质量控制和终末质量审核的病案质量监督、检查运行机制，杜绝和防范病历书写过程中的违规行为，保证病案资料真实完整性和安全性，维护医患双方的合法权益。一是要统一纸质病历的规格，统一病历书写格式、内容要求和标准，规定病历传送方式和归档时限，并列入基础质量考核范畴。二是要落实三级医师负责制，指定质控人员或科主任，利用“电子病历网络系统”，对病历的撰写时限、书写规则、签名等制度的落实以及各个环节的质量，进行跟踪检查和监督，落实责任人考核制度。三是要由院方或质量控制机构组织人员，对出院病历进行终末质量审核。审核内容主要包括：病历的完整性；病历书写的规范化；各项规章制度的落实情况；病历记录内容真实性和逻辑性等，撰写审核报告，公布审核结果，兑现有关病历质量考核制度。

第三、完善病案管理规章制度。根据卫生部2002年《医疗机构病历管理规定》，进一步完善病案管理制度、病案资料查询借阅制度、病案资料复印、复制制度，规范病案管理工作流程，增强病案管理人员责任意识和法律意识。病历归档后，任何个人不得以任何借口、任何名义私自查阅、借出、复印或复制他人病案资料，对违反规定并造成后果者，将追究其法律责任。第四、加强硬件建设，完善基础设施。加大对硬件的投入力度，改善工作条件。配置他人性能较为先进的设备，不但能提高病历档案的保管质量，而且有利于调动工作人员的积极性，提高工作效率。

2.依法严格把关，提高病历撰写质量。病案是证明力极强的正式医疗文书。病案作为证据，必须具备以下三个特性：一是真实性，二是客观性，三是合法性。只有符合上述三个特性的病案，才可以成为法律认定事实的直接证据———原始证据，才具有法律效力。因此，平时一定要教育医务人员按《病历书写规范》要求，认真翔实记录治疗过程。同时要注意以下两点：

第一，接诊医生须是具有执业医师资格的医师，除了与疾病本身有关的正常询问、体检和辅助检查以外，凡涉及到病人隐私或病人不愿公开的情况，须经当事人或其委托人同意，由专人按规定程序进行询问和检查，保护患者隐私权，维护患者的合法权益。

第二，记录内容必须客观、真实。病历是医师对病人病情的分析、判断以及采取医疗措施全过程的记录，除病人身份、就诊时病人患病的客观情况外，多数是针对病人医治过程的记录，不仅反映了病人病情的变化过程，更多的反映了医疗技术和管理水平。记录人的身份、行为，直接影响到记录内容的真实性和法律效力。医务人员必须从法律角度规范书写病历的行为，实事求是、客观真实的书写病历，依法书写病历。这样既可以维护医患双方的合法权益，又能提高病历质量。

3.依法管理病案，发挥病案信息的作用。卫生部2002年《医疗机构病历管理规定》，对病历的存储形式、保存期限，对病案资料的应用都有明确的法律界定，为规范病案管理提供了法律依据。

第一，按期回收、归档，防止病历丢失。按照卫生部《病历质量检查标准》有关规定，出院病历72小时归档。病案管理人员及时到病房回收病历，减少病历在病房滞留时间和病历传送环节，防止病历丢失。同时，对病历档案开展鉴定工作，区分其价值，分清玉石，去粗存精，优化库藏，提高病案的库存质量。如果良莠不分，玉石俱存，一些有价值的病案就会埋没在保管价值低或没有保管价值的病案之中，给检索和利用带来困难，直接影响病案作用的发挥。

第二，严格执行保管、保密制度，规范病案借阅行为。这是开发利用病案信息资源的主要前提条件，是提高病案管理的内在要求。病历在经过整理、登记、编号、分类归档后，按照《规定》第5条、第6条规定“医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历；除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经有关部门同意后查阅。阅后应当即归还。不得泄露患者隐私”。病案管理人员不得借工作之便，未经许可，私自调阅或为他人借出患者病案资料，违反规定者，依法严惩。

第三，依法为患者、保险机构、公安司法机关提供病案资料。按照《规定》，医疗机构应当受理患者本人或其人，死亡患者近亲属或其人，保险机构、公安、司法机关，复印或复制病历申请。受理申请时，要严格执行有关规定，经审验确认后，予以复印或复制。复印或复制病历资料经申请人核对无误后，加盖证明印记。发生医疗事故争议时，应当在患者或其人在场的情况下，封存患者病历，并执行《规定》第19条之规定。

病案管理法范文第3篇

【关键词】结核病防治；档案；管理及应用

结核病是严重危害人民群众健康的慢性呼吸道传染病，被列为我国法定报告的重大传染病。我国是全球22个结核病高负担国家之一，年发病人数占全球发病人数的14.3%，位居全球第2位[2]。结核病防治档案是在落实国家结核病控制DOTS(对非住院肺结核患者实行全面监督化学治疗，从而可保证患者规律用药，提高治愈率)策略和执行《结核病防治规划》过程中形成的原始资料，档案管理工作是结核病控制项目工作质量和管理水平的重要依据，随着结核病控制工作的不断深入，其资料规范管理愈来愈受到重视。因此，如何管理好结核病防治档案，更好地为防痨工作服务，提高信息资源的利用率，为进行中（终）期评估和制定中、短期结核病防治规划提供可靠的依据。

1结核病防治档案的现状

资料管理体系不够规范，规范管理已成为我们对一个单位整体工作水平客观评定的主要内容之一。因此，在全市结核病防治工作不断得到规范的今天，对我们工作中产生的资料提出统一的规范性要求，建立结核病控制工作档案管理制度十分必要。

2科学管理

2.1规范管理，明确责任。各县（市）参照文书、科技档案管理的做法，建立结核病控制工作档案管理制度、档案查借阅制度，做到“两个统一，一个指定”。“两个个统一”即统一档案盒（由市结核病防治所免费提供）；统一档案材料类别；“一个指定”即每个项目单位指定一名工作责任感、事业心较强、认真仔细的专业人员负责档案管理。

2.2分类归档，保存完整。参照上级有关要求，暂定11个类别：①带有经费预算的工作计划；②各年度工作计划、工作总结；③对下级业务部门的年度考核标准、考核总结；④上级有关部门下发的有关文件；⑤本机构对下级部门下发的有关文件；⑥本机构的规章制度，各个结核病防治岗位的工作职责；⑦项目启动以来的三本、病历；⑧统计报表；⑨宣传、培训材料；⑩督导报告；?绩效考核材料。

2.3内容详实，科学管理。结核病防治工作档案材料，是我们工作的原始记录，要求真实可信，县级结防机构是一个县结核病的预防、治疗、登记、报告、科研和技术指导中心,担负着全县结核病控制的重任。它既是落实国家结核病控制DOTS策略的最基层单位,又是县、乡、村三级防痨网的组织者和控制决策的制定者。随着中国结核病控制项目的实施,全国DOTS的覆盖率在2005年已经达到了100%。对结核病人免费检查、免费治疗政策的逐步落实,使大量的结核病人涌入到县级结防机构,随之也带来了一个不容忽视的问题乡级结防管理人员又因兼职工作忙，结核病的发现、督导、管理、宣传等资料有待加强。结核病防治档案资料由结防机构统一管理，每年集中整理一次，形成卷宗，装订成册。结核病防治档案管理，作为结防整体工作的一个重要组成部分，已纳入全市结核病防治工作规范化、制度化轨道，为抓好落实，这项工作将列入全市结防工作督导考核的常规项目。

3结核病防治档案的发展

3.1积极争取领导支持，增强发展的后劲：在生存中求发展，在发展中求更好的生存。加强结核病防治档案管理制度的建立和发展，也是落实国家结核病控制DOTS策略和执行《结核病防治规划》工作中痕迹化的管理，可以储存大量文献信息，实现资源共享，准确制定各时期《结核病防治规划》。

3.2转变服务态度，提高服务质量：管理人员应主动走出科室，多方面搜集信息资源，加工成有价值、有针对性的情报信息，提供给相应的科研人员和医务人员，保证科研工作和医疗水平提高。

3.3提高馆员的自身素质：随着档案的电子化、网络化资源的不断发展，档案管理人员必须不断提高业务素质，才能及时有效地组织开展工作。因此，管理人员必须从知识结构、工作技能、服务手段等多方面提高自身素质。以自学、参观、接受各科业务培训，不断提高自身业务水平，以适应新形势下的需要，更好地完成档案的工作任务。

4小结

疾病控制工作是一项全国范围的普及性工作，其档案内容的庞大性可想而知，实践证明，疾控中心档案管理建设的规范化是推动疾病预防控制工作有利进行的重要依托[3]。作者认为在结核病防治档案管理中，要扬长避短，克服自身存在的不利条件，努力挖掘潜力，改变观念，开拓视野，积极采取一系列有效措施，加强制度建设和自身建设，争取领导重视和支持，使结核病防治档案管理更完善、规范、科学，体现结核病防治档案的特色，才能在生存中求发展，在发展中更好地生存。

参考文献

[1] 林强,莫申巨. 浅析我省结核病防治的档案管理和运用[J]福建医药杂志，2002,24(4)：116-117.

病案管理法范文第4篇

关键词:病案管理 挑战 趋势

1992年5月,“中华病案管理学会”加入了“国际病案管理联合会”,说明我国的病案管理工作已得到世界卫生组织的承认和重视。随着我国经济的高速发展,卫生体制改革不断深入,给病案管理带来巨大的压力、机遇和挑战。

1 病案管理面临的挑战

1.1 医疗改革和医疗保险市场的发展对医院的病案管理提出了更高的要求

由于历史的原因,过去人们对病案的利用存在着偏差,强调为医务人员服务而忽略对病人本身及社会的效益,就病案管理本身而言,也存在“重管轻用”的倾向。我国的医疗改革,特别是《医疗事故处理条例》的颁布实施,无疑推进了我国医疗事业的进步,提高了病案信息使用的社会效益。我国医疗保险市场迅速发展,投保人员住院期间的医疗记录文件,是投保人健康状况的有力证明,也是保险机构对投保人是否承保、理赔的主要依据。病案已不仅为院内服务,而是越来越广泛地被社会重视、利用。病案的使用社会化已是大势所趋,这也对病案管理提出了更高的服务要求。

1.2 医学模式的转变要求病案管理改善服务职能

随着医学事业的发展,医学模式从单一的生物模式向生物-社会心理多元化模式转变,人们对健康观念也发生了质的改变,自我保护意识增强,患者有权知道自己的健康状态,有权详细了解相关的病案内容。为此病案管理服务职能也应有相应的改变,从单纯的病情记录变成包括生理和心理健康的综合记录,从单一的为院内管理提供信息资源,转变为更多地作为全社会共享的健康信息资源。

1.3 医院的现代化管理进程要求病案管理适应社会信息化的发展

今天的医院管理已经从过去的经验管理逐步过渡到科学的现代化管理,医院管理层的决策必须依赖于大量的信息数据以保证其决策的正确性和有效性。而病案作为医院最基础原始的数据信息,其重要性显得越来越突出。重视信息、利用信息是一个领导者管理水平的体现。例如:病种费用的分析可以了解哪些病种是医院技术力量较强、治愈率较高,可以多投入科研费用到治疗这些病种的相关科室,哪些病种消耗成本较大,找出原因加以改进。不懂得利用病案信息的医院管理者将不是一个合格的管理者。传统的病案管理方式简单机械,局限于病案的收集、装订、编目、登记和保管,忽视了病案质量的优劣,以及病案利用率的高低,病案的价值没有得到充分的体现。同时,储存空间不够以及病案存放环境差,使得很多有价值的病案资料流失,病案的信息价值得不到充分的挖掘。因此,为适应医院发展,病案管理应顺应社会信息化的进程。

2 病案管理未来发展趋势

2.1 未来病案信息管理为医、教、研、特别是医院管理提供服务

病案管理学是一门与医院临床、教学、科研有着广泛联系的一门综合学科,能为临床、教学、科研提供大量的原始资料数据,又是医学历史经验和总体水平的体现。在医疗、教学、科研方面有着不可代替的特殊作用。作为医院管理者,今后将更多依赖于病案信息进行医院管理,医院诊疗、护理、技术等医疗指标的信息80%来源于病案;近几年来全国普遍推行的医院分级管理,通过抓基础质量、环节医疗质量和进行回顾性的病历终末质量检查,对病案内在质量制定了严格的管理制度,同时用病案内在质量衡量医院的管理已成为常规性的工作,这是确保医院管理的有效措施。病案还蕴含着丰富的组织协调、人力资源、经济效益等医院管理的重要信息,是医院管理中最集中、最重要的信息源,直接反映出医院管理的水平。病案数据库是医院发展最主要的数据源,病案资料信息既可以准确统计分析各科在一定时间全院就诊人次的情况,也可以统计分析各科室就诊情况;病案资料还能准确地统计分析出各类疾病的发生和治疗的转归情况、医院总体经济效益和各科室的收费以及各单病种的收费情况等等。随着社会主义市场经济的日趋成熟,医疗卫生机构的改革在不断的尝试中,医院成本在逐年递增,医疗费用的增长成为全社会关注的焦点,控制医疗费用的过度增长和获得合理利润已成为医院管理层亟待解决的新课题。病案信息资料为医院合理提高医疗收入和控制医疗费用过度增长提供科学依据。病案信息管理在医院行政管理中最为关键的作用,是为医院管理提供全院人力资源动态分析研究的依据。通过对病案数据的分析研究,可以了解医院医疗的总体水平,可以了解各科室的医疗水平,甚至可以了解各科对疾病的治疗水平,因而为医院的现有人力资源素质、结构的评估和未来人力资源规划提供依据。通过病案数据的分析研究,可以了解各科室以及医务人员的工作情况以及基本的工作量,为医院管理评估各科室和各医务人员的工作绩效提供依据。

2.2 完善病案管理教育,纳入医学院校正规教育

提高病案管理水平的关键是培养病案管理人才,这已形成国际病案管理的共识。病案管理学是一门综合性的边缘学科,它涉及到医学、统计学、计算机科学、管理学、信息学及社会科学等学科,因此对从事病案管理工作的各级人员的素质要求是很高的。西方国家一方面重视病案管理的高等教育(高校毕业生从事病案管理工作前必须进行上岗培训,取得合格证),另一方面更加重视在职人员的继续教育,形成了一支具有严谨的科学态度、较高的学术水平、严肃认真的工作作风及能适应时展需要的病案管理队伍。我国在这方面与先进国家的差距较大,目前还没有病案管理的高等教育,病案管理人员的素质与水平普遍不高。可喜的是这种情况正在改观,病案管理大专教育正在筹划之中,各类在职培训如雨后春笋般涌现。

2.3 病案的计算机化

社会的发展和进步从来就是和科学技术的发展息息相关的,病案管理学的发展同样也满足这一规律。高技术特别是计算机技术在病案管理上的应用主要体现在如下几个方面。

(1)病案首页的计算机管理

病案首页是病人基本情况和诊疗过程的概括和总结,是病案的精华部分,具有非常大的检索和统计价值。病案首页的计算机管理是病案管理应用计算机技术最早的项目,在我国也有十多年的历史,是我国计算机在医院管理应用中最成功的项目之一,为医学科研及医院统计工作的开展起了巨大的作用。目前病案管理软件仍在不断改进之中,以适应时展的需要。

(2)病案全过程的计算机管理

病案管理的全过程包括:病案回收登记、整理装订、编码分类、质控检查、归档上架、借阅供应、随访、统计分析等,除个别环节只能用手工外,其余均可借助于计算机。病案全过程的计算机管理系统的开发运用是当今病案管理研究的重要课题并取得了重大进展。

(3)计算机化病案示踪系统

门诊病案的管理已经提到当今病案管理最重要的位置上来,在高水平的大型综合性医院和专科医院尤其如此,如北医大附院、中日友好医院已有较长时间的门诊病案管理经验。随着医疗技术的不断发展,人们医疗需求的不断增加,病案数量成倍增加,传统的手工管理模式已经满足不了病案供应的要求。因此,计算机化病案示踪系统便应运而生。此系统应用了先进的条型码技术,在国外得到了广泛的应用。我国如北医大附院已开始使用这种技术。

(4)病案存储

病案的重要价值之一是它的时间效应,历史越久的病案也许使用的价值越高。因此,病案的存储和使用是当今病案管理的两大主题。传统的纸张病案存储既占地方使用又不方便,不少大医院均为病案的存储空间发愁。随着计算机技术特别是光盘技术多媒体技术的发展,整份病案的计算机存储正成为一种潮流。其具体操作方式是:将整份病案用扫描仪通过计算机系统压缩存储在光盘上,使用时再从光盘塔中通过计算机系统还原于计算机屏幕上以满足各类检索查询要求。电子病案存储有如下优点:节省费用、节省存储空间;光盘保存时间长,数据资料不会丢失;使用方便灵活,通过网络、使用多媒体技术,医生可直接在病房终端查阅病案。不足的是法律目前还没有规定光盘资料具有法律效力,因此病案原件尚须保存。另一种存储方式是缩微技术的应用,即通过影像技术,把需要保存的病案拍摄上较小的胶片上,以便保存。其优势是根据我国的《档案法》,缩微片及其复印件与原件具有同等的法律效力。

(5)计算机化病案

计算机化病案与电子病案存储并非完全一样的概念。前者指的是将原始病案通过扫描进入计算机,而后者是取消传统纸张病案建立完整的计算机病案(即无纸化病案),它是病案管理的最高发展阶段。随着计算机技术的不断发展,可以预料未来的世纪将实现这一目标。要实现这一目标,还有一段艰难的路程,还有许多问题要解决,如:标准化问题,医生和护士操作计算机的能力,病人的合作,法律问题等等。

2.4 开发利用病案信息资源是病案管理的最终目的

随着社会的发展进步,人们生活水平的日益提高,人们对只自身的价值越来越关注。病人对自身的病案越来越重视,病案的利用范围也不断扩大,使用对象不再单纯的是医院的医护人员,而是扩大到医疗保险、商业保险、公检法等各个部门。由于病案在法律程序中起到的举足轻重的作用,同时也是医疗事故鉴定和责任认定的有力依据,病案已被各行各业更多的人们关注和利用,它所拥有的巨大价值使其自身的发展趋势和前景将是无限美好的,所以说开发利用病案信息资源是病案管理的最终目的。

参考文献

[1] 王茜.医院病案管理的发展趋势,《湘潭师范学院学报(自然科学版)》,2007(3):171-172.

病案管理法范文第5篇

关键词：病案管理；研究现状；发展方向

病案管理是研究病案资料发生、信息转化、信息系统运行与发展的学科，与此同时病案管理具有一定的实用性，但也属于边缘性。病案管理可以说是卫生信息管理，不仅对病案的物理性质进行机械管理，同时也需要对病案所记录内容进行系统加工、统计分析，进而为患者的整个诊疗活动建立系统。统计分析病案资料，并对收集的资料进行监控，可以向医务人员、医院管理人员以及其他的信息管理提供高质量的卫生信息服务。病案管理是医院各项管理工作的重要组成部分，是现代医学科学发展水平与治疗的基础。

1 病案管理的重要性

就医院而言，病案管理非常重要。①病案书写是临床诊疗的重要部分。通常情况下，完整的病案可以将整个医疗活动充分的体现出来，可以体现出诊疗思想。通过病案可以判断医疗效果与医疗质量，这对医学的发展具有推动性的作用[1]；②病案内容具有重要意义，病案记载的内容来源于医疗实践，及时、具体、真实可靠的病案能够为临床教学提供宝贵的资料，对培养医护人员具有至关重要的作用。研究分析医院的病案，可以总结出科研成果与丰富临床经验，对指导临床实践，提高医疗水平具有重要的意义；③病案时各类医疗业务统计资料科学、可靠的依据，并且也是管理工作的重要信息。在研究分析病案资料的时候可以分析出医院的工作效率、医疗效果、医疗业务水平与卫生经济效益等。研究分析病案，能够为医疗纠纷提供法律依据。从某种意义上来说，医院积累病案资料得多少与保存年限以及保管质量优劣，其实也就直接反映出了医院发展历史与管理水平[2]。

2 病案管理研究现状

近年来，我国病案管理发展速度非常快，但是发展并不平衡。发展不平衡现象的主要原因不仅受到地域经济的影响，同时也与医院对该新型学科的认识有关。就当前病案管理研究现状，主要体现出以下几点。

2.1不合理的病案管理技术队伍 相对比发达国家，我国病案管理工作起步比较晚，部分医院并未充分认识到病案管理工作的重要性，并且还对病案管理工作认识存在一定的误区。将病案管理仅仅归类于资料的收集、整理、上架与借阅等简单的重复性劳动，无技术性含量[3]。因此，不少医院开始将病案室作为医院照顾特殊的群体的地方，直至导致病案管理人才队伍的先天性不足，部分医院病案管理工作人员从其他岗位转过来，护理人员居多数，同时也有一定的比例属于非医学专业的人员[4]。这类人群在病案管理的过程中由于受到自身素质的影响，影响病案管理专业水平的提高。

2.2疾病分类水平较低 病案管理人员专业技术含量比较低，主要是因为非科班出身。编码人员仅仅是在工作接收之前经过短期的疾病分类操作学习与培训，不少工作人员都是根据工具书现学现用[5]。由于病案管理工作人员不具有临床专业知识与国际疾病分类知识，实际工作能力明显较差，对于临床诊断结果缺乏主观判断性，难以根据病理资料确定真正的诊断与手术操作，进而造成编码笼统、欠准确，甚至是出现编码错误、漏编的现象。这严重影响疾病分类的科学性与准确性，进而导致原始数据失真，利用价值降低。

2.3未受到足够的重视 部分医院受到传统思想的影响，并未充分认识病案管理综合性、科学性对现代医院管理的重要作用[6]。通常情况，在医院评审、检查的时候始终将病案质量作为重要指标。因此直接造成病案书写成为专业代名词，很少有人真正理解病案管理对医院的重要性，同时也忽视了病案管理存在与发展对医院长期运行的重要性。

2.4不合理的病案管理环境 从最新的《医疗机构管理条例》中可以了解到，对于住院病案的保存期限应当是30年，从年限来看增加了病案库房管理压力。大部分医院在病案库房建立的时候并没有将其纳入到正常用房的计划中，病案库房的使用存在一定的被动性。不少医院利用旧房或者是地下室存放病案，同时还会因为医院用房发生变化而发生改变，导致病案没有固定的场所进行管理，直至导致病案损坏[7]。部分医院由于并按库房面积过于狭窄，病案保管过于简陋，在库房无法摆放的时候将病案堆放在一起，查找十分麻烦。病案管理不妥善直接造成了病案资料被氧化、变质、字迹模糊，甚至出现烂掉的现象。

3 病案管理研究发展方向

在我国社会主义事业不断发展的过程中，卫生医疗体制改革不断实施。医疗体制改革的实施对病案管理工作具有一定的推动性作用，但是在此过程中也面临着巨大的压力与挑战。在这样一种新的发展形势中，病案管理将朝着新的发展方向前进。

3.1服务模式发生改变 在新形势推动下，病案管理将从过去单纯的学术型向经营服务模式转变，从封闭分散性转向为开放的网络化。过去被动的管理模式已经开始转变成为了主动地服务模式，单纯的医疗、科研教学逐渐扩展到了卫生经济、计划、研究调节与评价等多方面的信息服务。与此同时在病案管理的过程中建立出科学的管理体系。

3.2专业化的管理队伍逐渐形成 病案管理工作的开展要求管理人才专业化。在医学科学逐步发展的过程中，医疗法律法规逐渐健全，人们的法律意识与法律观念不断增强。针对此种情况，有必要建立一支高素质、高水平的队伍。病案管理从开始至今发展已经有了十多年的历史。在医疗卫生发展改变的模式，需要针对病案管理工作的需要逐渐组建专业化的管理队伍。

3.3计算机技术广泛应用 就当前信息化技术快速发展，无纸质化的电子病历已经成为医院病案管理的主要发展方向。在医疗结构中，数字化已经成为一种最终产品，同时也是一种非常重要的产品，利用数字化的管理手段可以促使思想观念得到更新，促使医院各项管理走向正规化，进而可以达到信息共享的目的。

4 结语

总而言之，我国病例管理已经经历了一个漫长的发展过程，并且也已经取得了可观的成就。从当前医疗事业发展的现象就可以看出，病案管理发挥着非常重要的作用。因此，在医院逐步发展的过程中应当高度重视病案管理工作。

参考文献：

[1]刘昌英，董建芳.基层医院病案管理工作存在问题及对策[J].中国误诊学，2014，4（1）：100-101.

[2]王荫红，边鹏，任纪磊，等.病案法律监督管理工作中的问题及对策[J].实用医药杂志，2014，21（6）：574-575.

[3]阳红，任福祥，裴柯平，等.当前病案管理工作存在的问题与对策[J].西南军医，2013，6（4）：66-67.

[4]王占宽，肖鹏菲.浅谈病案管理工作的重要性[J].中小企业管理与科技（上旬刊），2013，17（07）：78-79.

[5]李敬英.加强病案质量管理 提高医院管理水平[J].内蒙古民族大学学报，2010，15（05）：57-68.