医疗质量安全持续改进方案
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医疗质量安全持续改进方案范文第1篇
加强医院内涵建设，推行精细化管理，持续改进医疗质量是现代医院管理的重点。2013年医院按照《三级甲等肿瘤专科医院评审标准》的要求，理顺医院精细化管理的思路，将精细化管理理念与PDCA循环理念、方法引入医院的实际工作中，修订完善管理制度、强化落实责任、加强质控监督、突出专科特色、构建信息化体系，推动医院全面提升医疗管理和服务能力。
关键词：
精细化管理；医疗质量；持续改进
三甲复审是医院医疗、管理质量提升的强心剂，能促使医院在短时间内重点突破薄弱环节，改进服务流程，理顺管理思路，建立长效发展机制。2013年我院启动三甲复审迎评工作，以落实《三级甲等肿瘤专科医院评审标准》（以下简称《评审标准》）为抓手，将精细化管理理念与PDCA循环理念相结合，打造精细化管理的医疗质量体系，推动医院全面提升医疗管理和服务能力。
一、医院精细化管理思路
2013年3月，医院正式启动三甲复审迎评工作，成立“三甲复审”领导小组。全院在《评审标准》的新要求下，开拓新思路，寻找新方法，开展医院的自我监管和质量改进。按照责任细化、标准量化原则，院三甲办认真梳理分析《评审标准》，使每一条款都有对应的责任科室，做到责任落实到科、到人。各临床、医技、职能科室根据科室责任书，积极开展自评自查工作，对已达标的部分，形成惯性运转并持续改进；对未达标的部分，认真查缺补漏，及时落实整改措施，确保达标。
二、医院精细化管理工作实践
1.修订完善医院制度，组织院内培训。
根据《评审标准》的要求，职能部门组织全院相关科室对各类医疗制度、质量控制指标、服务流程、岗位职责进行了新增、修订、整理归类，共编辑近300条医疗业务制度。重点在医院《临床、医技科室管理考核实施方案（2012年版）》的基础上修订了医疗质量与安全考核指标，其中涵盖了质量指标、患者安全指标、医院感染控制指标、临床路径单病种质量指标、合理用药指标等评审标准要求的日常统计评价指标，并量化考核标准，使医院各项工作有章可循。与制度修订配套，医院针对医疗核心制度、药品及感染相关管理制度、各类应急预案等组织了五十余场培训，第一时间将新增、修订的制度内容告知临床、医技科室，保证制度的良好执行。
2.加强质控监督，确保医疗质量精细化管理。
完善院、科两级质量管理体系。医院质控办从医院层面有计划、有针对性地对全院医疗质量进行质控监督。以院级质控检查为抓手，强化核心制度执行力，开展包括综合治疗检查、病历书写质量检查、单病种质量管理检查等多项检查，对重返ICU、手术室类指标、手术并发症类指标等各项医疗质量指标进行监测，定期向全院通报质控检查情况，并将具体问题以整改通知书形式下发到科室，限期整改。科室层面，各临床科室成立以科主任为组长，护士长为副组长的质量安全管理小组，全面负责本病区的医疗、护理质量。管理小组根据本病区实际情况，制定年度和月份计划，开展关于核心制度执行情况、医院感染管理等常规检查，以及开展评审标准中核心条款、各项技术操作规范执行情况等专项检查；完善各项检查记录，及时发现问题，利用鱼骨图等管理工具寻找问题原因，提出改进措施，并定期针对持续改进的情况进行总结分析。通过质量安全管理小组活动，核心制度落实更深入，医院医疗质量管理在科级层面更加有针对性、专业化[1]。
3.医院管理向个性化方向发展，突出肿瘤专科医院特色
3.1开设肿瘤多学科综合门诊[2]。
为进一步完善肿瘤多学科综合诊疗体系，本院组织开展了肺癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤三个病种的多学科综合门诊，每周定期开诊，以帮助肿瘤疑难病例的患者获得最佳诊疗方案，缩短其门诊就诊时间，减少门诊转科次数。自2013年8月1日开诊以来，截至2014年10月22日，共开诊262例次，其中肺癌236例次，乳腺癌15例次，恶性淋巴瘤11例次。
3.2开展科（病区）主任主持集体查房（讨论）。
在实行主诊医师负责制的同时，医院积极探索促进科室行政管理与业务管理相结合的途径。2013年医院制定了《科（病区）主任主持集体查房（讨论）制度》。科主任主持集体查房强调要体现肿瘤专科医学多学科综合治疗的特色和本专业的最新进展，可采取多种形式的集体查房，包括重点病例查房、病例讨论、教学查房等形式。根据科室医疗工作需要确定查房频率，原则上至少保证每周集体讨论2次。查房后全体人员集中讨论查房的病例，由科主任主持，各级医师充分讨论发言，最后由科主任总结，做出集体查房意见。各主诊组严格执行集体查房意见。
3.3实行多学科联合会诊制度。
多学科联合会诊与肿瘤多学科综合门诊、肿瘤多学科综合查房一起组成本院的肿瘤多学科综合诊疗体系。主要对象是在诊断治疗中存在疑难或争论的肿瘤患者、治疗过程中需要变更治疗方案的肿瘤患者和已收住院的非本专业肿瘤患者。联合会诊实行首席专家负责制，综合治疗小组组长为首席专家，副组长为次席专家。首席专家保证本小组会诊活动的按期进行，保证会诊质量，综合多学科意见，形成治疗方案。目前已正式开展肺癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤、胃癌及肠癌、肝癌、头颈部肿瘤、宫颈癌、食管癌八个病种的联合会诊。
4.构建信息化体系。
一是实行医疗安全（不良）事件上报信息化。全院实行医疗安全（不良）事件OA网络系统直报，各科室不再提交纸质报告。医务科每季度定期分析不良事件发生原因，提出改进措施。医疗安全（不良）事件网络直报不仅减轻了临床医生工作量，使上报途径更便捷，同时还为医疗管理部门提供了更精确的分析数据。二是实现临床路径管理信息化。对甲状腺癌外科治疗等19个临床路径进行修订，与信息科配合实现临床路径信息化。通过组织临床路径实施小组成员学习临床路径实施流程、进行网络操作培训，提高临床路径各病种的入组率和完成率。
三、医院精细化工作成效
通过三甲复审迎评准备工作，全院医务人员对于PDCA循环理念有了基本的认识，初步形成“制定制度——责任科室落实各项措施——科室质量安全管理小组自查——医院质控部门下科室检查——质控部门反馈检查意见——各科室自查改进”的良性循环，推进医疗质量持续改进工作常态化，医疗质量与安全工作取得一定成效。
1.医疗核心制度执行情况进一步改善。
医院质控办、医务科定期开展各项核心制度专项检查，监测核心制度落实情况。通过2013年2次专项检查，医院的围手术期医疗质量明显提升，表现在：一是手术科室医护人员对手术安全核查制度及流程的熟知程度有所改善，麻醉医师基本能按照要求完成《手术安全核查制度》规定的核查项目。二是手术风险评估、麻醉风险评估的落实情况有明显提高，抽查的所有病例中落实情况良好的病例分别占84.6%、61.5%。此外，麻醉知情同意书的签署、术前麻醉访视落实情况、手术部位标识情况等也得到明显改进。
2.医技科室利用管理工具改进服务流程。
三甲复审迎评工作全员动员，不仅在临床诊疗各个环节进行持续改进，医技科室更是针对服务时效等突出问题进行了专业化的改进。检验科成立项目小组，利用六西格玛质量工具，对标本、人员、仪器、流程各项因素进行分析，剔除不可抗因素如标本复检、仪器故障、标本量大等，确定导致不合格率高的关键性因素，提出标本接收及接收后的流程优化方案，如加强检验人员急诊意识，控制标本流转时间等，大幅度提高了住院、急诊标本检验回报时间（TAT）合格率。
3.临床科室输血相关专项检查成效显著。
医院根据三甲复审相关要求，完善输血管理，开展临床科室输血相关检查。2013年开展2次追踪检查，旨在短期内有重点地改进输血相关制度不完善、医务人员重视不足的问题。第一次追踪检查共抽查115份输血病历，发现主要存在2个问题：（1）输血同意书中未明确其他输血方式的选择权及输血次数。（2）输血病程记录不完整比例达93.9%。为此，一方面，医院对输血知情同意书进行修改，增补了其他输血方式的选择以及输血次数。另一方面，要求各科室在书写输血病程时对“输血原因、输注成分、血型和数量、输注过程观察情况、有无输血不良反应、输注效果评价”等方面都详实记录。第二次追踪检查，输血病程记录不完整比例下降至48.2%。
4.医疗安全（不良）事件报告取得初步成效。
医疗安全（不良）事件报告制度实施初期，医务人员主动性不高，报告数量远低于每百张实际开放床位要求的年报告数。为促进医疗安全（不良）事件报告制度的落实，医务科采取了三项措施：（1）对全院医护人员进行相关培训；（2）全院实行医疗安全（不良）事件网络直报；（3）医务科每季度对不良事件进行统计分析，提出改进措施。2013年共收到143份不良事件报告，较2012年增长146.6%。不良事件报告逐渐形成“被动→树立意识→自觉主动→行为习惯→质量持续改进”的良性转变。
5.临床路径工作取得较大进展。
2013年，医务科对甲状腺癌等19个临床路径进行修订，组织临床路径实施小组成员学习临床路径实施流程；并与信息科配合进行临床路径信息化培训，使临床路径各病种的入组率和完成率有所提高，平均住院费用、药品比例、治疗（术）前平均住院日、平均住院日均有下降。2013年我院各病种平均入组率71.6%，完成率77.1%，达到三甲评审标准A级条款的要求。
小结
医院精细化管理是现代医院管理的发展趋势，更是医院提高管理效率和效益的必要手段；尤其在按照新标准建设三级甲等肿瘤专科医院的过程中，管理规范化、精细化、个性化更显得尤为重要。笔者所在医院不断将精细化管理理念、方法、内涵引入医院的实际工作中，结合PDCA循环，使医院管理更加精确化、数据化，具有高效率、高执行力。
作者：郭琛 陈传本 王洋郁 张仕卿 董晰 单位：福建省肿瘤医院
参考文献
医疗质量安全持续改进方案范文第2篇
大家下午好！
为贯彻深化医药卫生体制改革意见，围绕落实公立医院改革任务，改进医药内部管理，提高运行效率，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，卫生部决定于5月—12月在全国范围开展“以病人为中心，以保障安全，提升质量，改善服务，提高效率为主题”的优质医院创建工作，并最终在全国范围内创建100所“国家级优质医院”、300所“区域优质医院”和500所“优质县医院”。为此，省卫生厅于7月6日召开了全省“创建优质医院”动员大会，对我省创建工作进行部署和安排，并制定了实施方案。为响应部省号召，进一步加强我院的内涵质量建设，全面提升我院的综合服务功能，扎实有效地开展我院的创建工作，经办公会研究决定：召开全院创建“国省优质医院”动员大会，具体讲以下几点要求：
一、加强领导，大力宣传，充分认识“创建优质医院”工作的重要性和必要性。
在校党政和市卫生局领导的重视和大力支持下，经过全院职工的共同努力，我院于去年正式被省卫生厅、省物价局批准为“三级甲等医院”，这是附院几代人努力的结果。现卫生部提出按新的标准在全国范围创建优质医院，我院的目标是创建国家级优质医院，力争使我院的各项事业再上一个新的台阶。刚才刘院长组织大家学习了我院的创建优质医院活动实施方案，内容详细，工作具体，做了全面的部署和安排。创建优质医院，事关我院医疗服务整体水平在全国范围和区域医疗中心的定位和今后的发展大局，因此必须加强领导，提高认识，高度重视，与现阶段持续开展的三好一满意、医疗质量万里行、医院管理年、创先争优、优质护理示范工程、单病种质量控制、临床路径管理、抗菌药物专项整治、平安医院建设等活动相结合，进一步加强管理，明确目标，落实责任，全院职工都要积极行动起来，投入到创建工作中去。
二、围绕中心，突出重点，全面落实创建优质医院的各项工作。
按照卫生部和省卫生厅的创建活动方案要求，创建优质医院活动的主要工作任务以新颁布的医院评审标准评价内容为核心。卫生部最近印发了版三级综合医院评审标准，新标准重点加入了公立医院改革的相关内容，如对口支援、临床路径管理、单病种质量控制、单病种费用控制等。在评审理念方面，继续坚持了以医疗质量和安全为核心为重点的理念，但更加注重患者安全，同时突出了医改重点工作，突出了社会监督评价，进一步细化了临床医学技术指标，强调重点是要解决医疗服务中群众关心的热点难点问题。包括医院公益性、医院服务，患者安全，医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进、医院管理、日常统计学评价指标。
新标准在评审方式上，将改变原来按专业按科室评审的方法，而是采用综合评审，如行政管理、业务管理、总务后勤分为一组进行，医疗与护理不分家联合评审等，对评审队伍结构组成做了重大调整，现场评审的人员将进一步减少。同时在具体评审方法上做了重大调整，将采取以追踪检查法为主的评估办法，即集中评审与日常检查相结合，在指标内容方面更细、更严、更全面。
对卫生部颁布的《三级综合医院评审标准（版）》，全院各科室和全体职工要认真学习，领会精神实质，认真贯彻执行。这将为当前和今后一个时期的医院发展探索并指明方向，可为解决群众看病难、看病贵的问题找到比较合适的答案，并在加强医院管理、转变服务理念、提高服务质量、保障患者安全、降低医疗费用及持续改进方面创新措施和办法，为医疗服务事业又好又快发展提供有力支撑，为医疗行业自觉践行科学发展观，创建和谐社会打下坚实的基础。
新标准是我院创建优质医院的依据，全院都要以贯彻落实新的评审标准为中心，紧紧围绕以下重点开展工作：一是始终把维护人民群众健康权益和社会效益放在第一位，坚持以病人为中心，严格执行国家法律、法规，更好的履行社会职责和义务；二是要进一步强化管理、坚持依法办院、规范执业，继续完善优化医院的各项管理制度、工作职责、诊疗常规、操作规范、加大执行力，坚持院务公开、民主决策、规范管理，加快信息化建设步伐，提高工作效率，做到规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、规范运行、健康发展；三是要不断转变服务理念，强化服务意识。牢固树立以病人为中心的服务理念绝不是一个口号，一定要有具体内含，要在规范服务用语、规范服务行为、优化服务流程、改善服务设施、提高服务水平上下功夫，不断改进，通过创建活动，使就医环境得到持续改善。四是要持续改进医疗质量管理，扎实认真的开展了医务人员三基知识培训，继续加强医疗服务的基础质量、环节质量和终末质量控制体系建设，使医院感染控制工作明显加强，临床用药更加合理，诊疗服务行为更加规范，急救应急能力明显 提高；五是要更加注重医疗安全管理，把强化医疗安全管理并坚持持续改进作为核心内容，在创建过程中，进一步加强医患沟通，把患者的安全作为医疗工作的生命线，采取切实有效措施，使医疗安全管理得到持续加强和改进；六是要加快医院信息化建设步伐。全面开展以电子病历为核心的包括his系统、pcas系统、远程会诊系统内容的医院信息化建设，加快实用新技术普及和推广，着力提高医疗服务工作效率。通过以上几个方面重点活动的深入开展，真正使我院做到“安全上更有保障，质量上更加提升，成本上更为合理，效率上更加提高，服务上更为改善”，提高患者满意度，缓解人民群众看病就医问题。
三、精心组织，强化督导，确保创建优质医院活动取得实效。
全院职工认真学习卫生部、省卫生厅的创建工作方案，深刻领会其精神实质，依据标准，对照科室实际情况，逐条逐项制定贯彻落实措施，实行目标责任管理，做到任务落实到科，责任落实到人，并在此基础上开展全面自查自纠，进行自我评估，提高整体水平。要加强对创建活动督导检查，创优办对各个阶段的创建进度都要进行督导检查、反馈整改，综合比较，全面客观地评价医院创建工作。通过创建活动，引导医院切实加强内涵建设，改进内部管理，提高运行效率，方便患者就医，增强自我发展、持续发展的能力，有效解决群众看病就医问题。优质医院除了在医疗质量、医疗安全上要高标准、严要求外，更要强调对医院在学科建设、人才培养，医学科研等“软实力”方面要求。结合医院特点，把创建工作与下一个周期医院等级评审密切结合，牢固树立以病人为中心，质量为本、安全第一、持续改进的理念，进一步深化医院服务内涵，切实做好医疗安全工作，全面提升医院管理和服务水平。切实做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”，力求以高尚的医德、务实的作风、优良的服务赢得患者的尊重和信赖，推进医院整体工作和谐发展。
四、几点希望和具体要求：
1、加强组织领导
由刘院长牵头，创优办全面负责创建工作的组织、协调、总体安排、监督检查、总结评比等。各科室要高度重视，认真组织实施，要成立以科主任为组长、党支部书记、护士长为副组长的科创建优质医院小组，负责本科室、本专业各项指标一一分解落实到各班组及个人，做到人人肩上有指标、人人身上有分值，全员参与，共同努力。
2、积极做好宣传动员工作。
医院和各科室都要广泛动员，充分利用电视台、报纸和院内《工作动态》及《新瞭望》等宣传工具，及时做好报道工作，形成关注患者、关注服务、关注管理、关注质量、关注“创优”进展的良好舆论氛围。医院的工作重心要转到一切为了“创优”，一切服从“创优”。希望全院职工齐心协力，各司其职，分工协作。在工作中要树立人人尽心、天天尽力、事事尽责的气概。牢记“院兴我荣、院衰我耻”的古训，发扬集体主义精神，众志成诚，全面开展创优工作。
3、创优工作头绪多，任务重，全院中层以上领导干部要率先垂范，最大限度的调动全院职工的积极性、主动性和创造性，有效的发挥全院每个人的优势和特长，团结和带领全院职工一道为创优工作拼搏，这是我们工作的源动力，这是创优能否成功最有力、最可靠的保证。
4、制定严格的创建优质医院工作的有关规定，全院各科室必须接受创优活动领导小组及其办公室的统一领导，统一安排。各职能部门分工不分家，相互协作，密切配合。对态度消极、相互扯皮、工作不力者，将进行工作调整，直至待岗、下岗。因疏忽大意、，对当事人及科室负责人按照有关规定严肃处理。
医疗质量安全持续改进方案范文第3篇
为解决单走廊洁净手术部术后污染物品的收集与密闭转运，自行设计手术室污染物品与废弃物品密闭转运车。其临床使用效果实现了单走廊洁净手术部术后污染物品的快速收集与密闭转运；规避了单走廊洁净手术部环境感染的风险；促进了护理管理的持续改进；节省了手术运营成本，提高了护理工作的质量和效率。因其安全可靠、操作简单、方便快捷、经济实用，而成为单走廊洁净手术部感染控制之必备的医疗用品。
关键词
单走廊 洁净手术部 污物 密闭转运 管理创新
医疗废物的管理是当前和今后医院感染控制工作的重要组成部分。手术室是预防医院感染的重点科室，也是产生医疗废物最多的地方。对手术室医用废弃物进行科学有效的管理， 是控制与预防医院感染、避免造成社会环境危害的重要环节，也是衡量医院医疗护理质量和管理水平的重要部分。
洁净手术部按照国家医院建设规范与管理规范的要求，应设有污染走廊。我院西区的洁净手术部，因原建筑结构的限制，只能为单走廊，因此如何确保医疗废物在运输过程中无泄漏，成为感染管理的重中之重。
手术过程中产生的医疗废物主要有损伤性医疗废弃物和感染性医疗废弃物。医疗废物具有直接或间接感染性、毒性、危害性 ，因此收集管理不到位就容易引发疾病传播。为此，我们自行设计了手术部污物密闭转运车，并于洁净手术部正式运行时使用，实现了术后污染物和废弃物的快速收集与密闭转运；避免了医疗废物在运送时的撒落，规范了其收集、转运的流程；促进护理管理的持续改进和护理质量与效率的提高。已成为洁净部污染与废弃物密闭转运过程中必备的医疗用品。现就该密闭转运车的设计、功能及使用做如下介绍：
一、材质与方法
手术部密闭转运车长110cm，宽60cm，高950cm；全部采用进口304#不锈钢加工而成，4只立柱采用1.5mm厚38mm×38mm的方管；翻盖及门用1.2mm的板材；底部有4个直径100mm万向型、静音、防缠绕脚轮并配有制动装置；其车体分为左右两部分：左为污物储藏厢，分上下两层，上层放污染的器械和物品；下层均分成两个并列的厢体，放置损伤性废弃物和感染性废弃物；左污物储藏厢体配有实体门及锁定装置，使术后污染物隔离于密闭的空间。右为污物储藏厢，其内配挂有混纺布料的超大污物袋，盛放污染的敷料单及手术衣；上方为污染敷料的投入口，配有双页翻盖，关闭可实现相对密闭；右厢体正面配有栅栏门和锁定装置，方便超大敷料袋子取出和放置；右厢体底部为不锈钢板，避免敷料负重拖地和浸湿敷料对地面的污染；右厢内的敷料袋与箱体的连接固定装置，保障转运途中的大宗敷料不会倾倒于车体外。车体左上的栏杆，为转运车的扶手。
二、使用污染物品密闭转运车的效果评价
（一）为单走廊洁净手术部感染管理提供基础保障
在非洁净手术部建成前，术后污染物的转运为开放式转运，手术器械车上层放器械物品，下层放术后敷料、感染性和损伤性废弃物。其弊端是器械车体四周无挡板，污物无法遮拦；各类污物无特定的安置空间；污物虽分类放置，却因其性状不同，种类繁多，纵向空间利用不足而略显拥挤，放置难于稳定，污物常彼此重叠或凸于车体之外，极易在转运途中移位、滑落、甚至倾倒，致污染物泄漏。这些都源于缺少确保医疗废物在运送过程中不发生抛撒、滴漏的专用车。我们自行设计手术部污染物品密闭转运车可解决以上问题，该车分别为术后各类污染物、废弃物设有单独的放置空间；护士按国家医院感染管理的规范要求把器械与敷料等用品做简单包裹、封闭感染性废弃物的塑料袋、损伤性废弃物集中于硬性盒中，并能较快地放于车内相应的位置，关闭并锁定转运车的门，盖好柜顶的翻盖，做到固体废物不洒落、液体不渗漏，实现污染物在转运中的零泄露。密闭转运车的独特设计克服了开放式转运的诸多弊端，为术后污染物的快速收集与密闭转运提供安全保障，规避了医疗废弃物污染洁净手术部的风险，符合国家《医疗废物管理条例》的规范要求，成为单走廊洁净手术部感染管理必备的医疗用品。
（二）促进护理管理的持续改进
1.优化术后污物收集与转运方案，简化操作流程
原转运方案是护士清洗手术器械和用品，并归整、包裹、转运术后所有污物，与器械室人员对接手术器械与物品，再对污染物行分类放置与初步处理。新的转运方案是在手术即将结束前，护士电话通知辅医员，后者将转运车推至手术间门口，护士在手术间内仅对器械、物品、感染性和损伤性废弃物及敷料单等做简单归整或包裹，按转运车的设计分别置于到相应的位置，关闭转运车的门，交给辅医员，后者即刻将其转出洁净区再处理，简化了污物的收集、转运与处置的操作流程。
2.减少术后污物收集与转运的人员，降低职业伤害
使用转运车后，原由多名护士承担的工作，现变为2～3名经培训的辅医员即可做术后污物的收集、转运和初步处理的操作。由于该操作常接触术后器械、物品上残留的血液、体液、分泌物及病原菌，而势必对工作人员、工作间空气、械器及其他物品造成污染。而在处理污染的锐器时，极易造成被利器刺伤等职业伤害。既往护士发生锐器伤害与接台的手术多，工作节奏快，护士疲惫或应急等因素密切相关。而由辅医员接手该工作后，实现定人、定点、定流程，便于该操作的标准化与规范化，避免多人参与可能引发的意外感染和伤害。
3.节省人力资源，提高工作效率
使用密闭转运车，采用新的转运模式，简化操作流程，减少护士体力、精力和时间的消耗，节省下的时间可做接台手术前的准备和手术患者的护理服务，同时为护士必要的休整赢得时间。并保障接台手术如期开台和手术配合的质量，减少手术台的空闲时间，降低洁净手术部的运营成本，提高手术室的工作效率和手术床的使用率。
4.规避感染风险，提高感染管理的质量
原方案中手术护士多人多次往返于洁净、非洁净区和污染区，势必增加洁净手术部环境感染的风险和意外伤害及感染的几率。新的转运方案的实施，密闭转运车的使用，减少了手术护士的职业暴露与意外伤害，规范了术后污染物的收集、储藏、转运和处置流程，规避了单走廊洁净手术部环境感染的风险，提高了洁净手术部感染管理的质量。
三、结束语
手术部污染物品密闭转运车的设计与使用，可实现术后污染与废弃物的快速收集、密闭暂存与安全转运，使单走廊洁净手术部的感染管理符合国家规范要求。临床实践证明其操作简单、方便、省时、省力、安全、经济（结实、耐磨、便于清洗、寿命长）、实用。它还促进护理管理的持续改进，降低了感染的风险，减少了职业暴露与伤害，节省护士资源和手术室运行成本，提高了工作效率和手术室感染管理的质量。 （编辑 许译心）
参考文献
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医疗质量安全持续改进方案范文第4篇
【关键词】临床路径;实施意义;管理机制
【中图分类号】R55+ 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0137-01
自我院2006年引入临床路径管理以来，先后已有160余种疾病纳入临床路径管理，通过五年来的实践，已取得了预期的效果，但在开发及实施过程中也存在一些问题及困惑，因此、有必要对临床路径的定义，实施的意义，存在的问题，变异的跟踪、处理和总结及如何建立系统的跟踪、监督、预警、保障和持续改进的管理机制进行进一步的检讨和总结，以期使临床路径管理更好的实施下去。
1 临床路径的定义
临床路径的定义很多，叫法不一，在这里不一一赘述，综合各定义之长和我院临床路径的特点，最适宜的描述为：临床路径，是医院某治疗专业的一组人员针对本专业某一病种诊断、监测、治疗、护理及康复，所制定的一个有严格工作顺序的、有准确时间要求的诊疗、康复计划，它以减少康复的延迟及资源的浪费及合理支付医疗费用为特征使服务对象获得高效率、高质量的医疗护理服务。
2 临床路径实施的意义
通过五年多的实践，我们认为临床路径对医疗管理有较好地推动作用，符合卫生部“医疗质量万里行”的管理要求，是规范医院管理非常的有效的办法。
2.1 规范了诊疗行为:临床路径使ISO 9001质量管理体系标准更加适用于医疗服务领域。它作为一个标准的作业流程有效地规范了诊疗行为、避免了诊疗过程的随意性及盲目性。
2.2 提高了医疗质量:由于临床路径是一种诊疗标准化方法，设计最佳的医疗和护理方案,设计好用药方案供医生根据病人的不同病情来选用。规范代替了随意，因而改善了医疗质量,降低了医疗费用,预防了错误的发生错,避免了不恰当的处理，从而使医疗质量得到了持续改进。
2.3 保障了医疗安全:路径实施后，我院设立了主管院长、医务处、临床科室三级检查制度。定期对照临床路径，检查执行情况。患者入院后，只要属于临床路径管理范畴，医生就与患者沟通预期住院天数，预期医疗费用，要做的相关检查和治疗，使医患沟通更加顺畅，减少了因医患沟通不好而引发的医疗纠纷和投诉（这是医疗投诉中比例最高的一类）。
2.4 有效利用了医疗资源、医疗消费更趋合理:临床路径具有理顺医疗护理程序、规范诊疗行为、减少重复劳动、提高医疗质量和工作效率、保障医疗安全、缩短住院日期、节约医疗成本、减少病人住院费用等特点。它可以通过“以最合理的收费让病人获得最佳的医疗服务”。
2.5 提高教学效果:让实习医师获取现代诊治模式的知识。使实习医师更客观了解与掌握疾病的诊治处理。缩短了实习医师在病房扮演角色的时间。
2.6 为管理者的督导检查，质量改进提供了可靠的依据:一是管理者不仅可以在参与临床路径制定的过程中使路径体现医疗管理的一些核心制度，将一些管理的内容纳入临床路径，是临床路径体现出医院的管理观念，而且可以定期检查结果质量，并可以根据路径执行情况，随时监控各环节的质量；二是定期总结分析评估结果变异，及时发现变异原因，修改和完善临床路径，从而使医疗护理得到持续改进和提高[1]。
3临床路径在实施中存在的问题及应对措施
临床路径在实施过程中，治疗单元及管理单元均存在一些问题现分析如下：
3．1有些实施单元对临床路径重视程度不够，认识理解不够，没有全员参与，学习临床路径，在制定临床路径时没有对各个环节进行认真的考虑，也没有对实施临床路径的目的和意义形成共识，并认为临床路径不知从何入手进行设计开发。
此问题的解决需要从以下方面入手，一是要定期后不定期进行全员的培训，二是实施单元的负责人应了解临床路径的概念极其深刻的内涵，应真正成为临床路径制定和实施的领头人，三是要定期组织讨论，着实解决临床路径制定和实施过程中的困惑，加深对临床路径的认识，真正做到持续改进。成功的临床路径有必要让大家知道, 同时让所有的人有共识, 施行临床路径不是要限制医师的治疗行为, 而是要以一个多数可以接受的医疗行为模式来提醒医师减少不必要的医疗浪费, 同时增进医疗的质量。通过一系列的措施，最后要形成“变抓领导为领导抓，变要为我要干”的局面。
3.2 它使医疗服务凝固化，可能会影响临床试验，限制了医生的自主性及独立思考，会对医生产生消极影响。
在路径实施的过程中可能出现三种情况, 一部分人可能会感到路径减少了医护人员实践的自主性，可能会影响临床试验; 另一部分人可能会采用“简单化”的医疗处置方式执行临床路径, 对医生的工作和患者治疗产生消极的影响；还有一部分人认为则只是单纯管理手段，实际意义不大等。其实临床路径是专家小组设计的最佳、最具普遍性的治疗护理计划, 避免了由于医护人员水平不同造成患者的治疗效果不同, 减少临床处置的随意性，可以提高医疗质量保障安全医疗。它是一种常规的指导并不针对某一个医生或患者，而是为某一病种的通常情况设计开发的，用以建立临床医疗护理工作的最佳流程。考虑到疾病的复杂性，临床路径允许有20％左右的病例偏离路径的安排。因此,应加强教育, 强调医护人员在诊疗过程中出现变异时经讨论后的自主决策,以保证医疗过程的安全可靠。
3.3临床路径在具体实施时，变异较多，执行难度较大，且对变异的记录、跟踪不到位，并缺乏一个有效的记录手段。
详细记录路径执行过程中变异的发生及其处置对持续评价和不断完善路径至关重要。分析变异以帮助改进临床路径。实施临床路径时会产生变异, 即出现的任何可能改变患者住院时间的情况。由于患者的个体差异和治疗结果的不可预测性, 发生变异是正常的,是允许的。但在发生变异时, 医务人员必须对变异进行详细的解释和记录。变异有正负之分, 正性变异是指虽然不符合路径的计划, 但其发生可以缩短患者住院时间, 使患者提前完成路径。负性变异是指不符合路径的计划, 虽然其发生可能具有一定的合理性, 但会导致住院天数的延长; 或其发生不合理, 属于管理的失误, 最终导致病人治疗时间延长或费用增加。对于正性变异应积极分析其合理性并在临床运用,对于负性变异应及时纠正和处理, 并采取措施避免再次发生。变异发生的原因可以有疾病转归造成的变异、医务人员造成的变异、病人需求所造成的变异。对于医务人员造成的变异, 应认真分析发生原因, 如果合理, 可以作为修改路径的参考; 不合理的应进行纠正, 避免再次发生。对于病人需求所造成的变异, 应分析不同人群对医疗护理服务的不同需求,进行有针对性的服务。而疾病转归造成的变异, 如果经常发生, 应作为修改路径内容的依据。
3.4认为临床路径只是再造的诊疗规范，没有开发的意义。诊疗规范是一种诊疗原则上的描述，是一种医学普遍意义上的框架，而临床路径是在参照和不违反诊疗规范的基础上结合医院的特点对诊疗规范的一种细化，它融入了新的循证医学的成果，是一种可实施的临床疾病诊疗详细参考；它是预先制订的诊疗过程具体实施的“医嘱”，执行者必须严格执行。例如，对何时该做哪项检查、治疗及护理，病情达到何种程度，何时可出院等目标进行详细的描述说明。
3.5 有的执行单元制定临床路径后完成率不高，病人例数较少，没有达到预期的效果。在今后的工作中，临床路径标准的制订一定要符合医院实际和患者疾病的客观规律。一定要充分论证和循证, 特别是要作大量临床数据分析, 保证路径的科学性和实用性。
3.6 对临床路径的管理还没有形成一套系统的监管、保障机制。在五年多的实践中，虽然在管理方面进行了一定的探索，制定了如临床路径管理办法，临床路径药物使用指导原则，药品评审批制度等保障措施，取得了一定管理方面的经验，但还要进一步完善跟踪、监督、预警、保障和持续改进的管理机制，今后相应的职能部门要加强对临床路径有效管理机制的探索，争取进一步完善适合本院的系统科学的管理机制。
4 如何实施临床路径
4.1 领导重视是临床路径方法应用的前提研究和应用临床路径牵涉面广,涉及人员多。所以,领导重视是其得以顺利实施的首要决定因素。①医院管理部门的领导要重视。把开展临床路径作为医院进一步改善医疗质量、提高医疗效率、扩大社会效益和经济效益的重要手段,从而达到提高医院知名度和核心竞争力的目的。②科室领导要重视。临床科室的医务人员既是CP 流程的设计者,又是执行者,科室领导在实施过程中又要兼任管理者的角色,所以,科室领导对临床路径方法的理解、认可和支持程度,直接关系到所制订的临床路径是否科学合理以及诊疗服务的内容能否顺利得到落实。
4.2 科室积极参与是临床路径应用的关键临床科室的医护人员不仅要参与临床路径的制订,还是诊疗服务的主要提供者,他们的参与态度及程度会对临床路径的实施效果产生非常重要的影响。所以,在开展临床路径的过程中,要重点做好临床科室医务人员的培训工作。培训的重点应放在为什么要开展临床路径、如何开展临床路径、在实施临床路径过程中各级各类人员应担任什么样的角色等问题上,从而使所有人员对临床路径能有一个清醒的认识。这样,他们参与的积极性、主动性才能被充分调动起来。
4.3 合理的组织管理体系是临床路径应用的保证临床路径作为一种医疗质量管理模式,必须有一个合理的组织管理体系作为其顺利实施的组织保证,从设计、培训到组织实施乃至临床路径的持续改进,都需进行科学的管理，从而保证了本研究以及临床路径试点工作的顺利进行。
4.4 持续改进是保持临床路径实施科学性的有效手段持续质量改进是在全面质量的基础上发展起来的一种新的质量管理理论,它更加注重过程管理,更加注重环节质量的控制。在开展临床路径过程中,尤其是实施临床路径时,必须将持续质量改进的思想融入其中,从文本设计到实施再到诊疗流程的修订,按照“制订-执行-检查-修正”循环( Plan-Do-Check-Act Cycle) 的原理,不断在实践中总结不足、修订流程、完善临床路径,从而保持其科学性[2]。
4.5 基于HIS 系统的计算机CP实时监控系统的设计开发:做到上述四条，在临床路径应用基本成熟后，基于HIS 系统的计算机CP实时监控系统的设计开发事在必行。
通过计算机实时监控系统对诊疗过程中继诊疗过程后的实时监控来确保临床路径的有效实行。在诊疗过程中，利用计算机实时监控系统，一是实时地提供临床路径、医嘱套餐等辅助信息,引导、辅导、规范医务人员医疗行为。二是针对各过程质控点,对住院诊疗相关信息进行实时监测。三是对于不符合路径的诊疗服务内容（变异）进行实时监测、筛查、提示，以促进诊疗行为的规范。在诊疗过程后，利用计算机实时监控系统,对住院诊疗过程存在的各种质量偏差及其原因,进行定期的总结、分析、评价,以反馈控制住院诊疗过程,并促进住院诊疗及CP 的持续性改进。
总之，我们在实施临床路径的过程中，应适时总结经验和不足，以利于更好的实施临床路径，真正体现的临床路径的基本内涵。
参考文献
[1] 张新华实施临床路径提高服务质量［J］.护理管理杂志，2004(4)2:32
医疗质量安全持续改进方案范文第5篇
【关键词】ISO9000质量管理体系；医院管理评价；比较研究
ComparisonresearchonthehospitaltoestablishtheISO9000qualitymanagementsystemandthehospitalmanagementappraisalsystem
BaojunHou，ZhenChen，JinyiLu，GaoLi,HuaminSong
AbstractAtpresent,thehospitalactsaccordingtotheStateCouncil,MedicalDepartment’srequest,isconsummatingthehospitalmanagementappraisalsystem,somehospitalsforadaptationreformandopenpolicynewsituation,alsoisestablishingtheISO9000∶2000internationalqualitymanagementsystem.Twosystemsbothapplyinthehospitalmanagement,whethertheycanreplaceeachother?Thisarticlehasconductedthecomparisonresearchfromthecompatibleandthediversityintwoaspects.Tocombinethemtwo,mayguaranteeeffectivelyscientific,accurate,objectiveevaluationhospital,instructthehospitalenhancementconnotationconstruction,raisethehospitalmanagementlevelunceasingly,andprovidethesecurity,effectively,convenient,themoderately-pricedmedicalservice.
KeywordsISO9000qualitymanagementsystem;hospitalmanagementappraisal;comparativestudy
Wuhan13thHospital,Wuhan430100，China
Correspondenceto:BaojunHou,Email:houbaojun6167@
近年来，我国各级医院根据国务院《医疗机构管理条例》，卫生部《医院管理评价指南》的要求，正在开展医院管理评审，争创优秀医院活动。与此同时，有些具有战略眼光的医院为适应改革开放的新形势，不断提高医疗质量，实现与国际接轨的战略需要，提高竞争力，还在陆续建立和实施ISO9000族国际质量管理体系，有力地提高医院管理水平和医疗质量，使医院各项工作走向规范化和标准化，增强了医院满足社会的需求能力，呈现出一派蓬勃发展的新景象［1～3］。医院管理评价体系与建立ISO9000族国际质量管理体系之间存在哪些内在联系和区别，如何更加有效、持续深入地、有机结合地进行这两项工作，以便更好地适应社会需求，都是非常值得研究的新问题。研究这些问题将有助于医院管理评审落到实处，巩固并保持医院评审的成果，提高医院管理水平，使其制度化、规范化、科学化、合理化；有助于促进医院改革医疗服务中的不足和改善人民群众的就医环境，树立医院良好的社会形象；有利于加强对医疗服务过程的监控和管理，把医疗服务中的安全隐患消灭于萌芽状态，全面提高医疗服务质量；有利于医院在医疗服务上完成与国际接轨，提高竞争力，推动医疗质量的持续改进。
1我国医院管理评价指南根据国务院《医疗机构管理条例》精神，卫生部结合近年来开展的医院管理年活动的实践，在总结《医院管理评价指南（试行）》实施经验的基础上，组织对《医院管理评价指南（试行）》进行了修订，形成了《医院管理评价指南（2008年版）》（以下简称《指南》），并号召各地卫生行政部门依此指南积极建立医院管理评价指标体系，对医院进行综合评审。《指南》以国务院《医疗机构管理条例》“国家实行医疗机构评审制度，由专家组成的评审委员会按照医疗机构评审办法和评审标准，对医疗机构的执业活动，医疗服务质量等进行综合评价”为依据，贯彻落实党的十七大精神，坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，按照巩固成果，深化管理，持续改进，不断创新，提高水平的总体原则。通过综合评审，进一步加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院管理，指导医院强化内涵建设，提高管理水平，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，控制费用，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。《指南》由七个一级指标组成，其中医院管理、医疗质量管理与持续改进、医院安全、医院服务、医院绩效等五个方面是指南的核心，可进一步细分为二十三个二级指标（包括126条）。指南是坚持公立医院的公益性，加强医院管理、落实院长责任、提高医疗质量、保障病人安全、改进服务作风、降低医疗费用的完整评价指标体系。
2ISO9000族质量管理体系标准ISO9000族管理体系标准是国际标准化组织（ISO）的质量管理和质量保证技术委员会（TC176）在总结了世界上发达国家一些先进企业的质量管理的实践经验和先进的质量管理理论的基础上，形成的一套通用性质量管理体系标准，它的诞生和发展以推动组织的质量管理，实现组织的质量目标，提高产品质量和顾客满意度等产生了积极的影响，得到世界各国的普遍关注和广泛采用。1978年颁布的ISO9000族质量管理体系标准仅仅适用于工业领域，为了“让全世界都接受和使用ISO9000族标准，提高组织的运作能力，提供有效的方法，增进国际贸易、促进全球的繁荣和发展，使任何机构和个人可以有信心地从世界各地得到任何期望的产品以及将自己的产品顺利地销售到世界各地”（ISO《2000年展望》报告）。标准进行了两次修改，于2000年12月15日了2000版的ISO9000族标准，增强了通用性和广泛适用性，促进了质量管理原则在各类组织中的应用，成为真正意义上的适用于各类组织的通用标准。迄今为止，ISO9000族标准已被世界150多个国家等同采用为国家标准（我国等同采用为GB/T19000族标准），并广泛应用于工业、教育、政府部门和服务行业的管理领域。如今ISO9000不仅在企业界走红，而且已悄然走进医院。目前，世界上通过ISO9000认证的医院有亚洲菲律宾最知名的makatmedicalcenter，新加坡、香港的一些医院等。中国有数十家医院如上海交通大学医学院附属仁济医院、黄浦区中心医院、武汉亚洲心脏病医院、大连新世纪医院、哈尔滨医科大学第二附属医院等通过了ISO9000族国际质量管理体系认证。ISO9000族质量管理体系认证成为提高医院管理水平及医疗服务质量的有效措施，据医院管理权威人士预测，在未来两三年内，全国将有更多的医院朝ISO9000质量管理体系认证这个时髦的“国际通行证”努力。
3医院管理评价体系与ISO9000族质量管理体系的比较分析为了便于进行比较分析，本文将《指南》的一、二级指标与ISO9000族质量管理体系标准的要求列表进行对应，以明确二者的区别与联系（见表1）。
3.1《指南》与ISO9000族质量管理体系的不同点。
3.1.1制定体系的出发点、评价准则与用途不同《指南》是卫生部贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，在总结我国近几年开展的医院管理年活动的基础上制定的。对医院加强内涵建设及卫生行政部门加强对医院管理进行指导、评价检查和监督有重要意义，通过卫生行政部门组织专家进行实地调查和检查评审后，可以了解医院管理及医疗质量是否达到国家要求；ISO9000族质量管理体系标准是国际标准化组织在总结工业发达国家先进企业的质量管理实践经验的基础上制定和颁布的质量管理体系通用要求和指南，它适用于全世界任何地区任何类型组织，对我国医院管理与国际接轨及医院打开国际市场或与国外医疗资本的合作有一定推动作用，通过客观公正的第三方论证后，医院可以向外界宣称自己的医疗管理质量是合格的。
3.1.2指标性质不同《指南》指标体系更具体，大部分指标有明确的统一要求。ISO9000族质量管理体系要求则较灵活，没有对医院规定一个具体化的指标，这些具体指标由医院根据自己特点和实际情况进行制定，参照自己的过去进行改进，从不好到好，从好到更好，永无止境。前者终末性评价指标居多，后者更强调过程，是典型的形成性评估。虽然都要求持续改进，但前者相对而言是静态的，阶段性的，一个评审周期内一旦达到要求，只需持续就行。后者则是动态的，质量管理体系运行过程中不断地发现问题并予以改进，不断地制定新的目标和行动方案。表1国际管理体系标准与医院管理评价指南比较
医院管理评价指南国际管理体系标准
0.4本标准使组织能将自身的质量管理体系与相关的管理体系要求结合或整合
一、医院管理（一）依法执业1.1a）总则
1.2b）应用
7.2.1c）产品
7.3.2b）设计和开发输入适用（相关）法律法规要求
（二）组织机构管理5.5职责权限和沟通
（三）人力资源管理6.2人力资源
（四）应急管理4.4.7应急准备和响应（ISO14001和OHSMS18001）
（五）信息系统6.3c）支持6.5信息（ISO9004）4.4.3信息交流（ISO14001）
（六）财务与价格管理8.2.1.4财务测量（ISO9004）
（七）后勤保障管理6.3基础设施6.4工作管理7.4采购
（八）医疗仪器设备管理6.3b）过程设备（硬件和软件）7.6监视和测量装置的控制
（九）院务公开管理八项原则中：（二）领导作用（三）全员参与（ISO9000）
5.1管理承诺5.3内部沟通5.6管理评审
二、医疗质量管理与推进改进（一）医疗质量管理组织5管理职责5.5职责权限和沟通5.5.2（质量）管理者代表5.6管理评审
7.3.1c）明确职责分工
（二）全程医疗质量与安全管理4.1（质量管理体系）总要求5.3质量方针
和持续改进5.4.1质量目标5.4.2质量管理体系策划
7.1产品（医疗服务）实现的策划
7.5生产和服务（即医疗服务）提供
8.5.1持续改进8.5.2纠正措施8.5.3预防措施
八项原则中：（六）持续改进（ISO9000）
（三）医疗技术管理
（新技术新项目管理）7.3设计与开发（即医疗科学技术研究与开发）
三、医院安全（一）医疗服务安全6.4工作环境（含安全、噪声、污染、卫生、清洁度等）
7.3.3d）规定对产品（医疗服务）安全和正常使用所必需的特性
7.3.4b）识别任何问题并提出必要的措施
7.5.1组织应策划并在受控条件下进行生产和服务（医疗服务）提供
7.5.2生产和服务（医疗服务）提供过程的确认
8.3不合格的控制
8.5.3预防措施
（二）建筑、设备、设施、安全6.3基础设施7.4采购（7.4.1采购过程、7.4.2采购信息、7.4.3采购产品验证）
（三）危险物品及要害部门安全8.3不合格品控制8.5.3预防措施
四、医院服务（一）维护患者合法权益5.2以顾客为关注焦点7.2与顾客有关的过程8.2.1顾客满意
（二）服务行为和医德医风5.1a）传达法律法规的重要性6.2.2能力意识和培训
八项原则中：（二）领导作用（三）全员参与（ISO9000）
（三）服务环境和服务流程6.4工作环境0.2过程方法7.2与顾客有关的过程
7.4.1采购过程
7.5.2生产和服务（医疗服务）提供过程的确认
8.2.3过程的建设和测量
8.5改进7.1.3过程管理（ISO9004）
五、医院绩效（一）社会效益
（二）工作效率
（三）经济运行效益ISO9004
5.2相关方的需求和期望
8.2.1.2顾客满意度的测量和监视
8.4数据分析-过程的有效性和效率
8.5.4组织的持续改进-效率
6.8财务资源8.2.1.4财务测量
5.6.2评审的输入-质量活动的经济效果
8.2.1.5自我评定8.2.1体系业绩的建设测量
3.1.3范围不同《指南》侧重于医院管理的全面性，ISO9000族国际质量管理体系标准则更侧重于医疗服务过程的质量控制。《指南》对质量控制的操作分类比较抽象，对宏观结果指标考核较多，对内部流程及指标控制的方法与过程考核较少，ISO9000族质量管理体系用过程管理的方法对医疗质量的每一个过程都严格控制，更具有可操作性。
3.1.4要求提出者不同《指南》的要求是卫生部提出的，有一定的强制性。而引入ISO9000族质量管理体系及是否申请第三方认证的要求是医院根据自身情况及发展需要自愿提出的，没有强制性。
3.1.5评审执行者及监督机制不同《指南》由上级行政部门组织专家对医院进行行政检查与评审。评审过后靠医院自觉进行维护与管理。事后虽有复查，但监督机制较松，评审后评审专家各自回到自己的岗位，难以发现问题，且不能及时反馈。因此导致改进意识淡薄，容易造成管理及质量的滑坡。ISO9000族质量管理体系认证是医院自觉自愿的行为，一旦体系建立便要求医院从领导层开始自上而下全员参与，它的监督力量来自于医院内部和外部两个方面，内部审核人员要取得内部审核资格。外部审核则是来自独立于政府之外的取得国家注册审核资格的第三方审核人员。ISO9000族质量管理体系标准规定医院要定期内部审核和管理评审，及时发现问题并及时采取纠正和预防措施以消除不合格现象的原因。医院通过ISO9000族质量管理体系认证后，认证机构会每年定期对ISO9000族质量管理体系在医院运行有效性、符合性进行复查。以发现体系中存在的问题，及时反馈给医院进行改进。可见内外两个方面对质量管理体系进行监督，能确保医院质量管理持续有效。
3.2《指南》与ISO9000族质量管理体系的相容性
3.2.1总体目的一致从医院自身的角度来说，无论是进行医院管理评审还是自发建立ISO9000族质量管理体系，其最终目的都是为了督促建立一所让全社会广大人民满意的优秀医院，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，让医院在不断提高的过程中求得生存和发展。
3.2.2二者内容具有兼容性（1）两个体系制定的服务理念是一致的。《指南》坚持“以病人为中心”的服务理念贯穿于指南的各个部分，包括依法执业、严格核定诊疗科目；专业技术人员任职资格、范围；建立技术人员准入、考核制度；财务、价格、后勤保障管理；医疗质量管理与持续改进、医患沟通、医疗安全、医院服务、医院绩效都有针对病人服务的详细指标。ISO9000族质量管理体系标准是“以顾客为关注焦点”，即“组织依存于顾客。因此，组织应当理解顾客当前和未来的需求，满足顾客要求并争取超越顾客期望”，并将原则贯穿于标准的主要条款之中。（2）都强调最高管理者的关键作用和全员参与的重要性。《指南》强调医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要，实行院长负责制。院领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化；ISO9000族质量管理体系明确强调领导是关键，领导的决策影响组织的生存和发展，领导的主要作用是确定组织的宗旨和方向，创造并保持一个全员参与实现目标的内部环境。（3）都把医院质量管理与持续改进作为中心工作，是医疗管理的核心。《指南》要求医院建立质量管理体系，建立健全医疗质量管理组织，院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作，医疗质量管理组织及职能部门要认真履行相应职责，行使指导、检查、考核、评价和监督职能。科室主任全面负责本科室医疗质量管理。建立全程医疗质量安全和持续改进机制，严格执行规章制度、医疗技术常规操作规程、质量标准，加强基础质量、环节质量、终末质量及重要部门、重要岗位的管理。建立和完善可追溯制度，监督评价和持续改进机制，加强医疗技术（新技术、新项目）管理。ISO9000体系要求建立质量管理体系，形成文件，最高管理者应通过制定质量方针和质量目标，进行管理评审等，建立、实施质量管理体系并持续改进；医疗服务实现的策划，医疗技术设计和开发，医疗服务提供的控制，过程的确认，标识和可追溯性，利用质量方针、质量目标、审核结果、数据分析、纠正和预防措施，以消除不合格的原因，防止不合格的再发生，以及消除潜在的不合格，持续改进质量管理体系。持续改进是医院永恒的目标，是科学的管理哲学。（4）两个体系都强调过程方法的应用。几年来医院的医疗质量管理从“结果管理”向过程管理转变。《指南》强调制定各种突发事件，医疗风险、医疗损害及医疗事故、灾害事故的防范处理应急预案，并组织演练，要求在医疗质量管理中严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改；在医疗护理服务过程中，严格执行核心制度，包括首诊负责、三级查房、病例讨论制度、分级手术、分级护理、病历书写、交接班、临床用血、医师会诊每一个环节都有严格的控制。优化服务流程，简化就医环节。ISO9000族质量管理体系自始至终都强调应用过程方法，并作为八项原则之一，列入质量管理基础要求。在其他的各个过程中都强调应用PDCA循环来实施过程控制，制定控制的准则和方法，这些都和《指南》的要求完全吻合。（5）都强调依法办事的重要性。《指南》在“一、医院管理”中首先强调要依法执业。要求严格执行医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范；严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范；不使用非卫生技术人员从事诊疗活动；专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业；按照规定申请医疗机构校验；按照规定医疗广告。国际质量管理体系标准在总则管理职责、与顾客有关过程、产品设计和开发、产品实现等许多章节中也都强调遵循适用法律、法规的重要性。（6）都强调统计技术的应用。《指南》在多项评价指标中都以统计数据为基础，提出了51项评价指标，并明确了部分评价指标的计算方法。这些数据的取得都是统计分析的结果。在国际质量管理体系中八项原则之一就是基于事实的决策方法，实质上就是统计分析方法。在“ISO9001质量管理体系要求”中8.4条款更加突出和具体的提出了“数据分析”（即统计分析）的要求，这是领导决策和医疗服务改进的依据。（7）两者都提出了环境要求。《指南》明确提出后勤保障服务坚持“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要；水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要；为员工、患者提供餐饮服务、营养膳食指导；医疗废物和污水管理和处置符合规定；医学影像操作人员与患者个人防护达到标准要求；严格消毒隔离制度及手卫生规范；改善服务环境，优化服务流程。ISO9000族质量管理体系也十分强调工作环境对人的能动性、积极性产生良好的影响，提高质量管理体系的有效性，确保医疗服务符合要求。如物理因素：温度、湿度、光线、空气、噪声、振动、污染、卫生、清洁度等；人的因素：安全、健康、防护、人体功效与社会性的相互影响等。从以上分析和比较可以看出，《指南》与ISO9000族质量管理体系具有明显的兼容性，二者相辅相成，互为补充，但不能互相替代，也不能简单地说哪个更好，或哪个更合理。我们应加强对二者的兼容性的认识，在医院管理中形成一体化的管理体系。在医院管理评审的同时，实施ISO9000族标准，统一部署，统一管理，统一检查和审核。这将最大限度地节约人力、财力和时间，更好地推动医院管理向标准化、规范化、科学化和合理化发展。
【参考文献】
1范关荣，朱晓平.ISO9000质量管理的实施与成效.中国医院，2007;4：56-58.
