病案管理综述

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病案管理综述范文第1篇

目的：以Meta分析方式探索延续护理对冠心病心力衰竭患者心功能的状况影响。方法：收集冠心病心力衰竭患者80例的病案资料，检索其他参考文献中有关延续护理对冠心病心力衰竭患者心功能状况的影响结论，进行Meta分析。结果：80例患者在延续护理下心功能状况良好，其他病案资料对延续护理在冠心病心力衰竭患者心功能状况影响较统一，二者合并特异度分别为0.74、0.83。结论：延续护理可改善冠心病心理衰竭患者心功能的状况。

关键词：

延续护理；冠心病；心力衰竭；心功能状况；Meta分析

一、资料与方法

2011年2月-2016年6月收治冠心病心力衰竭患者80例，男55例，女25例，年龄45～79岁，平均年龄(67.16±2.16)岁。研究在现实病案分析的基础上，在知网检索“延续护理”、“冠心病心力衰竭患者”、“心功能状况”等关键词，寻找与本论题相近、相似的文献观点和结论，共6篇，发表时间2011-2016年。研究方法：对80例冠心病心力衰竭患者临床护理服务进行统计分析，确定其在符合延续护理模式下展开护理服务，内容如下：①入院患者接受细致的身体检查，由专业的医疗小组、护理小组判断患者冠心病心力衰竭疾病的严重程度、治疗方法、预后、风险问题，并制定延续护理工作方案。②治疗期间对相关护理服务工作进行跟踪记录，在延续护理报告中以时间顺序为基准，由负责患者的护理人员填写患者每天的临床表现，主要包括心功能状况的相关指标[1]。③脱离危险期后，对在医院或已出院的患者进行继续护理，如继续每天记录患者心功能状况相关指标，对相关问题和风险进行处理和预防；以电话随访的方式，对出院患者进行每周2～3次的随访调查，关心患者生活感受、心率以及其他情况等，对其饮食、睡眠、服药及其他生活行为进行指导教育；安排出院患者每月15日、30日进行复诊，出院超过3个月，每个月末到医院复诊1次，根据复诊结果，给予患者一定的护理帮助。统计研究80例现实病案，观察患者在延续护理下心功能状况的影响表现、是否在治疗期间或出院后出现不良反应等。同时，综述总结其他参考文献中对延续护理工作的评价，得出延续护理对冠心病心力衰竭患者心功能状况影响的结论[2]。统计学方法：本研究中所有数据均使用Meta-Disc及STATA软件进行处理，χ2检验对各研究诊断比值比(DOR)进行异质性分析，Ⅰ2＜50%则无异质性，采用固定效应模型进行分析；Ⅰ2＞50%则存在异质性，采用随机效应模型进行分析[3]。

二、结果

80例患者在延续护理下，心功能状况良好，其他病案资料对延续护理在冠心病心力衰竭患者心功能状况影响较统一，二者合并特异度分别为0.74、0.83。见表1、表2。

三、讨论

本研究证明，在临床医疗课题综述研究方面，大部分学者、医疗工作者普遍肯定了延续护理在冠心病心力衰竭患者心功能状况影响，且也有很多资料在论述的基础上，引入了相关现实病案资料。本研究80例患者在延续护理模式下，治疗期间和出院后的心率、Kilip分级等表示患者心功能状况的指标均趋向于稳定、安全，治疗期间患者不良反应大于出院后。这说明，延续护理的安全性较高，患者出院后，医护人员电话随访、定期复查的延续护理干预依然会给患者正确、专业的医疗指导及教育，使其能够躲避风险、正确服药、科学作息。其他6篇参考资料中所选1035例冠心病心力衰竭患者的病案研究，大部分研究结论对延续护理的价值表述直接、明确，甚至有些参考资料对延续护理进行了延展探究，包括综合性护理干预、循证护理干预、风险管理等，均间接说明了延续护理在冠心病心力衰竭患者护理工作中的重要性[4]。本研究选择80例现实病案资料进行研究，所选病案资料例数较少，所以其结论的特异度低于文献资料中所选1035例病案的结论特异度，分别为0.74、0.83，二者的特异度不大，也可表现有关本课题研究的结论，在医疗大众视野里，可以获得相对统一、完整且充满说服力的结论。一方面，对于冠心病心力衰竭患者，在疾病最严重的阶段接受医院专业治疗，用药治疗及相关护理都相对专业、安全、全面，但疾病趋向稳定后，患者要面临出院后自身生活的各种问题，如应对不及时、不科学，很容易出现风险问题，严重影响、干扰最终的治疗效果。另一方面，延续护理的工作模式能全面、系统地观察、监测患者每个治疗期间、恢复期间的身体状况，进而判断不同阶段的治疗是否有效，及时调整，调整后的治疗有效率会明显提高。总之，延续护理的价值在临床医疗学界的探讨会继续持续下去，其在医疗及护理方面的影响是细致的、全面的，该护理模式的研究可以列为临床医疗服务探究领域的重要固定课题。

参考文献：

[1]温雪梅,卢仁泉,郭林.中国心力衰竭患者抑郁焦虑发病及干预效果的Meta分析[J].中华临床医师杂志:电子版,2014,18(4):100-105.

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[3]金波,吴帮卫,庄心宇,等.麝香保心丸治疗慢性心力衰竭的Meta分析[J].中国临床保健杂志,2015,18(2):132-136.

病案管理综述范文第2篇

英文名称：Journal of Henan University(Medical Science)

主管单位：河南省教育厅

主办单位：河南大学

出版周期：季刊

出版地址：河南省开封市

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种：中文

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本：大16开

国际刊号：1672-7606

国内刊号：41-1361/R

邮发代号：36-214

发行范围：国内外统一发行

创刊时间：1934

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病案管理综述范文第3篇

【摘要】 综述了近年来计算机数据库技术应用于中医病案的存储和检索、古籍原文的浏览和检索、方剂的组方研究、辨证论治规律的探讨以及舌脉象标准化研究等方面。由此可见，计算机数据库技术在中医文献管理和研究中应用，是加速实现中医现代化的重要途径。

【关键词】 数据库 文献 方剂 舌象 脉象

信息技术、通信技术、网络技术的飞速发展以及在社会生活中各个方面的广泛应用，给现代人类社会生活带来了极大的方便，大大提高了工作效率，也为中医文献管理和研究提供了新的方法和途径。近十几年来，计算机硬软件技术突飞猛进地发展，微型计算机以其界面好、操作简单人性化，存贮信息具有宏观、系统、联系的特性，完全满足了中医文献的管理和科研需要。在中医病案管理和中医文献研究中借助计算机数据库技术和网络技术已成为中医现代化研究领域的一个热点。不少对中医感兴趣的软件爱好者自行开发出了具有某种功能的中医信息管理系统，甚至有些高校、医院和软件开发商强强联合，共同研发出了功能比较强大和实用的中医文献或中医病案管理系统，这些系统虽然不是十全十美，但具有广阔的发展前景。目前，具有文献管理功能的数据库系统已经在中医研究的多个方面得到了应用。

1 用于中医病案的存储和检索

长期以来，纸张作为病案记载的主要载体，给医院病案管理带来了诸多问题。如库房不足，病案的查找、保护困难。另外纸张病案还存在着保存安全的问题，如水灾、火灾，人为的涂改、盗窃。医院为了保存好病案因此而消耗了大量的人力、物力、财力。

计算机硬件技术的发展使得廉价的大容量存储介质用于中医病案的存储备案，节省了大量的纸张。特别是光盘，以其价格低、容量大、安全性高、易携带性得到了广泛的应用。另外计算机的易操作性和易查询检索性使得中医病案的管理比较用纸张记录，减少了出错的几率，提高了工作效率。目前，医院信息管理系统（HIS）逐步在国内各地区大医院推广普及，发达国家已开发出了实用可行的电子病案应用于病案的存储和管理，实现了无纸化管理、远程医疗和远程教学，满足了所有的医疗、法律管理的要求。电子病案是指在一个特定的系统下的电子化病人记录，该记录用电子方式来保存个人终生健康状况和保健信息，完全代替了纸质，甚至超越了纸质医案的全部功能［1］。随着电子信息技术的发展，电子病案取代纸质病案是一个必然的过程。

2 用于古籍原文的浏览和检索

中医药古代文献浩瀚如海，蕴藏着丰富的信息，古代医家各流派的学术思想、以及不计其数的经方、验方等待我们去发掘。多年来，中医古籍的整理发掘工作一直没有停止。将中医古籍文献数字化，建立相应的数据库，深入发掘古代医籍所含的信息，是现代中医药工作者所面临的一项重大任务。目前，不少的中医古籍爱好者在这方面做出了一定的贡献。

周莲菊等［2］建立了“《黄帝内经》计算机检索数据库系统”，对该书一次文献和二次文献进行分类整理，加工重组，使原文编排、学术内容检索和有序化多途径的检索系统实现计算机化，为医学科学工作者学习、研究、查对、引证、应用和开发《黄帝内经》，提供了全新规范化的现代检索手段；南京中医学院研制出的“针灸腧穴文献资料检索系统”包含50多部在我国针灸发展史上有较大影响的针灸著作中有关的腧穴资料［3］；陕西中医研究院开发出了“针灸甲乙经通检系统”；上海中医药大学研制成“《针灸大成》检索系统”；中国中医研究院研制了“ACULARS针灸文献检索系统”。这些数据库系统的研制成功为我们研究中医古籍提供了快捷的浏览和检索手段，方便了我们对中医古籍的研究。

3 用于方剂的组方研究和文献收集整理

中医药博大精深，不仅在于它的辨证论治，而且组方用药也千变万化。古今名医家遣方用药看似平淡无奇，实则蕴涵着丰富的经验和深刻的规律。虽然历经各朝代医家的传承和发掘，仍有许多经方、验方中的规律我们没有发现，所以摆在当代中医药者目前的一项重要任务是发掘古今名医家辨证用药规律。用数据库系统对方剂文献进行整理和收集，可以快速地分类检索、分类查询、分类统计，有助于我们发现名医组方用药规律，使方剂学向着计算机化迈进。

尝景胜（《北京中医药大学博士生学位论文》）利用数据库挖掘技术对半夏泻心汤的配伍规律进行了初步探讨，发现了半夏泻心汤在临床中主治病症规律和用药的配伍规律。李爱敏等［4］分析了《范中林六经辨证医案选》中的处方，并以桂枝、甘草为例得出了三个不同的一元线性回归方程，进行了三个线性回归方程两两之间回归系数的比较，探索出了在六经辨证以及太阳证和太阴证的处方中，桂枝和甘草配伍用量的规律性。艾华等［5］人对《伤寒论》经方桂枝加芍药汤的症状、舌脉象和用药规律进行统计分析，发现该方治疗消化系统疾病，特别是手术后黏连引起的腹痛等后遗症具有很好的疗效。南京中医药大学研制的“中医方剂编码及文献数据库系统”，收录了古今方剂101903首，该系统可以进行方名、书名、处方药物、功能、主治等的检索。吴根秀等［6］人以FoxBase+ 数据库系统和UCDOS为汉字支持环境，研制成了古代中药方管理分析系统，能够准确地为用户提供按朝代、病名、病证等各种情况及用药特点、用药成分等查询和统计，为中药方分类分析提供了一个良好的手段。“中医历代常用方剂数据库检索系统”，收录了中医历代常用方剂一万余首。该系统既可按纵向从方剂名检索异名、方源、作者、药物组成、功用、主治、药理作用和用法等，还可从根据组成考察方剂的沿革、变化、比较方剂的配伍关系，根据功用查询同类方剂，根据主治和药理查询相应的方剂［7］。

张清苓［8］收集了古今1128例应用桂枝汤类方剂的临床医案，并对这些医案加以统计，重点分析了桂枝汤类方剂临床运用的总体特点。即桂枝汤、桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤、桂枝加黄芪汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝加芍药汤、小建中汤、黄芪建中汤、黄芪桂枝五物汤等九个方证的具体临床运用特点。揭示了桂枝汤类方剂临床运用所具有的共性特点，并明确了桂枝汤等9个方剂临床运用的个性特点及某些方证之间的相互区别和联系。

陈和等［9］对古代医籍和1978年以后出版的中医期刊中治疗阳痿的方剂324首，以主要治法为主体，统计其辨证方法、治法和血肉益精药物出现的频率。认为辨证论治是阳痿辨治的最主要方法，其次是辨病论治、专病专方，最后是溯因论治。3种辨治方法各有所长，临证要根据不同情况灵活选用。

范欣生［10］对古今治疗哮喘的方剂进行药物类型、构成比、主要药物及出现频率分析后发现：治疗哮喘方剂中使用频率最高的中药主要是化痰、解表、理气、清热、温里、祛湿、收敛、活血、泻下和熄风类药物。其中化痰药占所有方剂构成的30%以上；药物使用频率较高的有半夏、杏仁、桑皮、葶苈子、麻黄等；较之古方，今方中清热、熄风类药物比例明显增高；麻黄、五味子、细辛、地龙、苏子、黄芩等药的使用频率增加，在一定程度上反映了目前临床上普遍存在的辨证用药倾向。

谢鸣［11］对补益剂中的补血方剂进行了研究，通过对中医血虚病机的认识及大量古今补血方剂的用药分析，总结出中医补血方剂配伍组方模式和5类不同补血方的配伍特征。经对补血方的统计分析发现，补血方剂以补气、养血、填精、安神、生津液和活血6大类药配伍为其基本结构，体现了益气生血、填精补血、安神养血、生津养血、活血生血5种基本模式，并分别以益气、填精、安神、生津液和活血类药在方中配伍占较大比例为特征，具有多类药伍用的倾向。此外，还提示补血方中择用补肾药应以味厚滋填之品为宜，同时须阴阳水火既济，慎防温热刚燥；活血生血不能妄用攻破以伤正；某些金石类或平肝熄风药可能是补血方中有潜力的部分。

来平凡等［12］为探讨历代益智方中常用药物及配伍用量的规律，采用数理统计方法分析了《中国健脑益智疗法》中所收集的自唐代以来历代主要中医书籍中的健脑益智方剂共300个。结果显示常用健脑益智药物为人参、远志、茯苓、甘草、石菖蒲、茯神、当归、麦门冬。其中最常用药物人参、远志、茯苓3者之间的配伍用量有一定的规律，其关系可用二元线性回归方程表示。

4 用于中医辨证的研究

中医临床仅用四诊方法获取证候进行分型诊断，存在着较大的主观性和模糊性，影响了中医诊断的科学性，阻碍了中医药现代化和国际化的进程。随着分子生物学迅速发展和计算机统计分析功能、人工智能理论和技术的完善，结合中医学的理论知识和中医专家的经验，利用计算机模拟专家系统来实现辨证论治的目的已经实现。

李晓春等［13］利用计算机将西医疾病名称和其相应的中医辨证分型论治进行总结、归纳，开发出来的虚拟专家系统经过在实践中的检验，其诊断正确符合率能达90%以上，足以证明应用计算机来实现辨证论治是完全可行的方法。张风娥等［14］将基因组学融入中医学，从基因微观分子水平研究中医诊断这一课题做出合理的设想，通过对足量的同一病位或病性患者的基因表达进行分析，建立了“辨证要素的基因表达谱数据库”，进而组合成证型基因表达谱数据库，以此作为辨证的客观化和规范化标准。谢英彪［15］针对中药滋补产品生产、食用和宣传的盲目性，研制和开发了补品服用指导系统，先弄清人体气血阴阳的虚实，再进行脏腑辨证分型，将临床常用的400余种组方、合理、安全有效的新老中成药、经验方及保健品按成分、功能、主治、用法、用量等进行了简单介绍。北京中医药大学、中国医学科学院的中医、西医、生物医学工程及计算机方面的有关专家共同论证，联合研制出TCMCADS（中医临床辅助辨证系统）自动生成系统，该系统能够根据模糊的判别模式模拟建库者的临床经验进行中医辨证，报告诊断结果，包括立法方药、诊断概率等，并有能对舌脉进行客观辨证等功能。

5 用于舌脉诊的研究

舌脉诊是中医四诊的重要组成部分，是临床辨证的重要依据。从《黄帝内经》开始，舌脉诊就已经被作为基本的诊察疾病的手段，张仲景所著《伤寒论》每病均言脉证并治，可见脉诊在中医诊断上的重要性。经历代医家的不断完善和丰富，舌脉诊已成为中医学最具有特色的诊断方法。但是由于科学技术的限制和中医学自身的特点，舌脉诊主要依靠前人的经验和口笔相传，缺乏具体的统计数据支持。因此，开发舌脉诊的数据库统计分析平台，进行大规模的临床病学调查和舌、脉、证三者之间的相关性分析，是使中医诊断学走向科学化、客观化的重要途径。

天津中医药学院2000级硕士研究生赵松雪开发的舌脉诊断综合分析系统，录入10818例病例，然后将舌脉证录入数据库，经过该系统的分析统计，可以反映出舌、脉、证三者之间的相关性：选定某一脉象，可以显示与该脉象对应的舌象和证型的分布情况，并将相关性结果按比例从大到小的顺序排列，可直观显示出该脉象与哪些舌象和证型的相关性最大，与哪些舌象和证型的相关性最小；选定某一舌象，可以显示与该舌象对应的脉象和证型的分布情况，并将相关性结果按比例从大到小的顺序排列，可以直观显示出该舌象与哪些脉象和证型的相关性最大，与哪些脉象和证型的相关性最小；选定某一证型，可以显示与该证型对应的脉象和舌象的分布情况，并将相关性结果按比例从大到小的顺序排列，可以直观地显示该证型与哪些脉象和舌象的相关性最大，与哪些脉象和舌象的相关性最小（《天津中医药学院1999级硕士研究生毕业暨学位论文》）。

天津中医学院99级硕士研究生刘晋平开发的“脉象软件”，将明清及现代病案3006例拆分为病名、证型、舌象、脉象和症状5项填入Execel中相应的位置，用SPSS软件作初步的处理，筛选出6种脉象，然后进行计算机程序编制，创建了“脉象软件”。该“脉象软件”可以从病名推出相关的脉象，分析出病名与各脉象之间的联系；还可从脉象推出相应的疾病，显示各疾病所占的百分比；还可从证型推出相应的脉象，显示各脉象的频度；也可从脉象推出相应的证型，显示各证型所占的百分比（《天津中医药学院2000级硕士研究生毕业暨学位论文》）。

为了辅助本课题对当代名中医案例舌脉诊规律的研究，我们开发出了中医病案OLAP系统，也是一个包含舌脉诊研究的多功能平台，可以反映出舌脉象分布和应用规律，对舌、脉、证、病等进行数据挖掘和统计分析（《北京中医药大学2003级博士研究生毕业暨学位论文》）。

6 中医文献的数据统计分析

中医药是一门高度抽象、综合的学科，它的理论基础和思维模式不同于现代西方医学，必须借助于现代物理学、数学和生物学的新方法、新技术，才能更好地进行中医药的理论研究，突出其优势和特点，使其得到健康、顺利发展。除了作为实验室或者实验后的数据处理方法，统计分析作为一种主要的研究方法在国内外的中医药研究领域均得到了一定的应用。

日本学者将多元分析方法应用于医学研究。多元分析主要包括有因子分析、相关分析、回归分析、主成分分析、辨别分析、聚类分析、尺度解析法、语义尺度法等，主要用于中医证的研究、方剂研究和脉证研究三方面。聚类分析用于中医文献的研究，可以避免数据处理时掺杂的主观因素，客观准确地反映研究对象，并在文献资料中发现其内在的客观规律。

周鸣心［16］采用聚类分析、相关分析等统计学方法，对《傅青主女科》的方药进行了分析，发现《傅青主女科》的主要特点是：选药简约、构方奇巧；善施补药，突出补血，推崇肝肾；制方量宏力专，遣药主次跌宕起伏。张启明等［17］用SAS统计软件对脏腑病辨证用药进行回归分析，得出各种证不同的用药情况；黄翌（《暨南大学硕士研究生学位论文》）对618例慢性乙型肝炎logistic回归分析，探讨证型的构成和临床用药的特点，得出逍遥散可作为治疗慢性乙型肝炎的基础方，治法为扶正驱邪并重，肝脾肾通调，补气解郁，兼顾活血。乔模［18］从对《金匮要略》药物的统计分析入手，采用以药测证的方法研究仲景关于杂病的病因、病机和学术思想。认为仲景之杂病病因实证主要是痰湿水饮，虚证主要是脾虚气弱，在治疗方面创造性地运用了八法，并创立了如固涩、杀虫、安神等治则。蒋永光等［19］用线性回归的方法研究了《伤寒论》中4个方剂使用芍药和茯苓的配伍用量规律，以及治疗阴阳两虚的部分方剂中的五味子、人参、覆盆子和肉苁蓉的配伍用量规律，认为这些方剂中所研究的药物的配伍用量具有严谨的规律，可作为临床处方用药的指导。

7 结语

近几十年来中医文献的整理研究工作发展迅速，广大学者在原文整理、医案中辨证论治规律、医家经验的总结等方面做了大量的研究。随着现代计算机技术和网络技术在文献研究中的运用，利用数据库发掘知识和数理统计方法，对中医文献和医案中有价值的内容进行再发掘，探索其内部规律，进一步深化和发展中医理论，将是下一步中医现代化研究的工作重点。

【参考文献】

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［5］艾 华，谭素娟.桂枝加芍药汤证证治规律的研究［J］.中医函授通讯，1997，16（2）：4.

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［17］张启明，田 欣. 脏腑病辨证用药的Logistic回归分析(1)［J］.辽宁中医杂志，2003，1（1）；22.

病案管理综述范文第4篇

关键词：病例档案；管理；问题；改进建议

病例档案中的数据、资料和记录对于医院的科研、教育、诊疗、护理等各项工作的顺利进行尤为关键，一旦发生遗失则会给医院的临床试验、事故分析、医疗经验总结等工作带来较大困难，同时随着改革的不断进行、患者及其家属维权意识的不断增强、医疗机构间的竞争日益激烈，提高病例档案的管理水平也成为了医院管理中的一项重要内容[1]。本文具体分析了我院档案管理中的常见问题及其产生的原因，并提出了针对性的改进措施，旨在提升我院的病例档案管理水平和医疗服务质量，现具体综述如下。

1 病例档案管理中存在的问题及产生原因

我院在近年来的医疗配套基础设施不断完善、医疗水平不断提升，然而病例档案的管理中仍存在以下问题，现将具体的问题及产生原因作如下归纳[2]。

1.1 档案积压

（1）具体表现：病例档案缺乏有效的利用，相关记录、数据和资料归档后直接被捆绑置于相应的分类库中而长时间搁置形成死档案，调取非常困难。

（2）原因：管理手段相对滞后、未能建立电子档案并实现信息化管理、缺乏信息搜索平台，人工操作导致工作效率低下，资料调取过程费时费力，因此病例档案的利用率极低，这也在一定程度上限制了医疗服务水平的进一步提升。

1.2 缺乏专业管理

（1）具体表现：管理人员不能胜任档案管理中的相关工作，如资料收集不全、难以准确分类、无法按照规定编号等。

（2）原因：缺乏专业的管理人才、缺乏对于相关管理人员进行有效的上岗培训。

1.3 档案记录不规范

（1）具体表现：部分档案记录的内容缺失、过程简略、漏填事项，使档案的可信度、真实性降低；部分诊断记录中的症状记录不全、判断依据片面、逻辑不清、语句不通；部分记录难以辨识、涂改较多、字迹模糊、颜色不一、补记现象普遍，难以确保记录的同步性；部分文件未严格按照规定书写，漏签时间、名字情况较多。

（2）原因：一方面是由于记录者的态度不够认真、专业知识水平有限，另一方面和缺乏有效的管理、审计体系有关。

1.4 档案损坏和遗失

（1）具体表现：部分档案由于存放时间较长、存放环境较差，常常容易出现腐蚀、霉烂、虫蛀损坏等情况，导致无法使用；而部分资料则在调取后由于各种原因未能归档保存而造成档案的遗失。

（2）原因：档案室缺乏温湿度调节装置、定期清洁消毒，因此使湿度过大滋生细菌、真菌和蛀虫；由于缺乏专门的病例档案调阅登记、归档管理制度，因此无法记录调档人的信息并完成及时归档，造成部分资料遗失。

2 如何提升病例档案的管理水平

上文已经对我院病例档案管理中出现的相关问题及其产生原因进行了较为全面的归纳和分析，本部分特针对以上问题的产生原因提出了相关的改进建议。

2.1 建立电子档案和信息搜索平台，实现病例档案的充分利用

将相关资料和档案进行编号后输入电子表格中建立电子档案，建立信息化管理体系并搭建信息搜索操作平台，使调档人通过搜索编号即可获取档案的具体内容、存放位置，从而提高了资料调取的效率，如用C表示肿瘤患者，T表示治疗方案，具体日期当天的治疗记录，通过这种搜索、调档方式可简化调档流程、提高医师调档的积极性和档案的利用率，从而使医院的科研实验得到更多的数据支持，给临床的治疗和护理提供更多的参考经验[3]。

2.2 专人管理、专业培训

加强对于医疗实习人员的档案管理培训和专业人才储备，并规定由专人负责医院病例档案的管理任务，在上岗前应对管理人进行较为系统的培训，内容包括病例档案管理的重要性、病例档案管理的主要任务和内容、病例档案管理人员的职责、管理人员的职业技能（如资料的收集、分类、编号和保存等专业培训），并在通过医院领导考核的情况下方能上岗管理，而管理人员还应接受1年/次的定期的考核。

2.3 建立档案记录和审计制度、加强医疗人员的职业培训

（1） 医疗人员的工作态度不够认真、专业知识掌握水平有限是造成记录不规范情况的重要原因，在管理层面上应加强对医疗人员的职业培训（包括职业道德和专业知识两个方面），通过职业道德培训，可促使医疗人员了解医疗职业的崇高性和重要性，从而起到端正的工作态度的效果，可有效避免漏写、简写、记录失误；而通过专业知识培训，则能促使诊断医师对于患者的症状、病史等资料进行全面、客观的评价，并找到可靠的判断依据，使病例记录具有可追溯性和可靠性[4]。

（2） 另一方面，由于缺乏统一的记录标准和审计监管，也使得不规范的记录情况频频发生，将医院诊断报告、治疗方案、护理计划等的具体记录格式（如诊断记录中要求必须记录患者的病史、症状、检查结果、确诊依据等）、记录要素（日期、记录人）、书写要求（及时性、有效性、真实性、同步性等）均作明确的规定并建立病例档案记录标准操作规程，并由护士长、院长、主任医师等组成审计小组1月/次按照规程中的要求对记录进行审计、检查、修正，可明显提升记录的规范性[5]。

2.4 档案室良好环境的保持

在档案室中增加通风装置并进行温湿度监控，控制档案室的湿度在30%～60%、温度在18℃～25℃间，在此温湿度条件下则不容易使纸质档案受潮、霉变；另外也应对档案室进行周期性的清洁和消毒以避免细菌滋生，清洁剂主要为纯化水，而消毒剂则为75%的乙醇，周期清洁和消毒可保证档案室相对的无菌环境和档案不受破坏[6]。

2.5 建立档案调取登记、归档制度

为避免档案遗失情况的发生，通过记录调取档案的信息（档案类型、借阅用途、调档日期）、调档人的信息（科室、姓名），规定归档日期在3天以内等措施，能够明确借阅人信息和归还时间，这样可以有效的控制档案遗失情况的出现。

3 总结

在实际的医院档案管理过程中，档案积压（档案利用率低下）、缺乏专人管理、记录过程不够规范、档案损坏和遗失等情况较为常见，而通过建立电子档案和信息搜索平台、建立专人管理和上岗培训制度、建立档案记录和审计制度、加强医疗人员的职业培训、建立档案调取登记、归档制度、档案室温湿度监控及定期清洁消毒制度等管理措施，能够有效提升我院对于病例档案的管理水平，值得实践。

参考文献：

[1]宋俊超.优化医院病历档案管理的措施分析[J].中国保健营养（上旬刊），2013，23（5）：2689-2689.

[2]张海燕.浅议新时期医院病案管理如何进行深化改革[J].中国保健营养（上旬刊），2013，23（2）：918.

[3]达静云.浅谈医院的档案管理工作[J].甘肃医药，2012，31（10）：783-784

[4]李洛丽.病历档案管理问题与对策[J].中国实用医药，2013，8（24）：268-269.

病案管理综述范文第5篇

[关键词] 数据仓库；疾病转归统计分析；决策支持

中图分类号：R194 文献标识码：A 文章编号：2055-5200（2014）02-009-03

医院档案包括医院诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字、图表、影像等诸多材料，是医院医疗业务信息的主要载体。经过系统归纳整理后可以为医院医疗、教学、科研提供丰富基础资料，通过病案分析和统计处理可以为医院管理提供一手的详实资料。

随着信息技术的发展，围绕着医院信息系统（Hospital Information System， HIS）及配套接入开发的诸多系统，医院的管理模式实现了由经验管理向信息管理的转变。HIS系统以病人医疗信息、医院经济信息和医院管理信息3条信息主线来提供技术支持平台，使大量的医院日常医疗、经济和管理事务电子化，实现了高效的数据录入、查询、统计等功能，对提高医院工作效率、质量和服务水平等方面起到重要作用[1]。档案管理的信息化也在逐步完善，但是病案资料积累越多，信息化后的内容越丰富，信息流的作用越强，反馈出来的数据处理要求就越高，如果没有一定的技术手段方法是实现不了这些要求的。

面对医院信息数据量的迅速膨胀，传统数据库陷入“数据爆炸，知识贫乏”的境地。数据仓库（Data Warehouse，DW）的出现有效地弥补了传统数据库在分析型应用上的缺陷。利用数据仓库技术将传统病案系统中所积累的海量数据背后隐藏的有价值的信息挖掘出来，从而获取二次相关信息为医院的决策管理、医疗、科研和教学服务提供了一种科学的解决方案[2]。本研究以患者疾病转归统计分析相关信息为数据源，建立了医院医疗质量分析的多维数据模型及多维数据集的数据仓库，通过联机分析处理对疾病转归进行数据挖掘从而提供医疗决策的相关信息，将对医院的管理产生积极作用。下文将对疾病转归统计分析决策支持系统的构建进行阐述。

1 数据仓库的构建

1.1 疾病转归统计分析数据仓库的设计

以住院病人疗效为仓库主题，建立星型仓库模型，以一个事实表和4个维表为主要内容，其中维表分别为科室维，时间维，病种维和病人基本情况维，如图所示。事实表包含联机分析处理（OLAP）多维数据集中所有的度量值，包括住院天数、各项费用；维度表中的不同属性应用文字，离散值等表示，如年龄段分为5段（0～20岁、21～30岁、30～50岁、50～60岁、60岁以上）；疾病名称以ICD-10主类、ICD-10亚类、ICD-10子类表示，维度关键字是与事实表关联的桥梁，是用于查询事实表数据的唯一标识符[3]。通过这种构架，可进行多维度查询。

图1 疾病转归统计分析数据仓库星型模型

1.2 数据预处理

HIS系统中大量的数据信息中有一部分为空缺数据、不一致数据或包含有错误或存在偏倚的噪声数据，在进行数据挖掘前必须对数据进行预处理，清洗后的数据才能保证数据的一致性和有效性。数据预处理主要包括数据集成和数据清理两部分，其中数据集成是将所有的病人的基本信息和医疗信息数据进行整合，将从病人主索引表中抽取的所有信息集成到统一的数据表中，对不一致的字段长度，不一致的赋值等进行数据转换，整合为统一的格式，如日期形式2012-04-10转换为时间为上定义的年，月，日格式：2012，4，10；数据清理是将缺陷数据且无法进行转换的数据屏蔽，如筛查2012年的数据资料，经信息提取后发现存在部分2011年的数据资料时，可通过定义语句进行清洗。

1.3 数据仓库的加载和转换

在SQL Server 2000中使用Transact―SQL、数据转换服务（DTS）和BSP将数据加载到数据仓库中。DTS是以OLE DB或ODBC等接口技术连接数据源与数据目的[4]，其驱动数据进行导入、导出等转换操作，实现数据源与数据目的间的交换。转换结构图见图2。通过上述操作过程，医院数据仓库建立完成，为后续多维数据的分析和数据挖掘进行了铺垫。

图2 DTS数据转换流程图

2 基于数据仓库的疾病转归统计分析OLAP建模分析

多维数据集的构建完成后可进行以病人、疾病和费用等多个主题开展的OLAP分析。如通过医疗付款方式维度进行住院费用构成分析；通过月份或年份来分析总住院患者的变化趋势，或在展现层上定义一些附加度量值，如“增减率”，以反映科室病种的变化趋势。在进行OLAP分析中，可以运用切片、切块，旋转，钻过和钻透等操作程序，或通过编写多维查询语言MDX（Multi-Dimensional Expressions， 多维表达式）程序进行查询，可以获得不同汇总结果上的观察数据，也可以获得住院患者相关因素间的关系，我们也可以选择2个以上的维度的数据实现多维数据集的分析[5-6]，如以“科室”和“费用类型”类型为关键词。查询各科室医疗费用占比的MDX代码及结果如下图3：

图3 查询结果示意图

3 分析决策支持的实现

数据挖掘（Data Mining，DM）技术是决策分析的重要工具，目前应用比较广泛的DM算法主要有基于规则系统的决策树、聚类分析、神经网络、支持向量机方法等[7]。在实际应用中，数据挖掘可为医院管理决策提供多层面帮助。例如利用决策树方法提取数据库中的患者信息，包括性别、年龄、入院情况、药品费用等各个属性，构建相关性网络，应用相应的运算方法分析患者信息，得到总医疗费用的强关联项住院天数与药品费，最终得到医疗费用的层决策树，如图4所示。决策树由“Generate decision tree”给定的训练数据产生，训练样本有表示住院费用的每个属性以离散值的形式表示，运算过程中产生的各个节点为不同的分支点，显示费用的不同影响属性，而每一个节点内的所有样本均为同一类别。从数据挖掘的最终结果看，药品费用和住院天数是医疗费用的强影响点，与医疗费用呈正相关，住院天数越长，药品费用越高则患者的总住院费越高。在模型判断的基础上进行有针对性的费用控制决策将是一种目的明确、针对性强，高效的决策支持方法[8-9]。

4 结论

针对医院档案利用效率低，海量数据对信息管理系统决策支持不足的现状，尝试应用数据仓库和基于多维数据集的OLAP技术及数据挖掘技术，对医学信息数据进行分析，挖掘出更多深层次的、有价值的信息，为医院管理者提供了辅助决策的依据。同时，随着医院信息技术的不断发展，还可以开发预算警示模块等多个实用的，有针对性的模块，建立面向医院各级管理层的决策支持系统，切实地、真正地实现医院的精细化、循证化管理[10]。系统的开发使用为提高医院管理水平提供了高效、可行的技术手段。

参 考 文 献

[1] 马刚， 刘天时，程国建. 基于数据仓库技术的医院信息系统应用研究[J]. 西安石油大学学报（自然科学版）， 2010，25（4）：99-102.

[2] 叶明全，宋念东.基于HIS的医院数据仓库设计与实现[J].计算机工程与设计，2008，29（3）：779-781.

[3] 李慧宗，张学森. 面向主题的医疗费用分析数据仓库建模[J]. 中小企业管理与科技， 2009（31）：274.

[4] 周治宇，郑昊. 基于医院信息系统数据仓库的设计[J]. 中国数字医学， 2010，05（9）：81-83.

[5] 郑丹青. 基于OLAP技术的医疗信息多维数据集设计与分析[J]. 吉林师范大学学报：自然科学版， 2011，32（3）：56-58.

[6] 孔琳. 基于HIS的数据仓库构建及多维分析[J]. 医学信息学杂志， 2011，32（11）：6-9.

[7] 胡志东. 数据挖掘及数据仓库综述[J].黑龙江科技信息， 2010（26）：100.

[8] 朱秋丽， 张涛， 丁云芳， 等. 呼吸道合胞病毒感染儿童住院费用影响因素的回归树分析[J]. 复旦学报（医学版），2011，38（4）：294-299.