病案管理与质量控制

前言：想要写出一篇令人眼前一亮的文章吗？我们特意为您整理了5篇病案管理与质量控制范文，相信会为您的写作带来帮助，发现更多的写作思路和灵感。

病案管理与质量控制范文第1篇

关键词：电子病历；医疗质量控制；安全管理

随着医疗服务理念的转变，以及社会对医疗服务越来越高的质量要求，加强质量控制和安全管理成为了医院管理的重要工作，同时也是降低医疗纠纷，提高医疗安全的重要举措。电子病历作为临床各种信息的集成平台，其不仅能够充分展现医疗服务中，较为完整的信息，同时还可对临床各项数据进行挖掘，在医疗质量控制和安全管理中具有非常重要的意义。

1 电子病历在医院质量管理与安全管理中的功能优势

1.1实时提醒功能 自患者入院一刻开始，结合患者的病情程度及疾病种类等各项信息，即可提醒其初始化的基本治疗措施。例如：通常在患者入院后8 h内，医护人员必须将相关病程信息记录到电子病历系统中，此时，若医生未完成病历填写，随着时间推移，系统会随之进入到倒计时提醒状态，提醒医生需要在剩余时间内完成病历的书写。

1.2多级质量控制功能 结合现代化信息化技术，对病历书写本质需求进行深层次的理解，可形成多层次、多环节的病历质量控制[1]。从人员层次上实现质量控制和安全管理，主要是根据不同岗位来进行质量控制，例如：科室质控医师、书写医师、质控管理人员等，来设置相应的书写权限，形成一级对一级的监控，一级对一级的负责。从时间层次上实现质量控制和安全管理，主要是指自患者办理入院手续之后，即可在系统中建立起该患者的电子病历档案，形成事前质量控制和安全管理；在患者成功入住医院之后，结合相关辅助手段与医务科的质控干预，即可形成事中质量控制和安全管理；而在完成病历的全部书写之后，系统可对病历的逻辑性、完整性等进行检查和核对，即可形成事后质量控制和安全管理。

1.3动态调整功能 在运用电子病历进行时势质量控制和安全管理时，不仅能够充分掌握静态规则点的质量控制情况，同时还能够对各种动态情况及可能出现的实施动态情况进行调整。例如：慢性疾病患者每3d进行1次病程记录，而当其病情突然加重时，医生可开出病重嘱咐，此时电子病历系统将自动做出相应的动态调整，每日均会通过提醒功能提示进行1次病程记录。

1.4逻辑校验功能 在患者住院期间以及康复出院时，电子病历系统均能够通过对病历各项条目的完整性、逻辑性等进行检验[2]。例如：针对手术治疗患者，需要完成术前小结，术前讨论，知情同意书签订等相关环节。同时还必须根据医院及相关部门的要求，对特殊手术进行手术审批记录的书写。

1.5统计反馈功能 病历评分、是否超时、分级情况等均能够根据科室、全员以及医生不同等级进行实时统计和查询，医务科管理人员则可通过病历系统掌握质量控制情况，分析其中存在的问题，并提出相应的决策方法。同时还应当结合病历质量各项目标要求，对病历质量的症结进行了解，及时将存在的问题反馈至相关部门，以便后期决策更具有针对性。

1.6信息统计分析功能 在实施质量控制和安全管理时，后期的统计和分析非常重要，更是提高临床质量的重要方法[3]。通过电子病历的运用，结合其终端的运行功能和质控辅助功能，系统能够全面掌握质控信息，对其进行分析和统计，以此来实现对病历质量以及各个科室病历质量的全面统计和总结分析，更好的评价科室病历质量及工作开展情况。

2 电子病历实施对医疗质量控制和安全管理的促进作用

2.1在实时监控及分级监控中的预警作用 首先电子病历的运用，可促使电子病历的质控工作重心从后期转移到病房，有效提升临床各科室参与质控的主动性，防止科室对医务科审改病历形成依赖心理。同时该系统通过科室主管医生、质控医生以及科室主任形成三级病历审核体系，可更加深层次地分析整个诊疗过程，起到提高医疗质量和安全质量的目的。

2.2在病历质量监控中的分析校正作用 医务科管理人员进入病历系统之后，可对各个科室在院患者或者出院患者等各项情况进行查阅，在发现存在问题时，可由质控系统向相应医护人员发出质控检查结果，同时可对修订后病历信息进行再次审核，从根本上实现了对病历质量的全面控制。此外，该系统还可对病历质控信息做出相应的评分，并能够对病历缺陷问题进行统计，从中评判医疗小组、医生等质量控制情况。通过该系统对网上病历进行调阅，很大层次上提升了质控效率，同时问题病历的检出率也所提升[4]。

2.3病历研究中的统计改进作用 电子病历系统可对以往的病历进行储备，为后期科学研究提供分类对照、查找、统计等各项便利，为临床研究提供大量的病历案例和研究数据，更利于临床医疗水平和质量控制水平的提升。

3 电子病历用于医疗质量控制和安全管理的监控指标体系

在医疗质量控制和安全管理中，采用电子病历进行监控，应严格按照下列两项指标建立监控指标体系。一方面，结合临床实际需要，选择能够充分展现医疗工作以及查房制度等情况的评价指标，作为质量控制和安全管理的重点；另一方面，按照《医疗事故处理条例》等对病历资料书写的各项要求，对病历书写进行评分，完成相关分值的增减。

而在对质量控制和安全管理逻辑起点的设计时，①将患者具体情况作为质控的起点，例如：在进行转科的过程中，启动转科系列监控。②将医生嘱咐变化作为质量控制起点，按照《病历书写基本规范》等相关要求，对四类医生嘱咐进行触发启动：①患者的病情程度等；②患者的动向，如：出院、手术等安排；③医师变更，如：交接班、转换科室等；④抢救情况。

4 结论

总而言之，电子病历作为医院现代化发展的基础项目，充分发挥其统计、反馈以及监控等各项功能，可展现公开、公平、公正的质控效果，更利于医疗质量控制的实时了解，对提高医疗质量控制和安全管理水平有着非常重要的意义。

参考文献：

[1]王帅，苏维.电子病历与医疗质量实时控制研究[J].医学信息学杂志，2011，32（3）：2-6.

[2]留毅萍，卢向红，李练红.浅谈以电子病历为核心的医院信息化建设对临床医疗质量和服务品质的推进[J].中国医疗器械信息，2010，15（3）：26-27，72.

病案管理与质量控制范文第2篇

【关键词】病案管理现状；方法

【文章编号】1004-7484（2014）07-4809-02

1 医院病案现状

1.1我院是一个县级级二级医院之一。2000年后病案室配置了几台电脑，日常工作基本上由电脑操作，不仅极大减轻和缓解了病案室忙碌的工作状况，同时也提高了病案的管理质量。工作分工明确：整理、分类、录入、调阅、质量控制分别由专人负责，目标与责任落实到人头，增强了工作人员的责任心。

1.2加强其他科室的沟通 ：对病历内容书写不完整，不及时回报的化验单及时通知该科医生和护士，及时修改和粘贴，与医生和护士的联系比较密切，对于一些医学常识不高的请教专业医生，避免编码和分类错误的发生。

1.3提高病案管理：病历质量控制一直是医院管理的重要目标之一，专门配置了专业的人员对每天病历进行审核、复查，质量控制，有问题或漏填报的内容及时通知有关人员来修改、补充，争取在病历上架前避免一些常识性错误的出现和发生。

1.4病案人员素质：病案人员的基本素质逐年提高，大专和或本科毕业的工作人员，每年轮流外出学习，进行继续医学教育培训和病案管理知识培训。

1.5病历及时归档：由于电子化管理加快了病案的收取流程，病历归档及时，患者出院后病案室的工作人员能快速、准确地将病历归档。

2 病案的重要地位

病案室对内是为医务人员提供有效医疗信息的职能科室，对外是为广大群众服务的窗口部门。虽然病案管理已从人工向电子化转变，但有些具体工作还需人工来完成。随着医院的建设和发展，医院管理工作的不断完善，病案室的工作环境已逐步得到改观，病案由手工到电子化的转变是减轻病案工作人员的有效手段，现代化的病案管理改变着传统的工作方式，体现出病案的开放性和利用价值；病案室可提供有价值的医疗信息，为医疗、教学、科研、医院管理和社会各界服务，反映出一个医院的发展水平。我院每年接受各级医保检查、审计检查、单病种检查、妇幼疾病统计、传染报表等，应能提供准确数据供医院领导和上级卫生部门的参考信息；能提供临床教学和科研需要准确、有效、完整的病历资料；能提医疗保险、商业保险、工伤、评残、医疗事故鉴定的重要原始、真实的病历资料；为出院后患者提供及时就医，及时治疗的资料；城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗是为广大公民提供医疗保障及新医改的目标之一；社会的需求和发展，并使得到更广泛的开发和利用，体现出病案的社会性和需求性。掌握和了解了病案管理发展的新动态，提高病案管理水平，对医院管理和发展起到了较大的推动作用。所以病案越来越成为医院重要的信息宝库，一要保证病历档案的存续和发展，二要保证服务意识不打折扣。大大提高了病案工作在医院管理中的地位和社会地位[1-5]。

3 病案管理的方法

3.1加强病案质控力度 一级质控：一级质控是源头，科室的病案管理工作中，科主任为本科室病案管理工作领头人，护士长协助科主任做好病案管理工作。科室设兼职质控医师、质控护士对出院病案进行检查。二级质控：医院医疗质量控制组要经常对住院病历组织人员进行检查，重点检查内涵质量及完成情况，发现问题及时反馈相关科室，限时整改。三级质控：为了加强病案质控力度，充分发挥领导的作用，把病案管理委员会成员由主管业务副院长、医务科长、护理部主任病案室主任、各临床科室主任等组成。每月随机抽取各科室不低于25%的病案，进行深入细致的评审， 真正做到对病案的内涵质量检查，对病案书写中存在的问题进行总结，及时改进不足。并定期反馈检查汇总结果；重点是抓病案质量内涵建设。四级质控：继续重视终末质量监控，病案科质量控制组对所有的终末病历严格按照《病历书写基本规范》进行检查，加强病历环节和终末质量控制，大大提高了病案质量[1-5]。

3.2设专人分工明确

3.2.1设专门人员收取住院病案：专人员对每天出院病历进行首页与住院病历的汇总，有人负责收取，给病历及时归档提供了极大方便。

3.2.2明确导诊人员的责任：门诊导诊人员应指导入院患者翔实填写个人资料如姓名、性别、地址、联系人等，应与身份证或其他有效证件相符合。

3.3.3医生认知法律：医生应提高对病案法律性的认识，了解病案的归档常识，对自己书写病历首页第一诊断要认真、准确，医院感染、病理诊断不能漏报，书写姓名、性别时要与患者进行仔细核对，病历内容不应有乱画和涂改的痕迹，以免患者在复印病历时发生不必要的争吵。

3.3.4录入：要求录入人员对编码知识有充分的了解和掌握，否则录入的疾病名称与编码不符，会造成报表的差错，使管理上的失误。

3.3.5整理：整理人员认真核对每天收取病历的流水号码是否与病历号码相符，杜绝封面写错姓名和性别的现象，及时准确地做好病案的出院销号工作避免给下一道工序带来不必要的麻烦。

3.3.6病历归档：病历整理完整后，有质量控制医生最后把关，如没有问题可上架，负责上架的病案人员对病历排序要一一核对，以便顺利查找。

3.3.7病历复印：目前，复印病历已成为病案室工作量最大，任务最繁重的一项工作，病历归档的及时与否直接影响复印病历的及时性。有些患者想要及时复印病历回去报销或转院，心情很急燥，工作人员要耐心细致的服务，有责任让他们满意而归

3.3实行奖惩制度 医院病案质量控制组和或医院病案质量管理委员会，质控重心放在病案形成的过程中和病历的各个环节中去质量检查；医务科带领负责每月对各环节检查的问题进行收集、汇总，对病案质量进行评估，并按《病案评审标准》对病案质量评定等级，对每月检查出的乙级病历、按照相关规定给予个人经济处罚。对每月检查出优秀病案，给予表扬和奖励。掌握和了解了病案管理发展的新动态，提高病案管理水平，对医院管理和发展起到了较大的推动作用。

参考文献

[1] 张.网络环境下如何加强医院计算机信息系统管理[J].信息系统工程.2011，01，20.

[2] 陈春涛.数字化医院信息系统建设与实证研究[J].华中科技大学，2008，10，01.

[3] 柳毓兰.病案管理在医院管理中的应用[J].中国病案，2004，5（98）.

[4] 曾志英，魏春英.病案质量有效干预的探讨[J].中国病案，2009，10，（2）：14-15.

[5] 林海丽，高艳华.电子病历对病案管理的影响及对策[J].中华医院管理杂志，2001，17（6）：37.

病案管理与质量控制范文第3篇

【关键词】护理文书 质量控制 评价

【中图分类号】R197.323 【文献标识码】 B 【文章编号】1005-0515(2010)007-087-02

医疗和护理病历能够客观真实地记录患者疾病发生、发展、治疗转归的全过程。医疗护理病历是医疗护理质量的真实反映,也是教学、科研、医德、服务评价的依据,在医疗事件争议处理中也起到重要作用。为了提高护理文书的书写质量,我院护理部建立了三级护理文书质量控制体系,现对2009年7月586份病人出院的护理文书质量控制结果分析如下。

1 资料与方法

1.1 按照《四川省护理文件书写规范(试行)》规定分别制定了体温单、医嘱单、护理记录单、医嘱执行单、手术护理记录单的质量控制标准。

1.2 护理文书三级质量控制体系组成。病区一级质量控制员由护师以上责任组长担任,对所分管的病人护理文书进行环节质量控制;病区二级质量控制由年资较高的办公班担任,对病区护理文书进行二次质量控制;病案室设一名专职的副主任护师对全院护理文书进行终末质量控制。

1.3 按病案号将7月份出院的病案提出,将各级质量控制记录,进行质控缺陷数据统计,采用SPSS 12 . 0统计软件进行统计处理,计数资料的比较采用χ 2检验。评价质量控制效果。

2. 结果

2.1 2009年7月出院病历1301份,三级质量控制结果见(表1)体温单缺陷主要有:漏填入院方式、大小便次数、身高、体重、血压、出院时间,过敏试验结果未填、未按规定要求绘制生命体征等;执行单缺陷主要有:执行单有涂改不清洁、提前签字、漏签字等;护理记录单缺陷主要有:记录内容不连贯、记录不及时、内容不详细、护理与医生记录不一致、字迹潦草、不规范涂改等。医嘱单缺陷主要有:未及时处理医嘱、执行医嘱漏签名、立即执行医嘱不能按时完成等;手术记录单的缺陷主要有:字迹潦草不清、记录有涂改、术前评估皮肤项目漏填、术毕标本项目漏填等。

3、讨论分析

3.1 护理文书质量控制的意义

护理文书是病案资料的重要组成部分,既可反映病人的病情变化和治疗情况,又为日后医疗护理纠纷提供直接的证据。因此,护理记录应及时、客观、真实地反映对患者的护理过程和病情转归情况[1]。由于护理人员没有像医生那样经过病历书写的基础训练,加之护理工作繁杂,任务重人员紧缺,护理人员重视不够等因素,使护理文书的书写质量存在着较多的缺陷,护理文书作为重要的客观资料,任何不规范、不属实、遗漏都可能使本应拥有的证据丧失,导致处于举证不能的困境,因此对护理文书的质量控制是非常有必要的。

3.2 护理文书质量控制的现状护理文书的质量控制,随着人们的法律意识的提高越来越得到医院的重视,有的医院采取自控、互控,联控;更多的医院采取的是二级质控。护士长负责病区质控,病案室设人员负责终末质控。我院护理队伍低年资护士占了2/3。由于培训不够标准掌握不熟练,护理文书的缺陷相对较多,为了加强质量控制,也为了让更多的护理人员参与质控,我们采取了三级质控。

3.3 护理文书三级质量控制体系的建立护理文书质量的高低取决于护理质量的管理方法是否有效[2],我院从2005年就开始建立了护理文书三级质量控制体系。设立的质量控制人员都是临床上责任心强,有丰富的临床经验的护士担任。一级质量控制交由病区各组的责任组长负责,因责任组长对本组的病人病情了解,对本组的护理工作也在掌控之中。最能发现问题,并能在第一时间进行修正。二级质量控制由各病区的办公班负责。办公班承担着医嘱的执行转抄、医嘱录入微机,办理病员出院等,接触病历的时间多,能将一级质量控制没有发现的护理文书缺陷杜绝并及时进行修正。避免了护理文书在病人出院后归档时对缺陷的修改,使护理文书失真。护理部在病案室设立了一名高职称的护理人员进行护理文书的终末质量控制,把好最后一道关。护理部统一护理文书质量控制标准,要求各级护理文书质量控制人员将检查出的问题进行记录,定期组织质量管理委员会讨论。制定相应措施,对一级质量控制和二级质量控制查出的问题要求立即进行纠正和整改,各科室还根据记录的信息对缺陷频率高的项目加以注意,对缺陷频率高的护士提出批评教育并加强培训。对终末质量控制查出的问题记录每月1号交护理部,护理部根据缺陷的内容分析是可弥补的缺陷,还是不可弥补的缺陷,可弥补的缺陷请当事本人到病案室修改,不可弥补的缺陷按性质作差错处理。与科室护理质量考核挂钩。对各级质量控制人员也有相应的责任要求和考核标准与小组和个人绩效挂钩。

3.4 护理文书三级质量控制效果评价

通过护理文书三级质量控制。收到了良好的效果。上述资料结果显示可以看出三级质量控制在1301份病案中,检查出的总缺陷数637处占49%。一级质量控制检查出的护理文书缺陷占了缺陷总数的81.66%。一级质量控制从环节上查堵了护理文书的大量漏洞。因此我们认为把一级质量控制交给责任组长来承担比交给护士长来承担更能起到作用,但护士长须加强管理,对质量控制效果进行评判分析督促整改措施的落实。资料结果显示二级质量控制杜绝了13.95%的护理文书缺陷。我院的办公护士相对固定,负责进行每日的医嘱转抄和录入记费、出院病历的整理等,要求出院时对每份病历进行二级质量控制,把漏洞尽量在病历不出科时就给予修正。资料结果显示三级质控最后4.39%的缺陷被查出,通过三级护理文书的质量控制,使护理文书的质量不断得到提高,终末质控查出的缺陷数量从报护理部的数据来看还不是很稳定但总体趋势是逐渐下降。说明三级护理文书的质量控制收到较好的效果。

3.5三级质量控制的重点和难点

从资料显示上看一级质控检查出体温单和医嘱执行单上出现的缺陷最多,分析与体温单护士的记录较多。每天2-4次的体温绘制、病人的出入院时间、分娩、手术、转出、转入、出入量、引流量、敏试、体重等,体温绘制又是靠手工绘制,要达到标准有一定难度,各项目也易漏填。体温单在病历排序中是第一页,一级质量控制人员很容易发现体温单上的缺陷。医嘱执行单也是护士记录最多的。任何一项治疗都要签署日期时间和姓名,临床上因人员配置不到位,有些护理做完后正要签字,病人来叫立即要去处理,就会忘记签字,或者是怕忘记签字还未做就将字先签上,做的时候病人又拒绝。就出现涂改等。从资料显示医嘱单虽然查出的缺陷不多,但是一、二级质量控制重视不够,使到终末质量控制时医嘱单检出缺陷占了首位。主要是临时医嘱漏签名较多。分析原因可能是因为临时医嘱单护士记录频次较少,而长期医嘱是经过办公护士转抄后,治疗护士拿着执行单,执行治疗后立即签名,漏签的机遇要小些。临时医嘱需要执行护士直接在医嘱上签名,办公护士处理医嘱后告知治疗护士或写在一张临时的纸上交给治疗护士执行,治疗护士治疗任务多做完后就容易忘记签字,一、二级质量控制人员不是专职,把注意力放在了容易出现缺陷的地方。忽略了医嘱单的严格把关。

4.对策

4.1加强对各级质量控制人员的培训,熟练掌握《四川省护理文件书写规范(试行) 》要求的书写标准,对检查出的书写上的问题要进行分析处理。做好记录向护理部提供准确的信息以便总结存在的问题。护理部还要求科护士长随时抽查病区病历,护理部定期抽查归档病历,随时掌握护理文书的质量动态。将抽查质量的结果纳入个人考核成绩和护士长考核成绩中。

4.2 科室文书管理不仅要有完善的质量控制体系,还要依赖于全体护理人员的质量意识和在质控环节上的自我管理[3] 只有充分激发全体护理人员的工作热情,规范书写,加强培训,不断总结、归纳、完善护理文书质量标准,建立良好的奖罚机制,切实保障各项规章制度的落实执行,使护理文书质量控制管理做到全员性、民主性、规范性,才能保证护理文书质量的持续稳步提高。

参考文献

1. 姚丽梅 .加强护理质量控制的文件书写[J]中外医疗 2009 33

2. 赵莉 . 科 室 护 理 文 书 质 控 管 理 [J] 护理学杂志,2008.23:46

病案管理与质量控制范文第4篇

关键词：病案质量；病案管理；问题；对策

病案是医学信息的最重要来源之一，其对提高医院医疗水平、管理水平具有重要的意义[1]。随着社会的不断发展，病案的记录、管理也朝着信息化、网络化的方向发展，这样大大提高医务人员的工作效率，节省了患者就诊等候的时间。但是无论是电子病案还是手工病案，都不能忽略其质量管理。进入21世纪，我国社会主义市场经济快速发展，法制建设日趋完善，全民法律意识逐步提高，病案除了在医教研过程中继续发挥着重要作用外，病案还是医疗纠纷、医疗事故判定、伤残鉴定、司法鉴定等责任判定的重要法律依据。一些医务人员对病案质量的重要性认识不足，以致在出现医疗纠纷时，医院 经常因患方提出病案记录中的缺陷问题而处于被动地位。现就从分析我院病案质量缺陷问题，提出改进措施。

1提高病案质量的重要性

1.1有利于提供正确的诊疗信息 病案作为医生的诊断参考资料，其正确性、完整性有助于医生做出准确的病情诊断，尤其是不同医院、不同医生间，病案是一种交流、信息传递的载体[2]。高质量的病案，可以使不同的医生一目了然地了解到患者之前的病情，既简化了看病程序，也节省了医生的时间，这样就使得优质医生资源最大化，从而使更多的患者受益。

1.2有利于规范医疗保险的实施 随着社会的不断发展，社会保险制度也逐渐深入及改善，医保对患者看病都有严格的实施细则，医院医保协议的执行情况也经常被检查。病案是医保的凭证之一，倘若病案中出现不符合规定的操作，医院已付给患者的医保费用可能得不到医保机构的认可。另外，医保中有很多单一病种的保障金额，超过此金额由医院自负，可见医院的经济效益与病案质量的高低息息相关，强化病案的管理，提高病案质量对提高医院经济效益具有现实的意义。

1.3有利于医学信息的统计分析 病案中记录了各类医学信息，其可为医疗机构提供原始数据。病案质量决定了这些原始数据的真实性、可靠性。提高病案质量，可以使医疗机构对疾病进行全面的分析与评估，为疾病的进一步研究奠定基础。医学信息的统计结果是无数个病案的集合，是无数医务人员辛勤劳动的结晶，其为疾病预防、诊断、治疗以及医学的发展提供了宝贵的经验。

1.4有利于解决医疗纠纷 随着患者维权意识的不断增强，以及相关医疗事故条例的出台，医疗纠结的发生也愈来愈多[3]。患者从诊断、治疗、护理整个过程的详细情况都记录于病案中。法律规定医务人员在为患者治疗的过程中承担着一定的责任，所以病案也是一项具有法律效力的文件，病案的完整性可以为医务人员提供有效的法律依据。因此，提高病案的质量，医务人员可以更好的保护自己的利益，也有助于化解医疗纠纷。

2病案管理中存在的问题

2.1医务人员法律意识薄弱 医生对病案的法律效力认识不够，认为病历的填写增加了自身的工作量，因此在病历填写时只打钩，或者文字极其简单、模糊。另外医生一般都有重疗效轻表达的思想，马虎应付病案了事，甚至在病历回收时才匆忙填写，但是由于患者诊断治疗时间已过一阵，记忆模糊导致病案的不准确性。还有很多医生对待病案的形成很随意，用签名记录签名，拿透明胶等任意修改病历。

2.2管理不严 很多医生由于事务忙碌，而医院对医生的监管力度不足，患者出院时病历还未能签名和审核，甚至患者还未签名相关知情同意书就已出院，这就为日后可能的医疗纠纷埋下伏笔。另外案例质量控制员把关不严，检查控制工作流于形式，马虎扫过病历就签名，导致病案缺漏项的发生，造成病案的不完整性。

3提高病案质量的对策

加强病案书写质量重要性与必要性的宣教工作 组织医务人员学习《医疗事故处理条例》、《医疗事故管理条例》等法规，论述病案在处理医疗纠纷"举证责任倒置"中的重要作用，明确病案质量不仅对患者、医院负责， 是对自己负责，使医务人员对提高病案质量的认识由被动转为自觉。

3.1加强对医务人员的培训 设立严格的准入标准，培训医务人员填写、管理病案的使用技巧，深化病案重要性的意识，使医务人员了解病案管理过程中的各种注意事项[4]。同时培训过程需建立严格的考核制度，只有合格完成一定数量的病案填写任务才能通过培训。通过培训提升医务人员的业务能力，从而提高病案质量。

3.2增强医务人员的法律意识 现今的医务人员一般都非法律出身，其更多关注的是疗效，往往忽略其中的法律责任。开设关于医疗纠结的相关讲座，利用现实的例子强化医生病案的法律效益观念，让医务人员明白病案质量关乎的不仅仅是患者的安危，也涉及到自身的利益[5]。这样无形中给医务人员增加病案须认真谨慎对待的压力，促使他们仔细按要求填写、记录患者各类信息，从而提高病案质量。

3.3建立健全的监管制度 从病案的形成、病案质量控制、病案纳入病案室等各个环节都须严加监管。在病案的形成阶段，同一科室医师设立上级对下级负责制，病历形成之后需要逐级检查并签字确认，争取在病案形成的源头就达到标准。在病案质量控制阶段相关人员要不定期检查病房，纠正不合格病历，并通知负责医师病案中出现的错误或者遗漏之处，限期改正，否则通报批评甚至取消其准入资格。强化病历书写过程的环节质量管理，实行三级查房制度，各科主任负责本科病案质量管理，对临床医师书写的病案进行严格检查，不合格的要及时指正更改。出院病案由主治医师、科主任、护士长层层把关，每份病案质量都要有主治医师、科主任签名。在病案纳入病案室阶段，检查人员作为最后一道关卡，需严格把关，逐一检查、整理、归类、入档，及时发现问题及时上报并修正。通过建立一套健全的监管机制，从各个环节杜绝错误，提高病案质量。

总而言之，病案的质量与医院的经济效益、医务人员的法律责任息息相关。提高病案质量对医疗保险的实施、医疗纠纷的化解、医生的正确诊断、医学信息的统计分析具有重要的意义。病案管理中存在的问题还有很多，医院及医务人员应高度重视，做好层层把关工作，保证病案的质量，从而提高医疗水平。

参考文献：

[1]胡燕生，梁金凤，李斌.病案质量监控体系和考核评价机制建立的思考[J].中国病案，2011（01）：16-18.

[2]胡桂周，鲁鸿，周洪波.规范化病案管理是提高病案质量的关键[J].中国病案，2011，（03）：23-24.

[3]香燕，王静，王育合，等.浅谈我院病案质量管理中存在的问题及对策[J].医疗装备，2009（03）： 52-53.

病案管理与质量控制范文第5篇

[关键词]病案管理；新形势

病案是医院及医务人员医疗行为及过程的宏观记录与文字见证，是医患双方构成的医疗契约与合同，具有医疗、教学、科研、法律等方面的重要价值。同时，病案质量的高低，反映着医院的医疗技术水平和医疗服务质量。

医院病案信息资源不仅是医院信息资源的重要组成部分，而且也是具有法律效应的法律证据文件。我国等级医院评审中把医院的病案质量做为等级医院评审的必备条件之一加以确定（如三级甲等医院的甲级病案率要大于或等于90%）。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定，因医疗行为不引起的侵权诉讼，将由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在的因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。这种举证责任倒置，医院应有证据意识，而医疗证据最根本体现在病案及病案质量上。因此。必须加强对病案质量的管理。

随着人们法律意识、健康意识、自我保护意识的逐步增强，如何在医疗纠纷呈上升趋势的新形势下健全病案管理制度，加强病案质量控制，提高病案管理人员素质，保护医患双方的权利，是医院管理的重要任务。

一、做好医疗管理工作，加强信息管理工作。

要做好医疗管理工作，首先必须做好医院信息系统管理，而信息的核心在于病案。因此如何提高病案管理是重要的部分。提高病案管理关健在领导重视。建立健全病案各项制度，做到按章行事，齐抓共管，使之准确化、规范化、科学化。病案工作环节甚多，如果没有科学化管理，病案工作就会出漏洞，甚到紊乱就不能给使用者及时、全面提供正确的病案资料。又如何谈得上准确化、标准化与规范化。随着计算机网络的不断发展，病案管理已进入了高科技时代，病案、信息与利用，应实现网络化，使用者随时随地快捷及时得到病案信息。信息时代要求病案管理人员不但要有扎实的医学基础知识，还需要具备有档案学、信息学、计算机等方面的知识。因此提高病案人员的自身素质势在必行。加

二、加强病案人员业务学习，提高从业人员自身素质。

病案管理人员的业务水平高低，直接关系着管理质量的提高。故需要加强对病案管理人员专业知识的培训，建立病案管理专业体系，采取多形式多渠道学习途径，使病案管理人员掌握管理的新理论、新技术、新方法，提高自身素质。多看书，积极参加临床课的学习，对疾病的新动态、新发展有着更快、更深、更细心的了解。尤其对通过专题讲座使自己拓宽知识面，对各种疾病有更确切、更具体的认识，把一时难以弄清的问题及时收集起来，向老师及同行请教，从中得到受益。

定期进行《病历书写规范》、《三级医师查房规定》、《医疗机构病历管理规定》、《处方管理办法》、《医疗事故处理条例》培训，提高病案书写和病案管理人员的整体素质和自身修养。

同时要培养病案人员的爱岗敬业精神，力争做到嘴勤、手勤、脑勤（不懂就问，及时记录、归纳总结）加强专业知识教育，掌握现代病案管理，不断提高管理质量，更好地为临床、科研、教学及社会服务。

三、建设高素质的病案管理人员队伍，健全病案管理制度

《医疗事故处理条例》明确规定：患者有权复印或复制其门诊病历、住院志等病历资料中的客观内容；发生医疗事故争议时，应在医患双方在场的情况下封存和启封病历。由此，体现了病案作为法律依据的重要性以及病案客观性、完整性、严肃性的重要。医务人员要以高度的责任感，依法书写、依法管理病案，并健全病案管理制度。

重视病案管理人员的岗前培训，实行上岗证书制。推行病案人员岗前培训工作和颁发上岗证才能上岗的方法，加强职业道德教育，树立以人为本的人文理念，增强服务意识、法律意识，提高服务质量，建立职业道德教育制度，考核评价标准及办法；增加病案管理人员的培训、进修与学习机会，提高病案人员队伍的整体素质和综合能力；解决病案管理人员的实际困难，如职称晋升，保证病案管理人员队伍的稳定性。

四、完善网络管理，明确职责

医院应形成由院领导、医务处、病案科的三级病案管理网络。院领导宏观调控，关系重大的条文以医院文件的方式下达；医务处负责病案管理制度的起早及协调，如《病案书写规定》、《病房病案动态管理条例》、《病案回收规定》、《病案借阅流通管理规定》、《病案对外复制管理规定》等。病案科负责病案的装订、录入、保管、外借、复制等。通过网络的管理模式，使医院的病案管理进入严肃、有序、高级的运行轨道。

五、强化病案质量控制

成立病案质控专家组，定期对运行病历进行普查，对急危重症病历随时抽查，及时补缺、补漏，重视病案书写科学性、逻辑性和严谨性，不断提高病案管理质量。

变终末控制为事前、事中控制。病案质控人员要积极探讨质控方法的改革，把质控之眼盯在病人身上，把质控之脚迈向临床一线，把质控之手伸到医疗现场，看在现场，听在现场，问在现场，查在现场，抓在现场，及时发现问题，及时解决问题。要注意事前预防，跟踪质控，适当限制返修。

抓好全程、全员质量教育。质量意识在于经常性的教育和引导，质量行为在于平时的逐步养成，质量活动贯穿于工作的全过程和全体医务人员之中。病案质控工作要想有所作为，有所成效，医院管理者就必须要有大质量意识，对质量教育和管理要抓全程，抓全面，抓全员。在开展经常性的质量教育中，应尽力避免空洞的说教，善于运用正面典型树标兵，运用反面教材敲警钟，运用质量实例讲道理。只有这样，才能激发医务人员的质量责任感，以质量成绩共识，形成质量共鸣，造成质量共进，收到整体提高的质量效果。

六、环境适宜，设备完善

为使病案的完整性和安全性，医院应该为病案室创造一个良好的环境，宽敞、通风、防潮，利于大量病案的长期储存，同时为病案室配置相关准备，如计算机、打印机、复印机等，为病案出具证明工作提供便利条件，以防丢失和泄密。

参考文献：

[1]王丽.新形势下医院病案管理与法律关系的辨证思考[J].中国病案.2011，11（2）：60-61.