病案管理制度

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病案管理制度范文第1篇

    2、科室专人负责安全管理,定期检查,发现事故隐患及时报告,并采取措施,及时改进。

    3、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度、分级护理制度,按时巡视病房,认真观察病情变化,有情况及时报告医生并做好护理记录。

    4、严格执行查对制度、消毒隔离制度、无菌技术操作规程,确保病人安全。

    5、对危重、昏迷、瘫痪病人、老年极小儿应加强护理,必要时加床档、约束带防意外发生。

    6、麻醉药品、精神药品专柜、专人、加锁保管,班班交接,遵医嘱用药,使用后登记,空安瓿送回药房。

    7、病房贵重药品由专人保管,加锁。

    8、内服药、外用药标签清楚,分别放置,以免误服。

    9、抢救器材做到“四定”:定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理。“三及时”:及时检查、及时维修、及时补充。抢救器械保持性能良好,做好应急准备,一般不外借,按时清点交接,严防损坏和丢失。

病案管理制度范文第2篇

[关键词] 确认制度；围术期病人；安全管理；作用

手术室是为患者进行诊断、治疗或紧急抢救的重要场所。由于每天的手术量大，工作流程重复性强，工作人员极易产生疲劳感。仅靠强调责任心而不采取切实有效的方法，差错事故仍有可能在手术过程中产生［1］。手术病人的围术期安全管理是手术顺利完成的重要保证，严格遵守各项规章制度是提出高效护理质量的前提和基础。近年来患者安全问题越来越受到世界各国的重视，在我国关于双侧器官开错部位情况时有发生。为了确实保障患者安全，做到患者安全识别并且要严格防止手术患者部位及术式的错误的发生，为了做好护理安全，防止在执行护理操作技术过程中出现的缺陷、差错、事故等问题。结合我院手术室实际情况，我院于2009年12月1日起对于手术患者实施手术患者确认制度。该制度实施至今效果满意，取得了手术患者及家属的一致好评，现介绍如下：

1.实施方法

1.1制定手术病人的访视制度 术前一日由该手术巡回护士根据手术通知单认真填写术前访视单内容包括手术患者科室姓名、性别、年龄、住院号、手术部位、手术名称等内容，携带该访视单到病房结合病历内容对患者进行术前访视。

1.2制定手术病人的交接制度 设立手术病人交接记录单术前由病区护士认真填术病人交接单内容，包括科室、床号、住院号、姓名、性别、年龄、手术名称，手术前患者禁食及皮肤准备情况，手术患者术中所需物品（如x光片、术中用药）等，入手术室前，病房护士和手术室护士共同认真核对无误后由双方签字确认。

1.3制定手术病人的手术部位识别标识制度 手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用记号笔对患者手术部位进行体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。

1.4制定手术病人的查对制度 手术患者入手术室后巡回护士根据病历首页，患者腕带和询问患者再次进行核对科室、床号、姓名、住院号、手术名称、手术部位、药物过敏史、血型等。

1.5制定手术病人的手术安全核查制度 由手术医生、麻醉医生、手术室护士三方严格按照《手术安全核查制度》，分别在麻醉实施前、手术开始前、手术结束后患者离开手术室前共同对患者身份和手术部位等内容进行核查，确认无误后并认真完成《手术安全核查表》上的内容并签名。

2.效果

本院实施手术患者确认制度以来未发生1列患者差错部位差错、术式差错的发生确保了患者的安全。

3.讨论

安全管理的目标是杜绝事故减少差错，确保患者手术安全［2］。要保证护理质量就必须有护理安全管理制度的保障、完善系统的规章制度是建立质量管理体系的前提，是防止差错事故提高工作质量的保证，是消灭差错事故的重要措施。我院制定的手术患者确认制度由手术室访视制度，手术病人交接制度，手术病人的手术部位识别标识制度，手术病人的查对制度和手术病人的手术安全核查制度五部分组成，从手术相关科室通知手术室决定手术后，手术室通过以上制定的这些制度层层把关，并由病房护士、巡回护士、手术医生、麻醉医生、手术患者共同参与核对患者手术名称及手术部位无误后并签字确认，从根本杜绝了差错及事故的发生，［3］在实施本制度的过程中，该制度的优点在于有书面文字的记载，避免了以往只履行口头查对制度，防止病人在术前紧张或应用镇静剂后容易回答错误，避免此类情况的发生［4］。

随着我国新的《医疗事故处理条例》的出台，医疗纠纷、差错事故处理已进入到法律轨道，人们更多地运用法律武器保护自己正当权益［5］。加强围术期手术患者的安全管理，将安全护理运用于手术室工作中，我们在防范上，下功夫，减少和杜绝因护理工作缺陷而造成的医源性问题发生。要保证护理质量就必须有护理安全管理制度的保障，其次要注意护士专业技术素质的提高和新护士的岗位培训及带教工作。在治病救人的同时应最大限度地减少差错事故发生，使手术室护理工作更加完善，更好地为社会、为患者服务，最终得到患者的满意。

参考文献：

［1］彭金来，戴红霞，李翠媚.加强手术病人安全防护的实施方法.护理管理杂志，2004，4（11）：54-55.

［2］中国医院协会.CHA2007年患者安全目标暨主要措施[J].中国医院，2007，11（1）：29.

［3］魏革，刘苏君.手术室护理学[M].第二版.人民军医出版社，2006、175.

病案管理制度范文第3篇

【关键词】小儿 病毒性心肌炎 果糖二磷酸钠 门冬氨酸钾镁

中图分类号：R725.4 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2012）2-083-01

2009年6月~~2011年6月，我们将70例病毒性心肌炎患儿经早期应用果糖二磷酸钠联合门冬氨酸钾镁治疗，静心护理，效果满意。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组140例，男78例、女62例。年龄1岁―12岁，均符合病毒性心肌炎临床诊断标准[1]。入选标准：均有不同程度的心悸、胸闷、胸疼、乏力、呼吸困难等表现，体征：心脏听诊有心音低钝、心律增快或缓慢与体温不成比例，心肌酶谱和心电图均示不同程度的异常。随机分为对照组和观察组各70例，对照组男40例，女30例；观察组男38例，女32例，两组患儿在年龄、性别、病情、发病时间等方面资料比较无显著性差异（p＞0.05）。

1.2 方法 两组患儿均置于室内环境安静，温湿度适宜的病房，取合适，卧床休息。治疗给予控制感染，对症治疗，积极防治并发症，观察组在此基础上早期联合果糖二磷酸钠和门冬氨酸钾镁应用。果糖二磷酸钠按说明书70~160mg/kg加入专用灭菌注射用水溶解，门冬氨酸钾镁按0.4g/100ml入5%葡萄糖液稀释后静滴，7～14d为1疗程。治疗过程中每天详细观察患儿病情变化，记录生命体征，药物的疗效及副作用，7d后检查心电图、心肌酶谱等。

2 结果

2.1 疗效评价标准 显效：治疗7d临床症状消失，心电图、心肌酶谱恢复正常；有效：治疗7d临床症状消失，心电图、心肌酶谱明显改变；无效：治疗7d临床症状、体征明显改善，心电图、心肌酶谱无明显改变。

2.2 两组患儿疗效比较见表1

表1 两组患儿疗效比较（n%）

经统计学分析，治疗组总有效率较对照组差异有显著性（p

3 护理

3.1 心理护理 患儿病情进展快且严重，家长认识不足，心理负担重，易产生焦虑、紧张、恐惧心理，护理人员应及时安慰家长及年长患儿，详细介绍本病的病因、发展、转归，解除不良情绪，积极配合治疗及护理，促进康复。

3.2 密切观察病情变化 每小时巡视病人一次，严重者随时观察，并记录患儿神志、精神状态、面色、心律、心率及生命体征变化，出现心力衰竭时及时通知医生、吸氧，应用强心、利尿、镇静等药物，绝对卧床休息，根据病情恢复情况逐渐增加活动量，以不出现胸闷、心慌为宜。指导家长认识过量活动对疾病恢复的影响。

3.3 加强基础护理 保持病室整洁、安静、空气新鲜，温度18~22 ℃，湿度50%～60%，每日开窗通风2次，每次不少于30min，良好的环境有利于患儿休息，保证睡眠质量。

3.4 用药的护理 应用果糖二磷酸钠时，滴速要快，在要求时间内完成，以保证疗效，同时观察穿刺部位，防止外渗，输液过程中出现疼痛时要多表扬、鼓励、安慰患儿，以增强信心，疼痛较重时，采取局部冷敷[2]、按压阳谷穴[3]、局部按摩、调整滴速等处理，取得了良好的效果。

3.5 出院指导 患儿出院后，合理营养，增强体质，在疾病流行期间勿去公共场所，根据心功能状态合理休息，预防感冒和其它感染性疾病的发生，学龄期儿童6个月不参加体育活动，定期复诊，防止复发。

4 讨论

病毒性心肌炎是病毒侵犯心脏所致的以心肌炎性病变为主要表现的疾病，并伴有全身症状。果糖二磷酸钠是糖酵解中间产物，外源性的二磷酸果糖可作用于心肌细胞，通过激活心肌细胞膜上的磷酸果糖激酶，增加心肌细胞内高能磷酸键和三磷酸腺苷的浓度，从而促进钾离子内流，恢复心肌细胞静息状态，增加细胞内二磷酸甘油酸的含量，抑制自由基和组胺释放，有利于休克、缺血、缺氧状态下的心肌细胞能量代谢和对葡萄糖的利用，起到促进修复、改善心肌细胞功能的作用，从而保护和营养心肌细胞[4]。门冬氨酸钾镁是门冬氨酸钾盐和镁盐的混合物，为电解质补充药，镁和钾是细胞内的重要阳离子，细胞内外钾离子、钙离子、钠离子、镁离子的浓度比例影响心肌收缩性。门冬氨酸与细胞有较强的亲和力，可作为钾镁离子进入细胞的载体，使钾离子重返细胞内，促进细胞除极化和细胞代谢，维持其正常功能，镁离子是生成糖原及高能磷酸酯不可缺少的物质[5] 。经临床观察，两药联合应用起到协同作用，对治疗逐年呈上升趋势的病毒性心肌炎患儿收到了良好的效果，病程明显缩短，减轻了家长负担，改善了患儿生活质量，值得推广应用。

参考文献

[1]杨锡强，易著文.儿科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2003：341.

[2]田素英，马晓红.减少果糖二磷酸钠对静脉刺激的研究[J].中国临床医生，2002,30（7）：37.

[3]李福琴.按压阳谷穴减轻静脉输注果糖局部疼痛60例临床观察[J].郑州大学学报，2002,37（2）：259.

病案管理制度范文第4篇

【关键词】新形势 医院病案管理 良性发展 探讨

中图分类号：R197.323文献标识码：A文章编号：1005-0515（2011）12-050-01

【Abstract】With economic development and social progress, the hospital medical record management network inresfigafion has become an inevitable trend. Under the new health reform, institutional reform and the different sound systems, hospital medical records management resources is not limited to use within the hospital, but also to the community forward. This analysis of the status of hospital management, case management and sound development of the hospital are discussed.

【Keywords】the new situation hospital medical records management healthy ofdevelopment of

随着科技的发展，高新技术的普遍应用，信息网络化已经成为新时期医院病案管理的必然趋势。在新形势下，医院对病案信息实行网络化管理是时展的需求，网络化管理不仅提高了工作人员的工作效率，而且为科学、合理利用病案信息提供方便，也为将来共享病案信息资源提供了可靠的依据。本文通过病案管理在新时期的现状进行分析，进而论述了加强病案管理重要性。

1 病案管理现状

1.1 病案书写质量差

病案案例首页是比较重要的一页，它记录着病案中最集中、最核心的部分。无论是统计报表，还是为医院管理提供依据、病案检索都无法离开首页信息。有些医院由于工作人员在书写的时候粗心、马虎，字迹潦草，使用不规范的形式进行填写，使病案管理的质量得不到保证。排序的不准确及手术前后记录的不规范，也将影响着病案管理的效果。

1.2 缺乏专业的病案管理人员

医院档案管理人员水平的高低，将直接影响着医院病案管理水平。目前为止，一些医院的病案管理人员知识结构参差不齐，缺乏档案管理知识，使我国病案管理现代化无法更好的实现，病案管理的质量也得不到保证，严重的阻碍了病案管理工作的顺利进行。

1.3 缺乏完善的病案管理制度

随着时代的发展，医院的病案资源不只限于为医院提供必要依据，逐渐向社会化趋势发展。病案管理可以为医疗核报、司法鉴定及医疗纠纷、保险索赔等方面提供重要的依据，其影响力得到了社会各界的普遍认可，人们的关注程度越来越高。由于工作人员失误，病案资料并没有得到完好的保存，出现问题并没有及时的进行处理，资料的质量及准确性无法得到保障。在复印病案材料时，若管理人员没有对申请人的资料进行严格的审查，这就给医疗纠纷留下了隐患。

1.4 现代化管理技术没有得到广泛的应用

一些医院仍用传统笔纸录入管理方式，配置相应管理软件的计算机，只是处理日常打印、统计报表、数据库查询工作工具，计算机技术没有在档案管理方面得到有效的利用，使医院科研和教学工作难以进行，也为病案管理现代化应用带来了障碍，使病案的管理工作只能停留于病案收集、整理、检查、编码、检索、保管等方面。使用计算机进行网络化也只是对病案信息的表面进行加工处理，可利用的空间不多，开展的深度也不够。

2 医院病案管理的良性发展策略

2.1 加强责任心建设

管理人员必须对医院和患者负责，在书写病案管理时认真书写、认真管理，还要遵循相关的病案书格式来写，并注重语言的科学性、严谨性、逻辑性，保证并按内容真实，使档案管理质量得到显著的提高，使病案管理的价值得到体现。

单位领导要转变观念，在注重单位经济效益的同时，也要重视单位病案管理工作的开展。在病案管理中，要重视人的作用，坚持用以人为本的科学发展观作为理念来指导工作。只有单位领导充分的认识到病案管理的重要性，加大对病案信息的管理力度，将病案管理日常化、制度化、个人化，确保病案管理工作的顺利进行，并满足新形势的需求。

2.2 注重人才培养,应用现代技术

医院应该加大力度培养专业化的档案管理人员，逐步实现现代化病案管理专业队伍，培养出能够满足新形势需求的新型人才。要适时的对病案管理人员进行定期培训，不仅要对档案学方面进行培训，还要对医学、统计学、及计算机等方面进行培训，培养出新型的复合型人才，以不断的适应新时期发展要求。除此以外，还可以与其他医院就病案管理进行交流，相互促进，从中吸取精华。医院还应该鼓励管理人员通过自学、函授、参加讲座及培训等渠道，来提高自身的综合素质。

2.3 健全病案管理制度

要健全病案管理制度就要不断地对旧的病案管理制度进行改进。在原有的病案的收集、借阅、整理、管理员等工作做制度的基础上，制定符合时展要求的电子病案。其主要是接收数据、归档、保存、安全利用制度、员工工作制度，以及纸质病案利用制度等。管理人员在新的管理制度下，要做好病案的收集、归档保管、借阅及研究工作，确保病案管理发挥其应有的作用。在整理病案时必须要注意资料的完整性，并对病案管理进行控制检查，发现问题要及时解决，并告知相关的管理人员及时对资料进行修改。在复制病案资料时，必须核实申请人的资料，尽量避免医疗事故的发生。

2.4 加强现代化技术管理

新形势下的医院病案管理不再以病历收集、装订、编目、保管为一体，而是在此基础上，增加了信息化时代需要的元素。新时代的病案管理必须以新型、快捷、全面、准确的手段来提供新型的服务。要选用完善的HIS病案管理系统，以其高速的运行速度，提高档案管理效率。建立专题数据库，方便对医学病案管理的研究及信息的有效利用。在提高工作人员的效率同时，促进医院的发展。

3 结束语

信息化时代的今天，作为医学研究信息主要来源的病案管理，随着时代的发展也在不断的变化着，病案管理已由原来的手抄记录管理，发展成为以计算机为主的管理方式，而且正在以新的姿态发展成为规范化和统一化的医疗计算机信息管理系统, 不仅拓展了病案管理的服务领域,也改变了原来粗放式服务形式,增加了更多的服务功能。使其在便于档案管理的同时，也为医学研究提供了更广泛的资源。病案管理的信息化已经成为时展的必然趋势。

参考文献

[1]麻新梅.病案数字化势在必行[J].中国医药指南.2007.(06).

[2]董虹.新形势下的医院病案管理探讨[J].医院管理论坛.2010.(04).

[3]曾凡.医院病案管理人员现状分析与建议[J].重庆医学.2010.(02).

病案管理制度范文第5篇

关键词 病案 管理 应用

中图分类号：R197 文献标识码：A

病案管理是对病案资料收集、整理、装订、编码、归档和提供服务等一系列工作程序。病案档案不仅记载病人就诊、住院期间病情的变化，包括病史，实验室检查结果、影像资料、诊断、治疗用药、病人治疗转归等就医过程，是医护人员诊疗过程中所形成的全部医疗原始记录。随着国家法制的逐步完善，病案资料将成为一种法律依据。已逐步用于科研、教学、卫生、医疗管理、咨询并对处理医疗纠纷、评定伤残、保险赔偿等的依据。因此做好病案管理不但可提高医疗技术水平还可提高社会效益和经济效益。

一、逐步健全病案管理

清远市妇幼保健院（下称本院）是集妇女儿童保健、医疗、教学科研三位一体的一所市级妇女儿童综合医院。本院坚持“以保健为中心、保健与临床相结合、面向群体、面向基层、预防为主、的医疗方针，优质高效低耗管理模式，积极发展重点学科，形成院有特色，科有重点的技术优势，现今开设妇科、产科、儿科、新生儿科等30多个。病案管理逐步做强，在医院领导重视及临床各科室的大力支持密切配合下，病案室正逐步走向规范化管理。2011年起，病案室专业技术人员充实，办公面积扩大，设备完善。2013年医院全面铺开计算机网络信息化管理，向程序化、规范化和信息化发展，以快、准、方便的检索途径为医疗、社会、提供服务。

二、求严求实 完善管理制度

1、健全制度，设立病案管理委员会，病案管理能逐渐走向规范化除了领导因素外，很重要的一方面经验是健全了病案管理制度，医院设立病案管理委员会，由业务院长任主任，具体工作由医务科负责，层层有人抓，事事有人管，切实把各项管理制度落实到位，定期组织，定期检查考核病案，每月质量管理部门检查、科室之间交叉检查等；病案室及时将全院病案收集、整理、索引编目、编码、归档等工作；住院病案资料不得交给病人或家属传递和阅读，以免丢失和发生其他问题；一名住院病人只有一份病案和一个住院号，病人出院（或死亡）时由医师按格式填写病案的全部内容及首页，经审核，符合要求方予回收，否则退回该科室重新整理，定期召开会议，通报病案管理中存在问题，开展病案管理的学术讨论；主管领导每年组织对病案的总结、评比、表彰活动。

2、病案室工作人员主动下科室收集病案，并做好回收，按ICD-10编码、整理、装订、三天内上架存档，对不符合要求的及时提出意见，及时修改，发现问题及时解决，并做好登记，确保质量；因特殊医师不能及时整理时，病案室则先将病案收集，事后请有关医师再到病案室整理，使病案一目了然，做到专人专责，正确编码，不断提高病案管理水平，更好地为医疗、为社会服务。

三、病案资料的应用

1、为医院临床服务。近年来临床科室利用病案资料撰写：（1）《子宫腔填塞纱条治疗前置胎盘剖宫产术中大出血》、该方法简便、快速、安全、有效，不会增加患者产后感染机率及出血率，有效地保留产妇的生育能力。（2）撰写《妊娠期糖尿病结局的分析》指导妊妇在妊娠期合理控制饮食，通过运动治疗，必要时药物治疗，从而减少妊娠期并发症发生，降低糖尿病围生儿发病率及新生儿死亡。

2、为卫生防病工作服务。本人撰写《67例婴幼儿腹泻病例分析》分析婴幼儿腹泻与环境卫生、卫生知识、喂养方法、气温季节密切关系，提出要认真贯彻《母婴保健法》做好预防措施，从而有效地降低了婴幼儿腹泻发病率。本人又将2012年在我院住院分娩出生的新生儿4600例进行分析，活产4620人，出生缺陷59例，出生缺陷发生率为127/万分，出生缺陷类型依次为先天性心脏病、多指（趾）、隐睾、唐氏综合症、男性尿道下裂、耳畸形、唇腭裂、闭锁、脑积水等，并对先天性畸形缺陷病资料进行分析，提出引起出生缺陷的相关因素，为制订优生优育，提高人口素质提供了依据，政府已实行对孕前、产前免费、体检一次，减少出生缺陷病。

3、为社会服务。1996年我院协助执法部门利用病案资料控告XX市XX单位XXX人犯重婚罪事实，使其绳之以法，有力地保障妇女儿童的健康。2013清远市社会保险基金管理局为规范基本医疗保险管理，确保医保基金平稳运行，病案室能及时提供各项相关数据，为制定新管理规范提供有力的依据。

病案管理是一门新的学科，要严格按照ICD-10编码及《病历书写与管理规范》进行管理，树立和强化法制观念，全面落实《中华人民共和国母婴保健法》《行政诉讼法》《医疗事故处理办法》等法规。正确处理好各医疗业务与病案管理工作的关系，增加投入，更新设施，要不断提高管理人员素质、管理水平；落实岗位责任制，增强自我约束能力，使病案管理工作更好为临床、科研、社会服务。

（作者单位：广东省清远市妇幼保健院）

参考文献：