病案管理学

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病案管理学范文第1篇

【关键词】医学信息病案管理系统 问题 对策

一、医学信息病案管理系统特性分析

（一）功能的实用性

医学信息病案管理系统是为了进行病案管理，满足相关科室的工作需要为主要目的，采用成熟的、可靠的信息技术、为医院病历的管理和统计、查询、分析提供一个网络化信息环境，提高病案管理的效率，减少工作人员的劳动量。病案管理信息系统不仅能真实准确记录每位病人在就诊过程中的医疗、护理信息，而且还要求提炼有用的信息为医院的决策层提供决策依据，为医疗质量、教学、科研提供准确可靠的信息资源。

（二）操作便捷性

医学信息病案管理系统要根据使用者的特征来设计出符合使用者的界面。界面的设计要满足用户的需求。舒适性、操作方便性、视觉效果等方面。医院每天都有大量的门诊病人以及住院病人，从而产生了很大的录入数据，尤其是病历内容比较多而且复杂，在逻辑关系、录入顺序、清晰度等方面有很高的要求。保证对想要查找的信息使用者可以很方便、快捷地搜索。通过与HIS等系统无缝对接，来进行信息交换或共享。

（三）系统的安全性

病案文档是具备法律效力的，因此对于保管病案以及借阅复印进行严格的规定。操作系统给予不同的权限针对不同工作人员，从而进行病案的查询、修改和删除等操作。完整性、准确性、实用性、便捷性、科学性这些要求是建立病案管理系统的基础。通过多种查询组合，提供完整报表和自定义报表生成，从而进行数据分析。对医院的病案利用率和病案管理水平起到优化作用，提供准确、详细的数据给医疗、教学、科研等工作。通过与HIS等系统的无缝连接，达到更加完善的信息共享和集成，医疗资源的优化配置，建立一体化信息系统，为医院数字化管理提供基础。更是建立了厅到局到医院三级数据上报管理模式，对促进医疗卫生行业的信息化建设和发展起到了很大的作用。

二、当前医学信息病案管理系统中存在的问题

（一）信息管理系统自身的功能问题

目前电子病案的普及在很大程度上减少医护工作者在处理医嘱、检查结果、护理记录等工作中所需的重复劳动，极大地提高了病案检索的效率，同时也避免了一些人为因素导致读写错误、提高了病案管理的科学性和准确性。然而，面对巨大的信息量和多而复杂的专业用语，计算机在录入、修改等环节都存在一些实际操作问题，如填写完并通过加密的手段处理后的病案，曾出现无法进行修改的现象。目前系统的查询检索模块在使用上缺乏灵活性，查询结果的输出功能不完善，不利于医院统计。

（二）信息利用率低

病案作为社会医疗保障体系的组成部分，还具有为医院、科研、教学单位、物价部门、公检法机关等相关单位收集、整理并出示医疗信息依据的职能。目前大量的病案信息并未得到充分的利用，如可以为疾病诊断提供重要信息的影像学资料，由于难以通过信息管理归档和查阅，造成了病案资源的浪费。而一些教学、科研工作者一方面需要大量的第一手病案资料，一方面又对病案系统的查阅方法不熟悉，造成了病案信息在医学研究方面利用率的低下。

（三）管理人员的专业能力不足

病案管理人员的专业能力不足也是提高管理水平的瓶颈之一。首先是在操作上，相关人员录入技术不够熟练，对系统的驾驭能力较差，甚至未按照录入标准操作，均可能造成患者治疗的延误。二是，缺乏相关的管理制度进行规范，导致一些病案在归档过程中缺乏控制，以至很多信息都无法、及时有效地查阅。三是，由于专业能力的不足，导致在操作过程中出现操作失误，病案信息出错，导致医疗事故，产生医疗纠纷，严重影响了医院的专业形象。

三、完善医学信息病案管理系统的策略

（一）更新观念 深化对病案管理的认识

思想是行动的指南，只有在正确的思想观念的指导下，才会取得良好的行动效果。因此，医院的病案管理人员，以及操作人员，必须首先明确病案管理的目的和作用，在收集、整理、编目等工作的基础上，注重对病案医疗价值的发掘，从“管好”向“用好”转变，并树立主动服务的观念。同时，相关人员还需利用多种宣传方式向医护、科教人员介绍病案管理系统的操作方法，积极为临床、教学、科研第一线提供资料、并积极地对系统进行创新、使其能够更加便利、及时、更加符合现代医学病案信息管理的需要，从而更好地为用户服务。

（二）提高相关工作人员的职业水平

医院的病案管理人员操作方面的问题，除了思想观念和对病案管理认识不足的原因之外，其次是因为相关人员的专业技能水平不高造成的，因此，医院要加强对病案管理技术人员的培训，使其熟练掌握病案管理系统的各项功能。应对病案录入人员的疾病编码知识进行规范化培训，统一临床诊断的术语。定期对录入速度和录入准确性进行考核，使相关工作人员的录入能力稳步提高，在考核达标通过后方可上岗。事实证明，培训和考核可以明显提高病案的输入正确率和输入速度。

（三）完善医学信息病案管理系统

病案管理学范文第2篇

关键词 病历档案 重要性 科学规范化管理

中图分类号：R197.3 文献标识码：A

病历档案是患者入院到出院时病情诊断、治疗、护理和愈后过程中的全部记录，是患者在医院就诊期间形成的全部医疗档案。病历档案在疾病诊断和治疗中具有重要作用，既是临床进行科学诊断治疗的基础资料，也是维护医患权益的法律依据。因此，要加强病历档案管理，强化病历档案的收集、整理、监督和利用，提高病历档案整理的质量。

1 医院病历档案规范化管理的重要意义

（1）病历档案是正确诊断疾病和治疗的重要依据。一份完整的病历可以记载一个病人病情发生、发展、转归和治疗的全过程。完整的病历档案对病人的病情观察和治疗具有正确的指导性，是医务人员诊治疾病水平评估的依据。病历书写是锻炼和培养医生思维能力和诊治能力最好的方法，写好病历是做好一名医生的必由之路。病历中还记录着各种疑难病症，使资料中蕴藏着丰富的知识与信息。①通过对临床病历回顾，对病历进行分析，借鉴正确治疗方法，挑选有价值的资料进行来总结，提高业务水平。

（2）病历档案是教学和科研最宝贵的资料。病历是一份很好的临床教学和科研素材。通过病例分析、病案讨论可以强化学生对临床理论知识的理解，培养学生理论联系实际的能力，提高学生的临床思维能力，这种能力是培养合格的医学毕业生的重要内容之一。在科研中，通过对临床病历分析，寻求疾病发生、发展、治疗转归的规律。研究临床治疗、预防措施与疾病、康复的关系，开发新的医疗技术和药物，推动医学不断发展。医师可根据既往某类疾病的病历档案回顾性总结，得出某些规律性的结论来提高临床工作，更可有计划地进行一些前瞻性研究，从而提供宝贵的研究资料。②

（3）病历档案是提高医院管理水平的信息库：在医院管理工作中，病历档案是医院最珍贵、最有收藏价值的档案财富。大量的病历资料是医疗业务信息的载体，可以反映出整个医院工作状况、医务人员的业务水平、技术质量和医德医风等方面的管理水平。医院管理者通过病历档案信息资源，扩大服务范围，完善不足之处，监督全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性。因此，切实管好、用好医院病历档案，努力适应医院现代化建设的新形势，对改善医疗服务提高医院管理水平，具有十分重要的作用。

（4）病历档案是处理医疗事故和医疗纠纷的重要法律依据。病历档案的形成以及记录内容，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段。依据病历档案，医师可迅速正确诊断与治疗患者，医院亦可据之申请医保给付、理清法律责任等。病历档案可以为保险公司提供所有需要的真实信息，使保险公司及被保险人双方利益均得到保证。在某（下转第238页）（上接第236页）些涉及人身伤害、健康保险的刑事、民事案件审理及发生医疗纠纷时，病案还是一份具有法律效用的原始材料或作为证明案件真实情况的证据，病历更是医院或医务人员证明自己无过错的主要和重要的证据材料。

2 如何对医院病历档案进行科学规范化管理

2.1 完善病历档案管理制度，确定专业的档案管理人员

根据档案工作的基本原则和档案法规，应该把病历档案纳入医院档案的管理体系， 成立专门档案室，档案必须由专业的档案管理人员保管，真正做到统一管理、统一保存、统一利用。管理员应该熟炼掌握病案专业知识和计算机的操作技术等，做好监督和检查档案工作，把好病历档案的形成和归档关，要加强对病历档案书写质量的管理，做到病历书写要求真实完整、重点突出，条理清晰、书写整洁，确保病历档案的完整性、准确性和系统性。③

2.2 规范病历档案的整理要求，及时进行归档

整理档案时，应检查病历填写是否符合要求。病历首页的病人姓名、年龄、籍贯、婚姻状况、职业、住址等是否信息完整；住院天数、诊断、转归及手术愈合等项是否依次填写。要求用蓝黑色墨水书写，如血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记；书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。病历中任何内容不允许有涂改。凡是要归档的病历，经专业人员经过认真审核，符合要求后，按顺序排列好，装订成册，放置在各科病历架上，待上级医师审核签字后，根据病历编号顺序统一编制档案登记号，依次排放。

2.3 加强对病历档案的现代技术管理

随着电子计算机和数字化技术的飞速发展，利用计算机技术管理档案已逐渐被各大医院所接受。保管病历档案的最终目的就是为了提供利用。现代信息技术为档案管理工作开辟方便快捷的途径，利用计算机的存储功能可以将各种病案以光盘的形式存储起来，减少库存。建立档案信息网络系统实行网络化管理，对各种病案信息进行加工和整合，从而规范医院电子病案档案。作为病案管理人员要提高自我管理水平，对信息的收集、电子建档、日常维护和数据库管理等具有较强的管理能力，真正实现电子病案信息共享和网络化服务。

只有做到资料收集齐全、分类准确、整理科学、归档完整，才能更好的对病历档案进行科学规范化管理，才能把病历档案管理工作提升到一个新的水平，才能适应现代医疗卫生事业的不断发展。

注释

① 李启旭.浅析病历档案的管理及开发利用[J].管理观察，2011（22）.

病案管理学范文第3篇

循证实践的一个重要前提是要有充分的临床研究证据。

诊断有许多层次和类别，如门诊诊断、入院诊断、出院诊断，初步诊断、修正诊断、补充诊断，B超诊断、x线诊断、CT、MR诊断，病理细胞学诊断、病理组织学诊断、临床诊断等。需要由临床医师进行评价，将他们综合到一起，成为一个统一的诊断，绝不可随意或依赖其中之一而作出决定；有矛盾的地方要有理性的解释，否则可能导致错误治疗。

EBM的理念已融入病案形成的整个工作流程，一是对病案质量的管理，二是对病案记录的安全保管，三是对病案信息资源的利用。

EBM即遵循证据的医学，病案是“最佳的研究证据、临床实践和病人的价值整合”。吸收传统的病案管理注重基础建设――完整资料收集的优点，在病案信息产生的源头，及时地采集住院病人本次住院有关的个人基本信息及初诊医疗信息，并保证资料完整、准确、客观。当然，有些因素会导致采集不到某些信息，如绿色通道送来的昏迷病人。例如，2003年传染性非典型性肺炎突发性流行，是临床医生根据SARS患者不寻常的临床表现，应用病理学的方法对病例进行对照分析、评价，制定诊治方案，使临床诊疗决策更加合理、科学化。

EBM在病案记录中的具体应用

首先，应记录已获取的临床证据，这里所指的证据是根据病人的实际情况而获取的相关实际证据。对急诊患者而言，也是指患者急诊状态的相关实际证据，即找到与疾病相关的，尽可能可靠的病史、症状与体征，以及实验室与器械检查结果，并判断实验室结果中某些参数与临床价值的直接相关性，判断器械检查结果的参考意义，正确地评价这些证据的真实意义及相关用途。其中包括如何再进一步正确选择何种医学手段来帮助明确诊断、选择治疗方案和判断预后，如何合理选用x线摄片、CT扫描、MRI、SPECT、PET与活组织检查及其他检验技术，以便作出相应的鉴别诊断。该阶段必须同时考虑到医疗成本、效益、措施的有效性，病人的接受性与满意程度，施行某项技术的安全性和明确适应证：其次是如何在实际运用中将这些已经作出筛选且较为实用可靠的证据作出诊断，确定夹杂症，了解与患者相关的流行病学包括对微生物或对某种药物的过敏史、患者当前求医的心理状态，并辅以心理调节过程的结果等。

其次，该记录是选用当前最佳的临床依据，结合医生个人的相关专业的技能和临床经验，考虑病人价值与期望，结合医学网络摘录的当前最佳治疗手段，制定适合病人的最合理的治疗措施，其最终的医疗决策应建立在当前最佳医学科研究成果的基础上。

应当指出，在临床证据的寻找与评估完成后，应很快作出相应治疗方案决断，即在EBM的实际个体应用之前，应充分运用当今有价值的信息资料，或文献检索，找出相关的临床措施与方案证据，并加以综合，确定最好的临床医疗方案。因此，运用EBM在决策某一治疗方案过程中，有时不会是一个方案，而是几个或更多的参考方案，但在实践中选用的是最佳方案之一。

上述工作，必须详尽地记录在案。假如不能如实及时地将EBM实施过程在病案中记录，所谓EBM便会失去意义，而这些记录实际上正是EBM的病案内涵，记录的优劣直接与内涵质量相关。所以在实施EBM的过程中，除了要求医师具有丰富的相关专业的临床经验、临床学术水平、文献检索技能外，还要求临床医师有相当的书写技能及具有崇高的职业道德、职业技术及有较强责任心。

小结

病案管理学范文第4篇

【关键词】心血管疾病；疾病护理；不安全因素

一直以来，心血管疾病就严重地影响着人们的身体健康，威胁着人们的宝贵生命。作为人体的重要组成，心血管对人体有着不可替代的作用。因为心血管的结构极为复杂，构成很是脆弱，如果没有进行安全有效的护理，在心血管出现异常状况时，即使事后对其进行了及时有效的修复，也不能保证修复后的心血管如从前一样有效地工作，甚至会完全失去其机体功能。因此，心血管疾病的医疗风险问题较为严重，其护理工作不容小觑。本文对心血管疾病护理中的不安全因素和相应的护理对策进行了探讨。

1资料与方法

1.1一般资料本文以心血管疾病的患者为样本，选取了2009年至2010年的80例患者来分析这一护理工作中的不安全因素。其中，60%的患者患高血压冠心病，另外40%的患者患心肌梗死；女性患者有37例，男性患者有43例；年龄处于28岁到37岁之间，平均年龄大约是51岁。

1.2分析方法通过对以上80例心血管患者的相关情况进行调查，分析比较患者的实际情况，汇总其中最重要的不安全因素，并相应提出相关的改进措施。

2不安全因素

2.1心血管疾病患者因素①消极的心态。心态决定个人对待事物的态度和行为。积极的态度有利于人们乐观地对待逆境和挫折。但是当个人遭受不幸的境遇时，往往会产生消极被动的情绪。所以患有心血管疾病这种不治之症的人很容易情绪低落，急躁绝望地对待治疗和护理。甚至有些患者会产生厌世、自杀的心态。这些都极大地降低了疾病控制的几率。②对疾病缺乏了解。有些心血管疾病患者及其家属缺乏对所患疾病的足够认识。由于心血管疾病发病之前的症状不太明显，患者及其家属没有给予疾病足够的重视。他们不了解心血管疾病的基本特点，无视医生的嘱托，不积极配合医生的治疗。当真正发病时，患者及其家属无法采取最正确的措施来挽救患者的生命。③对待疾病过于乐观。有些心血管疾病患者及其家属对待疾病过于乐观，认为通过治疗就可以治愈，至少可以完全控制这一疾病。他们忽视了疾病的突发性和多变性，以及其他不可测因素对于患者的影响，一旦发生意外，患者家属就会把悲愤发泄到医护人员身上。这也从侧面加深了医护人员和患者及其家属之间的嫌隙，不利于疾病的治疗和控制。

2.2护理人员因素①服务意识薄弱。护理人员是照顾患者的人员。从一定程度上来说，他们是具有一定的临床医疗知识、陪护疾病患者的专业服务人员。但是由于护理工作的强度高、压力大，而护理人员的精力有限，使得他们对待工作得过且过、消极怠慢。②护理记录不当。护理人员对于记录工作不够重视。部分护理人员只是简单粗糙地记录患者的病情，这种护理记录并不能完整地反映患者病情的真实情况，一旦患者发病，不利于医生找到发病的原因；还有些护理人员人为编造护理记录，这种护理记录歪曲了医生对患者病情的判断，极易造成对患者的错误治疗；也有些护理人员不能及时记录患者病情变化，事后的补录工作中可能掺杂着部分的主观因素。③护理水平较低。心血管疾病自身的特点决定了其治疗药品的种类较多，治疗程序的复杂多变。一方面，护理人员由于缺乏实地经验和专业技术，无法对心血管疾病患者进行及时有效的救治。另一方面，当前医院采用的是护士聘任制，这就使得护理人员片面的追求熟练的技术操作，却忽视了用心参与工作的重要性。

3应对方法

3.1心理护理由于消极的心态不利于心血管患者的治疗和护理，因此，护理人员也要提供对患者的心理护理。在患者住院初期，护理人员要帮助患者适应周遭的环境，尽快融入医院这个大家庭。在患者住院期间，护理人员要主动关心其护理对象，尽量减少患者的压力，同时鼓励患者积极面对疾病。

3.2帮助患者及其家属了解心血管疾病心血管疾病是一种来势凶猛的疾病，发病后几分钟就可以夺走患者的生命。如果对这一疾病没有足够的了解，就无法应对发病时的紧急状况。为了保证患者的生命安全和护理工作的顺利进行，护理人员有义务帮助患者及其家属了解心血管疾病的特征、病因以及应急措施等相关内容。

3.3对护理人员进行相关培训专业护理心血管疾病患者是护理人员的本质工作。由于心血管疾病的种类繁杂、病因颇多，护理人员的工作内容很多，程序复杂，而且要求护理人员能够有效的处理突发事件。这些都要求对护理人员进行专业的培训，使他们能够熟练掌握专业的护理和急救技术，以及与心血管疾病有关的药物用法。

3.4促进护理人员与患者及其家属有效沟通护理人员与患者及其家属必须保证持续有效的沟通。沟通可以使双方交换患者信息和治疗建议，避免治疗过程中双方误解的产生。

4结束语

总之，心血管疾病已经成为我国社会发病率较高的疾病之一，同时也是医疗风险较高的疾病之一。心血管疾病自身的属性决定了其护理工作的繁重和复杂。心血管疾病患者如果不能积极乐观的心态对抗病魔，就无法实现对这一疾病的控制和治疗。当然患者也不能过分乐观，而应该具体了解心血管疾病的相关知识，客观地对待治疗。护理人员要同时提供医疗护理和心理护理，同时提高护理水平，强化服务意识。只有护理人员和患者及其家属共同努力，积极配合，才有可能控制和治愈心血管疾病。

参考文献

[1]刘少玲，李薇，李小红.心血管内科护理质量持续改进的探索[J].中国当代医药，2010，17（11）：135-136.

病案管理学范文第5篇

【关键词】氨氯地平 依那普利 高血压

中图分类号：R544.1 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）3-224-02

随着现代社会生活节奏的加快及人口老龄化问题的加剧，高血压发病率呈逐年上升的趋势，高血压是一种进行性的心血管综合征[1]，是脑卒中及脑血管疾病的独立危险因素，增加了发生心力衰竭及脑血管疾病的危险，因此合理应用降压药物，是降低心脑血管疾病病死率及病残率的关键。本研究旨在观察苯磺酸左旋氨氯地平联合依那普利治疗高血压的临床疗效，现报告如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院2010年10月~2011年8月收治的180例高血压患者随机分为三组，记为A、B、C组，各60例，A组男性36例，女性24例，年龄在58~78岁之间，平均（67.7±4.3）岁；B组男性33例，女性27例，年龄在60~76岁之间，平均（65.5±5.2）岁；C组男性40例，女性20例，年龄在61~75岁之间，平均（63.3±5.7）岁。三组患者在年龄、性别、病情等方面比较差异无统计学意义（p＞0.05）。

1.2 方法 A组患者单用苯磺酸氨氯地平（北京赛科药业有限责任公司生产）治疗，5mg/d，每天晨起服用，B组单用依那普利（湖北远成药业有限公司生产）治疗，10mg/d，每天晨起口服，C组患者应用依那普利联合苯磺酸氨氯地平治疗，依那普利10mg/d，苯磺酸氨氯地平5mg/d，均为晨起服用，用药期间每周监测2次血压，以4周未1个疗程，连续治疗2个疗程后比较两组患者的血压变化[2]。

1.3 疗效评定 显效：治疗后舒张压下降≥10mmHg，降至正常范围或下降≥20mmHg；有效：舒张压下降＜10mmHg，降至正常或下降在10~19mmHg之间，或者收缩压下降≥30mmHg；无效：血压下降未达到上述标准[3]。

1.4 统计学处理 使用SPSS13.0对各项资料进行统计分析，各项参数以均值±标准差(x±s)表示，使用X2,t检验，P

2 结果

三组患者疗效比较见表1

表1 三组患者疗效比较

A组与C组比较，＊P＜0.05，两组患者比较差异有统计学意义（p＜0.05）；B组与C组患者比较，P＜0.05，两组患者比较差异有统计学意义（p＜0.05）。

3 讨论

1998年我国制定了新的高血压诊断标准，按照这一标准，目前我国高血压患者已经超过10%，高达1.3亿，高血压常伴有心、脑、肾、视网膜等重要脏器病变[4]，因此高血压是严重危害居民身体健康的疾病，我国高血压知晓率、治疗率、控制率均比较低。高血压是冠心病、脑卒中等心脑血管疾病的重要危险因素，常会导致肾脏疾病及心理衰竭[5]，因此加强普及高血压预防及控制知识，消除减少相关危险因素是存进人群健康的公共卫生事业。二氢吡啶类钙离子拮抗剂降压疗效相对较强，疗效与剂量呈正相关，血压达标率高，同时具有抗动脉粥样硬化的作用，氨氯地平是一种长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂[6]，与钙通道结合位点亲和力高，半衰期长达49.6h，能在24h内平稳降压，漏服也可以达到控制血压的目的，同时可以增加冠脉血流量、扩张冠状动脉，缓解冠状动脉痉挛，改善心肌供血，并有效控制心绞痛，此外可以扩张肾小球出球小动脉，肾小球毛细血管内压恢复正常，减轻肾损害[7]，同时可以改善血管内皮功能对糖、脂代谢影响较小。依那普利是一种作用时间长、特性高的血管紧张素转换酶抑制剂，能抑制血管紧张素Ⅱ的生成，产生降压作用，可以单独应用也可以与其他药物联合应用，在于利尿剂合用时，能发挥较强的降压作用，依那普利的不良反应发生率较低，偶见头痛、眩晕，有肝肾功能损害者应慎用该药物。采用氨氯地平加依那普利治疗高血压具有较好的疗效，值得在临床应用。

参考文献

[1]赵瑞芳．苯磺酸左旋氨氯地平联合依那普利治疗原发性高血压疗效观察[J]．中国当代医药，2010，3：26-28．

[2]廖鹏书，普开菊．长效钙拮抗剂氨氯地平与依那普利治疗老年单纯收缩期高血压的疗效比较[J]．临床合理用药杂志，2009，20：38-40．

[3]丘德星，李瑞莉，梁小云，等．高血压社区防治适宜技术应用效果评价研究[J]．中国全科医学，2010，13：1059．1061．

[4]李靖，孙丹宁．左旋氨氯地平联合依那普利治疗尿毒症肾性高血压的临床观察[J]．西南国防医药，2009，11：67458．

[5]陆万竹．苯磺酸氨氯地平联合马来酸依那普利片治疗高血压60例临床观察[J]．中国社区医师(综合版)，2009，16：123．125．