病案管理培训计划
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病案管理培训计划范文第1篇
【关键词】 基层综合医院；护理安全；护理质量
我院为一所县级综合医院，在护理管理方面存在一定难度，特别是护理安全方面存在诸多的隐患。护理安全是指在实施护理的安全过程中，病人不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡［1］。医院护理工作者面临着不断要为病人提供高质量的服务，而且要有效防止各类护理差错发生这两个重要问题［2］。现分析基层综合医院影响护理安全的因素，并提出相应的对策。
1 护理安全因素分析
1.1 基层综合医院人员构成情况
我院编制床位100张，年门诊31 491例次，年住院3 108例次，床位使用率49.0%；副主任护师1人，主管护师14人，护师18人，护士5人；大专29人，中专7人；按三级管理模式，护理单元5个，护士长共5人。2005年—2008年没有外出进修学习者。以上可以看出人员结构参差不齐，低年资、低学历、低职称的人员较多，未受到过规范化培训的较多。从区乡镇医院调入8人，调走1人，流动性大、不安心县级医院工作等不安全因素，对护理安全的管理难度增大。
1.2 护理管理方面
管理制度不完善，质量监控不力是造成护理不安全的另一重要因素。基层综合医院管理者来自不同的地方，大多数护士长是从基层提拔上来的较年轻，均未经过四川省卫生厅护士长管理培训。所以缺乏一定的管理经验。
1.3 护士法律意识淡薄
由于《医疗事故处理条例》以及“举证倒置”的实施，加之病人的自我保护意识增强，而护士对法律法规的认识度不够，自我保护意识还不强，忽视工作中潜在的法律问题，对可能引发的护理纠纷认识不足。表现为操作不够规范、书写不合要求、说话不够严谨、语言行为不当或过失。
1.4 工作责任心不强
不认真执行规章制度和操作规程 工作缺乏主动性，不按级别护理，不按时巡视，病人病情发生变化未能及时发现；病情观察不仔细，不能很好地识别疾病的先兆、预见并发症等各种意外情况；不认真执行岗位责任制、分级护理制度、查对制度、交接班制度等护理核心制度；随意换班，使资质搭配不当；让实习生单独完成护理技术操作；基础护理措施不到位，出现并发症；工作时间注意力不集中；护理记录书写不规范，病情记录不及时，漏记或记录不实，随意涂改。
1.5 技术性因素
近年来低年资护士增多，业务知识不够熟悉，技术水平不熟练，资历浅，经验不足，对病人已经出现或可能出现的危象不能及时发现，缺乏应急应变能力。
1.6 服务态度方面
个别护士缺乏良好的服务意识和服务态度，表现为对病人“冷、顶、硬、推、拖”，不注重自身修养，言语或行为不当极易引发病人及其家属的不满，造成不必要的纠纷。
1.7 护患沟通不良
缺乏与病人交流沟通的技巧，与病人缺乏有效沟通［3］；知识面窄，解释告知不到位，解释不清或不周到使病人产生误解而引起纠纷。
1.8 病人行为因素
个别病人的心理承受能力差，对疾病缺乏正确认识，对医疗护理的期望值过高。
1.9 组织管理因素
规章制度不健全，质量控制措施不力，约束力不强，制度落实不到位，管理人员督查不得力。
2 加强安全管理的对策
2.1 增强安全管理意识
抓好全员安全质量教育，提高护士对护理安全重要性的认识。积极参加医务科、护理部组织的相关法律法规知识培训，如《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》《中华人民共和国护士管理办法》等，参加医学法学界专业人士结合医疗纠纷典型案例进行的与医学相关的法律知识讲座。通过学习，使护理人员了解、熟悉工作中与法律有关的潜在性问题，增强了法律意识，懂得了在护理工作中应当更好地履行自己的职责，自觉地遵守规章制度、技术操作规范和工作流程，避免和消除安全隐患，确保护理安全。
2.2 加强职业道德教育、树立正确的服务观念
重视对护理人员的职业道德教育，教育护理人员必须具备高尚的职业道德和职业责任感，在工作中坚持以病人的健康为中心，廉洁自律，忠于职守，乐于奉献。按照《护理人员行为规范》规范自己的行为，指导自己的言行举止，强化以人为本的服务理念，尊重爱护病人，做到主动、热情、耐心、周到，使病人感到关怀、友好、亲切和温暖。
2.3 提高专业技术水平
护士在执业活动中，首先必须具备扎实的专业知识与娴熟精湛的操作技能，才能保证高质量的护理服务，确保病人安全。对此，我们制订了各年资护士规范化培训方案、分级培训计划，并组织实施。狠抓了“三基”训练与专科知识培训，坚持每月分别组织3次以上业务学习和护理查房，每周1次读书笔记，每月进行2项基础护理操作技能与专科技能的培训与考核，针对护士年资偏低、轮转较快、临床经验不足的特点，重点加强了对低年资护士的培训与考核，达到人人合格。同时要求护士加强心理学、人文科学和社会科学知识的学习，拓宽知识面，提高综合知识水平，满足病人的身心服务需求。
2.4 加强交接班制度的执行
交接班做到“三清”，重点抓好病情、治疗、护理等环节的交接，规范了护理交接班，要求病人的情况每班仔细交接并记录，重点交接新入院病人、危重病人、有特殊检查及处理的病人的情况，以及下一班需重点观察的内容。
2.5 加强查对制度的执行
查对制度是护理工作中杜绝差错事故的重要制度，通过查对，可发现护理不安全的隐患，并采取有效措施，以避免差错事故的发生［5］。医嘱做到班班查对，每周大查对2次，并有记录。建立了医嘱联系本，加强了与医生的联系，有利于医护之间下达与执行医嘱的衔接，避免了差错事故的发生。
2.6 规范书写严把书写质量关
护理记录是病案的一部分，是临床工作的原始文字记录，具有重要的法律效力［4］。护士书写应做到客观、真实、完整、准确、及时，与医疗文件同步，与医生记录相符。写你所做的，做你所写的。护士长与护理组长每天对护理文件进行及时察看，指导下级护士书写，及时发现错误，纠正不足以保证书写质量。
2.7 加强各环节质量管理控制
科室成立了护士长和护理组长组成的护理质量管理小组，修订了各项护理管理规章制度和各班工作职责，制订了工作质量考核标准，规范了治疗护理工作流程，使各项工作有章可循。每月定期与不定期对各项护理工作进行质量考核，针对质量组工作计划和科内工作的薄弱环节进行重点监控，每月至少5个考核项目。月底召开1次全体护理人员工作质量总结分析会议，针对护理部、大科、科室质量检查情况进行信息反馈，分析和讲评存在的问题及原因，制订整改措施，并纳入下一循环中，达到持续质量改进的目的。
2.8 尊重病人权利严格认真履行告知义务
尊重病人的知情同意权，建立了护理告知签字制。病人入院时做好入院宣教，将住院规则、安全须知、离院责任书等向其作书面介绍，并由病人或其监护人确认签字后保存于病案中。各种护理操作均要先告知病人，征得同意后进行，尤其是侵入性操作，必要时让病人或其家属签字认可，以证明病人知情同意。坚持每天发放住院费用一日清单，主动解释费用细项，让病人明白消费。
2.9 强化风险管理意识
通过学习我院护理部组编的《安全手册》，使全体护士掌握了护理紧急事件应急预案、护理工作流程、病室内医疗仪器及设备的安全使用方法、护理技术操作告知程序等。知晓了遇火灾、停电、失窃、病人意外伤害、自杀、外出不归等事件发生时如何处理和上报。掌握了对护理工作中可能遇到的病人心跳呼吸骤停、药物过敏性休克、输血输液反应、医务人员受针刺伤、发生差错事故等各种护理风险的应急处理程序，提高了护士的应急应变能力。加强了带教老师的工作责任心，要求带教护生必须做到放手不放眼。
2.10 加强交流沟通
医患沟通是医务人员在诊疗活动中与病人及其亲属在信息方面、情感方面的交流，是医患之间构筑的一座双向交流的桥梁。讲究语言的艺术性和技巧性，加强与病人的交流沟通，与病人建立诚信关系，以避免不必要的纠纷，构建和谐的护患关系［6］。我院开展了人性化的护理服务，如根据每位病人的性别、年龄、职业、职位等的不同，分别实行亲情称呼；做到了热情接待病人，坚持在每项护理工作中与病人交流；对住院和出院病人进行护理服务过程满意度的调查，对每位出院病人进行电话回访，深得病人的信赖和好评。护士长每天深入病房，及时了解病人的病情变化和病人的需求，征求病人、陪伴对护理工作的意见和建议，重视病人及其家属的反馈意见，及时解决相关问题。
3 小结
以上措施实施1年多来，护士的法律意识、责任意识、安全管理意识、风险防范意识不断增强；主动利用业余时间参加护理本科等继续教育学习，使护士的业务能力和自身素质有了很大提高；护理缺陷得到有效控制，无护理并发症发生；提高了满意度，病人满意率达98%以上；病人数量逐年增加，多次收到病人对护理工作的表扬信，无一例病人投诉，从而融洽了护患关系，避免了护理纠纷，取得了良好的社会效益和经济效益。
【参考文献】
［1］王佩瑶.护理安全管理隐患及对策［j］.护理研究，2008，22(2c):533534.
［2］王虎娥.护患纠纷发生的原因及防范对策［j］.护理研究，2008，22(5c):13921393.
［3］崔亚萍.规范护理行为在防止护患纠纷发生的作用［j］.护理研究，2008，21(7c)：19501951.
［4］薛利红.护理安全管理防范策略［j］.护理研究，2007，21(12c):33593361.
