病案管理实施方案

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病案管理实施方案范文第1篇

随着社会的进步和医学模式的转变，精神科护理管理模式已由原来单一的全封闭式管理，逐步向半开放式和全开放式管理模式转变。现将我精神卫生中心于2004年10月成立全开放病房至今，在安全护理管理中所积累的经验介绍如下。

1 创造安全、整洁的病房环境

病区走廊、卫生间、病房要有醒目的标识，病房设置宽敞明亮、色彩柔和、无障碍物，门窗柜安全牢固，有独立卫生间，卫生间地面铺设防滑胶。病房内电器均采用悬挂式或嵌入式并有保护性插头，病房内禁止存放刀剪、药、绳等危险物品。

2 建立和完善安全管理制度

根据病情特点及开放病区特殊的病房环境，对日常工作中存在的薄弱环节进行了持续改进。特制定“开放式病区患者准入制度”、“定期安全检查制度”、“开放病区陪护制度”、“新入院患者安全告知书”、“精神科开放病区护理服务计划书”、“精神病患者意外事件防范措施及应急处理流程”、“住院患者去向告知书”、“精神病患者入院风险评估”、“精神病患者安全护理评价”，规范安全护理的每个环节，时刻将安全二字渗透到护理工作的点点滴滴，大到规章制度的落实，小到探视物品的安全检查登记，并成立安全护理管理小组，定期、不定期组织检查、监督、评价安全措施的落实情况，发现问题、分析问题、解决问题，以确保“三安全”(环境、危险品、病区人员的安全)[1]落实到位。

3 强化护理人员的安全和风险意识，保持高度的责任心和使命感

定期组织护士分析不安全因素，共同找出避免和控制潜在危险的方法，分类统计、分析不足、总结经验、巩固成绩，并写出反馈信息和整改方案，纳入PDCA[2]循环，作为下一轮质量考核的重点。护士长应根据科室护士结构进行科学、合理的排班，并要求护士认真履行各岗职责，坚守岗位，加强责任心，按分级护理的要求多巡视病房，深入床旁，了解不同患者的期望和观点，并设法满足患者的合理要求，对患者实施个体化护理，为其提供有计划、连续、系统、全面，涉及身心、社会、文化综合因素的优质整体护理。同时，注意重点患者(有躁动、有严重自杀倾向、外走、伤人毁物等特点)的安全护理，严格做到三交、三接、三清。三交即书面交班、口头交班、床边交班;三接即患者病情交接、治疗护理情况交接、特殊器械使用交接;三清即口头讲清、书面写清、床边看清。指导护士对重点患者的安全风险进行预见性判断，加强管理，完善安全措施。对患者的活动区域、病房每日必须进行两次安全检查，家属携带物品要随时检查并登记。同时，要求家属24 h陪护。对躁动不安、情绪不稳的患者更应引起重视，护士要随时了解患者的思想动态，加强心理护理，必要时遵医嘱给予保护性约束。有外跑或严重冲动、伤人的患者可建议家属转封闭病房治疗，要帮助家属克服对封闭病房存在的种种顾虑。患者外出检查、治疗、购物、回家等活动一定要有家属陪同并经医生允许后在病历上签字，由医生、护士向家属交代院外注意事项并签署患者外出告知书和患者去向说明书后方可离院，以便随时取得联系。

4 加强患者的行为管理，做好健康教育

每周举办一次针对患者健康教育的讲座，指导患者如何正确面对压力、紧张、恐惧和无助感。教会患者培养多种兴趣爱好、保持乐观情绪、正确处理不良生活事件的技巧，增强患者的自控力;对患者存在的不遵医行为(如不按时返院、不规则服药等)给予说服教育或一定的弹性管理，对说服无效或不遵从者建议转入封闭病房，以保证治疗的正常进行及患者的安全;鼓励患者多参加各种娱乐活动，以分散患者的注意力，减少其不安全行为。

5 提升护士素质，注重患者感受，倡导人文护理

结合我院专业特色，注重护士的自身素质建设，培养护士树立“五心”(即对患者有爱心、对疾病关心、服务热心、护理细心、解释耐心)服务意识。关心患者感受，设身处地为患者着想，尽可能为患者解决实际问题或满足患者的正当需求，对于家属提出的质疑要耐心、细致、热情地予以解答。帮助患者正确认识疾病，克服消极、自卑心理。对患者的精神症状实行保护性医疗制度，不随意在其同事、亲属、同学、领导等面前泄露患者疾病隐私。采取激励法来调动患者的正性情绪，并在病友中建立情感互助小组。对有一定特长的患者，可组织其为其它患者或工作人员开展诸如养花、剪纸、养鱼知识、电脑操作、烹饪小常识等小讲座，让患者能够认识到自身存在的价值，并从中得到快乐。为患者早日回归社会做好基础。

6 深化与家属的访谈，架起和家属信息交流的实体链接

护士长带领责任护士与家属进行有效沟通，进一步收集患者的资料，可从家属口中获取患者可能出现的不安全信息，更精确地评估患者的危险因素，为实施个性化安全护理提供依据;对家属中出现的不正确的与患者沟通的行为给予及时指导，对家属中存在的对患者实施不正确的家庭护理给予及时指导。定期组织家属学习关于治疗、药物不良反应、康复技能训练、与患者的有效沟通、安全护理等方面的知识，通过和家属在情感上、知识上的长期互动，得到家属配合和信赖，保障了家属对患者的安全监控。

7 营造分享式护理管理文化氛围

这是一种让患者及家属共同参与安全护理管理的决策，通过信息的互通，护士床旁工作时间明显增多，护理计划及健康教育更有针对性，提高了整体护理效果。同时家属通过参与安全护理管理，对患者疾病及健康有了基本认识，出院后也能更好地照顾患者，保证了患者出院后的安全，也提高了患者及家属对护理工作的满意，真正实现了以患者为中心的整体护理。

总之，在开放式护理管理中，较为深刻的体会概括为：预防是保障，安全是核心，服务是宗旨，素质是基础。将安全护理放在首要位置，要以科学发展观为指导，运用科学管理方法，严把每一个工作细节。以预防为主，增强人性化服务理念，加强护理人员职业化素质培训，使护理安全管理制度化、标准化、规范化、合理化、科学化。建立和完善行之有效的防范对策，必将会减少和杜绝不安全因素的发生。

参考文献

病案管理实施方案范文第2篇

【摘要】分析影响儿科病房护理安全的主要因素，探讨儿科病房护理安全管理与防范措施，提高护理质量，做到安全护理。

【关键词】儿科 护理安全管理 防范措施

近年来，随着社会的发展与进步，医疗护理水平的有限性和差异性与患者及家属的期望值过高之间的矛盾日益加深。医疗市场已成为高风险的行业，儿科护理的风险性更大［1］。护理安全是指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。护理安全是患者的基本需要，是医院生存的根本。儿科病房收治的对象为心理、语言、行为发育不够成熟的小儿。患儿年龄小，病情变化快，症状不典型，意外事件多，护理技术操作难度大，护士工作量大，容易发生差错事故。针对儿科服务对象的特殊性，我们应善于识别潜在的和客观存在的各种不安全因素采取相对应对策，使护理安全风险防范于未然。

1 影响儿科病房护理安全的主要因素

1.1 护理人力资源因素

1.1.1 工作负荷过重 :儿科病房护士严重缺编，达不到国家规定的床护比例，工作量大，职业认同感差，使儿科护士身心疲惫。

1.1.2 护士法律意识薄弱，风险意识差:随着《医疗事故处理条例》等一系列法律、法规的出台，护士必须不断学法，知法，懂法，才能更好地用法，保护护患双方的合法权益。

1.1.3 护患沟通不到位 : 儿科护士要面对的服务对象是心理、语言、行为发育不够成熟的患儿，与此同时还有患儿的家长。 由于护理工作繁忙，护士与患儿及家长无法更多的沟通，无暇顾及家长的情绪与心情，导致家长的不满，甚至引起纠纷。还有健康宣教不到位，回答家长的提问态度生硬等。

1.1.4 专业技术水平不过硬 : 每年都有新护士进入儿科病房。有的新护士专业知识缺乏、技术生疏，表现在静脉穿刺水平低,对患儿病情观察不到位,不能及时汇报给医师,也是护理管理很大隐患。

1.2 病房管理因素 :病房是患儿治疗和生活的主要场所, 应加强管理。特别是上呼吸道感染和肠道感染的流行季节, 患儿多, 房间拥挤, 恢复期和急性期患儿共处一室, 如果不能严格执行消毒隔离制度, 易发生交叉感染, 这些也会成为影响儿科病房护理安全的因素。管理制度不健全、业务培训不到位、设备管理不完善、风险告知不及时、管理监督不得力而影响护理安全的组织管理因素［2］。

1.3 患儿及家长因素 :患儿年龄小，不配合治疗。一些家长缺乏医学常识，不遵守医院规章制度，不配合治疗和护理，擅自离院，拒绝采血化验和必要的特殊检查，这些行为也给儿科病房护理安全带来影响。这些年，患儿基本上都是独生子女，家长往往爱子心切，对护士的要求越来越高，如静脉穿刺要求一针见血，一针没成功就给脸色，甚至破口大骂，这给儿科护士带来很大的心理压力。

2 护理对策

2.1 健全完善规章制度，强化护士职责意识 : 规章制度,操作规程,岗位职责是工作的指南,是护理的法宝［3］。我们以《医疗事故处理条例》和《护士条例》、护理常规、规范、操作规程为标准,结合儿科的具体工作情况,制定临床护理工作中需遵循的规章制度、护理常规、操作规程及应急预案,如操作流程、疾病护理常规、急危重病人的医护抢救配合流程、护理文件书写规范、设备的使用、维修和保养制度、风险应急预案等以保证护士在护理过程中有章可循,有据可依以及安全有效，并且在每月的护理质量监控检查中进行考核。

2.2 强化护理人员的法律观念，加强“慎独”修养 : 经常加强医疗安全教育，提升学法用法意识。在患者自我保护意识不断增强的今天，应尽快使护士在护理工作中运用法律手段维护护患双方的合法权益，依靠法律维护正当权益。牢固树立质量安全第一、服务第一、病人第一和依法施护的观念,不论何时何地何种情况都要严格执行护理制度及操作规程,严防差错事故的发生,为病人提供安全护理。

2.3 不断提高护理人员的业务素质,确保护理安全 : 护士的素质和能力与护理差错事故的发生有直接联系,是确保护理安全的重要基础。针对不同年资的护士,培训的目标和内容有所不同,使每一位护士均能在原有能力的基础上进一步提高。强化儿科专科知识培训,使护士熟练掌握急症护理知识和技能,能在紧急情况下对病人实施及时准确的救治和护理,以防范护理风险［4］。经常进行技术操作培训,提高护士的技术水平,力争一针见血。实践证明, 加强对儿科护士业务技能训练,每人精通业务,是防范护理差错事故的重要保证

2.4 加强病房管理，改善患儿的就医环境 : 分流患儿，分室收治不同时期，不同病种的儿童，减少探陪人员，做好消毒隔离工作：地面湿式打扫、病室内每日空气消毒2次、每日开窗通风2～3次，保持病室内空气清新，保持温湿度适宜。特别对新生儿室，应加强新生儿皮肤和脐带护理、室内器械及空气的消毒、严格无菌操作。每月对空气、无菌物品、工作人员的手、物品、消毒液进行检测。做到一婴一用一消毒,加强医护人员手的消毒, 避免交叉感染［5］。

2.5 加强护患沟通,建立良好的护患关系 : 在患儿入院当天、治疗期间、康复期、出院后等不同时期提供健康宣教,出院以后电话随访,使患儿及其家长感到医护人员的真诚和关心，建立了良好的护患关系。此外,还要学习护患沟通技巧，规范护士在输液、晨间护理、巡视病房、患儿入院、催促费用等各项工作时的文明用语和仪态,以改善护患关系，减少医疗纠纷，提高病人的满意度，使护理服务规范化、程序化、人性化。要求护士学会换位思考，理解患儿和家长的心情，加强对病人的巡视,减少呼叫铃声，及时解决隐患，保证护理安全。

3 小结

儿科的护理安全是减少儿科护理纠纷的重要环节,是实现优质护理的关键。在儿科护理工作中,只要增强安全意识，落实安全措施，做好安全监控，强化安全管理，巩固安全底线，就能使护理质量提高，最大限度降低护理缺陷，确保患儿安全。

参考文献

［1］ 张红兵.儿科护士审读教育与管理［J］.护理管理杂志，2003,3（1）：41

［2］ 何元凤.护理管理中实施风险管理的效果与分析［J］.现代护理，2007, 13 (1) : 38～39

［3］ 张风清,李珍,黄体纯.护理安全的影响因素及对策［J］.中国实用护理杂志, 2005,21(6) :67

［4］ 黄蔚，周青.影响儿科护理安全的因素及防范对策［J］.护理实践与研究， 2010，7:13

［5］ 刘新.儿科急诊室护患纠纷的原因分析及对策［J］.当代护士，2005,37(8):24～25

作者单位：201900 上海市曙光医院宝山分院儿科

（上接第136页）

即鼓励病人深呼吸，主动屈伸活动，抬高患肢20-30°，注意加强对肢体肿胀、肤色、温度、浅静脉充盈情况及感觉的观察，认真听取患者主述，发生异常及时处理。术后患者常规静脉应用血定安扩容或利伐沙班，预防血栓形成。每日定时协助作患肢肌肉的向心性按摩，同时应用下肢肢体气压泵按摩，使用气压泵前应进行双下肢血管彩超协助诊断。

4 出院指导

嘱患者坚持正确功能训练，促进肢体功能恢复，定期复查X片检查，定期随访每2-3月一次，以便早期发现并发症，及时处理，嘱患者术后6-8周内屈髋不要超过90°，三个月内侧卧式,两腿之间需夹软枕，半年内不易做关节内收外旋及过渡屈曲等动作，做到不盘腿，不侧卧，不负重，不坐低矮沙发、椅子，坐在椅子上时不可将身体前倾，不可弯腰拾物，防止假体脱位。

5 结语

人工全髋关节置换是治疗髋关节疾病的一种行之有效的方法,由于老年患者有多病共存及特殊性的心理现象，因此在护理中要针对不同病人身体情况制定合理护理计划，实施针对性护理，重视基础护理、心理护理，提高预见性，预防并发症的发生，加强功能锻炼，促进病人髋关节功能的早日恢复。因此加强对老年患者全髋关节置换术围手术期护理，是手术成功的关键,是保证疗效、减少并发症、缩短治疗时间、提高生活质量重要因素之一。

参考文献

［1］ 徐生根，毛强 31例有并存病的老年股骨颈骨折髋关节置换术疗效分析［J］中国中医骨伤科，2008.16（6）:10-11.

［2］ 贺爱兰，张明学 下肢骨折病人的护理［J］实用专科护士丛书骨科分册，2004,5:123.

［3］ 程凤敏.老年全髋关节置换术后早期脱位的原因及护理对策［J］.护理与康复，2007,6（6）：396-398.

［4］ 苏海鸥，蔡飞鸿.全髋关节置换术患者的康复护理［J］.护理与康复，2008,7（12）：939-940.

病案管理实施方案范文第3篇

【关键词】外科病区；护理；安全隐患；防范措施

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我院外科病区所包括的若干科室为研究对象，对其2012年7月-2013年6月期间的整体状况展开细致排查，分析其存在护理安全隐患，并基于隐患制定和实施相应防范措施，另外，针对防范措施实施前后的一系列指标（包括并发症等）展开有效对比[1]。

1.2 隐患分析

1.2.1 违规操作隐患

对于外科病区护理而言，其违规操作行为相对常见，护理人员为减轻工作强度，人为精简步骤，甚至违规操作，容易诱发各种不必要的问题，轻则降低治疗效果，重则危机患者生命健康，继而给医患纠纷埋下了伏笔。在护理工作中，如果未能落实基础护理，那么将会给整体的护理质量带来不利的影响，甚至埋下医疗事故隐患。通过基础护理，护理人员能够实时而准确地了解患者病情及其发展走势，为后续治疗提供必要的参考，若该项工作质量不高，不仅会延误救治时机，同时还会降低救治效果。

1.2.2 管理环节隐患

对于外科病区护理工作而言，其管理环节及相关隐患包括：1）药物过敏史确认及记录，如记录不规范或者不完整；2）医嘱执行情况，如未能严格按照医嘱执行；3）输液及输血的日常管理，如相关记录不规范；4）出入登记，如未留下记录。

管理环节的诸多隐患将会产生各种严重后果，如造成医生未能准确把握患者的治疗情况，导致收费不合理，给医患关系带来了十分不利的影响。

1.2.3 其他隐患

对于外科病区护理而言，其内容包括多个方面，既包括人员管理，又包括药品管理，还包括制度的执行等，一旦工作内容未能落实到位，将会埋下严重的安全隐患，如停水（电）、杀菌不彻底以及操作不合理等，上述安全隐患将会在一定程度上降低护理质量，甚至诱发更为严重的问题[2]。

1.3 防范措施

1.3.1 健全相关制度

对外科病区患者进行管理时，不仅要做好事故管理，同时还应建立健全相关制度（尤其是报告制度、查对制度），并予以有效落实，从而实现对护理人员日常工作的严格规范与把关，如对患者执行相关护理操作时，是否严格按照医嘱操作，如此一来，便能明显减少失误操作以及纰漏环节，促进护理质量的提高，保障患者的生命健康。一旦发现违规的护理行为，应按照有关制度规定对其进行及时而严肃的处理，同时将该事件制作成书面案例，在适当时机拿出来让所有护理人员学习，以防发生同样或者类似的错误。

1.3.2加强环节管理

护理人员应重视并做好一系列环节的规范操作，如在患者入院环节，应为其建立一个准确而完善的病情评估，将以病史为代表的诸多个人信息详细记录在案。与此同时，医院应以加强环节管理为目标，针对护理人员做好相应的培训工作，并对护理人员在各环节的执行情况予以监督和考核。

1.3.3药品等相关管理

在管理药品的过程中，不仅要做好保管工作，而且要做好发放工作，同时还应该做好患者用药指导工作。保管药品时，应坚决避免药品混装或者分类混乱的问题，应按照医院的相关制度或规定予以分类管理，并存放到指定的环境和位置。发放使用过程中，应予以全程严密监督，并进行详细记录。

1.4统计方法

采用SPSS14.0这款统计学软件对本文所涉及的相关数据进行处理，同时采用X2对计数资料进行有效检验。

2结果

针对外科病区护理安全隐患，采取相应的防范措施之后，无论是并发症方面，还是医疗纠纷方面，又或者是护理满意度方面，均得到了明显改善，P

3 讨论

本文针对外科病区护理问题展开了相应的分析和研究，指出了护理工作中一些较为普遍的安全隐患，然后针对这些安全隐患给出了相应的防范措施。通过这些防范措施的实施，不仅改善了医患关系，而且促进了护理工作水平的进一步提升，从而有效满足了患者的诸多需求。随着社会经济水平的不断提高，患者及其家属对护理质量提出了更高的要求，这对于护理人员而言将是一个新的挑战。作为护理人员，应加强学习，不断提高自身的专业技能，同时还应该重视自身职业道德的培养和塑造，从而为患者提供专业的服务、贴心的服务。只有如此，才能为医院一系列医疗工作的高效开展奠定坚实的基础，才能有效降低医疗纠纷的发生几率，才能让医院在日趋激烈的市场竞争中获得可持续发展。

参考文献

[1]邓慧梅，郭宇红.浅谈护理安全差错事故防范措施[J].实用心脑肺血管病杂志.2011（11） .

[2]白璐，李平，李研，王运登.护理失当的原因分析及应对措施[J].求医问药（下半月）.2011（03） .

[3]罗青芹.护理不良事件上报系统的改进与成效[J].临床合理用药杂志.2012（07A）.

病案管理实施方案范文第4篇

【论文摘要】目的:总结新形势下加强病案管理与应用的经验，为医院病案管理工作提供依据。方法:医院病案室按照病案回收、整理、归档、借阅以及复印等各个环节实施严谨完善的病案流程管理和质量监控。结果:严谨、完善的病案流程管理和质量监控，有效杜绝了病案差错事故和医疗纠纷的发生，提高了病案质量，促进了病案的良好应用。结论:严格、周全的医院病案管理方式和良好的质量监控模式是提高病案管理质量的重要条件。

我院是一所拥有i o00张床位的精神病专科医院，每年出院病案近万份，并逐年增长，经过几年的实践探索，形成了一套严格的病案管理流程和良好的病案质量监控模式，现报告如下:

1病案流程管理

1.1病案资料的送交和质量管理每天由病案室专职病案管理人员到医院各个科室统一回收前i天出院的病案，实行签收制度。这样，每出院一例患者就要有i份出院病案。门诊则由门诊部专门负责收发病案的工作人员负责将每1份病案及时收集。加强病房工作人员的责任心，保证每1份病案资料的完整性，从而提高病案的质量。对于每i份病案，严格按医院制定的要求去做，不仅要及时送交病案室，而且还要保证病案的质量。

1.2病案资料的整理及输人计算机管理病案回收后按照整理要求排列顺序，并按规定做好整理、编序、装订工作。根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定，住院病案资料至少保存30年。由病案工作人员将回收的病案首页(包括患者姓名、住院号、性别、年龄等)输人计算机中，对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案，让病案资料更好地为管理者、医护人员、法律工作者提供服务，同时达到节约开支和提高工作效率的目的。计算机在医院病案管理中的使用，提高病案资料的利用率，为医院的科学化、现代化管理起着重要的作用。

1.3病案的归档及借阅管理把握档案信息的真实性、完整性、科学性、时效性四大原则，将病案资料整理、输人计算机后就要上架归档zl。病案资料上架保存后，查阅病案者都必须履行一定的手续，并制定一系列适合该院借阅的规章制度。医院医护人员(即对患者实施医疗活动的医务人员)借阅时必须以胸牌为标识，其他医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。医护人员查阅病案资料，必须在病案阅览室查阅，不得将病案带出病案室;因其他原因(如教学、科研、病案讨论等)需要病案外借时，必须由医务科出具书面许可证，由病案工作人员作好登记等工作，并嘱其妥善保管。病案资料借阅时间最长一般为1个月，如需续借，重新办理外借手续。在外借过程中，病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作，并在外借病案归还时做好核对工作。

1.4病案的复印管理随着人们健康意识的提高、社会健康保障体系的完善，社会对病案的利用率越来越高。随着医院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。复印病案的目的主要是医疗保险报销及保险索赔等。复印病案资料的申请人是患者本人时必须出示有效证明(身份证或居民户籍证明等)。申请人为患者亲属时，必须出据申请人有效身份证明和患者有效身份证明及彼此关系证明材料。申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后，方可对病案资料进行复印，复印内容包括病案首页、出院记录、医嘱单、化验单、医学影像学检查结果等。经申请人对复印病案资料的核对后，病案室对复印件加盖证明印章。建立了病历满页打印制，以避免病历记录不及时，确保患者或家属随时封存病历、复印病历时病历的完整性 转贴于 病案信息既是医院临床工作、科研及教学的重要资料和信息来源，也是处理医疗纠纷、医疗保险的基本依据。因此，建立一种科学、规范的病案管理流程与质控，是当前病案管理人员值得思考的问题。经过多年的实际操作，该院的病案管理流程取得良好实用效果。近10年来从未丢失过一份病案，保证了病案资料的连续性、完整性，并能使病案资料在医疗、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现它的社会价值与法律价值。

2病案质量监控

2.1完善病案质量控制体系

2.1.1设立完善的病案质量监控小组为进一步提高病案管理水平，对原病案管理委员会成员进行了调整，由主管业务的副院长、医务科长、护理部主任、病案室主任、各临床科室主任等组成。定期对病案管理中，特别是病案书写中存在的问题进行总结，向各科室通报检查结果，及时改进不足。针对病案检查中存在的问题，制定相关的管理制度和改进措施，以完善病案管理工作。科主任为本科室病案管理工作第一责任人，护士长协助科主任做好病案管理工作，主治医师负责科室环节病历的质量检查工作。科室设兼职质控医师、质控护士对出院病案进行检查。运行病历由医务科、护理部进行抽查，病案室专人负责终末病案检查。

2.1.2制定标准，完善制度在卫生部制定的(病历书写基本规范(试行)》的基础上，制定了我院的《病历书写规范及要求》，明确了病历书写的要求、书写的内容、书写的时限、书写的格式等。并制定了《病案质量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病历质量评定标准》。对出院签字不齐全的归档病案，病案室可拒绝回收。

2.1.3完善三级医师责任制住院医师要严格按要求书写病历，主治医师、主任医师结合查房严格审阅病历，及时纠正病案中出现的疏漏和错误。

2.1.4加大监管力度将病案管理作为全面目标管理考评的重要组成部分，成立医务科医疗质量控制办公室，并负责在网上全面监控各科室病历书写质量，发现问题及时通知科室予以解决，并对科室进行相应扣分，医疗控制办公室下科室抽查病历并对发现的问题及时反馈。组织资深专家专门负责审核出院病历质量，对共性的间题如病历记录不及时、病历不满页打印、化验单粘贴不及时、检查结果异常无分析、更换药物及停药无记录等问题，每月最少一次在医院质控月刊上通报，以警示全院科室避免出现类似的问题。对出错较多的科室、人员办班培训，加强教育。定期举办病历展评，将优秀病历和不合格病历的专家点评同时展出，用展览的方式学习。

病案管理实施方案范文第5篇

【关键词】脊髓损伤病人 护理安全隐患 防范措施

随着社会经济的迅速发展以及自然灾害的频发，特别是汶川大地震后，康复科住院病人中脊髓损伤病人所占的比重越来越大，以我科为例开放床位数90张，脊髓损伤病人总数占住院病人总数的比例高达16%-25%。脊髓损伤是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。脊髓损伤病人住院时间长，致残率高，并发症多，易发生意外，任何疏忽均可导致严重后果，给患者和医院带来损失。因此探讨容易出现意外的安全隐患，并制定相应的防范措施，对避免意外发生具有重要的现实意义。现将脊髓损伤病人康复期护理安全隐患及防范措施总结如下：

1 主要护理安全隐患及原因分析

1.1 压疮

脊髓损伤后病人出现截瘫、四肢瘫痪，双下肢感觉、运动功能障碍或双上肢合并双下肢感觉、运动功能障碍，不能自主更换卧位；此外尿失禁；轮椅以及矫形器使用不当；营养摄入不足等。这些均成为引发压疮的高危因素。

1.2 跌倒、坠床

脊髓损伤后病人双下肢无力，肢体瘫痪，步态不稳；长期卧床引发性低血压；辅助器使用不当；未使用床栏；鞋底不防滑；地面湿滑；环境光线不足；一部分病员自尊心强不愿接受护士和家属的帮助等。这些均成为引发跌倒和坠床的高危因素。

1.3 烫伤

脊髓损伤的病人由于疾病的影响，存在感觉障碍，对痛、温觉不敏感，加上护士健康教育落实不到位，病员及家属未引起重视，未严格执行护理操作规程等，病员极易发生烫伤。

1.4 自残、自杀

脊髓损伤病人较患病前生活经历了较大的变故，患者往往不能接受瘫痪的事实，不能忍受疾病的痛苦而出现焦虑、抑郁等心理问题，如不及时发现，及时疏导。可出现自残、自杀的倾向或行为。

1.5 院内感染

脊髓损伤病人由于长期卧床，活动量减少，极易引发肺部感染，特别是老人、小孩；有基础疾病的患者。部分尿储留的患者由于需要长期留置尿管或行间歇导尿，增加了泌尿系统感染的机会。此外不合理的使用抗生素，未严格执行无菌技术，未严格执行手卫生要求，均可能导致医院感染。

1.6 呛咳、误吸

第二胸椎以上脊髓损伤的患者由于损伤位置高，影响了患者的吞咽功能，咳嗽反射减弱，极易发生呛咳和误吸。

2 防范措施

2.1 压疮的预防

2.1.1 对新入院的脊髓损伤患者均发放预防压疮的宣传册，行压疮健康教育，行Braden评分，当评分≤12分时，病员则属高危患者，应悬挂小心压疮的警示牌于床旁，并上报护理部，定期监控。

2.1.2 护士在工作中做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换，并注意交接班。

2.1.3 定时翻身，使用矫形器时应垫衬垫，并定时松解，避免局部组织长期受压，必要时可行气压治疗，骨隆突处给予减压贴或透明贴保护；避免摩擦力和剪切力的作用；保持患者皮肤和床单位清洁和干燥；促进皮肤血液循环，每日行主动或被动的全范围关节运动练习，以维持关节的活动性和肌肉张力；增进全身营养，指导患者进高蛋白、高热量、高维生素的饮食。

2.2 坠床、跌倒的预防

2.2.1 对新入院的脊髓损伤患者均发放预防跌倒的宣传册，行跌倒安全知识宣教，按美国Morse量表进行评分，当得分＞45分时，病员则属高危患者，应悬挂小心跌倒的警示牌于床旁，同时上报护理部，定期监控。

2.2.2 指导患者康复锻炼时正确使用轮椅、拐杖、助行器，避免独自锻炼、过度锻炼，变化时动作宜慢。

2.2.3 为患者提供光线充足的环境，保持地面干燥，避免湿滑，清除病房和厕所中的各种障碍物，夜间睡觉时使用床栏，穿大小合适、舒适、防滑的软底鞋。

2.3 烫伤的预防

2.3.1 向病员及家属介绍预防烫伤的知识，使用热水袋时应避免直接接触皮肤，热水袋外面要加套布袋或用毛巾之类的东西包裹，适宜的水温为60℃-70℃，感觉功能障碍的患者水温不可超过50℃，加强巡视并做好交接班。

2.3.2 开水房专人管理，开水瓶妥善放置，行动不便的患者避免自行到开水房打水。

2.3.3 使用电磁波谱治疗器（TDP）时做好宣教，烤灯高度为30CM为宜，告知病员和家属勿自行调节高度，同时护士应加强巡视。

2.4 自残、自杀的预防

2.4.1 评估患者的心理状况，有自残、自杀倾向的患者24小时留陪伴，护士班班交接，加强巡视。

2.4.2 理解、关心、同情病人，耐心倾听病人的诉说，丰富病人住院期间的生活，如科室可提供书籍、报刊、杂志等，鼓励病人多与病友交流，给病人推荐康复效果佳、态度积极的病友认识，帮助病人树立战胜疾病的信心。

2.4.3 护士应加强心理学和人际交往学知识的学习，并把这些知识合理的运用到病人身上。

2.5 院内感染的预防

2.5.1 长期卧床的患者，应落实好晨、晚间护理，经常为患者拍背，预防肺部感染，每日行尿管护理，严格在无菌技术下行导尿术，医务人员应掌握洗手的指征，严格执行六步洗手法，同时不断加强医院感染知识的学习。

2.5.2 合理使用抗生素，增进全身营养，提高抗感染的能力。

2.6 呛咳、误吸的预防

2.6.1第二胸椎脊髓以上受伤的患者由于存在吞咽障碍，饮食的选择应以半流质为宜，饮食宜软、烂，呈糊状或冻状，少量多餐，并减慢进餐的速度。

2.6.2 加强吞咽功能的训练，加强舌和咀嚼肌的按摩和运动，指导行伸舌、屏气、吹起的训练，以提高咽下反射的灵活性。

总之，护理安全管理是护理质量管理工作的重要组成部分，加强护理安全管理工作不仅可以提高护理质量，提高护士的风险意识，还能减少护理不良事件和差错事故的发生，保障病人的就医安全。

参 考 文 献

[1]周立宁. 营造安全文化防范护理差错[J]. 中华护理杂志，2004，（39）3:192-193.