病案管理标准

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病案管理标准范文第1篇

[关键词]新时期医院；病案；病案事故发生率

[中图分类号]R197.3 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）11-189-04

病案是记录患者的详细信息，如疾病的发生、治疗过程以及诊断等，其不仅反映医疗水平和管理水平，同时也是临床科研与教学的重要资源，更是医疗质量的重要体现。在当前医院管理中，病案管理工作的重要性不言而喻，该工作可以对医院的工作质量进行评估，同时可以为相关部门提供重要依据。随着病案数量的快速增长以及由于病案质量管理要求越来越高，病案遗失、缺损的发生率都要降为零，否侧造成不良事故的发生，严重影响了患者疾病的治疗，威胁到患者疾病的预后。因此，加强病案的管理，具有重要的临床意义。本文的目的是探讨标准化操作规程在管理病案中的影响，为临床研究提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2013年1月～2015年12月期间我院收回的60 974份的病案。其中来自感染科11 556份，肝科10 208份，肺科9096份，外科7522份，内科8373份，妇产科4826份，儿科8503份，ICU 253份，眼科288份，耳鼻喉科301份，口腔颌面外科48份。对我院15名标准化操作规程管理者进行职能考核合格率调查，其中男3名，女12名，年龄26～55岁。并对300例患者和医务人员满意度进行调查，其中男186例，女114例，年龄22～68岁，患者220例，医务人员80例。

1.2方法

1.2.1加大病案管理的重视力度 首先，医院领导要加大重视力度，并将其提到议事日程，与此同时，加大宣传力度，让病案管理人员认识其重要性，质控人员制定病案书写的规范模板张贴各个科室，加深认识。近年来，病案管理工作被纳入到管理人员的晋升条件之一，因此，管理人员要深知病案管理的重要性，并给予真正的支持，这样一来，病案质量会得到明显的提高，从而提高病案管理水平。

1.2.2建立完善的病案管理体系 要想满足现代化医院的发展需求，与时俱进，建立完善的病案管理体系是势在必行的。因此，我院要根据自身的发展需要以及实际情况制定科学有效的病案管理体系，同时让各个科室明确其工作职责，并进行统一规划，资源共享让其步入发展轨道，更好为医疗、科研、教学、管理服务。此外，在实施管理体系过程中，需加大监督力度，并定期检查，同时建立评价制度。除此之外，对出院病案进行严格规定，对迟交者给予处罚。选择定期举办病案书写竞赛等方式挑选优秀病案，这样一来，不仅提高工作积极性，同时病历的质量也会得到明显的提高，进而提高整体管理水平。

1.2.3提高病案管理人员整体素质 医院病案管理除了配备先进的设施，优秀人才也是必不可少的。长期以来，由于病案管理部分工作人员是从护理等专业岗位来的，有部分工作人员是从大学校门出来工作时间短，实际工作经验不够，就当前医院的发展而言，病案管理人员必须具备专业知识以及管理知识，并定期参加我院组织的学术讲座以及培训，并将所学内容详细记录，加深认识。其次，利用业余时间与相关人士进行交流与探讨，主动学习，这样一来，不仅提高专业知识，业务能力也会得到明显的提高。此外，病案管理人员要加强基础理论的学习和书写质量，并按照其要求进行规范书写，这样一来，不仅提高语言表达能力，病案利用率也会得到明显的提高。最后，建立一支专业团队，培养其综合素质，如：医学知识、管理知识、法律知识以及计算机知识等，其后进行定期培训和进修，丰富专业知识，为病案管理奠定良好基础。

1.2.4利用现代信息网络技术 首先，医院加大设备仪器的投资，同时引进领先的管理手段，利用现代化信息网络技术，改善传统的病案管理工作，并在此基础上进行创新。除此之外，建立病案信息检索、采集以及储存等系统，这样一来，不仅提供了便利，同时使人力和物力的成本大大减少，进而促进医院的未来发展。

1.2.5标准化操作规程 对60 974份的病案进行标准化操作规程管理。具体内容如下：（1）正确输入病案首页：病案资料的首页内容由人工管理向网络化管理转变，准确记录患者的患病状况、医疗费用等基本信息；（2）病案的检索：建立具有任意条件的非、或、与的查询检索的智能病案管理软件，提高了搜索病例信息的有效性、准确性；（3）及时对出院诊断疾病进行国际疾病分类：病案编码人员及时录入患者相应的病案号，能够方便地提取患者的基本信息。

1.3观察指标

分析60 974份的病案在实施标准化操作规程前后的病案回收率、病案归档率、病案完好率以及病案事故发生率、病案管理者职能考核和患者及医务人员满意度。病案管理者职能考核，包括技术考核、理论考核以及日常绩效考核，每项100分，60分及以上为合格，比较实施前后的指标的差异性。满意度=（非常满意例数+比较满意例数）/总例数×100%。

1.4统计学方法

应用SPSS17.0统计软件，计数资料以百分比表示，采用X2检验或Flash确切概率法，P

2结果

2.1标准化操作规程在病案实施前后的管理效果比较

标准化操作规程在病案实施前，60 974份的病案回收率为89.3%，病案归档率位87.3%，病案完好率为89.7%，病案事故发生率为2.1%，标准化操作规程在病案实施后，病案回收率、病案归档率与病案完好率几乎为100.0%，病案事故发生率为0，与实施前比较各项指标差异有统计学意义（P

2.2标准化操作规程管理前后管理者职能考核合格率比较

标准化操作规程在病案实施后理论考核合格率、技术考核合格率、日常绩效考核合格率均明显高于标准化操作规程管理前，且比较差异有统计学意义（P

2.3标准化管理前后患者和医务人员满意度比较

实施前300例患者和医务人员的总满意度为65.00%，实施后总满意度为91.67%，两组比较差异有统计学意义（P

3讨论

病案作为医院的重要信息资源，其管理是一项系统、复杂的综合性工作。加强病案的正确管理，对于提高医院管理水平，实现远程医疗、挖掘病案资料的应用价值、适应现代化医院建设有着极其重要的作用和意义。传统医院病案管理存在的问题：（1）病案管理重视程度还不够：就当前医院管理现状来看，缺乏对病案管理的深刻认识，甚至有些管理者不能认识到该工作的重要性，然而，这一现象普遍存在。此外，病案管理工作的硬件，尤其是数字化管理，造成工作时经常死机。当前的病案库房空间有限，还是传统的铁架放病历，在一定程度上对病历的长期保管设施老化存有着不利的影响，进而阻碍其发展。除此之外，多数医院管理者缺乏对病案的重视，不能充分的开发病案所提供的信息，使其不能得到充分的发挥，利用率较低。（2）病案管理制度不够完善：就当前医院病案管理制度而言，缺乏完善的制度体系，统一管理模式也尚未建立，在一定程度上为病案管理人员增加了难度。与此同时，病案管理人员不能明确其职责，最终不能调动工作人员的积极性。除此之外，病案管理仍使用传统的管理模式，得不到创新，加之未建立科学有效的管理模式，使其不能满足新形势下医院的发展需求。（3）缺乏病案意识：就目前的医务工作人员来说，病案书写不规范、质量较差，书写内容不详细，不具有真实性，就电子病历而言，粘贴现象较为普遍。然而，当患者出院后，住院医师不能及时做好出院记录，不能及时的将病案进行归档。此外，病案保密工作不严谨，由于病案记录患者的详细信息和隐私，一旦没有妥善保管，信息将外泄出去，在一定程度上对患者有着不利的影响。（4）管理工作人员水平有待提高：就目前医院的现状而言，病案管理人员要继续教育，每周要进行业务学习，不断提高业务水平和英语水平，部分管理人员缺乏专业知识，在一定程度上严重影响业务水平的提高。近年来，医疗事业的飞速发展，病案管理工作量逐渐增加，与此同时对管理人员的要求也越来越高。为了提高医疗工作效率、工作质量、服务质量，规范医疗行为，对病案实施标准化程序管理是十分必要的。对60 794份病例实施了我院独特的标准化操作规程，即将电子信息技术运用于病案的管理中。在传统的病案管理中，往往都是采用手工录入、编目、打表的，这不仅降低了工作效率，还不能保证信息的准确度，经常会出现遗漏、错误、模糊等现象。对病案的首页信息通过网络技术输入电脑，可避免这些现象的发生。建立具有任意条件的非、或、与的查询检索的智能病案管理软件，提高了搜素病例信息的有效性、准确性。本研究中结果显示标准化操作规程在病案实施前，60 974份的病案回收率为89.3%，病案归档率位87.3%，病案完好率为89.7%，事故发生率为2.1%。标准化操作规程在病案实施后，病案回收率、病案归档率与病案完好率几乎为100%，病案事故发生率为0，与实施前比较各项指标差异有统计学意义（P

病案管理标准范文第2篇

2016年6月以前我院的病历质控工作都是采取全面质控的方式，没有针对病案首页进行专项质控和总结。从6月后我院由质控科牵头，各临床科室紧密配合等模式，运用PDCA循环对病案首页专项整治近半年，取得了突出的效果，现就具体措施流程分享如下：

一、我院病案首页创新质控前的现状分析

从6月开始每月抽查终末病案首页约200份筛查出缺陷，目前持续时间约6个月。病案首页专项质控前我院病历质量的现状。通过出其全面终末病历质控发现的问题及分析。

通过统计图表发现我院病历质控中目前问题最突出的有3个，其中最主要的缺陷在病案首页。结合《等级医院评审条款》和《DRGS付费管理》等要求，病案首页的重要性不言而喻，因此将病案首页质量管理改进首先纳入专项质控范畴（运用工具PDCA循环）。

二、通过根因分析查找病案首页主要缺陷发生的原因及整改的措施。

根据原因的真该措施查找

三、运用PDCA循环进行病案首页专项质量管理

（一）制定质控计划和管理措施：制定并下发了我院《病案质量管理方案》，修订了我院病历质量控制与评价组织。实行院级-职能部门-临床科室三级质量管理体系。同时结合四川省相关标准制定我院《住院病历评分标准》、《运行病历评分标准》、《门诊病历评分标准》、《急诊病历评分标准》、《急诊留观病历评分标准》等，并指导临床科室质量管理，落实持续改进工作，保障医疗管理水平不断提升。Y合检查中发现的不足制定我院《终末病案质量奖惩细则（试行）》，使质控工作与绩效挂钩，督促工作有效落实。

（二）开展“病案首页填写规范”培训会：7月针对我院目前病案首页填写中的缺陷进行了重点培训和讲解。要求院科两级加强质控管理，高度重视病案首页填写工作，为即将到来的全面DRGS付费管理奠定基础等。

3、落实病案首页监管，查找执行中缺陷改进情况，为解决问题制定新的方案；

4、对没有及时纠正的缺陷进行点评和再培训；

5、总结评价病案首页质控方案的效果，为下一轮制度修订做好准备。

（三）按照标准落实病案首页质量监管工作

每月专人负责对终末病案中的病案首页必填项目进行抽查，6-10月抽查病历1400余份，没分病案缺陷均有详细登记，每月进行统计分析。

首页每月具体缺陷下发各科室对照整改。全院通报和首页质量管理数据分析每月以“医疗质量简报”的形式下发各临床科室，提出整改建议，次月对对上月的缺陷点进行整改效果评价。至少每季度对全院的病案首页缺陷情况在“医疗质量点评会”上进行详细点评、答疑。

病案管理标准范文第3篇

病案是医院医疗信息的重要载体，通常囊括了全部的医疗内容，而病案信息管理就是对这些内容进行整理、收档、加工以及提炼的过程。近年来，随着医疗卫生事业信息化程度的不断提高，病案信息管理在医院管理中的作用越来越大：首先，病案信息管理可为医院日常管理决策提供准确参考；其次，病案信息管理可反映医院诊疗工作质量、反映医疗市场中的资源分配情况；再次，病案信息管理可为医疗科研与教学提供丰富的、原始的、具体的临床资料，全面提高医院科研及教学能力水平；最后，病案信息管理可为医疗纠纷的处理提供最详实的证据，确保医院正当权益不受侵犯。而病案信息管理对临床路径实施的作用主要存在于临床路径实施前及实施中。

1.1实施前的作用

临床路径是由医生、护士等医护人员根据相应疾病或治疗方法而共同制定的顺序性及时间性的医护工作计划。因此，临床路径在制定前需要病案信息管理者的参与。在设计临床路径阶段，病案信息管理者按照相关分类标准，对医院近年发生的病例数量、费用、医护模式、效果、患者住院时间等进行回顾性统计分析，找出以上各因素的特点以及可控点。得到统计结果后，病案信息管理者需将以上信息汇总反馈给相关科室或者医护人员，以作为临床路径式医护计划制定的参考，帮助其制定合理的医护计划。从以上过程可以看出，病案信息管理者在临床路径制定过程中扮演着信息提供者的角色，其所提供信息的准确与否，直接关系到后期所制定的医护计划的准确性、合理性以及可行性。并且由于临床路径涉及到多种学科知识，因此在设计之前我们有必要按照《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)对病案信息管理人员进行培训，确保其准确使用各种疾病编码及手术编码。

1.2实施中的作用

临床路径式的医护计划在实施过程中会使患者病情发生相应的变化，进而产生一些新的资料，而对这些资料数据的收集则需要病案信息管理人员的参与。正如前文所说，病案是各种医疗信息的载体，是整个医护行为的直接佐证，因此病案信息管理人员需要详细记录医护计划实施过程中的每一个行为，如治疗依据、诊断方案、治疗方案等。对这些医疗行为进行准确及时详细记录，不仅会监督医护人员的行为，确保医疗行为完全按照临床路径医护计划进行，而且患者出院后，这些资料、数据又可以作为下一个医疗计划制定、实行的参考资料。另外，收集临床路径的各种数据，并通过对这些数据的整理、分析、对比、统计等对临床路径管理模式的推广进展形成直观了解，为医院日常管理决策提供准确依据。

2临床路径对病案信息管理的影响

2.1影响医院病案质量

病案是各种医疗行为资料的载体，对医疗过程及效果具有评价作用，先进医疗管理模式下的医疗过程更加高效，医疗效果更加显著，因此其病案质量更高。马国胜等在2013年的一份研究报告中对2866份同时期病案的终末质量进行了研究，发现实施临床路径管理模式后，终末病案的甲级病案率明显高于普通病案，而乙级和丙级病案率明显低于普通病案；同时，临床路径管理模式下，出院患者病案在3d内归档的比率及病案的完整率均高于对照组。这一研究充分证明了临床路径管理模式能显著提高病案管理的质量。医院在进行病案管理时可通过临床路径工作内容、流程等制定统一临床路径管理病历书写治疗考核标准，从而加大了对护理病案质量的管理监控，进而提高了医护人员专业水平，提高了病案质量，减少了医患纠纷。

2.2影响病案标准

随着医疗卫生事业的快速发展，电子病案逐渐取代传统病案，被广泛推广应用。这是因为：临床路径模式下的病历书写有着严格的要求，需做到规范与统一，如实际出入院时间应与计划保持一致，一旦出现出入则需说明原因；同时临床路径医护计划与实际不相符时，需对其进行迅速修订更改。若此时病历仍需要医生手写，那么由于医生语言表达水平、个人书写习惯等不同，导致病历书写随意性较大，很难确保其规范性与统一性。而采用电子病历可对医学术语、手术方法等信息的格式进行统一标准，提高了病历的规范性、准确性；并且随着信息技术的发展，采用电子病案可确保病案管理人员随时对病案的准确性、易用性、可用性等效用进行测量。另外，电子病案还支持多种信息检索方式，便于医护人员快速准确查找提取，从而提高了临床工作、医疗科研的效率。总之，临床路径管理工作模式下，实现统一的病案管理标准成为了可能，提高了病案的质量，并进一步改善了临床路径质量。

2.3对病案管理人员提出新要求

临床路径理念是一种新型的医护管理理念，因此该模式的推广实行，在一定程度上改变了医院传统病案信息管理理念与模式。新出现的病案信息管理理念对管理人员提出了更多新的要求：首先，要求管理人员的工作职责从以往的收集、整理病案资料扩展为收集、整体、提取、分析以及归纳病案资料；其次，要求管理人员必须具备较高的专业知识储备以及较高的个人综合素质；最后，要求管理人员必须了解相应医学知识、计算机知识、统计学知识、医疗卫生管理法律法规等各方面知识。

病案管理标准范文第4篇

文章编号：1003-1383(2007)06-0735-03中图分类号：R 749.3文献标识码：B

根据卫生部国家中医药管理局《病历书写基本规范》的要求，中华医院管理学会病案管理专业委员会在广泛征求临床医学、医院管理、病案信息管理、医学统计学以及计算机等各专家的基础上，制定了《住院病历书写质量评估标准》（下称《评估标准》）并向全国医院推荐实行［1］。《评估标准》规定凡病案中出现《评估标准》规定的12项单项否决中的一项及其一项以上的项目缺陷者，该本病案不得评为甲级。为了解我院病案书写质量情况，我们于2007年6月对我院的出院病案进行了单项否决质量缺陷专题调查。结果如下。

对象和方法

1.调查对象 2007年1月1日至2007年5月31日在我院住院治疗出院的6658名患者的病案。

2.调查方法

（1）抽样方法：按随机化原则进行抽样调查。要求抽查份数占每科出院病人数的10%以上，且每个管床医生每月抽查病案数为3份。被调查对象为6658份病案，书写医生151人，抽查份数为1198份，占被调查病案的18.0%，平均每位医生抽查7.9份。

（2）调查方法：对每份病案按下列内容逐条审查，Ⅰ首页医疗信息未填写；Ⅱ传染病漏报；Ⅲ缺首次病程记录；缺首次病程记录中缺拟诊讨论（缺诊断依据或鉴别诊断）；缺首次病程记录中缺诊疗计划；Ⅳ危重患者缺科主任或正副主任医生查房记录；Ⅴ缺手术记录；Ⅵ死亡病历缺死亡前抢救记录；Ⅶ缺出院或死亡记录；Ⅷ缺特殊检查同意书；Ⅸ缺对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单；Ⅹ有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；Ⅺ缺整页病历记录造成病历不完整；Ⅻ缺入院录或入院录由实习生书写。发现有缺陷的病案者，记录其缺陷内容，病案号，患者姓名，书写（责任）医生。并通知返修。

结果

1.单项否决缺陷出现情况 在抽查的1198份病案中，每份抽查12个项目，总项目数为14376项，发现单项否决书写缺陷的有6个项目(占50%)，出现频次80项次，平均每本病案出现缺陷率6.7%。每本病案单项缺陷出现的频率为0.56%。病案书写缺陷出现项次最高者为特殊检查同意书，出现率3.84%,其次为出院记录，出现率2.00%,出现最低者为0。不同项目缺陷出现率差别有显著性意义（χ2=159.70，P＜0.01），见表1。

2.科别出现单项否决缺陷的情况 我院设有18个病区28个科室，出现病案书写缺陷的科室为17个（占60.7%），出现缺陷率最高者为神经内科，每本病案出现缺陷率13.85%，每本病案单项缺陷率为1.15%;其次为腹部外科，每本病案出现缺陷率12.50%，每本病案单项缺陷率为1.04%；出现缺陷率最低者为0，各科室病案缺陷率差别有显著性意义（χ2=35.106，P＜0.01），见表2。

3.单项否决缺陷与书写医生素质的关系 在抽查的1198份病案中，书写医生有151人，平均每人7.9份，出现书写缺陷的医生有47人（占31.13%），平均每个医生出现缺陷的概率为52.98%，平均每个医生每个项目出现缺陷的概率为4.42%，从职称上看高级职称医生书写病历缺陷出现率较初级、中级职称者低（χ2=33.866，P＜0.01），从学历上看本科生书写的病历缺陷出现率较研究生者高（χ2=7.877，P＜ 0.01），见表3。

讨论

根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》等的相关规定，卫生部和国家中医药管理局制定了《病历书写基本规范〈试行〉》［1］，于2002年8月19日颁布，2003年9月1日起正式施行。与此同时卫生部、国家医药管理局还制订和颁发了《医疗机构病历管理规定》，要求各医疗机构自2002年9月1日起施行。至此，我国医疗机构的病案管理已经进入了法制管理时代。《规范》对书写病案的主体、内容、格式和完成时间等都作了明确的规定。因此《规范》在很大程度上已经成为医疗机构书写病历不可缺少的蓝本。我们病案质量管理工作者，在学习运用《规范》的时候，深深地体会到《规范》不仅仅是我们医疗机构书写病历的规范，更重要的是衡量医疗机构质量的一个不可多得的窗口之一［2］，又是决定医患权利和义务关系的一个重要指导性文件，是解决医疗纠纷的重要证据之一［3］。《规范》的出台与实施，大大地促进了医院管理者对病案管理的重视。《评估标准》将法律、法规和卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的12个项目为单项否决的病案质量缺陷。是病案质量管理中的重要内容。我院病案管理明确规定，凡在病案中出现12个单项否决中的一项或一项以上的病案质量缺陷者，必须返修并给当事医生一定的处罚［4］。从本组调查资料的情况来看，在调查的1198份病案的14376个项目中，缺陷项数80项，总的缺陷率为0.56%,总缺陷率不高。从缺陷的项目上来看，缺陷率最高者是特殊检查同意书，缺陷率3.84%，其次是出院记录，缺陷率为2.00%，说明此两个项目是我院病案书写质量的薄弱环节，在临床医生岗前培训或专项强化训练时，应当强调对上述两大项的注意力度并在实际工作中重视此两项的规范性书写；两项缺陷合计占总缺陷的87.5%，如果我们在书写病案的过程中能够控制此两项缺陷的出现，我院的病案质量必定得到很大的提高; 从科室上看，神经内科、腹部外科和脊柱外科缺陷率最高；从医生的素质上看，本科生书写的病案出现缺陷率较研究生者高（P＜0.01）。病案管理者对质量薄弱的科室和薄弱的个别医生进行强化监督，提出一些行之有效的整改方案，对提高全院的病案质量至关重要。病案质量是医疗质量的重要表现形式，再高的医疗技术水平都必须经过严格认真的病案书写才能体现出来。卫生部国家医药管理局的《规范》就是病案质量的标准。学习、宣传和监督执行病案质量标准是各级医院管理人员，尤其是病案质控管理人员神圣的职责。只要我们能够认真学习《规范》，在工作中按《规范》的规定逐项监督，严格把关，定期或不定期进行病案质量专项调查，发现问题，及时反馈。那么我们的病案质量一定能够得到不断的提高。

参考文献

［1］彭兆丽，孟 浦，成于珈.北京医疗机构病历书写规范［M］.科学出版社，2003，42-48.

［2］李天资.病案出院记录书写质量调查分析［J］.右江医学，2005，33（6）：675-676.

［3］李天资，陆 翔.当前的形势与医院病案管理的思考［J］.中国病案，2005，6（2）：8-9.

［4］李天资.实行病历书写基本规范疑难情况的思考［J］.中国病案，2006，7（8）：18-19.

病案管理标准范文第5篇

[关键词] 病案 计算机化 自动数据处理

[中图分类号] R197[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-08-288-01

用传统的手工操作对病案进行管理，其过程复杂而繁琐，工作量大，效率低，特别是随着病案的日积月累，有限的病案室已不能满足病案存放的需要，病案管理员无法将各类医疗信息及时准确地提供给各级领导和临床科室，严重阻碍了医院现代化管理的进程。对传统的手工方法必须实行革新，而采用现代科学技术和手段如计算机是解决这一问题的唯一方法。本文拟对病案计算机管理的意义进行阐述，并提出为适应病案计算机管理的新形势必须采取的有关对策。

1 病案计算机管理的意义 长期以来，纸张是病案信息的唯一载体，随着病案的逐年增多，纸张病案给病案管理工作带来诸多问题：病案架的增置、库房的增设、病案的查找、保护等，耗费了医院大量的人力、财才和物力，这是许多医院面临的问题。而更重要的问题纸质病案的管理方法，工作效率低，信息无法被有效利用：由于病案数量庞大，查卷人必须先在各科查找相关的条目，然后再去病案科提取相应的病案资料，查找起来相当困难。而且每份病案都是极为珍贵的原始资料，对医疗研究的意义重大，所以病案必须妥善保存。纸质病案由于纸张容易被污损，再加上在各部门间传送，要经过很多环节，容易发生病案缺页、字迹不清甚至整份病案丢失的情况。病案在病案室保存期间，也会因为存放地方的条件限制而造成病案的霉烂、虫蛀等令资料丢失的情况。另外，每次调阅都会对纸质原件造成一定的损害，如果遇上自然灾害或人为因素，更将造成无法挽回的损失。完善的病案计算机管理是数字化的患者全部医疗信息的有机集合，它首先由临床医生在医生工作站计算机输入患者的入院信息及各科待检查项目，各辅助科室通过患者的姓名( 病案号将检查结果再检索后输给病房，使医生在第一时间内掌握患者的检查结果，以便及时治疗，在患者治愈出院时由临床医生在计算机中将各种信息资料汇总成完整的病案传输到病案室以备长期保存。病案计算机管理的优点具体表现在以下方面：

1.1 确保病案信息的真实性、准确性和完整性 病案计算机管理将病案的静态管理质变为动态管理。静态管理是用纸质病历作为病案原始档案资料储存备用，由临床医师书写(填写)病历，病案管理人员将纸质病案装订、分类、编号保存。病案计算机管理所实现的动态管理，就是输入计算机的信息是不固定的、时常变换的，由医疗操作人员（医生、护士、实验检查者、药事、财务人员等）直接在各自计算机终端上录入而形成病案，然后通过打印机打印出病案文字信息，执行者签字后形成法律认可的纸质病案。由于所有的资料都是通过各科室的终端进入网络形成病案，从而保证了病案的真实性、准确性。以计算机管理的电子病案不仅可记录纸质病案的全部内容，还可记录CT、MRI、X线、超声等影像图片、声像动态等，保证了医疗信息的完整性，使医护人员在阅读病案时更加直观和全面。

1.2 病案储存集中，占用空间少，易检索 病案计算机管理将病案数据存放在数字媒介上，贮存密度大，适合长期保存。计算机灵活、快速的查询功能，简便的浏览功能，齐全的统计功能，多样的打印功能等等，并融合网络数据库技术，较好地解决了存贮、检索、信息传输等方面的难题。

1.3 更好地为医疗、临床教学、科研服务 据统计，80%的临床科研基础数据来自住院病案，而以计算机管理的病案为临床教学、科研提供了多种快捷信息检索方式，如随机查询、疾病记录检索、疾病分类统计等，只须根据病案首页的内容就可按需要汇总制成各类报表，方便快捷地完成病案统计的情报收集、信息储存、数据处理等工作，为医疗、科研、教学提供第一手资料，起到“参谋助手”的作用。

1.4 方便快捷 患者就医时只要提供自己的病历号码，医生就可以从计算机中提取该患者的全部资料，而减少了病史询问(重复检查的时间)，缩短确诊时间，避免不必要的重复检查，控制医疗费用，减轻患者的经济负担，为患者就医带来极大的方便。

1.5 实现异地求医或远程就诊 患者带着一个小小的记录自己健康情况的磁卡，到任何一家医院时，只要将磁卡插入计算机就可显示出个人的全部资料门即可看病，改变了传统的就医方式。也有利于异地会诊，提高医疗水平。医生遇到疑难病例时，可通过计算机网络向同行要求会诊，使患者随时得到广域范围的诊疗服务。

2 病案计算机管理亟待解决的问题 病案计算机管理虽然具备上述诸多优点，但在目前实际的应用(如在跨地区、跨医院的病案信息共享，一所医院病案计算机管理系统功能的最大发挥)中尚存在有不少问题亟待解决。主要如下：