医疗行业指导意见

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医疗行业指导意见范文第1篇

安全风险

2008年6月，深圳市忽然出现了12万一张的光盘，而且是一口价销售，拒绝还价。光盘之所以卖得如此之贵，是因为光盘里存有当年深圳市预产期在3月～8月、共4万多条孕产妇的信息。其时，已有多名孕产妇受到商家“阶段性”推销的骚扰：怀孕3个月后孕妇学校会来联系，接着是家政服务商，而宝宝快到百日时，儿童摄影的推销电话又……让孕产妇不胜其烦。事后的调查发现，是深圳市一家保健医院的内部人员利用职务之便，将该院信息系统中所有孕妇和婴儿的信息盗取一空，整个过程只用了5分钟。然后，便有了市场上天价光盘的出现。

信息化在给医疗机构带来便利的同时，也存在着数据安全隐患，上述严重的信息泄露事件给医院的信息安全敲响了警钟。

除了信息泄露，威胁医院信息安全的问题还有网络病毒。随着网络的迅速发展，蠕虫病毒引发的安全事件此起彼伏，且有愈演愈烈之势。某医院由于内网病毒泛滥，带宽被病毒数据包占用，不仅上网速度慢，更影响到了服务器的正常工作。

医院内部人员统方是另一个威胁。2010年5月23日，一张神秘的清单在网上曝光，其中列出了宁波市某医院45名医生的工号、名字和所属科室，后面还注明了他们使用药品氨曲南的数量和总价。6月3日，宁波市卫生局向媒体公布了处罚决定：19名收受药品回扣的医生中，两名医生停止执业活动6个月，6名医生受到警告处分。虽然腐败得到惩戒，大快人心，但所暴露的潜在统方威胁值得警惕。

加强信息安全、消除安全隐患，已经成为医院必须要面对的课题。

政策安排

在信息化建设过程中，与业务性系统相比，信息安全并没有得到足够的重视。在2012年8月举办的中国医院论坛“数字化建设”分论坛上，著名医疗IT专家李包罗说：“这段时间，我参加了7个信息系统的技术规范的制订会，我发现，有的系统跟安全性毫不搭界，技术规范里面没有跟技术、安全有关系的话语，哪怕有，也只是一两句话带过。制订技术规范的人，应该说已经是业界比较有经验、比较有水平的专家，如果他们都不对安全问题给予足够的重视，那将是非常可怕的。”

在同一个会议上，国家卫计委统计信息中心主任孟群直言：“我国卫生信息化建设还存在信息安全保障建设的滞后。”

在政府层面，2007年公安部印发《信息安全等级保护管理办法》，决定“在全社会范围推行‘信息安全等级保护’政策”，2009年公安部印发《关于开展信息安全等级保护安全建设整改工作的指导意见》，对信息安全等级保护工作提出了要求。

在医疗领域，2010年原卫生部制定的《卫生信息化建设指导意见与发展规划（2011-2015）》（“十二五”规划）明确提出了我国医疗信息化发展的蓝图和发展方向“35212工程”，建设信息安全体系即是最后一个“2”中的一项。

医疗卫生系统的相关政策相继出台。2011年12月，“为贯彻落实国家信息安全等级保护制度，规范和指导全国卫生行业信息安全等级保护工作”，原卫生部相继了《卫生行业信息安全等级保护工作的指导意见》和《关于全面开展卫生行业信息安全等级保护工作的通知》，明确指出，“三级甲等医院的核心业务信息系统”等五类卫生信息系统等保原则上不低于三级，要求“卫生行业各单位……要于2015年12月30日前完成信息安全等级保护建设整改工作，并通过等级测评。”

原卫生部、国家中医药管理局在2012年6月15日的《关于加强卫生信息化建设的指导意见》指出，要加强卫生信息安全保障体系建设，落实国家信息安全等级保护制度。加强卫生信息系统安全风险评估工作，确保信息安全和系统运行安全。继续完善居民电子健康档案、电子病历等涉及居民隐私的信息安全体系建设，建设以密码技术为基础的信息安全保障和网络信任体系，推广数字证书和电子签名应用，实现信息共享与隐私保护同步发展。

据悉，国际卫计委一直在推进这方面的工作，包括制度设计、级别保护等相关的概念和边界已经逐步建立起来。

国家卫计委统计信息中心副主任王才有表示，首先，政府层面制定了统一信息安全等级保护管理规范和技术标准，组织公民、法人和其他组织对信息系统分等级实行安全保护，对信息安全产品的使用分等级实行管理，对等级保护工作的实施进行监督和指导。

其次，在用户层面，公民、法人和其他组织应当按照国家有关等级保护的管理规范和技术标准开展等级保护工作，服从国家对信息安全等级保护的监督、指导，保障信息系统安全。

最后，在社会层面，关于信息安全产品的研制、生产单位，信息系统的集成、等级测评、风险评估等安全服务机构，应依据国家有关管理规定和技术标准开展相应工作，并接受国家信息安全职能部门的监管。

在政策逐步建立的过程中，医疗机构自身建设亦十分重要。王才有说：“信息安全是专门的技术，但医院应该培养自己的安全人才，我看到许多医院还没有这样做，存在很大的风险。”

先进经验

目前，信息安全已经引起了医疗机构的高度重视，也有医院早早成为信息安全建设方面的先行者。

2012年11月初，中国医学科学院阜外心血管病医院信息中心主任赵接到通知，其医院信息系统的安全保护能力“基本符合等级保护三级要求，符合项为87.8%”。按照规定，符合项超过80%即为通过了等级保护三级。也就是说，阜外医院完成了国家卫生行政部门要求2015年底完成的工作。赵介绍，据他了解，目前除了阜外医院外，国内还没有其他医院通过等保三级。

医疗行业指导意见范文第2篇

藏秘排油曝光

作为打假先锋，一年一度的央视“3・15”晚会历来值得期待。2007年的“3・15”晚会上，藏秘排油无疑站在了风口浪尖之上。这个真名叫“百草减肥茶”的普通保健品，实际上没有任何“藏秘”的背景，经消费者试用也并不能达到宣传中的效果。但经过当红明星的代言和一番精心的策划后，这一产品6元人民币的出货价格到了零售市场就变为29元人民币，每盒要从消费者手里赚到23元人民币。为此，其代言人郭德纲也因虚假宣传惹上了官司。

有关明星代言的争论还不绝于耳之时，2007年11月8日，国家药监局首次明确表示将在年底前全面取缔以名人为药品疗效做广告的行为。

假“白蛋白”被查获

2007年6月，吉林省食品药品监督管理局对省内7个医疗机构使用的36个批次的人血白蛋白进行监督抽检时，发现包装标志为“北京天坛生物制品股份有限公司”和“德国杰特贝林制药有限公司”等5家企业生产的7个批次的人血白蛋白产品为假药，这7个样品中蛋白质含量全部为零。随后排查范围进一步扩大，先后查出涉及经营和使用假人血白蛋白的单位共59家，共发现购进假人血白蛋白22个批次，总共2042瓶，已经使用1554瓶。除吉林外，山西、青海、湖北、山东、辽宁、重庆、新疆等地也相继查获一批假冒人血白蛋白。

有专家表示，不法商家乘虚而入，一方面和医院管理不规范有关；另一方面，人血白蛋白供应资源不足也为他们提供了机会。要想彻底根除赝品，最关键的还是严格管理、合理定价。

华润接手三九重组

2007年12月18日，三九集团网站对外公布:免去孙晓民三九企业集团总经理、党委书记职务；三九企业集团领导班子交由华润集团公司党委管理。伴随着赵新先继任者孙晓民的离去，三九集团高达102亿元的债务重组也接近尾声，三九医药的清欠尘埃落定。“999”――这个长期占据中国医药第一品牌的商标，已由三九集团转让给上市公司三九医药抵债，清欠完成后，三九集团这个倾注了赵新先全部心血的昔日庞然大物，只剩一纸空壳。而同属国务院国资委直属的央企华润集团，则全面接手三九集团，并如愿以偿地获得了三九集团最为优质的资产三九医药。

《药品召回管理办法》

正式实施

2007年12月10日，国家食品药品监督管理局《药品召回管理办法》（以下简称《办法》），并于公布之日起施行。药品召回是指药品生产企业，包括进口药品的境外制药厂商，按照规定的程序收回已上市销售存在安全隐患的药品。药品召回分为主动召回和责令召回两类。为了鼓励企业主动召回存在安全隐患的药品，《办法》依据《行政处罚法》的规定，增加了对积极履行召回义务的企业减免处罚的条款，但不免除其依法应当承担的其他法律责任。

在我国，药品召回管理一直是个空白，早在2000年“PPA事件”发生时，就有许多要求国家出台药品召回制度的呼声。之后，“齐二药”假药案件、“欣弗”劣药事件等一系列药品安全事件的相继出现，使出台药品召回制度的呼声也越来越高。

过期药回收期待燎原

我国《药典》规定，药品一旦过了有效期，就成为劣药，从严格意义上讲，过期药品已经是一种医疗垃圾。而据有关部门的调查显示，八成左右的家庭都存放有过期药品。对此，广州白云山中药厂率先尝试药品回收，表示“但凡我厂生产、保持完整包装的药品，均可免费更换。”尽管只是“星星之火”，但人们却亟待看到建立药品合法回收机制的燎原之势。而要想让这一措施成为一种机制，除了药企的努力，还有赖于包括政府管理部门在内的各方支持。

中国药企在海外受追捧

2007年上半年，多家国内药企陆续在美国等海外市场上市，仅在美国上市的就有沈阳三生、贵州同济堂、先声药业、昆明圣火和无锡药明康德5家。行业涉及传统中药、生物制药、化学制剂药、医药研发等各个子行业，而且都是以近50倍的高市盈率发行，远远高于美国股市医药类上市公司平均20倍左右的市盈率。

统计数据显示，2006年全年在海外上市的药企仅有上海医学之星、迈瑞医疗、斯达制药和中生北控4家，总募集金额不及5亿美元，而今年上半年仅在美国上市的就有5家，总募集的资金已经超过7亿美元。有业内人士评价，今年以来医药企业海外上市的加速，充分说明国外资本市场对我国医药企业乃至整个医药行业的发展前景看好。

新《处方管理办法》实施

新的《处方管理办法》(以下简称《办法》)从2007年5月1日正式开始执行。颁布新《办法》为的是：规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。《办法》对处方管理的一般规定、处方权的获得、处方的开具、处方的调剂、监督管理、法律责任等作出了明确规定，以提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全。《办法》通过限制医师处方权、限制药品使用品种(一品两规)、限制用药量等措施，遏制“大处方”，降低患者就医成本、控制公费医疗资源浪费。因此，业内人士普遍认为，推行《办法》的积极意义是毋庸置疑的。

首批十家药企

定点生产基本用药

国家食品药品监督管理局、国家发改委、卫生部共同推出城市社区和农村基本用药定点生产调控措施，确定北京双鹤药业股份有限公司、华北制药股份有限公司等10家药品生产企业为首批城市社区、农村基本用药定点生产企业，涉及18个药品品种。此举目的在于鼓励生产企业在保障药品质量的前提下，通过简化包装、统一价格、降低成本，保证百姓用上质量有保证、安全、价廉的药品。从2007年11月16日开始，标有全国统一最高零售价、统一标志的定点生产药品，已陆续供应到各城市社区和农村诊所。

十一部委

合力促进民族医药发展

医疗行业指导意见范文第3篇

来自工信部及各省市的政府主管、企业家和研究机构、行业协会负责人等200多位代表，在总结2016年电子信息产业发展业绩、深入分析我国电子信息产业面临的新机遇、新挑战的基础上，明确我国电子信息产业2017年的发展方针，是要坚持“一个中心，两条主线”，加快推动电子信息产业转型升级，全面支持制造强国、网络强国建设，以产业新动能带动经济社会新发展。

“一个中心”，即“以突破核心技术瓶颈为中心”；“两条主线”分别为“积极推进供给侧结构性改革，加快产业转型升级”、“加强融合创新发展，全面支撑制造强国网络强国建设，保障国家信息安全”。重点要开展以下工作：

一是突破核心技术瓶颈，进一步夯实产业基础。瞄准制造强国、网络强国战略需求，集中突破产业核心环节和技术瓶颈，强化协同创新，打造创新体系。重点要布局建设集成电路、传感器国家创新中心，建设一批创新企业、产业联盟等，优化创新资源配置。强化顶层设计，编制光电子、电力电子器件等重点领域技术发展路线图，启动实施网络信息核心技术和设备攻坚工程，重点突破集成电路、智能传感器等具有全局影响力、带动性强的核心关键环节。加快落实《国家集成电路产业发展推进纲要》，推动CPU、FPGA等重大破局性战略部署，优化集成电路重大生产力布局，组织实施“芯火”创新计划。继续实施强基工程，强化核心基础元器件、先进基础工艺、关键电子材料和专用设备等支撑保障能力。瞄准产业发展制高点，选择新型计算、人工智能、智能传感等前沿关键技术开展联合攻关，抢占产业发展主导权。突破高端存储设备、新一代移动通信设备与系统、智能传感、虚拟现实、新型显示等新技术，强化基础软硬件协调发展，实现群体式创新突破。

医疗行业指导意见范文第4篇

一、总体要求和工作目标

在开展安全生产隐患排查治理专项行动中，各级政府要加强领导，明确分工和责任，各有关部门要协同配合，扎实工作，各类生产经营单位（事业单位）要全面发动，从安全管理、设施设备、技术工艺、行为规范等各个环节认真细致地排查、治理事故隐患，进一步落实企业的安全生产主体责任和政府的安全生产监管主体责任。要通过这次专项行动，切实解决*市重点行业和领域安全生产隐患，推进重大危险源登记和现状评估，逐步建立重大危险源监控机制和事故隐患排查治理责任和分级督办机制，有效防范和减少各类事故的发生，提高城市的安全生产保障能力，确保*市不发生有严重影响的重特大事故，确保安全生产处于受控状态，以良好的安全生产环境迎接党的十七大胜利召开。

二、重点范围和职责分工

按照国务院办公厅《通知》和国务院安委会办公室《关于煤矿、金属非金属矿山、冶金、有色、石油、化工、烟花爆竹、建筑施工、民爆器材、电力等工矿商贸企业安全生产隐患自查自改的指导意见》、《关于交通运输、渔业、农机等企业和水库、学校、人员密集场所等单位安全生产隐患自查自改的指导意见》、《关于在中央企业开展安全生产隐患排查治理专项行动的指导意见》《关于各地对安全生产隐患排查治理专项行动进行检查督查的指导意见》以及国家安全生产监管总局《关于认真贯彻〈国办通知〉精神搞好安全生产隐患排查治理专项行动的通知》(安监总协调〔20*〕114号)(以上文件详见“*安全生产网”政务信息栏，网址：)要求，*市安全生产隐患排查治理重点范围和职责分工如下：

（一）生产安全

重点范围：石油、化工、冶金、船舶、有色、水运、危险化学品生产（储存）、建筑建材等商贸工矿企业安全生产条件；安全生产主体责任、规章制度、劳动组织、设备管理的落实，重大危险源普查监控，安全生产培训，安全投入和“三同时”制度执行，工程项目与应急管理，事故管理和责任追究，烟花爆竹经营，打击非法生产与经营等情况。

责任部门：市安全生产监管局、市国资委、市消防局。

（二）建筑施工

重点范围：施工作业危险性较大的分部分项工程（重大危险源工程），轨道交通建设，工程项目承发包管理，大型建筑施工机械，区县开发园区和村镇工程；在建的越江隧道深基坑开挖与支护、盾构进出洞、旁通道施工、有毒有害气体控制以及桥梁工程中高支模与起重吊装安全；排水设施运行、水务建设施工、堤防、水闸运行安全；依法取得施工资质和安全生产许可证，打击非法建设等情况。

责任部门：市建设交通委、市市政局、市水务局。

（三）道路交通运输

重点范围：预防重特大道路交通事故和危险路段治理，危险化学品运输安全，运输企业经营资质，车辆与槽罐技术状况，关键岗位人员符合从业条件规定，规章制度健全并严格执行，易燃、易爆、危险品查堵，按规定安装、使用和管理GPS设施，打击非法经营，清理个体挂靠车辆;轨道交通车辆、轨道、信号、供电、通风等设施设备符合相关技术规范要求,消防设施处于完好状态,突发性事件的各类应急预案编制演练等情况。

责任部门：市公安局（交警）、市交通局、市市政局。

（四）水上交通运输

重点范围：船舶航运经营资质，应急预案的制定和执行，建立安全与防污染管理体系，防范危险品非法上船的监管，沿岸油类作业码头、供油船防污染措施，船舶消防、救生及防污染设备和设备保养符合有关规定，危险货物及集装箱装箱运输、港口装卸、储存作业，客运（旅游）码头、乡镇渡口、水上水下施工作业安全，打击无证船舶和非法经营等情况。

责任部门：*海事局、市港口局。

（五）铁路航空运输

重点范围：危险品运输管理、易燃、易爆、危险品查堵及站车防火防爆，线路封闭栅栏及保护区内危及运输安全建筑物、构筑物，道口安全防护设施，立交桥限高标志及防护架设置，公铁平行地段防护桩设置、维护，应急预案处置程序与演练；航空器适航维修，货物运输安全监管，道口与机坪安全设备、设施、标志的设置及维护等情况。

责任部门：*铁路局、民航华东管理局。

（六）人员聚集场所与消防安全

重点范围：继续消除20*年尚未整改完毕或整改不力的火灾隐患；落实整治商场、游乐场所、学校、医院、地下车站、宾馆饭店等人员密集场所、易燃易爆化学物品单位、闲置厂房、具有娱乐、餐饮、住宿功能的地下人防工程以及集员工集体宿舍与生产、仓储或经营等使用功能为一体建筑的安全管理制度、安全距离、安全疏散通道、消防设施、应急照明、指示标志，确保用火、用电、用油、用气、特种设备安全运行，场所设置符合工程建设消防技术标准要求，打击非法经营和制作、销售假冒伪劣消防产品；落实游客运载工具和游艺机设备、索道、攀岩、滑道、射击等易发事故旅游项目的安全措施，保证旅游车辆（含旅行社租用车辆）安全性能，制止带“病”、超载、超时运营；落实学校、医疗机构消防、交通、食品卫生、施工安全和重要部位技防措施，确保使用、储存、经营易燃易爆化学物品安全，开展民工子女学校及校园周边环境整治等情况。

责任部门：市消防局、市旅游委、市教委、市卫生局。

（七）渔业农机作业

重点范围：合法渔业船舶检验证书、渔船登记证书、渔业捕捞许可证持有和渔业船员持证，渔船财产险和船员人身险落实，船舶通信设备、信号装置、救生设备配备，气象预报警报的接收处置；农机牌证核发和年度检验，打击超速、超载、非法载客、无证驾驶、违章操作和无牌行驶，防范人身机械伤害措施等情况。

责任部门：市农委。

（八）特种设备和压力容器运行

重点范围：人口密集场所、承压汽车罐车充装站和冶金石油化工行业等单位和行业落实安全责任，承压汽车罐车及其充装站安全运行，缆车、索道、大型游艺机、燃气管道运行安全，特种设备和压力容器进行安全质量检验检测、维护管理和鉴定，大型石化、化工行业承压设备和吊运炽热熔融金属起重机及其他易发生伤亡事故的起重机械符合安全标准等情况。

责任部门：市质量技监局、市市政局。

（九）环境保护

重点范围：整治饮用水源保护区，清查20*年以来新、改、扩建项目，清理黄浦江上游装卸垃圾、油类和其他有毒有害物品码头，整治工业园区环境、污水纳管、危害群众健康和影响可持续发展的重点行业以及流动性放射源、医疗废物流失隐患等情况。

责任部门：市环保局。

（十）电力安全运行

重点范围：电网和电厂设备运行维护，落实迎峰度夏各项措施、电力应急预案要求，加强电力基础设施建设安全管理，确保电力系统安全稳定运行和可靠供电等情况。

责任部门：华东电监局。

排查治理工作要以事故多发因素为重点内容，强化隐患单位的自查自改行动，并与*市开展的防范有毒有害作业场所中毒、确保建筑施工安全、排查火灾隐患、专项整治燃气管道违章占压和创建平安农机活动等相结合。

三、进度安排和时间节点

（一）准备工作阶段（*月*日前）

市安全监管、公安（消防、交警）、建设、交通、市政、水务、铁路、民航、农业、质量技监、海事、港口、旅游、教育、卫生、环保、国资、电力等部门按照国务院办公厅《通知》和《指导意见》以及本实施方案，结合本行业和领域的重点，制定完成安全生产隐患排查治理专项行动的工作方案，并于*月*日前报送市安委会办公室。

各区县政府按照国务院办公厅《通知》和《指导意见》以及本实施方案，结合实际，制定完成安全生产隐患排查治理专项行动的工作方案，并于*月*日前抄送市安委会办公室。

*月*日前，各区县政府、各相关部门按照各自职责分工，完成对相关生产经营单位(事业单位)开展安全生产隐患排查治理的动员、部署，并督促生产经营单位(事业单位)认真落实。

（二）企业自查自改阶段（*月底前）

各生产经营单位（事业单位）要按照有关要求，结合实际，制定具体的安全生产隐患排查治理方案，认真开展自查自改，全面治理事故隐患。对一时难以治理的要列入计划，落实资金和责任，限期整改，并制订应急预案，加强日常监控和管理。*月底前，将排查治理情况按照监管关系及时报市、区县政府及安全监管和行业主管部门。各级安全监管和有关行业部门要加强指导和监督检查。

（三）督促检查阶段（*月至*月）

各区县政府组成由分管领导和安全生产隐患排查治理的相关监管部门参加的督查组，结合市安委会办公室下发的《关于加强近期*市安全生产工作的通知》（沪安委办〔20*〕86号）要求以及*市正开展的防范有毒有害作业场所中毒事故、建筑施工、火灾隐患排查、燃气管道违章占压等专项整治，对本区域生产经营单位开展安全生产隐患排查治理情况进行督促检查。主要内容包括：一是安全生产主体责任是否落实；二是是否设立安全生产管理机构、配备专（兼）职安全管理人员；三是隐患排查治理工作开展与隐患消除是否到位；四是安全投入和隐患治理资金是否落实；五是安全生产规章制度、技术设备管理制度和岗位安全作业规程以及安全设施“三同时”是否建立并有效执行；六是重大危险源、作业现场、外来施工人员是否有效监管监控；七是单位负责人、安全管理人员、特种作业人员和企业全员（包括农民工）是否培训教育并按照规定持证上岗；八是作业现场安全生产条件是否符合标准规范；九是从业人员的劳动保护措施和按规定应缴纳相关费用是否落实；十是对已发生的事故是否按照“四不放过”的原则处理。

由市安委会办公室组织有关部门对各区县和重点行业领域开展安全生产隐患排查治理情况进行督查。督查主要内容包括：一是贯彻执行国家、市政府有关安全生产的规定和落实今年市安全生产工作要求的情况；二是开展安全生产隐患排查治理专项行动的工作部署和落实情况；三是重大隐患排查治理监控情况；四是事故查处和行政执法情况；五是应急措施准备与预案制订情况；六是打击非法建设、生产和经营活动情况；七是组织开展重点行业领域的安全专项整治情况；八是设立安全监管机构和配备安全管理人员情况。

各区县政府、各相关安全监管部门和行业主管部门将开展安全生产排查治理工作与督促检查的情况，在*月*日前报市安委会办公室，由市安委会办公室汇总后报市政府。

（四）迎接督查阶段（*月下旬至*月中旬）

国务院安全生产委员会将组织由国家有关部委组成的联合督查组，对地方政府开展安全生产排查治理专项行动总体情况，打击非法建设、生产和经营、工矿商贸等行业领域安全情况进行督查。各区县政府、各相关安全监管部门和行业主管部门要认真做好准备，迎接督查。

（五）“回头看”再检查阶段（*月中旬前）

医疗行业指导意见范文第5篇

关键词：大病保险；商业保险公司承办；措施

2012年8月30日，国家六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，提出允许利用基本医保结余基金，招标商业保险机构承办大病保险，建立政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。该文件明确，大病保险的保障对象为参加城镇居民医保、新农合的参保人。政府从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金向商业保险机构购买大病保险，由商业保险机构向医疗机构支付医疗费用。同时国家鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。这种大病保险模式实质上是“社会保险的再保险模式”，即将基本医疗保障体系中社会医疗保险基金的部分或全部支付业务以再保险的方式委托给商业人身险公司管理。

一、承办大病保险给商业保险公司带来的机遇

（一）提升企业形象和公信力

商业公司承办城乡居民大病保险业务，确立了与社会保险的合作伙伴关系，进而明确了政府医改政策的执行者身份。同时，商业保险公司借助政府惠民政策，搭乘基本医疗平台，服务城乡大众，将大大提高公众关注度、信任度，企业形象深入人心。由于深入而广泛地参与政府惠民项目，社会公信力会前所未有地提升。

（二）推动产品设计的进步

通过承办城乡居民大病保险，与社保/新农合经办机构的合作，可以充分深入地获取承办地区的群众基础健康数据，帮助商业保险公司设计、丰富新的健康险产品及其他保险产品。从长期来看，健康险将成为具有高成长性的潜力险种。

（三）提高客户粘性，带动增量保费

通过承办城乡居民大病保险，商业保险公司可获得庞大准客户群的第一手资料，并通过大病理赔、量身定做地推销适合不同年龄段、不同收入阶层、不同保险需求的其他保险产品，极大地提高客户粘性，为销售商业保险公司的其他业务创造了准客户条件，推进整体业务的大发展。

（四）凸显风险管控的专业管理能力

商业保险公司通过承办大病保险，可在政府授权下通过深入病房的医疗巡查、事前事中事后的医疗核查，监督医院的医疗行为，抑制医院的过度医疗，从而逐步积累起对医院的约束力，提升整体的风险管控能力和效果。

二、商业保险公司承办大病保险的困难挑战

（一）政策风险

无论是城镇居民医保，还是新农合，其政策和运行受政府干预多，变数多。商业保险公司承办与之对应的大病保险业务也有很大的政策风险。承办的保险公司有可能要承担地方医保遗留问题的风险。

（二）支付风险

城乡居民医保的参合参保人员主要构成为老年人、未成年人、农民。基本医保补偿金和商业保险公司的大病理赔金支付，由于支付对象的原因不得不以现金支付，且以受益人委托领取方式为主。存在因支付不到位等情况引发的现金风险和法律风险。

（三）基本医疗基础管理参差不齐影响大病保险服务品质

居民医保，特别是面向农民的新农合，基本以县区为管理核心。新农合的管理模式、管理水平地区之间差异较大，个别地方尚存在基本医疗补偿手工操作的情况。这就给与之密切关联的大病保险的高效运营带来障碍，进而影响服务品质、企业形象和政府信誉。

三、商业保险公司承办大病保险要点

（一）不遗余力地推进“一站式”服务

六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》要求承办大病保险的商业保险公司要加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。

根据城乡居民患病就医的分类和基本医疗补偿方式，大病保险“一站式”服务可分为三个层级：第一层级：在定点医疗机构即时结算。即参保城乡居民在定点医疗机构治疗结束后，只需结算自负医疗费部分，基本医疗和大病保险承担部分的医疗费暂由定点医疗机构垫付。保险公司定期与医院结算。这种情况适合基本医疗与定点医疗机构联网，基本医疗已经实行即时结算的情况。第二个层级：在医保和农合办一次性受理大病理赔申请，审核后大病理赔金直接打入居民个人账户。参保人无需再到商业保险公司办理理赔申请手续。这种情况适于参保人没有在基本医疗已经联网的定点医疗机构治疗，基本医疗补偿需要到经办机构手工处理的情况。因大病保险以基本医疗已经补偿为基础，故需兼顾此类情况提供差异化的“一站式”服务。第三个层级：利用商业保险公司的自身网络优势，对跨省、跨市救治、必须回原籍管辖医保/新农合申请补偿的参保人，商业保险公司可在医保/新农合授权的情况下，利用网络优势，为参合参保患者提供异地结算、异地受理等“一站式”服务。

（二）发挥专业和行业优势，与基本医疗联动，强化医疗核查，加强风险管控

大病保险的理赔给付风险和医疗核点是医疗费用发生的真实性、合理性。承办大病保险的商业保险公司应发挥自身优势，与基本医疗联动，进行事中、事后的医疗核查。通过进入医院的医疗信息或医疗档案管理部门、走访主治医生等方式核实医疗档案的真实性：核对姓名、病种、医疗费用、住院ID号码、医疗费金额、医疗费发票号码等信息，查证提供核查的信息与医院保存的信息是否一致，核实定点医疗机构是否存在随意、私自添加药物、检查或诊疗服务项目，变换药物分类，放任患者挂床治疗同时收取各项费用等现象。

在具体医疗核查形式上，商业保险公司应区分两个方面开展风险管控工作：第一，对于在基本医保辖区内定点医疗单位救治的患者，应以借助医保核查平台为主。通过结合网上核查结果，对重点患者与医保稽查人员一道深入医院病房，开展事中走访、核查。第二，对于外转到医保辖区外救治的患者，医保的稽查鞭长莫及，商业保险公司应充分借助自身网络优势，协助医保/新农合完成核查工作，弥补基本医疗风险管控的短板。

（三）打造专业队伍，提高专业能力

凡事以人为本。尽管商业保险公司承办大病保险专业能力毋庸置疑，但大病保险参保人数众多，涉及面广。建立具有医学等专业背景的专职服务人员队伍，提高业务的专业管理和风险管控能力，是承保好大病保险的前提。

（四）加强信息化建设，提高管理与服务的技术保障

商业保险公司应立足长远，加大信息资源的投入，立足基本医疗需求，改造和提升现有的基本医疗信息系统。协助政府搭建省级及其以上的技术支持平台。提高“一站式”服务中即时结算比例，探索异地结算网络建设，让老百姓真正享受到方便、快捷、合理、准确的大病保障服务。同时，有效控制经营风险和不合理基金支出，把政府的医保惠民政策落实到位。

参考文献：

[1] 周钦，臧文斌，刘国恩.医疗保障水平与中国家庭的医疗经济风险[J].保险研究，2013（7）：95-107.

[2] 关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（发改社会〔2012〕2605号）[Z].