科室病案管理制度
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科室病案管理制度范文第1篇
[关键词]新形势 医院 病案管理 规范化
中图分类号：R197.324 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2015）24-0345-01
1. 前言
医疗质量是医院的生命，病案管理质量是医院医疗质量的重要体现。随着公检法制度的逐步完善和我国保险业的快速发展，人们对病案资源的利用也变得越来越普遍。尤其是2002年新的《医疗事故处理条例》出台后，部分病案资料对外公开，复印病案资料的人也变得越来越多，为了提供更优质的服务，对病案资料形成时书写的规范性、完整性及回收的及时性等都提出了更高的要求。近年来我国医疗事业的快速成长，医院的病案管理工作也由过去单一的回收工作发展到现在的集回收、整理、装订、归档为一体的比较完整的病案管理体系，但仍然存在着很多的问题，因此，新形势下医院病案管理规范化已经成为了形势发展的需要。
2. 目前医院病案管理存在的问题
（1） 有些病案管理人员综合素质和专业知识有待提高
对于很多基层医院而言，从事病案管理工作的人员中具有相关档案管理专业背景的人极少，绝大多数都是因医院安排安置闲散人员及家属而调到病案室。这样就造成一些病案管理人员缺乏专业素养、业务单一，不能满足医院病案管理的需要综合素质和专业知识有待提高。
（2）有些医院还不能实现病案管理电子化
由于一些医院资金和设备不足或陈旧，病案管理工作采用的仍是简单手工操作，检查途径单一、查找资料困难、贮存空间和设备差，从而使病案信息资料得不到充分利用。
（3）病案管理制度不健全。
由于医院的特殊性质，医院每天都会有大量的出院病历移交到病案室，再由病案室的管理人员对各种病案进行分类归档、录入、编号、整理、上架保存，以及统计利用等。但往往因为医院病案室的人手紧张，很难在指定的时间内全部完成以上工作，这样就很容易导致病案不能及时归档保管。同时，随着复印病历的患者、借阅病案的医生数量的增多，更加导致医院病案管理人员的工作量大大增加。但是，大多数医院都没有相应增加病案管理人员，有些医院病案复印、借阅制度不健全，甚至还有医院甚至还没有制定专门的病案借阅、复印管理制度，病案缺失或丢失现象屡见不鲜。
3. 新形势下如何实现医院病案管理规范化
（1）加强病历质量控制和归档管理
为了提高医疗文书规范化书写，使病历、病案更加“正规化、科学化、规范化”管理，对全院运行病历的管理以及各种规章制度的落实，医院可以采取多种形式来加强病历质量控制和归档管理。例如，我院采取了每星期一、三、五查房制度与不定时查房相结合的办法，对各临床、医技科室进行了医疗质量跟踪监测和督导，查处和督导大小各种问题几十条，对所查出的问题进行了处理，以“医院信息”方式每月给予公示。其中对每季度的病历书写质量督导大检查的结果也在院内进行了公示，提高了病历书写质量，促进了病历内涵建设。同时，还制定病历书写质量考核制度：由科主任和病历质控医师制定一套符合本科室病历质量管理制度，把好“出科关”；每月一次对各科进行在架病历检查评分；病案室负责“入库关”，完成病历装订输入和归档；每季度抽查出院病历的5%，组织病历质量管理小组除对每份病历按百分制进行检查评分、等级评定外，发现的问题反馈给书写者，同时对检查结果进行分析、总结、提出问题和整改措施并且汇编成《病案质量检查总结》发至临床各科室。
（2）加强病案管理人员的培训，提高综合素质和专业知识
病案管理人员素质是提高病案管理质量的基础，直接影响到医院病案管理水平，因此，医院要重视病案管理人员综合素质和专业知识的提高。在日常工作中，医院应该把病案管理作为具有较强科学性、专业性、技术性的综合学科来抓，重点引进和培养既掌握计算机技术，又熟悉医学病案专业的复合型人才，要求病案管理人员不仅要具备医学病案专业知识及丰富的实践经验，而且要掌握相关学科如统计学、计算机应用及医学外语等知识。 同时，病案室工作人员每月应清理催收一次，各种借用病案应坚持借阅制度。病案送回时要进行检查，发现有丢失、缺面、污损、涂改要及时指出、追回、纠正并要报告病案室负责人。认真做好病案保管工作，保持病案的清洁整齐、干燥、通风、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。对封存病案需专人负责保存，封存病案需经信息科长（或病案室主任）和医务科长共同签字方可索取与借出，借出时间不得超过两周。超过两周时，专管人员负责向借出人追回病案。
（3）实现全程病案质量管理
以往传统的病案管理局仅限于病历的收集、装订、编目登记、保管上，至于病案的质量及利用则与病案管理人员无多大关系。在这种情况下，病案管理人员对有缺陷的病案大都采取“不干预”的态度，致使病案管理质量得不到保障。为此，医院要求病案管理人员必须从以往传统的管理方式――单一登记、收编、保管，即终末环节质控转变为病案资料的开发和协助质控科对质量管理的全面控制，将病案的管理质量、病案的书写质量、病案的开发利用等作为病案管理工作的核心工作来抓。
（4）明确责任、建立健全病案管理制度
医院病案管理工作应该严格执行国家颁发的《医疗机构病案管理规定》、《病历书写基本规范》和《医疗机构管理条例》。医院应创造条件，以100张病床配备一位病案管理人员为标准，设立专职病案管理人员和专门的病案管理科室。同时，医院还应该依照相关法律法规的要求，确立病案管理人员和医务人员的工作职责，制定一系列病案管理的具体程序和可行性规章制度，例如病历记录、查阅、利用、传递、保存等。在病案归档保存之前，病案管理人员应该督促医护人员规范病历的书写，严格按照《病历书写基本规范》来对医护人员书写的病案进行详细检查。此外，还应该根据自己医院的实际情况，制定更加明细的病案借阅和复印制度、病案管理制度、病案管理人员工作职责制度等等，做到有章可循、有法可依。
参考文献：
[1] 卢林，周月桂，林苏.病案信息资源的社会利用价值探讨[J].福建医药杂志， 2010，（01）：134-137.
科室病案管理制度范文第2篇
关键词：医院病案信息 管理 应用
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）06-0432-01
病案管理是科技档案管理的重要组成部分，是医院关注的重要内容。病案不仅是患者就医的医疗记录档案，而且是临床进行正确诊断、选择治疗方案和护理的科学依据，也是卫生统计机关资料来源的基础。病案具有高度的可靠性和科学性，它为临床、教学、科研及社会各方面服务，是医院的宝贵财富。我院是一家集医、教、研于一体的综合性二级甲等医院，自2006年成为教学医院，2008年更成为地区市医专的非直属附属医院教学基地、南方医科大学的教学基地，医院学术交流、进修、教学工作发展很快，病案的使用率也不断提升。因而加强病案管理，提高病案的利用率是病案管理适合新形势的必然要求。
1 病案信息的管理
1.1 加强病案管理人员的素质培养。病案管理是一门涉及多学科的边缘科学，由于传统的病案管理服务只限于医院内部利用，只求保管病案，不求病案信息开发和利用，“重藏轻用”的思想严重，被动式服务，缺乏主动服务的精神和提供多种服务功能的能力。如今病案管理工作者必须更新传统的病案管理理念和原则，不再是一个单纯的保管员，而应该是随着科学技术的发展来研究病案管理新技术，不断提高管理水平的病案管理研究员。因此，病案管理人员不仅要有一定的工作能力和文化水平，还要掌握比较全面的医学科学知识，管理科学知识，电子计算机等；此外，病案管理还应该对病案信息进行加工汇编，配合科研需求；开发各类病种资料的汇编，从而达到有效地开发利用病案资源的目的。所以病案管理人员应该从多方面提高素质。
1.2 规范病案管理，强化病案的管理力度。由于现在病案管理工作是纸质病案管理和电子病案管理并存的过渡阶段，原有的病案管理制度已跟不上新的形势。因此，需要不断完善旧的病案管理制度。我院在原有的制度基础上，新制定了病案接收、数据保存、归档、安全利用制度。同时制定了病案室主管、管理员岗位责任制，做到任务落实，目标明确，使人人各司其职，各尽其能。同时增强病案管理人员的法律和保密意识。现代的病案是一种重要的举证依据，它真实记载患者诊治疾病过程的及时性、完整性、科学性和逻辑性，只有按照病案书写规范记录，在作为医疗事故、医疗纠纷的举证材料时，病案才能客观平等地作为支持或否定的证据材料被法院所采用。
1.3 提高病案质量，推进病案管理信息化。病历资料浩繁复杂，既有一般的诊治记录、检验报告，也有手术治疗过程中的记录，病案资料能不能及时的收集、整理、归档，直接影响病案管理的正常运行，所以档案管理人员要采取主动的方法，采取多种形式收集病历档案，确保病历档案的完整性；要认真鉴定整理档案资料，区分不同情况，编排案卷，做到分类清楚，组卷合理，条目规范，确保档案资料的真实性和准确性。积极利用现代信息网络技术，利用计算机技术建立功能完善的病案信息系统，深入开发信息资源，将各类病历资料输入微机，实现病历的现代化管理。实现病案首页的电子化管理，改变首页中的内容由医生用手工来填写的，在书写上会出现字迹潦草，甚至无法辨认，还可能出现漏填的现象。
2 病案信息的应用
2.1 病案信息为医院决策提供科学依据。病案中的信息反映出医院经营管理的现状和水平，病案首页通过计算机的录入和软件处理，产生一系列的对比分析，如单病种疗程疗效费用分析、病人来源情况分析、病人职业构成情况分析、出院病人年龄构成情况分析等，为医院进行正确决策提供了科学依据，使医院领导能及时地掌握医院各科的工作量大小和效益状况，医院服务的范围、质量及服务对象，收治的病种与服务效率等，据此进一步调整经营策略和经营管理，提高工作效率与质量管理的科学性。
2.2 病案信息为临床管理服务。临床科室作为医院重要的组成单元和直接参与医疗活动的主体，在医院的医疗营运中起着关键的作用，医院对临床科室提出了全成本核算与质量指标相结合的改革方案，以科室为核算单位，体现在科室经济收入、收治的人数、病床使用率、病床周转次数、手术人次，平均住院日、科室实际占用总床日数等指标上，我们每月将这些信息反馈给临床科室，指导和服务于临床，让科室做到心中有数，及时组织病源，并使考核指标控制在规定范围内，以达到节约资金、降低成本、提高医疗质量。
2.3 病案信息为医、教、研服务。病案记录了医务人员对疾病的分析、判断与探索，随着医学发展和科技进步，新设备、新药物、新技术的应用，极大地丰富了病案内容，信息量也随之增多，利用计算机技术对大量的信息进行收集、整理、加工、分析、反馈，主动为临床医、教、研、防提供准确的信息服务，医生根据自已的需要，可查阅所需的病案资料，用于临床经验的总结、科研、教学等，这不仅改善了医疗技术和手段，同时又使医务人员的诊治水平得到快速提高。
2.4 病案为预防疾病、控制医疗费用提供主要依据。以ICD-10疾病编码为标准，通过计算机检索出院诊断中有关传染病情况，有效地做好传染病的登记和上报工作，防止漏报。疾病控制中心与医院预防保健科联网，开展了住院病人死因调查，显示了病案在防病治病工作中的重要作用。同时，研究各种疾病的平均费用，并换算成分值制定相应合理的付费政策，严格按照病种收费，从而有效的控制单病种费用。减轻病人的经济负担。
2.5 依法提供病案诉讼资料。病案是医院诊疗内容的载体，是各种医疗纠纷与司法诉讼的证据。因此根据患者各种不同的需求。只要在《病历管理规定条例》允许的范围内，证件齐全，就可为患者提供相应的病案查询、复印，为他（她）们进行法律诉讼及解决财产纠纷等问题提供依据。
总之，我们通过加强病案管理，将真实、准确、完整的病案为临床教学、科研、法律和保险提供宝贵的原始资料，进而为医院的发展起到积极的推动作用。
参考文献
科室病案管理制度范文第3篇
病案管理是医院日常管理工作的重要组成部分。病案档案简称病案，又称病历，是指医务人员对病人疾病诊断治疗过程所形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历作为患者整个诊疗过程的原始记录，客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过，在解决医疗纠纷、提高医疗水平、医疗改革等方面有着不可替代的作用。在现如今的发展形势下，如何就病案档案管理中存在的问题进行探究，制定一系列的解决对策，成为了推动医院工作开展的一大主要任务。
一、当前医院在病案档案管理中存在的问题分析
不论是公立医院还是私立医院，都要为前来就诊的患者建立病案，病案记载着患者的发病情况、发病原因、治疗情况等。由于患者的人数众多，每位?t生每天都要建立很多的病案，加上繁杂的工作，很容易导致这些病案无法得到合理的应用，影响到了患者的权益。以下主要分析几点常见的问题。
1.病案档案管理制度不健全
病案档案管理制度是保障病案管理工作开展的基本前提。如今二十一世纪是信息化的时代，人们的法律意识、维权意识也越来越强烈。人们也掌握了更多的维权渠道。享受医疗服务不仅是患者的权利，医生为患者制定病案也是其根本的义务。患者拥有了对医疗服务及病案信息的知情权，病案作为医疗核报、保险理赔、司法鉴定、工伤评残和医疗纠纷处理的重要依据。一旦出现不公平的待遇，人们会通过当初制定的病案来进行维权。但是在一些小医院或者是偏远地区的医院，根本没有制定完善的规章制度，病案归档率低，个别病案没归档或归档不及时，造成丢失；同时，对于归档病案管理不到位，信息资料收集不全，造成病案查找困难，埋下医疗安全隐患。这些存在的安全隐患都是后期医患纠纷发生的征兆。
2.病案管理人员缺乏专业的技术管理水平
医院设立很多个不同的科室，每个科室都有不同岗位的员工组成。病案管理作为医院日常管理中的重要祖成部分，必须设定对应的管理部门进行专门管理，同时配备相应的管理人员。但是就实际情况来看，病案管理人员的综合素养完全不够，虽然具有一定的医学和护理专业理论知识，但缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能，只能在工作中通过学习摸索不断地积累经验，在工作中还是很容易出现各式各样的问题。此外，由于病案管理的岗位人员并不属于医院的编制范围，很多就职人员也正是因为这个原因，在工作中不尽心，也没有积极进取的心，只想完成基本的工作，没有想过真正地提升自己的综合素质。加上对病案管理工作人员的培训力度较低，他们的学习机会较少，种种原因阻碍了他们自身综合素质的提高。
二、优化医院病案档案管理的措施分析
针对医院档案管理中存在的问题，必须及时采取对应的措施，逐步改善医院病案档案管理的现状。
1.建立健全病案档案管理制度，使之规范化
医院结合实际的状况，根据相关制度的要求，重新制定《病案管理制度》、《病案借阅制度》等相关制度，此类制度对病案的管理、借阅等进行详细说明，规范病案的管理流程。从前期的病案整理、登记、编目到分类、归档之后，，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗机构服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病案。在法律制度允许的范围内，进一步规范病案的借阅程序。医院的病案涉及到的内容比较多，医患较多，做好病案档案的管理工作，有助于维持良好的医患关系，推进医院的发展。
2.提高病案管理人员的专业素质
医院会根据岗位的需求，招聘与岗位相关的工作人员。病案管理工作人员主要负责日常的病案整理工作，并且有一定的医学知识，但是不要求深入掌握。在前期进行招聘的时候，要制定一个较为严格的标准。结合岗位的需求，并要求应聘者自身的综合素质，综合考虑之后确定岗位工作人员。其次，加强对岗位工作人员的培训，不定期开展相关的业务培训，根据病案科实际情况分批分期派出工作人员参加病案专业培训班、外出参观、进行学术交流等。病案档案管理工作人员也要端正自己的态度，抓住学习的机会努力提升自己的素质，在培训中不断提升自己，从而更好地适应岗位工作。
3.充分利用现代化的信息技术，实现病案档案管理的信息化
信息化的时代给人们的生活带来了许多的便利，丰富了人们的生活方式，也充实了人们的生活。在就医方面，便利的就医服务也给人们的生活带来了巨大的便利。做好病案档案的管理工作，深入保护患者的权益，有助于维护医患关系。在病案档案的管理中，通过引入信息技术进行管理，不仅可以节约大量的人力、物力和财力，同时也提高了病历档案的管理效率，可以快速查阅到相关病历的信息，有助于患者及时的了解个人病历信息。在开展病案档案管理计信息化过程中，必须要注意开发科学性强、用途广、规范化的软件；开发病案管理系统与医学统计系统相结合的软件，使系统能承担病案的检索工作，又能完成医疗统计，确保输入相关的医学关键词时，能够快速搜索到相关的信息。信息技术的引入，无疑是现代社会发展的必然，无形中推动了病案档案的管理，方便了人们的生活。
科室病案管理制度范文第4篇
1病案与医疗保险的关系
病案是病人诊疗过程的全部资料“集合体”,包括各种辅助检查、用药记录等详细内容。因此,在医疗保险活动中病案对核查医保人员的医疗信息至关重要。同时对医疗保险行业来说,病案为疾病病种的分类和诸多并发性疾病的评价以及制定和修订病种医疗保险费用标准提供可靠依据,有利于医疗保险审核和特殊病种的费用分析,对病人身份识别、是否存在着骗保行为及排除不属于医保报销范围的病种项目具有不可替代的原始凭证作用[1]。所以,病案内容是否真实、可靠、全面地反映医疗过程既是医疗保险工作顺利进行的保障,也有效促进病案质量管理工作的方法途径,彼此间具有互补互助关系。
2病案质量管理工作对医疗保险的影响
2.1直接影响到病种结算分类的准确
医疗保险按病种实行“动态均值定额结算”的支付形式,是建立在病种核算的基础上,而病种核算则离不开疾病的分类,并且对各种并发性疾病、病情轻重程度、治愈等级等诸多疾病因素都具有直接或间接性影响,作为证明病种医疗保险费用标准的依据,疾病分类工作非常重要,要严格按照国家卫生部规定使用的国际疾病分类(ICD)作为疾病分类的统一标准。因此,病案管理不严、质量不高,往往给医疗保险病种结算带来不良的后果。
2.2有利于医疗保险费用核实
医保人员在报销医疗费用时如果是按病种结算,那么医疗保险机构在管理方面需面对着一个较为困难的问题,就是医保人员的医疗费用核算,特别是各种病种医疗费用随着时间和物价指数的变化而变化,医疗保险机构的费用标准也要在一定时期内进行调整,如恶性肿瘤、慢性肾衰、特殊传染病等重大疾病。在这种情况下,只有做好病案质量管理工作,利用病案中记录的医疗费用数据参数对医保病人医疗费用进行综合测算,才能更好地了解其费用使用情况,逐一进行核实,从而提高效率又能保障了医保人员的利益。
3提高病案质量管理工作的具体措施
3.1严把病案质量关
3.1.1保证纸质病案规范化
病案书写质量的好坏是医疗保险行业的重要保障。病案是参保人员发生意外或疾病后,记录着医保病人从入院到出院的所有信息。保险机构通过病案调查了解病人致残及发病情况、病情严重程度、治愈情况、各项费用以及用药情况、是否带病投保、主要诊断、各种检查报告单是否与病情相符等等一系列医疗诊治情况,然后才能作出是否赔偿及赔偿数额等决定[1]。病案管理人员从收集病历开始就必须做到层层把关,认真核对医保证、身份证,病人姓名、性别、年龄、工作单位等信息,身份证号及医保号不能空白或伪造。对医师所写的各项记录、检查、医嘱进行核查,看记录是否真实、完整、准确、规范,诊断是否正确,用药是否合理,从源头上杜绝病案质量问题,以高要求高标准提高病案书写质量,对检查过程中出现的问题,要及时更正补充,确保纸质病案的真实有效[2]。
3.1.2严格落实质控管理
为了适应医疗保险制度发展,医院必须有针对性地加强病案管理和病案书写质量,实行科学合理的管理,重点强化各项质控制度和要求的落实,才能真正使其发挥作用。病案质量直接反映了医院医疗水平和现代化管理水平,在病案质控管理工作中,落实三级责任制是提高病案质量的关键,也是提供病案窗口服务和减少医疗纠纷的保证[2]。病案管理人员在收集病历时要注意检查各份病历以及辅助检查单是否有科室主任、护士长、质控医师的签字认可,材料是否齐全,保证每一份出院病案质检的合格。其次,医院职能管理部门是保证病案质量的重要环节;医务处、医院质量科等职能管理部门建立并组织专门人员,对每一份病案进行例行检查,特别是医保病案要进行定期或不定期检查,加强环节质量管理,确保医保管理相关制度得到贯彻和落实,针对病案中普遍存在的问题进行专项检查,将病案质量监控的有效性提前在病案形成过程中。最后,从纸质病案的供应到电子病案的远程共享都必须确保病案质量控制在医疗保险中的作用。
3.1.3重视病案的修改反馈
一份完整的病案需经过收集、整理、编码、统计、保管和利用等步骤,必须重视每一个环节操作,特别是病案管理人员及病案质控员检查病案时对病案存在的“缺”、“漏”、“误”、“失”等问题的修改补充,这一过程贯穿整个病案质量管理工作,如有的病案是在未装订归档前发现的;有的是在整理过程中发现的;有的是在归档后被抽查发现的等等,在一定程度上造成病案的返修率较高,然而却保证了病案质量的提高。因此,必须重视病案的返修,强化病案的环节检查,及时向临床科室反馈存在的问题,提出改进的办法,为医疗保险、工伤事故、伤残鉴定等社会服务提供了质量保障[3]。
3.2保证电子病案信息质量
3.2.1建立病案信息资源库
病案电子化发展是时代的趋势,也是病案管理工作的必然。目前随着社会和经济的发展,医保制度的不断完善和发展,检查结果直接关系到医保机构支付给医院的医保病人费用,关系到医院的直接经济利益[3]。病案质量管理与医保工作将更加密切,在纸质病案管理的基础上,将病案内容转化为电子信息,以计算机管理并建立全院性或地方区域性的病案信息资源库,对具有医保信息的病人数据加以录入共享,便于日后检索,以及邻近地区医保机构查询,如各种术前住院日、医保费用的比例和构成,自付费用的构成等,为医保住院病人的信息分析做好准备工作。强化电子病案质量管理,适应医保制度改革对医院尤其重要。
3.2.2实现医保电子病案的远程共享
远程医疗是目前各大医院纷纷开展的全新医疗服务,也是未来医疗发展的趋势。随之而来的是由远程医疗产生的电子病案,特别是医保病人的远程医疗病案,必须认真仔细地做好收集、整理与相应证明手续,确保远程医疗资料的准确性、客观性和科学性,如远程手术指导视频、医疗费用、电子病案传真等,其生成的主要原始资料也是病案资料。因此,对远程电子病案进行整理分类及计算机录入工作时,也需纳入病案收集范围及病案信息资源库目录内,对以后资料的查询、医疗保险取证以及处理医疗纠纷尤为重要。医保电子病案的远程共享对实现病人远程查询提供了便利,也为医疗远程诊治开拓了新的病案管理领域。
3.3建立病案质量管理制度
病案管理人员要严格按照卫生部制定的《病历书写基本规范》,制定医院病案质量管理制度并严格执行。对病案书写资料的准确性、真实性和科学性进行审核,加强病案质量的检查。同时严格遵循病人出院后24小时内回收病历,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病案,杜绝各种医师代签与冒名签字等违规行为[4]。另外,病案室可采取全面检查与个别科室抽查相结合的方法,定期与临时检查相结合,严格执行病案质量管理制度,对病案书写质量进行考评打分,考核科室病案质量,并与科室以及个人奖惩相挂钩。以制度作为后盾,以质量作为目的,妥善保管病案,完整真实地提供病案,确保病案在医疗保险中具有的经济价值和切实的证据作用。
3.4完善病案借阅制度
科室病案管理制度范文第5篇
病案是医院的重要信息和档案财富，不仅是医教、科研、管理、经营的重要资料，更是发生医疗纠纷时的重要法律依据[1]，是患者报销的有效凭证。随着医疗纠纷的不断增加、医疗保险制度的不断完善，病案管理及病案的服务功能越来越被重视。对病案管理人员的专业要求也越来越高。为加强病案管理和病案信息资源的合理利用，我院根据《第四版医疗护理技术操作常规》和医院制定的《医院病案管理规定》，加强我院的病案管理，避免了更多医疗纠纷的发生。现将我院经验介绍如下。
1 做好病案的回收工作
病案回收，是保证病案的完整性和能够及时利用的关键环节。患者出院后3 d(死亡7 d内)由专职病案管理人员每天早上到各临床科室及时将病案回收到病案室。以供质检人员质检，对不合格的病案予以返修。对未按时完成的实施经济处罚等措施。每迟交一天罚款5元。并将病案质量由甲级降为乙级。通过奖惩的办法督促医生，保证病案的及时回收。同时又确保了病案资料的完整，既不影响借阅者的使用，也减少医疗纠纷的发生。
2 加强病案质量的控制
为确保患者在整个治疗过程中的病案资料的完整性、规范性，我们必须做到每份必查，每份必细，有错必改，有漏必补。并及时反馈到相关临床科室，待修改合格后，按照国际疾病分类ICD-9标准进行编码，病案首页信息微机录入后，才能进行整理、装订和复印等各项工作。同时，在医生工作站、挂号处、住院登记处、收费室、病案室、统计室等环节安装病案质量核查软件。通过程序对病案首页的内容进行逻辑核查、非空校验等检查。发现错误，及时更正。并不定期对检查结果进行月结、季结、半年结和年度结。好的单位和个人给予表扬和奖励，差的单位与个人给予批评和惩罚，以促进病案质量的不断提高。
3 严把病案借阅关
对于病案的借阅。我们制定了严格的管理制度。禁止病案拿出医院。因病案借阅工作繁琐且劳动强度大，稍有大
意就会给我们的的病案管理工作带来损失和差错，为给借阅者提供方便的服务又能保护患者的隐私权，现将我院的借阅制度介绍如下。
3．1 患者再次入院时，医护人员借阅病案应由患者的主管医师持再次住院的手续(应用同一病案号)到病案室办理借阅手续后，方可借阅该患者的病案，并做好登记于该患者出院时将病案交到病案室。
3．2 因教学、科研等需要查阅时，经医务处同意并签字后方可查阅。阅读后应立即归还，不得泄露患者隐私。
4 严格病案复印制度
病案的复印制度主要包括两个大块。一是复印资格的审核，二是热情周到的服务。
对于病案复印资格的审核，严格执行国家卫生部、公安部颁布的通知。尤其是遇到手续不全、证件不全的人时，更需要严格执行制度，并要耐心给予解释。减少人对医院的服务产生误解。并让人明白：严格地执行病案复印资格的审核，最终目的还是为了保护患者的利益。
在热情周到的服务上，病案复印同样是医院的服务窗口。热情周到的服务，能够给医院在患者心中留下美好的印象。复印前，问清楚复印病案的目的，填写完成审核表格后，方可复印。同时，要注意根据人的复印需求，热心提供相关信息，让其能够感受到医院服务的热心。
总之，新的医保制度及《医疗事故处理条例》的出台给医疗行业提出了更加严峻的挑战。谁适应了新形势谁就会取得主动，进而赢得更大的发展。所以我们要不断的加强病案管理。提高病案管理员的业务素质。使病案管理更加规范化、制度化。相信因病案引起的医疗纠纷就一定能更少发生。病案也就一定能更好的发挥其在医疗、科研、教学及社会服务等方面的作用。
参考文献
