病案管理质量控制标准

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病案管理质量控制标准范文第1篇

关键词：电子病历；环节质量分级控制；应用研究

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中使用医疗信息系统将问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的有关资料进行归纳、分析、整理，用文字、符号、图表、影像、切片等数字化信息的记录，实现存储、管理、传输和重现[1]。为了保证信息资料质量的客观、真实、准确、及时、完整、规范性，必须要进行分级、分层的质量控制，譬如：软件的开发时的逻辑关系、医师在患者查体和病历书写时的认真和真实性、质量控制人员环节质控的和终末质控尽职尽责[2，3]。电子病历和纸质病历相同，质量的控制重点还是环节质量控制，环节质量控制可以随时发现问题及时改正，终末质控只能查出问题不能修改，其实是对历史病历的回顾和对未来病历的预防。

1 电子病历软件必须具有专业的质量控制功能

电子病历软件开发时一定要使用标准的医学术语，创建、编辑、归档等操作的追溯能力：具有病历的安全措施、数据信息备份的机制、建有信息灾备系统、对系统出现故障的应急预案、操作人员的权限实行分级管理：编码、模板和标准等数据要符合规范要求。电子病历系统还要为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，利用系统优势建立医疗质量考核体系、提高工作效率、保证医疗质量、规范诊疗行为，提高医院管理水平，保护患者的隐私这个也是不可缺少的[4，5]。

1.1对于丙级病历 应将所有的丙级项目中的任意一项，在每次书写保存时，程序自动提示，强迫修改、完善后，方可保存成功。

1.2督促提示 主要是对完成时间的提示，督促医师按时完善内容，譬如：入院病历、首次病程记录的时间提示、手术前和手术后记录时间的提示、危重讨论记录等。

1.3逻辑关系稽核功能 医师将完整的病历完成后，提交科室质控之前，利用逻辑关系稽核功能进行稽核。譬如：性别、年龄、与疾病诊断的稽核，入院、出院时间与一些检查、操作时间等的稽核，及时纠正减轻科室质控人员的负担[6]。

2 书写时的质量控制

首先医师接诊时要详细的了解患者，包括查体、问诊等，在书写过程中，一定要将所有看到的、触摸到的和听到的及时如实详细的描述记载，完成保存时，要将所有的提示认真的书写、修改。正在运行病历的环节质量控制是重点：对于科室质控人员、质控科质控人员都有权利和义务的随时抽查了解科室正在运行病历的情况，随时提示、及时修改并完成以降低医师的劳动强度。

3 科室质控人员要做好环节质量控制工作

医师完成病历所有内容保存后，在提交科室质控人员前，只能浏览不可以打印。提交科室质控人员进行审核时要着重对内涵质量的检查。

3.1修改 对于不合格的病历将需要修改完善的地方，做红色的标记，"退回"由医师继续反复的书写、修改成使用医学术语，对病情详细真实的记载，继续提交科室质控人员审核合格后，医师将合格的病历打印装订在24h内送出科室归档。

3.2安全 医师一旦打印完成后，科室不再显示，更不能修改和书写。

4 终末内涵质量监督控制工作

在实施之前，病案质量控制通常由病案室质控人员和病案委员会使用一套住院病案质量评估标准表，对全院各科室的病案采取抽样调查方式进行终末质控[7，8]。该检查方式单一，不能对全部病历进行有效检查，存在漏检，当然检查结果也就不能完整客观反映病历质量情况；其次，只能进行终末质控，对在院期间的环节控制无法进行，比如人院记录及时性、上级医师查房及时性等无法实时质控；再次，由于单独进行终末质控，病历返回病区进行修改，因患者出院，其真实性和准确性难以保证。

鉴于传统的病历质控的缺陷，以及医院每年出院患者近几万人次的现实，利用医院管理信息系统，进行环节质量分级控制管理是很有必要的。

电子病历与纸质病历不相同，质控科的工作重点也可以放在环节质量监督，专家可以随时随地抽查正在运行的病历，对重点科室、重点疾病、重点医师重点抽查，随时反馈意见，及时完善，每月汇总对比电子病历内涵质量的提高趋势，利用专项通报公布信息，必要时可以奖优罚劣，一定能提高电子病历的质量[9]。

5 小结

为了使病案能更好地为医疗、教学、科研服务，为医疗纠纷、保险提供有力证据，病历质量越发重要。因此，必须完善病历质量管理制度和体系，提高领导对病历质量的重视，加强临床医生的教育培训，完善奖惩和考核制度；采取缓解治疗分级控制，制定落实环节病历的三级质控，即科室自查的一级质控、医院病历质控小组的二级质控和病案委员会运用网络监控的三级质控。通过住院医师、上级医师、科主任、办公护士，把好科室自查关；对环节病历质量进行检查，发现问题立即提出，限期整改；病案委员会根据标准化环节病历评分量表，将检查病历进行分级、评分。检查中发现问题及时反馈到管床医师，问题严重者通过医院考核月报及内网公示进行通报。质量控制重点从终末质控转化到具体的诊疗环节质控中，既保证了诊疗活动的独立性和完整性，又实现了诊疗活动全程质控，提高了全程质控的可操作性和效率。

总之，通过病历质量控制系统，采用环节质量分级控制，及早发现问题，分析问题，解决问题，保证病历的及时性和真实性，控制雷同率，提高病案质量，保证了病案服务水平，从而降低医疗风险，保障医疗安全。

参考文献：

[1]高兴芳，艾庆丽.电子病历环节质量分级控制新思路[J].中外健康文摘，2014，（4）：257-257.

[2]马锡坤，于京杰，杨霜英，等.电子病历系统的集成和建设[J].中国医疗设备，2012，27（1）：59-60，38.

[3]李杨，金昌晓，夏志伟，等.电子病历疾病模板控制在病历质量管理中的作用[J].中国医院管理，2012，32（3）：30-32.

[4]周琦瑛，张红梅，游丽霞，等.微信群在护理电子病历书写及质量控制中的应用[J].护理学报，2015，（15）：17-19.

[5]刘云，谈剑平，冯源，等.电子病历环节质控点的设置及其在质量控制中的作用研究[J].中国医院管理，2012，32（1）：54-55.

[6]李顺飞，唐晓东，刘书楠，等.新版电子病历的病历质量管理系统的设计与应用[J].重庆医学，2014，（19）：2452-2454.

[7]徐建玲，龚智峰，卢一郡，等.重点环节管理在运行电子病历质量控制中的应用[J].广西医学，2014，（10）：1503-1505.

病案管理质量控制标准范文第2篇

【关键词】护理文书 质量控制 评价

【中图分类号】R197.323 【文献标识码】 B 【文章编号】1005-0515(2010)007-087-02

医疗和护理病历能够客观真实地记录患者疾病发生、发展、治疗转归的全过程。医疗护理病历是医疗护理质量的真实反映,也是教学、科研、医德、服务评价的依据,在医疗事件争议处理中也起到重要作用。为了提高护理文书的书写质量,我院护理部建立了三级护理文书质量控制体系,现对2009年7月586份病人出院的护理文书质量控制结果分析如下。

1 资料与方法

1.1 按照《四川省护理文件书写规范(试行)》规定分别制定了体温单、医嘱单、护理记录单、医嘱执行单、手术护理记录单的质量控制标准。

1.2 护理文书三级质量控制体系组成。病区一级质量控制员由护师以上责任组长担任,对所分管的病人护理文书进行环节质量控制;病区二级质量控制由年资较高的办公班担任,对病区护理文书进行二次质量控制;病案室设一名专职的副主任护师对全院护理文书进行终末质量控制。

1.3 按病案号将7月份出院的病案提出,将各级质量控制记录,进行质控缺陷数据统计,采用SPSS 12 . 0统计软件进行统计处理,计数资料的比较采用χ 2检验。评价质量控制效果。

2. 结果

2.1 2009年7月出院病历1301份,三级质量控制结果见(表1)体温单缺陷主要有:漏填入院方式、大小便次数、身高、体重、血压、出院时间,过敏试验结果未填、未按规定要求绘制生命体征等;执行单缺陷主要有:执行单有涂改不清洁、提前签字、漏签字等;护理记录单缺陷主要有:记录内容不连贯、记录不及时、内容不详细、护理与医生记录不一致、字迹潦草、不规范涂改等。医嘱单缺陷主要有:未及时处理医嘱、执行医嘱漏签名、立即执行医嘱不能按时完成等;手术记录单的缺陷主要有:字迹潦草不清、记录有涂改、术前评估皮肤项目漏填、术毕标本项目漏填等。

3、讨论分析

3.1 护理文书质量控制的意义

护理文书是病案资料的重要组成部分,既可反映病人的病情变化和治疗情况,又为日后医疗护理纠纷提供直接的证据。因此,护理记录应及时、客观、真实地反映对患者的护理过程和病情转归情况[1]。由于护理人员没有像医生那样经过病历书写的基础训练,加之护理工作繁杂,任务重人员紧缺,护理人员重视不够等因素,使护理文书的书写质量存在着较多的缺陷,护理文书作为重要的客观资料,任何不规范、不属实、遗漏都可能使本应拥有的证据丧失,导致处于举证不能的困境,因此对护理文书的质量控制是非常有必要的。

3.2 护理文书质量控制的现状护理文书的质量控制,随着人们的法律意识的提高越来越得到医院的重视,有的医院采取自控、互控,联控;更多的医院采取的是二级质控。护士长负责病区质控,病案室设人员负责终末质控。我院护理队伍低年资护士占了2/3。由于培训不够标准掌握不熟练,护理文书的缺陷相对较多,为了加强质量控制,也为了让更多的护理人员参与质控,我们采取了三级质控。

3.3 护理文书三级质量控制体系的建立护理文书质量的高低取决于护理质量的管理方法是否有效[2],我院从2005年就开始建立了护理文书三级质量控制体系。设立的质量控制人员都是临床上责任心强,有丰富的临床经验的护士担任。一级质量控制交由病区各组的责任组长负责,因责任组长对本组的病人病情了解,对本组的护理工作也在掌控之中。最能发现问题,并能在第一时间进行修正。二级质量控制由各病区的办公班负责。办公班承担着医嘱的执行转抄、医嘱录入微机,办理病员出院等,接触病历的时间多,能将一级质量控制没有发现的护理文书缺陷杜绝并及时进行修正。避免了护理文书在病人出院后归档时对缺陷的修改,使护理文书失真。护理部在病案室设立了一名高职称的护理人员进行护理文书的终末质量控制,把好最后一道关。护理部统一护理文书质量控制标准,要求各级护理文书质量控制人员将检查出的问题进行记录,定期组织质量管理委员会讨论。制定相应措施,对一级质量控制和二级质量控制查出的问题要求立即进行纠正和整改,各科室还根据记录的信息对缺陷频率高的项目加以注意,对缺陷频率高的护士提出批评教育并加强培训。对终末质量控制查出的问题记录每月1号交护理部,护理部根据缺陷的内容分析是可弥补的缺陷,还是不可弥补的缺陷,可弥补的缺陷请当事本人到病案室修改,不可弥补的缺陷按性质作差错处理。与科室护理质量考核挂钩。对各级质量控制人员也有相应的责任要求和考核标准与小组和个人绩效挂钩。

3.4 护理文书三级质量控制效果评价

通过护理文书三级质量控制。收到了良好的效果。上述资料结果显示可以看出三级质量控制在1301份病案中,检查出的总缺陷数637处占49%。一级质量控制检查出的护理文书缺陷占了缺陷总数的81.66%。一级质量控制从环节上查堵了护理文书的大量漏洞。因此我们认为把一级质量控制交给责任组长来承担比交给护士长来承担更能起到作用,但护士长须加强管理,对质量控制效果进行评判分析督促整改措施的落实。资料结果显示二级质量控制杜绝了13.95%的护理文书缺陷。我院的办公护士相对固定,负责进行每日的医嘱转抄和录入记费、出院病历的整理等,要求出院时对每份病历进行二级质量控制,把漏洞尽量在病历不出科时就给予修正。资料结果显示三级质控最后4.39%的缺陷被查出,通过三级护理文书的质量控制,使护理文书的质量不断得到提高,终末质控查出的缺陷数量从报护理部的数据来看还不是很稳定但总体趋势是逐渐下降。说明三级护理文书的质量控制收到较好的效果。

3.5三级质量控制的重点和难点

从资料显示上看一级质控检查出体温单和医嘱执行单上出现的缺陷最多,分析与体温单护士的记录较多。每天2-4次的体温绘制、病人的出入院时间、分娩、手术、转出、转入、出入量、引流量、敏试、体重等,体温绘制又是靠手工绘制,要达到标准有一定难度,各项目也易漏填。体温单在病历排序中是第一页,一级质量控制人员很容易发现体温单上的缺陷。医嘱执行单也是护士记录最多的。任何一项治疗都要签署日期时间和姓名,临床上因人员配置不到位,有些护理做完后正要签字,病人来叫立即要去处理,就会忘记签字,或者是怕忘记签字还未做就将字先签上,做的时候病人又拒绝。就出现涂改等。从资料显示医嘱单虽然查出的缺陷不多,但是一、二级质量控制重视不够,使到终末质量控制时医嘱单检出缺陷占了首位。主要是临时医嘱漏签名较多。分析原因可能是因为临时医嘱单护士记录频次较少,而长期医嘱是经过办公护士转抄后,治疗护士拿着执行单,执行治疗后立即签名,漏签的机遇要小些。临时医嘱需要执行护士直接在医嘱上签名,办公护士处理医嘱后告知治疗护士或写在一张临时的纸上交给治疗护士执行,治疗护士治疗任务多做完后就容易忘记签字,一、二级质量控制人员不是专职,把注意力放在了容易出现缺陷的地方。忽略了医嘱单的严格把关。

4.对策

4.1加强对各级质量控制人员的培训,熟练掌握《四川省护理文件书写规范(试行) 》要求的书写标准,对检查出的书写上的问题要进行分析处理。做好记录向护理部提供准确的信息以便总结存在的问题。护理部还要求科护士长随时抽查病区病历,护理部定期抽查归档病历,随时掌握护理文书的质量动态。将抽查质量的结果纳入个人考核成绩和护士长考核成绩中。

4.2 科室文书管理不仅要有完善的质量控制体系,还要依赖于全体护理人员的质量意识和在质控环节上的自我管理[3] 只有充分激发全体护理人员的工作热情,规范书写,加强培训,不断总结、归纳、完善护理文书质量标准,建立良好的奖罚机制,切实保障各项规章制度的落实执行,使护理文书质量控制管理做到全员性、民主性、规范性,才能保证护理文书质量的持续稳步提高。

参考文献

1. 姚丽梅 .加强护理质量控制的文件书写[J]中外医疗 2009 33

2. 赵莉 . 科 室 护 理 文 书 质 控 管 理 [J] 护理学杂志,2008.23:46

病案管理质量控制标准范文第3篇

【关键词】 病历质量；岗前培训；三级查房，质控网

作者单位：515041 汕头大学医学院第一附属医院

病历书写质量是医疗质量管理工作中的热点和难点，它包括规范格式的外在质量和反映医疗质量的内涵质量。外在质量是基础，内涵质量是关键，它是一个医生的基本素质的体现，也是医疗机构医疗水平、管理水平、医院文化、规章制度落实情况的具体体现。加强病历管理，提高病历质量是医院管理工作的重要组成部分。要提高病历书写的质量，必须从源头抓起，抓好病历形成过程中的每个环节，从追求病历书写的规范性向注重病历书写的内涵质量上的转变。提高病历书写内涵质量的措施有：

1 加强新毕业医师岗前培训

一份病案的完成涉及到许多方面，其中住院医师的作用最大，他们是病案的主要书写者，要记录患者病情的变化，上级医师的查房意见、对病情的分析等，住院医师的水平在某种程度上反映了病历书写的质量，因此提高住院医师病历书写技能对于促进病历书写质量的提高有着不可低估的作用。新毕业医师工作经验少，医疗风险意识薄弱，基本功参差不齐，对《住院病历书写规范》的要求不熟悉，对国际疾病分类（ICD-10）知识的空白，容易影响他们书写的病历质量，因此要抓好新毕业医师岗前培训。具体做法为：新毕业的医师轮流到医务科、病案室学习培训一月，在医务科学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关的法律、法规，在病案室学习《住院病历书写规范》、《住院病历质量评分标准》，ICD-10基本知识和病案首页填写要求等。①我国医学院校均未开设ICD-10课程，使得临床医师对ICD-10知识、用途、与临床术语之间的关系了解甚少，在填写疾病的诊断、损伤和中毒的外部原因时常不规范，对主要诊断的选择常出错误，从而影响了病案首页的填写质量。在病案室有经验的编码员的指导下，临床医师系统的学习了ICD原则后，对住院病历首页的诊断进行检查，选出主要诊断，然后进行编码，通过实践，避免了泛泛而谈，使得临床医师对ICD的规则更容易理解和掌握；②目前对于医学生来讲，《病历书写规范》的教学最为薄弱。在学校的教学中，仅在《诊断学》中提及住院病历（俗称大病历）的书写内容及格式，且有多处不符合现行《病历书写规范》的要求。有的教学医院在实习生入科实习前未进行《病历书写规范》的教学，使得病历质量受到了影响。在病案室质控医师指导下新毕业医师对照《住院病历质量检查评分标准》，参与归档病历的终末质量检查，找出病历书写中存在的问题和缺陷，提出修改的意见和依据。通过分析总结各科病历书写经常出现的问题、缺陷，找出缺陷形成的原因，可以帮助医师今后书写病历时避免再次出现同样的错误。新毕业医师轮训是完善质量管理，促进病历质量持续改进的有效途径［1］。

2 提高上级医师查房水平

病历质量体现了医生的基本素质，也体现了医院医疗质量的水平，而三级查房是直接反映医疗过程与效果的有力依据。随着医疗质量控制的不断持续深入，各医院病历书写的规范要求基本上都能做到，但病历内涵质量却在不断下降，主要原因有以下几点：①上级医师查房质量不高，尤其是手术科室，外科医生急于做手术，没有充分的查房分析时间；②上级医师查房对患者的诊断及病情无具体的分析，表现为指示多分析少；③对一些少见病，特殊病的查房内容，不能结合本病种文献报道及国内外在诊断与治疗的新进展、新观点、新标准进行介绍与分析。查房记录流于形式，不能起到指导明确诊断与治疗的作用；④上级医师没有带教意识，对下级医生书写的各项记录不作修改，影响了下级医生学习的积极性，把写病历当做了简单的工作，病程记录形成流水账，不能切实反映患者在住院期间的病情变化，及治疗后产生的效果及反应。因此要提高病历书写的内涵质量，必须提高上级医师的查房水平。天津市宁河县医院出台了抓主治医师内涵质量建设的计划，医院质控小组针对存在的问题，把三级检诊的宝押在主治医师这环节，根据出院病历抽检和主治医师现场查房评价结果进行全院点评，按查房质量排序，给予批评和奖励，并经常开展主治医师论坛会议。这种抓主治医师环节的管理，大大触动了临床各级医师，有效的改进查房和书写病历质量，将医院质量管理逐步纳入良性循环。这种方法值得大力推广。

3 完善三级质控网，实施最优化病历质控环节

病案质量检查属于病案质量的重要控制方法，而实施最优化病历质控环节，能够提高病历质控的工作效率。有研究报道［2］：提高病历书写质量的最优化病历质控模式是个人+科室+院级质控方式，而三级质控法结合PDCA循环法进行病案质量控制比单一的三级质控法效果更好［3］。因此要建立起完整的质量控制体系，实施三级质控制度。首先由科室挑选出责任心强，有丰富临床经验的中级以上职称的医生和护士一名组成初级质控小组，在科主任、护士长的指导下对本科室的运行病历和刚出院病历实行初步质控，发现问题及时纠正，使缺陷或遗漏的项目消灭于病区内。第二级质控由病案室质控员对科室回收的病历实施终末质控，负责病历完整性、规范性的检查，发现问题及时反馈给科室予以返修，每月将检查的结果给予公布。第三级质控由医务科科长、护理部主任、各科室主任组成医疗质量检查小组，每季度定期抽查各科室的病案，按照医疗质量评审的标准，评选出优秀病案和不合格病案，并给予奖励和处罚。最后在院长查房时再次强调病历书写的质量，把病历质控作为院长质量查房的内容之一，使科主任对病历书写质量和病案管理的重视程度得到提高，主动将病历质量作为科室医疗质量管理的内容来抓。这样就形成了医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、病案室终末质控、科室医疗质量控制小组多级质量监督、考核体系，不断的总结存在的问题，以提高病历书写的质量。

参考文献

［1］ 申放，段继武，吴岷翰.新毕业医师到病案室轮训的实践和探讨.中国病案，2008，9（10）：41-43.

病案管理质量控制标准范文第4篇

关键词：零缺陷理论 病案管理 应用分析

将零缺陷理论应用到病案管理中去，一方面可以进一步提高病案管理的质量；另一方面规范病案管理工作，增强病案管理信息的准确度。因此，将零缺陷理论应用到病案管理中去，是适应现代病案信息管理的需要。该文着重分析了零缺陷理论在病案管理中的各种应用工作，并通过调查研究，提出加强零缺陷理论在病案管理中的应用措施，从而进一步落实病案管理的各项措施，最大限度地促使病案管理工作向着零缺陷的方向发展。

1 零缺陷理论在病案管理中的应用

零缺陷理论最注重的就是准确无误，因为病案管理工作是一项繁琐的工作，病案管理工作主要涉及档案的建立、收集、归档，在此之中，必须确保每一个环节的准确无误，确保每一个工作人员认真的对待每一项工作。

1.1 病案资料的收集整理工作

保障零缺陷理论在病案管理中的应用就要做好病案资料的来源工作，即病案资料的收集工作。对每一份病案都要进行严格的审核，保证病案材料的真实性、准确性。在此基础上，还要改革往常那种不规范的病案资料交接方式，实行一对一签收，最大限度地避免病案资料交接存在的疏漏环节，防止出现病案因交接保管不当而不能及时上交归档的现象，确保病案资料回收工作的零缺陷。同时，还要将需要上交的病案由相关的病案管理人员进行规范装订后上交，避免出现各种因为收集、交接工作而出现的失误状况，保障病案管理工作的正常运行。

1.2 病案信息加工的质量控制

在病案管理工作中，对于病案信息的加工也是保障其质量零缺陷的重要措施，加强病案信息加工的质量控制可以将原始病案资料进行加工精简提炼，从而得到更高质量的信息。但是，要想保证精简出来的病案信息与病案内容相一致必须要经过长时间的、系统的、规范的学习与实践。为此，必须要将零缺陷理念应用到病案管理中，病案管理工作人员要努力追求病案信息加工质量零缺陷，提高自己的综合素质水平和责任意识。同时，还要求编码员通过培训考试，通过对编码员的培训考试，提高他们的专业素质，更好的做好病案信息管理工作。在工作中也可以采取岗位间交叉检查的方法，这样可以达到相互监督、相互改进，提高成效和工作效率的目的。

1.3 病案归档存贮和利用的质量控制

要做好病案的归档存贮工作就要保证所提供的病案信息资料是完整的，这样才能保证病案的使用价值。因为如果信息错误的话，这份病案就会被存贮在错误的位置上，在需要调用的时候就无法获取。所以，为了确保在存贮工作中达到零缺陷的目标，我们可以通过电脑系统做好病案的示踪，严格落实病案的入出库管理，对外借病案按时限进行催还归档，减少提供利用环节的差错。只有做到零缺陷，才能避免出现以往为了一份因各种原因归档错误的病案，这样就可以节省人力、物力、财力，减少不必要的重复工作，提高病案管理工作的效率，减少工作安全隐患。

2 零缺陷管理的实施效果

2.1 病案管理人T的综合素质明显提高

零缺陷理论在病案管理中的应用，在很大程度上提高了病案管理人员的综合素质，切实改观了病案管理人员的作风、理念，促使工作人员本着对工作负责的态度的认真的对待每一项工作，端正了工作态度，增强了工作责任心，并能主动地学习专业知识，积极的参加有关病案管理方面的培训，提高自己的专业技能以及综合素质。

2.2 病案管理工作质量持续改进

通过切实实行零缺陷理论在病案管理中的应用，可以明显的提升病案管理工作的质量，切实落实各项质量管理措施，规范有序地开展各项工作，在追求病案管理质量零缺陷的同时，最大程度的提高病案信息的准确率。

3 零缺陷管理的前期准备

3.1 加强教育培训

要做好零缺陷理论在病案管理中的应用工作，首先就要加强对相关管理人员的教育培训工作，病案管理人员是病案管理工作中的重要组成部分，加强对病案管理人员的教育培训帮助他们更加充分的理解并接受零缺陷理论在病案管理中的应用理念，从而自觉加入病案管理的相关工作中。因此，我们应该开设相关的教育培训课程，系统地对病案管理人员进行教育培训以及相关课程的培训，加强他们零缺陷理论的专业知识，让他们更好的投入到病案管理工作中，最大程度的保障病案管理工作的正常运转。

3.2 制定目标

在病案管理工作中，我们要追求零缺陷理论，但是，这并不意味着缺陷必须要等于零，我们的目标而是尽最大的可能追求缺陷等于零，在各个工作环节中努力做到零缺陷。因此，我们应当结合病案管理工作的实际情况，实事求是，将零缺陷理论应用于病案管理中，严格遵循病案信息专业技术环节质量评估标准，在病案管理工作中努力追求和实现零缺陷的质量目标。

3.3 质量标准和制度建设

“没有规矩不成方圆”，在零缺陷理论在病案管理中的应用中，要想保障其工作有效正常的进行，必须要建立起一套完整的质量标准检测制度。因此，在零缺陷管理理论的指导下，要建立健全质量保证体系和质量标准检测制度，以更高的质量标准来完成病案管理工作；同时，也要建立起相关的监督纠错制度，保障工作人员严格遵守病案管理的工作标准，努力实现病案管理工作的质量标准化。

4 结语

综上所述，将零缺陷理论应用到病案管理工作中，可以在很大程度上提高病案管理的质量，提升我国的医疗服务水平。因此，要想做好零缺陷理论在病案管理中的应用工作，就要求每一个病案管理工作者严格遵循病案管理工作要求，在此其中要秉承零缺陷管理理念，本着对工作负责的态度做好每一项工作，最大限度的实现病案管理零缺陷的质量目标。

参考文献

[1]唐瑞[，吕晚霞，戴春霞，等. 零缺陷理论在病案管理中的应用[J].中国病案，2014（6）：10-12.

[2]吴卓敏，陈双，田丹平. 病案管理中零缺陷理论的应用和效果分析[J].继续医学教育，2015（12）：65.

病案管理质量控制标准范文第5篇

病历质量的管理是医院管理的核心体系之一，科学落实相应的管理体系，必然带来医院整体内涵素质的提高。病案的管理必须秉着标准化、科学化、系统化的原则。通过序贯考核评价及相关评价意见的反馈、整改等综合措施，我院病案合格率不断提高，杜绝了丙级病历，甲级病历率达到95.3％以上，同时医疗质量内涵也同步得到提高。目前，我院工作的重点是监控乙级病历，并不断提高病历内涵质量。

2病历质量管理组织体系

严密的质控组织是医疗管理工作的可靠保障[1]。我院的病历质量控制在常规四级监控体系的基础上，经过不断调控管理，实行五级监控体系，包括了医疗质量委员会、质控中心办公室、以科室为单位的质控小组、科内实行以主诊医师负责的主诊小组单元、以医务人员为个体的质控单元。日常工作中，五级组织环环相连，各个部分相互联系构成了一个完整的评价和自我完善的体系。

2.1医疗质量委员会统筹全院的医疗质量管理，每季度召开一次会议，讨论、制定院内医疗质量管理条例，听取质控中心向其汇报季度工作总结，提出下一步工作计划，对严重医疗质量缺陷案例进行分析、并对其缺陷做出处罚及落实整改全院措施。

2.2质控中心办公室实施对全院医疗质量的考核，根据考核体系落实相应考核内容，汇总、分析考核结果，质量评级和扣分与奖金及晋升挂勾。同时向医疗质量委员会提出建议，以利于制定医疗质量持续改进措施。具体到病案的质量管理，每月组织考核专家组成员对所有存在临床病历科室进行病历质量考核，考核对象为终末病历、运行病历考核，采取定期检查和不定期抽查相结合方式。对存在的问题及时汇总后反馈临床科室，由科室及时进行整改。

2.3科室主任是科质控小组负责人，下辖2至3个主诊小组，同时实行主诊小组，有利于科主任在承担繁重任务的同时抓好科室内部管理。在病历质量控制中，我们规定科主任必须严格落实各项规章制度，传达考核意见、落实整改措施，监督主诊组的医疗质量。

3我院提高病历质量的一些措施

3.1加强培训管理，组织全院医务人员学习，开展评比活动。如组织病历书写的讲座、评比优秀病历、树立书写优秀病历标兵、组织“三基”培训及考核，建立以能书写优秀病历为荣的院内病历文化。尤其是将年轻医师的病案书写培训纳入必须项目，使其通过不断的自我充实和改进，及在上级主管医师的督导下，在病历书写上符合相应规范要求，并在内涵质量上得到不断提高。

3.2建立健全院外考核、院内考核体系。我院根据具体实际情况，制定了适合本医院医疗质量考核的绩效评价体系。以医院质量管理年和医院等级评审为契机，在迎接上级主管部门质量考核同时加强院内考核，不断提高医疗质量。重视院外考核时上级专家的汇总分析意见，其不仅是对我院考核的全面点评，也有利于了解我院与优秀管理医院的差距。院内考核实行终末病历考核、运行病历考核两种方式。终末质量控制实行科室控制、病案室筛选后及时反馈经治医师、逐月集中抽查、不定期抽查相结合方式。汇总后由质控中心按照统一标准打分，重点监控乙级病案,核实后对经治医师落实责任谈话、相应科室落实整改，严重的提交院质量委员会讨论分析、定性。对评比出的优秀个人、先进科室，年终给予表彰奖励，实行明确的奖惩制度。运行病历考核注重环节质量控制。包括院部每周行政查房，除对现住院病历进行抽查外，医务部对危重、重点病人实时监控，重点加强手术病例及“六类特殊住院病例”的汇报及管理。

3.3针对质控体系的各个层面，落实整改措施。

3.3.1质控委员会对全院存在的普遍问题经讨论后下发成文文件，由各科室统一落实。我院的医患沟通记录，以前采取经治医师与患方沟通后在病程记录中书写的形式，反映在各科病历中的沟通格式、次数、内容要求均存在不同，经质控委员会讨论后在病历中建立统一的医患沟通专用表格，对患者入院后何时进行沟通、沟通的内容要求等均有具体的规定，尤其对危重病人的病情、疾病可能产生的不良预后、实施的重大手术治疗、长期住院病人病情出现的变化、涉及出院的后续治疗告知纳入必须告知内容，并列入病案质量考核内容之一，与绩效考核相挂钩。我院坚持落实考核以来，病案整体质量得到相应提高。