医疗质量管理控制方案
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医疗质量管理控制方案范文第1篇
加强我院医疗质量的控制与管理，逐步推行全面质量管理，持续改进医疗质量与安全管理工作。根据《三级中医医院评审标准（版》等文件要求，制定全院医疗质量主要指标，强化医疗质量和医疗安全管理，确保高质量完成中医疾病诊断准确率、辨证论治优良率、中成药辨证使用率、中医治疗率等各项医疗质量控制目标。
二、主要工作任务和措施
（一）健全医院医疗质量控制管理组织体系，定期召开医疗质量质控员会议，研究改进医疗质量措施，切实开展医疗质量控制工作。
（二）制定医院质量与安全管理方案，以中医十二项指标作为科室综合考核目标中发挥中医药特色优势重要指标，建立发挥中医药特色优势的措施，确保达标。
（三）依据我院《医疗质量综合考核评分标准》，加强医疗服务质量检查力度，每月开展对全院各科室医疗质量督查考核工作，加强环节质控，推进全程医疗质量监督，根据质控检查考核情况，汇总各质控系统的检查结果，编辑医疗质量简报，定期将医疗质量信息向院领导汇报，及时反馈，督促整改，持续改进，保障医疗安全。
（四）修订完善各科室质控记录本，规范科室质控自查内容，加强临床科室科内质控工作，各科质控员切实参与本科质量管理，每月对医疗护理工作进行检查记录，使各项质量管理工作落到实处。
（五）加强病历书写规范培训，强化病案质量管理，充分利用电子病历管理质控系统，重点加强运行病历的实时监控与管理，对病历全程质量进行监控、评价、反馈，及时整改病历书写中存在问题，进一步规范我院病历书写，不断提高病历书写质量。
（六）配合医务科加强对医疗质量核心制度执行情况的督查，促进临床科室认真落实首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、手术安全核查制度、查对制度、交接班制度等核心制度。针对性开展患者安全管理、输血管理、合理用药管理等专项检查，加强对中医辨证论治、理法方药应用水平的检查、分析、评价，不断提高中医医疗质量，促进中医药特色优势的发挥。
（七）参与处方点评管理工作，着重对抗菌药物的合理应用进行点评，规范医师医嘱和处方，促进合理用药，提高临床药物治疗学水平。
（八）加强督查临床科室优势病种中医诊疗方案的优化，并在临床中落实；配合医务科开展中医临床路径管理，促进临床路径工作。
（九）协助科教科、医务科做好医务人员三基培训、考核，加强基础质量管理，加强急诊能力建设，提高医务人员急诊急救能力。加强质控科人员自身管理能力和专业知识学习，参加培训班学习，提高质控管理能力。
（十）加强门急诊、医技部门的质控工作。
质控科
二〇一二年十一月二日
附：市中医医院医疗质量管理控制目标
一、发挥中医药特色优势相关指标。
1、中医入出院诊断符合率≥95%；
2、中医疾病诊断准确率≥95%；
3、辨证论治优良率≥90%；
4、中成药辨证使用率≥90%；
5、病房中医治疗率≥70%；
6、急诊应用中医诊疗技术≥3项；
7、开展中医诊疗技术项目数≥22种；
8、门诊中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%；
9、门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；
10、采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。
二、其他质量管理指标
1、出院者平均住院日≤21天；
2、病床使用率≥90%；
3、住院病人治愈好转率≥90%；
4、清洁手术切口感染率≤1.5%；
5、清洁手术切口甲级愈合率≥97%；
6、医院感染现患率≤10%；
7、医院感染现患调查实查率≥96%；
8、住院病人抗菌药物使用率≤60%；
9、门诊患者抗菌药物处方比例≤20%；
10、清洁手术（手术时间≤2小时）抗菌药物使用率≤30%；
11、药品收入占业务收入比例≤45%；
12、法定传染病报告率100%；
13、成份输血率≥85%；
14、输血适应证合格率≥90%；
15、甲级病历率≥90%；
16、处方合格率≥95%；
17、麻醉死亡率≤0.02%；
18、急救物品完好率100%；
19、院内急会诊到位时间≤10分钟；
20、急诊留观时间≤48小时；
21、大型光机检查阳性率≥70%；
22、ct检查阳性率≥70%；
医疗质量管理控制方案范文第2篇
【关键词】 供应室； 无菌物品； 质量控制方案
中图分类号 R187 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）33-0157-02
Discussion on the Quality Control of Sterile Goods in Supply Room/WANG Wen-jing.//Chinese and Foreign Medical Research，2015，13（33）：157-158
【Abstract】 Objective：To study the quality control program of sterile goods in supply room.Method：50 medical personnel were selected in our hospital，sterilized instruments，sterile，understanding the extent of the sterilization process and implementation behavior were surveyed before and after the administration of quality；Sterile items were detected from 2011 to 2014.Result：90% of 50 medical personnel could understanding of sterilized instruments，10% of 50 medical personnel did not understand；82% of medical personnel could not understanding of sterile articles，18% of them did not understand；70% to understand the sterilization process，30% did not understand the sterilization process；didn’t wash their hands before contact sterile aseptic package，the wrong sterile goods，occupational exposure，self protective behavior，picked up sterile goods from floor into sterile cabinet and disposable items expired behavior were all significant differences compared with before implementation of the quality management（P
【Key words】 Supply room； Aseptic material； Quality control scheme
First-author’s address：The Fourth Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230000，China
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.33.076
供应室是向医院提供无菌器材、敷料及其他无菌物品的重要科室。其人员管理、物品监控、无菌质量等与医院感染密不可分。供应室的工作中如何有效控制无菌物品的管理，保证其质量是研究重点。为此，笔者所在医院通过控制人员管理及规范操作过程，以降低微粒危害、预防热源反应、减少医院感染，从而确保了医疗工作的安全[1-2]。本研究为探讨供应室无菌物品的质控方案，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院50名医务人员，调查其对无菌器械、无菌物品、灭菌过程的了解程度；调查其实施质量管理前后的行为：包括接触无菌包、错发无菌包、职业暴露、自身防护行为、地上捡起放入无菌柜及一次性物品过期；并对2013-2014年的无菌物品进行检测。
1.2 质控管理方法
（1）记录器械接受情况：严格按照要求记录接收时间、名称、数量及科室，须双方签字。（2）对灭菌及监测记录进行完善：根据物品性能加强监控灭菌质量，使用合适的灭菌方式；用脉动真空压力蒸汽灭菌时，要保证灭菌温度、时间、压力；B-D试验须每天进行，每周对锅进行生物监测。（3）遵守灭菌相关规则：物品摆放、体积占比按规定；灭菌过程期间不得离开[3]。
1.3 统计学处理
采用SPSS 22.0对数据进行统计，所有的数据构成比用（%）表示，采用字2检验，P
2 结果
2.1 供应室医务人员无菌物品了解程度
50名医务人员中，90%了解无菌器械，10%不了解；82%了解无菌物品，18%不了解；70%了解灭菌过程，30%不了解灭菌过程，见表1。
表1 供应室50名医务人员对无菌物品了解程度 名（%）
类别 了解 一般 不了解 字2值 P值
无菌设备 21（42） 24（48） 5（10） 6.834 0.007
无菌材料 19（38） 22（44） 9（18） 5.556 0.010
灭菌过程 16（32） 19（38） 15（30） 5.029 0.011
2.2 实施质量管理前后比较
实施质量管理后，接触无菌包不洗手、错发无菌包、职业暴露、自身防护行为、地上捡起放入无菌柜、一次性物品过期比例与管理前比较，差异有统计学意义（P
表2 质量管理前后供应室50名医务人员行为比较 名（%）
行为 质控前 质控后 字2值 P值
接触无菌包不洗手 42（84） 9（18） 5.321 0.009
错发无菌包 27（54） 2（4） 10.482 0.002
职业暴露 26（52） 3（6） 9.076 0.006
自身防护行为 21（42） 3（6） 7.873 0.007
地上捡起放入无菌柜 19（38） 1（2） 14.289 0.001
一次性物品过期 8（16） 0 16.457
3 讨论
无菌物品的质量管理是控制医院感染的重要环节之一，因此，越来越受医院的重视[4]。在供应室人员进行各项操作过程中，必须清楚无菌物品质量管理的重要性，减少差错事故的保障，只有对无菌物品进行严格的质量管理制度，才可保证无菌物品的质量，从而提高医院感染监控整体水平[5]。为此，本研究通过从操作控制，物品管理、发放，操作规程等几个方面综合对供应室无菌物品质量进行控制，取得了不错效果，总结如下。
具体质量控制措施：（1）无菌物品须有专人进行管理、发放，保证无菌物品的质量和使用过程，减少污染[6]。（2）供应室人员须严格按照操作规程进行管理，规范落实好无菌原则，确保医疗安全。（3）严格正确的清洗方法与操作步骤，根据要求选择对应的清洗剂，清洗方法，以确保清洗效果，在清洗到存放的过程中要时刻注意无菌原则，确认其消毒有效期。（4）对于一次性无菌物品的管理，必须严查三证，严格检查物品外包装和质检报告。一次性无菌物品必须由发放人和申领人共同核对，签字存档。供应安排方面，需要进行灵活掌握[7-8]。
本文研究表明，（1）根据表1的结果可以看出，不了解无菌器械、无菌物品及灭菌过程的医务人员所占比例不少，因此，必须加强对无菌物品的质量管理规范，确保供应室所有人员掌握并熟练操作。（2）实施质量管理后，各项不规范操作均明显减少，与实施质量管理前比较，差异有统计学意义（P
综上所述，供应室无菌物品的质量控制，是医院确保临床供应的重点，在避免了无菌物品供应不足的情况下，控制供应室的无菌物品质量，规范操作过程，对减少微粒的危害、热源反应的预防以及减少医院感染对于控制和预防医院感染发生率及医疗安全具有重要的意义。
参考文献
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医疗质量管理控制方案范文第3篇
关于开展定点医药机构专项治理工作的自查报告
为贯彻落实《国家医疗保障局关于做好2019医疗保障基金监管工作的通知》、《云南省医疗保障局关于开展定点医药机构专项治理工作的通知》、《大理州医疗保障局关于开展定点医药机构专项治理工作的方案》的文件精神和相关要求，根据县医保局关于开展定点医药机构专项治理工作的要求，我院高度重视，认真部署，落实到位，由院长牵头， 开展了一次专项检查，现将自查情况报告如下：
一、高度重视，完善医保管理责任体系
接到通知后，我院立即成立以分管院长为组长的自查领导小组，对照评价指标，认真查找不足，积极整改。我院历来高度重视医疗保险工作，在日常工作中，严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保相关政策，成立专门的领导小组，健全管理制度。定期对医师进行医保培训，分析参保患者的医疗及费用情况。
二、严格管理，实现就医管理规范标准
几年来，在医保局的领导及指导下，我院建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置基本医疗保险政策宣传栏和投诉箱，及时下发基本医疗保险宣传资料，公布咨询与投诉电话，热心为参保人员提供咨询服务，提供便捷、优质的医疗服务。参保人员就诊时严格进行身份识别，无冒名就诊现象，无挂床住院。药量规定，门诊用药一次处方量为7日量，慢性病最多15日量。住院患者出院带药最多不超过7日量。贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，无伪造、更改病例现象。根据医疗保障局相关政策和服务协议条款的规定，如是省内异地参保病人，核实患者是否使用社会保障卡结算，我院无故意规避医保监管不按要求及时为异地就医人员结算的违规行为，无代非定点医药机构刷社会保障卡套取医保基金，从中收取手续费、刷卡费等违规行为。 积极配合医保经办机构对治疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关数据。严格执行有关部门的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准的违法行为。
三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证
（1）严格遵守制度，强化落实医疗核心制度和诊疗操作规程的落实，认真落实首诊医师负责制度、查房制度、交接班制度、病例书写制度等医疗核心制度，无编造，篡改现象。
（2）在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人。深入到临床及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患，规范了医师的处方权。
（3）员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医疗知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，更好的为患者服务。同时加强人文知识和礼仪知识的学习，增强自身的沟通技巧。
（4）把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节。同时积极开展病历质量检查和评比活动，使病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。
（5）强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流。进一步优化服务流程，方便病人就医。
四、加强住院管理
加强住院管理，规范了住院程序及收费结算，为了加强医疗保险工作规范规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实。主治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效、价格合理的《药品目录》内的药品。因病情需要使用特定药品、乙类药品以及需自付部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写自费知情同意书。
五、严格执行收费标准
严格执行省、市物价部门的收费标准，医疗费用是参保人另一关注的焦点，我院坚持费用清单制度，让参保人明明白白消费，无多收费、重复收费、自立项目收费等违规收费行为，无乱用药、乱施治行为。
六、系统的维护及管理
医院重视医保信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，由计算机技术专门管理人员负责，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因为程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。
我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，获得了良好的社会效益。
医疗质量管理控制方案范文第4篇
关键词:绩效管理;骨科;护理不良事件
随着医院规模的逐步扩大，医疗管理制度的不断完善，社会健康需求的日益提高，质量管理成为衡量医院管理水平的关键指标。护理质量管理作为医院质量管理的重要组成部分，在提高护理服务、保证医疗安全及增强医院核心竞争力中占有重要地位。2010年初，卫生部在全国范围内开展“优质护理服务示范工程”活动，提出建立护士绩效考核制度。绩效管理作为一个完整的系统，是医院管理的重要组成部分，使用量化指标来约束护理人员服务行为、提高其积极性，创造一定的经济效益和社会效益［1］。护理质量的稳定及安全是保证医院发展的前提，有资料显示，绩效管理可明显提高护理质量管理［2－3］。根据2012年度护理部工作计划，我科自2012年8月起，在护理质量管理中不仅仅局限于基础护理、重症护理、安全管理、消毒隔离等方面，开始融入护理绩效管理，并在绩效管理中紧密围绕护理质量管理展开，取得了良好效果，现报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料
我科展开床位39张，编制护理人员13名，其中主管护师2名，护师5名，护士6名。学历:研究生1名，本科7名，大专5名。工作年限:1年内4名，2～3年1名，3～4年3名，4～5年2名，6～10年1名，10～15年2名。2010年8月～2012年7月(实施绩效管理前)入住我科患者共2072例，其中男1137例，女935例;平均年龄(46．63±9．05)岁;婚姻状况:已婚1739例，未婚333例;职业:干部269例，工人709例，农民526例，无业237例，其他331例;平均病程(4．1±1．2)年。2012年8月～2014年7月(实施绩效管理后)入住我科患者共2437例，其中男1362例，女1075例;平均年龄(45．31±10．16)岁;婚姻状况:已婚2064例，未婚373例;职业:干部352例，工人723例，农民546例，无业369例，其他447例;平均病程(4．4±1．5)年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。
1．2骨科绩效管理
1．2．1制定绩效管理体系
为使绩效管理在骨科顺利开展起来，影响绩效管理的各项因素都处于受控状态，首先需要建立完善的绩效管理体系。我院护理质量管理模式，是由护理部主任—片区护士长—科护士长为主体的三级管理模式，明确规定了各级主体在质量管理中的职责、权限和任务。在此模式管理下，骨科各病区建立以总护士长—护士长—责任护士为主体的绩效实施体系，在管理中抓质量，在质量中抓绩效，环环相扣，使绩效管理体系得以建立及不断完善。
1．2．2进行绩效教育
质量教育是护理质量管理的一项基础工作，也是一项重要工作。同样，对绩效管理来讲，作为一种新兴的管理体系，为使骨科每一位护理人员都懂得其使用及存在的重要意义，不断增强护理人员的绩效意识，需要进行绩效教育。我科将绩效管理纳入护理质量管理，先是下大力度进行绩效系统的讲解，由护理部派专人进行授课，责任组长进行学习后，带领科室高年资护士，共同编制适合骨科科室情况的绩效表格，并向科室护理人员进行授课，讲解填写方法，并在填写绩效表格过程中，广泛听取护理人员建议，及时发现问题，并对表格进行及时整改。通过绩效教育，使每位护理人员认识到自己在提高科室绩效中的责任，从而认真填写绩效表格，系统的贯彻绩效管理中体现的多劳多得的宗旨，有利于充分调动护理人员的工作积极性。
1．2．3制定护理绩效标准
护理质量标准是护理质量管理的基础，也是规范护士行为的依据。按照护理质量管理标准，制定骨科护理绩效标准，绩效考核标准和方案制定前管理者要进行充分的调研和论证，要经全科室护士讨论、同意［4］，根据护士工作年限、学历及职称三项指标，仍着重在护理质量方面进行考核。
1．2．4进行全面绩效管理控制
骨科绩效管理的实施，采取的是护士长—责任组长—责任护士三级模式，绩效表格由责任护士根据每日工作量进行填写，责任组长进行监督，每周进行总结，发现问题及时上报护士长，并进行整改，护士长每月查看绩效登记表格，查找问题，实施全面绩效管理控制。
1．2．5持续改进绩效管理
护理质量持续改进是护理质量管理的灵魂，也是护理工作日趋完善的根本。骨科绩效管理作为一种新的管理模式，需要不断改进，不能安于现状，要有追求卓越的意识，力争对护理绩效进行持续改进，同时不断推动护理质量管理的完善与持续改进。
1．3观察指标
(1)调查实施绩效管理前后护理质量合格情况，护理质量包括基础护理、重症护理、安全管理、消毒隔离、护理文书、优质护理方面。(2)同时记录护理不良事件上报情况。(3)患者对护理工作满意度调查表，采取不记名形式，以打“√”的方式进行填写，共25项问题，每个问题均有3个选项:满意、一般及不满意，分别记4，2，1分，总分为100分，最低分25分，入院时由责任护士负责发放，出院时收回后进行数据统计。
1．4统计学处理
采用SPSS17.0统计软件包进行分析，计量资料比较采用t'检验，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0．05。
2结果
2．1绩效管理实施前后各项护理质量合格情况比较(表1)
2．2绩效管理实施前后护理不良事件发生情况比较(表2)
2．3绩效管理实施前后患者对护理工作满意度比较(表3)
3讨论
3．1全员参与，不断提高护理质量
护理服务是护理质量的基础，是各级护理管理者及临床一线护理人员劳动的共同结果。规范的护理服务是护理质量提升的前提。任何一个单位或部门的正常运转和生存发展都是以达到其绩效目标为根本目的［5］。实施绩效管理，责任组长负责，护士长监督实施，全员参与，发现问题集中进行整改，在整改中不断改正以前在护理工作中存在的不足之处，为临床护理人员护理服务提供了更好的改进空间，使每位护士真正从内心注重护理质量的提高，护理质量合格率也得到大幅提升，保证护理了安全。
3．2护理不良事件发生率降低，护理质量得到持续改进
护理安全是护理质量的基石，是优质服务的关键，也是防范和杜绝医疗纠纷及事故的重要环节［6］。学习绩效管理后，护士可进一步认识到自己在护理工作中的重要作用，同时由于护士的绩效奖金与护理不良事件发生率密切相关，使护士工作时责任心增加，护理不良事件的发生率降低，护理工作得以顺利进行，护理质量也可在发展中得到持续改进。同时，患者对护理工作的满意度得到提升，对护士的信任度增加，可进一步增加科室在患者心中的地位，有利于科室及医院的长足发展。
3．3对提高患者对护理工作的满意度起到一定的促进作用
患者是医疗护理服务的中心，是医院赖以存在和发展的基础。因此，护理管理者需要重视患者现存及潜在的护理需求，不断提出适应患者需要的护理问题，并采取相应措施，以更好的提高护理质量。将护理绩效管理应用于临床护理工作，将绩效与护士的奖金挂钩，在护士职称晋升、年底评优及立功受奖中都起到了一定的作用，可提高护士的工作热情，提高工作效率，为护理绩效管理与护理质量管理的同时展开奠定了良好的基础。同时，绩效考评发挥了激励作用，调动了护理人员在工作中的积极性，增强了竞争意识，有利于充分发挥护理人员的主观能动性，创造了优胜劣汰的竞争环境［7－8］。众所周知，患者的满意度是由多方面决定的，实施绩效管理虽不能直接使患者对护理工作满意度提高，但是将骨科绩效管理融入护理质量管理后，丰富了骨科护理质量管理的内涵，对骨科护理质量管理注入了新的活力，可更好发挥护士的主观能动性，提高主人翁意识，这样，对于提高护士对护理工作的满意度，同时可更好的服务于患者，并取得患者对医院的信任，进而提升医院的整体竞争力有重要意义。
作者:王秀虹 张冬梅 梁瑛琳 刘秀梅 单位:总医院骨科
参考文献
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医疗质量管理控制方案范文第5篇
内蒙古林业总医院感染监控部，内蒙古牙克石 022150
[摘要] 目的 调查分析基层医院感染管理现状，对共性问题提出对策。方法 参照行业标准及规范等，2011年12月对呼伦贝尔地区19所二级医院感染管理督导检查中发现的问题制定整改方案，2012年末进行效果评价。结果 对感染管理重视不够、三级网络不健全、专职或兼职人员知识欠缺、微生物检测设备设施不全，对质量持续改进措施追踪检查不完善等，是目前我区基层医院感染管理中存在的共性的根本问题。结论 通过提高管理者的责任意识、健全组织机构、加强培训、完善检测设备及设施、坚持质量持续改进，针对重点、突出问题的管理，有效改善基层医院感染管理的现状。
[
关键词 ] 基层医院；医院感染管理现状；调查分析；对策
[中图分类号] R19
[文献标识码] A
[文章编号] 1672-5654（2014）07（c）-0074-02
医院感染已成为影响病人安全、医疗质量和增加医疗费用的重要原因，也是医疗高新技术开展的主要障碍之一。针对此，为全面了解我市基层医院感染管理现状，进一步加强基层医院感染管理，2011年12月及2012年12月，两次监督评价中，对所辖19所二级综合医院进行医院感染管理现状的调查分析、评价，对其存在共性问题、根本性问题进行探讨提出对策、落实改进措施。
1存在问题
1.1 缺乏医院感染控制的意识
医院感染管理科未建立目标管理责任制12所，院、科两级医院感染管理核心制度不全2所 ，医院感染监测未制定计划7所，监测内容不全面9所，前瞻性监测和目标监测未作6所，对于医院感染暴发应急预案以及流行病学调查处理程序未做12所，无医疗废物和污水管理处置流程及预案4所，关于《医院消毒供应中心管理规范》及《医院感染监规范》等六项卫生行业标准[1]，各家医院均在做，但具体措施未得到很好落实。
1.2 三级网络不健全或未按职责完成工作
其中9所医院一级感染管理委员会及三级感染管理小组未开展活动或无活动记录，未能履行职责12所，未独立设置医院感染管理科9所，专职人员配备不合适12所。二级管理感染管理科无年工作规划、月工作计划17所。
1.3 医院感染相关知识欠缺
医院感染管理科专职或兼职人员无短期或长期培训16所，不能达到持证上岗。 医院感染知识培训计划及落实，基本无规范的培训计划12所，关于培训计划的落实等资料不全面4所，19所医院院感知识培训均未能达到规定的6学时，无医院感染管理相关信息和培训资料的简报16所。
1.4 建设布局及设备设施不全
医院感染管理重点部门的布局不合理4所，尤其是手术室、消毒供应中心、口腔科等，医院在新建、改建、扩建等工作中，未进行相关卫生学评价6所。
1.5医院感染控制质量监督检查缺乏持续改进措施
对医院感染管理重点部门、重点部位、重点人群的质量督查未定期执行7所，无质量持续改进措施、无效果评价、无反馈记录12所，综合监测结果未及时反馈及指导9所。
2原因分析
2.1医院感染管理意识淡薄
部分医院领导对医院感染重视不够，对医院感染产生的危害性认识不到位，对医院感染控制投入的人力、物力、财力、部门设置等不能满足目前医院感染管理工作需要，医院感染质量管理未纳入到全院质量管理工作中。
2.2医院感染管理专职人员能力不足
对医院感染管理专职人未按工作需要合理安排，同时缺乏专业培训，沟通协调能力欠缺，最重要是缺乏医院感染管理的责任感。
2.3对与传染病和医院感染密切相关的法律法规和技术规范、标准、指南等执行力不够
①医院感染管理专职人员对相关的法律法规和技术规范、标准、指南等内容不掌握或不深入、不明确，无具体落实方案、制度、措施等，或落实后未进行督查指导，不能坚持做到医院感染管理质量的持续改进。
②医院感染管理因规模及经济条件等因素影响，不能满足医院感染管理工作发展的需要，医院感染管理水平与医疗机构的技术水平发展不能相适应，感染管理水平滞后于医疗技术水平[2]。
3措施与对策
3.1建立健全医院感染管理组织
医院感染管理组织，是医院感染管理工作的基础[3]，是做好医院感染管理工作的保障[4]，即建立健全医院感染管理三级网络及信息交融系统。首先由一名主管副院长负责主持医院感染管理委员会工作，由感染管理专职人员负责全院医院感染的具体工作，由临床或医技的科主任负责的科室的感染控制小组，即形成医院感染三级质控网络，按照《医院感染管理质量考核评价标准》，完成各自岗位职责内容。健全的医院感染管理三级网络，能使医院感染管理工作做到人人重视、层层把关、处处落实，有效预防与控制医院感染的发生。
3.2加强医院感染管理队伍建设
医院感染管理控制措施与规范制度的落实，与医院感染管理专职人员的管理能力、技术水平和自身素质有直接的关系，必然影响医院感染管理工作的开展[5]。在人员选配上，因医院感染的预防与控制涉及临床诊疗、护理、消毒学、流行病学、药理学等多学科领域，应以公共卫生专业人员为主，同时配备相应数量责任心强，具有专业知识的医务人员，并保持相对稳定。
3.3加大培训力度，提高全院医务人员的医院感染控制意识
专职人员须有相应的专业培训，每年受教育培训尽可能达到15学时以上，以达到不断更新理论知识及技能，适时了解国内外医院感染管理的信息，避免出现知识老化造成管理工作滞后或缺陷。同时医院感染管理专职人员有责任、有义务将所学的新知识、新技能、了解的新信息，及有关法律、法规结合医院的实际情况及时传达到全院医务人员，对各级人员进行培训、包括保洁员，每年至少培训6课时，强化培训可有效提高医院感染预防与控制的意识及知识技能。
3.4 实施质量标准检查的持续改进
笔者认为，要使医院感染管理达到规范化管理目的，必须依法管理，依照预防医学的规律采取措施，控制医院因素影响[6]。针对与传染病和医院感染密切相关的法律、法规和技术规范、标准、指南，深入研究分析，建立健全各项规章制度、措施、流程、预案等，在实施过程中感染管理控制部门负责协调沟通。医院感染质量督查中严格落实《医院感染质量持续改进制度》，最终使与传染病和医院感染密切相关的法律法规和技术规范、标准、指南严格贯彻执行，并达到质量的持续改进目的。
3.5 结合医院实际完善建设布局及设备的同时做好基础工作
医院感染管理因规模及经济条件等因素影响，不能满足医院感染管理工作发展的需要时，作为医院感染控制专职人员首先立足做好：①常规消毒隔离工作、预防交叉感染。②重视消毒、灭菌效果的监测。③重视医院感染病例诊断、报告、处置及质量持续改进。④重视医疗废物规范管理，预防环境污染。⑤重视医护人员职业防护，完善职业暴露的处理流程。⑥督导检查医务人员手卫生的正确性及依从性。⑦加强现有条件基础之上的质量持续改进措施落实。最后应结合地区及医院实际做好协调、沟通、指导，尽最大可能创造条件落实传染病和医院感染密切相关的法律法规和技术规范、标准、指南等。
加强医院感染管理，必须依法管理，不断更新观念、知识、技能，使医院感染管理工作逐步科学化、规范化、制度化、标准化[7]。
[
参考文献]
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