医疗保险支付方式的优缺点
前言：想要写出一篇令人眼前一亮的文章吗？我们特意为您整理了5篇医疗保险支付方式的优缺点范文，相信会为您的写作带来帮助，发现更多的写作思路和灵感。
医疗保险支付方式的优缺点范文第1篇
随着医疗保险的发展，各种弊病不断暴露，尤其是“看病贵”的问题，人们对此怨声载道。抑制不合理医疗费用高速、大幅增长，成为大势所趋、医疗保障发展之必须，学者们力图从各个角度给出探索成果。
1 问题的产生原因
传统支付方式是由患者向医院支付后，再凭票证向患者所在单位进行报销。医疗保障制度建立后，这一支付模式变为主要由第三方机构（保险机构）代替被保险人向医院支付一定费用的支付方式。
如何抑制医疗保险费用的不合理增长已成为社会保障制度改革的重大难题之一，而这几个问题都涉及到了医疗保险支付方式[1]。究其成因主要在于以下几种：
（1）基于委托-理论下的道德风险与医生诱导需求。医生较之于大多数患者更了解病情，医生与患者之间信息不对称，而此时的医生具有双重身份，医生对患者提供更多的医疗服务以谋取更多的自身利益与为患者提供最优服务之间出现了冲突，患者出于健康的需求极容易被医生诱导需求[2]。且由于医疗知识存在高度专业性，医院具有卫生服务供给的排异特权，医疗服务需求方难以判断医疗服务提供方所提供的医疗服务是否必须，病情的不确定性又使得医疗服务需求方难以预测支付费用[3]。同时，由于没有在医疗服务需求方和供给方之间形成利益相一致的目标函数，其医疗行为不在设想之内[4]。此外，我国目前尚未建立起完善的医生声誉机制，医生行为缺少道德声誉束缚[5]，医疗服务需求方难以识别医生的医术、医德等。医院、患者，乃至第三方机构对医生行为不可监督，或者可监督，但监督成本过大。
（2）医疗领域具有不确定性，“医疗保健行业几乎所有的特征都是基于一般的不确定性” [6]。“医学不是一门严格的科学，而是一门不严格的艺术” [7]，医生个体之间存在异质性以及外部因素等，都会导致医生在治疗的过程中治疗手段的选择与治疗方案的设计不同[8]，难以监督和评估医疗服务提供方的行为，难以凭效果付费，评估与监督难度大。
（3）收费制度的缺陷，补偿机制不合理，医患冲突加剧。当前，在我国大多数采用按服务项目付费的支付方式。根据国内外经验表明，该支付方式尽管快捷方便，但不便于总量控制。同时，控制费用和补偿政策存在一定的矛盾，表现在医疗服务补偿机制不合理[9]。按服务项目付费确实有效地激励了医院的积极性，但是却伤害了患者的利益，加重了他们的经济负担，对疑难杂症难以起到基本保障作用，使医疗服务供求双方关系紧张[4]，加剧医患冲突。
（4）医疗行为涉及主体多，同时受“病情”这一不确定因素影响，利益关系交错复杂，供需双方经济杠杆难以调解，难以达到帕累托最优。以医患关系之间的博弈为例，二者之间存在着非合作博弈，双方利益冲突具有产生“激励不兼容”可能性。
（5）医生人力资本未被正确认识。人力资源具有自发选择的特性，人力资源会自主选择评估以获取实现自己价值的途径。如果医生的人力资本评估低于预期，而这种资本的弥补又不能通过正常方式获得，不难推测的是，医生会自发选择通过其它方式来实现自己目标价值，或者不提供适宜的医疗服务，降低服务质量[10]。
2 目前主要医疗保险支付方式对比与学者观点
医疗保险支付方式需要考虑供需双方的利益诉求。针对医疗保险支付方式，学者们运用多种手段进行分析，如实证分析、比较分析等方法，因为支付方式影响了对道德风险的抑制程度[13]。
2.1 医疗保险服务需方控制
目前，国内外医疗保险费用需方控制方法大体可分为以下三种，见表1。
2.3 学者观点
近年来学者们通过对医疗保险支付方式进行对比研究发现：引入预付支付，可以利用风险分担机制来抑制医生诱导需求行为，是医保费用过度增长的较好的方法。从后付制向预付制转换是大势所趋[12]，从单一支付模式向混合支付模式转变也是必须的[12]，预付制将是未来医疗保险支付方式改革的方向。
针对医疗保险支付方式具体应当如何转换，大体可分为以下几种观点。
2.3.1 按病种支付方式与单病种限价
支持该观点的学者们认为，按病种付费的方法基于对不同病种医疗费用开销在源头上进行费用约束，推行按病种付费是一种可以有效抑制过度医疗，达到控制医疗费用不合理增长的手段[13]。其中，在世界上获得广泛认可的按病种付费典型代表是美国的疾病诊断分组（GRPs）支付方式。但是，疾病诊断分组（GRPs）支付方式受疾病分类、疾病系统管理以及我国实际国情等影响，以及缺乏对“医疗保险价格”观念的认识[14]，在我国全面推广存在一定的困难。
于是，有学者提出，实施按病种付费的支付方式需要与其它总量控制措施配合使用，这样可以有效约束按病种付费带来的医院故意过度医疗行为；可以先以某些具有代表性的疾病实行按疾病诊断分组（DRGs）付费的支付方式，逐步推广按疾病诊断分组（DRGs）付费[5]；并提出单病种限价的支付方式，引入成本控制的理念[15]。
2.3.2 对按服务项目付费加以完善
按服务项目付费依旧有其可以生存的空间及其合理之处，不能全盘否定按服务项目付费，应当对按服务项目付费的收费方式加以相应的配套机制，克服弊端，焕发新的生命力[10]。有学者通过实证调查发现，“总额与指标双控制”有助于降低医疗保险支出，病人负担减轻，且没有相互推诿拒诊的现象发生[16]。
2.3.2 总额预付制支付方式
有学者认为，医保总额预付是国家解决“看病贵”迈出的第一步[16]，并以上海、北京为例，说明医保总额预付制具有一定的控制作用[17]。
但有学者也通过实证认为总额预付的额度难以界定，预算过高会导致医疗服务过度增长，而预算过低则会对医疗服务需求方造成利益损害，并且总额预付制对监督机制要求较高[18]，使得所有风险几乎由医院和医生承担，损害医疗服务提供方的利益。
2.3.3 复合式支付方式
每种支付方式各有其优缺点，各种支付方式对不同的医疗服务行为所起到的影响程度不同[18]，构建各种支付方式优势所综合起来的复合式支付方式，进入了学者们的视野。
（1）以按“人头”付费为基础的复合支付方式
通过对现有的各种支付手段进行对比[21]，以及将我国医疗保险支付方式与美国Medicare支付方式进行对比[19] ，“按人头付费”有效控制医疗费用总量，可以有效控制医疗保险费用的支出与增长。
（2）以总额预付制为基础的复合支付方式
通过对几种支付方式的比较，肯定总额预付费方式是最基本和有效的方法[17]，不仅适合我国国情，还可以更有效地从宏观上控制医疗费用的不合理增长，以收定支，减少基金不合理开支，促进收支平衡，微观上提出复合式的支付方式[4]，以克服总额预付制激励作用不足。
（3）以按病种付费为核心的复合支付方式
虽然目前在我国实行DRGs付费有很大的困难，但可以先试点施行，或者在某些病种上先施行，尝试采用按病种付费与其它方式相结合，以便更好地控制过度医疗行为，以及控制医疗费用的增长[5]。
（4）混合分类支付方式
该付费方式的中心思想是由于各地医疗卫生事业发展不均衡，病种以及医院分类，主张针对不同类型的疾病、医院分级，分地区、分类型实行不同的支付方式[19]。
2.3.4 其它观点
没有一种医疗保险支付方式是完美的，无法从更换支付方式这一途径上解决目前医疗领域中存在的“看病贵”的问题，应当完善医疗服务机构补偿机制[20]，推动经办机构改革，清晰定责，以配合医疗保险支付方式，才能有效改变现状。
4. 总结
近年来，医疗费用上涨日益严重。针对我国医疗保险支付方式调整，专家学者们结合理论分析与实证分析各抒己见，但是，无论是借鉴国外经验，还是根据各种支出方式的特点而设计出的支付方式不仅要符合我国实际情况，还需要符合当地的实际情况，并由实践来检验。
目前我国各地区医疗资源配置不平衡、医疗卫生服务状况不均一、病种管理体系等建立尚不完善、流动人口数量多且流动性强、医疗服务提供方成本管理意识不强等，复合的支付方式将是大势所趋。但其它支付方式在某些情况下施行难度大，按服务项目支付依旧有其存在的道理以及可取之处，不能矫枉过正，全盘否认，对按服务项目支付方式配套机制加以完善亦在一定程度上有助于克服医疗保险费用支出迅速膨胀的情况。在政策导向下，多样化的医疗保险支付方式逐步试点、调整，循序渐进，以契合我国实际国情和医疗服务供需双方的诉求，具体实施情况仍有待观察。
参考文献
[1] 王保真.医疗保险支付制度的完善与配套改革[J].中国医疗保险，2012，（3）：52-55.
[2] Nicholas S，Positive and negative factors in defensive medicine：a questionnaire study of general practitioners [J].BMJ，1995，（9）.
[3] 王亚.从过度医疗看中国医疗保险付费方式的改革[J].当代经济，2012， （7）：38-39.
[4] 贾洪波，王玥.改革基本医疗保障费用支付方式的路径选择——基于新医改背景下的研究[J].价格理论与实践，2009，（5）.
[5] 徐伟.国际经验对我国医疗保险费用控制机制的启示[J].世界经济与政治论坛，2010，（2）：34-35.
[6] K. Arrow， Uncertainty and the Welfare Economics of Medical[J]. American Economic Review， Vol. 53， 1963， pp.941-973.
[7] K.Mepherson，International Differenees in Medieal Care Praetiees[J]. Health Care Financing Review， Annual Supplement，1989，pp.9-10.
[8] 吕国营.测量成本、可验证性与医疗费用支付方式[J].财贸经济，2009，（10）：65-70.
[9] 马进，刘云梅.城镇职工基本医疗保险支付方式探讨[J].中国卫生经济，2001，（11）：11-13.
[10] 杨宜勇，邢伟，李璐.完善医保支付方式对医疗服务供给者的激励机制[J].中国医疗保险，2008.（1）：9-12.
[11] Sherman Folland，伦·C·古德曼，迈伦·斯坦诺 （Miron Stano）.卫生经济学（第6版）[M].中国人民大学出版社，2011，12.
[12] 刘君，何梦乔.医疗保险混合支付方式研究[J].保险研究，2010，（7）：40-45.
[13] 栾瑞，高峰，曲松涛.医保患者医疗费用控制方式探讨[J].中国卫生经济，2010，（3）：43-45.
[14] 官波.美国医保DGRs支付方式对我国医保支付方式选择的启示[J].卫生软科学，2004，（6）：283-286.
[15] 陈晓阳，曾波涛.论医院实行单病种限价的伦理学价值[J].医学与哲学（人文社会医学版） ，2008，（1）：49-50.
[16] 郭文博，张晶，陈健伟，等.医保费用“总额与指标双控制”支付方式的实施效果与启示[J].卫生经济研究，2011，（3）：32-34.
[17] 答唯鹏.结合医保总额预付费解决看病贵的途径探讨[J].中国病案，2012，（2）：34-35.
[18] 郑树忠，张超，梁鸿.上海市医保支付方式改革的探索与实践[J].中华医院管理杂志，2011，（7）：526-529.
医疗保险支付方式的优缺点范文第2篇
关键词：医保；支付方式；医院管理能力
1医保支付方式的常见类别
目前，医保支付方式的类别主要包括按病种付费、按服务项目付费、按人头付费以及按预算总额付费等多种方式[1]。其中，各医保支付方式的服务内涵及优缺点情况。具体分析，随着医保支付方式的不同，相应管理政策的要求也有所不同，通过采取复合型医保支付模式，可将上述多种方式的优点集合起来，政府起到的效应也随着医保类别的不同而不同，例如，在单病种的临床路径管理中，可采取按病种付费的支付方式；在门诊慢性病的管理中，则可采取按人头付费的支付方式[2]。由此可见，通过根据实际情况采取相适应的医保支付方式，可对医疗提供方的行为进行调控，在对医疗费用不合理增长进行有效控制的基础上，充分促进医疗卫生服务质量及效率的提升。
2医院管理工作受到医保支付方式的影响
2.1医院质量管理工作受到的影响
医院在诊断及治疗时，需要考虑到患者的实际病情、并发症情况、治疗的方法及效果等众多因素。随着医保患者的逐年增多以及各种医保支付方式的应用，医院不但需要对自身医疗质量及治疗效果予以重视，而且还应关注医保病员住院费用的控制及个人自付比例，是否存在检查、用药不合理，以及违规收治医保病员等问题。因此，医院应当在绩效考核中纳入医保考核的内容，以确保医生能够规范收治医保病员，并向其提供优质的医疗服务。此外，医院应当对医保结算方式进行分类管理，例如对于按病种付费的项目，医院应当对患者是否夸大自身病情、有无诊断升级等情况予以关注。
2.2医务人员自身医疗行为受到的影响
临床医务人员应熟练掌握类别不同的医保政策，能够引导患者规范就诊，确保按照服务项目标准付费的患者无需重复接受治疗，从病情需要出发来制订相应的手术治疗方案；对于按照单病种结算的患者，则需确保是以临床管理路径要求为依据，对其就诊流程进行合理设置，并规范化使用各种治疗材料及药品[3]。但是，一些医院将医保超支的费用与各个科室的绩效考核成绩挂钩，这就给医务人员的工作积极性造成了不利影响，导致因医保超支而拒收医保病员及互相推诿的现象频繁出现，带来了负面的社会影响。
2.3医院运营效率受到的影响
随着患者的增多，医院的床位也愈发紧张，再加上医保项目价格的调整等因素，使得频繁出现医保费用超支的情况。而根据相关协议合同可知，医保费用超支主要是由医院承担的，这样一来，就会将医院的经营结余及效率大大降低，对其发展积累产生不利影响。
3通过医保支付方式提高医院管理能力的有效措施
3.1加大医院管理中医保支付方式的执行力度
严格执行相关政策为医院医保管理工作的重点所在。具体来说，医院应当从医保支付方式的分类管理要求出发，加大对政策宣传及引导的重视力度，积极控制医保费用。同时，还应将患者分级诊疗体制落实到位，对医保基金进行规范、合理使用，号召群众小病可进社区，大病进医院，并将医疗数据及时、准确上报给医疗管理机构，借助医保网络平台来对医院各项医疗行为进行规范。另外，医院还应将各医务人员的热情充分激发出来，引导他们提高医疗技术水平及服务能力，从而有效提高医院的整体服务内涵，并通过完善绩效考核体制，对材料比及药占比进行科学控制，从而避免大检查及大处方现象的发生。同时，医院还应积极完善按照病种来核算成本的方法，对按病种付费的检查项目、用药及住院时间进行规范，以实现医疗费用的合理控制。
3.2医院需积极做好医保管理工作，充分促进资金管理效率的提升
医保基金在公立医院的发展中发挥出了重要作用。因此，医院应加大对医保基金的管理力度，建立其相应的管理辅助账簿，在绩效考核中纳入参保病员的就诊率、药品使用率及均次费用等，针对各项医疗服务价格，实行公开查询制度，以促进收费管理透明度的提高。同时，医院还应积极做好医保运营资金的管理工作，加大对病员及医保欠费的管理力度，对医保业务的预算管理予以高度重视，对自身发展所需的资金来源做出合理测算，并按照预算管理相关要求来严格审核预算外的资金[4]。
3.3对医保费用进行合理预算，加大对医保风险的管控力度
医院应从医保管理机构制订的相关支付政策出发，严格遵循定额结算、总量控制以及超支分担的原则，制订出科学的医保预算管理措施，积极做好医保预算的评价及控制工作，加大对医保沉淀及长期未回款项目资金的回笼力度，严格避免违规治疗及收费情况的出现，在充分促进自身医保费用超支风险管理能力提高的基础上，是吸纳医保费用超支的有效控制。
4结论
综上所述，随着医保支付方式的不断改革及转变，医院也受到一定影响，其运营及管理模式也发生了非常大的转变，从以往的注重收入朝着内部成本控制的方向发生变化，在充分促进自身财务管理水平的基础上，为今后的健康长远发展打下扎实的基础。
参考文献
[1]鲍向慧，唐淼龙.医保支付方式对提升医院管理能力的研究[J].中国社会医学杂志，2017，34（2）：117-119.
[2]刘力.医疗保险费用支付方式改革对医院管理的作用机制探讨[J].现代经济信息，2017（15）：62-63.
医疗保险支付方式的优缺点范文第3篇
关键词：中国医疗保险制度 改革建议
一、我国医疗保险制度存在的问题
（一）尚无社会医疗保障法律，相关制度设计公平性不够
一方面，缺乏规范社会医疗保障领域行为的社会医疗保障法规。由于目前国家在社会医疗保障方面法律的缺位，只有权威性和强制性不足的国务院及其职能部门制定的行政法规以及由地方政府制定的地方性法规，这必然导致社会医疗保障制度的改革实施过程中许多漏洞的产生。如：医疗服务费用无法控制问题和大量社保基金流失的普遍现象等。此外，社会医疗保险规模和覆盖面的不断扩大，管理成本的增加和管理的低效率等问题也随之产生。
（二）社会医疗保险的制度设计影响制度的公平性
三大社会医疗保险的管理体制以人群的社会身份划定参保目标，分立运作，保险保障水平不一。从筹资方面看，城镇职工医疗保险人均筹资额最高，筹资以职工和用人单位共同缴费的方式为主，国家财政补贴比重较小，退休人员不缴费。新型农村合作医疗制度，农民自愿参加，由中央财政、地方财政和农民共同筹资。由于现行医疗保险设定的统筹层次过低，以至于无法在较大范围内实现风险共担。
（三）患方筹资的分担模式不合理
目前，我国针对患者提供的医疗保险主要包括女职工大病保险、母婴平安保险、人工流产平安保险、手术平安保险、住院保险等。一方面缺乏相应的政策支持及有效的管理和引导；另一方面由于患者的认识不到位，此类保险并未向常规化、规范化和法制化发展。因病致贫、因病返贫的情况屡见不鲜，由于没有很好的医疗风险分担途径和方法，疾病已成为导致贫困的重要因素之一，也成为评价社会不公平的指标。
（四）医院可能拖医保改革的后腿
医疗保险改革难，不是难在本身，而是难在医保之外。医院体制的改革和医药体制的改革很可能会拉医疗保险改革的后腿。医院作为非赢利性机构，要维持日常运转，国家财政拨款只能满足它50%的需要，另外50%则主要靠卖药。另外，医疗资源结构不合理是另一个突出问题。抛开城乡之间的巨大差别就城市医院的结构来说，就相当不科学。90%的人生的是一般的小病，没必要去综合性的大医院看。而现在恰恰是大医院过多，服务于社区的小医院少。大医院多，建设成本高，收回成本的愿望就更强烈。没有发达的社区医院医疗网络，个人疾病医疗的代价更高，医疗保险的代价也会更高。
（五）商业医疗保险深度低，缺乏高素质的复合型人才
在这方面也存在两大问题：一是目前商业医疗保险的覆盖面比较窄，保险深度低。由于医疗保险市场中的信息不对称，很容易导致投保人的逆选择和道德风险的产生，而过度医疗服务也造成了医疗资源的浪费。这些行为会直接影响损失概率，必然导致医疗费用的失控和保险公司经营风险的过大。也由于对医疗费用失控风险的忧虑，必然引起医疗保险市场的有效供给严重不足。据有关部门统计，目前国内经营商业医疗保险业务的保险公司一共开办了131种医疗保险业务，但这些险种还远远不能满足多层次医疗保障需求，且大多数是以附加险的形式存在，业务量也不大。商业医疗保险在我国医疗保险事业中迄今所起的作用还很小，发展也还很不充分。二是缺乏高素质的复合型人才。商业医疗保险的业务大量涉及医学专业与保险专业的知识和技能，其专业技术性要求很高，这就要求建立一支既懂保险和法律，又有一定临床经验的管理队伍，才能保持商业医疗保险业务的稳健发展，但由于多种因素的影响，保险公司非常缺乏这类人才。
二、进一步深化医疗保险制度改革的建议
（一）明确政府在医疗保障制度建设中的责任
政府对于解决居民基本医疗卫生问题负有重大责任，理应负起主导的、关键性的作用。政府的责任主要包括财政责任、监管责任、实施责任等等。在财政责任方面：政府要强化投入责任，确保卫生事业公益；要建立基本卫生服务，以实现全民基本医疗保障；还要规范政府间卫生事权分担体制与机制，并做好中央政府财政兜底工作。在监管责任方面：政府要加强对公立医疗机构和私立医疗机构的监管。在实施责任方面：要建设积极政府与强势政府，建立起医疗保障行政与监管的垂直体制，进一步理顺医疗保障的横向管理体制。同时，政府还要完善筹资、用人、绩效考评和监督等机制，以切实提高行政效率，全面提高全体社会成员健康水平。
（二）加强医疗保障立法，创造健康稳定的制度运行环境
由于医疗保障权是“天赋人权”，保证这项权利的前提，就必须通过制定社会保险等方面的法律，来使宪法赋予的这项公民权利予以规范化、制度化和具体化。我国立法机关应加强医疗保障基金方面的法制建设，尽快从法律层次上确立医疗保障基金预算制度、医疗保障基金投资监控制度、医疗保障基金法律责任制度、医疗保障司法救济制度，以及医疗保障基金财务与审计制度等的建设。
（三）深化体制改革，完善社会医疗保险制度
首先，加强社会医疗保险制度间的衔接，以建立不同医疗保障制度间流动的通道，为最终打破身份制，实现城乡医疗保险制度一体化奠定良好的基础。其次，进一步加快医疗卫生体制、药品流通体制改革，深入推动三项医疗保险制度的发展。再次，要建立科学的公立医院补偿、激励机制。不断要增加财政补助，来健全财政补偿机制。同时，还要深入探索“以医养医”的补偿机制建设，确保医疗机构健康和可持续发展。通过适度提高技术劳务价格，确保医院在减少药品收入的同时，得到一定的合理补偿
（四）加大对医疗保险资金征缴，建立社会医疗救助制度
不仅要完善税收政策，加大税收征缴的力度。让所有有收入的公民必须为自己交上一笔税金，以防老时有所享用。对于任何所有制企业都要为雇员提供一定比例的医疗保险金，员工自己也应交纳相应比例的保险金。要分步骤、分阶段进行医疗保险改革，按照先城镇后农村、先经济发达地区、再经济落后地区的次序，按照先正规就业人群、后非正规就业人群，最后是非就业人群的梯次方式推进。我国建立健全医疗救助制度可借鉴欧美国家“双向”或“多向”并举的做法，提倡慈善捐助和多种筹资方式。要对没有能力参加基本医疗保险、新型农村合作医疗制度的职工、农民和保险补助后生活仍有困难的人群继续进行社会医疗救助。要重点把握救助管理规范化、救助方式多样化、资金投入多元化、操作实施属地化、城乡救助一体化的基本原则。
（五）扶持各类商业医疗保险的发展
政府应加大商业保险宣传力度，以消除人们对商业医疗保险诚信的顾虑和难以接受全部付钱的意识，以利于有效控制费用为目标来开设险种，积极进行商业医疗保险试点。同时，还要划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险交给商业医疗保险经营，通过实施更加优惠的税收政策，大力完善和落实扶持商业医疗保险的发展。
（六）选择合适的医疗支付方式
支付方式的选择是医疗保险制度持续发展的关键。医疗费用控制的关键则在于医疗保险费用的支付方式。医疗保险的支付方式从总体上可以分为：后付制和预付制。后付制主要指按服务项目付费；预付制有总额预算包干、按人头付费、按病种付费等方式。各种医疗支付方式各有优缺点，我们应从实际出发，采取几种方式相结合的付费制度，妥善处理医、保、患三方利益关系，并有效控制医疗费用支出。
参考文献
[1]邹子健，马爱霞.构建我国和谐的医疗保障制度[J].
中国药事，2008（12）.
[2]李博.浅谈商业医疗保险对社会医疗保险的补充
作用[J].现代商业，2008（27）.
[3]宋晓梧.宏观背景下的医疗保险制度改革[J].医院
领导决策参考，2008（12）.
[4]覃红，戴燕玲.浅论建立和完善我国抵御医疗风险
的保险机制[J].经济与社会发展，2007（5）.
医疗保险支付方式的优缺点范文第4篇
关键词：商保；社保；融合；大病医疗
中图分类号：F840.61文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2011）12-0299-01
社会保险与商业保险融合发展是指在社会保障体系中充分发挥商业保险的补充作用。
社会保险是在传统商业保险的基础上，在近代特殊的历史和社会背景下在欧洲出台的。随着劳动者阶层的壮大，社会保险的规模、范围日益壮大，在各国都成为重要的保险保障组成部分，与商业保险形成竞争的局面。但是，社会保险和商业保险存在共性、竞争性同时还存在很多互补性。社会保险是政府举办的，由社会集中建立基金。社会保险为劳动者提供最基本的保障，这种保障具有低水平、广覆盖的性质，并且有一定的保障范围。商业保险可以提供客户多层次、特殊的保险需求，而且商业保险具有较成体系的保险原理和技术。社会保险与商业保险实现融合，便可吸取对方的长处，满足公民多方面的需求，充分发挥保险在经济、社会发展中的作用、为公民提供充分的经济保障。使保险保障不仅具有高覆盖、平民性的特色，还可提供全面的系统的保障，并运行机制、精算技术、投资渠道拓展社会保障空间。国际上，社会保险与商业保险已呈现出相互融合的趋势，且日益发展成为社会保障的重要形式。
在我国医疗保险社保商保融合尚未深入发展的时候，宜春市率先提出了大病补充医疗保险费业务，并据此推出了公开招标业务 。
一、宜春市城镇居民大病补充医疗保险费保险业务
我市城镇居民大病补充医疗保险委托商业保障公司承担的采购招标工作，基本情况如下：
投标报价为：
1.参保保费：城镇居民医保大病补充医疗保险；成人居民每人每年缴纳 20 元；大中小(含幼儿园)学生及未成年居民每人每年缴纳 15 元。
2.理赔限额：超过城镇居民基本医保统筹基金年度累计支付限额以上符合城镇居民基本医保统筹支付范围的费用，年度累计最高赔付限额 6 万。
3.理赔比例：超过城镇居民基本医保统筹基金年度累计支付限额以上符合城镇居民基本医保统筹支付范围费用赔付比例 75 % 。
参保基本情况：截止2009年12月底，已参保人数为48.33万人，其中成年人25.24万人；未成年人23.09万人，总保费约850万元，目标参保人数约76万人。
参保范围：大病补充医疗保险的参保对象为已参加宜春市城镇居民基本医疗保险的参保居民和大中小(含幼儿园)学生。参保居民和大中小(含幼儿园)学生在参加基本医疗保险的同时，必须参加大病医疗补充保险。大病补充医疗保险赔付范围按江西省劳动保障部门规定的《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目》和《基本医疗保险医疗服务设施支付标准》三大目录执行。
二、宜春市大病医疗保险的优越性
首先，商业保险公司能够通过优质低价的医疗服务和方便快捷的补偿支付方式参与大病补充医疗保险，既有利于解决广大群众看病难和看病贵的问题，维护公共医疗的公平性，又有利于将商业保险的风险管控技术运用到大病补充医疗保险，加强了效率性。保险公司与医疗服务机构通过签订盈亏分担协议，双方按照约定的赔付比例分享经营结果，有利于大病补充医疗保险的费用控制问题得到有效控制，同时保证其可持续健康发展。保险公司也可以专业化优势，为大病补充医疗保险的科学化管理提供技术平台。
同时，政府方面，有利于转变职能，降低成本。政府通过把大病补充医疗保险的业务管理职能委托专业保险公司落实，由保险公司承担具体的经办工作，可以实现监督管理与具体降班相分离，政府得以从繁琐的事务性和技术性工作中解脱，集中精力专攻政策的制定与监督管理工作，充分发挥政府的行政公信力，做好基金征缴管理工作。
此外，对整个市场而言，有助于的抗风险能力。市场经济在一定意义上来说是一种风险经济，对市场经济运行中的主要经济风险，可以通过在社会保障则中社会化的方式噩耗政府行为来给予解决。然而政府的能力毕竟是有限的，不能把所有风险都纳入到自己的职能范围中，在此情况下，商保的存在就可以解决政府职能所不能覆盖的层面，把社保意外的风险，给予保障，这样有助于增强市场经济的抗风险能力。
三、宜春市大病医疗保险也有它的局限性
首先，我国尚未出台有关的专门法律法规，商业保险公司、参保居民、政府三者之间的法律关系不明确，不利于其相互之间义务关系的合理确定，同时也使得商业保险公司在参与过程中存在一定的政策风险，降低商业保险公司的积极性。
其次，保险公司参与大病补充医疗保险仍缺乏经验和动力。保险公司涉及社会保障的业务较少，如何管理日益庞大的保费收入无疑是个严峻的问题，加上大病补充医疗保险具有的公益性和低保费收入，保险公司缺乏足够的动力。
显然，社会保障对国家来说是一个相当大的压力。在这种情况下，发达国家采取将社会保险与商业保险进行融合，以减轻对国家财政的压力。与发达国家相比，我国的社会保障仍然欠缺广度和深度，在运行机制和效率方面还相当不到位。于此同时，我国又面临人口老龄化的压力，所以怎样更快更好地发展社会保障体系是我国目前需要迫切解决的问题之一。通过上述案例可以看到，如今在我国，社会保障体系正在逐渐走出旧模式，开始进行新的探索。
越来越多的地区尝试着将社会保险与商业保险进行融合，并且很多合作案例都进行地比较成功，“湛江模式”就是由此产生的一个典型。但是，在这种探索发展的过程当中，必定存在着很多的不足之处。
四、政府仍然要在社会保险的管理当中扮演重要角色
作为社会保障体系的管理者，政府在社会保险中的重要职责是天然具有的。尽管政府委托商业保险公司社会保险的运作，并不代表政府可以做一个“甩手掌柜”。如果地方政府将自己的管理权力和应该承担的相应责任全数转交给了商业保险公司，这对于社会保险和商业保险的融合发展是相当不利的。作为商业保险公司，其主要经营目的就是盈利，而社会保险是以促进社会公平、增加社会福利为目的，因此，如果完全将管理权交给商业保险公司，极可能使社会保险功能弱化，社会保险被商业化趋同于商业保险。
明确管理权力和责任。在合同制定时，双方的管理权力和责任没有明确，可能在以后的合作中，双方管理权限交叉，最后导致使管理缺乏效率。同时，在出现问题的时候，也可能导致双方相互推卸责任。
构建共有的信息平台，合理简化办理手续。在委托经营模式下，社会保险由政府和商业保险公司共同进行管理。因此，双方信息应当是一致透明的，这是提高社会保险运作效率的基本。原本将社会保险委托商保公司运作其重要原因之一就是提高管理和运作效率，但如果双方沟通信息不充分，反而会降低效率。
从被保险人的角度来讲，如果政府和保险公司不能有效地沟通协调，那么一旦遇到需要报销医药费，被保险人可能面临医院、社保部门、保险公司三头跑的境况，大大加大了被保险人的负担，这也是有些人反对这种模式的一个重要的原因。因此，我们认为，在共同管理下，双方应当构建一个共有的信息平台，保证社保部门和商保公司都具有充分足够的信息，并且合理简化社保办理手续，降低被保险人、政府以及保险公司各方的负担。
参考文献：
[1]宜春市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施方案.
