医院病案管理

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医院病案管理范文第1篇

关键词：信息管理 医院病案 管理模式 医院信息管理 医院模式

病案是医疗活动的记录，也是医疗信息的主要来源。在现代医院管理中，病案利用广泛涉及医院经营管理、监督和评价医疗服务质量、医疗纠纷和法律案件、疾病预防和控制、医疗政策的制定调整、临床医教研等。随着国家法律制度的不断完善，病案资料作为一种法律依据的机会越来越多，它被大量地不断应用于科研、教学、卫生管理、医疗管理、社会咨询等方面，是一种重要的信息资源。

1.充分认识病案信息管理的作用

病案信息是医院档案信息的重要组成部分，是现代医院正常运转的工作基础，随着国家《医疗事故处理条例》的颁布，病案工作已引起了各级各类医院的普遍重视，病案管理已从原来的单纯服务型向学术型、经营型、社会服务型转变。

1.1病历档案是医院管理的信息库。病历档案记载了每个病人的疾病情况、诊疗方法和效果，是临床实践的全部原始记录，也是医院管理中的重要信息资料，是进行科学管理和医师考核的重要依据，也是医院医疗业务统计的主要原始资料之一。

1.2病案档案是医院临床教研工作的活教材。一份内容完整的病历档案，是医生对病症正确诊断和决定治疗方案不可或缺的重要依据，病人的病情存在许多相似或相近的症状，特别是一些疑难杂症，这就需要参考过去的诊治资料。通过对病历档案进行分析，综合分析病情，才能研究制定出更加完善的诊断治疗方案，使诊治更加合理，疗效更加明显，从而进一步提高医疗质量和医疗水平。

1.3病案档案是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。病案档案可以为医疗保险提供真实的信息，是保险理赔的可靠依据。在解决医疗纠纷方面，它可以实现全面地反映病人住院期间的就诊情况，成为保护病人、医生和医院利益的重要记录。在处理各种肇事、事故和伤残鉴定时，必须根据病历档案来做检查分析，才能推断出责任之所在。

2.加强病案质量控制

2.1 健全组织，层层把关 实行病案质控专家组、科室质控小组和病案书写者个人的三级病案质量控制，层层把关疏而不漏。聘请几位经验丰富认真负责的高年资专家组成病案质控专家组，坐镇病案科，负责病案质量的终末控制，对全院每月归档病案在装订上架之前进行全面督查，发现存在缺陷的病案，则退回科室责修改后再装订上架，并加强与临床科室的沟通与联系，及时反馈各科室病案质量存在的问题，严把终末质量关。各科质控小组负责病案的环节质量检查，每周定期对运行病历进行普查，对急危重症病历随时抽查。

2.2学法执法，加强培训 病案的质量不仅是直接反映医院医疗水平，展示医院综合实力的重要窗口，而且是防范医疗过失和事故纠纷的一个重要环节。《医疗事故处理条例》实施后，病案成为处理医疗纠纷重要的甚至唯一的法律证据文件。因此，医院应提高病历书写人员的素质，下大力气对广大医务人员进行广泛地宣传和教育，以《病历书写基本规范》、《三级医师查房规定》、《医疗机构病历管理规定》、《处方管理办法》、《医疗事故处理条例》为基础进行全员培训，特别加大对实习、进修、轮转医师和低年资医师岗前培训的力度。

2.3 存在问题，引以为戒 随着《医疗事故处理条例》的实施和医疗纠纷的增多，医院管理者也开始高度重视病案的管理和病案的质量，使病案的质量较前有了很大的提高。但由于种种原因，病案质量仍有许多不尽如人意的地方：（1）首页质量问题: 由于不了解填写要求、粗心或者笔误，漏填、错填仍然可见，经常隐含着潜在的法律问题。（2）急诊病历、急诊留观病程记录、抢救记录的记录时间未准确到分钟，且与医嘱、护理记录、体温单等不一致，不但没有反映医生处理病情的及时性，而且导致了医疗纠纷的发生。（3）入院诊断应该是主治医生 48 h内查房后确定，但是有少数病案入院三天仍未明确入院诊断。（4）三级医师查房未能在病历中很好体现，有不盖章的，有盖章却不记录查房医生姓名和职称的，还有不及时记录上级医师查房内容或记录内容而缺如上级医生修改签名的。（5）体格检查过于简单，仍存在漏检问题，特别是缺少一些特异性的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征，如心脏病未叩心界大小，急性白血病未记录有否胸骨压痛。（6）手术病历缺如术前小结、术前讨论、麻醉记录、手术记录、术后记录等或记录格式不规范。（7）医嘱方面，取消医嘱不签名，任意作废且不用红笔，有特检医嘱无报告单，有会诊医嘱缺会诊记录单等。

3.病案信心管理的重要作用

3.1促进医院教学科研工作

医学科学的发展离不开实践和经验。病案是医院科研和教学的基础，是临床医疗实践的原始记录，是医务人员对疾病进行诊断和治疗效果的全面总结。它是全体医务人员勤劳和智慧的结晶，为医院的学科发展、疾病预防、妇幼保健、临床用药情况观察以及新课题研究等提供了宝贵的经验总结。

3.2有利于化解医疗纠纷及处理法律案件

随着患者法律意识的增强以及《执业医师法》和《医疗事故处理条例》的相继出台，由病案引起的医疗纠纷越来越多，如何化解医疗纠纷和处理法律事件已成为医疗管理工作中面临的新挑战。医院必须把提高病案质量管理水平作为医院管理的重要内容之一。

3.3有利于全方位提高医院管理档次

医院管理涉及方方面面，很重要的一面是来源于有价值的病案。加强病案质量管理，保证病案信息充分利用，用病案管理的先进手段、先进技术以及先进理念，是提高医院管理档次的重要途径。这样，医院管理者就能通过病案信息分析医院现状，检查和监督全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性，全方位地推动医院向更高档次发展。

4.提高病案管理水平

4.1不断学习，提高素质 《医疗事故处理条例》的执行，无疑对我们病案管理队伍提出了新的挑战，使病案管理人员面临新的考验。医院管理层应清醒地认识到，提高病案管理人员的整体素质，是提高病案管理水平的关键，也是医院医疗质控的重要内容之一。病案管理是相当细致而复杂的技术工作，同时病案的原始记录特征，决定着它的严肃性和法律地位。

4.2改变观念，主动服务 病案管理人员应更新观念、更新知识，改变单纯做保管员的思想，宣传病案在医学论文产出中的重要作用，提倡和鼓励医务人员正确利用病案，从单纯地为临床诊断、治疗服务转向临床、医技、护理、科研、教学、社会保险、公检法等不同层次的服务，变被动为主动服务，提高病案的使用率。病案室应建立多系统病案检索途径，为医务人员的检索、借阅、统计等提供更多的快捷便利。

4.3 环境适宜，设备完善 维护病案的完整性与安全性，是病案管理人员的责任。医院应该为病案室创造一个良好的环境，宽敞、通风、防潮，利于大量病案的长期储存；同时为病案室配置相关设备，如计算机、打印机、复印机等，为病案出具证明工作提供便利条件，如此，也防止了病案的人为损坏、丢失、泄密。

随着社会变革和信息技术的快速发展，网络化和电子病案是医院现代化管理的必然趋向，各级部门对病案信息需求及传递方式将有更高的要求，传统的管理方式将被高新技术所取代。因此，病案统计人员必须树立参和管理和提升服务的理念，调整更新知识结构，主动适应医疗改革及医疗市场对病案信息的需求，充分开发利用病案信息资源，开展更深层次的病案统计分析，为医院的现代化管理和科学化决策服务，为医院的健康的序发展保驾护航。

参考文献：

[1] 马建华.加强病案信息管理 提高病案信息利用度《 江苏卫生事业管理》2008年第19卷第1期

医院病案管理范文第2篇

【摘要】病案档案是记录患者健康状况的真实记录。作者通过大量的调查研究和对医院病案档案管理的现状分析，提出了新时期加强医院病案档案科学管理与利用工作的对策，对现实工作具有重要的指导价值

【关键词】医院病案 档案管理 研究

病案档案是记录患者健康状况,在疾病发生、发展以及诊疗全部过程中形成的具有查考、利用价值的,并按照一定规格要求集中保管的各种诊疗材料。这些材料都由医生在诊治过程中产生,医院直接建立病患档案具备天生的优势。但是,实际情况却并非如此。

一 医院建立病案档案管理工作的现状

1 硬件欠缺目前,医院上规模、上等级,在设备投入、人才引进、楼房建设方面都投入了巨资,惟独对负责医疗档案的管理部门投入捉襟见肘。阴暗的库房、破旧的柜架、传统的手工作业,与现代化的医院建设形成鲜明的对比,在一定程度上挫伤了管理人员的工作积极性与能动性。

2 临床医师不配合住院患者医疗档案的归档问题一直是令管理部门头疼的问题,按规定,住院患者医疗档案应在患者出院3 d内归档,死亡患者应在7 d内归档,但由于管理部门权限有限,医疗档案不能按期归档是医院普遍存在的问题,临床医师重医疗、轻归档的意识一直难以扭转。

3 对不合格的医疗档案难以。拒收医疗档案管理是一门专业学科,是医疗工作中每一环节产生的大量信息资料用科学的方法进行全面系统收集、整理、编号、登记编制各种分类索引和有序的存贮过程,这个过程犹如一条“生产线”,而医疗档案管理部门的工作方式只对“成品”,承担的也只是“亡羊补牢”的角色,无法对医疗档案产生的过程实行全流程监控。

二 加强对医院病案档案的科学管理与利用

1 为了便于管理,医疗业务管理档案由医院业务管理部门专人负责建档,专柜保管,凡需存档的资料及时归档保存,管理人员注意及时收集,保证资料的齐全完整。所收集的资料按年度、问题、业务工作的内容分别归类,以便装订归档。根据案卷的编号顺序建立目录索引,建立借阅登记制度,便于管理。部分内容可能与医院文书档案相交叉。为了保证医院业务管理档案内容的系统完整,可将医院文书档案归档的资料视为“副本”。医疗业务管理档案的建立为领导科学决策和管理提供可靠的信息和依据。决策是医院管理的基本职能,科学的决策必须以全面反映客观事物的信息资料为依据。

2 加强领导,提高思想认识。提高档案人员的业务素质是加强档案工作的根本所在,档案管理要求一专多能,专兼职档案员除了娴熟的专业知识,还必须掌握一定的计算机技术和捕获信息的能力,树立竞争意识,法制观念和职业道德观,以适应高水准的现代化档案管理要求。

3 编好档案目录,发挥业务档案资源信息共享的作用。根据档案管理办法,将检查目录分为总目录、子目录或分目录,编写顺序可按类别编写,也可以按年度编写或按内容编写等,不论采用哪种编写方式,目的是达到便于查阅,达到资料完善、科学、真实、准确的目的。根据档案资料的价值和保管期限,分为临时、长期、永久,等业务档案达到开放规模时,也可考虑市场化管理方式。对各种声影像资料,按照国家档案局《电子文件归档与管理规范》和《电子公文归档管理暂行办法》的规定,做好声影像资料的保真、保密和保存。

4 重视声像档案的保存。声影像档案是档案的组成部分,它是以声音、影像等手段反映了医院工作和历史的珍贵资料,是文字记录的补充,与文字资料一样是医院业务档案的组成部分,归档的声影像材料必须是原版、原件,材料图像必须清晰、声音清楚,并加必要的文字说明,照片材料必须影像相符,由底片、照片、文字说明三部分构成,文字说明部分应包括照片影像所反映事件、事物的原因;事件发生或事物变化、产生的时间和拍摄时间,时间用阿拉伯数字表示,按摄物所在的具体地点、照片影像上主要人物、姓名、身份;对揭示照片影像主题是有一定作用的背景;照片的拍摄单位和拍摄人等六个方面的说明,要求文字说明简洁,语言通顺,一般不超过200字,编写说明以照片的自然能张为单元编写说明,如一组联系密切的照片应加总说明。录音带、录像带,必须说明当事人姓名、事由、录制时间、内容、录制人、盘数及带长、型号、编号及保管期限等内容。声像材料的说明必须用毛笔或碳素、蓝黑墨水钢笔书写,归档时间须按声像材料形成特点,由经办人及时整理归档。

5 开发利用档案信息资源是保管档案的目的,努力挖掘档案信息资源,为领导决策服务,为各部门服务,为社会各界和人民群众服务是档案部门的永恒主题。由于业务管理部门的人员对档案管理知识不熟悉,了解不多,医疗业务管理档案基本处于兼管或无人管的状态,加上业务管理部门的人员不能保持稳定使医疗业务管理档案处于一种兼而不管、放任自流的状态。要落实部门责任,做好档案资料的收集、整理和保管工作。业务管理部门对档案的管理要实行领导负责制,落实部门责任和档案管理人员的责任,按照收集、整理、归档的程序,按年度和类别,随时将归档立卷的资料进行收集和整理,由主管领导检查验收和审核,并按编号储存归档,确保档案的完整性。不少医院的业务档案中由各职能科室各自存放,这种格局或模式不适应医院业务的发展要求,必须纳入统一管理。设立专人负责,既维持了档案完整、系统,又利于档案的保密和安全,满足了医院发展的信息资源要求,同时在年终评优、职称晋升等方面具有重要参考价值。

参考文献

［1］ 王玲、王桂霞,谈医院档案的信息化管理.中国档案, 2005,11:32-33.

［2］ 李志勤,推进档案事业全面协调可持续发展.中国档案, 2005,9:29-31.

医院病案管理范文第3篇

1病案在医院管理中的作用

1．1新医疗技术开展情况

近些年来，腔镜、新材料、新药物、新术式等医学技术发展很快。在日常的疾病诊治过程中能够顺利开展这些新技术已经成为评价医院综合能力的一项重要指标。而病案能够为此提供全面、系统、完整、真实的资料。但是，如果病案数据管理基础不扎实，或者这些数据没有纳入病案数据日常整理范围，医院新技术开展情况的统计分析就会遇到困难，甚至无法进行，更不利于新技术的研发、应用。

1．2药物合理性使用监控

看病难、看病贵在当下已经成为医疗卫生行业的诟病，大处方、不合理使用药物等频频被媒体曝光。为了监管临床医师的用药行为，促进药物的合理性使用，医院管理部门采用了一些措施，比如，将全院使用量居于前十位药物、全院药物使用量居于前十位的医师名单定期公布等。但是，部分临床医师抱怨，自己收治的患者比其他医师多，用药量自然就多，存在干得越多受批评越多的现象，这些措施有可能挫伤部分医师的积极性。由于缺乏针对性与合理性，这些措施的效果不佳且没有可持续性。因此，药物使用是否合理，关键要看疾病诊治是否合理，而病案信息科全面反映医疗护理工作的全过程，是评价这一指标最有效工具。

1．3大型检查设备的使用合理性监控

同药物的不合理使用一样，过度检查、以检查设备谋取更多利益也是老百姓不满意的原因之一。国家卫生计生委推广的临床路径中，明确了进入临床路径的疾病需要进行的各项检查。这也就说明，疾病诊断与需要进行的一些检查有规可循。是否按照临床路径中的标准进行各项检查，完全可以通过病案信息体现出来。

1．4院内感染和并发症等监控

病案资料能客观地反映医院感染的发生情况，有利于院内感染的预防控制，提高感染管理工作的水平［4］。在疾病诊治过程中，院内感染或并发症是临床极力避免的负性事件。减少负性事件发生率是医院管理部门主要工作。减低这些不良事件的发生率首先需要了解这些事件发生的原因，只有掌握发生的原因，才能有的放矢，才能针对性地做出反应。而掌握这些原因，我们不能凭借主观臆断、不能靠临床医师自觉反馈，而要依据疾病诊治过程，也就是要依据病案信息。

1．5患者接受诊治流程的监控

患者的诊治是一个复杂过程，需要门诊、技术部门以及临床科室等互相配合才能顺利完成。但是，在一些医院，由于患者人数多、医疗资源紧缺，往往在某些环节出现插队、加塞等现象，甚或出现送红包、私收现金等不良行为。这些行为不仅严重干扰了医院的正常医疗秩序、影响了医院的声誉、加重了患者的负担，而且也损害了政府的形象。为解决这些问题，相关科室加大了监管力度，医院加强了保安力量。然而，面对手机短信、微信、QQ等移动通讯发达的今天，这些措施尚显不足。规范医院行为，督促医务人员自觉遵守医院规章，必须建立有效的流程管理机制。具体讲，每位患者在进行CT、超声等检查过程中的预约时间、检查时间均须记录入病历中。管理部门通过收集这些数据，严格控制每位患者的检查等待时间，即可实现此类环节的流程管理。可见，创新性病案管理是建立流程管理的良好抓手。

2现状分析

2．1病案现有内容大多不适用于大数据挖掘处理

现有病案内容除了病案首页外，其他内容大多属于描述性语言，没有实现结构化，病案信息不具有深层开发能力［5］。比如，患者需要使用某种药物，医师会在病程中说明使用的原因。但是，这些病历内容仅仅属于文档的一部分，缺乏标准性，如何写、写什么、写在哪里等均由医师根据实际作出判断。而且，由于受到语言表达能力的影响，不同的医师表达相同含义时，其文字会不尽相同。

2．2病案信息完整性不够

病案信息完整性是病案信息开发利用的基础，脱离开这一基础病案信息价值将降低，甚至失去利用价值。以首页信息为例，患者出院诊断反映其疾病严重程度、诊治难度以及药物使用的合理性等，应尽可能反映在病案首页中。但是，在实际的病历书写工作中，由于医师对病历书写工作重视程度不够，或者担心引起不必要的纠纷，在医疗过程中发现的诸如院内感染、并发症等未能体现在病案首页中。院内感染和手术并发症漏填，影响病种质量和费用管理［6］。

2．3病案信息含量不能满足医院管理需要

病案信息既包括对患者的诊断、治疗过程，也包含疾病的产生、演化和转归等记录;既有诊疗流程信息，也有诊疗质量信息。但是，由于信息开发不到位、管理精度不够细等，病案信息含量、信息质量仍不能适应现代医院管理需要。比如，入院记录未能在患者入院24h内完成，首次病程未能在患者入院8h内完成等，但是病历中却没有体现这些现象的内容。再如，监控CT、超声等部门的每一位患者的等待时间是规范医院管理的有效手段，但病历中同样收集不到相关的数据。

2．4部分病案内容的准确性难以保证

病案内容记录要求真实、准确。在书写患者的用药、检查内容、病史等内容时这一要求容易满足，但是对于病历质量控制日期、病历质量评级、病历书写日期等内容的准确性不容易达到。主要因为医师或护士为了逃避医院管理方面的监管，他们会尽可能让此类内容表面上符合要求。比如，在入院记录没有按要求时限完成时，书写医师不会如实填写，而是填写一个合格的日期。这也是最新版首页内容去掉疾病诊断符合率的原因之一。

2．5一些医院的病案质量监管效率低下

一些以医疗为中心的医院管理，医院领导普遍存在“重经济、轻病案”的特点，对病案管理的重要意义缺乏足够的认识，忽视了病案在医院管理方面的作用［7］。更有甚者仅仅将病案看成是解决医疗纠纷的工具，并没有将病案管理放在医院管理战略的位置。这样一来，医院的病案质量监管意愿、监管积极性即会打折扣、存水分。有些医院则迫于创收压力放松病案质量监管，病案质量管理一旦失之于宽、失之于松，病案质量随之失去保障，病案的医院管理作用也就成为镜中花、水中月。

3应对之策

3．1积极推动医疗数据标准化

为了促进电子病历技术的发展，国家卫计委于2010年了《电子病历基本规范》(以下简称基本规范)，由于基本规范属于纲要文件，因此电子病历技术出现了百花齐放、百家争鸣的局面。虽然令人欢欣鼓舞，但也让人心存忧虑。部分电子病历软件公司仅仅是将纸质病历转换为电子文档，在数据深度挖掘方面做得不够。少数公司虽然在全病历结构化方面做了尝试，但是，由于缺乏国家层面相关标准的支持，形成了格式多样化、标准不统一的局面，给医院内部数据互联、数据共享造成不利影响。因此，推动电子病历内容更深层次的规范化、标准化，对建设医疗大数据平台意义深远。

3．2卫生主管部门积极引导医疗机构深化病案管理

促进医院管理步入良性发展轨道，提高医院内涵管理水平，关键在于卫生主管部门的积极正确引导。须摒弃以GDP含量论英雄思维，拒绝以年收治患者数量、年创造收入总量等来衡量医院的优劣。应以体现医院公益性为总原则，以老百姓疾病诊治负担、疾病诊断效率、疾病诊疗服务质量、医疗公平性、医生收入与绩效的相关性等作为评价细则，制订利于医疗卫生事业发展的医院综合评价体系。只有这样，才能引导医疗机构自觉、自愿深化医院内涵管理，病案管理在医院管理中的潜在作用才能真正发挥，医院管理才能走上正确方向。

3．3医院内部可尝试增加病案结构化内容

虽然国家卫计委明确要求的病案结构化信息限于病案首页等内容，不等于在病案信息结构化方面我们无可作为。我们可尝试在病案首页的基础上扩增一些结构化病案信息，来为医院管理提供数据支持。

医院病案管理范文第4篇

病案质量通常是指病案书写质量,包括规范格式的外在质量和反映医疗质量的内涵质量。其具体含义是:前者（病案外在质量）属于医疗文书,应有特定的格式和相应的内容。病案格式的规范性、内容的真实性以及医疗文件的完整性等都是病案质量的相关内容。后者（病案内涵质量）体现在一份完整的病案,不仅可以真实地体现病人疾病的发展、转归过程以及伴随病人的一系列身心健康状况,而且还可以反映出医务人员的业务素质和理论水平,能有效地评定医疗质量的优劣。

2.病案质量管理的重要作用和病案书写规范

2.1正确认识病案质量管理的重要作用。病案的形成是病人从入院到出院全过程的各种文字和图像的记录，是治疗疾病过程的真实记录。它全面反映了医疗护理工作的全过程，是医疗、教学、科研工作的重要资料之一，具有重要的科学价值。同时也是医疗纠纷中司法取证、裁定医疗事故的重要证据材料。

2.2病案书写规范性管理。

2.2.1病案中病人的基本资料要真实完整。主管医生在填写患者的基本资料时，如姓名、性别、年龄、身份证号、联系人、户口地址和工作单位等所标识病人特征的资料，特别是身份证号不能空白更不能编造，以免填写不清或填写错误引致不必要的纠纷。例如，有的医生填写病人姓名时，没有认真核对其身份证、凭借主观臆断，用同音字替代，或者是患者用别人的身份证冒名顶替等，结果造成保险公司拒赔等一系列恶性后果。

2.2.2病案中的个人史、既往史、现病史及相关检查项目和治疗记录书写要准确。病案中相关资料的书写准确无误是病案管理中最基本的要求之一，无论从患者、医务人员、还是医院的角度出发，它都为三者提供了最真实的信息，同时维护了三者的权益。另一方面，随着近几年来城镇职工医疗保障制度在我国的实施，医保机构制定了详细的医保实施细则，并定期不定期对医院进行检查和考核，对病案相关资料的检查是他们检查的重点内容之一，检查的结果直接关系到医保机构支付给医院医保患者的费用，从而直接影响到医院的经济收益。

2.2.3关于病案的签名和涂擦。医生必须对患者做的所有检查和治疗进行签名，护士或者任何被授权对病人治疗的人也必须签名。医务人员在各种医疗护理记录上签名时，应承担所有资料的正确书写责任。任何遗漏或者错误都可能从总体上破坏对病案的信心，任何涂擦、改正或者改变原始记录的证据都会损害病案在法侓上的价值。所以当需要做改正时,必须严格按照病案书写的规范进行，如在错误上划线，紧跟其后写上改正的记录，清楚地表示出该错误是在当时造成的；没有签名和日期的“改正”将令人产生怀疑，以致怀疑到整份记录的有效性。而病案记录中的涂擦则是根本不允许的。

3.病案归档过程的管理

病案归档的资料内容包括五大部分：病案首页、医疗病程记录、医技检查报告、护理病程记录及其他需要归档保存的资料。病案归档过程包括两个环节，第一个环节是由病房医务人员完成的病案质控，第二个环节是由病案室的专职人员对病案进行的系统整理和检查。主要包括几方面内容：一是首页信息资料要求准确不遗漏，各项内容填写要完整、规范，主要诊断、抢救记录、手术麻醉记录、长短期医嘱、护理记录等记录准确无误，要与病程相符。二是病程记录要严格按照新的《病历书写基本规范》要求书写，并使用规范性书面语言，医疗信息资料记录要准确、清晰、完整，以免埋下医疗纠纷的隐患。三是护理记录也要纳入质控管理范围，明确护理记录也是法律文书证据的一部分，如：护理体温单、医嘱单、护理病程记录单、抢救记录及其他相关特殊记录等必须书写准确、详细、清晰，并同时与医生记录的相关内容吻合，不矛盾。四是医技检查报告的姓名、病案号等要防止差错和遗漏，并且要求粘贴规范。五是各种特殊检查的知情同意书、手术同意书等必须检查是否有患者及家属的签名，这点非常重要，签名的遗漏和记录的丢失都可能造成医院的举证失利。

4.病案的信息化管理

病案信息化的网络管理是病案现代化管理的发展方向。当前，档案信息化的发展主要以多媒体化和数字化为主要特征，而电子病案的产生，突破了单纯性的计算机输入病案信息的局限性，并最终使档案的信息资源实现数字化、有序化、标准化、系统化、网络化，以满足社会各方面对档案信息利用的迫切需要。电子病案的特点是：一是实现高速、高效、高可信度的全球性医疗信息资源的共享。电子病案可以作为媒介通过Internet为偏远地区的患者实现异地远程国内外专家会诊的愿望。二是避免医务人员的重复工作，大大提高了工作效率，并减少了差错。从使用纸张书写病案到使用计算机输入电子病案，大大减少了医护人员手工书写病案的时间，提高了工作效率，同时还让全院各部门在几分钟甚至几秒钟内就能调用患者相关资料。三是在急、危重大突发事件中，只要确认对方的身份，电子病案可帮助医务人员迅速、直观、准确地了解病人以前所接受的治疗和检查的确切资料，缩短了医生确诊的时间，也为抢救生命赢得了宝贵的时间；同时，电子病案也避免了不必要的重复性医疗检查，节约了医疗费用，减轻了患者和政府的负担。四是计算机存储量大，有利于保持病案完整。电子病案除了纸张病案的全面内容外，还可以记录CT、MRI、核医学、超声波等影像图片和声像动态，心电图、脑电图等电生理检查图形，检查数据、其他检验治疗资料以及数据处理、网络传输、统计分析均是纸张病案和微缩病案无法比拟的。

5.合理利用病案提高医院管理水平

病案的最大价值在于对它的充分利用。无论是纸质病案还是电子病案，最终都是通过对它的利用而实现最大价值，产生最大效益的。

5.1有利于提高医疗护理技术水平。病案中的临床诊断、辅助诊断、三级医师查房、医嘱记录、护理记录、手术记录、抢救记录、院间与科室间的医疗会诊记录、病历讨论等资料的科学性、合理性与诊疗效果有密切关系，它间接反映出医务人员有无认真规范地执行医疗护理工作诊疗常规，有无合理使用药品，有无对病人的病情进行及时有效的处理等情况，并客观反映出医院的医疗技术水平。通过定期进行病案的质控和病案数据分析，对存在的问题提出合理化的解决方案，不断完善病案的管理质量，制定相应的医疗质量管理目标、医疗管理制度、医疗质量控制方法等对进一步提高医疗水平具有重要的意义5.2有利于医院各科室制定发展规划。在日益激烈的医疗市场竞争中，成本核算成为医院经济管理中的重要指标，这些指标主要包括门诊人数、住院人数、病床使用率和周转率、手术次数、术前住院天数、平均住院天数、药费比例及相关辅助检查情况等。医院各临床科室在制定自己的中长期发展规划中都要参考这些指标，而这方面的信息必须由病案管理部门提供。

5.3有利于规范医疗保险工作。随着医疗保险制度的实施、发展和不断完善，全民医保的新时代已经来临，医保机构制定了详细的医保实施细则，并经常会检查医院执行医保协议的情况。病案是其中最重要的检查内容之一，其检查结果直接关系到医保机构支付给医院的医保患者费用，直接关系到医院的经济利益。因此，清晰、完整、详细、符合标准是病案发挥其使用价值的必然要素，这样的病案也成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据。

5.4有利于医院信息统计分析工作。医院信息统计部门可以从完整的病案信息中取得统计原始数据，充分利用计算机信息检索功能，既保证了统计数据的原始性、真实性和准确性，又能较好地发挥信息咨询的作用，进行一些缺陷病案分析、病种质量管理、妇科普查、孕检婚检、产前检查、儿童保健、医院感染、恶性肿瘤、传染病预防及医疗费用等方面的统计分析，为医院管理及主管部门决策提供第一手资料。

5.5促进医院教学科研工作。医学科学的发展离不开实践和经验。病案是医院科研和教学的基础，是临床医疗实践的原始记录，是医务人员对疾病进行诊断和治疗效果的全面总结。它是全体医务人员勤劳和智慧的结晶，为医院的学科发展、疾病预防、妇幼保健、临床用药情况观察以及新课题研究等提供了宝贵的经验总结。

5.6有利于化解医疗纠纷及处理法律案件。随着患者法律意识的增强以及《执业医师法》和《医疗事故处理条例》的相继出台，由病案引起的医疗纠纷越来越多，如何化解医疗纠纷和处理法律事件已成为医疗管理工作中面临的新挑战。病案是具有法律效力的文件，病案作为医务人员对患者疾病诊治活动的系统真实记录，经常会作为重要证据出现在法庭上。因此医院必须把提高病案质量管理水平作为医院管理的重要内容之一。

5.7有利于全方位提高医院管理档次。医院管理涉及方方面面，很重要的一面是来源于有价值的病案。加强病案质量管理，保证病案信息充分利用，用病案管理的先进手段、先进技术以及先进理念，反过来用于指导医院管理，是提高医院管理档次的重要途径。这样，医院管理者就能通过病案信息分析医院现状，检查和监督全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性，全方位地推动医院向更高档次发展。

参考文献

［1］胡好光.病案信息在医疗保险中的作用［J］

医院病案管理范文第5篇

【关键词】病案资源；资源共享；病案诉讼资料

随着医学的飞速发展和信息技术在医学领域的广泛应用，病案资料的需求也发生了很大的变化，由过去单纯的量化数据、单病种、单系统转变为回顾性统计数据、多病种、多系统的综合要求;由过去单纯为复查病人疾病、临床病种统计、医院科研调查转变为医疗质量指标分析、设备资源评价、医院效益监控、新药物及尖端科技论证;由单纯为满足医院及相关科室的需要服务转变为面向社会提供全方位、多层次的需要服务。从目前的病案管理现状来看，不管是科研课题的资料统计，还是临床经验的总结，以及新技术、新药物的鉴定等，都是由需要病案资料的临床科研人员提出申请，由病案管理人员抽调病案，这既无法使病案管理工作做到有计划、有步骤的管理，同时也使病案管理工作缺乏主动性，病案资源供需矛盾日益突出，而解决这一问题的有效方法是必须扩大信息的提供，实施科间、院间和院外协作服务，最大限度发挥信息资源优势，实现资源共享，这对促进医院病案学科建设具有重要意义。

1病案的最大价值是实现有效的资源利用

由于传统的病案管理服务只限于医院内部利用，只求保管病案，不求病案信息开发和利用，“重藏轻用”的思想严重，被动式服务，缺乏主动服务的精神和提供多种服务功能的能力。如今病案管理工作者必须更新传统的病案管理理念和原则，使原来的组织结构、工作流程、作业方式进行相应的改变，提高创新服务的意识和观念。从以往的“保管型”向“开发利用型”转变，而病案管理人员也要顺应这种转变。近年来，我院病案管理工作的环境有所改善，尤其是计算机等现代化技术的普及和网络化技术的深入应用，为病案管理与服务带来强大的技术支持。近年来，病案信息采集实现快速、准确，病案信息量有逐年上升趋势，因此应加强病案信息资源管理，有效快捷的利用病案信息资源，是病案管理人员面临新时期的工作要求，用现代化技术和手段，让封存的病案活跃，实现病案信息资源最佳利用效果，为医学事业、社会科学发展服务，显示病案信息的真正价值。

2拓展了病案信息服务功能

当前病案信息服务对象发生了变化，过去只为医护人员服务，主要用于了解既往病情，进行科研、撰写论文及教学。而现在服务对象已延伸至社保商保、公安局、检察院、司法领域、办理出国或继承财产等，病案室已成为医院对外服务的窗口之一。每天必须面对各类不同需求的人员，做好接待、审查、调阅、复印、归档等工作。目前，复印病案的服务工作已占到病案室日常工作的1/3。 转贴于 因此对于提取医院数据库资料的相关机构或部门，在征得医院领导同意的前提下，必须告知“保护患者隐私权”后，方可进行有关服务。

3实现了病案信息资源共享

由于计算机的广泛应用，使传统的病案管理转向病案信息管理，由单纯为医疗、科研和教学服务，拓展为卫生经济、考核、决策、管理以及司法诉讼、出生证明、财产纠纷等方面形成资源平台，特别是利用网络技术可以快速准确地把病案信息传递给相关部门，实现各部门对病案信息资源共享的服务。如:我院开设的“远程医疗会诊”，通过网络，聘请全国各大医院的专家会诊，并能快捷、方便地为病人提供远程医疗服务，为病人赢得时间，得到及时的救治，挽救病人的生命。

4为医院管理决策提供服务

无论是年终考核评比还是医务人员晋升职称，病案统计人员根据医院相应的标准，就能检索出各科各项指标完成情况及每位医生任职期内所管的病人和所能开展的手术等量化指标，从而消除了人为因素的影响，减少了科室之间、同事之间的矛盾，为医院管理提供量化优质服务。

5有效控制医疗费用

为了控制医院费用的快速增长，医疗机构与医院病案科合作，以ICD-10疾病编码为标准，研究各种疾病的平均费用，并换算成分值制定相应合理的付费政策，严格按照病种收费，从而有效的控制单病种费用。减轻病人的经济负担。

6依法提供病案诉讼资料

病案是医院诊疗内容的载体，是各种医疗纠纷与司法诉讼的证据。因此根据患者各种不同的需求。只要在《病历管理规定条例》允许的范围内，证件齐全，就可为患者提供相应的病案查询、复印，为他(她)们进行法律诉讼及解决财产纠纷等问题提供依据。

总之，病案作为一种技术档案，是医院各项工作的信息载体，它汇集了最基本、最完整的医疗信息，它记载了病人住院期间的诊断、治疗和护理的全部过程，是病情变化及治疗和护理方法的原始记录，是医院最宝贵的医疗信息资源，与一般档案相比，有着更广泛的社会利用价值。随着医疗体制改革的深入发展，病案信息资源在促进医疗卫生事业的发展中已确立了自己不可或缺的地位。病案管理是医院管理的基础工作之一，如何有效的开发和利用病案，为医院和社会提供重要的信息，已成为广大病案管理者关注的课题。

参考文献

[1]王辉，高华斌.拓展利用病案资源，突出病案服务功能.中国病案，2007，8(3):9-10

[2]陈立芬.病案信息资源的管理与服务.中国病案，2007，8(10)14-15

[3]黄素华. 浅谈新时期病案管理工作的作用[J]广西医学， 2003，(12)