医院病案管理制度及流程

前言：想要写出一篇令人眼前一亮的文章吗？我们特意为您整理了5篇医院病案管理制度及流程范文，相信会为您的写作带来帮助，发现更多的写作思路和灵感。

医院病案管理制度及流程范文第1篇

 

关键词：病案管理　病案应用　质量监控

 

    我院是一所拥有i o00张床位的精神病专科医院，每年出院病案近万份，并逐年增长，经过几年的实践探索，形成了一套严格的病案管理流程和良好的病案质量监控模式，现报告如下:

1病案流程管理

1.1病案资料的送交和质量管理每天由病案室专职病案管理人员到医院各个科室统一回收前i天出院的病案，实行签收制度。这样，每出院一例患者就要有i份出院病案。门诊则由门诊部专门负责收发病案的工作人员负责将每1份病案及时收集。加强病房工作人员的责任心，保证每1份病案资料的完整性，从而提高病案的质量。对于每i份病案，严格按医院制定的要求去做，不仅要及时送交病案室，而且还要保证病案的质量。

1.2病案资料的整理及输人计算机管理病案回收后按照整理要求排列顺序，并按规定做好整理、编序、装订工作。根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定，住院病案资料至少保存30年。由病案工作人员将回收的病案首页(包括患者姓名、住院号、性别、年龄等)输人计算机中，对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案，让病案资料更好地为管理者、医护人员、法律工作者提供服务，同时达到节约开支和提高工作效率的目的。计算机在医院病案管理中的使用，提高病案资料的利用率，为医院的科学化、现代化管理起着重要的作用。

1.3病案的归档及借阅管理把握档案信息的真实性、完整性、科学性、时效性四大原则，将病案资料整理、输人计算机后就要上架归档zl。病案资料上架保存后，查阅病案者都必须履行一定的手续，并制定一系列适合该院借阅的规章制度。医院医护人员(即对患者实施医疗活动的医务人员)借阅时必须以胸牌为标识，其他医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。医护人员查阅病案资料，必须在病案阅览室查阅，不得将病案带出病案室;因其他原因(如教学、科研、病案讨论等)需要病案外借时，必须由医务科出具书面许可证，由病案工作人员作好登记等工作，并嘱其妥善保管。病案资料借阅时间最长一般为1个月，如需续借，重新办理外借手续。在外借过程中，病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作，并在外借病案归还时做好核对工作。

1.4病案的复印管理随着人们健康意识的提高、社会健康保障体系的完善，社会对病案的利用率越来越高。随着医院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。复印病案的目的主要是医疗保险报销及保险索赔等。复印病案资料的申请人是患者本人时必须出示有效证明(身份证或居民户籍证明等)。申请人为患者亲属时，必须出据申请人有效身份证明和患者有效身份证明及彼此关系证明材料。申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后，方可对病案资料进行复印，复印内容包括病案首页、出院记录、医嘱单、化验单、医学影像学检查结果等。经申请人对复印病案资料的核对后，病案室对复印件加盖证明印章。建立了病历满页打印制，以避免病历记录不及时，确保患者或家属随时封存病历、复印病历时病历的完整性

 病案信息既是医院临床工作、科研及教学的重要资料和信息来源，也是处理医疗纠纷、医疗保险的基本依据。因此，建立一种科学、规范的病案管理流程与质控，是当前病案管理人员值得思考的问题。经过多年的实际操作，该院的病案管理流程取得良好实用效果。近10年来从未丢失过一份病案，保证了病案资料的连续性、完整性，并能使病案资料在医疗、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现它的社会价值与法律价值。

2病案质量监控

2.1完善病案质量控制体系

2.1.1设立完善的病案质量监控小组为进一步提高病案管理水平，对原病案管理委员会成员进行了调整，由主管业务的副院长、医务科长、护理部主任、病案室主任、各临床科室主任等组成。定期对病案管理中，特别是病案书写中存在的问题进行总结，向各科室通报检查结果，及时改进不足。针对病案检查中存在的问题，制定相关的管理制度和改进措施，以完善病案管理工作。科主任为本科室病案管理工作第一责任人，护士长协助科主任做好病案管理工作，主治医师负责科室环节病历的质量检查工作。科室设兼职质控医师、质控护士对出院病案进行检查。运行病历由医务科、护理部进行抽查，病案室专人负责终末病案检查。

2.1.2制定标准，完善制度在卫生部制定的(病历书写基本规范(试行)》的基础上，制定了我院的《病历书写规范及要求》，明确了病历书写的要求、书写的内容、书写的时限、书写的格式等。并制定了《病案质量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病历质量评定标准》。对出院签字不齐全的归档病案，病案室可拒绝回收。

2.1.3完善三级医师责任制住院医师要严格按要求书写病历，主治医师、主任医师结合查房严格审阅病历，及时纠正病案中出现的疏漏和错误。

2.1.4加大监管力度将病案管理作为全面目标管理考评的重要组成部分，成立医务科医疗质量控制办公室，并负责在网上全面监控各科室病历书写质量，发现问题及时通知科室予以解决，并对科室进行相应扣分，医疗控制办公室下科室抽查病历并对发现的问题及时反馈。组织资深专家专门负责审核出院病历质量，对共性的间题如病历记录不及时、病历不满页打印、化验单粘贴不及时、检查结果异常无分析、更换药物及停药无记录等问题，每月最少一次在医院质控月刊上通报，以警示全院科室避免出现类似的问题。对出错较多的科室、人员办班培训，加强教育。定期举办病历展评，将优秀病历和不合格病历的专家点评同时展出，用展览的方式学习。

3体会

医院病案管理制度及流程范文第2篇

山东省莱芜市人民医院，山东莱芜 271100

[摘要] 目的 探讨医院病案管理中的问题及解决对策。方法 收集该院2013年10月—2014年10月的180份有问题的病案，对其检查后，将问题找出，并制定相应的解决方案。结果 180份病历资料中107例（59.44%）为内容质量问题，73例（40.56%）为管理质量问题。结论 医院病案管理主要存在内容质量和管理质量两方面问题，医院管理者应强化病案管理意识，完善病案管理制度，将病案管理实现规范化、专业化发展。

[

关键词 ] 病案管理；信息技术；问题分析；管理建议

[中图分类号]R19　[文献标识码] A　[文章编号] 1672-5654（2015）01（b）-0057-02

病案管理指的是在法律要求范围内对医疗全部过程的病案记录进行保存、分类、使用等起到监督作用。在保存病案的安全可靠的前提之下，将信息技术引入医学领域病案管理作为体现医院信息管理水平的重要指标，病案管理在医院的职能也发生了巨大的改变，涉及到治疗、科研、保险等各个领域。能够有效的使用信息技术管理病案，实现医疗信息系统从单纯的经济化管理到全方位的医疗管理的重大转变，真正做到数据共享，达到医院管理水平的全面提升，是信息化病案管理的最终目标，但是目前电子病案管理还存在着各种不足，面临着多种问题。该研究旨在分析该院病案管理工作中存在的不足，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

收集该院2013年10月—2014年10月的180份有问题的住院病历资料，科室分布：儿科35份，妇科43份，外科48份，内科54份。

1.2方法

采用回顾性分析方法，对180份存在问题的病历资料进行认真检查，找出其中存在的问题，并制定相应的解决方案。

2 结果

180份病历资料存在的问题主要体现在内容质量和管理质量两方面，其中107例（59.44%）为内容质量问题，73例（40.56%）为管理质量问题。内容质量问题包括首页书写混乱（8.89%）、病程记录不规范（16.67%）、书写潦草（4.44%）、病案涂改（12.78%）、护理记录不规范（10.56%）等；管理质量问题包括归档不及时（7.78%）、保管不严格（11.11%）、节约不规范（9.44%）、工作失误（8.33%）、深加工不规范（3.89%）。见表1。

3 讨论

3.1病案管理问题发生的原因分析

该研究结果显示：病案管理问题主要体现在内容质量和管理质量两方面，内容质量问题包括首页书写混乱、病程记录不规范、书写潦草、病案涂改、护理记录不规范等；管理质量问题包括归档不及时、保管不严格、节约不规范、工作失误等。深入分析这些问题，发现这些问题的产生主要与以下因素有关。

3.1.1病案管理意识薄弱首先是领导不够重视，认为病案管理工作技术性不强，工作量少，导致人员设备配置不足，管理制度不健全，病案管理意识薄弱。部分人员忽视病案的重要性，认为医生会诊过程中，病案的内容也可以同样从病人身上获得，导致他们疏于对于病案的管理，出现书写不及时、病程记录存在拷贝现象等，大大降低了医院的工作效率。

3.1.2 缺乏健全的病案管理制度管理制度难以落实，有些制度即使落实了也对医师起不到什么大的作用，举例来说，一份不达标的病历扣十块钱的奖金，对工作人员来说根本没有感觉。另外还有病案复印、查阅、借出的流程监管不健全的问题，导致保密性工作做的不到位[1]。

3.1.3 病案管理设备配置不科学微缩技术、光盘存储技术、条形码技术等需要先进的技术设备，各个部门存在资源配置不平衡，部分部门设备资源不足，导致管理工作不能高效进行。

3.1.4 管理人员素质参差不齐管理人员素质参差不齐。部分管理人员缺乏对信息技术知识、电脑技能的掌握，在实际操作中出现问题，部分管理人员病理知识，自身专业不高，很多都是其他专业转行未经过培训就参与工作，不能很好地实现分类管理，协助治疗。

3.2 加强医院病案管理的对策

针对病案管理问题的发生原因，可从以下方面采取措施，强化管理，以提升病案管理质量。

3.2.1 强化病案管理意识的培养加强医院整体对病案管理工作的认识，认识病案管理工作在医疗体系中的重要地位，医疗病案统计的数据对于医院部门乃至上级卫生部门都有重要的参考作用，为科研部门的分析工作提供完整有效的资料，并且为医院领导提供入院人数，诊疗付费情况，此数据可用来分析医院的经营情况，并根据实际情况对医院进行改善，而且对于病人而言，病案是工伤、评残、医疗事故鉴定的重要依据，而且，随着现代人健康意识的加强，很多人都会选择保留一份病历作为自己的健康档案，方便自己观察了解自己的身体状况，对于以后的就诊提供主要的依据，也是医疗保险的参评主要依据。虽然进入计算机管理，但社会的需求和发展，使病案室的工作量日益增多，所以坚持对于病案管理的重要性培养是加强病案管理建设的基本需求[2]。

3.2.2 建立健全完善的病案管理制度分工明确化，从整理、分类、编入、调阅、质量控制等责任分别落实到人身上，签订责任书，从而增强工作人员的责任心。对于病历内容书写不完整、不规范的，以及化验结果不及时回报的，都要返回到科室进行补充修改，加强管理人员与医生护士的紧密联系，不清楚的地方要请教医生，把病案的问题都放在提交前去完成，保证病案的质量。配置专业的内外科、护理专业的工作人员对每天整理完成的病历进行审核复查，如果发生问题，则及时通关病历管理人员进行补充修改调整，避免病历上架前一些严重错误的出现。

保证病历及时归档，患者出院后病案室的工作人员能快速、准确地复印病历，将会对患者报销、转院、理赔、等工作带来很大的支持，整体提高医院的工作质量水平。

3.2.3 加强病案管理硬件设备的配备病案管理中引进条形码自动识别技术、光盘技术、无纸病案技术、缩微技术、录音听打系统等先进技术和设备，实现大量病案资料的交叉检索。不仅要求每个部门都有相关的计算机设备，而且要求加强病案管理部门的设备配置,加大投入，并且要求设备及时更新，定期维护，保证设备的正常运行[3]。

3.2.4 加强管理人员素质建设管理工作需要多方面的技能，病案的开放性和各个方面的利用价值，都在本质上要求了病案工作人员的素质的进一步提升，病案工作管理人员不仅需要了解管理方面的知识，还需要掌握基础的病理知识，并且需要熟练使用设备，熟练操作相关的工作软件[4]。

首先要求病案工作人员每年都要进行继续医学教育培训，有条件的应多参加病案管理学会举办的各种学习班，对当前病案管理的发展加深认识和了解，掌握国际国内发生的新病种和新的医学动态，有助于工作的开展和进步，加强基础病理的学习，并通过与医师护士的交流不断提升自己的医学水平。

其次要注重加强电脑知识的培训与更新，不会操作电脑就等于无法实现病案管理的信息化，这对于熟悉传统制度的工作人员无疑是一个新的挑战，不会电脑操作就跟不上现代医学管理发展的步伐，就会被时代淘汰，知识和技能的更新不仅是对工作人员的要求，也是工作人员完成工作的个人意识的体现。

每年轮流安排一位优秀员工外出学习，进行继续医学教育培训和病案管理知识培训，不仅提高了本专业水平，开阔了眼界，而且还可以补充很多专业知识，掌握和了解了病案管理发展的新动态，对提高业务能力是个极大的促进[5]。

综上所述，病案管理是占医院管理工作中的很大一部分比重，病案管理从最初的纸质病案到当今的光盘、索引、条形码等信息化的管理技术，正反映了病案管理工作不断进步不断发展的趋势，相信通过不断的制度改进，不断的探索，未来的病案管理工作一定会越来越规范越来越完善。

[

参考文献]

[1]李军,邢珺,周晓玲，等.病案管理规范化之思考[J].中国病案,2010,11(6):11,6.

[2]黄锋,陈剑铭.医院病案管理工作现状及发展趋势探讨[J].中华医院管理杂志,2013,29(3):192-194.

[3]陈丽英,魏秋丽.绩效考核在病案管理中的应用[J].中国病案,2014(4):4-6.

[4]何艺,高红,周文庆，等.基于数字化的病案管理流程重组[J].中国卫生质量管理,2012,19(6):42-44.

医院病案管理制度及流程范文第3篇

[关键词]病案管理；探索；实践

[中图分类号]R19 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）07（a）-175-02

我院在60年的发展过程中， 在病案管理方面根据不同时期的实际情况制定并形成了自身相应的制度和规定。本院现有库存病案40余万件，其中部分永久保存外，常规可利用最长保存年限的病案为30年，实际开放流通借阅病案年限为15年，每年借阅量约6 000余次，并逐年增加。这些规定和制度对完好保管医疗档案、提供医疗研究、规范病历书写、为医疗纠纷提供科学依据等方面起到了重要的作用。

1 基本经验和作法

病案管理工作在医院管理中具有重要意义，尤其在新形势下越来越显现出它的价值。本院病案管理工作也随着医院的发展，经历了一个不断进步和加强的过程。病案管理工作过去一直参照档案管理的规定执行，但它又不同于一般的档案，它具有分类的科学性、科目的多样性、管理的复杂性、利用的常用性、文字的法律性等多种属性。

本院病案室工作人员少，工作量大，客观上虽然给工作带来一定的困难，病案室人员在医院的领导下，认真学习国家的有关政策、先进的管理方法和现代科学应用技术，从不断建立和完善各项规章制度入手，对病案书写、回收、装订、编码、登记、归档、借阅及外调服务等工作流程制定了一系列的规章制度，提高了病案管理的工作效率和准确率，取得了良好的效果。

一是严格执行出院病案回收制度，认真落实管理责任制。对病案管理实行责任制，明确各自的职责，加强岗位责任制，提高工作责任心。从病案收集、整理、装订、编码、质控、归档、借阅、复印等病案管理流程环环相扣。

二是认真把好病案质量关，扎实做好病案编码工作。病案编码工作技术性非常强，工作需要非常仔细，同时还要不断加强学习，及时了解现代国际医学发展的新动态，特别是计算机新技术在病案管理中的应用，要不断熟悉和掌握国际疾病的分类标准和方法，确保编码的准确性。并且同时对首页是否完整、疾病诊断是否正确、术语是否准确；对诊断不清，主次不分，术语错误，无签字的病案通过质控及时反馈给临床医生进行修正。

三是严格病案借阅和复印制度，保证病案的安全性。病案室严格按照《医疗机构病历管理规定》中病案复印、复制、借阅的有关规定进行管理，并以制度公告形式宣传告知本院医务人员、外调人员；对外调人员申请复印、复制、借阅病案由医务科进行审批；外调人员在经同意借阅、复印、复制前必须提供病人授权委托书、病人身份证、所在单位、所需查询内容、外调人员的姓名、时间等，并进行详细登记，本院医务人员申请借阅病案则在病案室进行登记，病案室工作人员才能按规定提供相应的病案资料。

2 适应新的形式 强化制度建设

2002年8月2日根据国家颁发的《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》，卫生部制定并下发了《医疗机构病历管理规定》。这对社会主义市场经济新形势下规范和完善医疗机构管理制度，杜绝、减少和正确处理各类法律纠纷，正确地维护好各方的利益，具有非常重要的指导意义。

同年，国务院和最高人民法院颁发的《医疗事故处理条例》《关于民事诉讼证据的若干规定》中，明确患者将不再承担对医疗行为与损害结果及医疗过程有无差错的举证责任，而由掌握相关的证据材料并具有较强的证据能力的医疗单位承担，对于医疗行为引起的侵权诉讼确立了举证责任倒置的分配规则[2]。同时随着我国不断推行的社会医疗保险制度，病案作为法律文书的属性越来越得到强化，社会对于医疗事故处理的法律意识越来越强，病案作为处理医疗事故的原始资料，也无疑是医院、患者、保险公司、法律公证机关等各方面关注的焦点，虽然这是社会进步的表现，但给医疗单位的管理，特别是病案管理带来了新的挑战。所以对医院而言，应当把病案管理的重点放在规范病案资料的形成、保管、使用上，对医院和医务人员在为患者提供医疗服务时，提出了新的更高要求，即依法治档，科学、规范管理病案，依法维护好各方面的利益。

由于本院过去的《病案管理制度》中的病案借阅制度项规定病案的借阅，凡本院的医务人员及上级主管单位都可在病案室调阅病案，造成病案的广泛借阅，病案在外有否修改无法监控，并且时有病案丢失的情况发生；还有因医务人员的素质参差不济，有些病人通过医院的熟人把病案借出后不归还的情况；医务人员自身对病案的重要性认识不足，责任心不强，造成病案丢失而无法弥补；部分有学术研究价值的病案，有些医生借出后不愿归还等等，虽然我院制定了相关处罚条例，但尚不能根本解决这些问题。

国家《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》出台后，本院领导非常重视，专门组织全院医务人员学习，并根据这些法律文件的精神，不断健全和完善病案管理的各项制度，重新制订了新的《病案管理制度》《病案借阅制度》等。该制度严格规范了病案借阅的规定。

对借阅病案详细规定：凡本院在职的医务人员、各职能部门相关的管理人员等可在本院病案室借阅病案，借阅时需登记所查病人的姓名、住院号、出院病人单位、身份等，同时登记查阅人姓名、单位、身份、用途、时间等项目。①公安、检查、法院、法律援助机构及病人相关单位需向本院医务科提出申请，并出示介绍信和工作证，方可在病案室查阅病案；②各商业保险机构、律师事务所相关人员，需向本院医务科提出申请，并出示介绍信、工作证、病人授权委托书、病人身份证复印件等可查阅病人病案。③其他人员查阅病人病案时，需出示病人授权委托书、病人身份证或病人身份证复印件、查阅人身份证。④病人本人需查阅自己的病案时，应出示本人身份证。

本院医务人员、各职能部门相关的管理人员等借阅的病案只能在病案室阅读。对借出病案详细规定：本院病案室病案的借出必须符合以下条件：本院在职的医务人员借出病案，需经所在科科主任同意，并在医务科科长签字同意下方可借出；②本院在职的医务人员，对再次入院住院治疗的病人病案，经本院医务科科长签字同意，并出示本次的病人入院证方可借出；③本院临床科室需组织业务学习、医疗研究及学术讨论的本科室危重、死亡等疑难杂症病案，经医务科科长签字同意方可借出；④本院临床科室跨科室借阅病案，需本科室主任签字，并在医务科陈述理由后，经医务科科长签字并注明归还时间方可借阅；⑤出现医疗纠纷病案，需在当事人双方都在场的情况下封存病案，由主管业务院长或者医务科长签字，借出需本科室主任签字，并在医务科陈述理由后，由医务科登记借出。

通过采取以上严格的管理措施后，杜绝了随意借出病案、修改病案和病案丢失等情况的发生，从而减少了因病案涂改产生的医院与病人之间、医院与商业保险公司之间、医院与司法机关之间等各种医疗纠纷的发生。

对于本院医疗科研需调阅病案实行：①申报课题：因科研调阅病案数量大、学科复杂，必须把所准备收集的相关方面的资料向医务科报批，并提前通知病案室；②病案组织：经医务科批准后到病案室陈述需要调阅的相关系列内容，病案室进行分批查找，由病案室派专人负责抽调并做好专题登记；③时间控制：病案抽调后通知医生在规定地方、规定时间内完成调阅，并一律在病案阅览室阅览，不得外借。以防止积压、遗忘、损坏，促进病案科研资源正常流动。

3 严格制度管理 依法服务社会

病案管理工作是一项专业性、综合性非常强的工作，它要求管理人员除了要具备病案管理的专业知识外，还要具备一定的临床医学知识和经验，同时还要具备法律知识和对内对外的沟通协调能力，以应对大量复杂的工作。

在医院内部，仅病案回收流程就繁琐复杂，从住院部、医生、护士到病案室，这个过程中存在着医护人员对病案法律的责任意识不强、病案书写质量不规范，对病情、手术、查房记录不及时，内容书写不完整、随意涂改；个别医院为了评估升级，把不符合要求的病案重新修改抄写，个别医务人员为了亲朋好友医疗保险的索赔，提供虚假病案；或为掩盖、逃避工作失职的责任或技术事故，修改炮制虚假病历等问题。病案管理工作人员不仅要参与整个过程，还要在此过程中督促及时上交病历，做好监督病案质量、编码、装订、保管、借阅等工作，由于目前病案有医务工作者、患者、律师、保险、司法检察、公安人员等多个用户，用途越来越广泛，在其各个环节中，病案也容易成为矛盾的焦点，因此在工作常出现用户争吵，甚至病人家属吵闹围堵办公室等不良事件，这就需要病案管理工作人员不仅要耐心解释，同时还要做到冷静应对，积极劝说当事人，必要时协调报告领导和有关部门等工作。

因此，要依法做好病案管理工作，严格制度管理。严格制度、依法治档是病案管理的内在要求，依法治档不仅要维护法规的规范性，还要建立完善的制度来规范行为，所有医护人员和病案管理人员是实施法规的主体，所以，医务人员与病案管理人员要认真学习国家有关政策、法律法规的原则和要求，提高对法律法规重要性的认识，做到懂法、守法。目前，面对病案的公开化以及医患纠纷增多的现状，医务人员不仅应具有丰富的临床医学知识，还必须明确自己在病案形成和利用过程中每一个环节上的法律责任，只有这样，才能牢牢依法规范自己的行为，有效杜绝敷衍、涂改、隐匿病案的现象。要充分认识病案作为医疗诉讼中司法鉴定的原始法律依据的重要性，医护人员肩负着对医院及自身的维权责任和对患者利益的维护责任的双重责任身份。加强病案管理，防范医疗风险是一个系统的管理过程，而完善的制度、明确的职责，可以规范人们的行为，保证病案管理系统正常运转。对此，在病案管理中后依照有关法规的要求，制定与病历记录、传递、利用、病案建立、保管、医务人员与患者查阅以及复印和复制病历等一系列可行性的规章制度和相关的管理程序。同时应建立医务人员与病案管理人员的工作职责。只有这样，医务人员才会有法可依、有章可循。

病案作为特殊档案的应用，最终目的是要服务社会、服务医疗事业、服务患者。随着社会的发展和进步，人们对自身生命和健康更加关注，患者的维权意识也在不断增强。新的医患关系应当是以尊重病人知情权和决定权，让病人主动参与医疗有关决定，这是一种新型的指导――合作或共同参与的现代医患模式，也是构建和谐的医患关系的必然趋势。所以提高医务人员的法律观念和以制度规范行为日趋紧迫和重要，必须加大有关法律法规的宣传力度，经常性地组织医务人员认真学习《中华人民共和国档案法》《医药卫生档案管理暂行办法》《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法律法规文件，结合本院有关规定，以典型案例作为示范，吸取经验教训，警钟长鸣，使病案法规、制度化建设工作具体化、形象化、常态化、规范化，不断培养医务人员尽职尽责、爱岗敬业的职业素质和职业道德，以及较高的法律素质，才能收到良好的效果。

[参考文献]

[1]中华人民共和国卫生部.医疗机构病历管理规定[Z]、2002.

医院病案管理制度及流程范文第4篇

关键词：PDCA循环法；病历；书写质量；效果研究

病历书写质量是反映医师治疗思路，是医师医疗水平的书面体现，是有法律依据。病历书写质量的优劣反映整个医院的医疗技术水平，具有相当重要的意义。目前因住院医师多为大学应届本科毕业生或研究生临床经验不足，导致病历质量偏低。

1收集资料

1.1 F阶段--查找、发现问题 收集我科2014年1月、2月、3月三个月运行病历及归档病历，抽查率70%，甲级病案率仅75～85%，见图1。

1.2 O阶段--成立CQI小组 召集科室各位医师、病历书写质量持续改进小组成员做病案质量分析。

1.3 C阶段--明确现行流程和规范，查找最新知识和信息。

2现行病历书写工作流程

2.1住院医师采集病史

2.1.1患者入院后由住院医师核对患者基本信息，详细询问病史，做出初步诊断，鉴别诊断，初步制定诊疗方案。

2.1.2了解患者基本情况，比如：姓名、性别、婚姻状况、民族、身份证号、职业、住址、患者及家属联系电话，与患者沟通，了解患者的一些需求与目前诊疗的知晓情况，对自身疾病的了解情况。

2.2归纳、整理思路，住院医师开始书写病历。

2.2.1根据采集的病史，整理思路，理清顺序，对已有的检查、检验，缺哪些检查，对目前的诊断还需哪些进一步检查。

2.2.2外院的检查、检验时间、是否为1个月内，如超过时间或病情发展快的需重新检查。

2.2.3病理是否需会诊或免疫组化或重新取活检，检查部位是否恰当，是否满足要求。

3上级医师完善修改病历、做出病情分析、给出具体诊疗思路

3.1上级医生对住院医师的病史采集提出补充完善病史，争取获得更多有价值的线索，以简化诊疗程序，减少病人经济负担，并能更早确诊及治疗。

3.2对住院医师的诊疗思路进行分析判断，指出一些遗漏的问题，治疗的方向，修正一些错误。通过调查了解到在病历书写流程中存在以下一些影响因素：

3.2.1患者周转快（主要为复查患者较多导致），电子病历系统不完善，手术医师：开晨会、学习传达文件、病例讨论、（大）查房、新入院患者处置、接诊门诊患者、换药、示教等，签字单据太多，流程太多，太繁琐，优化流程；

3.2.2住院医师太少，经管患者数太多，医师管的具体事务太多，如新农合、医保都要医师开好落实（本来可以由出入院处完成）。甚至主治医师副主任医师都做住院医师用，仍在书写病历。问病史不够耐心、不仔细。

3.2.3上级医师对病历中存在的没及时指出。上下级医师配合默契度不够。上下级医师在对一些具体问题的理解存在差异，难以统一思想。

3.2.4患者主诉表达不清，文化水平低，未记得带或不知要带已有的检查片袋或报告单，部分医师听不懂患者当地方言，可能误解等。

3.2.5设备 打印机及医用电脑故障、电子病历信息系统不好使用及故障等。

3.2.6环节 住院医师写好后需待上级医生审核，上级医生把关不严，医疗文书越来越繁琐，工作量较以往明显增加。

3.2.7方法：监管不力、无相关管理制度、未与绩效考评挂钩、缺培训宣教等。

3.2.8年轻住院医师病历问题较多，入院记录、首次病程记录、日常病程记录、知情同意书问题较突出..

4 U阶段--问题的根本原因分析

找出导致问题的根本原因是电子病历系统不完善，住院医师太少，经管病人数太多，住院医师写好后需待上级医生审核，上级医生把关不严，医疗文书越来越繁琐，工作量较以往明显增加；监管不力、无相关管理制度、未与绩效考评挂钩、缺培训宣教等各种原因进行分析。

5 S阶段--选择流程改进的方案

通过头脑风暴法，拟定并选择改进方案：①科室全体医师开协调会；②医务科出台《病历书写质量检查及奖惩相关规定》；③科室制定书写时间规定及上级医师审核时间规定④多和患者交流沟通，尤其非本地医师应多掌握当地方言，准确把握患者提供的信息；⑤建立完善的绩效考核机制；⑥各级医师加强技能培训；⑦医务科加强监管力度；⑧医院加大引进医务人员，优化人员配置。

6运用PDCA管理基本理论

PDCA（是英语单词Plan计划、Do执行、Check检查和Action处理的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行科学程序）管理方法的特点进行全面的分析研究，探讨该管理方法在提高病历书写质量不断提高应用中的意义[1]。

P阶段--计划阶段：F发现问题；1月～2月份。O、2月份组织人员，工作分工，制订计划阶段；C、3月份确定流程，调研现状；U、3月份绘制鱼骨图 ，找出根本原因；S、4月份选择最佳方案；5月～8月（P改进计划D实施改进方案C检验效果A流程标准化，持续改进）

D阶段--实施阶段：①召集全体医师召开协调会，加强上下级医师配合，改变观念；②制度、流程模式的修订：如医务科出台《病历书写质量检查及奖惩相关规定》，抽出固定时间学习《病历书写管理规定》；③规定：上下级医师有意见分歧时无条件遵守上级医师意见；④绩效考评内容加入病历书写质量进行考评。

C阶段--检查阶段：①前期医务科派专人不定时到科室或病案室抽查；②后期t务科可根据科室病历书写质量评定扣除绩效工资，评分高的可适当激励，见图2。

A阶段--处理阶段：①经过PDCA循环，甲级病案率逐步提高，明显提高了病历书写质量，提高了工作效率；②在整个改进过程中，我们也发现上下级医师之间的协调配合仍需加强；③人员不足和熟练医师不足存在于整个流程的始终。

7结论

医院日常管理中，运行病历的监控是提高医疗质量，确保医疗安全的重要举措[2]，实施干预措施后我院病历质量得到明显改善，甲级病案率明显提高，PDCA循环的应用对病历质量的提高有明显的推动作用，医院逐步形成了制度完善、标准规范、监控多元的病历质控体系，病历质量持续改进效果明显。

参考文献：

医院病案管理制度及流程范文第5篇

【关键词】 医院管理  电子档案  问题  对策

        随着信息时代的高速发展，医疗技术及医疗相关信息技术也日新月异，医院档案的管理范围也从以往的传统的文书文档发展为多层次，多形式的档案模式，电子文档管理是医院档案管理中的新内容及新要求，如何提高医院的电子文档档案管理质量，是医院档案管理中亟待解决的问题。加强档案管理的现代化建设,是医院档案实行现代化管理的根本任务[1]。通过对电子文件管理存在问题及对策进行探讨，推进电子档案的管理。

        1  医院电子档案管理中存在的问题

        1.1  档案管理职责不明确，管理线条多

        医院档案管理一般由设在行政办公室的综合档案室负责，综合档案室一般只管理文书档案、科技档案、会计档案、人事档案等，由于医院历史的原因及医院行业管理的要求，医院的医疗病历档案由专门的病案室管理，而临床的一些x线档案、病理切片档案、检验检查档案、各种影像检查图文档案及一些日常网络办公产生的电子资料档案分属于各个业务科室自己管理，电子病历及一些医疗电子网络信息则由信息科管理，在一个单位内形成了多部门管理的现状，导致档案管理职责不明确，管理线条多，管理不到位的现象。

        1.2  医院电子档案管理的意识和制度不健全

        有些医院虽然建立了档案管理，但实际运行效果不够理想，不少部门人员档案意识较淡薄，一些人员经常把档案材料随意存在自己的办公室，不能及时归档，导致档案材料丢失或欠缺。平时单位组织的学习多与专业技术有关，很少组织档案管理方面的学习，档案管理的宣传力度及认识均不够。同时，由于对医院电子档案管理的标准及范畴还不够明确，导致医院电子档案管理的制度建设相对落后，跟不上档案管理的需求。

        1.3  电子档案管理不规范，缺失、损坏现象较普遍

        由于医院的电子档案多头管理的原因。目前很多电子档案材料多由科室自行保管，缺乏统一和规范的管理，同时由于电子档案需要依赖计算机贮存，科室在日常计算机管理时对网络安全、病毒防范、权限管理、资料存贮和保管等方面均存在不到位现象，同时如何对电子档案进行规范地收集、整理、鉴定、归档及档案管理的具体要求等知识均十分匮乏，导致了电子档案的缺失和损坏现象较普遍。

        1.4  档案管理人员素质有待提高

        由于医疗是一门专业性很强的专业，目前医院的档案管理人员在文化程度、医疗技术知识、医疗管理流程、电子信息技术、档案专业知识等方面均有待提高，在医疗人才培养中，多重视医疗技术人员素质方面的提高，对档案管理人员的素质提高的意识不够，投入不足，导致许多档案管理人员的思想观念、管理水平跟不上时代的发展，直接影响了档案管理水平的进一步提高。

        1.5  档案管理硬件不能满足要求

        医院的电子档案管理涉及科室面广，计算机在医院已广泛应用，部分科室已经实现联网，但全院网络统一规范管理还有待完善，相应的档案管理需要的硬件投入不足，能够适合电子档案管理的计算机及网络技术相对较少，导致电子档案管理往往不能满足要求。

        2  提高医院电子档案管理的对策

        2.1  建立完善医院的档案管理网络

        医院档案信息量大、类别多，可采取相应的高科技手段，为数据库无纸化创造契机[2]。建立健全医院档案管理的医院、档案室、科室三级管理网络是医院档案管理的重要保证，通过三级档案管理网络的建立，明确医院电子档案管理的职责、线条及要求，这种管理模式有利于统一领导、统一机构、统一制度、统一操作、统一保管，有利于组织监督各相关部门的档案管理工作；有利于明确各部门的职责；有利于电子档案保管的安全、完整和规范，同时有利于通过网络实现多元化信息资源的共享及权限的统一规划。

        医院的电子档案管理可以实行档案管理与其他信息管理分开的方式，这种方式主要由信息科和综合档案室两部分组成，信息科负责医院病案统计管理、图书管理和计算机管理，综合档案室主要对各种门类、载体的档案进行统一管理，并对本单位的档案工作进行监督、指导和检查。二个部门职责明确，互相配合，共同协作。

        2.2  制定相应的电子档案管理制度

        要做好医疗电子档案的管理工作，制度建设的重要环节，医院建立相应的电子档案管理制度的内容应包括建立电子档案收集和归档制度，电子档案的利用、保管制度，制订电子档案的保管期限、归档范围等规定，并将这些制度和规定纳入医院的岗位责任制和考核办法中去，建立健全医疗电子档案的动态管理制度，使医院的电子档案管理按规范化的流程进行管理。

        2.3  加强培训，提高认识

        档案管理人员应当学习和了解医疗活动的规律、工作流程、信息技术应用、网络安全、医学管理等知识。特别是对于数字化医疗信息手段、数字化设备、数字化医疗管理、网络管理安全等技术的应用，需要档案管理人员需要及时更新自己的知识才能有效地参与到医院电子档案管理的工作中去。要提高科研人员对电子档案的认识,要有科研人员在一绒的自觉收集保存才能使电子档案完整[3]。相关人员应当学习档案管理的法律法规、规章制度及本单位的档案管理规定，提高对档案管理知识的认识及理解。

        2.4  加大档案管理的投入

        电子档案管理的好坏，关系到医疗安全及档案信息的完整，也是医院教学、科研的需要，最终达到档案能够得到充分利用的目的。医院应当重视对档案管理硬件及软件方面的投入，配置各方面性能较优越的计算机、软件，刻录仪器及选择科学的存贮方式。还要配置高性能的保障网络安全的软件，如防火墙技术、数据加密技术等，保障电子档案的正常、有序运行。

        随着科学技术及信息技术的不断进步和发展，医院档案的管理也出现了许多新的变化，医院档案管理必须不断地从管理思想、管理方法、管理手段及管理创新等方面不断改进，紧跟时代的步伐，档案管理人员也要不断学习，不断提高自己，不断以创新的精神去改进工作，以满足医院对档案管理不断提高的需要，为医院的档案管理事业做出贡献。 

参 考 文 献

[1] 蒋莉君.谈医院档案管理.西部医学.2008(20)02：444-445.