医院病案管理制度

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医院病案管理制度范文第1篇

长春市儿童医院 吉林省长春市 130061

【摘　要】病案管理是医院信息管理中的一个重要组成部分，它的管理水平高低直接反映出医院信息化管理的水平。

因此探讨健全儿科病历管理和完善病案管理制度的方法，从而提高档案管理工作质量和效率，促进临床工作的发展。本文通过制定明确的病案管理制度、加强医护人员的学习、准确及时录入资料等方法来健全儿科病历管理和提高病案管理效率。

关键词 儿科病历；病案管理；工作效率

病案管理的核心内容就是针对病历的回收、计算机的统计、病案的归档保存进行整理，还有就是对临床病案的完成时效、质量和诊断的规范等情况进行检查和监督。

病案的统计数据一般都会获得政府以及相关管理部分提供的重要数据支持，如何有效的做好病案管理工作，并促进临床工作的规范开展，和准确的做好各项病案资料的记录，是如今病案管理最为关注的问题。

1 制定明确的病案管理制度

为了明确有效杜绝丙级病历出现，除了医院领导要加强在病案科的管理建设之外，还要重视病案管理的软件建设工作。因此医院中就会专门成立新的病案质量管理委员会来制定明确的病案管理规范，不仅会重新对病案管理流程进行管理，还完善和更新了病案首页、首次病情记录和儿科住院志等。而且出院病历要在规定时间内整体完成，由专门的病案室人员到科室进行回收，不仅规范了书写格式，还对病历的整理、检查、回收进行了严格的控制。

2 加强医护学习、提高医院管理水平

医院人员的业务水平的提高是医院管理水平的保障，要加强医护人员对病历管理制度的学习，从而实现病案管理制度的完善。要抓好病案管理制度，就得规范书写住院病人的出院病历并在24 小时内整理完成，然后进行回收，由病案管理人员对病历的完成度和正确性进行一份一份细致的检查。因为病案的录入、回收、检查都是由专门的医护人员进行整理，严格对每一个环节把关，如果在哪个环节发现有未完善、违反制度、超过上交时限的病历，要落实到每个部门，并对其进行通报批评、扣除部分年终奖。规范病案管理流程之后，使得档案管理工作能够更有序、高效的开展。

3 分工明确、职责到人

在制定病案管理规范流程的时候，要注重对医护人员的分工。只有对医护人员进行合理的分工，才会在实践中做到职责到人，病历的一系列流程主要是由医生和护士书写、主治医生督查、科室主任和护士长审阅签字。这样强而有力的把关，能够对病历档案的规范管理产生积极的影响。而且档案的回收、整理、监理、审查等一切信息都是通过计算机进行录入，有效的保证其正确性和完整性。搜引卡的建立、档案的归档保存和统计资料的上报等其他相关的工作也还是通过相关工作人员进行分工合作、各谋其职，可以健全儿科的病历管理和提高病案管理的效率。通过专业计算机管理软件的应用来对病历档案资料进行信息化管理，规范病案管理制度的同时还能提高病案管理技术水平。

4 加强监督、注重落实

在工作中，一定要加强由护士长、病案科负责人、业务院长组成的实施监督小组对病案管理的监督和落实，让医护人员和管理人员在工作中相互促进，共同解决还存在的问题，保证病案管理工作的顺利开展。除此之外还要定期组织科内或者有关业务人员的管理培训和知识学习，还可以委派部分足够优秀的医护人员到上级医院进修，提高他们工作能力的同时还能学习先进的管理理念和工作经验。

5 做好资料的统计，发挥病案价值

在医院病历档案管理的过程中，病历作为记录医护人员对病情客观评价和主观判断情况和其对病人实施的诊断和治疗的情况，不仅是医疗信息统计的原始材料，也是患者在治疗之后对医疗行为检举的重要法律文书。病案同时也是科研工作、卫生教学中教师常用的讲解原始资料，其数据也能为政府或者相关管理部门提供重要的数据。因此有效的提高病案的规范性管理、准确及时地录入统计资料，是保证病案管理工作有效进行的重要环节。在工作中，一定要对数据进行重复检验，以确保数据的可靠性和正确性，为病案在其他应用上提供有利的保障。

6 总结

医疗病案管理已经进入了信息化的时代，而病案作为医疗的原始和参考文件，不仅能够为医院的诊断和治疗带来大量的统计信息，还会给相关卫生行政部门的卫生事业发展和医疗质量监督管理的法律法规的制定提供数据支持。加强对病案管理的规范，从而通过健全儿科病历管理来提高病案的管理效率。

参考文献

[1] 赵子英, 邓仕林, 蓝月仙等. 健全儿科病历管理提高病案管理效率[J]. 现代保健·医学创新研究,2007,4(26):30-31.

[2] 付宏, 聂勋梅. 儿科实习医师病历书写缺陷与对策[J]. 中华医学教育探索杂志,2014,(9):920-923.

医院病案管理制度范文第2篇

关键词：病案管理；质量控制；质量管理

病案质量控制是依存于医院管理人员、医师、护士、医技人员、病案管理人员共同完成的工作。现代的质量理念要求我们不能忽视任何部分的作用，包括医院管理人员的支持，医师、护士采集的信息、医技人员的记录、病案管理人员的服务[1]。他们的职责明确，并相互支持与关联。病案室参与病案质控的程度，关系到病案质量的高低。而且，科学的病案管理是可以促进病案质量持续提高的。因此，病案室参与病案质控是不可或缺的[2]。

在现代化医院的建设中，要求病案管理能够通过理论研究，总结行之有效的技术、方法和标准来指导病案实际工作，为医患双方提供高效、优质的服务。因此，我们应重视病案工作与医院病案质控工作的关联，积极参与到病案管理质量控制当中去，把质量管理融入到病案管理的各个环节，持续改进病案质量。

多年来，我院一直积极探索病案室参与病案质控的更进一步的实践，努力打造科学的病案管理模式，推进病案管理改革。主动围绕病案管理质量，并以此为关注焦点，发挥病案管理的服务功能和病案室的纽带作用，为提高医院病案质量而努力。目前，我院的病案管理无论在范围、层次上，还是制度的成型、完善上，先进技术的应用上，以及优化配置上都取得了显著成效[3]。

1通过增设质检员健全质量管理结构

以往的质量管理组织结构，由医院病案管理委员会统一领导，而医院领导和相关科室领导以及专家组成的领导小组则负责统筹规划，再由工作小组组织实施。因为这种组织结构主要是自上而下，体现在监管层面，以督查为主的质量管理审视角度较单一。工作小组一般由科室主任或负责人等少数人员担任，人员构成较单一。这些人员忙于主管工作，往往无暇顾及质量管理。并对病案管理流程不熟，所以质量管理的广度深度不够。因此，上述组织结构层不能完全满足质量管理工作的需求。

为顺应医院现代化建设要求，落实各规章制度，各个环节都要建立正常的运行秩序。因此，我院挑选优秀的病案管理人员担任质量检查员，参与质量管理工作。形成了由医院病案管理委员会、领导小组、工作小组和质量检查员组成的四个层次质量管理结构。这样的组织结构将监管层与执行层面有机紧密结合起来，大大提高了质量管理效率。

质检员参与质量控制，进行质量监控，可以有效地扩展质量管理涵盖面。一般来说，每个质检员投入质量管理的时间占个人专业工作的10%～20%较好。例如：疾病分类质检员就疾病分类人员对病案首页的门急诊诊诊断、主要诊断、其他诊断、病理诊断、手术及操作的编码进行质量控制，自然地加大了投入质量管理的时间、广度和深度。质量检查员在质量检查工作的同时，潜意识下容易自然地进行质量自查。质量检查员在同临床专家沟通确认编码时，可以发挥"纽带"作用，把质量讯息有效传达。同时，临床专家也涉入许多质量理念，如主要诊断选择原则等。这样，病案质量逐步提高，质量管理提前到生产阶段，质量控制活动开展的扎实有效。

实践证明，质量检查员从事质量控制工作具备以下优势：①他们具备病案管理各专业知识，而且掌握的程度深。由他们来具体执行和实现质量管理目标，可以有效地把质量管理范围扩展到病案工作的各个环节，有效持续开展质量管理工作。②对于质量检查员来说，在对应的岗位从事熟悉专业的质量检查，比较容易。③便于他们熟练应用已有的专业知识，把握各种技能操作的特质，抓住病案业务质量管理的核心重点。④便于他们研究制定提高质量的措施和持续改进方案，便于把工作任务划分成若干步骤，细化质量管理工作。

2通过完善制度建设来形成质量管理的活动框架

制度建设是病案工作质量管理的"脊梁"，离开了制度就会成为一盘散沙。通过以制度形式巩固下来的质量管理办法，是科学的理性权威，用此来规范病案人员的行为，可以促进病案管理整体优化。我院通过完善制度建设，不仅形成一个有序的指挥链，而且有了巩固质量管理规定的活动框架[4]。

随着医院的发展，旧的病案管理制度已不适应这种变化，势必会影响病案质量，阻碍病案管理的发展。2010年前，我院的病案管理制度较粗泛，缺少工作指南和技术操作规范以及详细的质量评价标准。质量管理工作因缺乏依据，落实起来比较困难。病案工作者只能凭借知识、能力和积累的经验来判断质量的优劣。

质量管理的活动框架模糊，每个岗位的权力和责任不够明确，质量管理活动流程不规范。一些质量管理工作难免出现重复性；质量管理工作衔接不好，很难实现可追溯性，影响了质量管理的持续改进[4]。

2010年后，为保证制度落实到实处，我院把制度建设作为病案管理的常规工作，根据病案工作的发展和质量管理的工作需求，修订管理制度。《病案室内病历交接制度》明确规定了病历在病案室内流通的活动框架。《质检员管理制度》规定了病案室参与质量控制的职责、内容和操作方法。《病历回归检查标准》、《整理检查标准》、《审核编码质量检查标准》、《归档检查标准》、《复制服务检查标准》等，为病案监控提供了详细的质量评价标准。而对《出院（归档）病案排序》、《库房管理制度》、《病案信息管理制度》、《疾病分类原则》、《终末质控职责》的修订遵循与现有的病案管理水平衔接并不断创新的原则，顺应病案管理的发展需求，重点落实工作流程与规范，围绕质量、安全、管理、服务和绩效，建立质量与安全长效机制。

在制定病案管理制度、操作规范和质量评价标准时，应遵循以下原则：①有理有据。符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等有关法规。②适用性。符合病案管理、使用方面的制度、规范、流程等执行文件，遵循适宜原则。如：病历整理工作质量标准。遵循山东省病历书写基本规范（2010年版）中的《出院（归档）病案排序》，修复质量标准符合档案管理的纸张修复原则等制订[5]。又如，编目工作质量标准符合疾病分类原则以及病案信息安全管理制度，按照卫生部医管司数据对接接口校验规则制定。③符合专业特点。制定时应把握各种技能操作所具有的特质，抓住病案业务的核心重点，有针对性的策划、设计和制定。重点体现专业特点，重点突出病案业务核心部分。如：病案服务工作质量评价标准，重点放在病历安全、服务理念、提供利用的时效上，编目工作质量评价标准，重点放在客观编码（编码员行使自由裁量权度）、符合疾病分类规范，重视诊断及手术操作次序的选择[5]。另外，完善的制度建设可以通过文字、图形，运用印刷、局域网等多种形式表达、宣传和教育，牢固树立质量第一的意识，进一步强化按制度规范办事的工作习惯。不断完善的病案管理制度和增订操作规范和质量评价标准，可以使质量管理工作有出处、有标准、有规范。杜绝浮与纸上、流于形式的现象，避免制度与工作实际脱节或者阻碍病案管理。病案人员可以以此来处理各种业务，避免了重复性工作，提高工作"含金量"。

3不断进行病案管理程序升级改造和功能挖掘

要想质量管理工作有飞跃，必须不断进行病案管理程序升级改造和功能挖掘。原先我院的病案管理程序设置的系统功能，仅仅限于病案管理基本流程的使用为主的，对一些质量管理方面的功能设计少有涉及。导致以前的病案管理质量情况，不能直接通过程序检索和统计，必须辅以手工。后来，我院将一些质量管理的元素加入病案管理程序，可以达到部分病案管理质量管理的要求。例如：设计质量控制系统，可以将终末质控检查信息记录并示踪。可复合查询缺陷问题、乙级病历、评分等详细记录，并可根据需求对应制作统计报表。后期结合实际需要，对质量控制系统进行升级改造，添加了发送返修单功能，增加发单日期、修改具体日期、逾期天数、缺陷率等项目。通过病案管理程序升级改造，可随时调阅质控信息数据，还便捷地为医院绩效考核提供依据，解决了手工制作报表的问题，解放了劳动力[6]。

我们还不断通过病案管理程序升级改造，充分掌握"病案签收系统"的全面和真实的使用情况。注重加强与信息管理部门、各类管理人员之间、组织内部机构之间的内部合作与沟通。对于发现的问题，寻求不断的技术支持，发挥技术力量作用，不断修正、更新病案管理程序。升级改造的"病案签收系统"，不再必须每天检索出院病历回归率，可以任意组合查询、检索、统计、导出出院病历回归情况。他的再优化，以病案管理程序升级改造为支撑，系统功能更加符合现代病案管理需求。缩短了工作路径，提高了工作效率，使得质量管理人员进一步从繁杂的操作工作中解脱出来。

另外，我们还不满足于病案管理程序被动的简单使用，更勇于挖掘潜在能量。结合质量管理需求集思广益，通过研究和讨论，敏锐的把握信息化途径，革新信息化质量管理手段，达到病案管理专业创新无止境。2011年，我们成功挖掘了统计系统中的逻辑性审核功能。此功能的合并使用，完美的把卫统4表中的首页逻辑性审查部分，应用到了病案管理编码审核质量检查工作中去。它的提示功能，可以快速、高效地协助编码审核工作质量管理。2012年，主观能动的运用病案管理程序的复合查询功能，对病案管理运行的数据进行自查校验。通过开展综合检查和单项检查相结合的质量监管，比对已完成操作数量信息记录与实际流通的病历数量，可以进行数据比对和分析，进一步排查缺陷和薄弱环节，防止质量问题发生[7]。2013年，我们更进一步突出主观能动性，积极创造条件，使得所有病案人员都可以借助、应用各种程序，全方位的捕捉到所需质量信息，创造性地、自主地开展质量管控，加大质量控制在量和空间上的涵盖，力求质量管理效率再提高。再如，以运用两项跨度查询监管病案管理工作效率，以实时监控质量管理目标实现情况为切点，对病案工作的运行状况，包括组织结构构成、资源配置的合理性、职责分工权责关系以及工作情绪等，进行整体评估。

病案管理程序升级改造和功能挖掘的实现，必须依靠病案室站在病案学科前沿的高度上，运用科研思维创新能力，加强病案工作质量研究，把病案管理和质量管理的内容和要求，与信息管理部门沟通，并依托信息管理部门从技术角度帮助实现。目前，病案室已经借助电子病历运行的契机，在编制病案管理软件时，嵌入病案质量管理的内容，发挥技术力量所具有独特的功能和魅力，完成质量管理方面的功能设计。

推行质量检查员制度、增设操作规范和质量评价标准、施行病案管理程序阶段性升级改造三个措施，加速了病案质量的提高。病案室参与病案质量控制益于病案管理持续改进。促使病案工作与质量管理元素紧密相衔接，便于在力求处理加工病历零缺陷的同时，开展过程控制。能够将质量控制从监测、检查阶段进一步提前到设计、制作阶段方面，将纠正次品贯穿在生产过程中的每个环节，减少了后期检验投入，避免重复性工作，解放劳动力。还利于消除各部门间沟通和合作的壁垒，缩短质量控制路径。同时，帮助医护人员提高病历书写质量，满足患者服务需求。使病案信息数据更加准确、完整，更好地为绩效和领导决策提供依据。总之，病案室作为医院质量管理不可分割的部分，通过参与质控积极地把握要点，以质量管理需求为导向，以质量管理为引擎，指导病案管理实践，不断开拓创新、精益求精，使质量控制工作开展地更加完整化、有序化、标准化、科学化[8]。

参考文献：

[1]全国卫生专业技术资格考试专家委员会.病案信息技术[M].北京：人民卫生出版社，2009，1，1，7.

[2]蔡青，衡爱萍，雷光文，等.病历质控需从细入手[J].中国病案，2012，1：13.

[3]江捍平，罗乐宣，李创，等.深圳市医药卫生体制改革三年回顾及展望[J].中华医院管理杂志，2012，10：721-724.

[4]柴帮衡.ISO 9000质量管理体系[M].北京：机械工业出版社，2010：15-46.

[5]吴广平，向阳.档案工作实务[M].北京：北京大学出版社，2008，8，1：198.

[6]邵洪芳，吴占敖，王洪金.基于射频识别（RFID）的智能化病案管理系统[J].中国病案，2010，9：52-54.

医院病案管理制度范文第3篇

山东省莱芜市人民医院，山东莱芜 271100

[摘要] 目的 探讨医院病案管理中的问题及解决对策。方法 收集该院2013年10月—2014年10月的180份有问题的病案，对其检查后，将问题找出，并制定相应的解决方案。结果 180份病历资料中107例（59.44%）为内容质量问题，73例（40.56%）为管理质量问题。结论 医院病案管理主要存在内容质量和管理质量两方面问题，医院管理者应强化病案管理意识，完善病案管理制度，将病案管理实现规范化、专业化发展。

[

关键词 ] 病案管理；信息技术；问题分析；管理建议

[中图分类号]R19　[文献标识码] A　[文章编号] 1672-5654（2015）01（b）-0057-02

病案管理指的是在法律要求范围内对医疗全部过程的病案记录进行保存、分类、使用等起到监督作用。在保存病案的安全可靠的前提之下，将信息技术引入医学领域病案管理作为体现医院信息管理水平的重要指标，病案管理在医院的职能也发生了巨大的改变，涉及到治疗、科研、保险等各个领域。能够有效的使用信息技术管理病案，实现医疗信息系统从单纯的经济化管理到全方位的医疗管理的重大转变，真正做到数据共享，达到医院管理水平的全面提升，是信息化病案管理的最终目标，但是目前电子病案管理还存在着各种不足，面临着多种问题。该研究旨在分析该院病案管理工作中存在的不足，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

收集该院2013年10月—2014年10月的180份有问题的住院病历资料，科室分布：儿科35份，妇科43份，外科48份，内科54份。

1.2方法

采用回顾性分析方法，对180份存在问题的病历资料进行认真检查，找出其中存在的问题，并制定相应的解决方案。

2 结果

180份病历资料存在的问题主要体现在内容质量和管理质量两方面，其中107例（59.44%）为内容质量问题，73例（40.56%）为管理质量问题。内容质量问题包括首页书写混乱（8.89%）、病程记录不规范（16.67%）、书写潦草（4.44%）、病案涂改（12.78%）、护理记录不规范（10.56%）等；管理质量问题包括归档不及时（7.78%）、保管不严格（11.11%）、节约不规范（9.44%）、工作失误（8.33%）、深加工不规范（3.89%）。见表1。

3 讨论

3.1病案管理问题发生的原因分析

该研究结果显示：病案管理问题主要体现在内容质量和管理质量两方面，内容质量问题包括首页书写混乱、病程记录不规范、书写潦草、病案涂改、护理记录不规范等；管理质量问题包括归档不及时、保管不严格、节约不规范、工作失误等。深入分析这些问题，发现这些问题的产生主要与以下因素有关。

3.1.1病案管理意识薄弱首先是领导不够重视，认为病案管理工作技术性不强，工作量少，导致人员设备配置不足，管理制度不健全，病案管理意识薄弱。部分人员忽视病案的重要性，认为医生会诊过程中，病案的内容也可以同样从病人身上获得，导致他们疏于对于病案的管理，出现书写不及时、病程记录存在拷贝现象等，大大降低了医院的工作效率。

3.1.2 缺乏健全的病案管理制度管理制度难以落实，有些制度即使落实了也对医师起不到什么大的作用，举例来说，一份不达标的病历扣十块钱的奖金，对工作人员来说根本没有感觉。另外还有病案复印、查阅、借出的流程监管不健全的问题，导致保密性工作做的不到位[1]。

3.1.3 病案管理设备配置不科学微缩技术、光盘存储技术、条形码技术等需要先进的技术设备，各个部门存在资源配置不平衡，部分部门设备资源不足，导致管理工作不能高效进行。

3.1.4 管理人员素质参差不齐管理人员素质参差不齐。部分管理人员缺乏对信息技术知识、电脑技能的掌握，在实际操作中出现问题，部分管理人员病理知识，自身专业不高，很多都是其他专业转行未经过培训就参与工作，不能很好地实现分类管理，协助治疗。

3.2 加强医院病案管理的对策

针对病案管理问题的发生原因，可从以下方面采取措施，强化管理，以提升病案管理质量。

3.2.1 强化病案管理意识的培养加强医院整体对病案管理工作的认识，认识病案管理工作在医疗体系中的重要地位，医疗病案统计的数据对于医院部门乃至上级卫生部门都有重要的参考作用，为科研部门的分析工作提供完整有效的资料，并且为医院领导提供入院人数，诊疗付费情况，此数据可用来分析医院的经营情况，并根据实际情况对医院进行改善，而且对于病人而言，病案是工伤、评残、医疗事故鉴定的重要依据，而且，随着现代人健康意识的加强，很多人都会选择保留一份病历作为自己的健康档案，方便自己观察了解自己的身体状况，对于以后的就诊提供主要的依据，也是医疗保险的参评主要依据。虽然进入计算机管理，但社会的需求和发展，使病案室的工作量日益增多，所以坚持对于病案管理的重要性培养是加强病案管理建设的基本需求[2]。

3.2.2 建立健全完善的病案管理制度分工明确化，从整理、分类、编入、调阅、质量控制等责任分别落实到人身上，签订责任书，从而增强工作人员的责任心。对于病历内容书写不完整、不规范的，以及化验结果不及时回报的，都要返回到科室进行补充修改，加强管理人员与医生护士的紧密联系，不清楚的地方要请教医生，把病案的问题都放在提交前去完成，保证病案的质量。配置专业的内外科、护理专业的工作人员对每天整理完成的病历进行审核复查，如果发生问题，则及时通关病历管理人员进行补充修改调整，避免病历上架前一些严重错误的出现。

保证病历及时归档，患者出院后病案室的工作人员能快速、准确地复印病历，将会对患者报销、转院、理赔、等工作带来很大的支持，整体提高医院的工作质量水平。

3.2.3 加强病案管理硬件设备的配备病案管理中引进条形码自动识别技术、光盘技术、无纸病案技术、缩微技术、录音听打系统等先进技术和设备，实现大量病案资料的交叉检索。不仅要求每个部门都有相关的计算机设备，而且要求加强病案管理部门的设备配置,加大投入，并且要求设备及时更新，定期维护，保证设备的正常运行[3]。

3.2.4 加强管理人员素质建设管理工作需要多方面的技能，病案的开放性和各个方面的利用价值，都在本质上要求了病案工作人员的素质的进一步提升，病案工作管理人员不仅需要了解管理方面的知识，还需要掌握基础的病理知识，并且需要熟练使用设备，熟练操作相关的工作软件[4]。

首先要求病案工作人员每年都要进行继续医学教育培训，有条件的应多参加病案管理学会举办的各种学习班，对当前病案管理的发展加深认识和了解，掌握国际国内发生的新病种和新的医学动态，有助于工作的开展和进步，加强基础病理的学习，并通过与医师护士的交流不断提升自己的医学水平。

其次要注重加强电脑知识的培训与更新，不会操作电脑就等于无法实现病案管理的信息化，这对于熟悉传统制度的工作人员无疑是一个新的挑战，不会电脑操作就跟不上现代医学管理发展的步伐，就会被时代淘汰，知识和技能的更新不仅是对工作人员的要求，也是工作人员完成工作的个人意识的体现。

每年轮流安排一位优秀员工外出学习，进行继续医学教育培训和病案管理知识培训，不仅提高了本专业水平，开阔了眼界，而且还可以补充很多专业知识，掌握和了解了病案管理发展的新动态，对提高业务能力是个极大的促进[5]。

综上所述，病案管理是占医院管理工作中的很大一部分比重，病案管理从最初的纸质病案到当今的光盘、索引、条形码等信息化的管理技术，正反映了病案管理工作不断进步不断发展的趋势，相信通过不断的制度改进，不断的探索，未来的病案管理工作一定会越来越规范越来越完善。

[

参考文献]

[1]李军,邢珺,周晓玲，等.病案管理规范化之思考[J].中国病案,2010,11(6):11,6.

[2]黄锋,陈剑铭.医院病案管理工作现状及发展趋势探讨[J].中华医院管理杂志,2013,29(3):192-194.

[3]陈丽英,魏秋丽.绩效考核在病案管理中的应用[J].中国病案,2014(4):4-6.

[4]何艺,高红,周文庆，等.基于数字化的病案管理流程重组[J].中国卫生质量管理,2012,19(6):42-44.

医院病案管理制度范文第4篇

为了更好的为医院医务人员及管理人员、患者及其委托人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，特制定病案服务管理制度，明确相关服务规范与服务程序。

一、服务对象

病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关及医疗保险机构相关人员。

二、病案服务管理制度

（一）依照法律、法规和规章为患者及其委托人、司法机关和医疗保险机构相关人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。

具体细则参照我院《病案借阅复印制度》。

（二）制定回避与保护患者隐私的规范与措施。

具体细则参照我院《病案及信息安全管理制度》。

（三）病案服务登记信息必须完整，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。

（四）严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

三、病案服务规范与程序

（一）复印或复印病历资料的申请：

1、患者本人或其人

2、死亡患者的人或其近亲属

3、保险机构

4、公安、司法机关

（二）为患者提供复印或复制病历资料服务的具体操作程序：

申请人提出申请提供有关证明材料病案室复印申请人缴费医务科盖章

（三）由病案室负责受理复印或者复制病历资料的申请。

受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：

1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

2、申请人为患者人的，应当提供患者及其人的有效身份证明、申请人与患者关系的法定证明材料；

3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

4、申请人为死亡患者近亲属人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属关系的法定证明材料；

5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

（四）受理复印或复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

由病案室工作人员在病案室，将需要复印或者复制的病历资料在申请人在场的情况下复印或者复制。

（五）复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，由医务科加盖证明印记。

（六）因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意后查阅。

阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。

（七）病案室复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

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医院病案管理制度范文第5篇

[关键词] 精细化管理； 质控管理； 病案； 实施

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2014 . 06. 055

[中图分类号] R197.32； G271 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2014）06- 0090- 02

病案是医院医疗机构承载的信息资源，随着医院管理制度规范化的，病案管理已走向高质量精细化管理，由单纯的病案保管发展成为科学化、规范化和信息化的医疗管理系统，并可产生、提炼出大量的有价值的信息[1]。为满足向医院与社会提供服务的优质病案管理，必须努力提高病案内容质量，科学合理的管理和保存病案资料，以使病案更好地为医院、社会和患者服务。

1 医院病案精细化管理体系建立的迫切性

最近几年，根据分析病案质量检查的相关资料得知，医院病案具体面临的问题体现如下：出院记录、总结相对空洞简单，患者再一次到医院接受治疗时便可以从医院总结中发现信息有限的缺陷，对于医院的形象无法全面展示，无法满足充当医院名片的需求；没有详细的咨询患者电话、身份证号、家庭住址等方面的信息，通常是以“不详”或者“无”简单填写，导致在随访患者时有较大的难度；由于患者没有完整、准确、精炼的主诉，造成大部分有着诊断意义的症状会出现遗漏的情况；围绕病史对患者疾病进行诊断时没有明确的描述，对于患者病情出现的改变通常是简单的记录，没有清楚地注明诊断治疗过程中药物的使用情况；检查患者的特征时对于具有重要诊疗价值的阴性特征、阳性特征没有重视。病案质量检查过程中常会出现上述问题，通过分析医务人员记录内容、病历行为得知，医院没有充分重视病案质量。现今，我国临床医学病案质量检查工作中存在的弊端在很大程度上影响解决以及防范医疗纠纷的工作。所以，促进病案质量提高在医院管理工作中占据非常重要的位置，应该通过构建较强操作性、客观性、严格性的质量控制管理制度规范病案质量检查工作，使医院护理质量、医疗质量、医院病案质量得到明显提高，给医护人员、患者自身权益的合法性提供保障。

2 医院病案精细化管理体系的建立

2.1 制定适合医院特色的医院病案质量检查标准

根据卫生部2010年版病历书写规范及他院先进的管理经验，结合医院特点，制定了具有自身特色的住院病历质量检查标准。具体建立步骤为： ① 由医务部医疗质量控制科及病案管理委员会讨论制定医院病历质量检查试行标准； ② 各科室科主任、科室环节质控员组织各科医护人员对试行标准的分值及内容提出修订意见； ③ 对照修订后的试行标准，各科环节质控员及医院终末质控员对医院病案试行考核，对试行标准中存在的问题进一步调整修正； ④ 对照再次修订后的试行标准，对在架及出院病案医务部医疗质量控制科及病案管理委员会与临床科室就存在的问题进一步沟通、修订形成正式标准。

2.2 健全医院病案实施精细化管理的三级质量控制组织

要想病案实施精细化管理得到落实，则应该采取针对性的措施对医院病案三级质量控制体系进行完善。首先，管床医师为第一级，医师应该对检讨、评价、病历等给予重视，同时明确工作标准以及职责，禁止出现加压、拖拉的情况。科室相关流程质量控制小组为第二级，病例质量控制工作应该落实在护士长、专科主任中，建立控制病例质量的体系，确保病例质量得到严格监控。每个科室派出一名护士、医师，分别控制病案质量以及病案完成的情况。医院病案管理部分为第三级，分别通过科室主任、医院质量控制专员组成委员会，通过医务部、病案室负责医疗质量控制工作，分别控制病案终末质量、病案项目缺失情况、病案是否有效归档等方面的质量。

3 精细化管理体系实施在医院病案管理中的方式

医院病案质量管理工作具体包括书写缺陷、护理记录、知情同意书、辅助检查、医嘱单、感染控制、手术相关记录、病程记录、入院记录、死亡总结、出院总结、病案首页、基本原则等方面的内容进行检查。检查内容中设置26项重度缺陷，19项中度缺陷，对考核注意事项全面细化，如缺陷有着较大的影响或者相对重要，则给予单独列出，根据缺陷的区别，以轻度缺陷（1分级）、中度缺陷（2分级）、单项严重缺陷（3分级）、单项严重缺陷（4分级）、单项严重缺陷（5分级）等级别构建四级单项缺陷。医院病案质量管理中单项严重缺陷（3～5分级）是指基于考核医院病案标准的前提下将医师查房检查、患者疾病改变、手术、输血等扣分条目合理增加。病案是否有着准确的精度主要是通过病案质量检查中存在的缺陷全面体现，病案有着较少的缺陷，则表示有着较高的精度。应该根据缺陷的内容全面量化、细化缺陷扣分的级别。通常情况下，主要是通过科室直接复制病案项目的质量，如临床科室中存在单项缺陷的情况，则应该对非临床科室直接扣除，科室产生的病案中计入总缺陷。对于科室绩效工资、病案扣分值、各项缺陷、病案归档时间等给予明确，一旦病案中发生单项否定丙级病案、单项否定乙级等重大缺陷时，则应该通过管床医师、科室质量控制小组对缺陷进行分担。

4 医院病案全面实施精细化管理体系的措施

4.1 病案精细化管理培训工作的持续开展

运行精细化管理体系是基于管理培训的基础下运行，对医院工作人员规范意识、标准进行强化，确保能够实现零投诉、精细化等需求。护士、实习医师、进修人员、医院人员在上岗之前均要参加培训教育，使医院医护人员在职记录中有培训学习这一项，并且与医院质量控制委员会抽查标准互相符合。要求医院的主任医师、副主任医师均在科室质量控制委员会任职过。

4.2 对第二级病案质量控制管理给予强化

通过分析目前医院质量控制检查相关资料得知，精细化管理体系要想获得全面运行，第二级质量控制组织占据非常重要的位置。通常情况下，实施精细化管理具体体现如下：① 根据医院病案评价方法、医疗质量管理技术的要求培训科室质量控制人员以及新入职的科室主任。② 对学科带头人、科室主任在职期间的表现进行考核时主要是以评价科室病案质量的结果作为标准，确保能够在诊断患者、治疗患者的过程中全面体现医务工作者的学术水平。③ 医疗质量控制部门不仅要根据相关规定检查病案的临床治疗，同时对科室病例质量控制情况进行不定期的检查，抽查并且核实记录在病案中的问题，并分析整改的具体情况。④ 对奖赏惩罚的制度严格落实，分别评比妇产科、外科、内科等科室的病案质量。医院优秀病历库中纳入优秀病历，不仅要作为个人职称评审、经济奖励的依据，如科室有着较多的缺陷且长时间排名在后，则应该在每周医院会议中给予通报批评，并落实到个人给予经济处罚。

4.3 终末质控以及病案环节PDCA循环的全面落实

医院病案管理质量主要是根据PDCA循环的标准实施精细化质量管理，分别对病案终末质量、环节质量等实施计划、执行、检查、行动等操作。循环主要是为了使预期的目标得到实现，对活动实施处置、检查、实施、计划等操作。通常是以院级质控、科室自查等方式检查病案环节质量，科室的奖罚以及惩罚在很大程度上受到院级质量控制结果的影响。通过院级质量控制人员抽查归档病案，根据相关要求严格惩罚不符合要求的病案。对循环出现的问题进行分析，制定针对性的措施进行应对。

5 医院病案质量管理实施精细化管理的效果

根据相关标准严格执行实施精细化管理体系，有着分明的奖赏以及惩罚，使医院病案质量管理工作得到明显的推动，从根本上提高临床科室重视病案质量管理的程度。通过分析2011年以及2012年的病案抽查结果得知，实施精细化管理体系后，病案中出现差欠数、严重缺陷的情况逐渐降低（详见表1）。采取x2检验资料，数据对比差异明显，具有统计学意义（P < 0.01）。

6 讨 论

精细化管理在医院管理方式、管理文化中具有先进性，使医院管理工作的执行力得到强化，对护理人员自身工作的潜力有激活的作用。病历不仅能够全面地体现医疗质量，同时对医疗风险还能启到防范的目的，医患纠纷处理、等级审评、检查医疗质量等工作与病案的质量有着较大的关系。医院经费、患者生命安全等方面在很大程度上受到医疗质量的影响，对医院发展的声誉也会产生影响。因此，医院应该在质量检查传统制度的基础上全方面应用精细化质量管理措施，确保医疗质量管理工作得到推动，从根本上促进医疗管理水平提高，与医疗事业发展的需求互相适应。医院病案管理应该基于严格奖罚、重视改进、重视细节的基础上实施精细化管理。确保精细化管理制度的建立与医院发展实际情况互相符合，有着较强的操作性，有针对性的细则被全方位地贯彻到相关管理环节。通过分析相关数据统计结果得知，逐渐降低病案中出现差欠数、严重缺陷的情况，不但提高病案的质量，同时消除医疗隐患的作用明显提高。

7 结 论

综上所述，在病案管理中运用精细化管理理念，能对医院病区档案管理过程进行质控和主动管理，病案管理严格依照规范标准，各环节互相制约，互相协调，使得缺陷病案率、病案缺失率、病案破损率、不良事端检出率明显减少[2]。这充分说明应用精细化管理能有效提高病案管理的质量，增强医务人员的法律意识，降低不良事端的发生率，大大提高了病案监管的成效，真正起到终末管理和源头控制的作用。

主要参考文献