无纸化病案管理的优势

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无纸化病案管理的优势范文第1篇

[关键词]医院；病案管理；信息化；建设

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2015.18.130

[中图分类号]R197.324 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2015）18-0-01

1 加快医院病案管理信息化建设的重要性

长期以来，在医院的病案管理工作中，由于历史、思想认识等因素影响，人们并不重视病案管理工作，同时，由于医院预算投入有限，各级医疗机构的病案管理信息化建设水平相对滞后。无论是病案管理的设施设备、场所，还是管理人员的专业技能、业务培训等与西方发达国家相比差距都十分明显。在西方发达国家，各级医疗机构的病案管理信息化建设已达到较高水平，医疗资料信息化管理以病人为中心，病案资料全部实现电子化操作管理，患者病理信息全部实现无纸化存储，患者仅凭借电子信息卡就可实现一站式就医诊疗，医生诊断和填写病历也实现了无纸化办公操作。医院病案管理信息化的实现标志着医院病案管理实现了质的飞跃，在大大方便患者诊疗就医的同时，显著提高了医院的服务效率，提升了医院形象。这种由病案管理信息化建设带来的优势具体体现在以下几个方面：一是将电子病历引入病案信息化管理中，实现由查找病情、做出诊断，到开药、复查等全流程的电子化、规范化，切实做到有据可依、有迹可循，显著提高医院的管理服务水平；二是借助计算机互联网将患者的详细信息存储到网络实现了数据共享，提高了诊疗效率和水平；三是以电子病历替代手写病历，可避免人为操作失误带来的误会和医患纠纷，为构建和谐医患关系提供条件；四是病案管理信息化的实现，大大减少了病案管理工作人员的工作量，减轻其工作负担，提高管理服务水平。

2 当前我国医院病案管理信息化建设中存在的主要问题

2.1 病案管理信息化建设系统的规范性有待提高

从当前我国医院病案管理信息化建设运转的情况看，由于病案信息化管理系统建设的标准不统一，从而难以科学、准确评估已建立的病案管理信息化系统的规范性。各医院病案管理信息化系统各有特点，优劣难分，由于没有统一的科学标准作指导，各医院的病案管理信息化工作陷入一个低水平重复建设的怪圈。此外，由于多数医院对病案管理信息化的内容、源头、模式操作等不清楚，使得建立在这一基础上的代码调配、流程管理等工作难以规范，对医院病案管理信息化系统建设造成不利影响。

2.2 病案管理信息化系统研发水平有待提高

目前，很多医院由于资金投入等因素制约，病案管理信息化系统建设相对落后，有的医院病案管理系统年久老化，反应迟钝，不能很好地适应当前我国医疗卫生事业信息化、网络化快速发展的硬件需求。同时，随着医院的发展和医疗服务管理水平的提高，一些根据医疗和科教方面的要求而提出的检索条件无法查询。由于病案管理系统的功能限制和管理模块固定化，随着医院事业的发展已不能满足临床更新的要求。

2.3 病案信息化管理数据信息的开放度有待提高

目前我国医院的病案管理信息化系统只对医院内部开放，病案管理数据信息很少与外部医院共享共建，这在客观上制约了各级医疗机构的病案管理信息化系统建设。当前，多数医院的病案管理只是在住院患者层面实现了信息化管理，而在门诊、医技检查等方面还没有实现联网建设。

2.4 病案管理信息化系统建设的安全问题不容小觑

医院病案管理工作是一项系统性工作，牵涉患者的个人隐私，在医院病案信息化系统建设过程中，可开设专线，建立单独防护网络，由专人维护管理。病案管理中的电子信息病历，虽然是医生对患者正常诊疗活动的记录，但因涉及患者的个人隐私，可根据实际情况，对每位患者的电子病历设立不同的保密层级，充分体现医院对患者的尊重。

3 加快医院病案管理信息化建设的对策及建议

3.1 加大对核心部件系统的研发设计

随着我国医疗事业的发展和办院规模的不断扩大，传统手工病案管理模式已不能很好地适应当前医院发展管理的要求，也不能满足现代大型医院医疗、科研、教学三位一体对医院病案资料管理的需求。因此，创新病案管理模式，建立现代化的医院病案管理信息化系统成为亟待解决的重大课题。病案管理信息体系建设的核心是病案管理信息化系统，研发技术先进、管理科学、服务高效的病案管理信息化系统成为加快医院病案信息化体系建设的核心和关键。通过医院病案管理信息化建设，可抛弃繁琐复杂的手工病案管理模式，大大提高病案管理人员的工作效率。

3.2 加快对优秀管理系统的研发力度

建立医院病案管理信息化系统的根本目的是不断健全完善各类医疗体系，为患者提供更加科学、规范、高效的医疗服务。同时，对病案管理中可能涉及的报表统计、分析、归类整理等工作，要加强与有经验的软件公司的联系与合作，通过建立长期稳定的合作关系，为医院病案管理信息化系统建设创造条件。

3.3 进一步规范和完善病案管理的标准化建设

由于病案管理不属于医院业务科室范围，很难得到人们的高度重视，导致病案信息管理的标准化建设受到一定制约，在很大程度上影响整个病案管理信息化系统建设的推进发展。因此，医院管理部门要在推进病案信息管理系统标准化建设的过程中，注重利用信息化技术实现病案资料管理流程的规范化、标准化，实现信息数据资源的有效整合与利用，为患者病案管理的安全性、有效性提供切实保障。

主要参考文献

无纸化病案管理的优势范文第2篇

[关键词] 医院档案； 管理信息化

[中图分类号] R194 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2011）-05-269-01

随着社会的现代化发展。医院病案信息化管理是档案工作适应社会信息化发展的必然要求是全面提升医院档案工作为社会服务能力的必然选择。近年来我院病案部门大力推进病案管理信息化建设，力图使档案工作与社会发展同步。尤其现在计算机管理广泛应用于各类单位管理的方方面面，在各项管理活动中，电子文件以其快捷的办公速度和传递速度逐步取代了纸质文件，如何加强病案信息化建设是做好医院病案管理工作的关键。

1 医院病案管理信息化的现状。社会现代化的发展，办公自动化、无纸化等事物的出现，使医院病案的生成方式发生很大变化，诸如病案的撰写、归档等运作过程在计算机和通讯线路中进行，这样病案的前身必须以机读文件为主要形态，那么病案也自然以机读形式存在，这些病案的利用方式与纸质载体病案的利用方式有很大差异。这种变化预示着病案工作者将面对更多的机读形式以磁盘为载体的档案。广大信息检索者关心的是信息的内容，这些信息可能来自不同的机读形式的病案中。把这些病案信息综合系统地提供出来是病案工作者义不容辞的责任。不失时机地提供有价值的病案信息。必须有一个精选的过程，使得机读形式的病案信息具有系统性，真实性、有价值性，广大医护人员和病人才能获得更为完善的服务。由此看来，病案信息电子化是档案利用工作发展的必然趋势。

2 社会的现代化发展管理软件缺乏统一性。医院病案部门使用的计算机型号不一，规格各异，各自开发的软件不能互用，并且没有一个既适用于文件检索又可用于病案信息管理的计算机管理软件系统，由于不能互调，就不能利用电脑完成病案信息管理工作，不能快捷地编辑、整理病案成果，这制约了病案信息电子化的进程。

3 医院病案管理基础工作标准化规范化仍需改进。病案信息管理电子化的前提是基础工作的规范化和标准化。但由于历史原因，医院病案业务基础差。案卷质量不高，特别是各类病案的目录细则相容性不强，系统软件移植性差；病案自动化工作尚无统一标准，仅着眼于某一医学科目或某个医药专业系统，无法全面实施、推广统一标准，这也制约了医院病案信息工作电子化。

4 病案管理的技术标准。组织工作程序标准未从计算机信息处理技术特点和发展考虑，越来越多的归档“文件资料”是磁盘、光盘，现行的病案整理、分类方法、著录标准及有关规定已不能完全适应。

5 医院病案资料管理人员的素质有待提高。实现病案信息电子化。首先要有现代化的人，医院病案管理人员要有较高的医学专业知识和熟练的计算机技术水平，不能仅仅满足于一般的计算机操作。从目前看，许多医院病案部门缺乏现代高技术人才，其中病案、信息处理复合型人才就更奇缺，大部分病案从业人员现代技术水平偏低。甚至有现代文盲现象。尽管引进了现代化设备，仍不能充分发挥作用，就谈不上医院病案信息电子化了。

6 加强医院病案管理信息化建设

6.1 建立网络病案系统。在系统内建设数字化综合应用平台。建立健全医院病案管理内部服务网和公众服务网，发挥网站的作用，使病案网站成为宣传病案工作、开展病案信息服务的窗口。促进病案现行文件信息化的标准建设，根据系统建设需求，采购必要的硬件设备，为系统提供硬件基础。提高病案管理软件的技术和应用水平，为保证病案信息交换、实现病案信息资源共享创造条件。制定相应的策略、保障医院病案资源的原始性、安全性、可靠性。

6.2 加强医院电子病案的管理是做好病案信息化的关键

6.2.1电子病案的载体稳定性差，易损坏，随着计算机信息管理网的建立与发展，越来越多的病案被传输上网。上网前，又按着医院信息管理部门的统一要求进行了文件格式的转换，在一定程度上保证了数据的可靠性和通用性，对那些未输送到计算机信息管理网上的具有保存价值的电子病案，应由当事医生编目整理，也利用网络技术向医院病案室传输，可以借助医院信息管理网络在各业务科室与病案室之间开通电子病例归档专递网线，建立依附在信息管理网上的归档专用子系统。将上网与未上网的病例，通过此系统传输给病案室。病案室要对归档的电子病历提出格式要求。无论利用何种途径归档，必须由电子文件形成单位按统一格式编目整理后，传输给病案，不能由病案室自行从网上下载，以保证电子病历形成科室对其数据的真实性、准确性负责。病案接收的电子文件一律应存入光盘，最好不用磁盘存贮。

6.2.2 电子病历归档所涉及的问题更加广泛，受制约因素多，仅靠病案独家很难完成，应采取电子病历形成科室、病案室、计算机与信息管理部门三结合的方法。电子病历形成科室熟悉各项医疗管理业务，是承担电子病历归档工作的主要责任者，在鉴定工作价值时最有发言权；病案室掌握归档的原则、方法，又了解全局情况，可以发挥把关和统筹作用；计算机与信息管理部门既是电子病历的形成单位，又是设计和维护信息管理网络、管理电子病历的专业技术部门，在电子病历归档制度化、标准化的工作中处于举足轻重的地位。三个部门的职能应用于相互渗透，扬长避短，发挥各自的优势，在电子病历归档中集成一体，共同形成质量较好的电子病历。

6.2.3 做好病案归档电子病历的技术处理工作，实施电子病历管理战略。新型文件材料的归档势在必行，这就要求病案工作者必须深入到病历撰写最前沿，对电子病历的接收、处置乃至存储工作进行指导，保护电子病历的原始信息，了解电子病历重新组合的来龙去脉。也就是说，通过采取技术处理，将已归档的电子病历改为“只读性”文件，即只能读不能写的不可更改的病历，从而识别和保护电子病历的原始结构，保证电子病历的可靠性，使之与纸质病历一样发挥社会效用。

6.2.4 解决好电子病历的保存问题。以化学磁性材料为载体的电子病历，从理论上讲能够长期保存。因为它的信息读出是无接触式的，不存在磨损。电子病历记录在介质层上的信息被密封在塑料保护层内，不怕外界磁场的影响，不会直接受到空气中的灰尘、水份及有害气体的侵害。但是，由于电子病历形成的时间短，缺乏实际贮存的验证。所以，电子病历中原始信息的长期保存问题是有待病案工作者进行深入研究和探讨的重要课题。目前，对于长久保存的电子病历。需要定期进行复制，以防止信息损失。

7 医院病案管理信息化建设应采取的措施

7.1 加强电子病历归档管理，提高病案信息化管理水平。根据病案管理的要求，对各种不同类型载体的病案(如：纸质病案和照片、录音、录像档案)进行数字化处理和转换，加强对本单位电子病历积累、鉴定、著录、归档等工作，保证产生的有保存价值的电子病历真实、完整、有效。研究电子病历接收、保管、利用的技术方法，并制订电子病历管理办法。

无纸化病案管理的优势范文第3篇

【关健词】病案 质控 医疗质量

【Abstract】Todiscuss the effective measures for the quality control of the medical record to accelerate the quality of thedocumentation of the medical record further. Retrospectively analyse the practice of the quality control of the medical record，we establish a better administrativesystem according to the multiplestandards. Through the way of enforcing training，strengthing the inspection，and rectification measures，the records in class C isdown to zero. And the whole quality of the medical records make large progress，as thesame time the quality ofhealth care accordingly improve than before.

病案记录承载着患者的诊疗过程，不仅为调取患者既往医疗信息提供了便利，也为统计科研数据提供了信息资源库，同时为医疗保险、劳动鉴定、司法诉讼、医疗事故技术鉴定法等提供相应的凭证资料。与此相对应的病案质量管理是医院管理的重要内容之一。加强病案质量控制，既有利于维护患者的合法权益，又能提高医院整体医疗质量。我院的病案管理工作得到了专家的广泛认可，在相关考核中取得了好评。本文就我院病案质量控制工作中的一些体会与大家交流探讨。

一 病案质量管理的原则

病历质量的管理是医院管理的核心体系之一，科学落实相应的管理体系，必然带来医院整体内涵素质的提高。病案的管理必须秉着标准化、科学化、系统化的原则。通过序贯考核评价及相关评价意见的反馈、整改等综合措施，我院病案合格率不断提高，杜绝了丙级病历，甲级病历率达到95.3％以上，同时医疗质量内涵也同步得到提高。目前，我院工作的重点是监控乙级病历，并不断提高病历内涵质量。

二 病历质量管理组织体系

严密的质控组织是医疗管理工作的可靠保障[1]。我院的病历质量控制在常规四级监控体系的基础上，经过不断调控管理，实行五级监控体系，包括了医疗质量委员会、质控中心办公室、以科室为单位的质控小组、科内实行以主诊医师负责的主诊小组单元、以医务人员为个体的质控单元。日常工作中，五级组织环环相连，各个部分相互联系构成了一个完整的评价和自我完善的体系。

（一）医疗质量委员会统筹全院的医疗质量管理，每季度召开一次会议，讨论、制定院内医疗质量管理条例，听取质控中心向其汇报季度工作总结，提出下一步工作计划，对严重医疗质量缺陷案例进行分析、并对其缺陷做出处罚及落实整改全院措施。

（二）质控中心办公室实施对全院医疗质量的考核，根据考核体系落实相应考核内容，汇总、分析考核结果，质量评级和扣分与奖金及晋升挂勾。同时向医疗质量委员会提出建议，以利于制定医疗质量持续改进措施。具体到病案的质量管理，每月组织考核专家组成员对所有存在临床病历科室进行病历质量考核，考核对象为终末病历、运行病历考核，采取定期检查和不定期抽查相结合方式。对存在的问题及时汇总后反馈临床科室，由科室及时进行整改。

（三）科室主任是科质控小组负责人，下辖2至3个主诊小组，同时实行主诊小组，有利于科主任在承担繁重任务的同时抓好科室内部管理。在病历质量控制中，我们规定科主任必须严格落实各项规章制度，传达考核意见、落实整改措施，监督主诊组的医疗质量。

（四）主诊医师负责主诊小组单元内部病历质量考核，具体落实组内质量监督，是科内质控活动的主要承担者，包括指导下级医师的病历书写，侧重于内涵质量的监控，是实时监控的重要一环。

（五）医务人员为个体的基本单元是病历内容体现的主体。其通过不断学习自我完善，确保病历质量各个要素的完备及内涵质量的提高。

三 我院提高病历质量的一些措施

（一）加强培训管理，组织全院医务人员学习，开展评比活动。如组织病历书写的讲座、评比优秀病历、树立书写优秀病历标兵、组织“三基”培训及考核，建立以能书写优秀病历为荣的院内病历文化。尤其是将年轻医师的病案书写培训纳入必须项目，使其通过不断的自我充实和改进，及在上级主管医师的督导下，在病历书写上符合相应规范要求，并在内涵质量上得到不断提高。针对行政管理人员组织院内外培训再教育，邀请上级单位知名专家讲座，提高管理能力。

（二）建立健全院外考核、院内考核体系。我院根据具体实际情况，制定了适合本医院医疗质量考核的绩效评价体系。以医院质量管理年和医院等级评审为契机，在迎接上级主管部门质量考核同时加强院内考核，不断提高医疗质量。

1.重视院外考核时上级专家的汇总分析意见，其不仅是对我院考核的全面点评，也有利于了解我院与优秀管理医院的差距。

2.院内考核实行终末病历考核、运行病历考核两种方式。终末质量控制实行科室控制、病案室筛选后及时反馈经治医师、逐月集中抽查、不定期抽查相结合方式。汇总后由质控中心按照统一标准打分，重点监控乙级病案，核实后对经治医师落实责任谈话、相应科室落实整改，严重的提交院质量委员会讨论分析、定性。对评比出的优秀个人、先进科室，年终给予表彰奖励，实行明确的奖惩制度。运行病历考核注重环节质量控制。包括院部每周行政查房，除对现住院病历进行抽查外，医务部对危重、重点病人实时监控，重点加强手术病例及“六类特殊住院病例”的汇报及管理。督查手术病例的术前各项准备工作的完善，包括术前手术风险评估及是否符合手术分级管理规范的要求，对未能按照要求完善术前准备的，责令暂停手术；督查六类特殊住院病例的相关制度的执行情况，如诊断不明、疗效不佳病例的讨论记录，危重病例科主任或副主任医师以上专业技术任职资格医师的查房记录，二次手术病例的规范术前讨论记录及医患沟通记录，严重并发症病例是否及时采取有效治疗措施。对存在问题及时反馈，院周会上通报。

3.运行病历监控及终末病历监控双管齐下，两种方案在实际运行过程中是互为补充，平行共重的。以往的病历质量考核侧重于终末病历考核，带来了临床医师在病历的完成上不注重时效性，包括不及时书写病程记录，经治医师不及时签名，上级医师不及时审批，医患沟通忽视书面告知等，导致在检查时，病历往往缺少完整性。住院病人发生医事争议时，如患方提出封存病历，院方举证倒置常存在缺陷。针对存在的问题，我院制定了运行病历质量考核细则，对运行实时病历质量考核，侧重于病历完成的时效性。通过加强运行病历考核，终末病历质量也得到相应提高。

（三）针对质控体系的各个层面，落实整改措施

1.质控委员会对全院存在的普遍问题经讨论后下发成文文件，由各科室统一落实。我院的医患沟通记录，以前采取经治医师与患方沟通后在病程记录中书写的形式，反映在各科病历中的沟通格式、次数、内容要求均存在不同，经质控委员会讨论后在病历中建立统一的医患沟通专用表格，对患者入院后何时进行沟通、沟通的内容要求等均有具体的规定，尤其对危重病人的病情、疾病可能产生的不良预后、实施的重大手术治疗、长期住院病人病情出现的变化、涉及出院的后续治疗告知纳入必须告知内容，并列入病案质量考核内容之一，与绩效考核相挂钩。我院坚持落实考核以来，病案整体质量得到相应提高。

2.质控中心办公室是实施病历质量考核的重要环节，起到了承上启下的作用。在实践中对在质量检查中存在的问题及时分析、反馈，提出改进意见，坚持检查与反馈相结合，使质量标准从制定、执行至检查、分析，再反馈监督、改进提高，形成一个良性循环。每月对科室下发质量检查通报，每季度发放医疗质量监督意见书，意见书涵盖对科室每季度病历检查缺陷的汇总，要求科室提出相应的整改意见，所有临床医务人员学习并落实签字后及时返还质控中心办公室审核。对部分存在明显缺陷的及时发放意见书，并与经治医师建立谈话学习制度。

3.以科主任为首的质控小组对在日常工作中监控科内病历质量，重点在于落实对运行病历的实时监控，其次完成质控中心责令整改措施，并组织落实科室医务人员相应的学习，科内实行自我督察及自我整改，记录在质控小组活动记录中。

4.主诊组侧重于对自我检查中发现的问题及时进行内部整改，将存在的缺陷杜绝在初始环节，同时完成上级部门下发的专项整改意见。

5.医务人员是落实整改措施的个体，主要是完成缺陷内容的学习，通过不断完善自身素质达到提高病历书写及内涵的目的。

四 借助信息化系统同步提高病历质量

各国对电子医嘱录入、电子病历也做了很多的探讨，如To Err ishuman: building asaferhealthsystem[2]及Crossing the Quality Chasm：A Newhealthsystem for the 21st Century[3]两份著名医学报告的发表，强调了使用信息技术提高患者安全和质量控制。在美国the veteranshealth administration(VA) 广泛使用的electronic medical record(EMR)，已实现无纸化操作。国内随着医院管理在信息化方面的不断推进，越来越多的医院将患者的诊治过程纳入信息化操作。其对患者的信息录入、数据统计分析、查询等带来的优势必然超过传统方式。目前我院也将信息化全覆盖纳入管理目标，电子病历正在我院逐步得到推广，从实施电子病历的病区来看，病历质量控制较未实行科室有进一步提升，也更有利于病历质量实时监控、终末病历的管理。随着信息化的不断发展完善，如何更好的实行电子病历质量监控仍需我院学习。

病案管理是一门拥有较多传统理念的学科，已正式成为档案学的一个分支，并成为一门特别的学科，自身有着涉及多学科、多部门的特点。随着相应学科的不断更新、完善和发展，也势必导致病案管理与时展的同步性。病案管理的工作人员也需要不断更新知识，提高自我素质，同时通过加强多部门管理和监控，引起管理体系中各个层面的注重，有利于不断提高病案管理水平。

参 考 文 献

[1] 程晓斌，朱锡光，颜伟，等.医院医疗质量监控的影响因素与对策[J].中国医院管理，2007，27(3):47-49.

无纸化病案管理的优势范文第4篇

[关键词]医疗卫生信息化;医疗卫生;信息化建设;发展趋势

[中图分类号]R197.324

[文献标识码]B

[文章编号]1006-1959(2009)12-0023-01

当前,我院信息化建设如同计算机网络的发展一样,在各领域中如火如荼地进行,随着卫生信息化建设在我院发展的步伐医疗卫生体制改革也势在必行。医院信息化建设与数字化服务为医院全面信息化管理以及患者就医提供了相当的便捷,是实现基本现代化医院的必备条件。在医疗保险大面积推行,医疗服务价格调整,医疗消费透明化,医药分家的现实环境下,使得复杂的医疗诊断工作能够在各部门的相互协作中顺利进行并及时完成。

1 我院医疗卫生信息化建设的发展及现状

进展情况:最初,我们把医疗卫生信息化建设看成是一个单纯的计算机网络技术问题,并没有从系统工程角度来管理和实施,误变为只要投资购入一定规模的计算机设备和软件,自行组织一些计算机软件技术人员进行编程开发就能解决问题。后来,我院成立了信息部,主要由统计室、计算机室、图书室等职能部室组成。其主要职责是搜集、整理分析各种数据,为领导正确决策提供依据。但以往这些专业归属各异,工作内容相互独立,各职能部室之间联系松散。此外信息专业人才缺乏,又受经验式管理模式的影响,各级管理者信息意识淡漠,对信息职能部门功能和作用的认识不足,重视程度不高。因此这个时期的医疗卫生信息化建设并无实质性进展。

随着我国卫生信息化进程的不断加快,医疗卫生“信息技术”的应用范围不断扩大,信息部自筹建以来,坚持统筹兼顾,分步实施原则,逐步推进数字化医院建设。HIS、PACS、LIS已成为我院“信息技术”的亮点。

1.1 HIS系统:HIS具有增加效益、减少医疗差错、提高医疗能力,并能节省资金的突出优势。包括管理员系统、西药库管理系统、中药库管理系统、门诊药房管理系统、住院药房管理系统、挂号管理系统、门诊收费管理系统、住院结算管理系统、护士工作站管理系统、病房摆药管理系统、手术麻醉管理系统、病人查询系统、住院病案管理系统、院长查询系统、综合统计系统、医技计费系统、物质库房管理系统等。

1.2 PACS系统:PACS是利用计算机技术结合网络工程、影像工作站、临床医生工作站及存储设备所建立的综合性信息系统,是现代医学服务中的CT、MRI、B超、DSA等诊断工具的最佳管理方案。我院现已经联接影像科大型设备,全院60个浏览、管理终端。PACS系统的运用是现代医疗诊断革命性的变革,实现了影像系统无胶片化和实时传播。依靠PACS系统,使整个医院的其他科室都能共享到影像科内部的信息资源。

1.3 医疗保险结算系统:我院为济南市医保定点医院。医保系统联接了济南市医保办、济南市物价局,设置了圈存机,导医部、收费处、药房、住院处等部门设置了专用医保窗口。信息处理实现无纸化和无片化,真正实现了以病人为中心的数字化医院。

2 推动我院信息化建设持续发展的策略与措施

2.1 依靠政府及有关部门的大力推动:根据卫生信息化建设要求到2010年我国80%的医院将达到全面实施医院管理系统目标。去年8月,在北京启动的“中国医院信息化建设推进工程”从医院管理改革和信息化建设需求出发,引导我国目前以“收费为中心”的医院信息系统走向“以病人为中心”的临床信息系统,面向医院开展长期广泛的技术支持和培训服务。

2.2 提高医院对信息化建设的认识:特别是院领导班子的意识程度。信息化建设不是简单地购置一些硬件设备,上一套在别的医院应用还算成功的软件就完成了,它还需要与医院的实际需求相结合。信息化牵涉到医院的方方面面,它应该是全院使用部门、使用人员的事情,全院对信息工作的配合与使用,也直接影响到一个HIS系统能否生存下去。

2.3 引进全面的竞争机制:要竞争就必须提升核心竞争力,而医院信息系统的逐步建设与完善为改善病人年覆盖面流程、提高医务人员工作效率、从而提高医院整体形象、提升医院竞争力起到重要作用。

2.4 培养复合型人才:随着医院信息化建设的深入发展,现有的专业技术人才无论是从数量还是质量上,都不能满足需要。目前,我国医院信息化建设中,既懂IT、又懂医学以及管理的复合型人才十分缺乏。IT培训可以为医院培养更多的复合型人才,提高投资效益,取得双赢效果。

2.5 卫生信息化资源共享服务平台的建立:医疗卫生信息化服务具有公益性和社会统筹安排的特点,因此要建立以政府宏观协调主导的卫生信息化资源共享服务平台,将各种信息化资源进行无缝衔接,实现医疗卫生信息的传递流畅,资源共享,为医卫生活动提供及时、准确、快捷的卫生服务信息。

3 存在问题与对策

3.1 在新形势下,我院信息系统存在着功能不完善、有部分职工对信息管理工作认识不够,法律法规意识淡薄,还有部分职工对电脑操作技术不能完全掌握,在电脑记录操作上存在不规范等行为。如何从庞大的医院信息数据库中挖掘、集成已有的数据资源,建立数据模型,结合科学的统计分析和人工智能技术,找出最有价值的信息,作为领导决策和为医疗、科研、教学提供参考依据,这些问题应当引起重视。

3.2 目前我院的管理者已经意识到网络信息化对医院发展的重要性,尤其是在竞争中优势主要来自信息资源的有效建设开发、利用、管理。我院通过培养电脑专业人才,组织人员参加与系统程序与供应开发商一起完善在应用过程中系统出现的问题,推荐在岗青年参加信息管理专业学习。医院管理工作必须与时俱进,现代医院管理必须加快网络化和信息化建设,不断提高职工综合素质。发展服务信息化和网络化,充分利用现代化信息技术,使医院统计管理工作达到信息管理有序化、文献信息资源数字化、文献信息服务整体化,基本实现信息资源的共知、共享,形成现代化的网络体系。应用医院信息系统为医院经营管理和决策提供重要的信息,创造更好的社会效益和经济效益。

4 结束

无纸化病案管理的优势范文第5篇

他山之石可以攻玉

作为北大口腔信息中心常务副主任，曹战强是口腔门诊电子病历系统的在医院方面的重要参与者。“十几年前我就在国外的口腔诊所看到过非常成熟有效的口腔电子病历系统，而且其整体的信息化应用水平非常高。他们在信息化建设方面的思路是非常值得借鉴的。”曹战强对国外口腔诊所在信息化建设方面的做法非常认同。国外并没有专门的大型口腔医院，而是一家家规模不大的口腔诊所，而且都是私立的，为了在竞争中获得优势，都非常强调对患者的服务，这种理念在信息化建设方面也体现得淋漓尽致。

“国外的口腔电子病历系统做得非常到位，很贴心、很细致。特别是患者的预约服务和为医生设计的患者就诊排序，都非常周到。口腔诊疗区别于其他科室的诊疗方式，复诊和预约非常普遍，患者会因为一颗牙或者一项诊疗反复治疗。而对医生来说，其他科室的医生在时间上很碎片化，但是对于口腔医生来说，每一个患者的时间都是预约好的，其诊疗顺序和每个患者的治疗时间都是相对固定的。基于这样的特点，信息系统要做特别的设置才能够满足医生工作和服务患者的需要。我十多年前就看到国外的口腔诊所基本上可以做到无纸化的程度，现在应该发展得更加完善了。”曹战强强调，虽然国内的口腔医院与国外口腔诊所在就诊流程上有很大的区别，但是国外的建设思路是一定要学习和借鉴的。

在北大口腔的电子病历建设中，医院的信息和临床专家团队与嘉和美康的研发团队紧密协作，针对口腔科特有的诊疗习惯设计了以电子病历为核心的医院信息平台建设技术规范，即建设口腔专科医院电子病历系统，整合HIS系统、LIS系统、PACS系统，为患者、医护人员提供完整的工作界面和统一的数据管理。系统的最终目标是实现口腔专科电子病历的专科模版建立、病历结构化录入、电子质控流程；集成HIS、LIS、PACS系统数据，统一工作界面，提供完整的门急诊医生工作站平台；通过为每个患者建立住院和门诊电子病案，形成完整连续的患者电子记录；建立完善的住院、门诊临床路径管理系统，指导医生按照标准流程自动化执行，并做统计分析。

提高效率是成功的命脉

口腔医生大概有60%的时间都在完成手术治疗，而且每治疗完一个患者，下一个患者很快就会接替上来，因此以最快的速度完成电子病历的输入是口腔医生最大的需求。从另一个侧面来说，是否能够按照医生所需的效率完成电子病历的录入是系统建设成功与否和医生是否能够贯彻应用的关键。

在系统中广泛采用图形化设计是口腔电子病历应对效率要求的“良方”。曹战强介绍：“我一直认为信息化建设不应该只强调便于管理和实现精细化管理，信息化建设应该更好地为临床服务、为诊疗服务。这应该是信息化建设的最终目标和方向。基于这样的思考，图形化是我们一直都在不断探索和尝试的，因为它能够最直观、最简洁地为医生呈现出他们所需的各种信息。在这次电子病历系统的建设中，我们也采用了图形化的设计方案。”图形化的设计可以让医生们更加直观地看到所需填写的数据，而不是像表格和填空那样抽象、简单的填写方式。图形化的设计让医生能够以最快的速度填选完所需数据，而不用在浏览大段文字后再填写相关数据。这种形象化的设计在北大口腔医院取得了成功，得到了临床医生的认可。

“电子病历系统是每个医生都要在工作中切实用到的，从某个层面来说，录入电子病历的这项工作和为患者诊疗的工作可以区别开来。为患者诊疗是做医生的本分，而录入电子病历会让医生觉得是额外的工作。所以必须把电子病历系统设计得直观、简便、易于填写才能让医生把这件事贯彻下去。在我们的电子病历系统中，设计了图形化生成治疗计划单和口腔检查记录单等功能，这种方式能够有效地帮助医生快速完成电子病历的录入，方便了医生的工作。我个人认为，图形化将是口腔电子病历系统的重要发展趋势。”

作为一名牙医出身的CIO，曹战强非常了解口腔医生的工作习惯和心理，这让他在提出设计要求时能够从需求出发，最大程度地提高医生的录入效率。

从文书质控到医疗质控

医疗质量监控是各个医院都非常重视的，但如何理解和定义“医疗质量监控”，不同的医院也许有不同的看法。医院的管理部门在设计电子病历系统的时候非常关注质控环节，“我所强调的质控不是电子病历文书的质量控制，而是要在电子病历系统中实现对医疗质量的控制。”曹战强表示。

基于这样的想法，北大口腔与嘉和美康一起在电子病历系统中设置了许多对医疗质量进行监控的环节，如：同样的治疗，如果三次仍没有结束，系统将会自动提醒；在做某些治疗时，返工率将被统计；患者就诊的满意度等等都会在电子病历系统中体现。

“电子病历是否在24小时内完成，有没有上级医生签字，是不是忘记写出院小结了……这些都只是在电子病历书写方面的质控，而不是真正意义上医疗质量的质控。信息化建设不应该只是医院管理的支撑和手段，更是要为临床和诊疗服务、为医生服务、为决策者决策提供数据支持的。”曹战强在强调医疗质量质控的时候同时表示，积累有效的数据对医院和医生来说都是非常重要的，尤其是对有科研任务的教学医院来说，通过信息系统整合数据再服务于科研和教学是及其重要的。

体现专科特色要和科室紧密联系

北大口腔的电子病历系统目前仍然处于“试点继续完善”的阶段。无论是医院本身还是嘉和美康都感受到了口腔电子病历建设的困难和挑战。

“口腔电子病历系统之所以难就是因为口腔医院各个科室的特点非常鲜明，甚至没有一点儿可以相互通用或者借鉴的内容。”曹战强在介绍口腔电子病历研发试用的工作时表示，“综合医院所使用的电子病历系统是住院电子病历，除了患者的基本信息以外，还包括主诉、现病史、既往病史等，很多内容都是模块化的。口腔医院的电子病历是门诊电子病历，每个科室的关注点各异。与此同时，口腔医生面对的是32颗牙的问题，这就更增加了诊疗的复杂程度，也决定了口腔电子病历的复杂程度。”

针对口腔医院这些特点，北大口腔医院与嘉和美康明确了“深入科室”的研发原则，到每一个科室征求意见，完善现有系统后再拿到医生面前“检验”修改效果，进一步听取意见。