医疗保险的分担方式

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医疗保险的分担方式范文第1篇

    (一)医疗责任保险

    医疗责任保险属于职业责任保险的范畴,是医疗损害赔偿社会化分散的典型方式,许多国家已将医疗责任保险列入其法定的责任保险范围。

    美国采用自保型医疗责任保险模式,对医疗机构和医务人员实行强制医疗责任保险。由医疗机构或医师协会向保险公司购买医疗风险保险,由保险公司承担处理和赔偿的责任[9]。原因在于美国医师为自由职业者,具有独立负担保险费用并承担赔偿的能力。英国医师责任保险分两种:一是政府投保型的商业保险。英国医疗服务属于福利性质,医院和医师的医疗责任保险费用由政府支付,医疗损害赔偿费用由保险公司支付,实际上属于一种社会保障制度。二是医师互责任保险,主要由医师维权联合会,医师保护协会和国民医疗服务诉讼委员会三个机构提供,提供包括责任保险、咨询、辩护及承担辩护费用和责任赔偿在内的全方医疗服务[10]。日本是行业组织投保型医师执业保险的典型代表。法律并不强制医师参加职业责任保险,主要由日本医师会为其会员医师提供职业责任保险,另外还有些商业机构销售职业责任保险给个体医师[11]。

    我国台湾地区则采用“医院综合责任保险”,其承保范围既包括医方因医疗过失导致的赔偿责任,且扩及到医疗机构的公共意外责任,如建筑物、电梯、仪器或其他设施,因设置、保管、管理有缺陷或使用不当而发生之意外事故以及供应之食物饮料缺陷,而发生之意外事故[12]。这种保险适合于我国大陆就职于各类医疗机构的医师。

    (二)社会医疗保障和商业医疗保险

    社会医疗保障和商业医疗保险制度主要用来分散患者所受医疗损害的风险。德国一直推行强制性社会医疗保险制度,法定医疗保险是其主体部分,其医疗保险基金主要由雇主和雇员缴纳,政府酌情补贴。私人医疗保险作为补充,保障公职人员、私营业主和高收入人群的医疗需求[13]。瑞典医疗保险亦称健康保险,患者均有资格领取由地区社会保险局支付的“医疗费用补助”。其医疗保险基金来源于雇主、雇员和政府三方分担的费用[14]。英国实行全民医疗保险,医疗费用由国家税收的医疗基金和强制性社会保险费和个人挂号费及少量处方费、医疗费等构成,全体公民免费接受医疗服务[15]。美国实行医疗市场化,其医疗保险主要通过大部分私立医保险和小部分政府医疗计划来实现的,政府提供的公立医疗保险范围很小[16]。但今年3月通过的医疗改革法案,将95%的美国人纳入医保覆盖范围,这是美国历史上第一次将医保覆盖几乎所有公民[17]。

    综上,几乎所有的发达国家都拥有全民医疗保险模式,政府将医疗服务作为确保的消费项目提供给全体公民,医疗服务设施部分隶属于政府,部分隶属于私立机构或个人,医疗费用的支付大多数由第三者(政府)负担,政府通过税收或企业雇主和雇员出资的渠道解决经费问题。这种全民医疗保险制度目前得到了肯定和推广,也是分散和减轻人们医疗损害风险的有效手段。此外,各国都针对贫困人群以医疗救助制度或其他保障形式来保障其健康权以及医疗风险的分散,其资金大部分来源于政府,社会捐助和慈善机构也提供一些医疗援助。

    (三)无过失补偿制度

    目前世界上比较成熟的无过失补偿制度有瑞典的病人赔偿保险制度、新西兰的全民意外伤害补偿制度以及美国的Vir-ginia州因生产所致新生儿脑神经伤害补偿制度。

    瑞典于1975年开始实施的病人赔偿保险制度,与传统侵权责任并存,构成对医疗伤害赔偿与补偿的双轨制。该保险是对重大医疗伤害给予赔偿的意外险,当属无过失保险[14]。

    新西兰是目前世界上唯一对人身伤害意外事件采取全面无过失补偿制度的国家,但与瑞典不同,该意外伤害补偿制度涵盖范围广泛并非只适用于医疗意外事故赔偿,且与侵权责任制度是相斥的,采取补偿单轨制,即受害人尽可能由补偿制度获得赔偿,而无法依照传统侵权损害赔偿责任向法院主张[18]。

    美国1987年Virginia州“因生产所致新生儿脑部伤害无过失补偿法”确立了适用范围更为狭窄的医疗无过失补偿制度,其限于产科医院及医务人员因生产所致新生儿脑神经之伤害。补偿范围上还要求补偿的是实际医疗上必要且合理之医药费及康复保健费,但应扣除任何受害人得以自其他之医疗保险或救助系统得到之医疗及康复保健补助费[19]。

医疗保险的分担方式范文第2篇

缴费年限作为城镇职工基本医疗保险制度建设和管理的一项重要内容，根据《社会保险法》规定，缴费年限的含义是：参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。

一、 退休人员适当缴费的理论基础

1. 医疗保险实行现收现付制。医疗保险基金的筹集模式一般实行现收现付制，以横向平衡为原则筹集资金，本期医疗保险基金收入仅仅满足本期基金支出的需要，每年筹集的基金收入和当年的基金支出基本平衡，本期征收，本期使用，即用现在的钱看现在的病，不为以后年度的医疗保险支出储备资金，是当年收支即期平衡的财务制度。

疾病风险不同于老年风险，老年风险是确定的，集中于职工退休之后，疾病风险随时可能发生，无论在职还是退休阶段。疾病的发生是随机的，不容易预测的，任何年龄段都有疾病风险。医疗保险主要是对参保人患病提供基本医疗保障，参保人会不会得病，得什么病，什么时间得病，得病后如何进行诊断和治疗，疾病的预后和花费，都是很难确定的。医疗保险对于因疾病产生的医疗费用的补偿也是短期的、经常性的，不像其他社会保险项目如养老保险是长期的，可预测的。通常认为，医疗保险是短期保险制度，建立在非寿险精算科学的基础上。从基金安全性和制度的可持续性考虑，需要降低基金支付破产的风险，也要提高基金的使用效率，适度结余。

同时，医疗保险的现收现付与养老保险的现收现付有所差异。从分配角度看，养老保险的现收现付制是代际分配制度，由在职这代人缴费，退休那代人消费的下一代人养上一代人的制度。而医疗保险的现收现付制度，不是代际抚养，而是运用大数法则，健康的参保人员帮助生病的参保人员，基金的原则是短期平衡。

2. 医疗保险遵循大数法则，是分散风险的机制。保险是风险分散的机制。生病接受医学治疗是概率事件，符合保险的理念，体现小概率事件靠保险分担的机制来解决。基本医疗保险制度借用商业保险运行的原理，即大数法则，它集合众多数同质风险，将少数人的意外损失分散于社会。同时，基本医疗保险作为社会保险，兼具保险性和社会性，核心是大数法则下的风险分担、互助共济。医疗保险制度的参保人通过缴纳一定的医疗保险费，可以换取对不确定的疾病风险发生后的一定程度的经济补偿。通过在一定范围内实现医疗保险基金的统筹调剂，均衡参保人的医疗费用负担。

基本医疗保险的风险分担机制，决定了该制度不是福利制度，也不是救助制度。参保者的疾病经济风险，由一定统筹区域内的全部参保者共同分担，利用所有参保人缴纳的保费建立的医保基金，对少数遭受因疾病造成医疗费用损失的被保人提供补偿。参保人越多，损失被分得越小，每个人的损失分担即保费越少，所累积的保险金额也就越大。通过风险分散机制，使健康状况良好的参保人对健康状况较差的人进行了补贴，体现了社会保障的再分配功能。

3. 医疗保险一定程度上强调权利与义务对应。城镇职工基本医疗保险制度作为社会保险制度，在一定程度上强调权利与义务的对应。制度设计之初，该制度是与就业相关联的，它保障的对象享受医疗保险权益的资格和保障的水平，直接或间接的与参保者的工资水平、工龄长短等因素相联系。参保人对城镇职工基本医疗保险的权利很大程度上取决于他对该制度供款的多寡。

基本医疗保险制度能分摊参保人的疾病风险，无论劳动者在职或退休，生病后都能即时、随时获得医疗保险基金的补偿。根据保险原则强调的权利与义务相对应，参加了某种保险，履行了该保险的缴费义务，就拥有享受该保险待遇的权利。

4. 社会保险具有法定强制性，不能选择退出。社会医疗保险利用强制性限制人们自由选择参保的权利来消除逆向选择。基本医疗保险制度由国家通过立法强制参保和筹集基金，它的法定强制性能排除部分消费者“自我保险”的短视行为，还因要求高风险人群和低风险人群都必须参保，从而很好地克服了商业医疗保险市场上的逆选择和风险选择问题，实现了疾病风险在不同人群间的分散。

强制参保表意味着没有退出机制。法律规定在职时必须缴费，没有退出权利，一旦退出不再缴费就不享受待遇。《社会保险法》等法律、法规、规定就基本医疗保险的保障项目、对象、内容、形式、应尽的义务、享受标准及运作程序等进行明确规定，并要求符合条件者必须参加。只有强制的社会保险制度才能做到应保尽保，当社会成员发生某种风险时才能受到保护；同时强制保险也有利于社会保险税费的有效征集，对制度的可持续发展意义重大。虽然强制性是对个人选择自由的一种限制，但好的制度设计能促进公平与效率，有利于整体上更好的实现公民健康权利。

二、 退休人员适当缴费的现实意义

1. 制度可持续发展和基金自我平衡的要求。可持续发展的基本医疗保险制度，不仅需要满足当代人的医疗需求，而且不能损害下一代人满足医疗需求的权益，确保下一代人的权利不受当代人侵犯，实现制度可持续发展的良性循环。基本医疗保险基金追求自我收支平衡，待遇水平由基金的支付能力决定。但基金平衡的“度”需要被公众认可和接受，确保能实现对参保人的权益承诺，同时能对风险的出现和防范有预见性。

在人口平均预期寿命提高、人口老龄化、医疗产业新药新技术快速发展、疾病谱改变的众多挑战面前，医疗费用快速上涨是不争的事实，医疗保险基金面临巨大的支付压力，无限的健康需求无法被有限的医疗资源满足，且矛盾会越来越突出。近10年的数据显示，中国卫生费用增长每年约到14.2%左右，但医疗需求的刚性导致压缩医疗费用总量很有难度，于是医疗支出的压力越来越大，医保基金结余率将出现一个加速下降的过程，基金高结余即将成为过去，基本医疗保险结余基金将成为社会的稀缺资源。数据显示老年人口的健康支出是全部人口平均数的大约3倍。有研究表明，在医疗费用快速上涨以及人口老龄化加剧的双重压力下，现行的基本医疗保障体系将逐渐出现较大债务。若仍然坚持退休年龄不变、退休职工不缴费的现状，必然面临医疗保险“系统老龄化”。为维持医保基金平衡，可采取相应提高缴费率，延长退休年龄，实行老年人缴费等措施。

2. 增进制度的公平性，缓解代际矛盾。基本医疗保险属于社会保险，这意味着该制度不是政府承担无限责任的全民福利，参保人必须履行一定的缴费义务，才能拥有医疗保障的权利，权利和义务的基本对等也是基本医疗保险制度能够持续稳定运行的基础之一。基本医疗保险制度作为国家社会保障政策的重要组成，从制度公平性角度看，一是体现在待遇享受资格的公平性上，即确保所有的参保者都具有平等享受医疗保障的资格；二是体现在筹资环节的公平性上，筹资环节的不公平也会给制度带来瑕疵。筹资环节中，作为社会保险的参保者，部分被保险人缴费不足，会同时影响横向公平和纵向公平：缴费不足的参保者与依法履行缴费义务的参保者享受相同的医疗保险待遇，占用了他们的资源，造成了同代参保者间的不公平，即横向不公平；而缴费不足的参保者导致基金筹资减少，引起基金支付能力不足，这会影响统筹基金的长期平衡和制度的可持续发展，引发对下一代参保者的不公平，即纵向不公平。

退休不缴费政策，使得在职一代成为医疗保障筹资的主要对象和费用的主要承担者，退休一代则是享有者，但老年群体规模庞大，很多地方占到参保人数的1/3左右，而他们花费的医疗保险基金却占到一半以上。为了更好的明晰基本医疗保险制度中参保人的权利与义务，以及更好的保证制度的公平性，公平起见，老人应量力而行，以便平衡在职一代的负担。

3. 有利于解决基本医疗保险关系跨统筹地区的转移接续。基本医疗保险制度参保人因地域流动导致的异地就医问题，实质上是医疗服务和医保服务的异地转移，而不同医疗保险制度间的保险关系跨统筹地区接续困难，已经成为制度瓶颈。基本医疗保险关系转移接续的关键是缴费年限的接续，而现行制度并没有在这方面做出统一规定，各统筹地区对于基本医疗保险的具体缴费率、缴费年限、待遇标准等规定多种多样，国家也无统一的指导意见。跨统筹区域流动的劳动者，其基本医疗保险的缴费年限不能简单的合并计算或折算，导致很难有效衔接，给基本医疗保险关系的转移接续造成困难，使得劳动者的基本医疗保险权益，尤其是退休后的基本医疗保险待遇，受到一定损失。因此，基本医疗保险关系的转移接续，在破除户籍限制和城乡分割的基础上，跟随劳动关系转移而转移，才能实现权益累计、待遇分担、终身保障。统筹区域间特别是不同省之间需要衔接好服务接口；中央政府统筹规划，明晰流入地与流出地间各自的权利义务，建立调剂金机制和协商监管机制，探索缴费年限合并计算及基本医疗保险关系转移接续。

三、 关于退休人员适当缴费的政策建议

1. 设置最低缴费年限。若退休人员终身缴费短期不能实现，设置一个全国统一的最低缴费年限则是权宜之计。最低缴费年限不是一个退出机制，并不意味着在职时缴够一定年限就可以停止缴费而等待退休后享受医疗保险待遇，在职时依法缴纳社会保险费是必须遵循的义务。若退休时仍未缴够年限，则退休后也应缴费。最低缴费年限是作为社会保险待遇享受的资格条件的约束机制，确保参保人员有足够的缴费年限，是计算社会保险待遇的重要依据。要维持医疗保险基金的收支平衡，根据现收现付制的特点，就需要确保参保者与待遇享受者保持适当的比例，且参保者的缴费水平与待遇享受者的待遇水平要达成平衡。影响医疗保险基金筹资的直接因素有：缴费基数、缴费费率、缴费年限，以及在职退休人员比例。因为缴费基数与缴费费率在同一统筹地区是相同的，这意味着最低缴费年限这个指标具有重要作用了。最低缴费年限设置的长短与统筹地区的医疗保险费率有密切关系。同一统筹地区内，若医疗保险费率较低，基金收入较少，则需设置较长的最低缴费年限，相反则最低缴费年限可设置较短。最低缴费年限的设置还需综合考虑如下因素：一是统筹区域内参保人员中退休人员所占比例及变化趋势；二是参保者中退休人员的医疗费用支出情况及变化趋势；三是平均期望寿命变化趋势；四是单位和个人经济承受能力如何等。一旦设置了最低缴费年限，就可以更好的明确在职参保者缴费时间长短的预期，以及缴费人数和筹资总额，能更准确的测算和控制医疗保险基金的长期平衡。

最低缴费年限设置的初衷是增进社会保险公平性，使参保人权利和义务基本对应，弥补现行筹资机制的缺陷。医疗保险基金能否平衡的关键还是在于缴费水平与待遇水平的均衡，这也是最低缴费年限能发挥作用的基础。最低缴费年限的设置只能一定程度改善医疗保险基金的收支状况，但并不是维持基金收支短期平衡与长期平衡的主要办法，基金的长期平衡需要完善筹资与补偿环节的政策。

2. 对退休老人设计门诊统筹，更方便的满足老龄人口的就医需求。现行医疗保险制度的实践中，实行社会统筹与个人账户相结合的费用分担方式。个人账户的设置有以两江（江苏镇江、江西九江）为代表的“通道式”和大部分城市起步阶段采用的“板块式”两种模式。目前医疗保险个人账户支付模式主要是采取板块式。“板块式”中个人账户主要用于支付门诊费用，统筹基金主要支付住院费用，同时规定某些慢性病病种可由统筹基金支付一定比例。“板块式”的支付模式，为减少统筹基金的支出，门诊费用主要由个人负担，参保者患病后经济负担较重。且该模式重在保大不保小，存在诱导住院需求的道德风险，占用原本紧张的医疗资源。“通道式”中医疗费用首先由个人账户支付，无论大病小病、门诊或住院，在个人账户支付完后，参保人需要先支付年工资的一定比例，仍有超出部分的医疗费用就进入社会统筹，由社会统筹医疗基金负担大部分比例，个人负担小部分。该模式受诟病的地方主要在于刺激了医疗服务过度利用，造成了统筹基金的严重超支。

医疗保险的分担方式范文第3篇

关键词 医疗保险 制度分析 中国 德国

中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2008)02-0064-03

根据支付模式和基金筹集方式的不同，医疗保险制度大体上可分为四种模式：国家医疗保险模式、社会医疗保险模式、储蓄医疗保险模式以及商业医疗保险为主导的混合型医疗保险模式。其中，社会医疗保险模式是一种雇主和雇员按一定比例缴纳保险费，由依法设立的医疗保险机构作为“第三方支付”组织，代表参保人向提供医疗服务的机构或个人支付医疗费用的医疗保险形式，具有强制性、互济性和补偿性的特点 ［1］。1883年，德国颁布了世界上第一部医疗保险法――《工人疾病保险法》，建立了社会医疗保险制度。随后，欧洲各国也陆续采用了以这种模式为主体的医疗保险制度。随着第二次世界大战的爆发，这种制度还被引入亚洲和非洲的一些国家和地区。目前，以社会医疗保险制度为主体的国家主要有：德国、日本、俄罗斯和中国。其中，德国是这种制度的典型代表。

1 中德社会医疗保险制度的历史沿革和现状分析

1.1 中国

作为一个发展中国家，由于经济水平和人们医疗保健观念的落后，我国医疗保险制度的构建相对比较滞后。我国于1952年建立了公费医疗制度，到1995年年底，全国享受公费医疗的人数达3 420万人左右。但是，随着医疗保险范围的扩大，享受人群的不断增加，以及工资制度的改革等情况的变化，公费医疗制度的弊端逐渐显现并日益严重。20世纪80年代，我国对原有的医疗保险制度进行改革，1998 年12 月14日，国务院了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,它标志着我国统一的医疗保险制度的建立,在医疗保险法制建设方面具有里程碑的意义。《决定》确立了基本医疗保险实行低水平、广覆盖、多层次以及社会统筹和个人账户相结合的基本原则,将城镇的用人单位和职工纳入基本医疗保险的适用范围,建立由用人单位和职工共同负担的费用筹措机制,明确了统筹基金和个人账户的支付范围。

目前，我国初步形成了城乡结合的医疗保险制度体系。在农村，主要有新型农村合作医疗制度和农村医疗救助制度。在城镇则建立了以城镇职工基本医疗保险制度为主，大额医疗费用补助、公务员医疗补助和企业补充医疗保险等为辅的多层次医疗保险体系。截至2006年上半年，新型农村合作医疗覆盖4.95亿人，城镇职工基本医疗保险制度覆盖1.45亿人，基本保障了广大参保职工的基本医疗需求。

1.2 德国

1883年德国政府出台了《工人疾病保险法》，为社会医疗保险制度的建立奠定了法律基础。自该法实施后的100多年来，德国的医疗保险制度经历了多次改革，体系不断完善，但社会医疗保险制度始终是这个体系中最基本、最核心的部分。德国现行的医疗保险制度体系主要由法定医疗保险、法定护理保险、私人医疗保险及针对特定人群的福利型医疗保险组成。其中，法定医疗保险是这个体系的主体部分，覆盖了德国90%以上的人口，资金来源于雇主和雇员按一定收入比例缴纳的费用，由全国近千个医疗保险基金会进行管理，通过基金会与代表医生利益的医师协会以及各种公立、私立、民营医疗机构签订服务协议，向参保人员提供医疗、预防保健等服务。1994年，德国政府在法定医疗保险的基础上分离出了法定护理保险，这项制度是专门针对需要长期护理的人员。除此之外，在德国，有12％的国民购买了私人保险，主要是高收入人群，其中8％的人完全通过私人医疗保险来为自己提供医疗保健服务，4％的人在参加法定医疗保险的同时购买私人医疗保险［2］。公务员、警察和军人、战争受害者等特定人群享受福利性的医疗保险待遇，其费用由政府提供。

2 中德社会医疗保险制度的比较分析

中国和德国都是社会医疗保险制度的典型代表，两国既存在一定的相似性，又有许多不同之处。与德国进行比较，或许能对我国社会医疗保险制度的完善起到很好的借鉴作用。以下将从医疗保险的参保范围、资金来源以及支付方式三个方面对两国的社会医疗保险制度进行比较和分析，并提出一些进行完善的建议。

2.1 逐步扩大参保范围，提高医疗保险覆盖率

上文提到，社会医疗保险制度具有强制性的特点。所谓强制性，是指社会医疗保险是国家的法定医疗保险，所有在国家规定范围内的国民都应参加，它与商业医疗保险中参保人具有自愿选择权明显不同。强制实施的主要目的是为了防范出现逆向选择的风险，保证不同收入、不同健康状况的人都能在相同条件下享受同样的医疗保健服务，并且保证整个医疗保险基金总量的稳定。在德国，参加医疗保险的人均由法律规定，主要分为三类：一是强制参保人，一般是有收入的人和其雇主；二是自愿参保人，一般是收入超过一定上限的人或者通过其他途径解决了医疗保险问题的有收入的人群；三是连带参保人，主要是指强制参保人的配偶和子女，可以免缴医疗保险费而连带成为法定医疗保险的参保人，享受与义务投保人同等的医疗保险待遇［2］。据统计，德国的法定医疗保险系统覆盖了约90%的人口, 再加上其他形式的医疗保险, 99.5%以上的德国国民享有医疗保险。

我国目前基本医疗保险的参保范围主要还是过去的公费、劳保医疗所规定的对象，具有参保范围狭窄、保险覆盖率低的特点。据中国社会科学院的社会蓝皮书《2006年：中国社会形势分析与预测》显示，全国有65.7%的人没有任何形式的医疗保险，大约1/4的受访者因为无力支付医疗费用而放弃医疗。与德国相比，值得我国借鉴的有以下三点：一是目前我国虽然没有将职工家属统一纳入基本医疗保险的范围，而且没有规定职工家属的缴费义务，但是，实际上“搭便车”的现象普遍存在，并且医疗费用支出包括了部分职工家属的消费。而在德国，职工家属作为连带参保人是可以免费享受医疗保险的。所以，针对这种现象，结合我国国情，建议政府可以考虑将职工家属统一纳入基本医疗保险，其缴费比例可以相对低一些，其中的不足部分由政府进行补助或由医疗保险基金进行分担；二是在我国，退休职工参加基本医疗保险但不需要缴费。而在德国，从参保人退休前的规定岁数起开始增收个人的医疗保险费，从而增加了医疗保险基金的总量，缓解了在职人员的缴费压力，增强了社会公平性；三是我国法律规定政府对低收入人员承担缴费义务，而德国全部是由法定医疗保险的各个基金会分担风险，从而减轻了政府的财政负担。

通过比较可以发现，德国医疗保险范围的高覆盖率保障了人们能机会均等地享受基本医疗卫生服务，而且其医疗保险范围还体现了“保大保小”相结合，偏向“保大”，预防保健与医疗服务相结合及满足多层次需要的原则。这种既保证社会的公平又讲究效率，还能满足不同人群需要的保险范围确实值得我国借鉴。

2.2 合理调整缴费比例，稳定社保资金来源

社会医疗保险通过对有收入的人群征收保险费的形式筹集资金，其资金一般按“现收现付”的原则筹集并按“以收定支，收支平衡”的原则支付，具有强制性和共济性的特点。

在德国，参加法定医疗保险的保险费根据雇主和雇员各付50%的原则，按照一定的百分比逐年从被保险人的工资中扣除。法定医疗保险的缴费基数设有封顶线和保底线, 收入超过封顶线的部分不再征缴, 收入在保底线以下者可豁免缴费义务，并且政府每年酌情对封顶线和保底线标准进行调整。而我国基本医疗保险制度规定，医疗保险费用由单位和个人共同缴纳，以单位职工工资总额为基数，单位缴纳6%左右，个人缴纳2%。从目前我国实际缴费水平看，用人单位缴费率全国平均为7.5%左右，部分地区达10%～12%,绝对比例高于一些发达国家，但是个人缴费率自1998年以来一直为2%［3］。单位和个人缴费比例的不合理，增加了用人单位的负担，影响了其缴费的积极姓，造成一些单位少缴、拖缴甚至不缴的现象，使医疗保险基金的来源难以保证。因此，建议政府按照总量控制、调整分担比例的原则，适时调整单位和个人的分担比例，在增加个人缴费比例的同时，降低用人单位的缴费比例，从而保证社保资金来源的稳定。

2.3 完善支付模式，控制医疗保险费用上涨

控制医疗保险费用的过快增长是各国普遍重视的课题。近年来，我国在这方面也颁布和实施了一系列的法律法规，但是总体上收效不大。德国从1977年开始致力于法定医疗保险的费用控制工作。综观德国有效的控制法定医疗保险费用的做法，有两个方面值得我们借鉴和学习：一是建立经济性的审查制度，进一步保证医疗服务质量。在德国，所有的医疗服务提供者都有义务根据经济原则提供服务和开处方，并由医保局和合同医生共同组成的审查委员会对其进行审查，超过平均值者则必须赔偿。该制度对医疗服务提供者的行为起到了很好的约束作用，使其能更好地为患者服务。二是实行预算化管理，我们知道，社会医疗保险对医疗机构的费用支付的最大特点是“第三方支付”，即在参保病人接受医疗机构的服务并按规定支付个人负担的医疗费用后，所产生的其他费用全部由社会医疗保险经办机构与医疗机构结算。1993年德国法定医疗保险中引进了医药预算计划，即在立法者规定的财政额度基础上，医院和医疗保险经办机构可以根据法定的参数引申这一预算。如果某个地区的医生开出的药超过了预算，则超出部分自动从其报酬中扣除。这一自我调节机制使德国的药品支出在该预算年度第一季度几乎降低了20％，而人们并没有感到医疗服务水平的下降。

3 结语

德国作为世界上第一个建立社会医疗保险制度的国家，在这一方面做了大量的改革和探索，对我国社会医疗保险制度的建设有着十分重大的借鉴意义。我国应在立足本国国情的基础上，对其改革的实践进行评价和学习，从而进一步完善我国的社会医疗保险制度，以满足广大人民群众对医疗保险的需求。

参考文献

1梁云，邵蓉.国外医疗保险模式的比较及对我国的启示［J］.上海医药,2007，28(6):257.

2 中华人民共和国劳动和社会保障部，德国技术合作公司.德国医疗保险概况［M］.北京：中国劳动社会保障出版社，2000：38.

医疗保险的分担方式范文第4篇

关键词：DRGs；医疗保险；支付方式

中图分类号：C812 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）12-0-02

制定科学合理、简便易行的基本医疗保险支付方式，是保证基本医疗保险费用支付准确无误，控制医疗费用不合理支出，规范和引导医疗服务供方行为，确保参保人员基本医疗，保证基本医疗保险统筹基金收支平衡的必要手段。

一、国内外医疗保险支付方式改革现状

（一）国内积极探索多元化费用支付方式。我国对医疗保险支付方式改革进行了有益的尝试，采用的支付方式大多属于后付制。总体来看，后付制是付费方在医疗服务行为发生后按实际费用进行补偿，难以有效控制费用，尤其是付费的依据或标准对医疗服务的提供者有较强的经济刺激而不是经济约束，对患者又没有实行费用分担机制。

（二）国外主要采用按DRGs模式及总额预付制。从各国的医疗管理实践来看，由于以按项目付费为代表的后付费制度存在明显缺陷，一些发达国家已经不再单一采用这种后付费制度，而是逐步转向采用预付费制度。其中，按DRGs付费是当前国际上应用较为广泛的一种医疗服务预付制方式。美国、澳大利亚、德国、挪威等国的应用经验表明，DRGs付费方式不仅可以有效控制医疗费用增长，还可以规范和引导医疗服务行为，激励医院加强内部管理。

从各国医疗保险的教训来看，医疗保险的支付方式是造成过去几十年医疗费用上涨过快的一个制度原因。就我国的情况来看，总额预付制是计划性较强的支付方式，与我国医疗卫生事业的社会公益性质相适应，也与医疗机构主要属于国有，且医疗卫生工作集中计划管理性较强的现状相适应。但我国医疗机构众多，按病种付费有利于减少定点医疗机构及医保机构的工作量，提高工作效率。

二、上海医疗保险支付方式改革与发展

（一）总量控制下按服务项目支付。上海市医疗保险制度改革以来，上海从1996年5月开始实施城镇职工社会医疗保险时，采用了“总量控制下按服务项目支付”的方式。针对医保基金支出增幅过大的趋势，2002年上海市医疗保险局成立专门的总控办公室，试行总额控制的支付方式，提出了“总额控制、按月预留、年度考核”的办法，其要点是根据前一年各医疗机构的医保费用支出情况，核定当年各医疗机构的费用总额；年度控制指标数分解到月，按月审核结算，低于指标数，按实支付，大于指标数，大于部分预留50%。2004年，为建立长效的医疗保险基金风险分担机制，维持医疗保险基金的收支平衡，上海市医疗保险局正式实行以总额预算为主，结合按服务项目付费、按单病种付费、精神病医院按床日付费等混合支付方式。

（二）创新开展DRGs医疗保险支付方式试点。上海市从20世纪90年代初期开始，持续推进医保改革，在努力实现医疗保险制度全民覆盖的同时，不断完善医保基金支付办法，逐步形成了以预算管理为主体，按病种付费、按床日付费等支付方式相配套的医保费用组合支付体系。上海市医疗保险从2004年起在二、三级医院中对部分病种实行病种支付制度。费用标准根据当时相应病种住院次均医疗费用现况调查结果的平均水平确定。到2011年，按病种付费已扩展到17个病种，取得了一定的成效。

表1 前15种病种的费用标准①

表2 后2种病种的费用标准

三、上海DRGs支付方式存在的问题

（一）医疗服务各方职能转换和利益调整问题。施按DRGs模式付费，必然会引发卫生领域的深刻变革，涉及政府卫生管理、医疗保险、物价等部门的职能转换和利益调整，医院运营模式的转化，需要站在全局的高度加以统筹协调。医院为减少病人的实际住院日，增加门诊服务，随之导致门诊费用上涨，使卫生服务的总费用并未得到很好的控制。据统计，目前按病种支付的手术人次仅占总住院人次的3.5%左右，费用仅占总住院费用的10%左右，影响了按病种支付的控制费用的效果。

（二）医院管理基础比较薄弱的问题。按病种付费需要大量完整准确的病案信息和费用、成本信息，目前不少医院的管理基础比较薄弱，如病案信息不准确，出院诊断错诊、漏诊和编码错误率比较高，疾病诊断和治疗随意性比较大，标准化程度低，成本核算不健全，费用和成本信息不完全、不准确，距离全成本核算和病种成本核算还存在较大的差距，增加了实施按DRGs付费的难度，2005-2008年，无论是二级还是三级定点医疗机构，部分病种次均费用均不同程度超过支付标准，需进一步研究支付标准的合理性。

（三）医疗服务质量下降。由于支付标准事先制订，医院可能会为了降低成本而在治疗过程中“偷工减料”，推诿重症病人。2005-2008年，无论是二级还是三级定点医疗机构，部分病种次均费用均不同程度超过支付标准，需进一步研究支付标准的合理性。

（四）费用转嫁及欺诈。部分医院为了转嫁费用，把本来该入院做的检查、化验都在门诊做，增加门诊费用；或者在疾病诊断和编码上投机取巧，故意夸大患者病情，让不需住院的患者住院治疗，或将一次住院分解为多次住院等。

（五）阻碍医学技术的发展。在按DRGs付费情况下，医院将会把主要精力放在如何降低成本、提高效率上，而对需要投入大量人力、物力和财力的新业务、新技术的研发缺乏热情，在一定程度上不利于临床医学的创新发展。

四、上海完善DRGs医疗保险支付方式的对策建议

（一）进一步强化政府在医疗付费改革中的领导地位和主导作用。按DRGs付费是一项重大的卫生改革举措，需要政府在宏观层面上加强统筹。要继续发挥政府在加强领导、增加投入、制定政策、严格监管等方面的主导作用，逐步完善医疗价格定价机制、医院投入—产出及经济补偿机制、医疗质量保证机制、医院管理者分配、激励和约束机制，医疗保险诊断审核和疗效评价机制，使付费方式改革走可持续发展之路。

（二）因地制宜，合理选择病种，扩大试点范围。目前，上海市医保信息库药品代码日趋完善，医疗服务项目代码正在逐步完善，定点医疗机构上传疾病代码及申报单病种程序逐渐规范，这些为上海市扩大医疗保险按病种支付试点范围提供了有利条件。因此，从上海市实际出发，应继续完善现行试点病种，同时可选择常见、多发、分类相对简单、临床路径较为清晰、医疗费用离散度较小的病种，扩大试点范围，积累经验，稳步推广。在试点过程中，可逐步将费用占住院总费用比例居前的病种纳入按病种支付试点，以推动按病种付费管理向控制费用、规范治疗方向发展。

（三）结合实际，明确病种细化程度。DRGs对医疗诊断分型、医疗信息系统和临床诊疗规范要求很高，就上海市医保管理现状，无论是定点医疗机构还是医保结算信息系统都难以达到DRGs的要求。作为过渡的按病种支付模式，疾病的组合方式应结合定点医疗机构和医保管理部门的运行状况，病种细化程度可由粗到细，对目前已试点的病种，按诊断明确性高、费用离散度小、界定和操作较为清晰等原则，减少细化层次；对复杂的病种，根据疾病的诊治行为，结合病种诊断、病情、个体特征、医疗技术、医疗资源消耗等因素，适度细化分类，使按病种支付组内差异不显著、组间差异显著。

（四）统筹考虑，合理制定病种的支付和结算标准。从逐步完善病种支付标准出发，继续改进现有病种支付标准的测算办法。对现行测算方法开展回顾性研究，根据临床诊疗技术，分析定点医疗机构实际发生的病种费用水平和分布规律，应用概率分析方法，进一步调整病种支付标准。同时，针对目前单一的病种支付标准，探索将病种分型、医院分级、治疗分类、效果分等与病种支付标准有机结合，形成多层次的支付标准，使病种支付标准更趋科学合理。根据具体病种的情况，采取不同的医保结算方式。对按定额结算的病种，要实行定点医疗机构对超额费用分担机制，研究结余费用的激励机制，促使定点医疗机构加强自我管理，努力控制医保费用；对按最高支付标准结算的病种，要研究差额产生的原因，确定合理的结算标准。

（五）利用信息技术，完善按病种支付的监管措施。1.规范病种申报程序和内容，提高病种申报的准确性。应充分利用已建立的住院诊断库，通过比对，发现定点医疗机构申报操作的问题；将试点病种申报纳入医保申报结算管理体系，通过制度化操作流程，提高病种申报的准确性。2.建立病种申报数据审核比对机制，规范病种申报数据。为避免病种申报流于形式，医保管理部门应建立严格的病种申报数据审核对比机制，建立医保费用结算报表的逻辑校对关系，促使定点医疗机构规范上传结算数据。3.建立筛选网络，确保结算准确。加强按病种支付的事后监督管理，以发现非信息统计性漏报病例和人工干预相关病例为目的，对相关费用构成进行分析，发现不合理收费问题，及时查处，以确保费用结算的准确。

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注释：

①试点病种费用标准采用住院次均医疗费用，即一次住院的医保支付、自负和分类自负费用的合计值，其中分类自负费用包括按规定由参保人员按20%比例分类自负费用

作者简介：罗 娟（1984-），女，湖北武汉人，从事卫生经济学方向的研究。

医疗保险的分担方式范文第5篇

当缺乏有效的激励和问责机制约束医疗保险管理机构来切实代表参保者利益时，更为现实的医保基金收支平衡约束很容易使医疗保险管理机构将费用控制作为支付制度改革的核心目标。支付制度改革引起的财务风险从医疗保险管理机构向医疗服务提供方全部或部分转移的同时，对费用控制的强调将进一步加剧服务提供方的抵触与防御性反应，这不仅不利于医保支付制度的切换与完善，也会加重医疗保险管理机构与服务提供方之间天然的对立关系。由此，支付制度改革就会演变为双方讨价还价的博弈，而不是双方共同努力谋求互利结果的机制构建。因此，医保支付制度改革应重在机制构建，通过将财务风险向服务提供方转移的过程来推动服务提供方提高服务效率和质量，并对服务提供方提高效率和质量的努力及其结果给予应有的财务激励，这样才能实现有利于双方的长期费用控制。这既要避免过度向服务提供方转移财务风险而致服务提供方难以持续运行与发展，也要避免服务提供方对支付制度改变的简单理解，以致机械地将财务风险向需方转移的倾向与行为。以机制构建为导向的支付制度设计，重要的是给予服务提供方清晰可判的基于利益导向的支付安排与合理预期，推动服务提供方强化内部管理来达成提升服务效率与质量的目标。利益导向越清晰，支付安排的实施效果就越好。

支付制度的核心是医保基金对服务提供方的付费方式。针对医保覆盖的不同类别医疗服务或项目应采用适宜的付费方式组合或者混合式付费方式已成为共识，诸多研究与实践所关注的是如何选择适宜的付费基数（如服务单元、人头、病种、总额）及其付费标准。而对付费方式的实际运行效果影响更大的却是付费标准的调整机制以及年终结算清算安排。长期以来，由于医疗服务规范性欠缺以及医疗费用的上涨存在多重影响因素，付费标准的调整在很大程度上需要参考前期医疗费用实际发生情况来确定。这种实际发生与标准调整的关联性就会在很大程度上对预付方式（按服务单元、按人头、按病种、总额控制）控制成本的作用产生抵消。服务提供方就会理性地在预付方式下控制成本所能获得的收益与促使成本上涨在当期造成损失而谋求下一周期付费标准的上调所能带来的收益之间进行抉择，很多时候后者的收益往往更大。在当前付费方式转变的进程中，付费标准的调整往往低于历史前期增长水平和服务提供方的预期，实际发生的医疗费用超过付费标准往往是常态，此时的结算清算安排（是否由医保基金与服务提供方分担超额费用以及分担的比例）就会对服务提供方产生不同程度的激励约束效应。医疗保险超额分担比例越高，付费方式所能发挥的调控作用越弱，该付费方式就越接近于按服务项目付费。按绩效付费是在传统付费方式上体现医疗保险基金购买医疗服务的结果、而不是为服务过程的成本消耗支付费用的理念，其核心是能采用敏感的真正反映医疗服务结果的考核指标。

支付制度改革需要以科学评价为基础的循证决策。常规地，次均费用、费用增长率、药占比、政策范围内报销/自付比例、基金结余率等指标广受关注，并大量被作为付费方式设计及其实施效果的评价指标。这些指标能够反映特定领域或局部的变化，但单纯地考评单个或部分指标会带来一系列负面反应和结果。更为综合地，医疗服务质量、对弱势人群的保障、参保者人均费用及其增长、所有医疗费用中患者自负比例及其差异，以至于患者自付费用占家庭可支配收入比例及其差异等指标应被用于对支付制度改革的评价。支付制度改革将会极大影响整个医疗服务体系的效率、质量、费用与可持续发展，然而其成效在很大程度上取决于对核心技术环节的关注与设计。

作者：陈文单位：复旦大学公共卫生学院