医疗质控中心管理办法

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医疗质控中心管理办法范文第1篇

【关键词】 消毒供应中心；管理；医院感染

文章编号：1004-7484（2014）-02-1117-01

消毒供应中心集中了全院无菌物品的供应和医疗器具的回收、清洗、消毒、灭菌，其有效的质量管理是正常医疗、护理、科研、教学的重要环节，同时也是控制医院感染的重要保证[1]，现将就如何提高消毒供应中心工作质量，预防控制医院感染报告如下。

1 管理措施

1.1 狠抓硬件建设 医院消毒供应中心依据2009年12月1日卫生部正式实施的《医院消毒供应中心第一部：管理规范、第二部：清洗消毒及灭菌技术操作规范、第三部：清洗消毒及灭菌效果监测标准》等相关规定。遵循医院感染预防与控制原则，进行了扩建、改造，使布局、通道、分区更合理。各区域之间均有缓冲。标志醒目并将消毒供应中心纳入医疗质量管理。

1.2 做好人力资源管理 加强消毒供应中心工作人员思想素质、专业知识的培训。树立“面向临床，患者至上”的服务理念，将该宗旨作为行动指南，具有高度的敬业精神，增强对工作的热情，不断增强团队的凝聚力，同时，不断提升个人素质，增强自觉性，微笑服务，从而提升科室整体形象。定期组织全科工作人员学习《医院感染管理办法》，《医疗机构消毒技术规范》以及有关的医院感染管理法律、法规知识，全面普及医院感染知识，熟练掌握预防医院感染的知识及消毒供应中心工作流程，更新观念，学习新知识、新技术，了解国内、外专业动态，提高整体业务水平。不断加强医院感染防控意识。

1.3 建立健全并严格落实医院各项工作制度 任何工作的开展，制度要先行[1]。消毒供应中心依据《医院消毒供应中心验收标准》的要求先后制定并完善了工作制度、岗位职责、应急预案、标准化操作流程等，使每个环节都有章可循，有标准可依，避免工作中的随意性。并在工作中逐步得到落实。消毒供应中心成立了医院感染管理小组，由护士长、质控员等组成，并设有环节质量记录及持续改进登记本。及时发现和有效处理各类风险，把不安全隐患消灭在萌芽状态。保障医疗护理安全。

1.4 严把环节及终末质量关 消毒供应中心依据规范中的要求制定了切实可行的工作流程和质量标准，为确保环节质量，科室设立质控员1名，定期或随机检查器械、物品洗涤、包装、消毒、灭菌质量及灭菌物品存放、包布质量等。清洗是最重要的一环是保证消毒灭菌成功的关键[2]。坚持三查三对，坚持一人检查器械清洗质量性能及数量，另一人认真核对包内物品齐全，无误后才能包装并双方签字，以保证包内物品齐全、功能完好、确保临床科室的正常使用。严格遵守下收下送操作流程，下收下送分别专人负责，无菌物品与污染物品分别使用密闭式专用车运载，特殊感染器械与物品装入防污染扩散的装置内，并标明感染疾病类型。人不交叉，物品不混放，保证洁污分开，避免无菌物品污染，下送车、下收车有“洁”“污”标识，在使用完后用含氯消毒液擦拭。干燥后备用。消毒供应中心应主动与相关部门沟通。同时听取临床科室的意见和建议，及时改进。

1.5 加强无菌物品的质量管理 存放环境应洁净干燥，温度保持在20-25℃，相对湿度

1.6 加强消毒供应中心消毒灭菌效果监测 脉动真空灭菌器的管理是保证灭菌物品合格率100%的重要环节。依照卫生部消毒供应中心行业标准要求，每日晨空锅进行BD试验，每锅物理检测，每包化学检测，每周进行生物监测，如有植入器械则每锅做生物监测。并详细记录温度、压力、时间，每个灭菌包应使用包外化学指示物，通过观察其颜色变化是否达到灭菌要求。每月对灭菌物品和每批次的一次性物品进行抽检，灭菌后的物品不得检出任何致病微生物。保证发往科室的物品全部符合要求。灭菌物品的质量优劣与医院感染息息相关，消毒员应严格遵守灭菌操作流程，灭菌过程中不得擅自离岗，严格掌握灭菌参数，保证灭菌合格。

2 讨 论

医院消毒供应中心承担全院所有可循环使用诊疗器械、器具的清洗、消毒、灭菌以及灭菌物品与一次性无菌医疗用品的供应。通过狠抓硬件建设，加强消毒供应中心人员的培训管理，细节管理，严格落实医院各项工作制度、规范化标准化操作规程，加强各项监测，不断改进消毒供应中心工作的方式和方法，以适应现代医院发展的需要。做好了医院的后勤保障工作，确保了无菌物品质量，取得了很好的成效。

参考文献

医疗质控中心管理办法范文第2篇

导管所致血流感染(CRBSI)、中央导管相关血流感染(CLABSI) 是导管相关血流感染的两个术语，很多医务人员及学者容易混淆这两个概念，两者有共同点，但CRBSI强调导管是血流感染的来源，适用于临床治疗；CLABSI强调血中病原体与其他部位感染无关，适用于监测。不同的监测定义下的数据是无法进行比较的，为了解北京市重症医学科开展导管相关血流感染监测的现状，为标化监测方法、监测定义、监测流程提供基线数据，开展此调查研究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2014年12月，北京市医院感染质量控制与改进中心、北京市重症医学质量控制与改进中心对纳人北京市重症医学质量控制与改进中心管理的28家医疗机构的重症医学科开展调查，参与调查的医疗机构均为三级医院。每个医疗机构重症医学科至少有一名医院感染监测医师或护士参与本次调查。回收54份调查问卷，回收率为100.00%其中，医师30人，护士24人。平均年龄为(35.1±5.2)岁，负责重症医学科医院感染监测的平均时长为(3.6±1.3)年。参与调查医务人员职称学历比较，差异有统计学意义(P>O.05)。年龄、检测时长比较，差异无统计学意义。

1.2调查方法

根据美国疾病预防控制中心的导管相关血流感染监测定义、防控指南设计调查问卷，调查的主要内容包括三部分:(1)导管相关血流感染的监测定义。(2)导管相关血流感染的诊断标准。(3)参与调查人员的基本信息。采用流行病学横断面调查的方法，通过整群抽样的方式，对纳人北京市重症医学质量控制与改进中心管理的28家医疗机构的重症医学科进行了问卷调查。重症医学科的医院感染监测医师、护士负责调查问卷的填写。

1.3 统计分析

数据采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料采用t检验，计数资料采用XZ检验，P >O.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 监测及定义

共计调查28家医疗机构的重症医学科，54名ICU医院感染监测医护人员。被调查的54名ICU医院感染监测医护人员中，填写导管相关血流感染千日导管发病率计算公式中的分子数据来源以医师采集为主，共37名占68.52 ，分母数据来源以科室记录为主，共37名占68.52%.

2.2 诊断标准

结果分布79.63%的调查对象认为应由临床医师确诊医院感染；应通过“临床诊断+病原学结果”确诊CRBSI或CLABSI的占94.44%；当怀疑发生CRBSI或CLABSI时，抽取血培养以“双侧双管需氧+厌氧”的方式占87.04 %。上述内容的调查结果，医师、护士的分布比较，差异无统计学意义.

3 讨论

3.1 关于导管相关血流感染的监测

医院感染监测的目的是要得到区域基线数据、发现危险因素、为干预前后的纵向比较、区域间的横向比较提供数据支持。本研究针对美国医院感染控制与流行病学专业协会(APIC)概括的医院感染监测核心要素,对北京市重症医学科开展导管相关血流感染监测方法进行调查，以评价导管相关血流感染监测数据的质量、重症医学科医护人员的监测能力，从而为标化监测数据、开展区域数据的横向比较提供基线数据。首先，监测定义的选择直接影响区域监测数据的横向可比性。研究结果显示，从实际操作层面、医护人员认知层面均提示监测定义的选择具有多样性和差异性。CRBSI更强调导管与血流感染的因果关联，对微生物检验能力有较高的要求，适用于诊断与治疗；CLABSI仅强调血中病原体与其他部位的感染无关，因此更适用于监测。不同监测定义下得到的监测数据不具有可比性。美国2008年之后以CLABSI作为导管相关血流感染的监测定义；与美国不同，中国没有全面开展导管相关血流感染的监测；且回顾近十年的文献，鲜有文献详细描述采用何种监测标准。因此，从监测定义选择的角度，很难对监测数据进行医院间、区域间横向比较，因此，不能直接评价导管相关血流感染的疾病负担和防控效果。

其次，监测过程的标化与统一会影响监测结果的质量。研究结果显示，采集分子数据人员不同、分母数据获取方式不同，都会对指标计算结果的同一性造成较大的影响。美国NHSN对导管相关血流感染的监测不仅有明确的指标，而且提供了监测及数据审核的标准化操作流程，旨在提高各医疗机构成获取导管相关血流感染监测数据的标准化水平及数据的质量；中国尚无导管相关血流感染的标准化操作流程，各地区、各医疗机构收集数据的方法及流程存在较大的差异性，因此，很难对监测结果进行解释和评价。

3.2 关于导管相关血流感染的诊断研究

结果显示，仍有部分医护人员认为医院感染应由医院感染专职人员确诊。这一结果表明，一部分医护人员混淆了“诊断”与“监测”的概念，Done>an N总结“诊断”的目的是“治疗”需要较高的特异性，强调的是精准，而”监测”的目的是发现风险，强调的是趋势。因此，医院感染诊断应由临床医师确诊，明确任务与分工才能及时发现和确认导管相关血流感染。不论是CRBSI还是CLABSI，都应通过“临床诊断+病原学结果”确诊，且应及时抽取“双侧双管需氧+厌氧”血培养以明确诊断，否则会影响诊断的准确性和监测数据的质量。

3.3 关于医院感染监测医师、护士的分析

医疗质控中心管理办法范文第3篇

【关键词】消毒供应中心；医院感染；管理

医院消毒供应中心是医院感染管理的重要部门。它承担全院所有可重复使用诊疗器械、器具、物品的清洗、消毒、灭菌以及灭菌物品与一次性无菌医疗用品的供应。供应中心工作质量的好坏，直接影响到医疗护理质量和病人安危，现就怎样提高供应中心工作质量，控制院内感染，并保证为临床提供合格的灭菌物品方面，简述如下：

1狠抓硬件建设，营造良好的工作环境

1.1建设科学的布局及合理的工作流程：2002年，我院进行了整体搬迁，医院花巨资将供应中心进行了符合标准的装修，布局合理，分为办公区域和工作区域。工作区域分为去污区、检查包装区和灭菌物品存放区，三区划分清楚，标志醒目。实现了由污到洁的工作流程，做到物品流向从污洁无菌，空气流向从洁污，人员流向有专用通道，无交叉和逆行。室内采用玻璃间隔，通透光亮，美观整齐，有规范的工作台、物品柜、浸泡池、洗涤池等。蒸汽专线供给，汽压稳定，有充足的冷热水和蒸馏水，物品的回收、洗涤、上油、分装及高压灭菌、贮存、发放、监测等均按消毒灭菌的程序设置，实现了标准化的建设，使工作人员感到环境舒适，布局合理，功能齐全。

1.2加强基础设施建设 ：医院添制了脉动真空高压蒸汽灭菌器2台，环氧乙烷机1台，有效保障了灭菌的安全，购置了三氧消毒机，用于无菌区和包装区的空气消毒，订制了不锈钢推车、封闭式污物回收车和密闭式无菌送物车，用于全院的下收下送，添制了多酶洗液、溶于水的剂及符合要求的包装材料，为供应中心创造了良好的工作条件。

2培养一支高素质的护理队伍是供应中心工作的根本保证

2.1加强思想素质的培养：做好思想工作，增强凝聚力。培养自身的职业礼仪，树立团队意识，热爱本职工作，具有高度的敬业精神，把以病人为中心，服务于临床为工作目标和行动指南。

2.2加强业务素质的培养：加强岗位培训，强化供应中心人员控制感染意识，定期组织、反复学习各种规章制度及标准化操作流程，组织学习《消毒技术规范》和《消毒管理办法》，学习有关医院感染管理法律、法规知识，全面普及感染知识，不断更新控制医院感染意识，做到人人知晓，个个重视，定期组织专科理论知识与技术操作考核来不断提高工作人员的专业技能和服务技术。

2.3搞好人力资源管理：质量监控员具有护师以上职称，并参加本专业及医院感染与控制知识的培训，灭菌员必须持证上岗，对新进供应中心人员必须经过省消毒供应专业岗位培训基地培训，经考核合格后方可上岗。

3建立健全并落实各项规章制度是供应中心工作质量的保证

根据《医院消毒供应中心验收标准》要求，建立健全了各项规章制度及标准化操作流程，并在工作中逐步得到落实，不断完善，使之更具有管理性、实用性、规范性。供应中心成立了专门感染管理小组，由护士长、质控员等组成，并设有环节质量记录本。管理小组每天检查各班工作落实情况，护士行为有记录。

4严格执行各项规章制度和各项操作流程是控制感染的基础

4.1洗涤器械护士严格执行清洗操作流程：再生物品清洗是非常重要的环节，若污物、血迹得不到彻底清除，将直接影响到灭菌质量。因此，整个洗涤过程必须遵循去污、去热源、去洗涤剂、精洗四个环节，达到科学化、规范化要求。

首先进行回收器械分类，严格执行冲洗多酶洗液浸泡刷洗消毒常水洗涤纯水冲洗干燥上油保养检查洗涤质量的程序，器械清洗质量经过目测或借助放大镜检查，清洗后的器械应光洁，无残留物、血迹、污渍、水垢及锈斑，不合格器械应返回重新清洗处理。

4.2严把包装质量关：各类物品在包装前要认真检查物品质量、数量，做到物品洁净无破损，配套适用，包装正规，物品齐全，容器清洁严密，外包布与内放的治疗巾、孔巾要求清洁干燥、平整、无破损，一用一洗，各种导管洁净通畅，不变质，不变形，各种穿刺针无锈、无钩、无弯曲，洁净通畅。坚持三查三对，包内放化学指示卡，包外贴化学指示胶带，并注明品名、灭菌日期、灭菌有效期、责任人、质检者等，灭菌锅号、锅次等，物品包装严密，松紧适度，规格齐全，数量准确，尺寸规范(灭菌包用于脉动真空蒸汽灭菌器体积≤30cm×30cm×50cm，金属包重量≤7kg，敷料包≤5kg)。

4.3正确的灭菌方法：灭菌是供应中心工作的重中之重，灭菌物品的质量与医院感染息息相关。灭菌员必须持证上岗，严格遵守灭菌操作流程，灭菌过程中，坚守岗位，不擅离职守，严格掌握灭菌压力、温度、时间等灭菌参数。灭菌后戴口罩及无菌手套，关闭容器气孔，灭菌后物品手感干燥，水分≤3%，灭菌合格率应达到100%，保证消毒灭菌质量。每台灭菌器有年检合格证，做好灭菌器的清洁保养和维修，保证仪器性能良好，运转正常，灭菌包装载排列合乎要求。 转贴于

4.4加强灭菌后无菌物品的质量管理：严格遵守灭菌物品存放操作流程，存放环境应洁净干燥，每日用三氧消毒机消毒1小时，温度保持在20-25℃，相对湿度＜60%，货架必须离地20-25cm，距天花板50cm，距墙5cm，按物品的种类、日期顺序排列，固定放置。同时灭菌物品存放区人员相对固定，进入无菌区必须换鞋，戴圆顶帽，着专用服装，并注意手卫生。棉布包装材料有效期为7天，对发出的无菌物品，不论是否使用，均视为污染物品，应重新灭菌，不应再进入无菌间存放。

4.5严格下收下送的管理：严格遵守下收下送操作流程，下收下送分别专人负责，一人负责污染物的回收，另一人负责各病区需要的无菌物品发放，无菌物品与污染物品分别使用密闭式专用车运载，特殊感染器械与物品装入防污染扩散的装置内，并标明感染疾病类型。2人不交叉，物品不混放，保证洁污分开，避免无菌物品污染，保证下送无菌物品的质量。下收下送结束，车辆分别消毒处理，分区放置。

5加强供应中心消毒灭菌效果监测

自2003年4月1日起实施由中华人民共和国卫生部正式颁布《消毒技术规范(试行)》以来，消毒灭菌被纳入国家正式法规，为避免医疗纠纷及医院感染发生，消毒灭菌的监测显得尤为重要，为了保证消毒灭菌的质量控制，对消毒灭菌过程中的环境、灭菌设备、操作台、工作人员手等进行监测。

5.1对压力蒸汽灭菌的监测：脉动真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前，必须空锅做B-D试验，每锅次进行工艺监测，并详细记录温度、压力、时间，化学监测每包进行，生物监测每月1次，每项检测符合《消毒技术规范》要求后方可使用。

5.2空气、操作台表面、工作人员手等细菌培养：每月常规进行1次，要求做到检查包装区、灭菌物品存放区细菌菌落总数≤200cfu/m3，操作台、工作人员手菌落总数≤5cfu/cm2。

5.3医疗器械灭菌效果监测：每月对灭菌后医疗器械做无菌试验1次，每次对不同的灭菌物品进行采样，灭菌后的物品不得检出任何致病微生物，灭菌合格率为100%，无菌试验阴性即为合格。

6小结

通过狠抓硬件建设，加强消毒供应中心人员的素质管理，严格落实各项规章制度、各项操作流程，加强各项监测及再生物品的各环节质量管理，我院消毒供应中心工作逐步达到科学化、规范化、标准化，具体而言就是：供应物品质量优良，数量充足，物尽其用，满足了临床需要，做好了医院的后勤保障工作，确保了无菌物品质量，有效地防止了医院感染的发生，取得了很好的成效。