病案管理各项制度

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病案管理各项制度范文第1篇

【关键词】病案；环节质量

病案质量与病案的利用直接相关联，完整的病案管理可以为医院的临床、管理、科研、教学等方面做出很大贡献，因此病案质量应受到医院以及医务人员更多的关注[1]。如何加强病案环节质量控制，提高病案管理水平，发挥病案信息为医院经营管理与提高医疗质量服务，是病案管理者永恒的课题。我院通过加强对病案环节的质量控制，有效地提高了病案管理水平。

1重视病案环节质量控制

1.1增强医务人员的法律意识，提高对病案质量的认知目前病案资料作为解决医疗纠纷的有力证据，因此规范的书写病案，提高病案质量，这不仅仅是对患者负责，同时也是对自身负责，详细清楚的病案记录能使医务人员避免处于被动状态；由于病案质量控制的难度较大，因此需要护士长以及科主任直接参与其中，强调病案质量的重要性，规范病案书写，为各级医务人员树立良好的榜样。只有真实完善的病案资料，才具有应用价值[2]。

1.2定期组织开展学习病案的书写规范我院的做法是提倡个人自学、科室组织学习、医院举办专题讲座、聘请专家授课等方式，对医务人员及病案管理人员，特别是年轻住院医师、新招聘人员、调入人员、进修医师、实习生等，组织他们学习《病历书写基本规范》以及医疗核心制度与医疗安全核心制度，只有这样，才能强化其专业水平意识，提高病案管理水平。通过学习，首先，规范病案首页填写，病案首页是病案的精髓，是病案信息最集中、最核心、最重要的部分，也是医疗、统计、医院管理的原始资料。其次，医院还规范了病历的书写内容以及格式，使医务人员详细记录患者的各项临床资料。杜绝在病案上书写“诊断明确，无需鉴别”、“同意诊断、治疗”等没有实质性内容的记录。

1.3制定严格的病案审签制度首先，严格审查病案书写者执业资格，未获得相应执业资格的医务人员（新招聘人员、新调入人员、进修医师、实习生等）不得单独从事诊疗活动，不得书写入院记录和首次病程记录等；其次，规范各级医务人员的职责，经管医师作为病案记录的关键人物，应对病案的真实性、完整性、客观性、规范性承担主要责任；主治医师要有提高病案质量的意识和责任心，并负责审阅以及修正由经管医师所书写的病情记录，从而决定患者的治疗方案，并记录某些重要的病情，要对病情记录的正确性承担主要责任；主任医师则负责诊断和鉴别各种疑难病例，审核危重、抢救病人的病情记录，同时指导下级医师病案规范书写。实施上级医师带病历进行查房的制度，上级医师应一边审阅病历一边查房，对患者病情进行综合性评估，制定详细的诊疗方案，发现不足应及时告之经管医师进行修改。

1.4履行告之义务，填写知情同意书患者在临床治疗过程中，如患者的特殊体质、病情严重、治疗费用昂贵、需做手术等情况下有义务告之患者和家属，并详细填写知情同意书，明确患者与医务人员的义务与责任，保证双方的权益[3]。加强医患沟通与技巧，全面提高病案管理水平。

2贯彻落实检查制度

2.1加强对病案质量的监管力度定期组织相关的病案管理人员对各医务人员的病案管理水平进行抽查并通报，检查医务人员的病案书写的规范性、完整性以及真实性等。通过对病案质量的检查，可以加强医务人员对病案质量的重视度，从而有效地提高病案管理水平，保证医疗水平，同时也能促进管理人员之间的经验交流[4-5]。通过贯彻落实各项规章制度，增强医务人员的病案书写规范，提高责任心以及严谨的工作作风，认真对待，保证病案书写的质量以及真实可靠性，从而保证患者的安全。

2.2加强对病案环节质量控制的检查力度院医疗质量控制小组应定期突击性检查各科室病案书写的规范、质量以及真实性等，将该科室的病案书写情况及时反映给科主任，并参照《住院病案质量评审表》对各科室的病案书写进行评分，检查结果应进行全院通报并纳入科室考核评分。

2.3加强对病案终末环节质量控制[6]明确质控重点，病案室设立医务人员对病案终末质量的及时性、规范性以及完整性等方面进行检查评估。如需修改病案，应详细说明修改理由、时间以及内容等，保证病案的真实性。建立健全病案接收、归档、保存、借阅、复印等规章制度，对接收、归档的及时性进行督导；对病案归档后的形式审查、整理、编码、录人、上架、借阅、复印等环节进行控制和管理；对病案资料的完整性再把关，严防遗漏、缺项等，保证病案完整回收、及时归档；重视病案的保存及管理，确保科学分类、完整规范、管理有序、保存科学；特殊病案单独登记并统计，进行重点质控。

2.4制定缺陷反馈制度每一个质量监控小组应按照《住院病案质量评审表》对病案质量进行评审，并对本组所检查的病案书写结果及时反映给科室，及时更正问题以及错误，建立健全病案质量奖惩制度，不定期举行优秀病案评比活动，对优秀病案进行展示、奖励，对重大缺陷病案予以曝光；同时将个人以及科室的考评与奖金挂钩，坚持赏罚兑现，从而达到提高病案管理水平的目的，保证医疗的水平和安全，体现病案质控结果。

随着医学的发展，公众法律意识的不断提高，因此往往存在着许多的医疗纠纷，从而迫使每一个医务护理人员，必须坚持以人为本，质量第一的原则，用客观、及时、真实的病案书写以及严谨的工作作风，加强对病案环节的质量控制，有效地提高病案管理水平，营造出一个更和谐的医疗环境[7]。

参考文献

[1]李恬，张龙友.提高病案质量，从源头抓起[J].中国病案，2009，10（7）：17-18.

[2]孟凡龙，余丽川.做好环节质控，保证病案质量持续稳定提高[J].中国社区医师#医学专业，2011，24（13）：320.

[3]董凡秀.从法律角度完善病案管理[J].中国病案，2012，13（3）：17-18.

[4]段丽芳.健全管理制度是提高病案质量的保障[J].中国病案，2010，11（7）：24-25.

[5]王保华，曹颖.环节质量是提高病案质量管理的关键[J].中国病案，2011，12（1）：28.

病案管理各项制度范文第2篇

1 资料来源及结果

资料来源于我院病案室2007年至2010年出院病案统计登记及病案借阅登记本，资料来源完整、真实。

2 结果（见表）

3 资料分析

3.1 从表1可以看出，近四年来病案利用率成逐年上升趋势，其中2010年比2007年调阅病案份数增加20095份，增幅达653%，平均发展速度为194.7%，增长速度为94.7%。社会保险增幅最大，从2007年的1310份到2010年的15305份。主要原因是近几年随着医疗保险制度的实施，病案资源逐渐成为患者、医院和社会共同使用的资源。在医疗保险支出中，无论是险种的选择、病种费用的核算还是社区保险的支出都必须要以病案资料为科学依据。

3.2 从表3中可以看出在医疗、科研、教学及司法工伤鉴定方面病案的利用也明显呈上升趋势，从2007年的1690份与164份到2010年的7024份与920份。近年来医院加大了对科研的投入，医务人员的进行科学研究的积极性明显提高。医院领导重视病案质量，不断完善病案质量监控体系，重视影响病案质量因素，定期进行病案质量检查及病案质量评比。而在司法工伤鉴定方面，近几年随着人们的法律意识增强，以及《医疗事故处理条例》正式颁布实施，医疗纠纷呈现上升趋势，病案作为原始和真实的医疗凭证，在处理医疗纠纷中起着不可或缺的作用。

4 思考

随着人们法律意识的增强，病案信息的价值已逐渐被人们所重视，特别是《医疗事故处条列》出台后，病人、医院及社会将会越来越多的利用病案资料来维护自身利益。因为病案是国家法律文书，具有提供医学法律依据的法律功效。在当前医疗侵权诉讼中，开始实施的“举证责任倒置”，无疑是对病案质量的考验。那么怎样使病案资料成为可靠的依据，有以下思考：

4.1 应严格执行卫生部的病历书写规范，强调病案记录的真实、准确、完整，杜绝病案记录不及时、不准确、不连贯的记录和各项检查单的缺页漏项记录，以及凭印象张冠李戴等。使其有章可循，有法可依。

4.2 强化法律意识，增强病案管理，加强法律知识的学习，强化病案管理人员的知法、懂法、用法，提高其对病案重要性认识，自觉保护病案的原始性和真实性，做好病案的管理和监督工作，提高病案信息的质量。

4.3 完善病案管理制度，提高病案管理人员的整体综合素质:①病案管理是医院管理的重要组成部分，病案作为重要的医学信息资料它不仅可以为医疗、教学和科研提供宝贵的资料，而且在法律、保险、医院管理、疾病防治等机构病历规定》中的条例执行。②病案管理是一门边缘科学，涉及的范围广，包括基础医学、临床医学、疾病分类、医院管理、档案管理、统计学及计算机应用等知识。因此病案人员应通过多种不同的途径获得新知识、新理论新技术，完善知识结构，在工作中提高自身业务素质和管理水品。

病案管理各项制度范文第3篇

病案是医院的重要信息和档案财富，不仅是医教、科研、管理、经营的重要资料，更是发生医疗纠纷时的重要法律依据[1]，是患者报销的有效凭证。随着医疗纠纷的不断增加、医疗保险制度的不断完善，病案管理及病案的服务功能越来越被重视。对病案管理人员的专业要求也越来越高。为加强病案管理和病案信息资源的合理利用，我院根据《第四版医疗护理技术操作常规》和医院制定的《医院病案管理规定》，加强我院的病案管理，避免了更多医疗纠纷的发生。现将我院经验介绍如下。

1 做好病案的回收工作

病案回收，是保证病案的完整性和能够及时利用的关键环节。患者出院后3 d(死亡7 d内)由专职病案管理人员每天早上到各临床科室及时将病案回收到病案室。以供质检人员质检，对不合格的病案予以返修。对未按时完成的实施经济处罚等措施。每迟交一天罚款5元。并将病案质量由甲级降为乙级。通过奖惩的办法督促医生，保证病案的及时回收。同时又确保了病案资料的完整，既不影响借阅者的使用，也减少医疗纠纷的发生。

2 加强病案质量的控制

为确保患者在整个治疗过程中的病案资料的完整性、规范性，我们必须做到每份必查，每份必细，有错必改，有漏必补。并及时反馈到相关临床科室，待修改合格后，按照国际疾病分类ICD-9标准进行编码，病案首页信息微机录入后，才能进行整理、装订和复印等各项工作。同时，在医生工作站、挂号处、住院登记处、收费室、病案室、统计室等环节安装病案质量核查软件。通过程序对病案首页的内容进行逻辑核查、非空校验等检查。发现错误，及时更正。并不定期对检查结果进行月结、季结、半年结和年度结。好的单位和个人给予表扬和奖励，差的单位与个人给予批评和惩罚，以促进病案质量的不断提高。

3 严把病案借阅关

对于病案的借阅。我们制定了严格的管理制度。禁止病案拿出医院。因病案借阅工作繁琐且劳动强度大，稍有大

意就会给我们的的病案管理工作带来损失和差错，为给借阅者提供方便的服务又能保护患者的隐私权，现将我院的借阅制度介绍如下。

3．1 患者再次入院时，医护人员借阅病案应由患者的主管医师持再次住院的手续(应用同一病案号)到病案室办理借阅手续后，方可借阅该患者的病案，并做好登记于该患者出院时将病案交到病案室。

3．2 因教学、科研等需要查阅时，经医务处同意并签字后方可查阅。阅读后应立即归还，不得泄露患者隐私。

4 严格病案复印制度

病案的复印制度主要包括两个大块。一是复印资格的审核，二是热情周到的服务。

对于病案复印资格的审核，严格执行国家卫生部、公安部颁布的通知。尤其是遇到手续不全、证件不全的人时，更需要严格执行制度，并要耐心给予解释。减少人对医院的服务产生误解。并让人明白：严格地执行病案复印资格的审核，最终目的还是为了保护患者的利益。

在热情周到的服务上，病案复印同样是医院的服务窗口。热情周到的服务，能够给医院在患者心中留下美好的印象。复印前，问清楚复印病案的目的，填写完成审核表格后，方可复印。同时，要注意根据人的复印需求，热心提供相关信息，让其能够感受到医院服务的热心。

总之，新的医保制度及《医疗事故处理条例》的出台给医疗行业提出了更加严峻的挑战。谁适应了新形势谁就会取得主动，进而赢得更大的发展。所以我们要不断的加强病案管理。提高病案管理员的业务素质。使病案管理更加规范化、制度化。相信因病案引起的医疗纠纷就一定能更少发生。病案也就一定能更好的发挥其在医疗、科研、教学及社会服务等方面的作用。

参考文献

病案管理各项制度范文第4篇

关键词：新时期；病案管理；现状；方法创新

病案是医院的宝贵财富，通过准确记录相关疾病的治疗方法、治疗过程以及相关疾病的症状和临床表现，能够有效地促使医生对于相关的治疗情况和疾病种类回顾性分析，便于更好地应用到临床的疾病治疗过程中[1]。在新世纪背景之下，通过对医院的病案管理工作现状进行研究和分析，改革创新病案管理模式，强化对病案的规范化管理，能够有效提升我国的医疗水平，促进我国医学的发展。

1 新时期医院内部病案管理的重要性分析

1.1为医疗纠纷提供有力医疗证据 近年来，随着医学健康知识和人们法律意识的不断增强，人们对病案的需求也不断增加，医疗纠纷案件呈现上升趋势[2]。病案上记录的相关内容及材料都具有法律效率，在纠纷发生时，病案为司法部门的裁决提供了详细的证据资料，其内容、相关材料及法医的鉴定证明等都是司法上最真实有效的证据，凭借病案资料对医患双方的责任和过失进行有效的鉴别，保障了广大医护人员和患者的利益不受侵害。

1.2强化法律监督水平 病案是患者整个治疗过程的真实反映，涵盖疾病种类和致病因素、治疗方法、用药及护理等全部信息[3]。当患者涉及刑事及意外案件需要人身赔偿时，病案为法律仲裁和审判过程提高了真实、有效的法律文件，最大限度的保障了受害者的合法权益。

1.3规范、健全了医疗保险体制 随着我国社会保险的逐渐普及与完善，病案对医疗保险的重要作用得以凸显，当患者进行保险补贴申请时，保险公司就必须借助医院的病案资料，对患者所有费用清单进行审核，对治疗过程中相关免赔部分进行逐一核查，使医疗保险赔付的整个过程都有据可依，有效避免了违规操作现象的产生，让全体患者享受同等的理赔服务，促使我国医疗保险体系发展更加健康、规范[4]。

1.4病案是医疗、教学、科研不可或缺的资料：病案是医务人员在疾病治疗过程中长期累积的包括文字、影像、诊断、治疗等在内的最原始资料，客观准确地记录了患者病情变化及治疗过程[5]，是临床教学真实而生动的教材，为教学理念、调查、评价提供了充足的资源，除可以展开单个病例的科学研究外，还可对某一特殊范围内教学范畴指引一个基本方向，从而为某一类疾病及其流行病学治疗与研究提供线索，以挖掘医学与医学教学方面层次性的东西[6]。

2 目前医院内部病案管理的工作现状研究

2.1病案管理缺乏统一的制度标准 病案管理普遍缺乏统一的制度标准，不仅表现在对病案的种类和治疗方法上缺乏有效的分类和汇总，而且各医院之间尚没有统一的管理标准和模式，资源无法进行有效共享，在条件相对落后的医院，由于认识问题很可能就存在许多病案未纳入管理或者管理上存在人为缺、漏现象。除此之外，病案管理借阅制度很不完善，随着医院的发展和医疗保险的需要，病案借阅频率和借阅数量不断加大，某些医院病案室未能安排专门的人员负责借阅和催缴收回工作[7]，长此以往，病案丢失现象在借阅环节不断出现，也给病案管理工作带来了巨大的影响。

2.2病案管理人员业务水平偏低 由于经费投入匮乏，医院病案管理人员明显不足，根本无法满足现有医院病案增加的步伐。现有医院病案信息管理人员素质水平参差不齐，大多是从医院其他科室转行而来，上岗前主要采取传统师傅带徒弟的模式，未能进行正规的病案信息管理知识教育，且其培训和继续教育未能纳入绩效工资考核，致使病案信息管理人员整体素质偏低[8]。不仅如此，长期以来，医院未能给病案信息管理人员的职称进行规范的编排，使得病案管理人员在工作中很难获得晋升的机会，加薪幅度很小，这也在一定程度上制约了病案信息管理人员的工作积极性和创新主动性，不利于病案课室人员的稳定发展。

2.3病案管理缺乏必要的经费 新时期各大医院为提升自身的行业竞争力，在医院信息化建设方面大量投入经费，而在病案管理的硬件和软件投入方面却极其匮乏。未能给病案的陈列提供足够宽敞和干燥的空间环境，病案堆积，长时间没人清理，加上季节变化，纸质病案很可能存在霉变现象；加上医院对病案管理硬件投入匮乏，运用计算机进行病案电子管理的医院还比较少，不利于各部门通过计算机实现病案电子信息共享，降低纸质病案的损毁率。

3 新时期医院内部病案管理工作的方法与过程探析

病案管理各项制度范文第5篇

[关键词]医院；病案档案管理；对策

随着社会的发展，人们法律意识的增强，医疗保险制度的实施和深入，病案的社会化使用在不断扩大，病案资料已不是传统的应用与临床、科研、教学。更是医院科学管理的重要依据，是公、检、法办案的原始证据。作为基层医院如何加强病案管理已成为评价和衡量医院技术管理方面的重要依据。医院病案是有关病人资料的汇总，是病人在医院诊断、治疗、护理、手术等过程中的记录。随着科技发展，新技术、新项目在临床中运用，医疗质量进一步提高，病案的内容和数量日益增加。另一方面，本单位临床、科研、教学和外单位保险、医疗纠纷、伤残鉴定等对病案利用频率越来越高，这些对病案管理提出了新的要求。传统机械的病案管理模式已不适应新形式的需要，如何运用新技术、新手段开展病案信息管理是一个值得探讨的问题。从病案管理的制度、收集范围、病案质量管理、病案管理手段、服务方式、工作人员的素质等方面改进病案管理工作，取得一定的成效。本文就此作一简要论述。

1.规范病案管理过程。首先是要完善制度、规范行为。加强病案管理是一个系统管理过程，必须按照有关法律的要求并结合单位实际，制定于病历的记录、医务人员保存、传递、利用、病案建立、保管、查阅、复制利用相对应的可行性规章制度和有关提供服务的具体程序，做到有法可依、有章可循。其次，要强化源头管理。建立完善的质控体系，在集中统一管理下分级分专业负责，实施考核奖惩制度，从挂号、住院、收费处开始到门诊、急诊、住院科室，确保病案合格率，只有切实抓好源头管理，输出无缺陷，才能保障高质量的病案质量。最后要健全病案建立的管理。病案的建设是指病案资料的收集、整理、编号、装订、登记、归档和排列、编制索引的过程。病案管理人员要及时查收每一份病历，发现缺陷及时通知科室并兑现奖惩措施，按规定顺序整理编码、装订成册、编号排存、上架并确保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立现案供应登记、借阅登记、科研教学病案阅览登记和入、出院病案登记等登记工具，便于查阅又确保万无一失。

2.完善病案室各项管理制度。由于现在病案管理工作是纸质病案管理和电子病案管理并存的过渡阶段，原有的病案管理制度已跟不上新的形势。因此需要不断完善旧的病案管理制度，制定适应新形势的病案管理制度。在原有病案收集、整理、借阅、病案库房管理、管理员、助理馆员工作制度等多项制度基础上，新制定了电子病案接收、数据保存、归档、安全利用制度和馆员工作制度，以及纸质病案利用制度（按照2002年国务院的《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》中有关病案利用规定而制定的）。改进原有的病案收集制度，把扩大病案收集范围的内容写进新的病案收集制度内。同时制定病案室主管、管理员岗位责任制，做到任务落实、目标明确，使人人各司其职，各尽其能，平时加强检查和督促，年底进行严格考核，充分调动每位同志的积极性，增强责任感，确保病案工作顺利完成。在时机成熟时，我们还设想在全院成立信息利用中心，把综合档案室、病案室、信息中心、图书室、设备档案、科研档案并在一起，加强对病案信息资源的综合利用。

3.扩大病案收集范围，不断提高病案质量扩大病案收集范围。为了满足病案利用者的不同需求，扩大病案收集范围是做好病案利用工作的前提条件。我院自从2001年以来加强、加大对各种病案资料的收集，病案收集范围扩大为出院病人的病案、急诊观察室病案、门诊血透室病案、家庭病房的病案、特殊病案（爱心病房和干部病案）五大类病案。

4.提高病案质量。提高病案质量是现代化病案管理工作的重要一环。既要求临床科室把好病案在病房的质量关，也要求病案室把好病案入病案室质量关。在病案室里细化病案管理工作，成立病案收集组、整理组、利用组、保管组四大组，把每份病案质量责任落实到人，控制每个环节的质量，力争把差错降到最低。