医院病案管理规定
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医院病案管理规定范文第1篇
病历档案一般简称为病案,记录了患者疾病的发生、发展、治疗经过及其结果等,是医疗机构医疗信息的基本载体,属医药卫生科技档案,是国家档案的重要部分。随着医疗卫生体制改革的不断深化,病历档案的价值日益凸显,它不仅可为医院科学、教学、医疗质量评估、医疗统计、医院管理等方面提供可靠的科学依据,也成为医疗纠纷和事故调查鉴定、保险公司核保兑赔、交通肇事及伤残鉴定、公检法部门办案、工伤职业病诊断等的重要原始证据。因此,优化病历档案管理对促进医疗事业的发展和服务社会各方面具有重要意义。
一、转变观念提高认识,强化病案管理制度建设
病历档案管理是现代医院管理的重要组成部分,我国规定病历档案管理人员配置标准是三级以上医院100张床位需配置3名病案管理人员,每增加50张床位就需要增加1名人员。但由于病历档案工作经济效益不明显,在实际工作中往往将病历档案管理列入一般后勤管理,未引起足够的重视,1000张编制床位的三级医院病历档案管理人员仅10余人,编制不足,人员短缺,严重制约了病历档案工作的开展。医院领导层要充分认识到病历档案管理工作的重要性,将其纳入医院管理的议程,放在医院管理的重要位置。成立由主管领导牵头,医务科、护理部、质控科、院感科、信息科、各临床医技科室等部门参加的病历档案管理领导小组,以提高病案管理的整体水平。根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规,联系医院实际,明确病历档案人员的岗位职责,对病历档案的收集、整理、借阅、复制利用等制度进行修订和完善,使各项制度更具有可操作性和可执行性,促使病历档案管理工作步入规范化、制度化的轨道。
二、规范病历书写行为,强化病历档案内涵建设
医护人员的医疗记录是病案的核心,病历书写应当客观真实反映病情演变经过和医疗的决策执行过程,反映医务人员良好的临床思维。但在实际工作中,由于部分医务人员工作态度不端正,工作责任心不强,病历存在询问病情不详细、体格检查不全面、书写病历不及时、内容书写不完整、术语使用不规范、字迹潦草不清晰等问题。要经常性地开展各种形式的病历质量教育,健全医院-质控科-科室三级病历质量控制体制,充分发挥科室质控小组的作用,把病历质量与科室和个人的绩效考核挂钩,加强质量监控。同时,医务人员要强化三种意识来加强病案的内涵建设,一是强化质量观念和职责意识,明确注重病案质量不仅是对患者和医院负责,也是对自己负责,倡导用诚信、科学、严谨的态度对待病历书写,做到规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确,病程记录及时,合理检查,合理用药,诊断明确。二是强化法律意识,病历档案是具有法律效力的文书,要有效杜绝涂改、隐匿、伪造、销毁病历等现象的发生,保证病案的真实、完整、系统,保护医患双方利益,保障医疗质量安全,最大限度减少医疗纠纷的发生。三是树立标准化意识,严格按照卫生部《病历书写基本规范(2010版)》、《护理文书书写规范及管理规定》的要求,把握书写要点,提高病历书写质量,促进病案内涵建设,确保医疗服务优质高效。
三、重视人员培养教育,强化队伍综合素质建设
病案管理人员的素质直接关系到病案管理水平的高低。病案的管理并不仅仅是文档的整理,而是综合了医院管理、档案管理、临床医学、统计学和计算机应用技术等相关知识的一项复杂性工作。目前,绝大部分医院的病案管理人员编制不足,专业化水平不高,只能做基本的整理、编目、首页录入、上架等工作,没有精力进行档案编研、信息开发与利用。而且病案管理队伍梯队不合理,年龄偏大难以适应信息化建设步伐。为了提高病案管理水平,要将病案管理人员的培养纳入医院人才培养计划中,增加人员编制,使病案管理人员有足够的时间和精力,既能应对病案的收、编、管等日常基础工作,又可以对病案信息进行科学、系统的开发利用,改变“重藏轻用”的现象,使病案的价值得到充分的体现。要着眼队伍建设,改善医院病案管理人才结构,加强对现有人员的培养,以专业教育与继续教育相结合的方式,鼓励在职病案管理人员进行专业深造,外出培训进修学习,不断拓宽知识面,及时更新专业知识,熟练掌握现代化信息技术。同时,还要加强病案管理人员的医德医风教育,不断提高思想认识和职业素养,有效预防和坚决抵制医疗行业的不正之风。
四、加大投入搭建平台,强化病案管理硬件建设
加大资金投入,引进现代化的技术和设备,是提高病案管理工作效率,实现病案管理科学化的必备条件。目前,纸质病案仍然是主体,虽然已将病历的首页输入电脑保存,但原始实体占用的库存和归档的工序还是没变,医疗业务的快速发展催生了大量的病案,造成库房拥挤、安全性差、查找困难。随着计算机的普及,his系统的应用,电子病历的推广,病案电子存储成为现代化医院管理和病案管理的必然趋势。要加大硬件投入,为病案电子存储配置必要的软硬件设施,购置计算机、刻录机、扫描仪、缩微机等先进设备,对早期病历进行扫描建库,存入光盘,刻录一式两份,一份提供利用,一份封存保管,保证病案信息化建设顺利实施。同时,完善病案实体管理系统,设置防盗监控、温湿度自动调控系统,配置防尘、防虫、防磁等设施,延长病案寿命,维护病案的完整与安全。
五、严格管理环节,强化病案实体规范建设
医院病案管理规定范文第2篇
【关键词】病案复印:管理
1病案复印过程中存在的问题
医疗体制改革后，医院出现大量的拥有医疗保险，商业保险的患者，病案是患者向保险公司索赔，处理工伤
鉴定，交通事故责任认定及赔付的重要依据。
1.1表格填写不全:在复印过程中为了方便患者及家属，为了方便工作，院方制作了表格式的申请表，申请人需要填写患者姓名，住院号码，出院科室，出入院时间，有效身份证号码，家属及人需要填写人有效身份证明，出具与患者关系的证明材料，患者的有效证件复印件，签名，日期等.....填写过程中经常出现身份证号码有误，出入院日期不符，出入院科室错误，复入院病人及家属填写日期不准确，姓名音同字不同等状况，给工作人员增加了很大的工作量，同时复印过程因患者填写错误也带来了很多不必要的纠纷。
1.2有效证件的真实性难以辨认。根据卫生部＜医疗机构病案管理规定＞｛以下简称规定｝第12条＂医疗机构应当受理下列人员和机构复印或复制病案资料的申请：一，患者本人或其人，二：死亡患者近亲属或其人：三：保险机构。病案资料并不能直接提供给有需求的患者或公安司法机关，保险公司等，由于复印方对相关的规定不了解，病案复印过程中各类人员携带证件不全或未带证件等情况时有发生。申请人为患者人的，提供的与患者的关系及法定材料证明及复印病案委托书难避真伪，比如户口薄只能证明申请人的姓名而无法确定申请人及人的模样，从而使工作人员很难确认真假。带来很大的工作压力，例如交通肇事方想查看受害人情况等.目前许多医院的做法是只要具备复印申请人及患者两人的身份证原件，即可认为患者同意，填写相关申请表就可复印，这也为医疗纠纷埋下了隐患。
1.3复印病案资料者要求复印内容超出规定范围，根据2002年第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
由于复印者不了解复印病案资料的相关内容或主观原因，对病案复印提出超出范围的要求，卫生部规定的允许复印病历资料的内容主要指客观内容，病历资料复印只能将客观记录部分给患者，病案管理人员依法拒绝其超出范围复印的请求，部分复印人员不能理解，往往与工作人员发生冲突，经常有辱骂工作人员现象，争抢病历的情况时有发生。
2提高病案质量，防范医疗纠纷
2.1病案复印人员的业务素质和思想素质，职业道德素养直接关系到复印服务的质量，病案复印人员必须知法懂法，认真学习＜医疗事故处理条例＞《医疗机构病历管理规定＞等相关规定，熟悉掌握有权复印病历的四种人，在六种情况下提交不同的证明和材料，在复印病案过程中正确区分主观内容和客观内容，病案在医疗纠纷与法律案件中的证据作用相当显著，因此要尊重和维护病人的隐私权和知情权，坚决杜绝人情复印，在工作中增强责任心，妥善处理好复印过程，并及时做好与临床医师与患者三者的沟通，严格复印审核登记工作，做好登记，保管好复印申请表备查。
医院病案管理规定范文第3篇
关键词：病案室；病例；传统管理；人性化服务；满意度；医患纠纷；服务质量；工作满意度
近些年来伴随医疗治疗水平的提高，人们对医院的综合水平的要求也不断的增加，随着新型农村合作医疗、城镇医保和职工医疗保险的普及，病案室的病例管理逐渐获得了重视和关注[1]。本文中选取我院病案室的病例2000份，分别为实施人性化管理和传统管理，现详细分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选取2013年12月前实施传统病例管理的入出院病例1000份，为传统组；其中内科病例378份，外科病例214；妇科病例221例，儿科病例187例，2014年1月后入出院病例1000份给予人性化服务管理，为改良组，其中内科病例381份，外科病例209；妇科病例219例，儿科病例191例，对比两组病例的科室等，无显著性差异，具有可比性，（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1传统组1000例，对其进行传统的病例管理，主要是针对病例进行分类管理，注意保证病例的清洁，保证病案室的清洁和环境卫生等。
1.2.2改良组1000例，实施人性化管理措施：①准确评估：对新键入病案室的病例进行严格的检查和评估，逐页进行病例检查，是否存在缺页、污损、差错、病例不完善等情况，进行对应的处理。保证进入病案室的病例完整和病例的质量，减少以后进行病案服务中产生差错导致医患纠纷发生[2]。②分类管理：依据病例的科室、保存时间和类别进行分组、分类管理，方便于以后的管理和快速查找。③定期培训学习：对病案室的管理和工作人员定期进行相关知识的培训和学习，提高病例管理的相关知识和业务水平。④实施轮岗责任制：对病案室的工作人员均进行轮岗轮值责任制度，明确各个岗位的职责，并且定期进行轮值均衡科室内的工作压力，改善病案室的工作环境。⑤微笑服务：对患者实施微笑服务，以饱满热情的态度面对每1例患者或是患者家属[3]。⑥礼貌用语：对每位患者和家属均使用礼貌用语，在发生工作分歧时热情沟通，减少相互间的摩擦和纠纷发生。⑦责任管理制度：对借用病例的医生和患者应尽早进行催还，避免病例丢失和不归还，造成病例缺失，同时对病例出借工作人员实施问责制度，增加工作责任感，增加工作人员的法律知识的学习，保证医院按照相关的发力知识提供医疗服务。⑧完善病例复印制度：全院各科室做好复印宣教工作，内容包括复印病案必需提供的有效证件及相关材料[按《医疗机构病历管理规定》内容要求]以便准备好相关证件[4]。各病室张贴病案复印流程图，以便患者和家属全面了解复印程序，临床医务人员要熟知《医疗机构病历管理规定》内容，随时向患者提供相关知情同意权咨询，让患者清晰自己享有的复印权利范围。出院时，到病案室填写复印登记单，预约具体复印时间，以确保随到随印，避免长时间等待[5]。
1.3统计学方法 统计学分析选用SPSS 11.0软件，计数资料采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，差异有统计学意义为P
2结果
2.1对比两种管理措施医患纠纷和工作情况 改良组医患纠纷发生比例、工作差错发生比例均明显优越于传统组患者，差异性较大，具有统计学意义（P
2.2对比两种管理措施患者满意度 改良组患者满意度明显优越于传统组患者，差异性较大，具有统计学意义（P
2.3对比两种管理措施工作满意度 改良组工作满意度均明显优越于传统组患者，差异性较大，具有统计学意义（P
3讨论
伴随人们的生活水平的提高和人们对卫生服务要求的不断提高，病案室的工作逐渐获得了人们的重视和关注。医疗服务水平的提高，大部分疾病均能够获得良好的治疗，病例的建立和保存对于患者的后续治疗和健康管理尤为重要。随着我国逐渐实现全民医疗保险的大前提下，病例的使用频率也相应增加，因此病案室的工作越来越重要。
病例不但详细的记载了患者的入出院情况，还对患者的治疗情况进行详细的记载，对于部分患者的日后的治疗和健康教育管理给予重要的帮助。同时也为相关的法律事件提供对应的证据支持作用，因此病例的完善和良好的保存对于患者的意义重大。
传统的病例管理只是针对病例的完善程度、保存和复印、转借等提供基本的服务措施。但因工作量较大或是服务更加机械化，常会导致患者较为不满意，沟通傻瓜产生差错引起医患纠纷，造成服务质量受到严重影响。
人性化管理措施的实施，不断改善了病例的管理措施，还有效的提高了针对于患者病例复印和转借等服务质量，增加医患之间的沟通，减少的医患之间的摩擦和误解，降低医患纠纷的发生比例。同时对工作环境的改善，更加有利于提高病案室工作人员的工作责任心和责任感，明显的提高病案室工作效率和工作满意度，显著提高病案室工作服务质量，增加患者对医院服务质量的满意度[6]。病案管理人员还应认真学习档案法、民事诉讼法、有关隐私保护法、国家卫生部门有关医疗及病案管理的各种规章制度，深刻理解有关病案利用的规定，熟悉掌握病案服务的要求标准，明确病案中患者的隐私内容，自觉维护医院和用户双方合法权益。病案管理人员要向多元化结构复合型人才发展，以适应新形势对病案管理人员的要求，也是为用户提供人的根本保障[7]。
本文中选取我院病案室的病例2000份，分别为实施人性化管理和传统管理，对统计结果进行分析，结果显示对于病案室的病例管理采用人性化管理措施，能够明显的改善病案室的工作环境，增加医患沟通，改善医患关系，提高患者满意度，有效的提高医院综合的质量。随机经济高速发展和医疗服务体系的多元化发展，现今私立医院的建立和发展已经获得突破性的进展，不但从医疗治疗水平和综合水平均得到了较好的发展，给医疗行业的竞争增加了新的要求，良好的综合措施对医院起到至关重要的推动作用[8]。
参考文献：
[1]陈晓明.医务人员沟通技巧与医务礼仪培训手册[M].北京：中国医药科技出版社，2007：356-357.
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[6]杜永强，等.病案复印窗口应体现人性化的服务理念[J].中国病案，2009，10（3）：lO-11.
医院病案管理规定范文第4篇
一、成立医疗机构医疗服务质量检查工作组
组长：
副组长：
成员：
工作组负责制定医疗服务质量检查工作方案，并组织实施检查工作。下设八个专业组，负责进行专项检查，分别是质量管理组、病案管理组、处方管理组、血液管理组、临床专业一组、临床专业二组、护理一组和护理二组等，每个专业组成员从各检查医院抽调质控、院感、病案、药剂、临床和护理等专业专家组成。
二、检查安排
时间
第一组
第二组
7月29日上午
市人民医院
中大五院
7月29日下午
省中医院*医院
市妇幼保健院
7月30日上午
市第二人民医院
遵医五院
7月30日下午
香洲区人民医院
侨立中医院
检查时间：
三、检查内容及项目
按照《*市医疗服务质量检查表》和《护理工作检查评分表》，具体内容如下：
1.质量管理组：查各单位上半年开展“医院管理年”活动情况。重点是管理年上半年工作措施、取得的成效，医院医疗质量管理情况，包括院科两级质控、医疗安全控制、核心制度落实等。
2.病案管理组：贯彻落实《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》等有关规定情况，抽查内、外、妇、儿科归档病历各5份，另抽查上半年两专科危重病历10份，按照国家新的病历质控标准打分，统计甲级病历率和丙级病历数。
3.处方管理组：查单位贯彻落实《处方管理办法》、《医疗机构品、第一类管理规定》的情况，抽查门诊处方100份并统计处方合格率和平均每门诊处方费用，查合理用药情况，抽查精麻药品处方50份及精麻药品管理情况。检查兴奋剂管理情况。
4.血液管理组：查血库，抽查输血病历，考核医生的临床输血知识等。
5.临床专业一组：查手术与非手术科室质量管理与持续改进情况。
6.临床专业二组：查门、急诊和ICU质量管理与持续改进情况，考核医护人员急救技能和应急反应、以及传染病防治（手足口病、登革热等）知识掌握情况。
7.护理一组：查落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案的情况，护理安全管理。
8.护理二组：查手术室、ICU护理质量管理与持续改进。
四、检查方法
实行分组交叉检查，共分两个组，第一组组长由李异明担任，第二组组长由周丕明担任。
采取实地查阅资料和现场考核相结合的方式。不安排医院汇报，不进行现场反馈，检查结果在8月份全市医疗质量管理检查通报会上通报，并以文件形式下发至相关单位。
五、相关要求
1.各受检单位要做好工作安排，配合检查内容准备好2008年1—6月份的质控信息报表、病历、处方等。
2.各受检单位要如实反映情况，不搞形式，不走过场。
3.各受检单位安排人员引导检查。医务（教）、质控、护理等部门要安排人员配合检查。
医院病案管理规定范文第5篇
Abstract： Widely used as a legal basis with the medical record， medical record window service has also become an important part of the hospital external services. Measurements such as comfortable environment、 strong awareness of the law and theability to dispel doubts， and humanization servic can provid a high quality of user—friendly service. Thus modle of service can not only construct the harmonious doctor—patient relationship but also improve medical quality and management level.
关键词： 病案；提高；窗口服务
Key words： medical records；improve；user—friendly service
中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1006—4311（2012）28—0328—02
0 引言
病案的窗口服务主要是指对病历档案库里病案进行查询、调取、借阅、复印的服务过程。随着我国“低水平、广覆盖”的医保政策不断地深入贯彻执行、司法制度的不断完善、人们对自身健康意识的增强，病案资料作为社会诸方面需求的原始凭证的作用日趋凸出，致使社会公众对病案资料的利用需求不断提高。对患者而言，能够及时获取住院病案资料复印件，是在医院享有医疗服务的最后一站，在这里留下的印象也许就是患者及家属对整个医院的印象[1]，我院病案科专门为需要复印病案的人员增设了一项新的服务——病案窗口服务，这也成为了医院一项重要的服务项目。
1 病案复印需求范围
①患者及家属。病案作为一种特殊的医疗档案，是具有法律效力的原始依据[2]。患者有权复印其门诊病历、出院纪录、入院记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、病理资料、护理记录单、体温单、医嘱单以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料，以用来报销、伤残鉴定、转诊、再次就诊、复查、办理病退、自我留用以了解病情等。②公安、司法部门。办案需要了解患者病情信息用来审判、解决民事、刑事纠纷等，要求病历资料客观、真实、完整。同时，根据《医疗机构病历管理规定》中规定：公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效证明后予以协助[3]。③社会医疗保险、商业保险机构。随着社会保障体系的不断完善、经济的发展以及人们健康意识的增强，越来越多的人以各种不同的形式参加了保险，保险范围覆盖了大多数的人群，而病案信息成为保险机构进行核保理赔的重要依据，导致病历的对保险机构的需求性越来越强，同时也规定，在保险机构人员复印时也应出示相应的证件。
2 提高病案窗口服务质量的举措
2.1 病案管理人员要创造良好的病案窗口服务环境 这里的病案窗口服务环境不仅指硬性的外界环境，也就是保证病案复印的干净整洁，更重要的指的是它的软性环境，即要在病案复印室醒目的地方将病案复印流程等须知以广告形式粘贴宣传，让申请复印病案者全面了解复印流程，并在填写申请处张贴醒目的标识，方便申请病案复印者填写病案复印申请书，避免拥挤秩序混乱[4]，做到有序排除等候，同时，在办公室外放置了长椅供等候时休息用[5]，并派专门人员从事复印工作，这里的专门人员有不仅有从事医学事业的经验，熟悉相关疾病的诊断及相应检查，并且认真负责，保证病历复印的安全有效，最大程度方便前来复印病案的人。
