病案管理相关规定

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病案管理相关规定范文第1篇

文章编号：1003-1383(2007)06-0735-03中图分类号：R 749.3文献标识码：B

根据卫生部国家中医药管理局《病历书写基本规范》的要求，中华医院管理学会病案管理专业委员会在广泛征求临床医学、医院管理、病案信息管理、医学统计学以及计算机等各专家的基础上，制定了《住院病历书写质量评估标准》（下称《评估标准》）并向全国医院推荐实行［1］。《评估标准》规定凡病案中出现《评估标准》规定的12项单项否决中的一项及其一项以上的项目缺陷者，该本病案不得评为甲级。为了解我院病案书写质量情况，我们于2007年6月对我院的出院病案进行了单项否决质量缺陷专题调查。结果如下。

对象和方法

1.调查对象 2007年1月1日至2007年5月31日在我院住院治疗出院的6658名患者的病案。

2.调查方法

（1）抽样方法：按随机化原则进行抽样调查。要求抽查份数占每科出院病人数的10%以上，且每个管床医生每月抽查病案数为3份。被调查对象为6658份病案，书写医生151人，抽查份数为1198份，占被调查病案的18.0%，平均每位医生抽查7.9份。

（2）调查方法：对每份病案按下列内容逐条审查，Ⅰ首页医疗信息未填写；Ⅱ传染病漏报；Ⅲ缺首次病程记录；缺首次病程记录中缺拟诊讨论（缺诊断依据或鉴别诊断）；缺首次病程记录中缺诊疗计划；Ⅳ危重患者缺科主任或正副主任医生查房记录；Ⅴ缺手术记录；Ⅵ死亡病历缺死亡前抢救记录；Ⅶ缺出院或死亡记录；Ⅷ缺特殊检查同意书；Ⅸ缺对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单；Ⅹ有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；Ⅺ缺整页病历记录造成病历不完整；Ⅻ缺入院录或入院录由实习生书写。发现有缺陷的病案者，记录其缺陷内容，病案号，患者姓名，书写（责任）医生。并通知返修。

结果

1.单项否决缺陷出现情况 在抽查的1198份病案中，每份抽查12个项目，总项目数为14376项，发现单项否决书写缺陷的有6个项目(占50%)，出现频次80项次，平均每本病案出现缺陷率6.7%。每本病案单项缺陷出现的频率为0.56%。病案书写缺陷出现项次最高者为特殊检查同意书，出现率3.84%,其次为出院记录，出现率2.00%,出现最低者为0。不同项目缺陷出现率差别有显著性意义（χ2=159.70，P＜0.01），见表1。

2.科别出现单项否决缺陷的情况 我院设有18个病区28个科室，出现病案书写缺陷的科室为17个（占60.7%），出现缺陷率最高者为神经内科，每本病案出现缺陷率13.85%，每本病案单项缺陷率为1.15%;其次为腹部外科，每本病案出现缺陷率12.50%，每本病案单项缺陷率为1.04%；出现缺陷率最低者为0，各科室病案缺陷率差别有显著性意义（χ2=35.106，P＜0.01），见表2。

3.单项否决缺陷与书写医生素质的关系 在抽查的1198份病案中，书写医生有151人，平均每人7.9份，出现书写缺陷的医生有47人（占31.13%），平均每个医生出现缺陷的概率为52.98%，平均每个医生每个项目出现缺陷的概率为4.42%，从职称上看高级职称医生书写病历缺陷出现率较初级、中级职称者低（χ2=33.866，P＜0.01），从学历上看本科生书写的病历缺陷出现率较研究生者高（χ2=7.877，P＜ 0.01），见表3。

讨论

根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》等的相关规定，卫生部和国家中医药管理局制定了《病历书写基本规范〈试行〉》［1］，于2002年8月19日颁布，2003年9月1日起正式施行。与此同时卫生部、国家医药管理局还制订和颁发了《医疗机构病历管理规定》，要求各医疗机构自2002年9月1日起施行。至此，我国医疗机构的病案管理已经进入了法制管理时代。《规范》对书写病案的主体、内容、格式和完成时间等都作了明确的规定。因此《规范》在很大程度上已经成为医疗机构书写病历不可缺少的蓝本。我们病案质量管理工作者，在学习运用《规范》的时候，深深地体会到《规范》不仅仅是我们医疗机构书写病历的规范，更重要的是衡量医疗机构质量的一个不可多得的窗口之一［2］，又是决定医患权利和义务关系的一个重要指导性文件，是解决医疗纠纷的重要证据之一［3］。《规范》的出台与实施，大大地促进了医院管理者对病案管理的重视。《评估标准》将法律、法规和卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的12个项目为单项否决的病案质量缺陷。是病案质量管理中的重要内容。我院病案管理明确规定，凡在病案中出现12个单项否决中的一项或一项以上的病案质量缺陷者，必须返修并给当事医生一定的处罚［4］。从本组调查资料的情况来看，在调查的1198份病案的14376个项目中，缺陷项数80项，总的缺陷率为0.56%,总缺陷率不高。从缺陷的项目上来看，缺陷率最高者是特殊检查同意书，缺陷率3.84%，其次是出院记录，缺陷率为2.00%，说明此两个项目是我院病案书写质量的薄弱环节，在临床医生岗前培训或专项强化训练时，应当强调对上述两大项的注意力度并在实际工作中重视此两项的规范性书写；两项缺陷合计占总缺陷的87.5%，如果我们在书写病案的过程中能够控制此两项缺陷的出现，我院的病案质量必定得到很大的提高; 从科室上看，神经内科、腹部外科和脊柱外科缺陷率最高；从医生的素质上看，本科生书写的病案出现缺陷率较研究生者高（P＜0.01）。病案管理者对质量薄弱的科室和薄弱的个别医生进行强化监督，提出一些行之有效的整改方案，对提高全院的病案质量至关重要。病案质量是医疗质量的重要表现形式，再高的医疗技术水平都必须经过严格认真的病案书写才能体现出来。卫生部国家医药管理局的《规范》就是病案质量的标准。学习、宣传和监督执行病案质量标准是各级医院管理人员，尤其是病案质控管理人员神圣的职责。只要我们能够认真学习《规范》，在工作中按《规范》的规定逐项监督，严格把关，定期或不定期进行病案质量专项调查，发现问题，及时反馈。那么我们的病案质量一定能够得到不断的提高。

参考文献

［1］彭兆丽，孟 浦，成于珈.北京医疗机构病历书写规范［M］.科学出版社，2003，42-48.

［2］李天资.病案出院记录书写质量调查分析［J］.右江医学，2005，33（6）：675-676.

［3］李天资，陆 翔.当前的形势与医院病案管理的思考［J］.中国病案，2005，6（2）：8-9.

［4］李天资.实行病历书写基本规范疑难情况的思考［J］.中国病案，2006，7（8）：18-19.

病案管理相关规定范文第2篇

国家卫生部《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》和涉及病案复制、病案调阅的配套文件，都明确规定了患者有查阅、索取自身病案的权利。病案信息的利用已经不再局限于医院的医疗、教学、科研和管理，而是走向社会，为个人、公安司法部门、医保机构等提供证据。

一、病案的社会化利用

1. 病案是个人的健康档案。不管是门诊治疗还是住院治疗，病案记录了患者诊疗的全过程，是对患者健康状况的连续描述，因此，病案是个人的健康档案。在患者需要转诊医疗时，病案提供了具体详细的健康记录，对患者后续的治疗起着至关重要的作用。从上表可以看出，个人利用病案的数量呈逐年上升趋势， 2006年病案利用数量是2002年的9.7倍。

2． 病案在医疗保险中的作用。病案在医疗保险中的作用主要体现在：①为参保者及核保者兑赔提供原始资料；②为险种的制定提供科学依据；③为制定和调整单病种医疗保险费用标准提供依据；④在医险审核中起监督作用；⑤在医疗质量中起监控作用。随着医疗保障制度在我国的深入发展, 参加医疗保险人数迅速上升,病案在医疗保险理赔中的作用日益突出。根据历年《广东统计年鉴》，全省参加基本医疗保险人数，2000年为350.34万人，2005年为1235.3万人，2006年为1421.08万人，高居全国首位。从上表也可看出，医保病人利用病案的数量呈逐年上升趋势，2006年医保病案利用数量是2002年的2.9倍。随着全民保障具体要求的提出，病案在医疗保险中的作用将会日益突出。

3． 病案在医疗纠纷案件中的证据作用。由于长期以来医患双方信息的不对称，以及一些媒体的不实报道，在涉及医疗纠纷的案件中，病案内容的真实性成了医疗纠纷中患者质疑的焦点。因此，当潜在或存在医疗纠纷时，在第一时间内复印、封存病案成了患者首选的手段。随着医疗诉讼案件“举证责任倒置”的实行，医疗机构负责对自己的医疗行为与受害人损害后果之间是否存在因果关系承担举证责任。医疗机构诉讼的有效证据即是医疗档案和相关物品。一份完整的、没有缺陷的病案，能够为医疗机构作无声的辩护。所以在医疗纠纷诉讼中，病案是解决医疗纠纷真实有效的凭证和判定责任的重要依据，它的地位和作用是极其重要、无法代替的。从表中也可看出，自2002年9月开始实行举证责任倒置及《医疗事故处理条例》实施以来，个人和司法部门复印病案用于医疗纠纷司法鉴定的明显增加。可见，病案是医患双方赖以理论的依据，对两者来说，都是至关重要的。

4． 病案在司法鉴定中的作用。由于病案是病人诊治全过程中的原始记录，因此，病案是公安、司法部门处理工伤鉴定、评残、交通事故、人身伤害案件处理等重要的参考资料和依据，从表中的数据也可说明，用于司法鉴定的病案也呈逐年上升趋势。

5． 病案的其他社会作用。如用于物价局药品费用核查、医疗纠纷时医院的举证、医药行业的各类检查等。

医疗档案因其特殊的社会价值，广泛应用于社会的各个方面，其社会功能和使用范畴日趋扩大。但是，病案在社会化利用过程中也存在一些问题及影响因素。

二、病案社会化利用存在问题

1． 病案管理人员素质不能满足需要。国外病案管理专业能够培养学士、硕士、博士，而我国主要是中等专业学校的毕业生,大专教育才刚刚开始。很多病案管理人员长期重复病案管理中某一个工作流程，对其他环节缺乏了解，也难得有进修、培训等提高个人素质的机会，更谈不上学习新的知识和管理理念。法制观念也比较淡薄，缺乏主动学习相关法律的热情。目前，病案管理已经向卫生信息管理发展，具体表现是电子病案。我国病案管理人员的素质现状，尚不能满足卫生信息管理的要求。

2. 过度利用、滥用、违法利用病案。由于病案具有法律效能，它在医疗纠纷、工伤鉴定、评残、交通事故、人身伤害等案件中占有不可替代的重要地位，是司法部门判案的可靠凭证。同时,法制的逐步健全使公民的法律意识和维权意识不断增强，出于自身利益的考虑，不少患者懂得主动采取行动来维护自己的合法权益。但随着医患关系的紧张，为了防止万一出现的医疗纠纷，很多患者在住院期间或出院后马上复印能复印的病案。当发生医疗纠纷时，患者采取获取病案的方式往往是错误甚至过激的，过激的表现是抢夺和盗取病案。因此，当潜在或存在医疗纠纷时，在第一时间内复印、封存病案成了患者首选的手段，抢夺、盗取病案的事件也时有发生。病案从原来对外需求封闭发展到目前的过度利用、滥用、违法利用的状况。

3.泄露患者隐私的可能性加大。国务院颁布的《医疗事故处理条例》中明确规定，患者有复印病案的权利，这是对患者知情权的充分尊重和保护。患者本人或其人、死亡患者近亲属或其人、执法机关、卫生行政机关、医疗保险、卫生防疫部门等按规定办理相应手续后可复印、查看病案。由于这些人员中大多数缺乏专业知识，对患者的隐私缺乏必要的保护意识，泄露患者隐私的可能性加大。随着公民法律意识和维权意识增强，泄露患者隐私将成为今后新的医患关系的又一个焦点。

三、病案社会化利用存在问题的对策及措施

1． 研究与病案相关的法律、法规、规章等相关规定，明确病案社会化利用活动中的法律关系和法律责任。

2． 研究并提出新的病案借阅管理条例，设计一套新的、合法的、完善的病案借阅管理制度。

3. 保护患者隐私权，病案借阅要设分级权限，要明确医疗机构的义务和责任，对相关人员进行法制教育。

4． 建立医院内部的宣传体系，使病人在建立病案时就能全面了解病案的价值并掌握科学的利用方法，为以后科学利用病案做好准备。

5． 延伸病案服务领域，做好病案宣传、病案咨询、用户教育。向病案需求者宣传病案与自身的关系，强化需求者保护病案的意识，引导病案需求者合理利用病案各部分内容，但不能过度利用病案。

6． 要在病案利用上提出“顾客满意”的服务理念。?荟

参考文献

1．郑筠、陈俊辉、林裕群等，病案信息的利用要关注顾客满意，《中华医院管理杂志》2005（7）

2．依法规范病历档案管理，《科技档案》2006（1）

3．胡远琴，对档案社会化服务的几点看法，《档案管理》2007（2）

4．王凯戎，电子病历的法律地位及应用的可行性，《中华医院管理杂志》2005（8）

病案管理相关规定范文第3篇

关键词：病案管理 医院管理 作用

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.511

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）07-0445-02

病案是广大医务工作者智慧和辛勤劳动的成果，是一所医院医疗活动实绩的真实记录，也是一所医院医疗水平的集中体现[1]。病案是医院建立并由病案管理部门按相关规定保存的一种专门档案，它涉及到整个医院的主要业务流程，是提高医院竞争力的主要信息来源，记录着医院所有客户资料及医院对其所施的医疗行为，是非常重要的业务资料，也是医院最为宝贵的无形资产加强医院病案管理，充分发挥病案信息的价值，对加快医院的建设和发展具有十分重要的意义。

1 病案的特点

病案作为一种专门档案，具有以下一些自身的特点。一是病案的法定性。二是以个人为单位，一人一案，是病案一个显著的特点。三是病案形成周期长，保存分散。四是病案数量大，增加速度快。五是病案的保密性。正是病案的这些特点，在医院管理中具有无法替代的作用，成为医院最为宝贵的无形资产。

2 病案的作用

2.1 病案是医院管理层的决策依据。病案管理通过对病案中大量的资料和数据进行系统收集、分类加工和统计分析，进而提炼出有价值的信息。把从病案中提炼出的大量信息提供给医院的决策者，有助于医院管理层把握医院运行中的问题和不足，检查和指导全院的工作，为管理层制定切实有效的管理办法和符合实际情况的发展目标，及时合理地调整医院的发展速度和方向提供重要依据。

2.2 病案是化解医院纠纷和依法维权的法律依据。随着人们法律意识的增强，由医疗行为引起的侵权诉讼逐年呈上升趋势，病案作为重要的医疗文书，成为解决医疗纠纷、进行医疗事故鉴定、判定医务人员的医疗行为与患者损害后果之间因果关系的重要依据。因此，医院必须把提高病案质量管理水平作为医院管理的重要内容之一。

2.3 病案是医院提高医疗质量和技术水平的重要资料。病案科学、完整、准确地反映了医疗、护理工作质量，不仅是医疗质量最集中的体现，还是确立疾病诊断和拟定治疗方案必不可少的依据。也是卫生统计资料来源的基础。病案具有高度的可靠性、它是临床实践最直接的记录，通过分析、总结，对提高医疗质量和技术水平，评价医疗业务能力、发展医疗卫生事业起到极其重要的作用。在等级医院评审中，对专科技术水平的认定、新技术的开展、新项目的引进、三级医师查房、疑难病例讨论、死亡病例讨论、手术病例讨论等各项医疗规章制度的落实，以及各项医疗质量指标的衡量起着至关重要的作用。

2.4 为医疗保险支付提供凭证作用。随着医院保险制度的实施、发展和不断完善，病案作为考核的主要内容，成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据[2]。直接关系到医院的经济利益。首先它是医保病人要求取得应有医疗保障法律效力的原始凭证。其次它是医务人员对疾病诊疗的真实记录，是医院向医保中心兑现医疗费用的原始依据。第三它是医保中心监督医院是否按协议对患者进行诊疗的重要依据。也是医保中心对医保病人医疗费用全额支付和拒绝支付的重要依据。因此，清晰、完整、详细记录病案显得优为重要。

2.5 促进医院教学科研服务。病案信息的收集及其利用和开发，可以更好地为医院的教学科研服务。病案信息的完整性和准确性为医务人员撰写文章提供大量的科学数据。病案是极好科研教材，广泛应用于科研论文、流行病学调查和新药观察，更有利于提高医务人员处理典型疾病的能力，提高诊疗水平和医疗质量。病案是良好的医学实例教材，有其独特的作用，医学生可以从中学习到疾病知识和治疗经验，是一般教课书无法替代的。

2.6 有利于病案信息统计分析。从病案中获取的统计原始数据，充分发挥统计信息作用，成为病案管理的重点内容。通过汇总月、季、年重症患者、单病种、临床路径、疾病普查、手术、费用情况等相关信息进行准确分析，根据主要统计报表及监控指标等信息，推荐和提供有价值的病案信息，从而为医院的医疗管理主管部门决策提供前瞻性的资料和依据。

2.7 病案是等级医院评审的重要依据。病案是医务人员在记录疾病诊疗过程中形成的文件材料，它客观、完整、连续地记录了病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，综合反映了医院的医疗质量、技术水平及管理状况，既是医疗、教学、科研的基础资料，又是监督和检查医疗工作、进行科学管理和不断改进的可靠依据。因此，在对医院进行等级评审时往往需要查阅大量病案，通过它判断医院是否达到评审要求，具备等级资格。

3 加强病案管理

随着知识经济时代的来临，不仅取决于资源、资本和硬件的投入，还依赖于知识信息的积累与利用，医院的发展离不开病案信息的支持，也就给病案管理工作带来了新的挑战。

3.1 建立和完善相关制度。医院成立了医疗质量管理委员会、病案管理委员会，各委员会制定和完善工作制度、奖惩规定，定期进行质量检查，督促核心制度的落实，针对存在的问题进行讨论并制定整改措施，质量考核办不定期对各科室的环节质量进行检查，提出整改意见，对病案质量的提高起到重要作用。

3.2 扎实做好病案管理的基础工作。医院病案管理涉及了病案的收集、整理、编码、录入、统计、归档，保管和利用等内容。各项工作严格按照相关制度执行，确保病案资料的完整性和准确性。

3.3 提高病案管理工作的队伍素质。在知识经济时代，档案的作用将更加突出，各行各业对信息的需求也将越来越迫切。所以加强医院病案管理工作，需要一支政治思想好、专业基础知识雄厚、能力强，高素质、高层次、有创新能力的医院病案管理人才队伍，为医院今后的发展做出积极贡献。

综上所述，病案具有高度的可靠性和科学性，它为临床、教学、科研、及社会各方面服务，是医院的宝贵财富。病案信息作为医院中的一个重要的支持系统，在医院管理中发挥着其它系统所无法代替的作用。因此，我们病案管理工作者应转变服务意识和服务理念，建立新的病案管理体系，发展病案管理事业，更好地为医院管理及社会各方面服务。

参考文献

病案管理相关规定范文第4篇

2007年，浙江大学附属邵逸夫医院顺利通过了JCI标准（Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital）［1］检验，成为国内首家通过国际（JCI）评审的公立医院。JCI（国际医院认证联合委员会）是JACHO（卫生组织认证委员会）下属的JCR（联合委员会资源部）的一个主要分支机构。JCI的宗旨是通过提供全球范围的认证服务和咨询服务来提高全世界医疗机构的服务质量，确保医疗安全。它的理念是最大限度地实现医疗服务“以病人为中心”，为病人提供周到、优质的服务［2］。现将通过JCI评审的本院病案管理情况介绍如下。

1 医院病案管理目标

按医院、政府和JCI要求提供有效和有序的病案管理和服务；安全地保存病历并维护信息的保密性，确保病历的完整性和准确性，并根据法律或临床需要及时提供病历；在科室内部创造开放交流、积极向上和安全的工作环境；和医院其他部门的员工建立并维持良好的工作关系；持续改进部门内部的工作方法和工作体系；促进员工更新知识，实现自我提高；为医院总目标的实现而努力工作。

2 服务范围

保存、保护和提供病人的病历；负责检查医生病历完成情况；进行疾病分类并将病历首页录入电脑，完成医疗综合统计报表以支持科研、教学、财务工作和行政管理；向上级管理部门上交所要求的统计报表；按规定为病人复印病历，为保险公司、公检法和劳动保障部门提供需要的病历。

3 服务流程

为医疗服务提供病历；对住院病历进行疾病分类并将首页录入电脑，建立索引；按相关规定提供病历复印服务；提供综合性和对比性的资料；为绩效改进委员会提供资料；按医院规章为院外机构（保险公司、公检法等）提供需要的病历；保存病历并确保资料的安全；核对统计数字，提供月度、季度及年度统计报表；将门诊和住院病人的资料归入各自的病历（本院保存病历包括门诊病历和住院病历）；维持病历的完整性；辅助医生完成病历。

4 病历的保密和安全保障

医院严格遵守政府制定的安全和保密制度；制度和程序包括信息的分类和保护，以及病历的获取和管理，在有权使用的计算机系统必须应用用户代码和密码；员工手册中包括信息保密的内容；所有的医务工作者要接受信息、保密和安全制度和程序的教育。保护病人隐私的现行的安全措施有：员工岗前培训时强调对病人信息保密的重要性；在每台计算机上设定用户代码和密码，并且设定计算机屏幕保护时间以限制在屏幕上浏览病人的信息，保护计算机系统中的病人信息；员工离院时终止获取保密的信息；不定期巡视，检查对病人病历信息保护的执行情况，如有不足时对员工进行教育；在非常规工作时间只有经授权的人员才可以进入计算机中心和病案室。 5 与其他部门的交流和合作

病案室与医院内的许多部门合作以确保实现医院的宗旨和目标。如：为医务部提供医疗统计数据如各科工作量、医生病历完成情况，以及所需的病历资料；为医务工作者和实习学生提供病人的信息资料、科教研所需的病历；为绩效改进委员会提供病人和医生的一些特殊资料；为人事部提供所需的员工工作量资料；为财务部提供所需的统计报表；为门诊办公室提供门诊工作量统计报表、政府医保中心所需调阅的病历；为护理部提供和护理单元的统计报表；为院办提供所需的统计报表，为特定的参观人员介绍病案管理等。

6 服务质量改进计划

制定质量控制程序和标准，定期进行质控检查；通过各种会议（委员会）了解相关部门的需求是否得到满足；要求科室员工工作能力符合相应的要求；了解顾客满意度等。

病案管理工作是医院整个医疗体系中的一个重要部分。病人信息在为病人提供协调的、整体的医疗和护理过程中起着非常重要的作用。病历是有关病人情况和治疗进展的主要信息来源，因此，它是一个基本的交流工具。病案工作者承诺在不泄露病人信息秘密的前提下提供及时的、准确的、易于获取的信息。病案管理的制度化和规范化，能有效地保证病历的完整性，及时地为病人和医生，以及其他部门和人员提供信息。JCI不同之处在于它强调的是预防，能够有效控制在事件的发生之前或者事件还处于萌芽状态之前，换言之，能够有章可循，按章守法，一旦违章则能够在最短、最充分有效的时段内予以弥补、杜绝，以便于医院能够快速应对，满足需求［3］。

【参考文献】

1 Joint commission International accreditation standards for hospital， 2nd edition. Department of Publications of Joint Commission Resources. IL， U.S.A. 2001.1.

病案管理相关规定范文第5篇

【关键字】住院病案；姓名；错误；原因；防范

住院病案不仅是病员住院期间诊疗过程的客观反映，也是医患双方医疗证明文书的重要法律依据。病员如实提供和医务人员正确书写姓名，是医患双方义不容辞的责任[1]。。尽管如此，由于各种原因住院病人写错姓名的事件时有发生，这不仅增加医院的工作量，而且也埋下了医院卷入各种纷争的隐患[2]。

1 资料与方法

1.1一般资料

2012年1月～2012年12月1年间本院发生150例住院病案姓名错误，全年总计出院病人28087例，发生率为5.3‰。

1.2方法

以卫医发【2002】190号卫生部、国家中医药管理局印发的《病历书写基本规范（试行）》及我院病历书写基本规范、《医疗事故处理条例》、及《上海市基本医疗保险监督管理办法》的相关规定为依据，对我院2012年发生的150例住院病案姓名错误的原因进行回顾性分析，并提出针对性防范措施。

2 原因分析

2.1户口所在地

150例住院病案姓名错误中，外来人口132例、本地居民18例，外来人口居多是因为外来农民工文化程度偏低，法律意识比较淡薄，看病时不带身份证，习惯用未经注册的“小名”；本地居民写错姓名是因为病人突发急病，就诊时未带社保卡，家属只知其称呼，不知如何写，造成笔误。

2.2所患疾病

150例住院病案姓名错误中，意外伤害83例、疾病46例、生育21例，意外伤害是因为外伤来院看急诊时，因伤势较重他人代为挂号的居多，听口音写姓名而造成错误，因疾病就诊错写姓名是因为看病时由于匆忙而未带医保卡，按平时习惯称呼写而造成错误，来院生孩子写错姓名者以外来人口居多，由于违反计划生育想逃避处罚用了假名字。

2.3责任人

150例住院病案姓名错误中，家属57例、他人44例、患者自己17例、患者单位同事15例、医院方13例、医保事务中心3例、急救中心1例、，家属和他人写错因为只知其称呼，由于汉字有音同字不同而造成误写，医院和医保事务中心写错是因为电脑打字误选造成，单位同事和本人写错是私有企业雇主作主，或经过与病员本人及患方他人商量，为了骗取工伤商业保险金而故意冒用他人姓名。

a） 错误属性

150例住院病案姓名错误中，谐音（口音相近）101例、字音均不同25例、盗用他人姓名9例、无名氏8例、名字中少写一字6例、只写名漏写姓1例，谐音因使用方言或普通话发音不准误写，字音均不同因为患方法律意识淡漠随意填写造成、无名氏是因为患者突发急病或意外受伤后神志不清，在他人不知其名时填写的，盗用他人姓名是患方为了骗保而故意冒用他人姓名。

3 防范对策

3.1实行首诊负责制

医院要求开写住院证的接诊医师按照国家规定，实行首诊负责制，在开写住院证时一定要认真核实并得到家属或陪送人员的确认。凡不负责任导致患者姓名有误者，每写错一人次，扣开具住院证医生相应的绩效考核分。实习、进修医生无权开具住院证。入院处办理入院登记时必须凭有效身份证明实行实名登记，入院处工作人员必须在住院病案首页上准确输入患者的姓名、身份证号和联系方式等信息。

3.2认真执行患者身份识别制度

病人住院后，主管医生有再次核实患者姓名、年龄、性别的义务。急诊、危重、意识不清的病人，或家属、陪送人员一时难以确定病人姓名的，住院后由主管医生在条件允许时，再核对身份证或户口簿等有效证件，对未填写姓名或姓名写错的及时由主管医生填写或提出更正要求。

3.3做好错误姓名更正工作

一般情况下（近似字或音同字不同），应由病人或家属出具书面申请说明更名原因（申请书必须有患者或家属签名及日期，医生或护士不能代办），开住院证的医生、主管医生、护士长确认后签名，其他医生或护士签字无效；如果病人（只限现住院病人）姓名与入院姓名完全不一样，须由病区护士长和主管医师二人持病人身份证核对病人面容，确认后在病人身份证复印件同时签名认可。由患者或其家属持申请书、住院病案首页、押金收据到医务部登记备案，住院病历更名手续由医务部具体负责办理，经审核属实，由医务部授权给入院处当班人员，进行住院病人姓名的电脑更正，医务部在住院病案首页更改注明更正日期并加盖专用章，住院病案首页、书面申请及相关证明由主管医师负责归入病案存档备查，各类医疗文书中患者姓名自更改日期予以更正，更改日期前姓名不得随意更改。凡办理过更正姓名手续的患者，其主管医师须在病程记录中如实记录，说明更正姓名的经过。住院患者姓名的更正一般要求必须在住院后3天内完成，超过本期限者医院一般不予受理，严禁出院患者更改姓名。

3.4死亡患者更正姓名要求

使用他人姓名办理住院的死亡患者，必须由死亡患者户籍所在地派出所出具介绍信等法律证明材料，方能办理更正姓名手续。

3.4做好告诫教育

根据具体情况，对患者或家属提出告诫，告知因此可能引发的不良后果及患者和家属应承担的法律责任。若患者与医保享有者串通“骗保”进行诊疗，则相关事宜上交医保中心，由医保中心按《上海市基本医疗保险监督管理办法》规定处理。

4 结论

加强法律法规宣传，病人就诊时尽量使用社保卡或出示身份证是预防住院病人姓名弄错的良策。

参考文献：

[1] 陈新淦，汤建平.住院病案中姓名错误的原因分析和处理对策[J].中国医药导报2007，4（6）：93.