电子病历解决方案

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电子病历解决方案范文第1篇

2011年11月3日，卫生部《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)》；2009年12月31日，卫生部《电子病历基本架构与数据标准（试行）》；2010年3月4日,卫生部《电子病历基本规范（试行）》；2011 年1月4日，卫生部颁布《电子病历系统功能规范》，3月29日，又《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案(1.0)》。

从2009年12月31日到2011年11月3日，不到两年时间，出台5个关于电子病历的法规性文件。不仅规范了电子病历的架构和数据，规范了对电子病历的操作，规范了电子病历系统和解决方案，这次还规范了应用水平评估。

卫生部医政司处长焦雅辉介绍，今年是新医改三年目标任务最后一年，电子病历、居民健康档案等实施情况都需要经过评估，其将成为下一轮医改目标工作重点之一。卫生部卫生统计信息中心称，去年5月对全国包括大型综合医院、区级社区卫生管理中心等100余家医疗机构的调查显示：约48%已开始使用了 电子病历系统，32%正在建设，16%计划在1年内投入建设，仅有不到4%尚未确定建立。

《电子病历基本架构与数据标准》规范了电子病历的架构和数据，定义了我国电子病历业务架构和数据标准的基本框架。

《电子病历基本规范》规范了对电子病历的操作，规定医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

《电子病历系统功能规范》规范了电子病历系统，规定电子病历系统既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。

《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案(1.0)》规范了医院信息平台建设的总体设计，规定医疗服务活动中的基本活动标准、卫生服务活动实例、子系统的设计和运维管理。

《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)》规范了电子病例运行效果定量评估的指标体系和方法。

病历电子化的第一阶段是实现了纸质病历的电子化，通过文本处理器输入文本，改变了此前病历的“手写”传统；第二阶段则是实现了电子病历的表格化，按照病历规范制定表格，设置医护人员必填的固定项目。但医疗卫生信息化发展20多年以来，信息标准化始终困扰着业界的发展。当前，电子病历迎来第三个发展阶段，结构化、标准的电子病历正迅猛发展。

电子病历解决方案范文第2篇

数据显示，中国目前每年的医疗IT年花费约为150亿元左右，预计2015将达到290亿元。近几年中国医疗IT市场的增长速度都在25%以上。其中，IT解决方案（软件和IT服务）市场大约30亿元左右。中国医疗IT占全部IT行业的比重约为2.2%，远低于美国、英国、澳大利亚等国，具备极强的发展潜力。业内人士预测，2011-2015年中国医疗IT行业的年复合增长率有望达到19%，增长速度在所有IT子行业中仅次于消费用IT产品。

中国医疗IT市场现状

按发展阶段的先后以及普及程度由高到低，中国的医疗信息化主要分为三类：医院管理信息系统（HMIS）、医院临床信息系统（HCIS）和区域医疗卫生服务系统（GMIS）。其中，HMIS以财务收费系统为核心，HCIS涉及整合电子病历和身体检查资料等临床功能，GMIS则涉及医院之间、中小城市之间或者大城市各城区之间的信息共享。

HMIS在国内的建设已有十多年的历史，较为普及。目前，医疗信息化正在向HCIS支持为主的第二阶段过渡，下一步的重点是推广电子病历EMR（Electronic Medical Record），实现区域内的联网使用，而未来5年，GMIS将成为医疗信息化产业新的增长点。

近几年，随着医患纠纷成为困扰医疗机构的难题，群众对医疗服务效果普遍不满，效率低下、质量差、成本高等问题突出。数字显示，2010年，中国城镇居民人均卫生费用支出达2545元，占其全年可支配收入的13.3%；农村居民人均卫生费用支出达694元，占全年纯收入的11.7%。这种情况之下，信息技术的应用将有效缓解居民看病难、看病贵的问题。HMIS的应用大大简化了挂号、划价、收费、报销等流程，缓解了排队问题。以电子病历和居民健康档案为核心的区域医疗信息系统可以实现患者在不同医院之间的自由转换，减少重复检查，提升医疗服务质量。

与此同时，医疗服务开始向家庭延伸。老年人作为突发病的高发人群，需要借助信息技术手段对病情进行跟踪监测。物联网、云计算等技术的发展，使得带有感应、检测装置、报警和求助系统的便携性医疗设备进入家庭，医院可以通过信息系统实现对患者病情的实时监控。例如东软推出的健康管理平台“熙康”，通过构建全方位的个人健康信息系统，能有效实现远程健康监护的家庭、社区和医院的无缝对接。

面对这一块快速增长的市场，中国企业在医院管理信息化市场虽有优势，但市场整合能力不强。由于中国医院管理体制的特殊性，相比外资企业，中国企业在医院信息化阶段更有竞争力。据统计，在HMIS阶段，外商企业市场份额仅占25%，而中国本土企业达到75%。但由于中国医院管理信息化市场集中度不高，尚未形成一家独大的局面。目前的中国医疗软件市场中，排名前6名的公司只占40%的市场份额。

在软件及服务方面，中国企业实力也稍显不足。据华通医疗研究统计，2007年中国医疗信息化硬件市场份额达70%，软件和服务市场份额仅为30%。预计2012年，硬件市场份额将达45%，软件和服务达55%。因此，软件与服务将成为本土企业未来发展的重点。而国内一些看好医疗信息化市场的大企业，已经将业务重点放在了软件及服务上。这其中的典型事件包括，金蝶医疗斥资1.2亿并购有14年医疗卫生信息化经验的广州慧通、华为“医疗云”战略，为医院提供以云管端为基础的信息化解决方案等。

三足鼎立格局

从实力上看，中国的医疗信息业已形成本土企业与欧美、日本企业三足鼎立的格局。

东软是本土企业中最典型的代表。其医疗信息化业务比较全面，涉及医疗IT业务、卫生行政、医院信息管理、医保、个人健康服务等多个环节。东软在医疗IT领域的业务包括HMIS、LIS（实验室信息管理系统）、HCIS、EMR、PACS等软件解决方案和产品。东软偏重于行业解决方案和嵌入式软件，目前全国3000多家大中型医院都运行着东软的系统，近几年还加大了卫生行政业务的发展力度。

目前东软业务中软件外包占35%，医疗设备占15%-18%，行业解决方案占47%-50%。近来，东软加大数据中心建设力度，旨在构建云计算基础平台和应用平台，建立可扩展的应用架构。目前东软在全国三甲医院中市场占有率达到40%左右，在社保和医保领域的市场份额亦稳居第一。现在备受欢迎的熙康行表和熙康益体机，整合了物联网、互联网、云计算技术以及医疗领域的专业资源，可以动态收集和管理个人健康信息，实现家庭实时跟踪与监测，是东软医疗电子商务由B2B向B2C转型的开始。借助本土化优势，东软还为唐山、郑州、无锡、沈阳、都江堰、海南省澄迈县等20多个城市提供健康城市解决方案，构建起了区域医疗卫生平台和区域的以物联网、互联网为核心的健康服务平台。此外，东软还积极与大型医院和医疗机构合作，向家庭和个人推广健康管理解决方案。

通过并购与战略合作，东软不断拓展新的产品线。例如，与圆刚科技携手开发医疗影像设备的软件和硬件。2011年初，东软斥资1.141亿元收购最好的ERP提供商望海康信73.14%的股份，正式进军ERP市场，创下了医疗信息化行业的最大规模并购纪录。

除了东软，本土医院信息管理软件供应商卫宁软件，势头同样强劲。卫宁软件主要从事医疗及技术服务业务，在HMIS市场占有优势。在其软件系统收入中，医院信息系统的占比超过70%。随着医改的深入，卫宁也逐步进入整体医疗信息解决方案、电子病历等领域。尤其是在2011年7月上市之后，其专业医疗信息解决方案供应商的定位更加清晰，目前在卫生部两批电子病历试点医院中，卫宁软件的电子病历产品市场占有率已达到10%。针对中国基层医疗市场，卫宁软件开发出了SAAS“软件即服务”的新的业务模式。

立足自身优势，卫宁软件通过加大投资、加强合作等方式推进医疗信息化力度，与微软、IBM、HP、华三等国内外知名厂商建立了长期核心合作伙伴关系。截至2009年末，卫宁软件已拥有55家三甲医院客户，在全国722家三甲医院中占7.62%。2010年，业务区域扩展至28个省、市、自治区，2011年营业收入达到1.59亿元，预计接下来几年，增速都将超过30%。

本土企业之外，受中国医改政策利好驱动，外资企业也纷纷进军中国医疗信息化市场，且多以与本土企业合作的方式进入。总体而言，欧美和日本企业在中国医疗信息市场具有优势，与中国本土企业形成竞争三大阵营。

欧美企业在IT系统架构、医疗器械领域方面具备技术优势，在大型数据存储分析、数字医院整体解决方案方面亦基础深厚，借助其在高端市场优势，发力中国基层医疗市场。现在，英特尔、IBM、甲骨文、思科等都在中国成立了专门的医疗行业部门。IBM计划在未来三年内投入1亿美元专项资金，整合IBM在系统集成、云计算、分析和新兴科技等领域的先进技术，实现高品质、循证式的医疗护理服务。在巩固其在高端医院优势地位的同时，欧美企业另一方面也加紧进军中国的基层医疗市场。例如，西门子与浙大中控合作研发针对中国基层医院的全方位的医疗信息化解决方案，GE2011年提出的针对中国农村医疗市场的“春风行动”等。

日本进军中国医疗信息化市场较早，业务集中在以医学影像等临床信息领域，整体影响有限。富士胶片较早进入中国医疗信息化市场，重点推出数字医疗影像业务，NEC主要瞄准高端医院的医疗解决方案市场，日立数据中国（HDS）则致力于为医院提供数据存储解决方案，还协助南京东南大学附属中大医院解决了医院大规模信息、图像信息搜索和动态归档问题。

韩国医疗企业和IT企业在韩国国内医疗信息化领域具有实力，但在中国市场表现不佳。韩国首尔三星医院等医院在医疗信息化领域有优势，但目前未进入中国。以SK集团为首的韩国企业尝试进军中国医疗信息化市场，但商业化应用不多。2011年，哈工大与SK集团合作成立医疗信息技术联合研究实验室，至今尚未产业化。

信息共享和系统整合成趋势

尽管中国医疗信息化取得了一定发展，但总体仍处于起步阶段。下一步，需要政府整体推动，特别是加强整体规划和标准制定，避免项目成为孤岛。

例如，一个完整的HMIS系统，至少需要几千万甚至上亿的投资，国家拨款只占卫生事业支出的10%左右，投入主要靠医院，受赢利影响，医院热情不高。医疗信息化是系统工程，但目前，医院管理信息系统、电子病历、区域医疗信息化平台等都是分开推进，项目间缺乏联系，政府需要制定科学规划整体推进，制定全国统一的标准。

HCIS和GMIS作为“十二五”期间发展重点，信息系统集成至关重要。而HMIS作为内部临床医疗信息系统和区域信息系统的基础，将进一步向集成系统发展，因此必须保持高度的开放性、超高稳定性、可靠性和强大的数据管理能力。随着HMIS与社保、医保甚至银行系统的业务及数据交互越来越频繁，区域医疗信息系统需要解决好医院之间的信息孤岛问题。移动医疗和家庭医疗是未来医疗信息化的发展方向，但都需要与区域医疗信息系统紧密结合。可以预见的是，随着互联网日益强大和3G移动时代的来临，远程医疗会诊已经成为各级医疗单位的强烈需求。

相比外资企业，中国企业在医院管理信息系统领域仍有优势。中国企业在医院管理信息化领域有技术和客户基础，下一步，由临床医疗信息系统模块整合带来的医院管理信息系统升级，给国内企业带来市场机会。政策向基层医疗信息化倾斜，中国企业具有一定的优势。但中国企业业务整合能力不足，未来在技术和软件方面有待提升。临床医疗信息化和区域医疗信息化对企业的系统整体架构设计和业务块整合能力提出了挑战。目前中国企业市场集中度不高，需要加大协同合作力度，以应对强势外资巨头的竞争。

大规模数据集成、整体架构搭建是一些外资企业的强项，是外资企业的市场机会，但由于中国医疗体制的特殊性，外资企业未来需要选择更加本土化的路径。基层医疗信息化是“十二五”建设重点，市场潜力大，但地方政府是其发展的重要推手，因此，寻求与政府合作是切入医疗信息化领域的重要途径。中国的大型医院在整个医疗系统中处于强势地位，外资企业拥有较多的高端客户，需要把握好医院的需求，并通过其向基层医疗机构渗透。（作者系中国三星经济研究院技术产业组研究员）

图表一：

中国医疗IT市场规模（IT花费）

单位：亿元

资料来源：肖宏亮(2011) “中国医疗行业IT解决方案2011－2015预测与分析”(CH8037309T) IDC中国

主要国家医疗IT市场比较

单位：亿美元

资料来源：IDC公司、BMI（Business Monitor International）、UK Trade & Investment

图表二：

电子病历解决方案范文第3篇

随着电子病历中的各种信息变得更加全面和直观，临床工作体验正经历着不断的变革。临床医生和其他临床工作者现在更愿意依赖电子病历系统完成各种医疗工作，因此优化电子病历系统的操作方式和提高其自动综合分析能力，将能大幅度提高临床工作效率和改善效果。为使信息化系统与临床服务更加紧密地结合，床旁信息系统与移动医疗成为院内医疗系统发展的新焦点。电子病历软件依靠移动设备，可成为临床医生或其他临床工作人员随身的“信息库”，为医疗服务提供随时随地的信息辅助。

Allscripts医疗解决方案公司作为美国医疗信息化专业上市公司，不断利用创新的信息系统促进着医疗信息化的变革。作为旗下企业级和专业级电子病历系统的移动扩展，Allscripts公司推出了为iPad量身设计的电子病历软件Wand。Allscripts Wand将最新的平板电脑技术与最前沿的用户体验设计相结合，为临床工作者带来全新的医疗体验方式。

Wand包含全部电子病历系统的功能。通过Wand，医生可以查看和更新患者的过敏信息、免疫史、疾病史、用药史等，抓取病历信息中的主要症状；医生可以传输电子医嘱、电子处方，并在医嘱中自动检查药物相互作用及处方安全性；医生还可以查看患者预约列表，并查看每位患者的就诊状态及其位置。

不同于工作站的传统电子病历系统，Wand将大部分临床工作使用“工作流”概念展现，更易于理解和分析其间的相互关系。图形化的界面以及特别设计的iPad触控操作方式，也为使用者在临床工作中提供了更多便捷。创新性的时间线操作方式，在一条时间线中汇集了包括实验室检查结果、用药记录、重要体征等所有信息。

虽然国内医院无法在实际工作中使用Allscripts电子病历系统及Wand软件，但Wand为移动电子病历系统提供了亲自体验的机会。通过体验Wand，我们能看到未来移动电子病历的发展方向。

综合评价

Allscripts Wand这一软件虽然不能实际应用在国内医院中，其病历记录方式与医嘱下达方式可能也与国内医疗环境不符，但Wand提供了可触及的移动电子病历体验。在体验中我们似乎能想像在病房查房过程中，医生手持iPad使用类似软件翻阅病历的情景。Wand中通过点击展开信息、拖拽查看时间轴的操作方式，一改键盘鼠标的传统模式。或许在不久的将来，一些电子病历厂商也会将类似的移动电子病历创新成果推广到国内医疗实际应用中。

完整的电子病历信息

用时间线联系用药方案和检查结果

按疾病标记相关用药和检查结果

非结构化的主诉、病程记录方式

未找到下达医技检查医嘱的功能

未提供查房记录功能

Allscripts Wand

价格：免费（实际使用需要购买电子病历系统）

网站：http：///

利用提供的体验帐户登录软件后，可以看到一个模拟诊疗预约列表和一些虚构的患者。在预约列表中可以看到每位患者的预约时间和重要诊断，这方便医生在患者未到前做好诊疗准备。

选择一位患者，可以看到这位患者的基本信息、现病史、近期检查结果、用药史以及既往病史等。病史中检查医常结果、严重的过敏史都可以高亮显示。患者全部病史信息都可以进行带有数字签名的修改更新。

依靠电子病历的区域共享，每位患者资料中可存储外院病史记录、急诊记录等历史文档。影像学检查图像及报告也按时间依次排列，方便医生对患者疾病发展过程作出系统的回顾。

点击添加用药，Wand会列出近期该位患者的常用药物，选择某项药物后，医生可以修改具体处方，并将最终医嘱通过无线网直接发送至连接的HIS系统中。医生可以将药物与患者的某项诊断做关联，以便之后进行回顾。

电子病历解决方案范文第4篇

医疗云能解决什么问题？攻克癌症？不能！控制流行病？可以！

医疗云的核心在于建设一个覆盖范围广大的医疗信息平台，能够让来自不同地理位置的医疗数据互通互联，能够促进医疗资源在全社会共享，能够为医疗大数据提供一个基础平台。所以，医疗云不是让医疗水平变得更高，而是让医疗资源覆盖更广，为民众和患者带来切身的利益。

医疗云解决了医疗卫生行业应用存在两大的浪费，一是医疗资源利用率低，二是系统重复开发。这个很好理解：经济发展的不平衡，导致不同地区的医院硬件条件差异巨大，医疗设备利用率不高，更多需要这些资源的人无法享受这些服务；另一方面，医院之间的信息闭塞导致系统开发质量参差不齐，而且面对相同的需求重复开发。通过医疗云对软、硬件资源进行整合，对整个社会来说都是一个很好的事情。

但是，现有的医疗信息化建设不等于医疗云。现在，HIS（医院信息系统）和PACS（影像归档和通信系统）是医疗信息化建设的两个主要方面。对于医院来说，实施到这一步是可喜的，但对整个社会来说，仅实施到这一步尚不能形成合力。目前，电子病历还是业界谈论的热点，而云计算技术已经不仅仅是单个产品或者解决方案的层面。

现状：分散的系统和孤立的信息

实现医疗云的宏伟目标，首先要走出医疗信息化建设的第一步。但实际看来，目前医疗信息化建设呈现出一系列的问题：系统复杂，用户分散，标准不统一，专业人才匮乏。

过去，绝大部分医院的信息化建设还是闭门造车、各自为政。尽管实施了先进的电子病历、PACS，但这些数据仅限医院自己使用，医院和医院之间无法做到数据共享。如果说不同医院选用的系统不同，相互没有通用的数据接口，不具备数据互联互通、信息共享的基础，我们尚可理解，但更为最糟糕的是，有的医院由于软硬件配套不到位，连院内的共享都有问题。

私有云的建设能解决内部信息互通的问题，却无法改变对外的情况。医院之间的信息互通那么难吗？其实不然，对于目前的IT系统来说，硬件已经不是问题，主要还是软件方面的问题。从根本上说，是医疗云平台建设无标准可依。

鉴于这些现象，有的专家认为医疗信息化差异性太大，信息化过程太复杂，云计算无法支撑大医院的核心业务，而信息化水平偏低的小医院和乡村医院更无从顾及。

产业链上，服务商也仅仅处在尝试阶段，并没有可以普遍推广的模式。产业链的问题在于，不少所谓的医疗云解决方案，实质上依然是一套云计算IT基础设施，并没有触及医疗云的内涵。

医疗云是消除信息孤岛的有力武器，但目前最大问题是缺少顶层设计。

契机：“十二五”确立新医改信息化要求

在“十二五”规划中，国家提到了新医改信息化的要求：互联互通、保障医疗质量、降低成本，并且要求建立数据中心以及三级平台等。新医改提出来要互联互通，信息共享，给医疗云的建设带来一线曙光。然而，系统性的设计依然没有落地，比如各项标准的制定，相关法律法规的保障。尽管国家拨出大笔资金投资促进新医改，但在全国范围看却是杯水车薪。

不管怎样，现在进行医疗信息化建设已经会首先考虑信息共享的问题了。尽管医院的信息系统具备特殊性和复杂性，包括业务的复杂性，流程的复杂性，而且系统的规模也非常大——这些问题远远超出我们原来的设想，好在这些技术问题的攻关是服务商很容易就能做到的，只是过去并不知道朝哪个方向去做。

实践：国家引导建设医疗云产业链

实践中，顶层设计应该由国家来引导实施。比如国家3521工程的两个应用，健康档案和电子病历，是由国家卫生部做引导，建立一个数据结构标准，搭建一个数据平台。标准建立之后，后续开发的电子病历和健康档案的软件系统都要符合这个结构标准，这样就从一开始保证了互联互通。可以说，国家3521工程为医疗云大系统的建设奠定了基础。

目前在一些试点城市比如厦门，医院之间初步建立了健康档案和电子病历的共享。但是更多的人还无法享受这一便利，比如北京虽然基本普及了电子病历，但电子病历的共享还未实现。只要政府出面引导和推动，这个问题也很快会解决。

医疗云无法脱离医院的业务来建设，当前数字化医院的发展已经有章可循。从病人到医院就诊，电子病历就发挥核心作用。这个时候私有云的作用显现出来，所有的就诊流程均在医院的统一平台上进行操作。伴随就诊的过程，药物、医疗耗材等消耗都会在这个过程里进行自动采集，实现网络化、数字化的传输过程。同时，费用信息流伴随着病人的整个诊疗过程，自动记录，可以使用一卡通支付，甚至全程都不用现金。总体来说，医院内部的系统已经比较成熟。

医院之间形成的“信息孤岛”，主要还是指电子病历信息和医院诊疗信息不公开。出于对利益的考虑，有的医院不愿意共享这些信息，有的医院又迫切希望共享这些信息。所以大系统上需要国家的引导，医院来配合。现在走得比较靠前的医保工作是一个榜样，异地医保已经实现。当然，这其中有个关键问题要解决，就是如何保证医院的利益。

电子病历解决方案范文第5篇

关键词：PDCA循环；电子病案；病案质量

PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士首先提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制定和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿周而复始地运转。PDCA是英文单词Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Act（纠正）的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理。作为信息和网络技术在病案管理领域的最新形势，电子病案成为医疗信息化建设的重要内容，在各级医疗机构和工作人员推行电子病案是社会的发展趋势，电子病案具有传统病案难以比拟的优势。我院在去年全面启动HIS系统，使我院的管理上了一个台阶，我院今年要进行医院等级评审，为了提高电子病案质量，我院应用PDCA循环法管理电子病案，电子病案的质量有了极大的提高。本文通过对我院2012年一季度、三季度、四季度和2013年一季度的电子病案质量进行比较，显示PDCA管理法卓有成效。

1 资料与方法

1.1一般资料 2012年一季度、三季度、四季度和2013年一季度病案，运行病案和归档病案每位医生各随机抽取2份。

1.2方法 应用PDCA循环法制定目标，通过检查发现问题及时反馈，督促整改，再根据检查结果制定目标，这样循环周而复始。根据卫生部《病案书写基本规范》制定《潜江市中心医院病历质量考核评分标准（2010）》进行质量评价。

2 结果

见表1。

2.1 2012年一季度电子病案缺陷421份，缺陷率为36.8%，2013年病程记录缺陷58份，缺陷率为9.6%。

2.2病案首页缺陷率为18.0%，主要缺陷有：主任未签名，漏填住址，身份证号，电话，联系人姓名，血型，抢救次数，出生年月打印成出院日期。2013年缺陷率为10%。

2.3手术记录缺陷率为15.3%，主要缺陷有：缺手术记录，麻醉记录，无术前小结，术前讨论，手术讨论。手术名称不规范，手术记录中无麻醉方式及记录时间，手术记录不及时，术前讨论格式不规范，无主持人签名及手签。2013年缺陷率为8%。

2.4医嘱单缺陷率为12.6%，主要缺陷有：缺长期，临时医嘱，医嘱中药物无剂型，抗生素滥用，不送药敏试验，无临床辅助检查支持，抗菌药物使用时间长，无更换记录和病原学检查。2013年缺陷率为6.2%。

2.5化验单缺陷率为10.5%，主要缺陷有：粘贴不规范，张冠李戴。2013年缺陷率为5.1%。

3 讨论

我院今年要进行等级评审，按照等级医院评审的要求，医院质量要持续改进。电子病案质量的持续改进，我们运用了PDCA循环法。①我们对2012年的电子病案进行了检查，通过检查结果我们制定了（P）目标：2012年三季度病案缺陷率要降低到30%。年底降低到20%，2013年一季度降低到13%；②目标制定后和医务科联合告知各科室，然后科室去做（D）；③我们的质控医生检查病历（C），将检查结果反馈各科室。最后每季度末汇总，对检查的结果进行处理，成功的经验加以推广：失败的教训加以总结，以免重现，未解决的问题放到下一个PDCA循环。

4 措施

4.1加强医务人员对病历质量重要性认识 为了提高医务人员的法律意识，组织全院医生学习《医疗事故处理条例》。通过我院的实际案例展开讨论，总结经验教训，树立写好病历不仅仅是对患者负责，更是对自己负责，对医院负责的观念。

4.2不定期开展计算机培训 提高业务人员对医院信息化管理的认识，医院信息化是必然的趋势。通过培训使医生的电脑知识完整，打字熟练，节省电脑录入时间。

4.3注重岗前培训 对于新分配医师和进修医师进行岗前职业道德及病案书写质量的培训。

4.4对医师进行病案首页的培训 通过培训，知道损伤中毒原因该怎么填。在培训中穿插ICD-10知识，使医师能正确判断，录入正确的疾病。

4.5加强和科室联系 各科设置质控员，质控医师下科室2次/w，将本周所有缺陷病历返回科室，同时与科室质控员讨论分析原因，提出解决方案。

4.6实行奖惩连带责任 每月的质量简报刊登优秀病历及具体责任人，在医院公共平台上公布每月的质检结果及评分，对运行病历和归档病历中"重度缺陷"病历处以重罚，写的好的予以奖励。检查结果与评优、晋职挂钩。

4.7开展优秀病案展评 每季度举办病历质量竞赛，评议出个人及团体前3名并给予奖励，极大提高了医师的积极性。

总之，提高病案质量是一项常抓不懈的工程，我们医院通过PDCA循环法使病案质量有了极大地提高，但事物是不断发展变化的，旧的问题解决了，新的问题又出现了，只有应用PDCA法无限循环下去才能使病案质量能持续改进和提高。

参考文献：

[1]杨琴，李天资.1300份电子病案环节质量与终末质量缺陷比较分析[J].中国病案，2012，12（7）：21-22.