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成立*市处理重大医疗纠纷(指患者死亡或重大伤残并由此引发的群体性不稳定事件)工作领导小组,组长由市政府分管卫生工作的副市长担任,成员由市政府办、维稳办、综治办、局、卫生局、公安局、民政局、司法局、民委、残联等部门的主要负责同志组成。领导小组下设办公室,设在市卫生局,办公室主任由市卫生局主要负责同志担任,主要负责重大医疗纠纷处理、协调工作。
二、处理原则
1.依据国务院颁布的《医疗事故处理条例》处理医疗纠纷,依法维护医患双方合法权益。
2.重大医疗纠纷需经过医疗事故技术鉴定,并向患者及家属告知。对患者死亡且不能确定死因或者医患双方对死因有异议的,医疗机构应向死者家属告知尸检时限和尸检结论的时间等有关情况,正确引导死者家属同意对死者尸体做尸检。
3.重大医疗纠纷在领导小组领导下处理,医疗机构自行协商解决医疗纠纷须及时向卫生行政部门报告。
三、处理程序及部门职责
1.医疗机构发生重大医疗纠纷后,相关科室负责人必须在10分钟内向医疗机构负责人报告。医疗机构负责人员接到报告后应在10分钟内到达现场,组织相关人员进行调查处理,防止事态扩大,并立即向卫生行政部门报告,同时向市卫生局和患方所在县区相关负责人报告。
2.患方所在县区相关负责人在接到医疗机构报告后,应立即组织相关人员及时赶到事发地点(医疗机构),并积极做好家属的稳定工作,维护医疗机构正常秩序,协助医疗机构妥善处理好医疗纠纷,避免纠纷激化。
3.市卫生局接到县区卫生行政部门、医疗机构或患方的重大医疗纠纷报告后,认为属于重大医疗纠纷的,应立即向市处理重大医疗纠纷工作领导小组负责人报告,并应立即派人员到现场指导、协调处理工作,同时,将有关调查情况向市处理重大医疗纠纷工作领导小组汇报。
卫生行政部门对疑难病例必要时可组织相关专家就患者的病情、诊断、治疗等问题提出分析意见,并进行初步判定,并将意见及时向患者家属进行反馈,同时做好家属稳定工作。
4.公安机关在接到医疗机构报警后,应当迅速出警到达现场,依法维护医疗机构正常的医疗、工作秩序,保护医患双方人身安全和财产安全,并对有以下行为的依法予以处理:
(1)在医疗机构摆设灵堂,举行各种形式的祭祀活动影响医疗机构正常工作秩序的;
(2)冲击或占据办公、诊疗场所的;
(3)在医疗机构内寻衅滋事的;
(4)故意损坏医疗机构和医务人员财物的;
(5)侮辱、威胁、恐吓、殴打医务人员的;
(6)非法限制医务人员人身自由的;
(7)围堵医疗机构出入通道和诊疗场所,限制人员和车辆出入的;
(8)拒不按规定将尸体移放法定停尸场所,陈尸要挟闹事的;
(9)其他扰乱医疗机构正常医疗秩序的行为。
5.司法行政部门在接到重大医疗纠纷报告后,应及时派人到现场协助做好排纠工作,正确引导医患双方依法解决纷争,切实维护双方合法权益。
6.民政部门在接到重大医疗纠纷报告后,要及时派人协助做好对尸体的处置和相关的善后处理工作。
7.市政府办、维稳办、综治办、局等相关部门,在接到重大医疗纠纷报告后,应及时做好处理纠纷的协调和调度工作。
8.民委应协助做好少数民族患者重大医疗纠纷处理中的相关沟通协调工作。
9.市残联应做好残疾人及其家属的沟通和解释工作。
四、责任追究
有下列情形之一的,对其责任人员和责任单位依法予以处理:
1.卫生行政部门未依法依规处理纠纷的;
2.医疗机构发生医疗事故的;
一、严抓医疗质量,确保医疗安全
1、严格按照流程和诊治指南开展临床工作,确保医疗质量和医疗安全。
2、严格执行医生查房制度,并需要在病情记录上进行详细的查房记录:病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。
3、严格落实执业医师管理制度。
4、严格执行医生值班制度,
5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通(特别是将要进行手术或者有创检查患者)、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等。并跟值班医师进行交接班工作。
6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特别重要,危重患者必须床边交班。每天值班的医师在接班后必须把本科的患者的验单详细查阅一次,并对异常结果进行处理和复查。
7、落实会诊制度的执行。
8、科室设立专门的病历质控检查负责医师,随机抽查病历并做好质量控制工作,及时修改错漏地方。
9、针对查房的各项回馈信息,并提出的意见,发现的问题,及时做好整改,避免犯同样的错误。
10、每月由科主任牵头,进行业务学习,更新诊治方面的新知识和新进展。
11、对科进行不定期、不提前通知的质量检查,发现问题,限期整改、帮助落实
12、设立疑难病例会诊讨论制度,目的是在解决疑难病例诊疗的同时,提高各科的整体学术水平并同时对医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。
二、落实各项制度,加强医患沟通增进医患理解
1、沟通是非常重要的环节。
(1)做好入院时的沟通:让患者及其家属了解患者目前的病情,危重患者要医师详细交代病情,必要时签署病(危)重通知书。要让患者和家属了解医师和护士的名字,并知道病情沟通的时间。
(2)住院时的沟通:病情的变化、检查结果、治疗方案;特别是诊断和治疗出现重大更变化时,更要及时沟通。对于白天不能及时来院了解病情的患者,必须把病情交班给值班医师,让患者家属跟值班医师了解病情。
(3)出院前的沟通:疾病的诊断和治疗结果,门诊随诊的时间和药物可能出现的副作用,病情可能出现变化时的处理方法,需要复查的检查项目等。
(4)门诊患者的沟通:疾病的诊断和治疗,药物的作用和副作用,随诊的时间等。
(5)医护之间的沟通:落实医疗行为的及时到位,各种检查是否及时进行,患者病情的变化是否得到及时处理,是否存在医疗隐患或者纠纷。
2、认真落实知情同意书的签署。对于有关治疗,必须由经治人员与家属和患者进行当面的沟通,把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明,并签署知情同意书。
3、对于存在安全隐患的患者,如病情危重、病情波动变化大、精神异常、不配合医疗操作、随便外出等患者,必须做好解释工作,并取得患者家属的配合和理解,必要时设立专职陪护人员,并做好交接班工作。
4、合理调配科室加床,在提高医疗质量和保证医疗安全的前提下,对科室的可持续发展必须有明确的目标和方向。
关键词: 前置胎盘病人 临床护理
【病因及发病机制】
目前尚不明确,可能与子宫内膜病变、胎盘面积过大或受精卵发育迟缓等因素有关。如产褥感染、多产、剖宫产或多次刮宫等因素引起的子宫内膜炎或子宫内膜损伤,使子宫蜕膜血管生长不良、营养不足,致使胎盘为摄取足够的营养而扩大面积,伸展到子宫下段,形成前置胎盘。还可能由于多胎妊娠形成过大面积的胎盘,伸展至子宫下段或遮盖了子宫颈内口。或有副胎盘延伸至子宫下段;或由于受精卵发育迟缓,到达子宫下段方具备植入能力,在该处生长发育而形成前置胎盘。
【治疗原则】
前置胎盘的治疗原则是,制止出血、纠正贫血和预防感染。根据孕妇的一般情况、孕期、胎儿成熟度、出血量多少以及产道条件等情况综合分析,制定具体方案。
(一)期待疗法
其目的是在保证孕妇安全的前提下使胎儿能达到或更接近足月,从而提高胎儿成活率。这种方案适用于妊娠37周以前或估计胎儿体重小于2300g,阴道流血量不多,孕妇全身情况良好,胎儿存活者。
(二)终止妊娠
适用于入院时出血性休克者,或期待疗法中发生大出血或出血量虽少,但妊娠已近足月或已临产者,应采取积极措施选择最佳方式终止妊娠。其中剖宫产术能迅速结束分娩,既能提高胎儿存活率又能迅速减少或制止出血,是处理前置胎盘的主要手段。阴道分娩适用于边缘性前置胎盘,胎先露为头位、临产后产程进展顺利并估计能在短时间内结束分娩者。
【护理评估】
(一)病史
护士除评估病人个人健康史外,尤其应重点识别孕产史中有无剖宫产术、人工流产术及子宫内膜炎等前置胎盘的易发因素,以及妊娠过程别是孕28周后病人是否出现过阴道流血症状,并详细记录具体经过及医疗处理措施。
(二)身心状况
护士应注意评估病人的一般情况及出血症状。病人的一般情况与出血量的多少密切相关。大量出血时可见面色苍白、脉搏细速、血压下降等休克症状。护士还应详细评估并记录病人阴道流血量和频率、流血诱因及伴随症状,如有无腹痛等。孕妇及其家属的心理状况亦不可忽视,孕妇及其家属可因孕妇突然出现阴道流血而感到恐惧或焦虑,既担心孕妇的健康,也担心胎儿的安危,可能显得恐慌、紧张、手足无措等。
(三)诊断检查
1.产科检查 子宫大小与停经月份相符,胎方位清楚,先露高浮,胎心可以正常,也可因孕妇失血过多致胎心异常或消失。前置胎盘位于子宫下段前壁时,可于耻骨联合上方听到胎盘血管杂音。
(一)管理会计的定义
管理会计是通过一系列的专门方法,利用财务会计、统计及其他方法将有关资料进行整理、计算、对比和分析,使企业内部各级管理人员能够依据对各个责任单位和整个企业日常的活动和预期的经济活动及其发出的信息进行规划、控制、评价和考核,并帮助企业管理当局对其资源的合理配置和使用作出最优决策的一整套信息系统。管理会计是管理学与会计学相结合而诞生的学科,作为企业管理的一项重要内容,它以满足企业内部管理需求为目标。按照管理会计的要求,管理者应综合运用各类信息,把对各项工作的管理与财务管理充分结合起来,从而致力于企业发展过程中的预测、决策、预算、控制、评估等各项工作。
(二)管理会计的特点
管理会计是内向型的,它更倾向于为企业内部管理者提供信息和服务,以满足企业自身发展需求。它面向未来,不仅反映过去,更侧重于未来,属于经营管理型会计,它不受公认会计原则或统一会计制度的约束,不必承担法律责任,相关报告的编制时间等也只需服从管理者的需要。企业内部各个责任单位作为管理会计的会计主体,在一定期间内采用的专门方法可灵活多样,以便提供不同的备选方案,并大量应用现在的数学和电脑技术,采取的管理会计处理程序也可以有较大的选择自由,可以兼顾到企业经营的整体和局部。管理会计的预测、决策、预算、控制以及评估等几项职能比较广泛,不仅从宏观角度,以企业的多层次、全过程为对象,同时并不忽视以人为中心的具体的行为管理。
(三)医院管理会计的独特地位
管理会计是由多种学科相互交叉、相互渗透的结合体,它是为了适应企业内部管理预测、决策、控制和考核的需要而产生的一门新兴学科。管理会计是经济管理的重要组成部分,任何企业事业单位,无论其规模大小、所有制性质如何,客观上都需要进行方案选择、优化决策、强化成本控制、搞好预算管理,进而全面提高企业经济效益。医院管理会计是管理会计在医院中的应用,是促进医院发展的有效管理手段。医院管理会计在医院的经营管理系统中发挥着重要作用。医院管理会计讲求事实和依据,以其工作的客观性和严谨性获得大量有价值的数据和资料,这些数据和资料不仅有助于医院节约运营资金、做好成本管理,还能实现加强医院内部管理、提高医院的整体管理水平、提升运营效率等等效果。
二、医院管理会计的特殊职能
(一)预测医院的发展趋势
医院管理会计以信息为工作起点,注重对医院运营中的各类信息进行利用,通过对信息的搜集、加工和整理,可以使医院管理者及时地了解医院的内部运营状况和外部经营环境。一方面,通过医院管理会计,医院管理者可以将医疗市场的变化和发展形势尽收眼底,这有利于做到“知彼”;另一方面,医院在管理会计工作中将内部信息进行集中分析,医院内部状况和特点能够及时呈现出来,这样可以做到“知己”。在“知己知彼”后,医院管理者能够对医院当下的运营状况有所了解,能够对未来的发展趋势进行科学预测。
(二)增强医院管理者的决策能力
医院管理会计注重以真实信息和数据作为依据,从医院实际运营状况出发,运用科学论证方法,能够较为准确地分析和预测医院的经营和发展状况。因此,医院管理者的决策能力将会得到极大提升。对医院管理者的决策来说,最为不利的状况是信息不足,这种盲人摸象的境地使管理者对现实情况没有准确的认识,决策能力就会受到抑制。管理会计不仅能搜集广泛信息,还会运用科学方法对信息进行整理,这样一来,医院管理者便能获得多元化的相关信息。通过医院管理会计,医院管理者可根据医院各项预算制定相应的经营任务,以对医院各项工作进行引导。例如,管理会计可对医院的病人总量、病种演变趋向、医疗费用收入进行预算,据此进一步确定目标成本和边际利润。最终,利用差量分析法等方法,对各项投资方案的可行性进行预测,并选择最佳投资方案,完成投资决策。
(三)规划医院未来的医疗服务活动
医院的医疗服务活动不仅关系到自身的运营效益,也关系着人们健康和社会效益,因此医院的发展始终注重长期性和持久性。为进行长期性、持久性的发展战略规划,要积极发挥医院管理会计的作用。一方面,如上所述,医院管理会计有助于提高管理者的预测和决策能力,以制定科学战略;另一方面,从实践的角度讲,医院管理会计对未来的规划是通过对医院人力、财力、物力的组织和配置实现的。第一,医院管理会计能够提高物流的使用效率。管理会计可对内部控制的质量进行提升,不断完善药品成本控制制度、各病种医疗处理制度、物资采购成本控制制度、卫生材料消耗费用定额制度等各类管理规程,以此规范经济行为,以达到整体的、宏观的物流成本降低。第二,医院管理会计能将效益优先原则推行于医院的整体运营之中。管理会计可充分借助利益机制,激发和引导医院各部门坚持效益优先,使资源优化配置融入每个人的工作行为之中,使医院高效率运行进入每个人的工作目标之中,如此一来,医院的成本效益将会得到逐步提高,人力、财力、物力将会的得到进一步节省。
(四)对医院的医疗服务活动进行调控与调节
医院管理会计的职能和作用不仅体现在顶层设计方面,还表现于具体的执行和日常医疗服务活动的诸环节之中。通过成本控制、价值工程和效益中心原理,医院管理会计可对医疗服务活动的各环节运行状况进行有效的调控和调节,及时纠正运行中的错误或偏差,促进各项目标的完成。例如,按照各个科室的业务量及其额定收益,算出该科室的目标成本和边际利润,加强对预算执行的检查力度,及时发现执行过程中出现的各类大小问题,并采取相应措施予以解决,在调控与调节之中提供医疗服务活动的效率和效益。
(五)评价与考核医院各部门的业绩
通过应用管理会计,能够科学有效地对医院各个部门进行的日常工作进行评价和考核,这有利于促使医院的各项工作规范化,工作效率也能不断提升。第一,要制定一份考核评价方案,制定时要以医院的经营目标与各项责任目标为依据,要与各科室部门的工作内容相结合,从而确保方案的可行性和有效性。第二,将制定的方案,对照科室考核目标,检查医院总体目标和各项责任目标的完成情况,在此基础上研究各项数据的动态演变趋势。第三,按照得到的数据和资料,评价各部门和人员的业绩,根据预期业绩与实际业绩的差异情况采取合理的赏罚措施。由此可见,无论预测还是决策,无论对管理者还是执行者,无论调控调节还是评估考核,医院管理会计在医院运营中发挥着重要职能,它体现于医院多层次、全方位、全过程的运营管理和医疗服务活动中。因此,在医院管理中运用会计管理是必要的。
三、医院推进管理会计应用的措施
(一)加强管理会计理论的建设
当前,管理会计作为一种新的管理方法,并没有获得正确的对待,尤其对医院管理者来说,他们是医院运营的主要负责者。因此,推进医院管理会计的应用,首先要提高医院管理者的管理会计理论素养,使其对管理会计有更多的认识,在此基础上,加强对医院相关人员的培训,打造出一支拥有较高管理会计理论素养的人才队伍。
(二)创建综合型的管理工作方式
要将医院管理会计和传统的财务会计融合起来,敢于突破和创新,创建新的管理模式。应参照企业管理会计的应用方式,实现医院管理方式的企业化,确定成本状态与分类、标准成本法等方法体系,完善管理经营决策、投资决策、预算控制、责任会计、绩效评价等规程,最终使医院的管理会计和财务会计并轨,其工作职能及体系全面融合。
(三)组建管理会计职能科室
医院不仅应在其内部逐步建立和完善管理会计体系,还应将这一体系在组织结构上体现出来,组建管理会计职能科室。一方面,这是医院自身经营与发展的需要,另一方面,其实现也有一定的有利的外部条件,例如,随着我国医疗卫生改革的不断深入、政府鼓励医院进行管理方式上的探索等。组建管理会计职能科室,有利于将管理会计的职能进行合理发挥,有利于将其应用切切实实地推行下去,提高应用的力度和质量。
(四)积极开发管理会计工具软件
医院管理会计应充分借助现代互联网技术,开发和使用管理会计工具软件,提高工作水平和效率。第一,可开发信息和数据处理软件。医院管理会计的信息处理量大,数据处理方法复杂,开发和运用管理会计工具软件,不仅可以提高信息和数据处理的准确性,还能提升运算分析的效率。第二,应开发管理会计内部交流软件,使管理会计工作者能够更加便捷地搜集各部门运营中的相关信息,并将分析后的结果报告给相关负责人,从而提高各部门、各环节交流与沟通的效率。
四、结语
相对于一般的保险产品而言,商业医疗保险具有自身的特殊性,表现为保险服务过程涉及到保险人、投保人(被保险人)和医疗机构三方。投保人(被保险人)通过向保险人缴纳保险费而获得医疗机构提供的服务,保险人通过向投保人收取保险费对医疗机构进行补偿,医疗机构则通过向被保险人提供医疗服务而获得保险人的补偿。保险人、投保人(被保险人)和医疗机构处于同一个医疗服务和保险运行系统当中。一方面,保险人、医疗机构均以保障被保险人(病人)的医疗需求为社会目标;另一方面,又要维持各自的生存与发展,以利润(或价值)最大化为内在的经济目标,产生相互利益制约。商业医疗保险独特的市场关系,使得保险人除与被保险人关系紧密外,与医疗机构的关系也非常紧密。
在保险公司没有介入之前,医患矛盾可谓由来已久。在医疗机构和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系的情况下,由于利益的驱动,医生给患者开大处方、小病大医的情况司空见惯。一方面,由于信息的不对称,医生和病人在医疗过程中处于不同的信息层面上。病人对医疗诊断和治疗,与医生相比显然知之甚少,而医疗是人命关天的大事,病人不可能冒生命危险对医生的诊断治疗方案提出质疑。从表面上看病人可以自由选择医生、医院以及医疗处理方案。而事实上,病人在就诊时往往只能任医生摆布。另一方面,医生既是患者的顾问又是医疗服务提供者,这种双重角色是一个矛盾。医生不可能完全从患者利益出发提供治疗方案,医生在决定提供哪种治疗方案上存在经济利益。当病人缺乏医疗知识时,医生为了自身的经济利益,很可能利用其特殊身份,创造医疗服务的额外需求。
医疗保险的介入,改变了医疗服务供需双方的关系,切断了医患双方直接的经济联系,大大化解了两者之间的矛盾。患者不太在乎医疗费用的多少,医院也没有了财路变窄的危机,患者和医院都皆大欢喜。可事实上矛盾并没有消失,而是将大部分转移到了保险公司。保险公司的介入使得医疗服务双方的直接经济关系消失或退居次要地位,而保险人和医疗机构、被保险人的经济关系上升到了主导地位。此时保险公司作为医疗卫生领域的外行,作为支付医疗服务费用的第三方,不仅要控制医疗机构的过度服务行为,而且还要面对众多的被保险人在投保之后滥用医疗服务的现实,以及医患双方合谋骗取保险赔偿的可能。所以,保险公司介入医疗保险领域,表面上是解决了医患双方的矛盾,而事实上只是把原来的双方交易关系演变成了保险公司-被保险人-医疗机构的三方关系,这只是矛盾存在的另一种形式而已。
二、商业医疗保险中的道德风险
(一)投保人(被保险人)的道德风险
投保人的道德风险可以分为事前道德风险和事后道德风险,事前道德风险是指投保后,被保险人受伤或生病之前,他们可能会以一种更为危险的方式生活。例如,被保险人将更有可能抽烟,或者继续保持更易患病或受伤的生活方式。当然这种道德风险在医疗保险领域并不是特别明显,毕竟人的身体(或生命)是无法用货币来衡量的。一个理性的人是不会因为投保而不在乎自己的健康的,因此,本文将事前道德风险忽略不计。事后道德风险是指被保险人患病或受伤以后,对医疗服务的过度利用。事后道德风险在医疗保险领域表现得尤为突出,服务付费方式下的医疗保险意味着投保人患病时基本不承担医疗费用。结果,在不需要特别关注成本的情况下,投保人倾向于要求更多的医疗服务,使得医疗费用极度膨胀。
来自被保险人的事后道德风险主要表现为:(1)医疗服务消费的选择性问题。一般来说,疾病发生之后,使患者恢复健康的治疗方案可以有多种选择,这要取决于医生的偏好和患者个人的意愿,就患者个人而言,当然都希望在医疗保险的赔付限额之内享受尽可能多的医疗服务,而且我国有不少投保人有“如果缴了费,用不完赔付额度就吃亏”的想法。所以被保险人往往放弃“便宜”的治疗方案而选择“昂贵”的治疗方案。事实上,对于治疗方案的选择并非越贵越好。这种形式的道德风险对于医疗费用的影响非常大。(2)被保险人的保险欺诈行为。在商业医疗保险领域,保险欺诈率一直居高不下,被保险人故意制造假门诊、假住院来骗取保险公司的赔付,给保险公司造成了巨大的损失。在我国,商业保险公司在理赔的时候不易得到医疗机构的配合,取证调查困难,难以制止被保险人骗取保险赔付的行为。
(二)医疗机构的道德风险
来自医疗机构的道德风险表现为医疗机构的“过度供给”行为,也就是“小病大医”和“开大处方”等随意加大医疗费用的行为。从经济利益驱动分析,医疗机构和保险人的目标是不一致的。在传统的按实际服务收费制度下,医疗机构的收入与它提供服务的多少成正比,为了追求更多的经济利益,医疗机构自然愿意提供更多、更昂贵的医疗服务。很显然,这和保险人控制被保险人过多的滥用医疗花费的目标是不一致的。来自医疗机构的道德风险在很大程度上与“第三方支付”的制度设计有关,也就是医疗服务的费用不是由被保险人直接支付,而是由保险人来买单。从心理上来讲,患者(被保险人)和医生在交易过程中的感受都是“免费的”。从被保险人的角度来看,在保险赔付额度范围之内,接受医疗服务都是免费的;从医疗机构的角度来看,在被保险人出现过度消费的同时,医生及其所在医疗机构都能够得到更多的经济利益。因此,在这样的机制下,被保险人的过度消费和医疗机构的过度供给都是一种必然。在“第三方支付”制度下,医生事实上既是被保险人的人,也是保险人的人,在这复杂的三角的委托—关系中,由于信息不对称,保险人根本无法全面掌握被保险人的健康信息和医疗机构的医疗信息,加上医疗服务的特殊性,保险人很难有足够的证据证明医疗机构的过度供给行为。
三、商业医疗保险中道德风险的防范
(一)投保人道德风险的防范
遏制投保人道德风险较为有效的方式是建立医疗服务费用的共付制。当参保者分担了部分医疗费用后,相应也加强了其医疗费用成本意识,促使其关注医疗费用,合理有效地使用医疗服务。而且,参保者对医疗服务的理性消费客观上也形成了一种对医疗机构道德风险的制约机制。具体操作上可采用免赔条款、共保条款和保单限额等方法。通过医疗服务费用的共付制将风险在投保人与保险人之间进行合理分担,可以有效降低投保人产生道德风险的程度。
(二)医疗机构的道德风险防范