医疗机构病案管理办法

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医疗机构病案管理办法范文第1篇

一、基本工作情况

（一）高度重视，组织到位。

我局历年来高度重视医院管理年活动，将医院管理年活动作为全局中心工作和医院管理工作的头等大事，列入重要议事日程，局党委和局长办公会多次进行专题研究；成立了主要领导为组长的合川区“医院管理年”领导小组，根据活动进展情况分年度制定了“医院管理年活动”方案，确定了每年活动的重点内容、工作步骤及工作要求，并将“医院管理年”活动纳入目标管理、院长评优和医院等级评审，实现了“全局有人管，大事有人抓，工作有人做”。

（二）及时部署，广泛宣传发动。

我局通过召开动员会，下发文件等形式对医院管理年活动进行了周密部署和安排。为便于各医疗机构掌握医院管理年的主要内容和要求，结合我区实际，我局在XX年的时候，将医院管理年涉及的六个方面33项指标归纳为“六要六不要”（即一要严格制度、保障安全，不要违反规范、造成事故；二要合理布局、流程便捷，不要增加环节、就诊繁杂；三要改进服务、医患和谐，不要态度生硬、激化矛盾；四要强化管理、降低成本，不要有章不循、放松监管；五要合理收费、信息公开，不要巧立明目、增加负担；六要救死扶伤、崇尚医德，不要利欲熏心、道德缺失），要求各医疗机构将医院管理年活动的主要精神以及“六要六不要”通过新闻媒体、院报、标语、板报以及制作成小卡片下发给每个职工等多种形式开展广泛、深入的宣传。与此同时，在医院管理年活动宣传过程中，我们还注重典型引路，通过组织先进人物事迹报告会等形式，切实加强职工职业道德、职业纪律、职业责任、职业技能教育，发扬优良传统和作风，增强职业使命感和荣誉感，进一步营造了良好的社会氛围和舆论氛围。

（三）强化培训、提高人员素质

我局通过举办各种培训班、三基竞赛等形式，努力提高人员素质，为全区医院管理年活动开展奠定了基础。如举办重庆市政协助推合川活动全区管理人员培训班；与重庆天安保险公司共同举办了全区医疗质量、医疗纠纷防范与处置培训班；邀请重医儿童医院、重医附二院、大坪医务等上级医院专家教授就如何加强医疗质量管理、执行医疗安全核心制度、医患沟通的理论与实践等方面进行专题讲座等。XX年、2010年，我局先后两次与区总工会、团区委共同举行了医务人员技术操作和护理知识竞赛。通过竞赛，促进了我区医疗机构和医务人员加强三基知识的学习和训练，进一步提高了我区医务人员三基水平。

通过培训学习，进一步提高了全区各级医疗机构及其医务人员对认真执行医疗安全核心制度、提高医疗服务质量、加强医患沟通的认识，强化了各级医疗机构质量意识和医疗风险防范意识，提高了各级医疗机构防范和处置医疗纠纷的能力，为全区医院管理年活动开展奠定了坚实的基础。

（四）营造良好执业环境，和谐医患关系

一是积极开展平安医院建设活动。与区委宣传部、区社会治安综合治理委员会、区公安局、区民政局、工商局合川分局等六部门联合开展了《以“关爱生命、强化服务、防范纠纷、构建和谐”为主题的平安医院专项活动》，深入扎实开展医疗安全管理，重点加强医疗行为规范、规章制度落实、基础质量提高和医务人员责任心教育，2010年9月18日，我局在钱塘中心卫生院召开了全区平安医院建设暨医政工作现场会，会上通报了全区平安医院创建以来的基本情况和医政工作的情况以及2010年1-8月医疗纠纷情况，就当前医疗纠纷的特点、今年几例典型的医疗纠纷及目前全区医疗质量存在的问题进行了分析总结，进一步推动了平安医院建设工作，全区平安医院建设取得了初步成效。

二是积极贯彻实施《合川区医疗纠纷防范与处置试行办法》。为更好地防范与处置医疗纠纷，合川区政府于XX年年底出台了《合川区医疗纠纷防范与处置试行办法》（简称〈办法〉），从2010年1月开始实施。

三是加大农村医疗责任保险推进力度，实现医疗责任保险在公立医疗机构全覆盖。从2010年1月1日开始，我们在全区各公立医疗机构启动了农村医疗责任保险工作并制定了《合川区医疗责任保险实施方案》，通过近两年的努力，在各医疗机构和天安保险公司的共同努力下，截止目前，全区 家公立医疗机构与天安保险公司签订了正式参保合同，参保医务人员 人，实现了医疗责任保险在公立医疗机构的全覆盖，天安保险公司共协助卫生局和医院处理医患争议 多起，累计支付赔款 万元，赔付率为 %。

四是推行医患沟通制度。近几年来，我区发生的一系列医疗纠纷归结起来有一个重要的原因是因为医患沟通不到位，因此，我局将推行医患沟通制度作为开展医疗质量工作的重要内容，对医患沟通时间、内容、技巧都做了明确要求：要求接诊医师和住院病人沟通要在病人入院后8小时内完成和急诊病人或家属的沟通必须在病人入院后2小时内完成，并按规定的形式和要求将沟通情况记入病历中，医务人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者病情及预后、某些治疗可能引起的后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等。通过通过推行医患沟通制使患者和家属在就医过程中达到“三明白”（病情明白、治疗措施明白、治疗费用明白）。 （1） 医院管理年活动工作总结一文如不符合您的要求，推荐参考以下同栏目文章：

                

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（五）强化医院感染管理、维护群众身体健康

一是认真贯彻卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和《医院感染管理办法》，举办了一期有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的培训。二是强化手卫生工作。将手卫生操作纳入了医院管理年医务人员考核内容之一。三是加强重科室医院感染管理。重点是口腔科、内窥镜、以及新生儿室的医院感染管理工作。四是切实做好医疗废物处置工作。加强与环保部门的协调，并积极与北培、永川医疗废物处置机构衔接，2010年10月31日，我局正式与重庆同兴医疗废物处置有限公司达成委托处置协议，目前主城区医疗废物处置工作规范有序。

（六）加强医院药事管理、提高合理用药水平

认真贯彻《卫生部处方管理办法》，加强处方规范化管理，积极开展处方点评制度；继续严格执行卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和《重庆市抗感染药物使用管理规范》。在区直医疗机构推行了抗菌药物分级管理制度。

（七）严格制度、强化责任追究。

按照“三不放过”的要求，制定了《合川区医疗纠纷及医疗事故责任追究制度（试行）》，进一步强化了医疗机构和医务人员的责任意识。近年来共通报医疗机构 家，处理医务人员 人。

（八）坚持依法行政，严把医疗服务要素准入关。

结合开展百日医疗机构专项清理整顿活动，进一步做好医疗市场清理整顿，协同有关部门治理违法医疗广告、打击非法行医活动。严格准入审批行为，贯彻落实《执业医师法》、《护士条例》及有关配套文件。

（九）建立手术分级管理制度

外科、妇产科手术病例是医疗安全隐患较为突出，医疗纠纷发生机率较高的专业，是医疗安全的重点环节。鉴于我区近期发生多起外、妇科纠纷均与部分基层医疗机构或基层医务人员超越自身条件或技术水平开展手术有关的实际情况，2010年，我局在认真研究、充分酝酿的基础上，制定了《重庆市合川区手术分级管理制度（暂行）》，建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理，有效地杜绝了部分基层医疗机构或基层医务人员超越自身条件或技术水平开展手术的情况。

（十）加强血液质量管理工作

我局认真贯彻执行《血站管理办法》、《血站质量管理规范》、《血站实验室质量管理规范》、《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，通过强化培训、加强无偿献血宣传和招募、建立从血液的采集、检测、制备、贮存、运输等各环节的质量控制体系等措施，进一步规范采供血活动和临床用血管理，保证临床用血安全。今年9月，重庆市合川中心血站接受卫生部血液质量专项督查受到好评。

（十一）强化督导，推动落实。

近年来，针对医院管理年活动开展的不同时期和阶段，我局先后6次组织督查组对全区范围内医疗机构的进行了医院管理年活动及医疗质量管理督查。督查采取事先不打招呼、直接查阅资料、实地查看及现场考核等方式，重点对各医院在医院管理年活动中宣传动员、医疗质量与医疗安全、改进服务、财务管理、依法执业、行风建设等情况进行综合督查，并在督查过程中就发现的问题进行现场讲评，下达《督查意见书》，要求要求各医疗机构针对发现的问题，一边推进实施，一边抓好整改。同时在每次集中督查结束后，通过召开专题研讨会、下发督查通报等形式对全区医院管理年及医疗质量管理好的经验、存在的问题及时进行归纳分析，把医院管理年活动的成果转变为医院工作的常态，逐步建立起抓管理、促质量的长效机制，有效推动了医院管理年活动深入开展。

二、存在的主要问题

尽管我区在医院管理年活动取得了一定成效，但仍存在着一些问题和不足：一是部分医疗机构对医院管理年活动的认识不到位，重视不够，存在松懈思想。二是院科两级质量管理体系不健全或虽有组织但履行职责不力。三是医院各项工作制度特别是医疗安全各项核心制度有待于进一步健全、完善和落实；四是缺乏有效的评审和考核制度。五是管理干部队伍不稳，缺乏必要的培训。六是急诊急救“绿色通道”不畅通。七是人才缺乏仍是制约镇街卫生院提高医疗服务质量的突出矛盾。

三、下一步工作重点

加强医院管理是一项长期的、坚持不懈的重点工作，今后，我区将巩固成果、持续推进医疗质量工作，把医院管理年活动引向深入。针对存在的问题，重点做好以下几方面工作：

（一）紧紧围绕“以病人为中心，以提高医疗服务质量”这个主题，切实抓好医院各项法律法规和工作制度的落实。重点抓好各项法律法规和医疗服务质量和医疗安全核心制度的落实。进一步建立健全医疗质量和医疗安全的核心工作制度，加强对医务人员监督检查，确保各项法律法规、医疗质量和医疗安全核心工作制度的有效落实。

（二）以加强医疗文书书写为重点，切实做好病历书写和管理制度的落实，提高医疗质量。按照卫生部《病历书写基本规范》要求，加强对住院病历书写的监督检查和评价工作，切实履行院、科两级病案质量管理组织职责，从基础抓好病案的书写质量，提高病案书写的水平，保证医疗活动的基础质量、环节质量和终末质量。 (2) 医院管理年活动工作总结一文如不符合您的要求，推荐参考以下同栏目文章：

                

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（三）抓好《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》的落实，提高医院合理用药水平。进一步加强抗菌药物临床应用的管理，认真落实《指导原则》中提出的具体要求；加强临床药师素质的培养，提高临床药师技术水平；建立和完善本机构基本药物处方集和目录，提高医务人员的合理用药水平，减轻患者就医负担。

（四）抓好医院感染控制各项工作，提高医院感染控制水平。认真贯彻落实《医院感染管理办法》要求，建立健全医院感染监测网络，加强医院感染控制工作管理，做好前瞻性调查和目标性监测，有效预防和控制医院感染，为提高医疗服务质量提供强有力的保障。

（五）进一步转变服务理念，加强医院内涵建设，提高管理队伍的管理能力和水平。进一步转变医院管理者的发展思路和服务理念，端正办院方向，从注重外延和硬件发展，转向充实内涵，加强医院思想道德建设、人员素质建设、文化建设和学科建设上来，用科学的发展思路、先进的管理理念、忠诚的服务精神和人道的服务文化，改善服务质量，提高服务水平。一是强化医院院长的责任，提高院长的政治素质和管理能力，使院长把主要精力放在加强和改善医院管理、维护公益性质上来，减少专业技术，同时，加强和培养专业化医院管理干部，为医院管理工作提供强有力的支持。二是加强医院文化建设，提高医院的整体服务能力。三是加强重点学科建设，提高医院技术水平。

（六）进一步加强急诊能力建设。健全各医疗机构急诊科或急诊抢救室，畅通医疗急救绿色通道，并通过组织培训、开展岗位练兵等多种形式，努力提高医务人员急诊急救技能，切实提高急诊能力和急救水平。

（3） 医院管理年活动工作总结一文如不符合您的要求，推荐参考以下同栏目文章：

医疗机构病案管理办法范文第2篇

【摘要】目的:分析我院医保患者拒付原因及相应应对措施。方法:分析我院2006～2008年医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因。结果:2006～2008年拒付费用分别为208342.77元、131483.74元、25136.27元,三年拒付费用呈明显下降趋势(P

【关键词】医保拒付;原因分析;措施;对策

长期以来医保拒付一直是医院管理中的难题,解决医保拒付的相关问题是目前亟待解决的重点。本文对我院2006～2008年医保基金拒付的医疗费用进行分析,旨在找出近年来我院医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因,为减少医院经济损失提供相应的医保管理对策。现报告如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 拒付人次及拒付金额对比:我院自2006～2008年共收治北京医保患者40016人次,医疗保险拒付情况,见表1。

表1 2006~2008年拒付人次及费用对比

年度(年)申报人次基金申报(万元)拒付人次基金拒付(元)基金拒付占基金申报(%)拒付人次占申报人次(%)与上一年同期对比拒付金额增减绝对值(元)

200611120 11050.04 228 208342.77 0.19 2.05 131480.63

2007 13705 10818.79 101 131483.74 0.12 0.74 -76859.03

2008 15191 11150.94 42 25136.27 0.02 0.28 -106347.47

1.2 方法

1.2.1 拒付构成分析:通过对比2006～2008年我院医保拒付费用及人次,分析我院三年来医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因。

1.2.2 统计学方法:采用SPSS13.0统计学软件进行相关统计学处理,计数资料的组建比较采用χ2检验。以P≤0.05为有统计学差异。

2 结果分析

2.1 拒付费用变化:自2006～2008年,申报医保基金人次平均每年递增18.30%,但发生医疗费用拒付人次平均每年递减40.79%(P

2.2 拒付费用构成:2006～2008年我院医保拒付构成比例见表2。由表2可见,在拒付费用中60%以上是药品费用,合理治疗、合理用药为重中之重。针对此种情况我院制定一系列措施严格把关,与2006年比较,2007年药品费用拒付金额下降52.72%(P

表2 2006~2008年拒付费用构成对比

年度(年)基金拒付(元)

合计药费检查及治疗费人工器官材料费其他

2006年208342.77138945.82(66.69%) 59320.67(28.47%) 4553.52(2.19%) 5522.76(2.65%)

2007年 131483.74 65689.17(49.96%) 53501.93(40.69%) 11464.14(8.72%) 828.5(0.63%)

2008年 25136.27 17436.64(69.37%) 7099.86(28.25%) 599.77(2.39%) 0

总计 364962.78 222071.63(60.85%) 119922.46(32.86%) 16617.43(4.55%) 6351.26(1.74%)

3 拒付原因分析

3.1 药品费用拒付原因

3.1.1 超药品说明书用药问题:随着医学科学的不断进步,医生在临床工作实践中不断摸索创新,发现很多临床医学专业共识的有效用药方法,其中不乏有已经成为世界公认的经典治疗方案,而药品说明书的变更往往滞后,仅按照说明书用药不能满足临床需要。但是对于超出药品说明书规定使用药品的费用,医疗保险基金是不予支付的,因而发生医保拒付情况比较普遍。超药品说明书用药主要表现在以下几个方面:超药品说明书剂量用药、超药品说明书适应症用药、超药品说明书用药途径、超药品说明书用药方法问题等方面。

3.1.2 抗生素使用问题:无菌手术操作提前预防性使用抗生素,违反抗生素阶梯使用原则大量使用三代头孢类抗生素,或多种抗生素同时使用,医保基金均不予支付。另外说明书内注明适用于严重感染的抗生素,病程记录无详细病情分析并且病历中无相应阳性实验室检查指标支持,也是医保拒付的原因。

3.1.3 疾病诊断及病程记录缺欠:未明确诊断前即开始用药,或对疾病诊断遗漏,以及病程记录书写不全面、重要检查报告结果缺失等,使得临床用药在病历中找不到依据。医生在填写出院诊断时注意力只集中在主要疾病的诊断上,忽略或遗漏了伴随症、并发症及其他躯体疾病的诊断,造成住院期间用药无依据,没有相应诊断及病情描述,会被视为不合理用药及不合理治疗而遭到医保拒付。

3.1.4 目录内适应症药品把握有误:部分药品虽然在《基本医疗保险药品目录》内,但属于限定适应症药品或《药品说明书》另有较严格适应症规定,此类药品应严格按照《药品目录》和《药品说明书》共同要求使用,超出两者任何规定均被视为超适应证用药医保基金不予支付。

3.1.5 应自费药品向医保基金错误申报:医保患者自费药品费用中,不仅包括医保《药品目录》外药品费用,还包括《目录内》非适应症药品费用,及超《药品说明书》规定剂量、适应症、用药途径及给药方法的药品费用。如果没有将这部分药品费用纳入自费范畴,而是错误地向医保基金申报费用,医保基金是不予支付的。

3.2 检查及治疗项目拒付原因

3.2.1 超物价规定范围收费:目前北京市基本医疗保险主要的付费方式是按项目付费,而在住院医疗费用中大约40%为检查及治疗项目费用,因此准确理解物价收费政策,按照收费标准规范检查治疗项目收费是医保拒付管理又一重要工作。应避免出现超物价规定范围多收费、重复收费、分解收费、挂靠收费、捆绑收费、打包收费以及细目不明确、选择收费项目不准确等发生医保拒付。

3.2.2 检查报告单缺失或监护检测记录资料不全:住院期间各类检查报告单未能及时归入病历,造成住院结算单中有检查项目收费而病历中报告单缺失,此类情况按多计费处理医保基金不予支付。另外在病房进行的各种监护或监测项目,应有单独记录单并及时归入病历,此类项目收费没有相应病案资料支持造成拒付。

3.2.3 治疗项目无相应记录:临床治疗项目应设有专用治疗记录单。不单独设有治疗记录单的应在病程记录中对所做操作有详细记录,如支气管镜下吸痰。另外由于操作人员为非患者所在科室工作人员,两科人员均没有在病程记录详细描述,如B超引导下胸腔穿刺引流。

3.2.4 手术及麻醉操作记录不完全:手术记录对手术操作全部过程描述不够详细全面,特殊肺部手术麻醉前使用纤维支气管镜检查无相应文字记录,造成手术操作及特殊检查项目收费没有依据也是拒付的常见原因。

4 整改措施

针对以上情况,我院进行认真整改,具体措施如下:

4.1 医院加强对医保整体管理重视程度:医院设有一名副院长主管医保工作,成立医疗保险管理委员会,定期召开会议听取医保办医疗保险管理工作情况汇报,针对最新医保政策制定医院内部行之有效的系列文件。每月在医院早会上传达医保精神通报医保日常考核情况。医院为医保办配备医疗、护理、管理、医疗保险、医学信息多专业高学历人员,强化医疗保险专业知识及医保时事政策培训,加强医保管理队伍自身建设,不断提高业务素质及政策水平;

4.2 各相关管理部门协调默契合作缜密:医保管理是一个医院综合管理实力的体现,涉及医院多部门业务范畴,各部门需密切配合鼎立合作,共同完成医保管理工作。医保办会定期向医务处反馈医保拒付涉及到的合理用药、病案书写等方面的问题;在护理部每月召开的护理护士长例会上通报医保拒付涉及护理工作内容;与物价办联合进行医保物价政策专题培训及现场指导;与多个涉及招标采购医用耗材部门进行审批及管理;与信息中心密切合充分抓住医院HIS系统改造这一契机,在医生工作站内增加医保管理功能;与收费科通力合作密切监控每一笔拒付信息并联合追查;及时向绩效工资管理科报告拒付费用信息并上报处理意见;

4.3 医保管理方式及工作流程有效改进:制定《北京医保住院病历审核结算管理办法》,由医保办病案审核人员及病案室编码、质控人员共同组成医保病历审核小组,从不同角度全方位进行病案质量管理;制定《北京医保门诊处方检查管理办法》及《北京医保门诊特殊病审核管理(试行)办法》,加大对门诊处方及门诊特殊病种的管理;每一笔拒付会向科室下发《医保患者住院(门诊)费用拒付及存在问题反馈表》,分析拒付原因并于由科室制定整改措施;为每个专业科室设计《北京医疗保险特殊检查/治疗/一次性耗材自费协议书》,并制定《北京医保住院病人自费药品/项目结算流程》;与药剂科、物价办、信息中心等部门联合核对医保三大目录,对新增药品、诊疗项目及耗材同步维护,并向临床医生通告;对住院/门诊病历审核、门诊处方检查出的问题每月发书面通知;

4.4 医保拒付费用与科室绩效工资挂钩:我院下发《临床科室医疗保险管理绩效考核实施细则(试行)》,对各科室费用指标管理情况、住院病历审核情况、门诊特病病历及门诊处方检查结果、医生参加医保培训情况以及医保拒付情况进行通报,并将这些考核指标纳入科室绩效工资考评。针对医保拒付医院下发专门文件《北京医保及公费医疗拒付医疗费用暂行管理规定》,详细阐述由医疗保险管理委员会进行医保拒付责任认定及绩效工资科具体实施的拒付管理方案;

4.5 对临床医生进行医保知识培训及医保管理百分考核:医保办每年举办两次全院行培训活动,并针医保文件涉及到不同专业科室及每个专业的特点进行专题研讨及实地指导,并将《临床医师医保知识培训及医保学分管理办法》作为医院正式文件下发,没有达到医保学分的年度继教一票否决。同时医保管理最终细化到每一位临床医生,下发《临床医师医疗保险管理百分考核实施细则(试行)》,针对住院病例审核、门诊特病病历及处方检查、参加医保培训情况等都在考核范围内,其中拒付费用占有相当的比重,对考评不合格的医生脱产到医保办轮转学习。

5 讨论

5.1 严格把握和执行医保政策:北京市基本医疗保险自2001年启动以来已经运行了8年的时间,随着医疗体制改革的不断深入和医疗保障体系的逐步完善,医疗保险政策也日趋成熟,医疗机构应深入学习正确理解医保精神,及时把握最新医保动态,制定行之有效的管理措施,全面准确执行医保政策,最终保证参保人员、医疗机构及医保基金三方利益不受到侵害,使医疗保险管理工作健康有序运行[1]。

5.2 与医保及相关部门建立良好的沟通渠道:随着医保审核工作人员政策水平及业务素质的不断提高,医保部门与医疗机构间能够建立良好的沟通机制,定期向医疗机构进行业务反馈及问题交流,使得医保拒付逐渐规范透明。但是,还应该有更加完善的沟通机制,建立有效的复议协商制度,尤其涉及到医政、医疗、物价等方面问题时,应该有一个多方人员参与的更加公正科学的评议办法[2,3]。

5.3 加强医疗机构内部协调和整体管理:从表面上看医保拒付是一个经济问题,但是实质上涉及到医院医疗、信息、财务、物价、药品、病案等多方面综合管理问题,各部门应不断完善内部机制以适应医疗保险管理的需要,这不但要在思想上协调统一,更重要的是要在各项工作中真正执行落实医保政策,各部门齐抓共管才能变被动为主动,使医院的经济损失减少到最小[4]。

5.4 为医保管理准确定位寻找可持续发展管理模式:随着我国医疗保障体系的日益完善,医保覆盖人群逐渐扩大,医疗机构医保病人就诊比例加大,以及医保结算方式的改变,势必造成医疗机构先垫付后向医保基金申报的医疗费用数额增加,这样将给医疗机构带来更大的压力和挑战。因此,医疗机构医保管理必须向难度、深度、广度发展,现有的由医保办一个部门进行医保全盘管理模式势必打破,应建立科学合理的长效管理机制,将医疗保险的事务性工作与业务工作分开,把各种相关业务回归各主管部门专门管理,将医疗保险管理理念贯穿于医院各项工作,提升医院医疗保险整体管理水平,尽最大可能降低医保拒付医疗费用,最终减少医院的经济损失[5,6]。

参考文献

[1] 文光慧.对医保“拒付”问题的分析与思考[J].中国卫生事业管理, 2003,19(10):603-604

[2] 党丽华,张,胡燕平,等.医疗保险拒付情况分析及改进措施[J].中日友好医院学报,2008,22(5):306

[3] 张,党丽华,胡燕平,等.付费属性选择方式的变更对医保拒付的影响[J].中日友好医院学报,2008,22(4):249

[4] 胡燕平,党丽华.医疗保险住院费用拒付原因分析与对策[J].中日友好医院学报,2007,21(1):53-54

[5] 杨雅秋.五千元以上医保病例医疗费用拒付原因分析[J].中国病案,2008,9(3):17

医疗机构病案管理办法范文第3篇

按照*政务督查第4期关于新型农村合作医疗工作的有关要求，乡人民政府组织有关人员对乡卫生院和各村卫生室的新型农村合作医疗工作进行了认真地自检自查，针对存在的问题进行了认真整改。现将自检自查和整改情况报告如下:

一、主要工作措施

(一)建立健全管理制度

按照县卫生局的安排，乡卫生院及时成立了合作医疗办公室，由院长具体负责，办公室有工作人员，职能明确，职责落实，以保证合作医疗工作的正常开展和有序进行。建立健全了合作医疗服务管理制度，对医护人员、有关的财务人员进行了合作医疗有关政策规定的学习和宣传，使有关人员能够正确理解执行上级各项决议、文件、合作医疗实施办法以及其它相关

规定，能够随时积极配合合作医疗机构的检查。

(二)严格执行入出院标准及有关规定

乡卫生院按照“合作医疗住院病种住院目录”和有关规定办理报批手续，严格执行入出院标准，始终坚持首诊医师负责制。做到不符合住院条件的参保人不收入住院，无冒名住院、挂名住院、强制出院现象发生。根据病情需要，病人确需转诊时，则按照相关条件，填写转诊书，做到转院手续完备，严格

控制转诊率。

(三)加强药品和服务设施管理

严格执行合作医疗的药品、诊疗项目以及服务设施使用范围的有关规定。严格执行国家和省级物价部门的物价政策，确保向参保人员提供的药品中无假药、劣药;对于报销范围内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，选择疗效好、价格低的品种。严格掌握各类特殊诊疗及药品使用的适应症和指征，不诱导或强制病人接受特殊项目或使用自费药品。实际使用的诊疗项目或药品应与记录相符，决不能将合作

医疗支付范围外的项目变通记录为全额支付的项目。出院带药应符合有关规定和标准，并记录在病历中。

(四)严格执行收费标准

严格执行规定的医疗服务项目收费标准，按标准收费，并按有关结算规定进行结算。不超范围、变通、重复、分解收费，各类收费项目的记录应与实际相符，保存原始单据以备复查和检查。同时，及时准确填写各类医疗费用结算的合作医疗

统计表。

(五)规范医疗文书管理

建立健全合作医疗文书、资料管理制度，单独管理以便查找，保管期限在两年以上。医疗文书书写应按照卫生部关于医疗文书书写的有关规定执行。要求真实、完整、有序、易于查找、核实。不得伪造、涂改医疗文书、不得拆散分装病历。

医疗资料统一在病案室分别管理，以备查找、检查。

二、存在的问题与不足

(一)部分医务人员还不能完全掌握新型农村合作医疗

的相关政策，需进一步加强学习。

(二)乡合管办没有制定出对村卫生室的具体考核制度及管理办法。

(三)部分村卫生室的服务能力不能满足人民群众的就医需求，医疗服务水平有待进一步提高。黑泥箐村人口比较少，只有400余人常住人口，需要不断提高村卫生室的管理和服务水平。

(四)乡合管办工作人员都由卫生院职工兼任，对村卫生室的监督与管理不到位，台帐管理不健全，不规范。

(五)电子台账录入不完善。

三、整改情况

针对工作中存在的问题与不足，我们主要采取积极措施，进行了认真整改。

(一)加强培训学习，组织全乡医务工作者认真学习新

型农村合作医疗的相关政策及管理办法，加强对医务人员的业务培训，指导医务人员做好处方、病历、门诊日志、台账等资料的填写等工作。认真执行2009年新农合实施方案。

(二)制定出了对村卫生室的考核办法及管理制度，切实做好乡村一体化管理工作。

(三)按上级部门要求，完成了电子台账录入工作。

(四)在各定点医疗机构设置了新型农村合作医疗补偿与减免公示栏。

(五)对各村卫生室的药品调配及进药渠道进行严格管理与监督，严格按新农合用药目录用药。

(六)组织乡合管办及卫生院组织人员对各定点医疗机构进行抽查与都督，发现问题及时整改。

医疗机构病案管理办法范文第4篇

健康体检包括社会保健体检、征兵体检、上学体检、就业体检、婚前体检。就目前情况看，一个地区体检人次每年可达几百万人次。如北京每年进行健康体检的人数为457万，上海国宾系统服务体检人次每年近15万。上海仁济医院体检中心于2004年组建，2005年体检人数2.6万多，而去年达到4.6万多人，增长幅度十分迅速。此次检查的体检机构中，有公立医院、民营医院、民营门诊部与民营体检中心。检查内容以依法执业、人员资质、管理制度、设备环境及院内感染为主。经检查发现，与健康体检的需求相比，体检服务的规范程度明显滞后，各地状况不一，尤其是民营体检机构存在比较突出的管理问题。

各地监管办法不同

北京市对体检机构的批准比较放开，已有523家各类体检机构。2003年，北京市成立了“体检质量控制和改进中心”，专门负责健康体检质量监督、检查、指导和培训工作，并配合卫生监督部门对存在严重体检质量问题的医疗机构进行查处和整治。该中心先后出台《北京市体检工作管理办法》、《体检质量控制和改进评估标准》、《医疗机构外出体检工作规范》及《体检科室操作规程》，已检查各类从事体检服务的医疗机构103家，其中令27家民营体检机构进行整改，在一定程度上规范了体检行为，净化了健康体检市场。

上海市按照查处无证行医的执法程序，打击取缔社会非医疗机构从事健康体检的医疗行为，严格整治医疗秩序。按照《医疗机构管理条例》及《上海市医疗机构管理办法》，要求医疗机构开展体检业务必须在执业许可证登记的诊疗科目范围内开展，并采取体检收费标准网上公示的办法，通过社会监督提高健康体检服务水平。

浙江省依照《立法法》地方性法规和省级政府规章不得设立公民、法人或者其他组织的资格、资质的行政许可”的规定，不审批设置独立的健康体检机构，而是将健康体检列入医疗机构服务内容之一。该省各级各类综合性医院基本上都设立了体检中心。省卫生厅以专项检查的方式进行监管，发现问题即要求医院整改，并通过《浙江医政》下发全省，要求各医院引以为戒。

山东省的健康体检机构有独立的、附设在公立医院内、附设在疾控中心内以及附设在各行业内部四种模式，共有200多家，从业人员5万余人。山东省卫生厅设有专门的体检办公室，有5名专职管理人员，全方位开展健康体检监管、指导及培训工作。2007年，济南市出台《健康体检机构基本标准（试行）》，使健康体检管理做到有章可循。去年9月，山东省医师协会成立健康体检分会，现已有会员200余人，倡导行业自律，规范健康体检行为。

健康体检存在较多问题

健康体检行为是一种医疗行为，体检机构须经卫生行政部门批准，并取得《医疗机构执业许可证》。按照我国《医疗机构管理条例》等规定，目前各级各类医疗机构均有管理标准，而唯独体检机构没有，使健康体检市场的规范发展，在政策及制度层面受到一定限制。

第一，缺乏健康体检机构的准入标准或依据，卫生主管部门无法实施准入许可，导致管理体制不明晰。由于全国体检行业缺乏统一的准入标准、管理规范、质控标准等，致使各级各类体检机构软、硬件存在较大差距，体检质量良莠不齐。加上体检机构分散设置，多头管理，卫生行政部门的监管措施无切入口，难以进行有效监管。

第二，物价部门尚未制定体检统一收费标准。非营利性医疗机构按照单项医疗行为收费，逐项累加。营利性体检机构自主定价，收费档次高低不一，其中不乏过度收费现象，甚至使体检收费严重背离医疗成本，加重健康体检不正当竞争。

第三，医疗机构诊疗科目中尚无体检科目，使医院体检科人员无法定编定岗，体检专业队伍不稳定。不少健康体检中心多聘用退休人员，有的则聘用部队转业或者是大、中专毕业生。尤其在民营体检机构中，不少医务人员所学专业与健康体检不相匹配，人员未经上岗或转岗培训的现象较为普遍，均影响健康体检事业正常发展。

第四，实验室检查是健康体检的重要工作，由于缺乏统一的实验室质控体系和标准，不同体检机构之间体检结果互相不认可，既浪费了医疗卫生资源，又加重了患者负担，不利于和谐医患关系的建立。

第五，监管主体和职责不清晰，对体检医疗行为监管、处罚依据不足，执法队伍不够健全，导致行业监管水平低下。此次检查发现，体检机构人员资质问题居多，尤其是民营体检机构，超范围执业现象比较普遍。如诊疗科目中没有儿科的做儿童体检，没有艾滋病实验室开展艾滋病检测；医务人员流动性大，资格证书及执业证书不齐全；护士代替医师出具体检结论；引入未经卫生部门批准的新设备及新项目等。尽管卫生部门有监管措施，但由于做得不细，情况并不令人满意。

第六，具体服务行为不够规范。在此次检查的健康体检服务项目中，规范操作普遍存在问题，尤以中小型民营体检机构为甚。比较集中的问题有：体检医师大多采用计算机打印签名，不符合应该手写签名的规定。所有体检机构放射检查几乎都未执行影像学诊断报告医师书写和审核双签名制度，影像资料保存、管理意识差。有的实验室人员对应知的法律法规及实验室质量目标评估和改进等问题一无所知。有的体检中心检测项目送往多个实验室，无相应的质量保证制度。妇科检查B超医师绝大多数不具备大型仪器上岗证。妇科检查所用的一次性臀垫均小于规定标准，存在交叉感染隐患等。

加强健康体检管理建议

1.健康体检市场亟待规范。健康体检市场缺乏规则，服务质量就难以保证，甚至会因缺乏规范的操作给健康人带来疾病感染等新的问题。因此，建议卫生主管部门尽快出台全国健康体检管理规范，以此规范健康体检服务行为。基于北京、济南等地区已经出台地方性健康体检的规范，在全国性规范尚未出台之前，各地可参照他们的模式，制订地方性标准加大监管力度。

2.出台体检机构准入标准。由于开展体检的机构不断增加，公立医疗机构基本都成立了体检中心或体检科，有的民营体检机构还在全国形成了连锁经营。为保障健康体检服务质量，卫生主管部门应出台体检机构管理办法与准入标准，允许各级医院在诊疗科目中增加体检的科目。地方卫生行政部门在批准民营医疗机构诊疗科目时，应明确其可否开展体检项目，避免不具备条件医疗机构超范围开展健康体检服务。

3.健康体检收费应公开、透明和规范。从全国情况看，目前健康体检人均每次收费500元~1000余元不等，收费标准均为自由定价，然后上报备案，这导致了体检费用相差悬殊。如采用同型号设备实施骨密度检查，有的体检机构每人次收费40元，有的则收费144元。对此，需有关部门在调查论证的基础上，对健康体检项目进行科学、合理的定价，并实施有效的监督。

4.定期对全国的体检机构进行督查。目前，健康体检存在明显的过度服务、超范围检查等问题，如CT检查非常随意、检查部位广泛、使健康人遭受不必要的放射线的损害。因此，有关部门应定期实施监管，对不符合标准的体检机构须限期整改，整改后仍不符合标准的坚决取消体检资格。

医疗机构病案管理办法范文第5篇

如缺患者和家属签名、签字人与患者的关系、输血前各项检查结果、输血知情告知内容等。输血治疗同意书是尊重患者和家属的知情同意权，说明输血治疗的利弊，要由医患双方共同签署。1.3输血前实验室检查有漏缺现象

输血前血常规、ALT、乙肝五项、Anti―HCV、Anti―HIV、梅毒抗体五项检验有漏检项目，输血始终存在着风险，对输血患者进行必要的实验室检查，是判断患者输血前血液有无传染性的指标、是否有输血适应证的重要依据。如果输血前未做，一旦发生医疗纠纷，必然处于被动地位。1.4输血适应征的把握不严 输血的适应症、目的在病程记录中未反应出来，或把握不严，输血品种选择不当，有滥用现象。 输血仅根据实验室指标机械地评价，欠缺结合病程中患者症状、体征的综合分析。

1.5 病程记录中缺乏输血过程记录 输血成分、血型及血袋编码、输入量、输血过程有无输血反应及其处理1.6 输血后疗效评估不及时 输血治疗后，临床医师未对输血治疗的疗效作出评价，有重治疗过程而不重结果的现象。1.7 麻醉记录和术后小结记录不详细 患者术中病情叙述、输血目的、出血量、输入成分、输入量记录不详细，个别记录的用血量与病人术中实际用血量不符。1.8 输血护理记录不完整 输血执行者对整个输血过程的记录过于简单、描述不准确。存在未对执行医嘱记录的检查、输血执行者未签名，具体开始输血时间、输血结束时间未填，缺少及输血过程中是否有输血不良反应的记录。 2问题的存在原因2.1 对输血医疗文书的意义认识不足 输血始终存在风险，极易发生医疗纠纷。部分医务工作者法律意识淡薄 ，对原始输血各项记录在法律纠纷中的重要性认识不够，根据我国《责任侵权法》医疗损害责任中的过错责任原则：“医疗机构能以反证的方式证明医疗人员在诊疗活动中没有过错，医疗机构则不承担责任侵权赔偿”。输血病历是是临床输血过程的客观记录和文字见证，一旦当发生法律纠纷时，输血病历是评价医疗质量的依据之一，是一份客观的法律文书。做为法律纠纷的举证依据对医护人员合法权益起着重要的保护作用。2.2 对输血规范、病历书写规范理解不够 临床工作存在重临床行医，轻文书书写质量的现象，认为治好病就行，记录病历质量无关重要。由于部分医务人员对输血规范理解不够，在输血过程中各个环节的文书存在不同程度缺陷。部份病案没有在病程中对输血指征把握不严格，要是临床医师是对输血规范理解不够；输血护理记录不完整，反应出护士对对输血反应知识欠缺，对病历书写规范的理解不够。 2.3 医院临床输血质量管理不到位 医院对输血安全问题存在只重血液产品质量是否合格，而不重临床输血的标准化管理心态，从而导致监管不到位。临床输血病历的缺陷也反应了当前临床输血质量体系的缺失或不健全，表现出各级各类人员职责不清、临床输血委员监管不严、人员缺乏系统培训、风险意识低、输血相关记录缺乏溯源性等问题。3 防范对策3.1 强化医务人员的法律意识 :随着人们维护自身健康权益的法律意识增加，人们对整个医疗过程的知情权要求更加迫切，特别是在《医疗事故处理条例》实行医疗责任举证倒置的今天。临床输血病案文书是输血过程的原始记录，有很强的稽查凭证属性，可为输血医疗事故或纠纷的是非认定、责任判定以及医疗事故技术鉴定或司法鉴定提供依据［1］。组织医务人员加强对《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《医疗事故处理条例》相关输血相关法律法规的学习，增强临床医护人员输血风险防范意识，通过有效学习，使医护人员深刻认识到完整规范的输血病历在防范医疗风险中的重要作用。3.2加强医务人员业务培训