病案管理相关制度

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病案管理相关制度范文第1篇

长春市儿童医院 吉林省长春市 130061

【摘　要】病案管理是医院信息管理中的一个重要组成部分，它的管理水平高低直接反映出医院信息化管理的水平。

因此探讨健全儿科病历管理和完善病案管理制度的方法，从而提高档案管理工作质量和效率，促进临床工作的发展。本文通过制定明确的病案管理制度、加强医护人员的学习、准确及时录入资料等方法来健全儿科病历管理和提高病案管理效率。

关键词 儿科病历；病案管理；工作效率

病案管理的核心内容就是针对病历的回收、计算机的统计、病案的归档保存进行整理，还有就是对临床病案的完成时效、质量和诊断的规范等情况进行检查和监督。

病案的统计数据一般都会获得政府以及相关管理部分提供的重要数据支持，如何有效的做好病案管理工作，并促进临床工作的规范开展，和准确的做好各项病案资料的记录，是如今病案管理最为关注的问题。

1 制定明确的病案管理制度

为了明确有效杜绝丙级病历出现，除了医院领导要加强在病案科的管理建设之外，还要重视病案管理的软件建设工作。因此医院中就会专门成立新的病案质量管理委员会来制定明确的病案管理规范，不仅会重新对病案管理流程进行管理，还完善和更新了病案首页、首次病情记录和儿科住院志等。而且出院病历要在规定时间内整体完成，由专门的病案室人员到科室进行回收，不仅规范了书写格式，还对病历的整理、检查、回收进行了严格的控制。

2 加强医护学习、提高医院管理水平

医院人员的业务水平的提高是医院管理水平的保障，要加强医护人员对病历管理制度的学习，从而实现病案管理制度的完善。要抓好病案管理制度，就得规范书写住院病人的出院病历并在24 小时内整理完成，然后进行回收，由病案管理人员对病历的完成度和正确性进行一份一份细致的检查。因为病案的录入、回收、检查都是由专门的医护人员进行整理，严格对每一个环节把关，如果在哪个环节发现有未完善、违反制度、超过上交时限的病历，要落实到每个部门，并对其进行通报批评、扣除部分年终奖。规范病案管理流程之后，使得档案管理工作能够更有序、高效的开展。

3 分工明确、职责到人

在制定病案管理规范流程的时候，要注重对医护人员的分工。只有对医护人员进行合理的分工，才会在实践中做到职责到人，病历的一系列流程主要是由医生和护士书写、主治医生督查、科室主任和护士长审阅签字。这样强而有力的把关，能够对病历档案的规范管理产生积极的影响。而且档案的回收、整理、监理、审查等一切信息都是通过计算机进行录入，有效的保证其正确性和完整性。搜引卡的建立、档案的归档保存和统计资料的上报等其他相关的工作也还是通过相关工作人员进行分工合作、各谋其职，可以健全儿科的病历管理和提高病案管理的效率。通过专业计算机管理软件的应用来对病历档案资料进行信息化管理，规范病案管理制度的同时还能提高病案管理技术水平。

4 加强监督、注重落实

在工作中，一定要加强由护士长、病案科负责人、业务院长组成的实施监督小组对病案管理的监督和落实，让医护人员和管理人员在工作中相互促进，共同解决还存在的问题，保证病案管理工作的顺利开展。除此之外还要定期组织科内或者有关业务人员的管理培训和知识学习，还可以委派部分足够优秀的医护人员到上级医院进修，提高他们工作能力的同时还能学习先进的管理理念和工作经验。

5 做好资料的统计，发挥病案价值

在医院病历档案管理的过程中，病历作为记录医护人员对病情客观评价和主观判断情况和其对病人实施的诊断和治疗的情况，不仅是医疗信息统计的原始材料，也是患者在治疗之后对医疗行为检举的重要法律文书。病案同时也是科研工作、卫生教学中教师常用的讲解原始资料，其数据也能为政府或者相关管理部门提供重要的数据。因此有效的提高病案的规范性管理、准确及时地录入统计资料，是保证病案管理工作有效进行的重要环节。在工作中，一定要对数据进行重复检验，以确保数据的可靠性和正确性，为病案在其他应用上提供有利的保障。

6 总结

医疗病案管理已经进入了信息化的时代，而病案作为医疗的原始和参考文件，不仅能够为医院的诊断和治疗带来大量的统计信息，还会给相关卫生行政部门的卫生事业发展和医疗质量监督管理的法律法规的制定提供数据支持。加强对病案管理的规范，从而通过健全儿科病历管理来提高病案的管理效率。

参考文献

[1] 赵子英, 邓仕林, 蓝月仙等. 健全儿科病历管理提高病案管理效率[J]. 现代保健·医学创新研究,2007,4(26):30-31.

[2] 付宏, 聂勋梅. 儿科实习医师病历书写缺陷与对策[J]. 中华医学教育探索杂志,2014,(9):920-923.

病案管理相关制度范文第2篇

摘 要 目的：对医院病案进行管理有助于医院和安全医疗的不断发展。其所具有的积极意义和重要性是我们不能忽视的。必须加大力度到医院病案的管理上来，从而促进病案管理制度的完善，使病案管理在医院的发展中更加趋于系统化、模式化和合理化。本文针对病案管理上的相关问题提出如何加强病案管理，为日后其他学者的研究以及医院的管理提供借鉴，以供商榷。

关键词 病案管理 质量 提高

Methods and improve the quality of hospital medical record management

Tian Yi

People's Hospital of Youyang，Chongqing，409800

Abstract Hospital medical records management and security to help the development of hospital care.It has a positive meaning and importance that we can not ignore.We must increase efforts to come to the hospital medical records management，thus contributing to improve the case management system，so that tends to be more systematic case management，modeling and rationalization in the development of the hospital.In this paper，issues related to the proposed case management on how to strengthen case management，provide a reference for future research and hospital management of other scholars，for questionable.

Key words Record Management；Quality；Improve

病案是进行医疗过程里形成的具有法律效力的病历资料，不仅真实、客观地将患者的诊疗过程和病情发展的周期变化如实连续地加以记录下来，而且还对安全医疗和医院的长久发展起到至关重要的作用。一份完整性的病案，被视为医疗信息的突出体现，一方面可以使医院落实各种核心制度、管理水平以及医疗质量都能得到客观有效反映，另一方面也能作为法律性依据用来进行保险理赔、医疗纠纷或是伤残鉴定。随着社会的发展、科学的进步，医院的管理也逐步迈入了现代化的进程中来，病案的管理也更加趋于科学化、规范化、现代化。但是种种原因致使病案管理存在着一定程度上的问题。为了使这些问题得到有效地解决，使医院医疗服务质量持续提高，本文就如何对病案管理予以加强以及病案质量的提高进行分析和探讨。

完善病案管理系统

对于病案管理的重要性及所带来的积极意义，医院的所有领导及其医务人员都要予以重视。要配备相应的病案管理专业人员，其应具备的专业应该是计算机操作、卫生统计、医学知识或档案管理。建立并充实高素质管理的人员团队，根据现代化和科学的管理标准实行病案的规范管理，制定各项相应的管理制度，具体体现为对病案资料的回收、整理、装订、编号、借阅、归档和提供等，建立较为完善的索引系统，对病案中的有关资料分类加工、分析统计、对收集资料的质量进行监控。

加强病案质量的监督、控制

严格对病案质量的书写把关：很多医师在病历书写时简单地记录病程，病案模块的不规范应用，不能按时完成病案的书写等，从而影响到参考和研究病案的相关价值。强烈要求医师必须对医学理论以及相关的书写病案规范进行掌握，创建管理病案质量的监督小组，完善对院科室的质量检查。科室必备质控人员，质控监督小组、科主任要严格对本科室的病案实行把关，严禁和杜绝缺乏高质量病历的书写。另外，对于出院的病案要实行三层面的把关。首先，住院医生对病历进行自行检查、核对；其次，主治医师要予以审阅；最后，科室的科主任及其护士长要实行最后的质控把关。要对病案质量的评价准则给予制定，定时定期地评比临床科室书写病案的质量，要随时对病历进行抽查，由科主任或者医务科给予评价，对错误遗漏状况及时进行纠正。

使病案管理人员的专业知识得以发挥：不断地对知识进行更新，开展岗位再教育和职业、专业素质教育。从事病案管理的专业人员应掌握本专业的基本理论、专业知识和实践技能，有崇高的职业道德、能刻苦学习、了解国内外卫生信息管理发展动态，对工作和事业极端负责，认真执行各项规章制度，不断探索和改进工作。开发和研制具有多功能的数字查询体系，便于对临床和病历的相关管理和查阅。

落实和健全病案管理的制度：对于病案的管理制度实施方面要有严格的态度，不能使其流于形式化，敷衍于表面。到目前，出院病历归档不及时是首要问题。在创建三级医院的管理中，病案归档最低要求，患者出院后，住院病历在7个工作日之内归档率达90%以上。而我院绝大多数临床科室不能按时上缴出院病历。这就要求院领导加大惩罚力度，督促各科按时上缴出院病历。在借阅和复印病历上有严格的规章制度，复印病历必须手续齐全经医务科批准方能对外复印。病历复印好后须医务科审核加盖医务科公章。建立完整的一套病案借阅规章制度，明文规定病案的查阅必须在病案室内。确保各种形式的登记本的妥善保管，保证病历及时归档，从而使得病案免于流失、泄密。

实施现代化管理技术手段，对病案管理给予完善

对硬件基础设施的投入要加大力度：要建立具有标准规范的病案室、病案库，增加设置对于医务人员进行分析、讨论及其参阅的阅览室，创设成立综合性接待来访人员的接待室，用来接待公、检、法单位等因公咨询查阅、复印病历，患者、患者家属及其医疗保险人员。

对病案管理的系统软件的升级予以加快：对单机版设置一接口使之联结医院的局域网，进行信息的有效整合，资源共享得以实现。另外，系统的升级可以实现对病案管理的信息需求，可以让病案管理趋向于现代化。

电子病案应加以推行：电子病历的实施，使病案中的数据至少在某种程度上做到结构化和代码化。结构化数据录入对于数据的完整性和测试数据的可靠性也是一种有效工具。通过对统计分析、支援诊疗、网络传输、数据处理的自动化的实现，尤其是应用现代通讯技术和电子计算机等技术，使得病案管理趋于持续创新，其朝着病案检索与存储磁性化与电子化、病案文献缩微化方向发展。

讨 论

医院病案的管理质量与方法得到提高，不仅仅要依靠医院的相关制度的配合，而且要落实到每一个医护人员身上。只有通过他们的配合和协作，才能在保障完善制度的前提下，实行良好的、有效的管理。对于病案进行管理的过程中，医院的医护人员必须明确这样的认识，即病案管理作为医疗信息的载体所体现出来的东西对于医院的发展而言是至关重要的，其带来的积极意义是不能忽视的，完整的病案一方面可以将医院内部的管理现状加以反映，另一方面也能作为一些纠纷的法律性证据。伴随着医院管理逐步走向现代化的进程这一事实，对病案实行的管理也变得规范化、科学化。我们在此过程中通过把存在的问题加以解决，从而实现对病案真正的有效科学管理，进而推动医院系统规范的长久性发展。

参考文献

1 叶乐萍.病案信息质量管理在医疗服务质量整体评估管理中的应用[J].中国当代医药，2012，19（35）：123-125.

病案管理相关制度范文第3篇

关键词：病案；管理；主动服务；思考

中图分类号：R197.32 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2014）09-0072-02

一、病案管理的主动服务趋势化分析

随着网络技术的发展，病案管理也必须充分使用微电子技术和电子医疗记录的功能，结构和其他相关的研究，因此病案管理主动服务的发展呈现出以下趋势：

1.病案管理的主动服务网络化

网络早期的电子医疗记录的主要是基于局域网，一般用于医院内部相关部门。但是随着网络信息技术的发展，病案管理电子技术的应用范围逐渐扩大，正在从局域网到广域网，病案管理的基于网络共享中的应用的一个重要的发展方向就是通过互联网，发挥电子医疗记录的功能，以满足发展远程医疗的相关条件。

此外，通过病案管理系统之间的医疗保险制度和其他外部数据交换，也可以尽可能地避免“信息孤岛”，它能充分发挥病案管理的优势。随着病案管理交互需求增长和应用范围的扩展，许多国家和地区都被认定标准不统一会带来危害，因此可以建立病案管理标准组织，促进病案管理建设标准的发展，并且在建设中病案管理的研究与推广工作。按照统一标准的病案管理的建立可以尽可能地减少系统之间的冲突，有利于建立便利性和安全性的数据共享系统，提供病案管理系统交换数据的有力支持，这样必将成为病案管理的发展趋势。

2.病案管理的主动服务电子化

集成的电子医疗记录技术，结合了最新的电子技术，网络通信技术和多媒体技术，将来医院的功能将被拓展为医学影像系统，管理信息系统，决策支持系统，健康的经济系统，知识库系统，公共卫生信息系统，远程会诊系统等。

医务人员使用电子病历系统可以方便的存储，检索，浏览和复印病历，促进各种科学研究和统计分析的快速发展，并且可以大大减少人工采集和数据输入的工作量，提高临床研究水平，还可以帮助医疗人员迅速、准确地了解以前患者的治疗数据，缩短检查和诊断时间，避免不必要的重复检查。病案管理的主动服务电子化，可以利用计算机技术为电子医疗记录的查询提供极大的便利，医务人员可委托数据中心传输数据，还可以根据授权，在计算机终端网络的医疗记录搜索，用户也可以通过互联网数据中心授权的医疗咨询，大大提升工作效率。

3.病案管理的主动服务质量化

病案管理的主动服务质量化，必须确保医疗系统的设计越来越标准，并且使得医疗制度建设逐步规范化，国外的很多医院病案管理建设带来了很多经验，有助于我国在改革方面减少实施病案管理建设面临的困难，提供病案管理的推广的技术保障。比如远程医疗保险，合作医疗服务需求的增加，共享信息等这些活动都能够客观上推动病案管理的发展，病案管理已经在更大范围内推广已成为发展的必然趋势。病案管理的推广大量用于大型医疗机构，主要目的就是尽可能地提高管理水平，依赖于医院的经济实力，并且要求软件功能逐步完善和合理。

二、病案管理主动服务的改进策略分析

病案管理主动服务具有很强的重要性，在这一点上，很多的改革办法在英国喝香港等国家和地区得到应用和推广，都大大降低了医疗成本，对于规范医疗行为起到了积极的作用，更有助于提高工作效率，有着良好的发展前景。但是根据中国的病案管理的发展情况来看，虽然病案管理主动服务化推广较为顺利，但是使用病案管理系统也有法律、技术等许多方面的问题，限制这种新型模式的优势。病历是医疗纠纷，保险，事故处理的法律依据，其电子医疗记等可以被用来作为证据，但是必须改进相应的病案管理主动服务的改进策略，才能促进影病案管理的推广应用。

1.病案管理主动服务过程中，必须通过规范操作增加其安全性

病案管理的安全一直是人们关注的问题。由于病案管理数据一旦被修改，电子版本的模式下没有任何痕迹留下，也不知道确切的数据变化因素，这大大影响了我国医疗数据的真实性。但是由于隐私问题和必要的法律支持的缺乏，使得电子医疗记录的进展较为缓慢，其安全文件的访问也制约着病案管理的发展。

目前，虽然有很多系统有着用户名和密码保护模式，但是安全系数低，很可能提供机会给病案管理篡改。制度缺陷，黑客，病毒等安全隐患时刻影响着病案管理系统的稳定性，对数据安全性带来了巨大的风险。因此，病案管理主动服务过程中，必须通过规范操作增加其安全性，需要加强从技术和制度上研究策略和确保真实性的具体措施，来确保电子医疗记录的可靠性。医疗记录和电子医疗记录管理必须从系统安全更加关注，但各种内部和外部的数据不稳定因素严重威胁其安全可靠性，使得它很难保证病案管理的真实性，导致医院医疗纠纷，使得病案管理无法发挥其正确的法律地位。

2.病案管理必须完善相应的电子审核制度，必须确保相关患者的隐私保护

电子医疗记录可以提供医院病案管理管理系统服务的新一代医疗保险，可以解决病人信息的医疗保险制度的问题，使得医院信息系统运行地更加顺利，能提供更安全，便捷、有效的服务。但是病案管理必须完善相应的电子审核制度，确保相关患者的隐私保护。

电子医疗记录可以促进医院的诊断水平，因此在科学的诊断和治疗过程中，病案管理可以提高医务人员的诊断和治疗水平，还可以通过电子病例看到对各临床外科医生处理质量评价。电子医疗记录可以由于医疗检查项目过多的问题，选择不当的问题，减少医疗错误；能及时提醒医生，减少药物不良反应的副作用，减少无效的不必要的昂贵的处方药。此外在系统中可以进行数据库和病人的医生的原始记录的对比，为医生提供的强大的信息支持。

病案管理涉及到很多的隐私保密的问题，医疗记录包含大量信息的隐私。因此病案管理的应用和使用会方便扩展的病人信息的范围，更快的获得相应的数据，但与此同时会造成患者信息在网络威胁的电子医疗记录中的会诊分享暴露，对隐私权的保护带来了新的挑战。为保险起见，必须实行审计模式的网络，采取相应的措施，加强档案的管理，保护患者的隐私权。此外，病案管理作为共享网络资源，应该在一系列的计算机信息技术处理后才能进行共享，十分有必要建立较强的安全防护措施研究。根据我国的现状，其当务之急是从国外的建设和共享的病案管理标准的学习经验，统一建设标准的建立，根据相应的数据传输的标准和相关技术标准规范的建设来进行病案的管理，以确保系统的安全性和稳定性，保证病案管理的患者隐私的信息安全性。

3.病案管理必须完善相应的存储制度，必须确保相关医疗记录的完整性

医院的服务项目包括记录搜索研究，智能知识库，专家系统，质量统计，医疗评估，健康评价，经济评价，统计分析。病案管理不仅指静态情况下的信息，还包括提供相关服务，这种服务是有效的，快速的，全面的。病案管理可以创建一个符合国家中医和西医知识库的国际标准，对中医和西医病名，药学，药理学，医学术语，只有进行多方面内容记录，才可以提供临床医学研究和教学实践的工具和技术。同时，病案管理需要完整的电子医疗记录和文件记录，以其快速、便捷，信息共享，以科学的管理和服务职能的实现其他的功能，为提供决策信息和医院的建设做出必要的贡献。

同时，电子医疗记录必须从根源上解决管理落后的原始医学记录，需要系统地完成出院病人登记，疾病分类统计分析，药物计划管理，操作卡的存储和打印，确保其完整性。然后根据各项临床疗效分析医疗管理记录的需要，可以自动转换成相应的统计图表。管理部门可以提取各种分析数据，为宏观调控，制定政策和指导的基础工作。根据医疗记录信息，实现约束对供需双方的社会医疗保险制度的实施，而且还根据大量的病历信息的样本，调整医疗保险的政策和计划。

病案管理相关制度范文第4篇

【关键词】 病案;服务;管理;对策

作者单位:719315陕西省榆林市神华神东总医院医务科

随着社会的进步,各项法律法规的健全和人们法律意识及自我保护意识的提高,以及医疗保险的广泛开展,病案使用的范围逐渐扩大,病案的复印率越来越高,病案室成为了医院对外服务的一个重要窗口,这就要求病案管理人员必须改变现有的服务模式,主动了解服务需求,不断改进和完善工作流程,去面对来自社会多方面的需求,为社会各方面提供优质服务,提高病案信息使用的社会效益。

在工作中笔者发现病案服务的流程和质量存在问题,不能满足社会多方面的要求,给医院和病案使用者造成诸多不便,因此笔者在服务上下功夫,最大限度的提高工作效率,让病案使用者方便,真正体现病案的价值。这对改善医患关系是有帮助的。

病案复印工作不是病案管理工作的重点却影响着工作的全局,不是医疗工作的重点却影响着医患关系的和谐,不被关注,却在提升着医院的服务质量[1]。以下是结合本院实际情况在病案服务过程中的管理对策。

1 管理对策

1.1 由于方言、同音字及文化水平的不同或急诊患者信息经常出现错误,这些都可能成为医院与患者、患者与报销部门的争论点,造成医疗费用不能报销,为此在住院患者在办理入院手续登记时提示患者及家属,准确提供相关真实信息,包括姓名、性别、年龄、地址、身份证号码、联系方式等,特别是车祸、社保、医保、农合、商业保险等患者,避免信息源头上出错,减少了不必要的纠纷,为医院和患者节约时间,增强了医疗服务功能。

1.2 出现患者个人信息错误时,本院完善了《患者信息更正办法》,从制度上保证了更正患者信息的规范性,也更加便捷的纠正了医疗活动过程中患者信息差错,提高医疗服务质量,减少不必要的纠纷,既维护了患者的权益,也避免了工作上发生原则性的错误。

1.3 为保护复印者提供的证件安全,避免证件被再次使用或做它用,笔者在患者、家属和社会各部门提供的证件上加盖本院病历管理专用章,防范可能涉及信息安全的风险和潜在的公民隐私权侵犯。

1.4 出院患者丢失疾病诊断证明书,补开程序较繁琐,给医师和患者都带来不便,根据这一情况本院完善了疾病诊断证明书制度,制度要求医师出具疾病证明书,一式两份,一份交患者,一份随病历保存。需要疾病诊断证明书的患者凭有效身份证明,直接去病案室查询或复印。

1.5 医护人员在不了解病案复印的相关问题时,就有可能对患者提出复印病案的要求处理不当。为此本院对医务人员进行了《医疗机构病历管理规定》及《医疗事故处理条例》的培训与宣传。让每个医务人员都了解病案复印的相关要求。

医务人员在接待患者住院时要向患者及家属进行交代,指导患者通过正常程序获取相关病案资料,避免患者出院后复印病案而产生误会[2]。这对改善医院的形象,改善医患关系是有好处的。

1.6 有些复印者对病历复印的有关规定不理解,填写病案复印申请的时候不知如何书写。根据这一现象,笔者将病历复印的有关规定及程序、复印病历申请表填写要求及病历复印原因打印成册,帮助复印者了解复印程序,指导复印者填写病案复印申请表。这样增强了医患间的沟通和理解,避免了复印者与病案管理工作人员的矛盾;也提高了工作效率,解决复印者排队等候时间过长的问题。

1.7 组织学习《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》,提高病案管理人员法律意识,运用法律维护医患双方的共同利益。工作中积极改善医疗服务态度,多与患者沟通,建立医患之间的充分信任关系。加强病案管理人员的职业道德教育,学习和借鉴宾馆式服务礼仪,逐步建立起病案所特有的医疗服务文化氛围[3]。

1.8 加强与相关部门的沟通。病案资料复印是否齐全关系到患者能否顺利获得费用的报销或保险理赔。因此既不能多印资料,给复印者增加不必要的开支;更不能漏印必须内容,造成复印者多跑冤枉路多花冤枉钱。

1.9 保障归档率,有利于病案的复印、查阅服务。

1.10 为复印者提供病案袋,方便患者出院时将所有单据归纳在一起,不易丢失。从细节处体现人性化服务。

1.11 院领导重视病案室的建设,在人员上,增加了一名病案管理人员;在设施设备上配备传真机、热水器、一次性杯子、软椅等设施,营造整洁有序的环境。优良的管理,使员工产生积极地工作态度,自觉愉悦地遵守医院的各项规章制度;让患者感觉环境的温馨与舒适,更重要的是复印者可以一目了然的看到病案复印的全过程,使复印者清楚、放心,也符合病案复印双方必须在场的原则[1]。

2 体会

在病案服务过程中,只要病案管理人员从细微之处做起,做到处处为患者着想,树立为患者服务的理念,把以患者为中心的观念落到实处,把提供高质量的服务作为病案管理人员的职责,让社会多方面人员知道医院各个环节是有制度、有顺序进行管理的,这家医院是有章可循的,技术和服务是有品质的,自觉遵从医院和科室的各项规章制度,尊敬医院医务人员的劳动成果和人格尊严;也告知了临床医护人员,病案室是技术部门,这个科室的管理是一流的,提升他们心目中病案室的形象[4],用服务赢得医务人员和社会各方面的赞誉。

参 考 文 献

[1] 杜永强.慧敏.病案复印窗口应体现人性化的服务理念.中国病案,2009,3:10-11.

[2] 王丽红,师亮.病案管理对医患关系的影响.中国病案,2009,3:8-9.

病案管理相关制度范文第5篇

[关键词]病案管理；内容；方法；分析

一、目前的病案管理现状

目前的病案管理就贮存方法上讲，省级医院普遍采用大流水上架法，也就是以病人住院号为顺序的上架贮存法，而地县级有些医院则采用以疾病分类的办法，分各种疾病打捆上架的贮存方式。就其两种方法之利弊而言，前者有利于单份病案的查询，而后者则有利于疾病分类，也就是病种病案的查询，如今计算机技术普遍运用于医院的病案管理，加之对今后医院信息高速公路的需要，笔者认为，病案贮存法比前者为好。

二、病案的收集

病案的收集是指将在门诊或病房分散形成的门诊或住院病历，按照国家有关规定，在规定的时间内归档。病案收集应注意以下几点：

（一）加强病案收集前的管理和指导

医院应建立健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。完善院、科两级病历质量缺陷管理机制，科室内设专业医师负责运行病历检查，科主任、主治医师对下级医师书写的病历记录及时审签；主管业务院长主持督检，定期检查质量管理部门工作。在收集病历时，病案室工作人员应对病历进行逐份登记、签名，履行严格的交接手续后归档。

（二）积极推进病案室的标准化建设

病案收集是确保入病案室质量的首要环节。病案室工作人员应根据卫生部《病历书写规范》及《医疗机构病历管理规定》等有关规定和标准，对入室病案进行认真检查，减少不合标准要求的病案的产生。

（三）确保入室病案的齐全完整

根据卫生部《医院管理评价实施细则》的要求，把病案管理列入“医疗质量管理与持续改进”的内容，把病案归档工作列入医院质控考核范围，从组织上、制度上保证病案归档的及时、齐全、完整。同时，对于国家规定不得归档的材料，不应擅自归档。

三、病案的保管

病案保管的任务有两条：一是维护秩序，即维护病案实体的秩序状态，使病案在存放和使用中始终有序；二是保护实体，即保护病案实体的理化性状，使其在存放和使用中不受或少受人为或自然因素的损害，并尽量延长其物质状态的自然寿命。可见，病案的保管是做好病案管理工作的基础。

（一）完善库房设施，努力做到“八防”

病案绝大部分时间是存放在库房里，病案管理工作的主要内容也在库房中进行。病案库房管理不仅指对库房空间场所的维护和管理，而是指在库房中进行的一切保管工作。因此，病案的保管首先要做好库房的管理工作。

1.病案库房的建筑要求 病案库房应符合档案保管的专业要求，在建筑方面，应做到专用，不存放其他无关物品；应远离水源、火源和污染源；木质房屋和地下室不宜作库房。

2.病案库房的设施要求 应配备密集架、温湿度计、去湿机、加湿器、空调、通风设备及装订机、复印机、灭火器等。

3.病案库房的防护措施 应做到“八防”，即防火、防水、防潮、防光、防虫、防尘、防盗。防火，要在灯具、电器及线路方面消除隐患，配足消防器材，必要时安装报警器和自动灭火装置。防水，库房位置不能过低，远离水源，处于有利防洪的位置。防潮，严格控制库房的温湿度，较为适宜的温度为14℃—20℃，相对湿度50%—65%之间。库房应有精确的温湿度剂，随时监控并调节温湿度。防霉与防虫，和防潮密切相关，要定期检查并放置防霉防虫药品。防光，库房内宜用磨砂白炽灯，不要用日光灯。防尘，库房的密封性要好，定期擦拭除尘，保持清洁。防盗，要求库房门坚固，安装防盗报警装置，出入库房随手关门。

（二）严格进出入库管理

要建立并完善《住院病案管理制度》、《出院病案查（借）阅制度》、 《出院病历交接和签收制度》、《病历复印与封存制度》等相关规章制度。对出入病案库房人员、方式、时间进行限制。重点注意以下3方面：1.非病案室工作人员原则上不允许进入库房；2.非病案管理人员确需进入库房应由病案工作人员全程陪同并始终相伴；3.病案工作人员也应限制进入库房的时间，严禁在库房内吸烟、饮水、吃东西。库房内无人时应关窗、关灯、上锁。

（三）病案的编号

病案编号的目的是确保病案的系统性和完整性，便于对病案进行核对、检查、鉴定和提供利用。目前常用的编号方法有3种：一号制、两号集中制和两号分开制。

一号制，即门诊病案和住院病案使用一个编号系统。其优点在于有利于医疗实践和科研，便于记忆和识别，避免多种编号造成的差错，便于检索等。其缺点在于因住院病历较多，易增加查找门诊病案的工作量，不利于对住院病案长期保管及鉴定、核对工作，易造成病案错置等。

两号集中制，即门诊和住院病案分别编号，门诊病人住院时另给一个病案号，门诊病案按门诊方法管理，住院病案按住院顺序号排列上架，两种病案的编号由病案科统一掌握，集中管理。其优点在于有利于对住院病人的治疗工作和对住院病案的科研总结，有利于对住院病案管理，有利于对门诊病案的鉴定和销毁。其缺点在于难以保证门诊工作和科研、教学双方的共同需要，易造成住院病案的破损和散失，不利于门诊病案的管理等。

两号分开制，即门诊住院病案分别编号，分开管理。病人住院时门诊病案带回病房作为参考。其优点在于能同时满足门诊和科研工作的需要，有利于对住院病案的保管。其缺点在于不能保持一份病案的完整性和系统性，易造成门诊和住院病案号的错乱等。

以上3种编号方法各有优缺点。各医院可结合实际情况选用，同时应积极充实、完善、研制更加科学合理的编号方法。

四、病案的利用

病案管理的最终目的是提供利用，为医疗、科研、教学、医院管理和医疗纠纷等各方面提供服务。病案利用工作的基本内容有：了解并熟悉病案室保管的基本情况，编制各类检索工具和参考资料，根据各方面不同需要按规定提供病案，研究和总结病案利用工作的经验和效果，不断改进病案管理方法，提高管理水平。

参考文献：

[1]孟蕾青，金岩，马洪.病案环节质量管理内容与方法的探讨[J].河北医学，2001（12）.