二级医院病案管理制度
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二级医院病案管理制度范文第1篇
【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）10―0888―01
基层二级医院是目前国家卫生改革支持重点，此类医疗机构数量多、专业全、发展潜力大，是基层三级医疗网的龙头。承担所属地区的急救、医疗、教学、科研、预防、保健任务，医疗质量和服务水平直接决定当地群众的健康水平，对创建小康社会发挥着至关重要的作用，地位十分重要。基层二级医院应重点加强六个方面的质量控制：
1 建立切合本单位实际的质量考评体系
管理有很强的目的性，明确目标至关重要。首先应确定一定时期内医院的整体目标，在整体目标的引导下，建立适用的医疗质量评价体系，评价结果与绩效挂钩，用经济杠杆来调整医院医疗质量运行。其次将考核目标分解到各职能、临床、医技科室。工作量通过门诊量、出院人次、手术量等指标反映；工作质量则以出入院诊断符合率、三日确诊率、手术前后诊断符合率、院内感染率和临床与病理诊断符合率等指标来体现。根据管理薄弱环节，适当、适时调整各项目标值，有利于调动科室和职工的积极性，行政职能部门应就分管范围每月（季）考核，并促使其持续改进。
2 严格执行医疗核心制度
严格遵守国家法律法规，行业规章制度。严格执行技术、资质准入制度，杜绝非卫技人员从事医疗工作，医技、护理岗位必须具备相应执业（助理）医师、执业护士资格并经合法注册，杜绝无证上岗、超范围行医，对进修、实习人员加强带教。当前，医疗机构执业可依的法规、制度并不缺少，但在如何落实上存在较多问题，部分医疗机构尚停留在应付检查、做表面文章上。核心制度是医疗质量的保障，因此要制定严格的考核方案。如医师交接班制度，既要强调值班在岗，更要重视病人交接时的环节质控，如手术前后的病人交接、出入ICU的病人交接等等。
3 重视危重、疑难病例救治协调管理工作
医疗纠纷往往发生于危重、疑难病例的救治过程和突然死亡之时，加强对危重、疑难病例的管理，是保证医疗安全的关键所在。由于二级医院虽专业全但专科水平不高，医院应提高会诊率，加强各专科间协作，以提高整体救治能力。及时组织全院疑难、危重病例讨论可以减少医疗缺陷，提高诊断准确率、抢救成功率，从而降低死亡率、病（伤）残率。死亡病例均要认真组织讨论，吸取诊断、治疗教训，以不断提高诊疗技术和教学水平。
4 落实围手术期医疗安全措施
加强围手术期的管理是保障手术病人医疗安全的重要环节。严格执行手术分级管理制度。一是医院应重点加强如下情形的手术管理：一、二类手术；高风险手术；外院医师来院主持的手术。其次是明确各级医师手术范围，每例手术都应当有相应经验的医师主持。第三将手术质控重点放在术前，一、二类手术、特殊手术应进行全科术前讨论，麻醉师参加。三、四类手术也应在医疗组内讨论并书写术前小结。术前小结对患者的诊断、手术适应症、手术方案、手术的风险应充分评估。术前对手术部位的定位至关重要。第四，术后要密切观察病情变化，高度注意呼吸道通畅，防止继发性出血发生，确保患者安全度过围手术期。第五，要抓住医患沟通这个环节，手术医生应与患者及家属充分沟通，尤其对手术风险要征得家属的充分理解。手术知情同意书、医患沟通记录均要有患者或人签名。
5 加强病案质量控制
健全病案质量控制网络，强调病案的三级管理，临床医师是病案质量的第一责任人，科主任和科室质控员是病案质量管理的基础环节，医务科对运行病历定期进行抽查、发现问题及时反馈，指导临床医师及时纠正，对不合格的病历全院通报批评，给予经济处罚，并把病案检查结果与科室、个人的绩效挂钩，充分调动医生尽职尽责的自觉性和对病案书写的重视。病案室对归档病历进行终末质控，每月小结并通报全院。充分发挥病案管理委员会的作用，针对病历质量存在的问题进行专题讨论，制定整改措施，督促及时整改。医院定期举办病历展览，对优秀病历给予表彰奖励。
6 突出医院感染管理地位
二级医院病案管理制度范文第2篇
关键词：医院评审；病案管理；规范化
为进一步推动医疗卫生建设，提升医疗水平，建立完善、健全的医院评审体制是必经途径[1]。病案管理是医院评审的重要环节，只有达到病案管理的规范化、科学化，使医疗信息实现医疗机构内外的资源共享，才能更好的为社会服务。
1医院评审对病案管理规范化的要求
医院评审工作以评估与审查为主要方式，对提升医疗水平、避免医疗事故等方面具有重要意义。病案管理作为医院评审的核心内容，应将病案质量与规范化紧密结合，并随实践工作不断创新、改革，其应发挥的职能主要体现为做好病案信息的质量控制，于保证质量的基础上，全面实行现有制度的改进，随着时展，不断创新、改革管理制度，以体现与时俱进的管理方向[2]。
病案管理的规范化是其管理的发展趋势，亦是医院评审良好开展的重要基础。医疗水平是医院管理各个环节的综合表现，是医疗服务的主要成果，病案质量作为医疗水准的重要构成，能够反映出医疗机构的整体管理水平。为提升其质量，应从提升病案管理的规范化着手，通过紧抓病案质量，达到提升整体医疗水平的目标。
2建立健全病案管理规范化体制
2.1重视病案资源管理病案质量的评估应结合内在质量与外在质量来综合体现，其内在质量取决于临床疾病治疗的专业性、科学性，外在质量则通过对病案记录的真实性、完整性来体现。病案记录的规范化是病案外在质量的基本要求，医护人员于病案记录时应认真书写，将患者的临床症状、基本资料等诊疗情况进行完整、准确的记录，为患者及医疗机构提供可靠的数据保障，为医院评审的科学化提供有利的依据[2]。
2.2紧抓病案记录质量质量管理是病案管理的核心体现，建立完善的病案质量监察体系是紧抓病案质量的有效途径。首先，病案首页的各项应准确、逐项填写，若项目漏填，对数据的真实性、完整性无法保障。其次，疾病的准确分类，是规范病案管理的基本要求，疾病分类的准确程度与临床诊断的记录密切相关，可以保证临床治疗的高质量。综上所述，建立有效的病案质量监测体系对病案管理的良好开展有促进作用。采用三级监控体系对提升病案质量具有良好的促进与监察功效，一级监控由医护人员共同完成病案的记录，并互相监督；第二级由质检人员对记录完成的病案行质量检查，对检查过程中发现的问题行及时的补充、更正；三级监控的主体由病案管理室、科室、护理室共同担任，通过对病案行不定期抽检，并采用相应的绩效考核制度，促使工作人员认真完成病案书写的同时，对病案质量起到整体的把握与监控作用[2]。
2.3严格执行病案管理信息化病案管理具有病案信息种类多、数量大、内容广泛的特点，传统的档案管理模式的工作量巨大，致使工作效率较低，随着现代化的不断发展，结合信息化手段行病案管理已成为医疗发展的必然趋势[3]。采用现代化手段，严格执行信息化病案收回、整理、保存、借阅、归档体制，并建立机构内外局域网，内容包括诊断病例、诊疗情况等资料，于病案完成后由档案室工作人员通过整理、编辑上传到网络上。
2.4提升病案管理人员综合素质病案的质量保证与病案管理人员的综合素质密不可分，管理人员经过记录、整理及编辑等过程才能完成一份完整、准确、科学的病案，从而满足临床需要。因此，良好的医学专业知识、疾病分类能力、档案管理知识是病案管理人员必须具备的素质与能力。病案管理人员必须随着医疗技术的发展，不断提升自身的知识水平与工作能力，跟随时代的脚步，不断更新先进的病案管理手段，以达到科学、先进、现代化病案管理的需要[4]。
3医院评审对病案管理规范化的需求
我国医疗机构的病案管理工作较发达国家起步较晚，但随着管理经验的不断丰富，已取得了较为显著的成效，随着病案管理工作不断推进，病案质量的重要作用逐渐被显露出来，因此，医院评审对病案管理工作提出了更高的要求。
病案质量作为病案管理的核心环节，其向规范化、科学化的靠拢是医院管理深化改革的重要途径，医院评审工作将会更加深入具体开展病案管理监察工作。病案管理标准化的缺乏，严重制约医院评审工作的开展，因此，医疗机构应紧密结合不断发展的技术水平，制定科学的决策，切实落实规范化的病案管理工作，从而实现医疗机构社会与经济的双重效益[5]。
4结论
随着医院评审工作科学化、现代化发展，病案管理已逐渐成为其重要组成部分，病案质量作为病案管理的核心，是医疗卫生、科研教学等方面的重要依据，对医院的社会、经济效益有一定的影响。通过加强病案资源管理、病案记录质量、严格病案管理信息化体制、提升病案管理人员综合素质等方式，对病案管理体制行创新与改进，能够有效促进病案管理的科学化、规范化发展，对提升工作效率，增加病案资源利用率具有重要的意义，是医疗新形势的必然要求。
参考文献：
[1]李秀梅.病案管理与等级医院评审的相互作用[J].中国当代医药，2013，10（28）：108-110.
[2]高春然.参加等级医院评审 提高病案管理质量[J].中国医院统计，2008，13（15）：138-140.
[3]孙静，霍雪华，张爱晶.医院评审与病案质量管理的改进[J].中国病案，2013，13（18）：183-184.
二级医院病案管理制度范文第3篇
关键词:医学科研人才；评价；管理；制度
科学技术是第一生产力，人才资源是第一资源[1]。医学科研人才的评价不仅是科研管理中最为重要的环节之一,也是科研人才管理中的基础工作。加强医学科研人才队伍建设，做好医学科研人才的培养、选拔、评价和使用等工作，是打造研究型医院的关键步骤[2]。然而，现阶段我国对医学科研人才的评价研究尚存在不足，例如评价体系简单化或主观化，评价指标片面，缺乏科学性。因此，医院通过建立一套客观、科学、动态、定量与定性相结合，符合我院科研管理需求的医学科研人才综合评价指标体系，进而构建医院的科研人才评价管理制度，主要用于科研管理部门对医学科研人才的初步遴选及限项类课题的推荐，将成为医学科研管理中的一项重要的基础工作，具有十分重大的意义，不仅有利于加强医学科研管理的精细化、民主化、科学化建设，而且有利于医院学科建设的长足发展。
1评价管理制度
1.1评价制度
现阶段，科研人才评价管理存在诸多问题，存在评价行政色彩过浓、评价手段单一、评价分类不详尽等问题。例如评价指标主观、缺乏科学性，评价手段过于简单；或者一味追求量化和标准化,片面强调量化评价指标体系的作用，以上情况均很难客观科学地评价医学科技人才的综合素质。医院主要通过对专业型人才和复合型人才进行分类评价，利用医学科研人才评价管理系统，构建数据库，实现评价的多样性和客观性。此评价管理系统通过专家访谈法(Delphi法)确立医学科技人才评价指标体系，初步构建由基本素质、学历职称、学术造诣、科研业绩、成果转化5个一级指标、10个二级指标、19个三级指标组成的评价指标体系；通过层次分析法(AHP法)设定权重，例如对SCI论文数量、累计影响因子、课题层次、课题数量、技术发明、理论创新(论著数量)、成果转化等因素赋予不同的权重系数，从而对医学科技人才复杂的智力劳动成果及科学研究进行了客观、科学的评价,人才的价值得以真实反映,从而为医学科技人才管理提供较准确的依据。此评价管理系统遵循科学性、导向性、可行性以及定量与定性相结合的原则，注重研究型医院对医学科研人才评价工作的实际需求，能客观地反映出医学科研人才在学术业务及科研业绩等方面的工作成效。
1.2激励制度
注重强化激励机制，旨在提高医学科研管理部门对医学科研管理的效率，给予医学科研人员更多的利益回报和精神鼓励。医院对不同岗位的人才进行精细化管理，完善医院匹配科研经费管理制度等，修订《科技奖励办法》，对优秀科研人才进行立项资助及奖励，实现管理的人性化和科学化。例如，处在不同阶段的人才的需求和内在的特质各异，因此针对不同层次人员要给予不尽相同的培养措施[3]。因此，依据不同类型的创新人才的特点，设立不同基金，实现个性化管理。近年来，为贯彻落实《中华人民共和国促进科技成果转化法》、“京科九条”、“京校十条"、"京医十四条"，医院联合社会资本建立转化基金；针对留学回国人员设立启动基金；针对青年科研人才设立种子基金；针对有应用基础研究经历的科研人员设立培育基金；针对海聚人才、院外课题中标人员、奖励及专利获得人员、高水平论文作者等设立匹配基金等。
1.3约束制度
为推进学术风气建设，提高全院人员学术道德水平，建立健全并严格实施《学术行为违规处理管理规定》和《学术道德准则》等规章制度，实现管理的公平性和严肃性。具体采取如下措施：(1)科研人员需在科技处备案：备案第一作者和通讯作者，如不备案发表文章不予认定。(2)加强科研管理者意识：加强科技处内人员意识，正确引导科研人员发表文章，加强对科研人员的监督。(3)加强宣传：与科室负责人签订学术诚信承诺，在医院网站上传学术道德文件，举办学术道德相关的讲座。
2初步成效
医院科研人才评价系统已成功应用于医管局青苗计划、市委组织部优秀人才等的评价与选拔。医院青苗计划的遴选，通过科研人才评价系统推荐15项，立项6项。通过此系统排名前6名的项目与实际立项项目的符合率为83%。医院市委组织部优秀人才的遴选，通过青年科技人才评价系统推荐35项，立项7项。通过此系统排名前7名的项目与实际立项项目的符合率为86%。人才作为医学科研发展的战略资源，是科研医院可持续发展的源动力[4]。因此，经过多次科学论证，通过科研管理系统推荐的项目与实际立项项目的平均符合率约为85%，此系统可望在各市属医院的科研人才评价工作领域推广应用。此外，从更深层次分析，随着此制度在医院的探索与推行，近年来医院的科研实力得到提升。从中信所的SCI数据情况分析，医院的SCI论著数量及排名呈现逐年上升趋势，具体数量由2011年的72篇上升到2015年的190篇，排名由2011年的61名上升到2015年的62名，见表1。
3讨论
医学科研人才评价管理系统，通过文献调研法建立了医学科研人才评价指标体系架构的雏形，并在深入分析医院科研管理部门的需求的基础上，通过Delphi法确立医学科研人才评价的指标体系；采用AHP法确定了各项评价指标的权重系数；以权重大小对医学科研人才评价指标体系中的各因素、各指标进行均衡，从而在整体水平上优化指标，对三级指标进行量化并建立相关参数，例如：对复合型和专业型人才进行分类评价；提高了成果转化的权重系数；调整了重点学科的权重；提高了高水平SCI论文的权重系数，因为科研论文是对自己科研成果的概括和总结。只有发表学术论文才能让同行了解自己的科研成果，才能与同行之间交流，才能进一步提高自己的科研水平[5]；利用多层次模型模糊综合评价数学模型建立医学科研人才评价指标体系评价方法；通过对医院现有的科研人才数据库进行测试评价，对建立的数学模型进行科学性、可靠性分析，进一步检验评价系统的科学性、客观性和可行性；最终制定一个可进行综合评价的，高效、快捷、动态的医学科研人才评价管理系统。科技人才管理制度的创新在于实现了科研人才的个性化评价，针对每位科研人员进行纵向评价，即科研人员自身的对比，将其现有的科研业绩与既往和未来对比，同时，也实现了科研人员之间横向的对比，将其科研业绩与全科室(本专业)乃至全院人员(跨专业)对比，使其明确自己的优势和劣势，做到取长补短，从而更快的成长进步。其次，此制度可望通过分析全院科研人才的数据库，实现科室、团队之间的动态评价，从而为医院的学科建设提供科学依据。再次，此制度可望实现可视化显示，最终形成医院科研星标，从而辅助科研管理部门对科研人才进行精细管理。最后，医学科研人才评价管理系统的特点是数据实时更新，从而实现了科研人才评价的实时化和动态性。医学科研人才评价指标体系及评价方法对医学科技人才的评价,能很好的反映出科研人才的真实客观情况，具有综合性、客观性和全面性等优点。此外，评价系统在实际应用中的结果表明，此系统性能稳定,操作简便，能有效提高医院医学科研人才评价工作的效率。科研人才评价管理制度实现了科研人才的个性化评价、科室乃至团队之间的动态评价；可望实现可视化显示，形成医院科研星标，对加强医院医学科研管理决策的精细化、民主化、科学化建设以及学科建设有着重要意义。经多次论证，此制度可望在各市属医院的科研人才评价工作领域推行，对科研人才进行科学动态管理，因才施用、各尽其能，针对不同医院的特点，培养一批符合时展的自主创新型人才及团队。
参考文献
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二级医院病案管理制度范文第4篇
市卫健行政综合监管科：
关于印发《XX市医疗机构依法执业自查工作方案》的通知精神要求，落实医疗机构依法执业自我管理主体责任，规范医疗机构执业行为，对照通知要求的十二项自查内容，根据我实际，执业范围情况进行了逐一日常自查自纠的工作，现将自查工作落实情况报告如下：
一、领导重视分工明确
接到通知后我院召开了专门会议，对通知要求工作进行了严密部署。会上成立了由院长为组长，医务科、护理部负责人为副组长，各相关业务科室为成员的自查领导小组并按照通知自查工作方案要求的内容，进行了各自的职责分工，严格对照十二项自查内容进行了认真细致的自查自纠工作，做到了工作的落实，并取得了明显工作效果。
二、自查基本情况
1.机构自查情况：我院性质为非营利性民营医疗机构，位于XXXXXXXXX号。法人：XXX，主要负责人：XXX。医疗机构等级为二级未定等综合医院。执业许可证有效期限至20XX年X月X日。我院对《医疗机构执业许可证》实行了严格的管理从未进行过买卖、转让、租借。严格按照许可证批准的诊疗科目开展医疗活动，未聘用非卫生技术人员和违规开展超范围的临床诊疗活动。并按规定成立了相关的管理部门和领导小组，保障了医疗工作的顺利进行。由于医院环境设施条件有限，未设输血科、未设精神卫生科室、无职业病诊断资质。
2. 人员自查情况：我院在岗医护药技人员均取得了相应资质证书，执业地点变更落实率达到98%，试用期间的相关人员待转正后也正在办理相关变更手续，我院从未对未取得执业医师、护士执业及医技资格人员给予处方权与处置权。未超注册范围开展执业活动和出具《医学证明》。医院所有医护药技人员均挂牌上岗并设立监督电话和意见箱对外公开。
3. 药械自查情况：本月经自查我院建立了完整的药械进销存等质量管理体系和制度，从未使用过假劣过期失效及违禁药品，医院严格按照精麻药品、抗菌药品管理要求进行管理。精麻药品无违规情况发生，抗菌药品使用率符合基本要求，无违规用血情况发生。
4. 医疗技术临床应用情况：经自查我院各临床科室医护药技人员严格按照诊断疾病、治疗指南、规范检查、规范治疗，按照操作规范处置病人。无未经备案开展限制或禁止临床应用的医疗技术，进入临床应用。
5. 医疗质量管理情况:按照卫生医政管理的有关规定，医院加强医疗、护理质量管理。成立了医务科、护理部各科室等相关质量管理组织，定期检查、考核各项核心制度和各级各类人员岗位责任制度执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量不断提高医疗质量和服务水平。
6. 传染病防治自查情况：我院建有传染病管理小组并设有专人管理此项工作制度健全职责分工明确，做的定期检查、考核，及时网上上报疫情。并批准建有艾滋病监测点，发现传染病患者及时按管理流程要求转上级定点医院诊治，同时按季节做好各类传染病防治和监测工作。本月无违规收治传染病情况发生。
7. 母婴保健和计划生育技术服务情况：我院未设产科、儿科只设有妇科和计划生育技术服务。经自查我院母婴技术许可证在有效期限内，均有资质执业医师诊治处置患者严格按照执业规范要求执业无超范围执业行为发生。
8. 放射诊疗自查情况：我院经自查放射诊疗人员资质、防护监测、环评符合规定要求，职责制度健全，各项记录完整。执业健康检查规范。
9. 中医药自查情况：我院设有中医科、中医骨伤科、中医妇科人员资质均符合执业行为。我院建立了完整的中药进销存等质量管理体系和制度。
10. 医疗文献管理：我院建有病案室，医务科、护理部建有完整的医疗文献检查考核制度，定期对病案医疗文献的考评和统计。
三、存在的不足
一是民营医院医护、药技人员流动性较大，人员不稳定医疗专业技术人员缺乏，高、中、初级技术人员结构不均衡到上级医疗机构进修学习不多，知识更新的周期长一定程度上影响了医疗服务水平，向更高层次提高。
二是医院经费不足有些医疗设施设备得不到及时维护和更新一定程度上影响相关业务的深入开展，造成医院规范化发展后劲不足。
三是医院管理人员缺乏流动性大造成结构不健全，专职人员少在管理制度执行上有不足。
四、自纠措施
一是以此次自查工作为契机，在上级业务主管部门指导下，认真执行国家法律法规，规范医院各项执业行为。
二是按照自查工作方案，定期核查执业许可范围和医护、药技人员依法执业行为。
三是加强各级管理人员的培训，对新进医护、药技人员坚强岗前依法执业培训及时变更执业注册地点，在考取执业资格并注册后才准独立上岗。
四是强化管理措施优化人员素质和结构不断完善设施设备，不断提高依法执业水平。
二级医院病案管理制度范文第5篇
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
二、目标：
逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等中医院水平。
三、健全质量管理及考核组织
1、成立院科两级质量管理组织
医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。
2、健全三级质量监督考核体系
成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。
3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。
四、健全规章制度：
1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：
⑴病历书写制度及规范
⑵危急重症抢救制度及首诊责任制
⑶三级医师负责制及查房制度
⑷术前讨论及手术审批制度
⑸医嘱制度
⑹会诊制度
⑺值班及～制度
⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度
⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度
⑽传染病登记及报告制度
⑾业务学习制度
⑿查对制度等
3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。
4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。
1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。
六、建立完整的医疗质量管理监测体系。
1、分级管理及考核：
（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
（2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。
（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。
（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。
（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改
进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。
（2）、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。
（3）、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反溃科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
