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【摘要】病历档案是医院统计中重要的信息资源,病案统计工作管理是现代医院信息管理的重要组成部分,在现代医院管理中起着重要作用,对提高医院科学管理水平起着至关重要的作用。它的内涵十分广泛,既包涵了医院经营管理信息、疾病的预防和控制水平、医疗服务质量的监督和评价指标,同时也包涵了临床医疗服务水平、教学质量和科研管理等多个方面的信息。因此,在现代医院管理体系中,如何加强病案统计信息一体化管理,对提高全院的医疗管理服务水平,更好地引进和开展高新技术,不断提高医疗服务质量具有十分重要的意义。本文从病案统计一体化管理的重要性和现实意义以及目前病案统计一体化管理存在问题方面入手,探析病案统计一体化管理策略和未来发展趋势。
【关键词】现代医院管理 病案统计一体化管理
病案统计是指在收集、整理有关病案统计信息的基础上,运用统计学原理和方法,反映医院疾病防治工作情况,描述医院医疗活动的内在规律,分析和评价医疗服务质量和效益,指出医疗服务工作存在的问题并提出改进措施,同时也为上级卫生行政部门掌握医疗服务和卫生资源利用情况,提高医院宏观管理水平提供科学的依据[1]。医院通过建立病案信息网络,可全方位调控医院的各项工作,提高医院质量管理水平,充分显示统计信息工作的特殊位置。
一、 病案统计一体化管理的重要性和现实意义
病案首页是体现医院医疗服务质量和科学管理水平的重要依据,是评价医疗工作质量的基础资料,也是进行病案统计分析和监测的依据。随着计算机技术在病案管理及统计工作中的广泛应用,传统的病案管理工作重心已经从病案编目、医疗统计等方面向提高病案服务与利用的功能转变。数字化病案管理信息系统能实现病案管理工作过程中诸多部门的数据共享、提高病案管理与医疗统计一体化程度。在电子病案实现之前,数字化病案管理是解决当前病案资料在保存与利用、信息安全、数据共享等诸多方面问题的一种实用、有效的管理方式[2]。
二、 病案统计一体化管理存在问题
1. 病案首页填写不规范
医院医疗统计指标大部分来源于病案首页,病案首页数据录入不准确,出现错录、漏录等情况,致使病案不能准确统计和归类,严重影响到医疗统计信息的准确性。一是出院诊断中主要诊断与次要诊断次序不明;二是治疗效果填报不准确;三是医院感染项目遗漏;四是对手术治疗等操作项目掌握不明;五是对病人疾病诊断与确诊概念模糊,这些人为因素造成了医疗统计的误差。
2. 病案统计基础建设有待加强
随着现代化建设的发展,各级医院对统计信息的需求不断提高,而一些医院统计管理工作和信息化相对滞后,统计管理制度不健全,原始资料积极不足、记录和统计台帐不清,出现数出无据、统计数据时效性差、质量低等问题。而基层医院统计人员缺乏工作责任感,对病案统计工作重要性认识不足,统计知识落后,管理不科学,技术手段低,无法适应现代化医院管理需要。因此要大力加强医院病案统计信息管理工作,建立统一管理规范,制定统一标准,不断提高病案统计管理水平。
3. 统计人员素质不高
医疗病案统计工作是一个专门学科,统计人员应熟练掌握综合信息,归纳总结医院各科室工作特点和医疗任务完成情况,并对未来发展做出科学预测,并对全院医疗、教学、科研管理工作进行监测、控制。一些医院缺乏病案统计专门人才,也没有专门统计机构,限制了病案统计工作的发展,专题调查和数据分折工作更难开始,无法实现统计信息多源化和资料共享的目标。
三、 病案统计一体化管理策略
1. 加强医务人员对病案管理工作重要性的认识,明白病案的法律作用和对个人的保护意义。组织学习《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》和国际疾病分类知识,从而明确病案首页填写规范,保证医疗统计数据有效真实。
2. 提高病案统计人员整体素质,认真掌握国际疾病分类标准和原则,对各种诊断和编码熟练掌握,从而保证录入数据准确真实,为医疗统计工作信息化打好基础。
3. 建立健全病案统计管理各项制度措施,加强监督,提高全体医务工作者对统计工作的重要性的认识。协助和配合统计人员做好定期检查、评价、数据整理和质量分析等项工作。对经常出现的错录、漏录数据情况进行严格把关,保证病案统计数据真实可靠。
4. 建立病案统计一体化管理体系,有条件的医院应实现计算网络覆盖,启动电子病案,实现全院信息和资源共享,以满足医院管理需要的各种综合报表需求,提高统计工作量自动化水平,提升医院现代化管理水平。
5. 加强病案统计人员管理培训工作,按编制配备专职统计人员,使他们安心从事医疗统计工作,以以满足现代医疗卫生统计事业发展的需求。经常开展病案首页填写规范培训讲座活动,提高微机应用管理水平,提高病案统计一化管理水平。
四、 进行病案统计一体化管理未来发展趋势
随着我国经济建设的高速发展,卫生体制改革不断走向深入,病案统计工作也开始步走上科学信息化发展轨道,医疗信息系统(HIS)使病案统计实现了一体化管理,既减轻了劳动强度,简化了工作流程,使资源共享,又满足了医院管理及临床医疗、科研、教学的需要[3]。高技术特别是计算机技术在病案管理上的应用也将更为广泛。病案首页、病案管理回收程序,包括病案回收登记、整理装订、编码分类、质控检查、归档上架、借阅供应、随访、统计分析等都将实现计算机一体化管理,这对进一步规范病案科学管理,提高病案利用率将提供更为科学系统的保障[4]。随着医疗服务质量的不断提升,医疗病案数量也在成几何倍数增加,传统的人工管理模式已不能适应现代化医院发展的需要,因此计算机化病案示踪系统将统一管理门诊病案,它利用先进的条型码技术,把门诊病案进行分门别类,管理将更为规范、严格,也更为科学。同时电子病案也会取传统纸质病案,减轻了医务人员劳动,使他们能把更多的精力投入到提高业务技术和医疗水平上来。
参考文献
【关键词】 质量管理 病案系统 计算机化 医学信息学
病案是医院的主要医疗信息载体,随着信息科学的飞速发展,病案管理已走向卫生信息管理,由单纯的病案保管发展成为科学化、规范化和信息化的医疗管理系统,并可产生、提炼出大量的有价值的信息,而病案管理的根本目的是为医院与社会提供服务。病案利用是病案管理各项工作的出发点和归宿。因此必须努力提高病案书写质量,科学合理的管理和保存病案资料,以使病案更好地为医院、社会和患者服务[1]。现对病案质量管理与病案信息利用进行如下分析:
1 病案质量管理
病案质量管理是医疗质量管理的基础,院领导和各级医务人员的重视是提高病案质量的关键[2]。充分开发病案资源是实现病案利用价值的需要,用户对病案利用得越充分,其获得的价值就越大。只有出色地做好病案质量管理工作才能体现病案信息在医院管理、医疗、教学、科研、预防、保健、社会医疗保险及法律诉讼中的重要地位和价值。而高水平的管理方法才能形成高质量的病案档案。
1.1 强化病案质量意识
病案不仅为医疗、教学、科研提供丰富的资料,也是评价衡量医疗工作,反映医疗业务水平和管理能力的综合依据。提高病案书写质量,在注重医务人员业务水平提高的同时,要认识到病案书写质量的重要性,要认识到病案资料是医院医疗管理工作的最原始资料。使医务人员明确,重视病案质量不但对病人和医院负责,更是对自己负责,树立自我保护意识。病案书写质量的好坏直接影响科室各项工作指标的统计和医院各项医疗统计上报的数据质量,也影响医务人员撰写论文的论据真实性、完整性,还关系到整个医院的建设和发展。
1.2 抓好病案书写培训,提高病案基础质量
由于各种医疗文件主要由住院医师、进修医生、实习医生书写,因此对他们进行严格的病案书写规范培训,对提高病案基础质量十分重要。新分配的医生、进修医生、实习医生到临床科室上班前由医务科进行病案书写规范培训。对病案质量存在的问题较多的科室,医务科质控人员要深入到临床科室进行现场办公,讲解病案书写质量主要存在的问题,强调严禁涂改病案,用正确的方法进行完善,熟练掌握病案书写规范及病案书写方法,减少不必要的医疗纠纷[3]。
1.3 环节质量方面
严格制定病案质控制度,使医务人员充分认识到及时完成病案的重要性。提高医务人员尊重客观、实事求是,高质量写好病案的自觉性。病案书写应当客观、真实、准确、及时、完整。为了确保病案质量,各病区专设病案质控员,负责检查在院病案和出院病案质量。医院组建一支高素质的院级病案质量管理队伍,由医务科质控办主任、各临床科室高级职称人员组成病案质量检查组,定期到临床各科室抽查病案质量,在每次的总结会上进行公布,表扬病案完成质量好的科室及个人,批评差的科室及个人。把病案质量的好坏与医疗质量评估、科室管理、个人业务考核、科室奖金发放、人员晋升挂钩起来,从而使病案质量得到提高。
1.4 病案信息管理方面
提高病案管理人员自身素质,提高病案管理的质量[2]。不能停留在过去“保管型”的工作方式上,提高开发病案中有价值信息的能力,为医、教、研服务,为领导决策服务。随着医学的不断发展,病案管理将向着专业化、技术化、标准化、现代化方向发展。因此,病案管理人员应具备现代化管理的能力和操作技能。编码人员要努力钻研编码技术,精通编码技术并熟练运用到工作中,减少并逐步杜绝编码错误,努力学习掌握ICD-10,ICD-9-CM3的编码技术和医学知识。认真核对和阅读病案的疾病诊断,手术名称、方式、部位等,对不够清楚的诊断和手术操作名称及时与临床经管医师联系,防止错编或有用资料的遗漏。
1.5 提高对病案资料的整理、利用的技能
对病案资料观念的更新,改变以“重管轻用”和消极等待利用的思想,做好病案信息的完善检索系统,提供多元化的检索方法,提供多个检索窗口,做到管理和利用相结合。病案信息利用越多其价值越高,如果没有利用,病案就失去了保管的意义。实行跟踪服务,主动为临床医务人员推荐和提供有价值的病案信息。将病案信息利用的意义和利用效果作为医务工作者岗位培训内容,公开宣传病案信息的利用价值。欢迎广大医务人员、人民群众充分利用病案。病案管理人员必须保持良好的工作态度和提供优良的服务。
1.6 病案信息利用情况统计
对病案信息利用情况进行统计, 同时对病案信息的利用效果进行调查,分析利用者提供的利用成果。利用工作获取反馈信息,有助于了解和掌握病案工作的客观情况,不断改进病案质量及病案信息的利用工作。
2 病案信息的利用
2.1 医院管理方面
医院管理的谋略,相当大一部分来源于有价值的病案,而有价值的病案的产生,则依赖于良好的医院管理法则。加强病案质量管理是医院管理者保证病案信息充分利用的最好途径,用病案管理的先进手段、技术以及先进的理念,反过来用于指导医院管理[4]。病案是医院管理中最重要的原始信息资料,它记录着医院的医疗水平;记录着临床医学是随着先进的医学科学技术的发展而不断解决临床医学中的各种疑难病症;又记载着新出现的各种疾病,手术操作情况等;真实而完整的病案资料中蕴藏着丰富的知识与信息。医院管理者通过病案信息分析医院现状,检查和监督全院工作,指导医院经营管理,提高医院工作效率与质量管理的科学性。
2.2 医院统计方面
从完整的病案信息取得统计原始数据,充分发挥统计信息的作用。我院病案信息采用计算机录入,再作月份资料汇总,保证了统计数据的原始性、真实性和准确性。充分利用信息检索,能较好地发挥信息咨询的作用,进行一些缺陷病案分析,病种质量管理,疾病普查,医疗费用调查,医院感染、恶性肿瘤、传染病预防等。根据统计报表,为医院的医疗管理及主管部门的决策提供第一手资料[5]。
2.3 医疗方面
通过对病案数据的统计,可以了解各科室疾病的总体转归情况,可以了解医师的诊疗水平和护士的护理以及医技人员的技术情况,由此,可以判断全院的医疗质量总体水平,从而成为衡量各科室和医务人员总体水平的依据。通过对病案数据分析,制定相应的医疗质量目标、医疗管理制度、医疗质量控制方法等进一步提高医疗水平。
2.4 教学科研方面
病案是医院科研和教学的基础,病案信息资料是临床医疗实践的原始记录,是医务人员对疾病进行诊断和治疗效果的全部总结。它为年轻的医生、实习医生提供宝贵的经验总结,临床用药情况观察等,病案收集的资料是为了利用和开发,主要是为了医院的教学科研服务。医院每开展一项科研活动离不开病案,医务人员晋升也离不开病案,所以病案管理是医院管理的重要组成部分。
2.5 社会医疗保险方面
病案作为一种医疗档案,是医务人员对病人的诊断、检查、治疗、护理所做的客观真实的文字记录,对病案科学管理至关重要,一份完整的病案是发挥其使用价值的必然要素,成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据[1]。
2.6 医疗纠纷及法律案件方面
随着法律意识、健康意识的增强,处理医疗纠纷和法律事件已为医疗管理工作中的一部分。医疗活动在病案中应该记录什么,不应该记录什么,病案记录中哪些需要病人签字,哪些容易引起医疗纠纷已成为医务工作者需要认真研究的问题。在医疗纠纷和法律案件中,病案将是重要举证依据。
【参考文献】
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【关键词】 精细化; 管理; 病案; 满意
【Abstract】 Objective: To investigate the effect of application of fine management mode in hospital archives management. Method: Medical record in accordance with the standards from January 2012 to October 2014 were selected as the research object, the conventional management mode was used to 5000 cases of medical record information from January 2012 to December 2012, and fine management mode was used to medical records from January 2013 to October 2014. The medical record home page quality qualified rate, the proportion of medical record missing page missing items, examination qualified rate of incidence of medical disputes between medical staff and medical record management functions were compared before and after using the fine management. Result: After the medical record of hospital management refinement, the incidence of medical records proportion with missing pages missing and the medical dispute significantly reduces, the functional examination pass rate of medical record manager, medical record quality qualified rate and patient satisfaction were significantly enhanced, and the differences were statistically significant (P
【Key words】 Refine; Management; Medical dispute; Satisfaction
First-author’s address:Gaozhou People’s Hospital, Gaozhou 525200,China
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2015.09.034
病案管理是医院管理的一个重要组成部分,病案详细记录着患者的病情和在医院治疗过程中所采取的各种措施和方法[1]。以往医院对病案的管理只是简单的存放,没有做到细致化,导致问题不断出现。随着医院信息化建设的提高和新医改方案的不断深入,精细化的管理模式已逐渐纳入到医院病案管理当中,本院将2013年1月-2014年10月的5000例病案资料采用精细化的管理模式,取得了显著的效果,具体方案介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2012年1月-2014年10月符合纳入条件的病案资料为研究对象,其中2012年1-12月的5000例病案资料采用常规化的管理,2013年1月-2014年10月的5000例病案资料采用精细化的管理模式,排除一切可能影响调查结果的因素,常规管理模式和精细化管理模式的病案资料无明显区别,可以进行比较(P>0.05)。在这段时间内的病案管理工作均由本院病案科的管理人员进行操作,病案科的工作人员为15人。同时对再次期间的所有患者及医务人员发放满意度问卷进行调查,调查问卷由本科自行研制,所有问卷均按时回收,有效率100%。
1.2 病案管理方法 精细化的管理模式主要包括以下几个内容。
1.2.1 病案首页质量的精细化 患者入院要进行实名制办理,提供有效身份证明,急诊患者可先就诊,然后再1天内补交有效身份证明。在首页要将患者的基本信息填写完整,包括,户口地址、现住址,工作单位等,首页关于患者的基本信息要以有效身份证明为准。在病案首页增加疾病分类代码一项,临床医生严格按照标准填写病历,确定疾病的主要诊断和次要诊断、手术操作内容和名称确定后,由专门的病案编码人员进行编码。
1.2.2 病案管理工作细化和量化 病案回收要有专门的工作人员负责,病案室收到病案后要有专人进行记录,详细的记下病案的起始页码,检查化验单的数量;将责任落实到个人,哪个环节出了问题就哪个人负责,病房将病案交给病案室的时候,病房的负责人员和病案的回收人员都要签字。医院要建立电子病案管理系统,将每个患者的病案信息录入电脑,将病案的管理信息化,以防日后出现问题时可以进行及时的查询。
1.2.3 病案管理要按统一的流程进行 病案管理从回收、整理、装订、编码到后期的电脑录入要形成一套完整合理的体系,避免病案的缺页缺项,每个环节由个流程病案管理人员管理负责。
1.2.4 病案管理要标准化和人性化 医院的病案管理要严格按照ISO病案管理标准进行,病历的复印和借阅严格按照规定执行,再结合每个医院的实际情况做适当的调整。在病案管理工作中时刻要考虑患者的实际情况,医护人员要对复印病历的具体内容、时间地点和复印时需要准备的证件详细告知患者,避免耽误患者的时间和精力。
1.3 评价指标 比较采用精细化管理前后病案首页质量合格率、病案缺页缺项比例、医患纠纷发生率、病案管理者职能考核和患者及医务人员满意度。病案管理者职能考核,包括技术考核、理论考核以及日常绩效考核,每项100分,60分及以上为合格。满意度=(非常满意例数+比较满意例数)/总例数×100%。
1.4 统计学处理 数据采用统计学软件SPSS 18.0进行分析,计数资料比较采用 字2检验,以P
2 结果
2.1 精细化管理前后病案管理的实际效果 2013年1月-2014年10月的5000例病案资料采用精细化管理后,病案首页质量合格率明显升高、病案缺失率比精细化管理前明显降低,医疗纠纷发生率为0,差异有统计学意义(P
2.2 精细化管理前后病案管理者职能考核情况 2013年1月-2014年10月的5000例病案资料采用精细化管理后,病案管理者职能考核合格率明显提高,差异有统计学意义(P
2.3 精细化管理前后的患者满意度情况 2013年1月-2014年10月的5000例病案资料采用精细化管理后,患者和医务人员满意度明显提高,差异均有统计学意义( 字2=6.2647,P=0.0348),见表3。
3 讨论
病历是记录患者病情和治疗情况的可靠依据,病案管理作为医院管理中的一部分,具有非常重要的作用,关系到医院的稳定发展和医患关系的和谐[2]。病案资料除了对患者在住院期间的病情变化和治疗情况提供查询依据外,还能为医务人员提供宝贵的教学和研究资料,它的应用范围非常广泛,涉及到医保、伤残鉴定和保险理赔的领域[3]。因此,如何对临床病案施行正确有效的管理对医院的稳定发展非常重要。目前医院的病案管理存在诸多问题,归其原因,主要为以下几个方面:(1)病案管理没有统一的执行标准:通常医院的病案管理流程较为分散,没有制定一套严格的规章制度,病案管理人员的责任性较差,只是按照医院的规定敷衍了事,没有意思到管理病案的重要性,没有严格按照ISO病案管理标准进行,导致出现错误时手忙脚乱,不知如何处理[4-5]。(2)病案管理的各个环节缺乏严谨性:病案管理过程中的每个环节都是紧密联系的,如果其中某个环节发生了问题,那么整个流程就会受到影响,甚至发生严重的错误[6]。大部分医院的病案室在接收病历时病房负责人和病案接收人均要签字,但每份病历有多少页,化验单的种类和数量往往不进行统计,这样的话如果以后出现什么问题就无法查找,病房负责人和病历接收人就会互相推卸责任,引起患者不满,导致医疗纠纷的发生[7-8]。(3)病案管理没有做到精细化:病案首页基本信息不够详细,患者入院时没有提供有效的身份证件,导致在首页的身份证号、户口地址、现住址等不能进行核实。多数医护人员并没有对患者详细告知复印病历的具体流程,使患者因为缺少某些证件来回奔走,浪费了患者的时间和精力,这会导致医患纠纷进一步加深,鉴于以上出现的问题得出,加强精细化的管理非常重要[9-10]。
精细化的管理是对管理流程进行优化,基本的方法是细化、量化、流程化和标准化,医院通过精细化的管理,可以减少不必要的医疗成本,使资本发挥最大的优势,降低损耗[11-12]。病案管理有了细化、量化、流程化和标准化才能将工作进行到位,保证病案的安全和医院工作的顺利进行。对于病案管理中出现的问题,可以采取一些有效的措施,如对病案管理的整个工作流程进行监控,病案的交接环节用电脑进行登记;定期进行盘点;设置病案差错安全预警,如果发生差错,病案示踪系统就会给予警报,避免错误的发生[13-14]。
病案管理人员在工作中还要互相监督和自查,设立监督小组,仔细核对每天的工作任务,对录入电脑的病案资料要反复核对,防止电脑资料与实际病案资料不符;当发现其他人在工作中出现问题时,要当面及时指出,不要耽误解决问题的最佳时间。认真细致的制作工作报表,由监督小组的人员定期核对工作报表,发现问题及时解决,最好抽取一定数量的病历资料进行核查,管理人员共同商量解决问题的对策,使管理工作顺利进行[15-16]。
本组实验中,2013年1月-2014年10月的5000例病案资料采用精细化管理后,病案首页质量合格率明显提高、病案缺页缺项比例明显降低,医疗纠纷发生率为0;2013年1月-2014年10月的5000例病案资料采用精细化管理后,病案管理者职能考核合格率和患者及医务人员满意度明显提高。通过本组调查可以发现,精细化管理对医院病案管理具有不可替代的作用。
总之,医院病案管理中运用精细化的管理模式,能提高医院的病案管理水平,降低医疗纠纷发生率,提高病案管理者的专业能力,患者满意度也相应提高,有利于医患关系的和谐和稳定,应在各大医院广泛推广。
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[关键词]病案管理;探索;实践
[中图分类号]R19 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2007)07(a)-175-02
我院在60年的发展过程中, 在病案管理方面根据不同时期的实际情况制定并形成了自身相应的制度和规定。本院现有库存病案40余万件,其中部分永久保存外,常规可利用最长保存年限的病案为30年,实际开放流通借阅病案年限为15年,每年借阅量约6 000余次,并逐年增加。这些规定和制度对完好保管医疗档案、提供医疗研究、规范病历书写、为医疗纠纷提供科学依据等方面起到了重要的作用。
1 基本经验和作法
病案管理工作在医院管理中具有重要意义,尤其在新形势下越来越显现出它的价值。本院病案管理工作也随着医院的发展,经历了一个不断进步和加强的过程。病案管理工作过去一直参照档案管理的规定执行,但它又不同于一般的档案,它具有分类的科学性、科目的多样性、管理的复杂性、利用的常用性、文字的法律性等多种属性。
本院病案室工作人员少,工作量大,客观上虽然给工作带来一定的困难,病案室人员在医院的领导下,认真学习国家的有关政策、先进的管理方法和现代科学应用技术,从不断建立和完善各项规章制度入手,对病案书写、回收、装订、编码、登记、归档、借阅及外调服务等工作流程制定了一系列的规章制度,提高了病案管理的工作效率和准确率,取得了良好的效果。
一是严格执行出院病案回收制度,认真落实管理责任制。对病案管理实行责任制,明确各自的职责,加强岗位责任制,提高工作责任心。从病案收集、整理、装订、编码、质控、归档、借阅、复印等病案管理流程环环相扣。
二是认真把好病案质量关,扎实做好病案编码工作。病案编码工作技术性非常强,工作需要非常仔细,同时还要不断加强学习,及时了解现代国际医学发展的新动态,特别是计算机新技术在病案管理中的应用,要不断熟悉和掌握国际疾病的分类标准和方法,确保编码的准确性。并且同时对首页是否完整、疾病诊断是否正确、术语是否准确;对诊断不清,主次不分,术语错误,无签字的病案通过质控及时反馈给临床医生进行修正。
三是严格病案借阅和复印制度,保证病案的安全性。病案室严格按照《医疗机构病历管理规定》中病案复印、复制、借阅的有关规定进行管理,并以制度公告形式宣传告知本院医务人员、外调人员;对外调人员申请复印、复制、借阅病案由医务科进行审批;外调人员在经同意借阅、复印、复制前必须提供病人授权委托书、病人身份证、所在单位、所需查询内容、外调人员的姓名、时间等,并进行详细登记,本院医务人员申请借阅病案则在病案室进行登记,病案室工作人员才能按规定提供相应的病案资料。
2 适应新的形式 强化制度建设
2002年8月2日根据国家颁发的《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》,卫生部制定并下发了《医疗机构病历管理规定》。这对社会主义市场经济新形势下规范和完善医疗机构管理制度,杜绝、减少和正确处理各类法律纠纷,正确地维护好各方的利益,具有非常重要的指导意义。
同年,国务院和最高人民法院颁发的《医疗事故处理条例》《关于民事诉讼证据的若干规定》中,明确患者将不再承担对医疗行为与损害结果及医疗过程有无差错的举证责任,而由掌握相关的证据材料并具有较强的证据能力的医疗单位承担,对于医疗行为引起的侵权诉讼确立了举证责任倒置的分配规则[2]。同时随着我国不断推行的社会医疗保险制度,病案作为法律文书的属性越来越得到强化,社会对于医疗事故处理的法律意识越来越强,病案作为处理医疗事故的原始资料,也无疑是医院、患者、保险公司、法律公证机关等各方面关注的焦点,虽然这是社会进步的表现,但给医疗单位的管理,特别是病案管理带来了新的挑战。所以对医院而言,应当把病案管理的重点放在规范病案资料的形成、保管、使用上,对医院和医务人员在为患者提供医疗服务时,提出了新的更高要求,即依法治档,科学、规范管理病案,依法维护好各方面的利益。
由于本院过去的《病案管理制度》中的病案借阅制度项规定病案的借阅,凡本院的医务人员及上级主管单位都可在病案室调阅病案,造成病案的广泛借阅,病案在外有否修改无法监控,并且时有病案丢失的情况发生;还有因医务人员的素质参差不济,有些病人通过医院的熟人把病案借出后不归还的情况;医务人员自身对病案的重要性认识不足,责任心不强,造成病案丢失而无法弥补;部分有学术研究价值的病案,有些医生借出后不愿归还等等,虽然我院制定了相关处罚条例,但尚不能根本解决这些问题。
国家《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》出台后,本院领导非常重视,专门组织全院医务人员学习,并根据这些法律文件的精神,不断健全和完善病案管理的各项制度,重新制订了新的《病案管理制度》《病案借阅制度》等。该制度严格规范了病案借阅的规定。
对借阅病案详细规定:凡本院在职的医务人员、各职能部门相关的管理人员等可在本院病案室借阅病案,借阅时需登记所查病人的姓名、住院号、出院病人单位、身份等,同时登记查阅人姓名、单位、身份、用途、时间等项目。①公安、检查、法院、法律援助机构及病人相关单位需向本院医务科提出申请,并出示介绍信和工作证,方可在病案室查阅病案;②各商业保险机构、律师事务所相关人员,需向本院医务科提出申请,并出示介绍信、工作证、病人授权委托书、病人身份证复印件等可查阅病人病案。③其他人员查阅病人病案时,需出示病人授权委托书、病人身份证或病人身份证复印件、查阅人身份证。④病人本人需查阅自己的病案时,应出示本人身份证。
本院医务人员、各职能部门相关的管理人员等借阅的病案只能在病案室阅读。对借出病案详细规定:本院病案室病案的借出必须符合以下条件:本院在职的医务人员借出病案,需经所在科科主任同意,并在医务科科长签字同意下方可借出;②本院在职的医务人员,对再次入院住院治疗的病人病案,经本院医务科科长签字同意,并出示本次的病人入院证方可借出;③本院临床科室需组织业务学习、医疗研究及学术讨论的本科室危重、死亡等疑难杂症病案,经医务科科长签字同意方可借出;④本院临床科室跨科室借阅病案,需本科室主任签字,并在医务科陈述理由后,经医务科科长签字并注明归还时间方可借阅;⑤出现医疗纠纷病案,需在当事人双方都在场的情况下封存病案,由主管业务院长或者医务科长签字,借出需本科室主任签字,并在医务科陈述理由后,由医务科登记借出。
通过采取以上严格的管理措施后,杜绝了随意借出病案、修改病案和病案丢失等情况的发生,从而减少了因病案涂改产生的医院与病人之间、医院与商业保险公司之间、医院与司法机关之间等各种医疗纠纷的发生。
对于本院医疗科研需调阅病案实行:①申报课题:因科研调阅病案数量大、学科复杂,必须把所准备收集的相关方面的资料向医务科报批,并提前通知病案室;②病案组织:经医务科批准后到病案室陈述需要调阅的相关系列内容,病案室进行分批查找,由病案室派专人负责抽调并做好专题登记;③时间控制:病案抽调后通知医生在规定地方、规定时间内完成调阅,并一律在病案阅览室阅览,不得外借。以防止积压、遗忘、损坏,促进病案科研资源正常流动。
3 严格制度管理 依法服务社会
病案管理工作是一项专业性、综合性非常强的工作,它要求管理人员除了要具备病案管理的专业知识外,还要具备一定的临床医学知识和经验,同时还要具备法律知识和对内对外的沟通协调能力,以应对大量复杂的工作。
在医院内部,仅病案回收流程就繁琐复杂,从住院部、医生、护士到病案室,这个过程中存在着医护人员对病案法律的责任意识不强、病案书写质量不规范,对病情、手术、查房记录不及时,内容书写不完整、随意涂改;个别医院为了评估升级,把不符合要求的病案重新修改抄写,个别医务人员为了亲朋好友医疗保险的索赔,提供虚假病案;或为掩盖、逃避工作失职的责任或技术事故,修改炮制虚假病历等问题。病案管理工作人员不仅要参与整个过程,还要在此过程中督促及时上交病历,做好监督病案质量、编码、装订、保管、借阅等工作,由于目前病案有医务工作者、患者、律师、保险、司法检察、公安人员等多个用户,用途越来越广泛,在其各个环节中,病案也容易成为矛盾的焦点,因此在工作常出现用户争吵,甚至病人家属吵闹围堵办公室等不良事件,这就需要病案管理工作人员不仅要耐心解释,同时还要做到冷静应对,积极劝说当事人,必要时协调报告领导和有关部门等工作。
因此,要依法做好病案管理工作,严格制度管理。严格制度、依法治档是病案管理的内在要求,依法治档不仅要维护法规的规范性,还要建立完善的制度来规范行为,所有医护人员和病案管理人员是实施法规的主体,所以,医务人员与病案管理人员要认真学习国家有关政策、法律法规的原则和要求,提高对法律法规重要性的认识,做到懂法、守法。目前,面对病案的公开化以及医患纠纷增多的现状,医务人员不仅应具有丰富的临床医学知识,还必须明确自己在病案形成和利用过程中每一个环节上的法律责任,只有这样,才能牢牢依法规范自己的行为,有效杜绝敷衍、涂改、隐匿病案的现象。要充分认识病案作为医疗诉讼中司法鉴定的原始法律依据的重要性,医护人员肩负着对医院及自身的维权责任和对患者利益的维护责任的双重责任身份。加强病案管理,防范医疗风险是一个系统的管理过程,而完善的制度、明确的职责,可以规范人们的行为,保证病案管理系统正常运转。对此,在病案管理中后依照有关法规的要求,制定与病历记录、传递、利用、病案建立、保管、医务人员与患者查阅以及复印和复制病历等一系列可行性的规章制度和相关的管理程序。同时应建立医务人员与病案管理人员的工作职责。只有这样,医务人员才会有法可依、有章可循。
病案作为特殊档案的应用,最终目的是要服务社会、服务医疗事业、服务患者。随着社会的发展和进步,人们对自身生命和健康更加关注,患者的维权意识也在不断增强。新的医患关系应当是以尊重病人知情权和决定权,让病人主动参与医疗有关决定,这是一种新型的指导――合作或共同参与的现代医患模式,也是构建和谐的医患关系的必然趋势。所以提高医务人员的法律观念和以制度规范行为日趋紧迫和重要,必须加大有关法律法规的宣传力度,经常性地组织医务人员认真学习《中华人民共和国档案法》《医药卫生档案管理暂行办法》《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法律法规文件,结合本院有关规定,以典型案例作为示范,吸取经验教训,警钟长鸣,使病案法规、制度化建设工作具体化、形象化、常态化、规范化,不断培养医务人员尽职尽责、爱岗敬业的职业素质和职业道德,以及较高的法律素质,才能收到良好的效果。
[参考文献]
[1]中华人民共和国卫生部.医疗机构病历管理规定[Z]、2002.
关键词:医院 档案管理 对策
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)06-0238-01
1 当前医院档案管理面临的新问题
1.1 档案管理的内容复杂,形式多样。我国多数医院属国家非营利性医院,由于我国社会经济发展的现状:政府无力承担医院建设与发展的巨大经费,只能给予政策、的扶持,因此医院实行事业单位性质企业化管理,自收自支,以此来维持医院的建设与发展,由于这种关系使医院的档案管理兼备了企事业机构档案管理的内容,既有事业单位相关内容,也有企业内容。
1.2 医患关系的变化,使病案受到前所未有的重视。由于社会意识不断完善,人们的自我保护意识、法律意识也不断增强,又因近年来医疗费用的普遍增长,使普通群众无法承受,对医院存有戒心,总认为患者作为消费者,只要出钱就一定能治好病,治疗效果不明显或不甚理想时,就怪罪医院,要求赔偿。在这种情况下,患者不需要证明自己被医院的不当行为所害,而是需要医院拿出自己没有致人受害的证据,若医院没有证据或证据不足,对不起,败诉。可见,作为医院证明自己无过错的重要证据——病历档案,就成了我们必须认真对待和管好的一项工作。如果管理不好,败诉事小,影响事大,它不仅给医院的工作造成被动,甚至还能使医院倒闭。但从目前的情况看,绝大多数的医院在病历质量上还存在许多缺陷。
1.3 高科技发展,使医院信息化管理势在必行。信息化是知识经济的先导,随着信息化进程突飞猛进的发展,医院信息化、现代化管理越来越重要,但从目前看医院档案门类较多,须保留大量的业务归档材料,如病历、影像资料,每年几万份,全部以传统的方案贮存,将占用很大的库房。医院运用档案信息化可大大地减少贮存库房的容积,且检索方便。
1.4 系统完整的医德档案,对医务人员具有极强的监管制约效益。医德是医务人员的道德素质在职业上的具体表现,有好的道德素质,才能有高尚的医德。医德档案是医务工作者的医德医风实践的真实记录,为防止和克服医务工作者在工作中出现某些不正之风,建立医务人员的医德档案势在必行。
2 及时调整医院档案管理的方法和思路
2.1 加强专业知识学习,改进档案管理方法。
2.1.1 加强《档案法》等规章制度的学习,明确分管领导,增强医院干部、职工的档案意识。因为医院以医疗服务为根本任务,长期以来对档案管理可有可无的模糊认识,并且受到人员、设施、经费等方面的限制,档案管理很容易被冷落,加强宣传,提高全体人员的档案意识,才能使档案工作顺利开展。
2.1.2 制定相关的制度。档案管理是一项长期工作,要使档案管理系统化、全面化、就要各级严格把关,责任到人,须建立一定的考核制度,将档案管理与科主任工作实绩考核奖惩挂钩,明确科主任对科室档案工作的管理责任,要求科主任抓好归档材料的收集、整理,以促进档案管理的系统化、规范化。
2.2 加强病案的规范化管理。
2.2.1 要明确分管领导,列入分管领导岗位职责,纳入其工作范围,确保病历档案有人管。
2.2.2 根据病历档案来源“三多”的特点(产生部门多、经过环节多、经手的人多),为确保病历档案的齐全、完整,在配备专职档案人员的同时,各科室及有关部门还必须配备兼职档案人员,建立其完善的档案工作网络,确保病历档案工作有人做。
2.2.3 加强宣传,提高全体人员的档案意识,使全院人员充分认识到做好档案工作的重要性和必要性,为做好病历档案工作创造良好的外部环境。
2.2.4 提高质量认识,做好病案管理工作。利用多种形式在全院反复强调病案质量的重要性,使各科室的医务人员增强病案质量意识,提高他们的病案书写水平及病案质量管理水平。另外,病案室要严格把关,在进行病案整理时,始终坚持不漏、不误的严谨工作态度,确保资料的完整准确。定期召开病案质量研讨会。同时还要进行病案评比,以促进医院病案管理和医疗水平的提高。
3 更新观念,提高对医院档案管理的现代化
3.1 加强大力宣传力度。宣传档案现代化管理的必要性、重要性、优越性,必须认识到管理是科学、是生产力,管理出效率。转变档案管理现代化可搞可不搞的思想。充分认识医院档案信息实行计算机管理的重要意义。
3.2 选择适应性强的管理软件。医院档案信息主要来源于住院病人的诊疗活动,住院档案信息管理和住院病人管理是一个紧密联系的有机整体,因此在软件的设计或引进上,首先要考虑两个系统中有关信息的共享使用问题,要提供良好的相互转换的接口,从而达到一次输入多次输出,一处输入多次享用的效果,提高工作效率;在医院业务档案信息软件设计的同时,也要将医院办公自动化软件合并考虑,防止一个单位多种软件运行的局面发生。
3.3 注重人才的培养,建立一支能与实现档案现代化相适应的档案队伍,是实现档案管理现代化的根本途径。档案工作者仅仅掌握专业知识是不够的,还必须掌握各种相关学科知识,主要指计算机应用知识,光盘和缩微技术等。