社区病案管理

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社区病案管理范文第1篇

【关键词】 电子健康档案；糖尿病管理；工作效率

【中国分类号】 R352 【文献标识码】 B【文章编号】 1044-5511（2012）02-0307-02

糖尿病的发病率逐年迅猛增长，根据最新的统计数字，中国目前的糖尿病患病率已经高达9.7%，全国有9240万的糖尿病患者，对患者个人和国民经济造成了严重的负担。对于糖尿病这种无法治愈的进展性疾病，必须采取有效的措施控制病情，减少并发症的发生，才能减轻患者的负担和国家的损失。然而，慢性病控制，仅靠住院治疗是远远不够的，患者的自我管理尤为重要。但目前中国的糖尿病人和公众对糖尿病的认知情况非常不乐观。有研究表明，对于糖尿病的综合治疗，社区干预不失为一种根本上的解决方法。尤其糖尿病电子健康档案的建立有显著效果。本研究将上海古美社区卫生服务中心利用电子健康档案对糖尿病治疗管理作用分析研讨如下：

1.对象与方法

1.1 调查对象:将上海古美社区卫生服务站辖区建立电子健康档案的糖尿病患者设为观察组，将长桥社区卫生服务中心的糖尿病患者设为对照组。观察组为自愿参加高血压健康档案管理，两组均承诺配合医生工作。两组各随机抽取500例名患者作为调研对象，患者意识清楚，能合作，生活能自理，无严重并发症，全部诊断按世界卫生组织1999糖尿病诊断标准。其中观察组1型糖尿病5例，2型糖尿病495例。男285例，女215例，年龄25～85岁。其中25～35岁5例，36～45岁43例，46～55岁176例，66～75岁221例，76～85岁55例。对照组1型糖尿病7例，2型糖尿病493例。男287例，女213例，年龄25～85岁。其中25～35岁7例，36～45岁40例，46～55岁179例，66～75岁220例，76～85岁56例。两组患者病程均超过1年。其中观察组确诊时间2年者81例，2～5年者268例，6～10年者143例，10年者8例，对照组确诊时间2年者83例，2～5年者269例，6～10年者142例，10年者6例。

1.2 方法:(1)对观察组建立糖尿病电子健康档案。内容采用上海市统一的健康档案格式，由首诊医生推荐，在患者自愿的原则下，为其建立健康档案，一般项目有姓名、性别、年龄、住址、电话等，病史部分按照S、0、A、P格式书写，包括一般情况、糖尿病病史及目前相关症状、伴发的其他慢性疾病、家族史、不良嗜好、饮食习惯、体格检查和相关辅助检查资料、需特别提醒的事件等等。特别是血（尿）糖情况，用药情况等。确定治疗方案时，综合考虑患者有无并发症、心血管疾病，制定相应个性化的治疗目标，进行相应的治疗保健指导和追踪访视记录。建档后每月上门随访或电话随访1次，指导患者用药及改变不良生活习惯。每次随访情况均记录于电子健康档案。(2)人员培训。对观察组医院管理层人员、医务人员、防保人员等分批进行糖尿病电子健康档案建立及实施的知识培训，掌握糖尿病病人的临床特点，健康教育需求，实施细则及技巧和评价指标等，考核合格后方可参加。对观察组医务人员进行培训，包括提高社区卫生服务重要性的认识，慢性非传染性疾病的诊断预防、干预控制方法、健康教育内容及方法等。要求按2000年国家卫生部科教司《全科医师岗位培训大纲》的要求进行。(3)综合效果评价。随访2年，对两组患者进行问卷调查。问卷为自行设计，内容涉及糖尿病的基础知识，生活方式对血糖的影响， 糖尿病的自我管理以及糖尿病的药物治疗。评估、比较两组调查结果。同时记录每年两组医务人员完成糖尿病随访需要的时间，评估两组医务人员工作效率之间的差异。

1.3 统计学方法采用SPSS 用13.0统计软件进行统计学分析。

2 结果

2.1 患者相关知识知晓率、血糖空置率的比较:建立电子健康档案前后，糖尿病相关知识知晓率有显著性差别(p

表1 建档前后患者对高血压保健知识的了解人数变化 (P

2.2 治疗费用;两组治疗糖尿病的年均费用间的差异。对照组社区患者用于治疗糖尿病的费用为3726+159元。而观察组社区患者用于治疗糖尿病的费用降为2218+118元。两组患者治疗费用间具有显著性意义（p

2.3 完成随访所需时间的对比:观察组随访一个所需时间明显少于对照组(P

随访一个病人所需时间（平均时间）的比较(P

3 讨论

据国际糖尿病联盟(IDF)数据，2003年中国糖尿病患病人数约为2 300万，预计至2025年，将激增至4 600万。根据世界卫生组织2005年的预测数据，如不采取有效措施，2005年至2015年中风、糖尿病和心脏病将导致中国的国民收入损失5580亿美元(相当于39060亿元人民币)，这将对中国的可持续发展造成潜在威胁。尤其当糖尿病无有效的治疗时，预后不可逆转，致残率高。糖尿病的并发症在不断上升，这些并发症多累及心、脑血管和视网膜、肾脏、神经病变等主要脏器。

血糖控制达标是预防糖尿病并发症的关键［1］。然而全国糖尿病患者的血糖控制达标情况及代谢指标的监测情况并不理想。2003年亚洲糖尿病中国协作组对我国30所三甲医院、2 729例患者进行的调查发现：仅11.5％的患HbAlc6.5％［2］。上海曹杨社区卫生服务中心的调查显示，仅8．9l％的糖尿病患者HbAlc6.5％［3］，未能有效控制血糖给患者带来巨大痛苦，加大医务工作者的工作量的同时，必然也给患者，给国家带来很大的经济负担，中国糖尿病防治指南建议，糖尿病管理包括即时调整治疗方案；糖尿病教育，帮患者掌握糖尿病自我管理技巧；对糖尿病代谢指标及并发症监测及治疗等［4］。一级预防，医疗团队介入、干预、监控室可操纵的，有效可行的管理方法。有研究表明，社区干预，电子健康档案的建立能提高糖尿病患者的遵医性，通过社区的医患服务平台，有利于近距离对患者开展全面、系统的健康教育，有利于提高治疗效果［5］，使一级预防有效、规范地进行。尤其能有效提高圆型糖尿病患者各项危险因素控制达标率，延缓糖尿病慢性血管并发症的发生，改善患者的生活质量［6］，STENO2研究［7,8］显示通过多种危险因素同步干预，可更加显著降低患者的心血管事件发病风险。

本研究通过对对照组和观察组的分析表明，建立糖尿病电子健康档案，建立四位一体的网、线、点、面防治模式，对病人实施综合干预与治疗，不仅能明显提高糖尿病的治疗效果，提高病人的生命质量，更可以有效提高医务人员的工作效率，减少无谓劳动和重复劳动，从而相对减少了成本上的开支，从实质上降低了医疗费用；使糖尿病管理有连续性，有利于一级预防的工作更好地开展；同时提高社区居民的满意度。具有向市、区其他地域同领域推广应用的价值。

参考文献

［1］ 贾伟平 血糖控制达标是预防糖尿病并发症的关键［J］．上海医学．2005，28(1)：1-3．

［2］ Frandsen KB．糖尿病治疗管理的现状［J］．国外医学(内分泌学分册)，2005，25(3)：172-173．

［3］ 钱荣立，项坤立，尚红丁，等．卫生部疾病控制司中华医学会糖尿病学会中国糖尿病防治指南［M］．北京，北京大学医学出版社,2008：60-80．

［4］ 姜素英，左玉华．张和平，等．社区糖尿病治疗达标现状分析［J］．上海医学，2005．28(1)：30-32．

［5］ 安芳，崔明亮，赵玉娟，等健康管理对糖尿病血管并发症的影响效果评价研究［J］，2011，14（4A）:1121-1123.

社区病案管理范文第2篇

【摘要】

观察玻璃体内注射小剂量曲安奈德(TA)治疗糖尿病性黄斑水肿的疗效，28例患者，33只眼接受玻璃体内注射4mg/0.1mL治疗，随访1～9个月。结果，治疗后1个月平均视力提高两行，3个月后视力平均提高两行以上，2次注药8只眼。小剂量曲安奈德玻璃体内注射治疗糖尿病性黄斑水肿只要操作得当，注意无菌操作，是一种安全、有效的方法。

【关键词】 黄斑水肿；药物治疗；典安奈德；糖尿病

黄斑水肿是由于血管通透性的增加而致，表现为黄斑区视网膜内和视网膜下液体积聚，严重损害患者的中心视力。以往对黄斑区水肿的治疗以黄斑区格栅样激光光凝为主［1］，近年来发现玻璃体内注射曲安奈德(TA)可以在较短时间内使黄斑水肿减轻或消退［2-3］，本文用TA玻璃体内注射治疗糖尿病性黄斑水肿病33例，效果良好，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2004年3月—2005年3月在西安市第四医院确诊为糖尿病性黄斑水肿的患者28例33只眼，其中男13例，女15例，年龄32～65岁，平均43岁。3只眼治疗前有白内障，通过眼底检查、血管荧光造影(FFA)诊断为糖尿病性黄斑水肿［3］。

1.2 材料

采用云南昆明积大制药有限公司和浙江仙琚制药有限公司生产的曲安奈德注射液，规格为40mg/L。

1.3 防腐剂的去除

由于TA为非水溶性甾体激素，其赋形剂中的苯甲醇、高黏度羧甲基纤维素可能存在组织毒性作用，故采用5μm孔径空气滤过器联合三通(管)以10mL眼内电解质溶液反复冲洗去除防腐剂并保留TA颗粒。

1.4 方法

治疗时患者取仰卧位常规消毒，以0.4%盐酸奥布卡因滴眼液做表面麻醉。于鼻下或颞下角巩膜缘后3.5～4mm处进针，玻璃体内注射TA 0.1mL(含4mg)，结膜囊内涂左氧氟沙星眼膏包眼，注射后保持仰卧头正位3～4h。次日检查视力、眼压、裂隙灯观察前房闪辉与细胞等情况，抗生素滴眼液点眼，1日4～5次，酌情于治疗后所有患者1～2个月内行FFA检查。

2 结果

33只眼在注射小剂量TA后次日视力均有提高，5只眼在术后前房可见少量TA白色颗粒沉积于前房下方，呈“假性前房积脓”现象，1周后前房内的TA颗粒自然吸收。其中27只眼最佳矫正视力提高在2行或2行以上，治疗后行眼底FFA检查，发现短期内荧光渗漏减少，黄斑水肿范围缩小。其中6例8只眼2个月后视力开始下降，再次小剂量重复注射，视力好转。9例14只眼1～8周眼压升高，经药物治疗后正常，未行手术治疗。3只眼治疗后8个月时白内障进展明显严重影响视力，需手术治疗。

3 讨论

糖尿病性视网膜病变的各种黄斑病理改变，包括出血、渗出、水肿和微血管瘤等，是严重影响视力的重要原因，其中以黄斑水肿最常见，且治疗非常棘手。

糖尿病性黄斑水肿的特征是细胞外液在视网膜Henle层和内颗粒层积聚，解剖基础是Müller细胞浆内的肿胀，而细胞间或细胞外液的积聚是晚期水肿的结果。细胞外液来自血管内，主要是血视网膜屏障破坏所致。眼科领域中曲安奈德玻璃体内注射主要基于其显著长久的抗炎、抗免疫作用，局部用药对血液系统、造血系统、中枢神经系统、消化系统均未见明显不良影响。玻璃体内注药能最大的发挥药物的生物利用度。TA在玻璃体内半衰期为1.6d，存留时间为21～41d，3个月时还观察到有药物存留，24个月房水中仍有可检测到的TA浓度。

TA玻璃体内注射作为一种治疗方法应用于眼科主要并发症为高眼压、感染性眼内炎、非感染性眼内炎、白内障、玻璃体积血等。高眼压的危险因素不确定，但其发生率最高，不应掉以轻心，降眼压药物治疗效果不佳时应考虑综合治疗。感染性眼内炎是此种治疗方法中最重要的并发症，它的基本治疗包括玻璃体内注药和玻璃体切割手术，通常参照手术后眼内炎的治疗原则。非感染性眼内炎通常出现于注射后1～2d内，很少有红肿等炎症症状，裂隙灯检查可发现TA结晶微粒，无需特殊处理，1～2d可吸收。

本组患者玻璃体内注射TA后14只眼发生眼压增高，给予噻吗心安滴眼液滴眼，3次/日，5d后眼压正常，必要时口服酢氮酰安。3只眼白内障进展明显，需手术治疗，8只眼视力下降，重复注射后好转。

总之，只要操作得当，注意无菌操作，小剂量曲安奈德玻璃体内注射TA可以安全、有效地治疗糖尿病性黄斑水肿。

参考文献

［1］The Central Vein Occlusion Study Group Evaluation of grid laser pattem photocoagulation for macular edema in central vein occlusion［J］. Ophthalmology，1995，102：1425-1433.

［2］Martidis A，Duker JS，Greenberg PB，et al.Intravitreal triam cinolone for refractory diabetic macular edema［J］.Ophthalmogy，2002，109：920-927.

社区病案管理范文第3篇

关键词： 动态数列分析 出院病人数 预测

中图分类号：R473.2 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2013）6-254-02

统计预测是现代医院管理活动中的一种科学手段和方法，在医院管理和决策中的地位越显突出[1]。出院人数是反映医院经营的重要指标之一。因此掌握出院病人数发展动态趋势及预测很有必要。随着社区医院出院病人数的逐年上升，为更好地满足病人的医疗需求，现对我院2001年至2012年出院病人数发展动态进行统计分析。

1 资料来源与方法

1.1资料来源 2001年-2012年度出院病人登记簿、病案报表。

1.2 统计方法 采用动态数列分析法，以定基比和环比两种指标，对我中心2001年-2012年出院病人数发展动态进行统计分析并预测。

2 结果

我院出院病人数发展动态 表1。

3 讨论

3.1由表1可见：我社区服务中心2001年出院731人次，至2012年已达到2131人次，相当于原有数的291.5%，12年间共增加了1400人次，增长了191.5%，此期间的平均发展速度为110.2% ，平均增长速度为10.2% 。2001年至2002年增加了240人次，增长速度32.8%。2003年-2005年间每年递减，递减速度1.3%-2.9%，且递减速度逐年下降；2006年-2010年间每年递增5-460人次，递增速度0.3%-50.5%，且递增速度逐年下降；2011年-2012年间每年递增，递增速度4.1%-5.7%，且递增速度逐年上升，是因为，采取了一下举措1、我院是一所既是综合医院又是社区服务中心的双重性质的的机构，我社区服务中心对我片区居民健康状况进行了调查并建立了健康档案，同时宣传常见病防治知识，定期入户随访，免费监测血压、血糖，电话随访慢性病患者及出院患者，督促、提醒其门诊随访及及时服药等人性化服务，2、我院妇产科引进优秀专业人才、新设备、新技术后技术力量逐渐强大并开展了妇女病普查，下矿、下乡宣教，以入户、电话等方式随访出院病人，针对妇女各生理阶段举办了讲座，搞好了群众关系。3、充分利用新型农村合作医疗定点单位、城镇居民医疗保险首诊医疗单位等优势，逐步推行适合我院实际的单病种管理等吸引了周围更多的病人。因此住院患者逐年上升。我服务中心起步早、发展较快，病人较多尤其是老年病人，但病房规模较小所以建议加大相关投资，要扩建服务中心，应有针对性地开展老年人的疾病预防控制和治疗，进一步加强老年卫生服务，有效满足老年人的医疗保健需求，提高老年人生活质量，实现健康健康老龄化有着积极意义。满足我片区病人住院需求[2]。

3.2根据我院2001-2012年平均发展速度，到2013年末，出院人数估计 2584人次。通过对出院病人人次的预测及分析，可对临床科室的设置、医护人员上岗、病人分流、病案管理配置、科学地医院管理提供可靠的依据[3]。

动态数列的分析不仅可总结过去，而且可进行预测。医院管理者据此可对相关科室合理添增人员、设备等资源，为患者提供优质医疗卫生服务，提高经济效益和社会效益。

预测方法的选择取决于预测的目的、所拥有的资料、对预测准确度的需求及预测对象未来发展过程的特点等等。采用动态数列分析法对社区医院出院病人数发展动态及预测的分析具有实用性和适应性。

参考文献

[1] 马俐，王燕庆.应用趋势季节模型预测医院门诊人次[J].中国病案，2012，13（11）：48-49.

社区病案管理范文第4篇

当今信息时代，中国医院信息系统将进人一个新的发展阶段。是否利用了计算机技术，已是衡量一个医院管理水平的重要标准。社区医疗信息系统是利用计算机及通讯技术进行社区医疗管理，他集计算机技术、通讯技术、数据库技术、多媒体技术、医院管理技术、医学知识及社区医疗特点为一体。本文拟对计算机在社区医疗中的应用作一简要综述，希望能使医院计算机有效地为社区医疗服务。

一 计算机的特点

(1)容量大：计算机有巨大的存储能力。他有许多专#7用来存储信息的设备，如磁带、磁盘、光盘等。一张普通的光盘，可以存储相当于1000本各30万字左右的书的内容。

(2)查找快：计算机具有强大的记忆功能。只要将资料输入，他就能可靠地保存起来，若不遭人为破坏，永不会丢失。而且，任何时候要查找任何资料，都可以快捷而准确地再现或打印。而社区医疗每天要完成数以万计的复杂信息处理，随着他的不断发展，信息处理量将越来越大，科学地设计和应用计算机网络技术，可以加强和深化社区医疗建设。

(3)高度自动化：一台普通的计算机每秒钟可做500万次运算，这样高的计算速度，人是根本无法达到的，而且，计算精度相当高，操作简便。人们只要把编好的程度输人计算机，就能实现资料的录人、检索和输出，不仅减轻了劳动强度，而且比人工更加精确。

二 社区医疗网络系统的特点

(1)科学性：疾病名称采用国际疾病分类编码，医嘱、治疗和药品等则使用卫生系统统一编码，以实现数据的标准化和工作流程的最优化。

(2)实用性：整个网络系统紧紧围绕社区医疗的特点和需求，因而具有很强的实用性。

(3）扩张性：在软件上很容易实现社区医疗网络的扩充。

(4）先进性：采用系统设计的方法建立网络模型，从整体一致、协调运行以及从社区医疗的发展上设计新系统。

(5)安全性：网上的文件、数据有多种安全保密措施，对计算机病毒亦有防范措施。

(6）准确性：微机处理医嘱是一次性输人、多次打印。只要输人正确，打印的医嘱记录单和各种执行卡一致无误。

(7)经济效益显著：在网络系统设置预交金管理功能，对不续交费用的病人“报警提示”，并停止所有医嘱的录入，即无法进行取药、检查、处置等工作，促使管理人员及时通知病人尽快交经费，控制了欠缺现象。

(8）透明度高：由于微机自动划价、结算，控制乱收费、乱涨价及错收、漏收现象，而且，计算机可随时为患者提供诊疗中各项费用明细情况。公开查询，便于患者对医院的监督，提高了患者对医院的信任度，能取得较好的社会效益。

三 社区医疗网络系统的设计及主要功能

在软件设计上要充分考虑到社区医疗的特点，要简单、易用、实用，医嘱、药品、治疗、疾病名称等，应采用相对统一的编码，只要知道中文名称，就能检索出所需的条目。其系统功能有：

(1)预约管理：①资料录人。社区居民健康信息录人，包括健康状况、住院经过、门诊诊断、联系地址、电话及付款分类信息。②浏览。预约检查、查询及申请办理家庭病床。

(2)费用管理：①快速修改、删除、打印票据。②病人帐单录人。按费用分类项目录人，财务科进行最终审核并办理结帐。③录人费用查询。可按时间、病人、类别、录人员等多个条件查询。④病人信息查询。为病人进行出院或在院结算，动态查询该病人的全部有关费用与住院动态信息，包括医嘱、贵重药品、特殊检查的细目。⑤欠费管理。当病人费用达到预交金额时，程序中便会“报警”提示：如不续交费用，将自动停止所有医嘱的录人。

(3)动态管理：①病床动态管理。家庭病床接待室办理出、人院和转科手续。②资料管理。计算机录入病案首页，并为医师提供社区居民健康资料，同时，可以查询出院及在院病人情况。③住院医嘱管理。家庭病床医师开出医嘱后，由家庭病床接待室录入，计算机将计算机按药品、医技检查和处置分类整理；注射室、药房及各医技检查科室进行医嘱处理，并将情况反馈至家庭病床接待室。④查询与统计。查询打印任意时间间隔内有关病人动态的各种报表，包括健康状况、入院、出院、转科及结算动态，完成病人人院预交金、出院结算，日、月、年度结算和统计汇总。⑤日常事务处理。整理、完善并检验当月病案，亦可对每一年度及全部的出院病案进行审核；对任意时间段的出院病人或社区居民，按科室、疾病或健康状况进行分类、统计和打印。⑥姓名索引卡片打印。社区居民只需提供姓名，在几秒钟内便可查询健康资料。

四 建立社区医疗网络系统的重要性及注意事项

计算机在社区医疗中的应用，使我们有可能在较大范围内收集社区居民的健康资料，最大限度地利用医疗卫生资源，极大地推动医疗卫生事业的发展，大大提高医疗质量和服务水平，彻底改变医疗卫生事业现状和医院管理模式，使医疗工作不再局限于一所医院、一个地区，而是扩大到全市乃至全省。

社区病案管理范文第5篇

关键词：病例档案管理;观念;设备;人才培养

随着经济的发展，我国的医疗水平大幅度提升，我国卫生工作不断改革，医院发展俨然已经进入了一个新的时期。病历档案作为医院的重要组成部分，其管理在医学科学体系中同样占据重要的地位。目前，我国的医疗卫生事业改革正处在关键的时期，伴随其不断的发展，不仅医护人员的自我保护意识有所增强，患者的法律意识也在明显地提升，病历档案在医疗活动中的地位和作用日益凸显，已成为医院管理工作中不容小觑组成部分。本文现将针对这一现状对医院病历档案管理存在的问题进行简单的分析，并提出相应的解决措施。

一、医院病历档案管理的现状

1、观念陈旧

病历档案作为医院的重要信息与宝贵财富，其管理也是一门独立的专业学科。随着医疗事业的不断发展，病案工作的潜力越发地彰显出来，受到医学界广泛关注。但是，我国的病案管理起步相对较晚，很多地方存在欠缺，尤其是在管理方面。有很大部分的医院工作者对病案工作的认识存有偏见。他们简单地认为病案管理仅仅是对病例档案的收集、整理、借出与归还。所以往往安排“老弱病残”人员或者没有医学档案管理知识人进行病案的管理工作。再加上对计算机知识的缺乏，从而导致了病案管理工作进行不容乐观。此外，由于我国目前具有病案管理专业的院校较少，以至于病历档案专业人员具有“三少三多”的特点，即高学历的少，参加过病历档案专业正规培训的少，年轻人少；中专的多，医院临床与医护人员半路改行的多，大龄体弱的多。无疑，这些问题将阻碍病历档案管理的正常发展，直接影响着病历档案管理的质量，是大部分医院病历档案管理工作中所面临的主要难题。

2、病历档案质量差，可利用资源信息贫乏

众所周知，医院医疗信息的主要载体是病历档案。如今病历档案已经成为了质量评价与管理水平的主要依据。但是仍有很多医护人员在工作当中采用流水记账法、没有明确的诊断、不按规定记录病情，不及时跟踪治疗情况，使用不规范的医学术语、书写病历时不认真、字迹凌乱，从而导致了病历档案在多处地方存在严重的质量问题。

3、设备陈旧问题严重

科技时代早已到来，但是医院的病历档案管理方面对高科技技术应用却是不够普及的，尤其是计算机技术的应用还不够完善。陈旧的管理设备严重阻碍了病历档案管理的发展。可见，设备与技术的更新是十分必要的。

二、病历档案管理的改进措施

1、加强人才培养

应该改变传统的观念，重新认识病历档案管理工作不是简单的对病历档案的收集、保管、编目与统计。病历档案作为医院的信息中心，其管理要求医护人员要全面掌握专业知识，并且能够与高科技融为一体。由此，发展病历档案管理教育已势在必行。

(1)设置具有病历档案管理专业的院校，培养专业的病历档案管理人才。

(2)定期进行病历档案管理人员的在职培训。并制定相应的考核标准与培训内容，经常扩充专业知识，使病历档案工作不在盲目。

(3)加强医护人员职业道德与素质的培养。要求医护人员具有强烈的自觉性与责任感。

(4)学习国外先进的管理技术，并结合我国的特点，培养出新一代高素质、高层次、高质量的专业人才。

2、按照国家标准统一设定病历档案

比如建立全国各医院计算机网络，并使用统一的病历档案管理软件；建立详细疾病名称、手术名称和中毒损伤外部原因标准；建立主要检查和治疗项目的统一数据库。

3、合理地分设专业小组

(1)住院病历档案组：主要负责回收、整理、装订、补缺补漏、病历档案的各种登记、借阅、归档、保管、统计等工作。

(2)编目组：主要负责出院病历档案的疾病诊断和手术操作名称的分类、编目、编码工作，并做好检索工作。

(3)质量控制组：主要负责制订切实可行的病历档案质量标准及其评价方法。以病例质量为单元，对医务人员开展病历档案质量教育，做好病种质量的管理，以多种形式强化病历档案书写的要求和规定,认真检查病历档案书写质量。

(4)随诊组：主要负责病人的随诊管理，例如：通讯随诊、反馈信件、医疗咨询、社区服务等一些跟踪服务。

(5)计算机组：主要负责建立全院的联网工作。通过组织全院会诊和病历档案的讨论，从而可实现全国联网甚至与全球联网。使传统病例逐步向电子病历进行过渡。

4、建立严格的病历档案质量管理体系

(1)在医院设立病历档案管理委员会，定期检查并提出行之有效意见。

(2)对病历档案质量管理，制定切实可行的评价标准与方法。

(3)对各级各类医务人员，针对性地开展病历档案质量、管理教育。

5、规范病历档案管理类书籍

由卫生部组织病历档案管理界专家，将几十年来适合我国国情的专业技术与管理经验同国外现代化的科学管理结合起来。经系统总结与提高，使之成为具有中国特色的管理理论体系。并编辑出版一套有权威的病历档案管理书籍，无疑，这将对我国的病历档案管理事业发展，起到又好、又积极的推动作用。

6、设立电子病历档案，从根本改变传统的病历档案管理方法。通过全国病案管理联网，从而实现资源共享，为广大患者提供了方便。

7、改变保管状态

用开放性保管取代库式收藏性保管。将“死档案”变成“活档案”，从而把无形的资产转变成有形资产。按不同对象，利用方向与信息类别进行资料管理。对一些慢性患者、疑难病的档案进行跟踪调查，提供优质服务。加强社会对医学档案信息的感知与摄取，使疾病预防、就诊导医、康复咨询、家庭保健、社区服务等机制逐渐健全，利人利己。

总结：无论是在具体的医疗服务，还是在医院的发展方面，医院病历档案都起着极大的作用。目前，我国的病历档案管理仍处在发展的关键性时期。在诸多机遇与挑战当中，我们更加要提高病历档案的管理。这就要求我们必须首先充分认识到病例档案的重要性；然后运用现代化的管理手段，使病历档案管理逐渐成为医院整体档案管理体系之一；并尽可能快地改变现在不完善的状况，使档案管理人员的素质不断提高，从而能够更好地迎接新世纪给我们带来的挑战。（作者单位：浙江省台州市中心医院病案室）

参考文献：

［1］苏海英.医院病历档案管理现状及对策［J］.科技信息(学术研究).2008(24)

［2］陈艳秋.医院科技档案的管理与利用［J］.实用医药杂志.2005(09)

［3］孙红方.新形势下医院病历档案管理初探［J］.中国民康医学.2011(08)

［4］李岩.谈医院病案信息管理［J］.山西档案.2010(S1)

［5］焦丽芬.病历档案管理新探索［J］.档案管理.2008(05)