社会医疗保险法
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社会医疗保险法范文第1篇
社会医疗保险制度与诸多因素有关，如文化、历史、政治等，制度本身的变迁，也与国企改革有一定的关系。经过数十年的发展，我国医疗保险制度从最初的社会保险发展到企业保险，随后又历经了一系列变迁，形成与市场经济体制相符合的新社会医疗保险制度。但是在人口老龄化与医疗费用激增等问题的影响下，社会医疗保险制度还需要进一步完善，这是目前非常重要的工作。
一、社会医疗保险制度的变迁过程
第一阶段：1952年至1981年。我国在1951年正式颁布了《中华人民共和国劳动保险条例》，其中包括医疗、工伤、养老与生育待遇等内容。1957年我国全面实施《劳动保险条例》，在这一前提下企业职工人数显著增加，并且扩大了社会保险制度的覆盖范围[1]。第二阶段，1981年至1998年。到了八十年代，社会中的一些企业与单位逐渐开始控制医疗费用改革，从1985年开始地方政府部门发挥带头作用开展医疗制度改革。以费用控制为基础，利用社会统筹提高制度应用效率。1998年国务院颁发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始全面实施针对城镇职工群体的医疗保险制度改革，使医疗制度更加完善。第三阶段，2003年至现在。从2003年开始我国大部分城市都已经实施了医疗保险制度，参保人数急剧增加，截止到2018年我国参保人数超过13亿，参保覆盖范围达到95%。
二、社会医疗保险制度优化建议
（一）健全分级诊疗制度。在全面实施医疗保险制度的前提下，基层医院首诊制度得到重视，其作用在于节约医疗资源与节约医疗成本。为了进一步扩大医疗保险覆盖面，我国拟在2020年达到构建完善基层首诊机制，并且在此基础上提出以双向转诊、急慢分诊、上下联动为核心的分级诊疗模式。要想获得更加理想的实施效果，需要加强群众对于基层医务人员的信任度，优化薪资待遇制度，将更多优质资源在基层中予以应用，做好基层医疗设施的建设工作，从而有效提高工作人员的业务水平。（二）通过医药分离制度节省成本。通过分析总结发现，一直以来我国医疗体系中，群众最为关注的便是药价与药费支出。住院患者人均药费在总费用中占比超过40%，检查费占比只有10%左右，可见药费支出是群众的压力来源之一[2]。实现全民医保目标，难免会面临一定的道德风险，建议进一步实施医药分离。因为医院同时负责开具处方、销售药品，这就可能会形成“以药养医”的现象，是患者医疗压力的主要来源，并且浪费政府部门的财政补贴。为了规避供方诱致需求，建议发挥医药分离制度优势，降低患者就医方面的压力，期间也可以利用商业保险规避疾病风险，优化社会医疗保险制度。（三）给予财政资源支持。推进全民免费医疗的过程中，会引发医疗资源浪费、收支失衡等问题，由于我国在实现全民免费医疗这一方面与世界平均水平还存在一些差距，医疗资源补给方面需要进一步优化，所以直接加重了群众就诊经济压力。为了解决这一问题，给予足够的财政支持非常必要，通过财政支持加强卫生设施、医疗资源建设，提高城乡现有医疗资源配置均衡性。另外，建议在原有基础上拓展医保目录，以免出现基金过度支出的现象。因为疾病与就诊人群发病特征存在差异，所以在确定医保目录时，要以保险精算、临床医学实际情况为依据，保证医保目录内容的完善性。
三、社会医疗保险制度发展趋势
社会医疗保险法范文第2篇
关于城乡居民医疗保险法律制度统一的方式选择问题也是近年来学术界争议的热点问题。总体来说面对我国现有的新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险三大板块构成的基本覆盖城乡的医疗保险制度，如何进行整合统一学术界主要分为三类典型的观点。第一种类观点是当前鉴于我国的国情，三种医疗保险制度在一定时期内还是应当继续保持下去，暂时这三项制度还不适宜于统一为全国范围的城乡居民医疗保险制度，但同时三项制度之间可以建立三项制度之间的衔接规范体系以弥补三项制度在运行当中弊病。第二类的观点主要倾向于把城镇居民医疗保险制度和新农村合作医疗保险制度先统一为城乡居民基本医疗保险制度，同时与城镇职工基本医疗保险制度之前也建立必要的衔接制度。这类观点的提出是考虑到当前经济社会条件下，城镇职工基本医疗保险在筹资、基金管理、服务和待遇方面与另外两项制度还是有很大的区别的，现阶段将三项医疗保险制度进行全面的“大统一”是不合时宜的，也不现实；而新农合与城镇居民医疗保险两项制度本身在内容设计、运作实际等方面具有相似性，实现两者之间的统一也具有必要的社会经济基础，因此为了适应城镇化进程的要求，统筹城乡发展的需要，在基础医疗保障方面体现全民的公平的价值定义有必要将城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗相统一。还有一类观点认为，城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险制度的统一应该缓步进行，而不能操之过急。因为现阶段中国在城乡之间，不同地域之间的经济社会发展不平衡，城乡居民在医疗保险意识观念、需求、消费等方面存在着很大的差异性。城乡医疗保险法律制度的盲目统一极易造成城乡居民因为医疗资源利用水平的高低而造成的矛盾，继而出现城乡的不公平。因此在两项制度统一的问题上应当充分考虑相关因素，而不宜盲目的统一。笔者认为单独因为城乡经济社会条件大的差异性作为保障城乡居民医疗健康的两套基本医疗保险制度之依据是不合理的。事实上在更多具体的医疗保险地域内，城乡居民之间的社会经济基础，收入差距并不是非常的悬殊，随着城镇化进程的不断推进越来越多的农村居民与城镇居民融合在了一起，有了相近的社会经济环境、就业机构或者更多条件的接近。这些经济社会条件的相近也为两项制度统一奠定了基础。笔者认为更合理的划分还是应当从居民的“职业性”，即是否是属于正式的职业者或者说就业人员。因为城镇职工基本医疗保险保障的是正式的就业者，而另外两项制度则是保障的是非正式的就业者。保障就业者和非就业者的医疗健康的制度方面在筹资方式、服务待遇、基金管理等很多方面存在着很大的差异性，他们之间的统一是不切合现阶段的经济社会发展实际的。而比较现实的做法则可以考虑在全国范围内的非职业居民的医疗保险法律制度的统一，即将制度设计相近的新农合和城镇居民医疗保险法律制度相统一，建立城乡居民基本医疗保险制度。
二、城乡居民基本医疗保险法律制度的统一的可行性
（一）城乡居民基本医疗保险法律制度的统一的社会经济基础相似
尽管从客观层面来说，城乡居民在收入、消费水平和城乡地区的发展还是存在着明显的差距，但是如果我们一个具体的基本医疗保险统筹区域作为样本，实际上该区域的城乡居民所依靠的社会经济基础是相近的，城乡居民之间的收入差距也逐渐的接近或者说不明显。随着我国30多年来经济改革的加快发展，我国城乡“常规的”或“标准化”的“正式就业者”，在数量上已被“非正式”或“非标准化”机构、临时性、随意性、非全日制、移民工人和劳务承包、劳务派遣的劳动者所超越。同一统筹区域内城乡居民基本医疗保险所依据的经济社会条件的相似性，是城乡居民基本医疗保险法律制度统一的社会经济基础。
（二）城乡居民基本医疗保险统一的具体操作的可行性
新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险在具体的制度设计和运作模式都比较相似，两项制度在筹资方式，筹资水平，医疗保险待遇等等主要方面都很接近，并且随着城镇化进程的推进，城乡居民收入差距在逐步接近，两类群体身份界限正在消失，对于城乡居民采用两套不同的医疗保险模式，一来没有什么现实的积极意义，二来城乡居民基本医疗保险法律制度的统一有助于减少医疗资源的浪费和管理上的混乱局面。城乡居民基本医疗保险法律制度的统一，是统筹城乡发展，提高医疗整体服务水平，公正公平实现社会和谐发展的要求。具体说来：
1．新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度都属于我国医疗社会保险的基本范畴。保障的群体之间在各自的权利、义务、法律责任是一致的。
2．其次新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险保障的都是没有正式职业的人群，即非职工性质的群体，而在一个特定的统筹区域内，这两类人群的收入，就业情况其实大抵相近并没有大的差别，政府在在保障居民医疗健康方面理应从社会公平的角度出发给以相同的待遇。
3．两项制度在内容方面是基本相同的，尽管新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度在名称上是不同的，但实际考察中两项制度在参保方式、筹资手段、基金的管理、基金运营、医疗服务待遇等方面是相似的。
三、城乡居民基本医疗保险法律制度统一的总体框架
（一）城乡居民基本医疗保险法律制度统一的总体目标
统一的城乡居民医疗保险制度应是惠及全体城乡居民，极具社会价值的制度，体现在公平公正的在筹资、管理、支付、服务等领域实现统一，使他们不因为户籍、收入情况、所在地域的限制而有差别的享受最基本的医疗保障。这项制度是在统筹城乡发展的政策背景之下，通过政府、社会、个人的互助共济以分散社会的风险。统一城乡居民医疗保险法律制度的总体目标是将新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险两项相似的制度统一，通过制度与政策在深度权衡的基础之上优化改进，形成更加高效合理的城乡统一的医疗保险法律制度，实现一定的统筹区域内的城乡居民在医疗保障水平、医疗服务水平，筹资标准和受益水平上的基本一致，使和谐的概念在基本医疗保障方面得到深刻的诠释。
（二）城乡居民基本医疗保险法律制度统一路径思考
1．对现在的医疗保险保障的人群进行更合理的划分。依据居民的身份划分医疗保险服务人群存在着一定的局限性并且也不符合当前城乡统筹发展、公平公正实现和谐发展的目标。笔者的观点在于现阶段一方面可以将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一成城乡居民基本医疗保险法律制度，另一方面按照是否是正式从业的划分标准将城乡职工、农民工、公有或者非公有的单位的职工纳入到城镇职工基本医疗保险的体系中去，最终形成以城乡居民医疗保险法律制度和城乡职工基本医疗保险法律制度的新“二元”医疗保险制度结构，这种以居民是否从业为标准划分医疗保险对象的意义在于统一城乡非职工基本医疗保险法律制度之后不仅能够扩大医疗保险的覆盖范围，而且使得城乡居民能够在缴费、支付、就医等方面享受到公平的待遇。同时也弥补了原有碎片化、分割化运行传统医疗保险制度的缺陷避免了医疗保险制度分设，管理体制分散所带来的医疗资源的不合理配置。
2．建立规范城乡居民基本医疗保险制度的法律规范。居民的医疗健康是国家保障居民生存和发展权的最基本的内容，目前我国并没有一部以规范医疗公平，维护医疗保险领域制度的统一法律，目前实施中的《中华人民共和国社会保险法》针对医疗保险这块也没有更加细致的规定，在城乡居民基本医疗保险方面更只是在第二十二条规定省、自治区、直辖市人民政府根据实际情况，可以将城镇居民社会养老保险和新型农村社会养老保险合并实施的指导性条文。缺少权威的法律可能导致在统一城乡居民医疗保险具体工作中的随意性，没有法律强制力的规范，会给统一城乡居民医疗保险法律制度工作起到阻碍作用。因此，可以在吸收国外相对成熟的城乡医疗保险法的基础上结合中国具体的国情建立城乡统一的《城乡居民基本医疗保险条例》，加强法律体系建设，以法律的形式明确规定城乡居民基本医疗保险的管理。
3．建立统一的城乡居民医疗保险制度的配套服务体系。前文已经提到城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗除了在名称上的差别以外，事实上在具体的制度设计、筹资方式、医疗待遇等方面存在着相似之处，或者说并没有大的差别。因此在政策方面可以讲城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗在一定的统筹区域内统一起来，形成基金筹资、基金管理、医疗保险服务方面的统一的城乡居民医疗保险配套服务体系。
（1）整合经办机构，可以由劳动和社会保障部门来统一管理现有的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。
社会医疗保险法范文第3篇
关键词：社会保险法；医疗保险；医保违规；医保监管
中图分类号：D9
文献标识码：A
doi：10.19311/ki.1672-3198.2017.08.062
我国建立医保制度时间不长，相关法律法规相对滞后。很长时间以来，医保监管主要依靠政策、目录和服务协议实施。在医保启动初期，这种方式还是发挥了较好的作用，取得了一定成效。但是，随着参保人员和医疗机构对政策、办法和协议的熟悉，道德风险日益增加，规避甚至违反医保政策、办法和协议的医疗服务行为屡查不绝。2010年10月28日，《中华人民共和国社会保险法》颁布，2011年7月1日起实施，开启了医疗保险的法制进程。《社会保险法》第八十七条、八十八条对医保违规问题的监管进行了规定，虽然取得了一定成效，但医保违规问题仍较为严重。
1 医疗保险中存在的违规问题
1.1 医疗机构方面
1.1.1 参保者未知情况下的过度医疗
定点医疗机构为了增加经营收入，在患者不知情的情况下小病大治、诱导消费，进行过度医疗服务。我国过度医疗现象主要体现为：定点医疗机构将门诊用药治疗调整为住院治疗，本应住在普通病房的参保人员调至单人间甚至是重症监护病房，使用超出患者病情需要的高新仪器进行检查，采取费用昂贵的治疗方案等。这些既造成了的医疗资源的浪费，还带来了不合理的医保费用支出。
1.1.2 参保者已知情况下的过度医疗
存在重复住院、挂床住院、分解门诊处方和分解住院等情况。其中，存在参保者重复就诊或者开药的情况，例如，同一天内在多个门诊就诊，或者在同一所医院分别由多名医生开药，或者是短期内超过正常剂量的重复使用同一类药品；存在医生分解门诊处方的现象；存在医生在患者出院时允许其超过正常数量携带药品，甚至出院时所携带药与实际病情不符合的现象。
1.1.3 提供虚假的证明材料
部分参保患者通过各种手段疏通与医生、医院的关系，使一些本来不应该由医保支付的内容，经由医生伪造医疗文书和票据，纳入了医保的范围，成功的套取了医保基金。
1.2 药品经营单位方面
1.2.1 串换药品
部分药品经营单位把本来不并不是医保目录中的药品换为目录中的药品，把处方药品改为非处方药品，使参保人员可以使用医保卡购买以上药品；还有的药品经营单位和规模较小的诊所合作，借助诊所将非处方药改成处方药；此外，也有回收药品的现象，在药品经营单位的帮助下，参保人员将由医保卡购买的药品卖出，转换为现金。以上这些行为，严重阻碍了医疗保险制度的执行。
1.2.2 以物充药
部分药品经营单位允许医保卡持有人使用医保卡购买生活用品、保健品、化妆品等非医疗保险目录范围内的物品。甚至，药品经营单位的销售人员会积极主动地向医保卡持有者推荐与医疗用品完全无关的产品。这造成了医保基金的大量流失。
1.3 参保人员方面
1.3.1 冒名顶替
部分医疗机构存在子女使用父亲母亲的姓名、女性人员使用男性参保人的姓名、老年人使用年纪较轻的参保人的姓名刷医保卡进行检查、治疗等冒名顶替的情况。大部分药品经营单位对医保卡持卡人身份并不进行确认。冒名顶替现象较为严重。
1.3.2 隐瞒或篡改病因
部分参保单位、参保人员隐瞒真正病因，比如交通事故、自伤等，达到将非医保支付的病因情况按医保进行医疗支付的目的，骗取医保基金。
2 对《社会保险法》中相关法条的解读
2.1 法条
《社会保险法》第八十七条规定，社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保障基金支出的，由社会保障行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他责任人员有职业资格的，依法吊销其职业资格。
第八十八条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
2.2 对象
第八十七条针对的对象是社会保险经办机构、医疗机构和药品经营单位，第八十八条针对的是参保人员。
2.3 内容
两条法律涉及的均为骗保行为，界定骗保行为是通过欺骗、伪造各类材料或者使用其他方式骗取社会保险基金支出或者待遇的行为。结合第一部分对于医疗保险中的违规问题的分析，笔者认为：医疗机构方面提供虚假证明满足伪造证明材料这一途径，是骗保行为；药品经营单位方面串换药品、以物充药是通过某些方式骗取医保基金购买非医保规定的物品的行为，无论是从其从其目的还是途径的角度看，都是大众普遍认知中的骗保行为；参保人员方面，冒名顶替、隐瞒或篡改病因等都是骗保行为。
其中，较有争议的是过度医疗这一问题。湖南省医疗工伤生育保险研究会执行会长丁春庭在《中国社会保障》2015年第一期发表文章《医保监管首先要完善法律体系》中提到，“这里只对骗保作出了界定和处罚规定。实际上大量存在的过度医疗服务行为，是医疗监管的空白，其造成的损失远超出欺诈造成的损失，对此，社会保险法未作出任何界定和处罚规定。”即过度医疗并不属于骗保，不属于该法条规定的范围。但在笔者看来，患者未知情况下的过度医疗是医疗机构以谋取经济利益为目的的行为，在本文讨论范围内，即参保者未知的过度医疗是医疗机构以谋取社会保险基金支出的行为，是第八十七条提到的骗保行为；在参保者已知情况下的过度医疗，是医疗机构为了谋取社会保障基金，参保者为了骗取超出规定的社会保险待遇的行为，是第八十七条和八十八条提到的骗保行为。
其实，过度医疗的法律规则研究不仅仅是《社会保险法》研究的内容，2009年12月26日颁布的《侵权责任法》首次将过度检查纳入其中，许多人期待在《医事法》中可以对过度医疗提供统一的权威标准。这与过度医疗本身界定难以明确，涉及医患关系、防御性医疗等诸多内容的特性有关。
2.4 惩处
对医疗机构和药品经营单位的处罚主要是经济处罚和取消定点资格、吊销执照两个方面；对参保个人的处罚则是经济处罚，震慑力较小。
3 问题与建议
3.1 法律制度不完备
在《社会保险法》中对医保违规行为的规定较为概念化，并不具体，给执法过程会带来许多不便。在部分地区的医保监管管理办法中，涉及的条目则稍显详细。例如，2011年5月1日，上海市正式颁布实施《上海市基本医疗保险监督管理办法》，是全国第一个以政府规章形式颁布的关于医保监管的制度性文件。文件第十六条定点医疗机构、定点零售药店违反医疗保险规定的法律责任第五点规定：通过向参保人员重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取的费用，进行基本医疗保险费用结算的需进行处罚；在吉林省人社厅和财政厅共同的《吉林省社会保险基金监督举办及奖励办法》中明确规定：“将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补用品等费用串换为医疗保险范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的”。但并非所有的地区都出台了相关文件，且已出台的文件部分仍存在涵盖内容不全面、缺少定量标准等问题。
另外，《医事法》和《侵权责任法》的出台、完善对医保中的违规行为的监管同样有着重要的作用。
3.2 惩处震慑力不大
《社会保险法》中对医保违规行为的处罚多为经济处罚，尤其是对于参保个人。在很多的医保违规行为中，参保人员亦是主导者之一。对参保人员经济处罚的震慑远远不及其在医保违规行为中获利的诱惑，是导致医保违规行为源源不断的原因之一。
3.3 执行力度不高
无论是《社会保险法》还是各地区关于医疗保险监管的相关规定，都存在执行力不高的问题。在大多数地区，无论是医疗机构、药品经营单位还是参保个人，在进行医保违规行槭保并未受到监管，逐渐感受到医保违规行为的“收益”，并习以为常。
3.4 知晓度不深
社会保险涉及医保经办机构、医疗机构、药品经营单位和参保人员等多个方面，违规行为往往由多方面共同造成。机构管理人员、从业者和参保人员对医保违规行为面临的处罚、给社会带来危害的知晓度不广、不深，是医保违规行为监管的重要问题。
3.5 建议
3.5.1 建立完善的法律体系
一是完善《社会保险法》关于医保违规行为的监管，尤其是较难界定的行为，如过度医疗等；二是督促各地区相应文件，以具体化医保违规行为的规定；三是完善医疗相关的法律体系。
3.5.2 加强执行力度
一是明确监管职责，因为医疗保险监管涉及经办机构、医疗机构、药品经营单位和参保人员等多方面，需要明确各个方面对应的监管职责。二是组建监管队伍，医保监管涉及医疗、物价等多项内容，需要人社与卫生、药监、物价、公安等多部门的联合执法，组建监管队伍十分必须。三是创新监管模式，可以逐步实现事前、事中、事后的全方位监管。
3.5.3 加大宣传力度
《社会保险法》的实施不仅仅依赖于执法部门，更是需要医疗机构、药品经营单位和参保人员的自觉遵守。医保违法行为不仅仅会受到惩处，更会导致国家医保基金的大量流失。应从医保违法行为的惩处和带来的危害两个方面进行《社会保险法》的宣传。使《社会保险法》的宣传进医院、进社区，在社会营造良好的氛围。
3.5.4 建立医保监管体系
医保监管不能仅仅依靠法律法规，更需要一个政府、医疗机构和社会联动的医保监管体系。例如，在医保监管中的专业化评估可以交予第三方机构。广东湛江医保第三方评审服务中心在9月14日正式挂牌运行，中心由企业创建，政府全权委托，中心独立为参保人进行服务，并进行医保基金审核评价等工作。这为医保监管体系的建立提供了新的内容。
参考文献
[1]丁春庭.医保监管首先要完善法律体系[J].中国社会保障，2015，（1）：85.
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[3]李建梅，罗永兴.医保监管与支付制度改革联动――基于上海市的实践[J].中国医疗保险，2012，（10）：38-40.
[4]王琳娜.过度医疗的法律规制研究[D].上海：复旦大学，2012.
社会医疗保险法范文第4篇
1.生育保险的含义
所谓生育保险，是指国家通过立法规定，在劳动者因生育子女而导致劳动力暂时中断时，由国家和社会及时给予物质帮助的一项社会保险制度。生育保险关系到广大女职工的切身利益，对社会劳动力的生产与再生产具有十分重要的保护作用。我国生育保险工作的实践证明，在市场经济条件下，实行生育费用社会统筹和社会化管理服务，对于均衡企业负担、改善妇女就业环境、切实保障女职工生育期间的基本权益，发挥了重要作用。同时，生育保险对国家计划生育、优生优育等工作也产生了积极影响。
2.生育保险的特征
当前，我国生育保险具有以下特点：
（1）生育保险的享受对象主要是参保职工以及参保职工的未就业配偶。《社会保险法》第54条规定，用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇；职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇；所需资金从生育保险基金中支付。（2）生育保险的享受对象必须是合法婚姻者，即必须符合法定结婚年龄、按婚姻法规定办理了合法手续，并符合国家计划生育政策。即对于不符合法律规定的计划外生育或非婚生育，均不得享受生育保险待遇。（3）生育保险的合法享受对象，无论其妊娠结果如何，均可以按照规定得到补偿。也就是说对于依法可以享受生育保险的女职工而言，无论其胎儿存活与否，产妇均可享受有关待遇，并包括流产、引产以及胎儿和产妇发生意外等情况，均能享受生育保险待遇。（4）生育期间的医疗服务主要以保健、咨询、检查为主，与医疗保险提供的医疗服务以治疗为主有所不同。生育期间的医疗服务侧重于指导孕妇处理好工作与休养、保健与锻炼的关系，使她们能够顺利地度过生育期。产前检查以及分娩时的接生和助产，则是通过医疗手段帮助产妇顺利生产。分娩属于自然现象，正常情况下不需要特殊治疗。（5）产假有固定要求。产假根据生育期安排，分产前假期和产后假期。产前假期不能提前或推迟使用。产假必须在生育期间享受，不能积攒或挪用到其他时间享用。我国规定的正常产假为90天，其中产前假期为15天，产后假期为75天。（6）生育保险待遇有一定的福利色彩。生育期间的经济补偿高于养老、医疗等保险。生育保险提供的生育津贴，一般为生育女职工的原工资水平，也高于其他保险项目。（7）职工个人不缴纳生育保险费，而是由参保单位按照其工资总额的一定比例缴纳，
二、生育保险与医疗保险的联系和区别
生育保险和医疗保险主要相同之处是，两者都是对暂时丧失劳动能力的职工提供保障，同时对享受者提供必要的医疗服务。生育保险的享受者在享受期内，如果出现特殊情况，可能同时享受两种待遇，即医疗保险待遇和生育保险待遇。
生育保险和医疗保险的主要区别是：
（1）生育保险待遇的享受对象为参保职工以及参保职工的未就业配偶，而医疗保险待遇享受的对象是全体职工。（2）生育保险的享受时间是育龄女职工，还取决于妇女的年龄、结婚时间、生育顺序等。在我国实行计划生育国策，因此，女职工一生基本只享受一次生育保险待遇，极少享受两次以上。医疗保险没有年龄的限制，无论哪一个年龄段都可能发生，在享受次数上也没有限制。（3）生育保险享受者的医疗服务，基本上以生育保健和孕期检测为主。正常的分娩无须进行治疗，只要求定期对产妇进行身体检查，以及对产妇和胎儿的监护，以保证正常分娩。而医疗保险享受者主要目的是进行治疗，以及必要的检查、药物、理疗和手术等方面的医疗手段的实现，以达到患者痊愈，早日走向工作岗位的目的。（4）生育假期的享受期限，国家有明确规定。如正常产产假为90天，并且严格规定产前假为15天。医疗保险对享受者的假期没有时间限制，一般以病愈为期限。（5）生育保险的待遇保障标准一般高于医疗保险待遇。我国医疗保险实行统筹基金和个人账户相结合的原则，职工个人要缴纳保险费，建立个人账户；而生育保险职工个人不缴纳保险费。
三、我国生育保险制度的适用范围
《社会保险法》顺应当前我国生育制度改革的大趋势，扩大了生育保险的适用范围。《社会保险法》第53条规定：“职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。”其中，“职工”不仅包括企业职工，也包括机关、社会团体和事业单位中的劳动合同制职工。2012年国务院《女职工劳动保护特别规定》第2条规定：“中华人民共和国境内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、个体经济组织以及其他社会组织等用人单位及其女职工，适用本规定。”依此规定，我国境内所有女职工均依法享有生育产假、生育津贴及与生育相关的保护特别待遇；我国境内用人单位，不论组织形式或者所有制类型，均应依法保障女职工的生育产假、生育津贴及与生育相关的保护特别待遇。
四、生育保险待遇的内容、标准和给付
《社会保险法》第54条规定：“用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险
待遇；职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。”
1.生育医疗费用
《社会保险法》第55条规定：“生育医疗费用包括下列各项：（一）生育的医疗费用；（二）计划生育的医疗费用；（三）法律、法规规定的其他项目费用。”实践中，生育保险医疗费用项目主要包括检查、接生、手术、住院、药品、计划生育手术费用等。
2.生育津贴
《社会保险法》第56条规定：“职工有下列情形之一的，可以按照国家规定享受生育津贴：
（1）女职工生育享受产假；（2）享受计划生育手术休假；（3）法律、法规规定的其他情形。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。”
五、生育保险基金的等集和管理
社会医疗保险法范文第5篇
社会保险待遇竞合是指一项事实同时符合若干项社会保险待遇请求权的构成要件。研究社会保险待遇竞合，主要是解决复数的社会保险待遇请求权之间的关系及各自的效力问题。社会保险待遇竞合可分为四种类型：对于社会保险待遇请求权的规范排除竞合，应使依其目的须优先适用的请求权规范排除其他规范；对于社会保险待遇请求权选择竞合，应赋予被保险人选择权；对于社会保险待遇请求权聚合，应允许被保险人同时行使各项请求权；对于社会保险待遇请求权规范竞合，应赋予被保险人或受益人对有多重法律依据的单一请求权选择法律依据的权利。
[关键词]
社会保险待遇竞合；规范排除竞合；选择竞合；请求权聚合；请求权规范竞合
为了充分保障公民的基本生活，我国《社会保险法》确立的养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险制度的覆盖范围大多重合或交叉，被保险人须参加多种社会保险，这与其他国家的情况类似。当一个社会保险待遇给付事由发生时，时常出现被保险人同时符合若干项社会保险待遇给付条件的情形，此即为社会保险待遇竞合。“权利竞合并非法律设计上的漏洞，而是法律上权利体系化导致的一种不可避免的现象。”本文所言之社会保险待遇竞合，也可称为社会保险待遇请求权竞合，是指一项事实同时符合若干项社会保险待遇请求权的构成要件。“请求权竞合所导致的结果，是法律适用的不确定性与不合理性。”譺訛出现社会保险待遇竞合时，被保险人或其他受益人的复数社会保险待遇请求权之间的关系及各自的效力如何，应择一行使、同时行使抑或先后行使，社会保险待遇应如何给付？对这些问题的处理无法一概而论，需要针对具体情形分别判断。请求权是民法发展出的概念，对于请求权竞合问题，亦以民法学的研究最为深入。社会保险待遇请求权在性质上虽非民事权利，但与民法上的请求权有诸多近似之处，研究社会保险待遇请求权的竞合问题，应首先从民法学中汲取营养，并应结合社会法的特质，方能形成合理的解决方案。德国法学家拉伦茨将请求权竞合区分为规范排除的竞合、选择竞合、请求权聚合、请求权规范竞合四种情形。这种区分对于社会保险待遇请求权竞合同样有效，本文主要采用这种区分方法，用以分析不同情形下的社会保险待遇竞合的解决方案。
一、社会保险待遇请求权的规范排除竞合
所谓规范排除的竞合，是指同一事实符合不同请求权的构成要件，但其中一种请求权规范排除另一种请求权规范，以致只适用第一种规范。此种情形也被称为法条竞合，是首先在刑法学上确立的学说，后被引入民法学。在此，请求权仅以满足一次为合理，真正有效的请求权只有一个。优先适用的请求权通常可按上位法优于下位法、特别法优于一般法、后法优于前法等原则判定，也有时须根据规范的目的进行判断。在社会保险法中，发生社会保险待遇请求权规范排除竞合的情形较为常见，其发生根据更多是由于不同的请求权规范设置的目的各异，因而应使依其目的须优先适用的请求权规范排除其他规范。比如，医疗保险、工伤保险、生育保险待遇均包含医疗费用给付，养老保险、失业保险待遇均以货币待遇为主，都存在规范排除现象。以工伤保险与医疗保险为例，二者同具保障医疗费用功能，当发生职业伤病时，如被保险人可受领两种保险待遇，则超出被保险人的需要，有违社会适当性原则，造成社会保险基金的浪费，故在此应使被保险人仅得行使一项社会保险待遇请求权。工伤保险制度脱胎于私法并与劳动法关联密切，其所贯彻的无过失补偿、雇主缴费、预防、补偿与康复相结合的原则在社会保险法体系色鲜明，故工伤保险与医疗保险分别设立，分别应对职业伤病风险和非职业伤病风险。若将医疗保险法与工伤保险法的关系解释为一般法与特别法的关系，显然不妥。合理的解释是，工伤保险具有不同于医疗保险的特定目的，应当对遭受职业伤病的被保险人优先适用工伤保险待遇，而排除适用医疗保险待遇。“于此乃取决于各该规范的意义、目的及其背后的价值判断。基于某些特殊的理由，法律可能想将特定事件作一致而终局的规定。假使因为部分这类事件也符合其他规范的构成要件，因而将其他规范也适用于此，则前述作特别规定的目标，于此部分就不能达成了。因此，应排除其他规范的适用。”
《工伤保险条例》确立工伤保险的目的是，“保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险”，正是这类特定的目的使其获得了在应对职业伤病风险时优先于医疗保险适用的地位。我国《社会保险法》第30条的规定，应当从工伤保险基金中支付的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，也正是基于此目的考量。著名的《贝弗里奇报告》也曾对英国原有的工伤赔偿制度的利弊进行权衡后指出：“要求区别对待工伤事故和职业病与其他伤残，至少要区别对待发生死亡或长期伤残情况的理由，远比要求两者完全统一的理由充分。”自1946年《国民（工伤）保险法》推行贝弗里奇的方案后，时至今日，英国仍然保持着“工伤保险对那些遭受工伤者给予特殊而优先的待遇。”“该优先地位不仅仍然存在于英国，还存在于其他许多国家。”
我国《社会保险法》第40条规定：“工伤职工符合领取基本养老金条件的，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。”伤残津贴与基本养老保险待遇不可兼得，对被保险人符合该两种社会保险待遇请求权时，采取规范排除竞合的模式，其原因主要在于二者的保障目的。伤残津贴与基本养老保险待遇的目的有相同的一面，更有不同。相同的目的表现在，二者均为保障被保险人不能获取工资收入所给付的社会保险待遇，一项给付即可实现目的，故不应重复给付；不同目的表现在，伤残津贴的目的在于保障劳动关系存续期间劳动者的基本生活，基本养老保险待遇的目的在于保障劳动关系终止后退休人员的基本生活。有权领取伤残津贴的被保险人是一至四级伤残职工，已完全丧失劳动能力，退出工作岗位，但与用人单位仍然保留劳动关系；而符合领取基本养老金条件的被保险人的劳动关系则已经终止，其基本生活保障由养老保险基金承担更为妥当。故工伤职工符合领取基本养老金条件的，养老保险待遇依其目的应优先适用，使被保险人在劳动关系的不同效力期间的社会保险待遇实现合理的衔接。《社会保险法》第51条规定，失业人员在领取失业保险金期间享受基本养老保险待遇的，停止领取失业保险金，并同时停止享受其他失业保险待遇，亦体现了社会保险待遇请求权规范排除竞合。
二、社会保险待遇请求权选择竞合
选择竞合，也称为替代竞合、择一竞合，是指法律规定权利人享有两个或多个请求权，权利人可以有选择地行使，各个请求权的法律后果不可同时有效，权利人实际上只能使一种请求权得以实现。訛讀“倘已行使其一时，即不得再主张其他的请求权。”訛讁社会保险待遇请求权选择竞合通常发生于被保险人的复数请求权内容不同，而其结果又相互排斥的情形。《社会保险法》第16条第2款规定：“参加基本养老保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费不足十五年的，可以缴费至满十五年，按月领取基本养老金；也可以转入新型农村社会养老保险或者城镇居民社会养老保险，按照国务院规定享受相应的养老保险待遇。”《社会保险法》第27条规定：“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。”这两个条文均赋予被保险人两种权利，可以选择行使，但最终只能行使一种权利，是典型的社会保险待遇请求权选择竞合。被保险人的选择是有相对人的单方法律行为，只需其一方的意思表示即可成立，自该意思表示到达保险人时生效，被保险人、受益人、保险人均应受其约束。被保险人行使选择权后，不得再变更其选择。
三、社会保险待遇请求权聚合
请求权聚合，又称累积的规范竞合，是指以下情形：“同一事实，或者基本上属于同一事实的情况可以根据不同的法律规定而产生不同的请求权，这些请求权是针对不同的给付的，而且都有效。……上述各种请求权，权利人可以同时享有；它们相互并无妨碍。”“当两个以上的法条规定同一法律事实时，其法律效力并不必然是不能并存的。”輥輯訛社会保险待遇请求权聚合通常发生于被保险人的请求权内容不同，相互并不排斥的情形。如我国《社会保险法》第16条关于被保险人达到法定退休年龄时累计缴费满十五年可按月领取基本养老金的规定，同第27条关于退休后不再缴纳基本医疗保险费而按照国家规定享受基本医疗保险待遇的规定，二者的给付内容不同，相互并不排斥，被保险人的基本养老金待遇请求权与基本医疗保险待遇请求权依其性质可以并存，此即为社会保险待遇请求权的聚合。在此情形下，“没有一个规范是穷尽性的规定，当二规范的构成要件重合，而且法效果彼此并不排斥时，则二者可以并行适用。……其法效果彼此并不排斥，毋宁相互补充。”輰訛輥在社会保险待遇请求权聚合的场合，被保险人的各项请求权可以同时或先后、就其全部或个别而主张。社会保险待遇请求权的聚合在社会保险法中甚为常见，其原因在于，社会保险制度为更好地满足被保险人的多种生活需要，所设计的待遇形式具有多样性，被保险人常能够同时符合多种待遇的享受条件。如我国《社会保险法》第38条规定的工伤保险待遇共九项，相互之间大多并不排斥，依其所生之请求权大多能够并存，最易发生请求权聚合，符合相应条件者可获得多重社会保险待遇。
四、社会保险待遇请求权规范竞合
关于请求权规范竞合，是指“存在着多个、但相互独立的请求权，它们在内容上完全相同或者相互重叠。……所有请求权是针对同一给付的，而对这个给付只能要求一次。如果其中一个请求权得到了履行，由于它和其他请求权在内容上是重叠的，则其他请求权即随之消灭。”輱訛輥拉伦茨认为，如果同样的一个请求权可以根据不同的规范成立，这主要是由于存在多种法律上的请求权基础，“是一个单一的、建立在多种基础上的请求权，把它称为多数请求权基础，或请求权规范竞合。”在民法实务中最常见的此类问题是基于契约责任的请求权与基于侵权责任的请求权的竞合。在理论上，对此类竞合的说明存在着请求权竞合说与请求权规范竞合说的争议。輳訛輥而社会保险法对于各种类型社会保险待遇请求权的区分在立法之初即有预见，并较为重视，实务中亦常发生，故于社会保险立法及实务上均已形成相应的成例，又因请求权竞合说与请求权规范竞合说均不否认权利人的选择权，且社会保险待遇请求权不可转让，故采请求权竞合说或请求权规范竞合说所可能产生的效果差异，在社会保险法中不易发生，不论采用哪种学说，最终的结果往往都是一致的，此类理论争议在对社会保险待遇竞合的处理上并无影响，故在此仅以请求权规范竞合说为依据进行说明。在社会保险待遇请求权规范竞合时，被保险人拥有建立在多种基础上的针对同一给付的请求权，应以赋予被保险人选择权为当，但不应双重请求。“法律之适用，非纯为概念逻辑之推演，实系价值评判及当事人间利益之衡量。”
