社会医疗保险制度
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社会医疗保险制度范文第1篇
关键词:医疗保险;制度变迁;机理分析
1.1政府构建医疗保险制度的双重逻辑引发社会医疗保险制度变迁
国家是制度的最大供给者,但是因为受竞争约束和交易费用约束,国家作为博弈规则的提供者,同时也是医疗保险制度变迁中的利益主体。一方面国家追求自身组织的租金最大化,另一方面,国家要降低交易费用使社会产出最大化。所以,在医疗保险制度变迁过程中,作为国家统治代理人的政府,并非完全依照制度均衡与否和需求大小决定是否进行制度创新,而是在有限理性条件下追求自身利益和效用最大化。所以在不同制度环境下,国家会根据自己的效用函数来调整制度安排。
在上世纪50年代,新中国刚刚成立,在城镇,对大部分职工的医疗费用实行公费医疗和劳保医疗,在农村,实行农民个人与农业合作社共同出资缴费的农村合作医疗,在这种财政型的医疗保险体制下,个人基本上不负担任何医疗费用。但是由于缺乏对患者和医疗部门的监督,致使患者倾向于多消费、高消费,无形中造成了医疗资源配置的扭曲和使用无约束的惯性。这种财政型的保险制度安排效率低下,无力及时分散风险、弥补损失,导致国家为此所支付的制度成本远远超过所获得的收益,影响了政府自身利益的最大化。所以,我国政府在社会医疗保险制度安排上,处于两难的境地,一方面社会医疗保险体系要有效地保障全体国民的身体健康,使国民满意;另一方面又要将医疗开支控制在一个可以接受的范围内,避免出现医疗保障的财务危机, 以致于影响宏观经济的健康发展和国民的身体健康。为了减轻财政负担,政府通过强制性政策工具决定了医疗保健的传递和融资制度,但是在维护自身利益最大化和社会利益最大化的博弈中,并没有找到一个良好的平衡点。20世纪80年代以后,我国在医疗体制改革中对卫生医疗机构的制度安排呈现出财权与事权的严重不平衡。政府对医院投入的相对不足,导致医院在经营管理上,通过以药养医的方式来维持运行,而医疗保险制度中私人财政的主要融资方式,加重了患者个人的经济负担,这种体系虽然满足了政府利益最大化的需求,却损害了公众的利益,国家的暴力潜能没有得到公平的分配,由此具有掠夺性质。此时,为追求“权威最大化”,我国医疗保险制度又开始了进一步变迁。
1.2产权制度变革推动社会医疗保险制度变迁
市场的有效性意味着充分界定和行使产权,创造一套促进生产率提高的约束变量。面对信息不完全的市场,产权结构及其行使并得到确认能够降低或完全消除不确定性。制度创新的一个重要内容就是产权结构的创新。同时,技术的变化、更有效率的市场的拓展等最终又会引致与原有产权结构的矛盾,于是形成相对无效率的产权结构。如前所述,社会医疗保险体制是依托一定的产权制度而建立起来的,产权制度的变革自然带动医疗保险制度的变革。在计划经济体制下,劳保医疗的经费虽然是由企业承担,但是企业是统负盈亏的,企业在其中并无自身利益,负担轻的企业,多出的利润上交国家,负担重的则是由国家补贴,由国家承担损益后果;在市场经济体制下,伴随着企业法人结构的建立,企业逐渐转化成为相对独立的经济实体,实行自负盈亏,社会福利与单位福利混同安排的格局已难以为继,对于企业来说,尤其是中小企业,按规定提取的医疗经费只能应付一般疾病的开支,若是遇到危急的大病、重病,不但无法保证职工的巨额医疗费用,而且还会危及企业的生存与发展,许多企业陷入了维持简单再生产与保障职工医疗不能两全的境地。在农村,随着家庭联产承包责任制的确立,农村的经营体制发生了彻底的变化,农村合作医疗也丧失了赖以生存的经济基础,因缺乏新制度的及时供给而逐渐走向解体。非国有或集体所有的产权形式,同时也改变了国家的运行模式,而外部潜在竞争者所形成的强大竞争压力,改变了国家实现其效用函数的环境和条件,国家效用函数中的成本收益对比发生变化,使国家实现效用最大化的行为受到了约束,国家开始在医疗保险产权边界上逐步退让,由此,我国产权制度经历了从国家垄断产权安排到产权多元化方向发展的制度变迁过程,这也决定了我国社会医疗保险制度在建国以后经历了由传统计划经济体制下的国家财政型保险制度向市场经济体制下的社会保险制度变迁。
总之,政府通过控制产权制度,牢固地控制医疗保险制度变迁的方向和规模,使其朝着实现国家利益最大化的方向发展。
1.3认知的转变促使社会医疗保险制度创新
作为整体经济制度的一部分,医疗保险制度安排与政治意识形态密切相关,以致改革反过来受到了制约。诺思的国家理论和产权理论都表明,由国家界定的有效产权可以提高经济绩效,但这却无法解决人的深层次的思想问题。在我国,政府决定和主导了保险制度的变迁,政府对医疗保险的认识和理解,决定了保险在政府社会发展战略、效用目标函数中的位置和排序。在我国医疗保险的历程中,经历了一次认知的回归过程,那就是政府主导到市场主导再到政府为主导、市场为补充的过程,这样的变迁过程,也是政府乃至社会对社会医疗保险认知的变化过程。在计划经济下,天下为公的思想贯穿于整个社会体系当中,对于医疗保险,由国家提供成为理所应当的事。市场化改革以后,对市场的膜拜,建立起了一切 “以经济建设为中心”的意识形态,经济管理手段涵盖了几乎一切领域。对改革者来说,将局部有效的意识形态扩大到改革的困难领域,是短期成本最小的。但是由于信息不对称和社会科学知识不足,政府亲手培育的既得利益集团膨胀到影响社会安定(如药品市场腐败等)。诺斯指出,在发展新的意识形态以适应变化了的经验之前,必须有一个经验和意识形态不一致的积累过程。由于市场规则的误用,造成了国家制度合法性的损失,加大了公众遵从的成本,这引发了政府对医疗保险制度的思考和新的认知,诱发了我国医疗保险制度的进一步变迁。
2我国社会医疗保险制度变迁的路径选择
2.1完善社会医疗保险的法律法规,促进医疗保险法的尽快出台
我国医疗保险制度改革实施时间不长,相关法律法规尚不完善,尽管我国在社会保险领域已颁布大量的行政法规、规章和相关文件,但并不配套。1995年10月1日颁布的《中华人民共和国保险法》,主要是针对商业保险而制定,对我国不断变化的社会医疗保险制度的指导意义并不大,目前关于社会医疗保险的法律规定主要来自于《中华人民共和国劳动法》。随着医疗保险制度改革的不断深化,医疗保险立法的相对滞后使得社会医疗保险强制性偏弱,一些用人单位拒不参加法定社保,或长期拖欠保费。城乡之间,地区之间,机关、事业单位、企业之间社保制度缺乏衔接,商业保险由于缺乏对医疗服务定价和对医疗卫生资源有效利用实施监控的法定权利,无法通过正常渠道了解医疗服务各个环节的价格执行和被保险人健康和治疗的真实情况,起不到社会医疗保险的补充作用。这严重影响我国医疗保险管理工作向纵深发展,迫切需要从法律的高度加以规范。2008年底提请审议的《社会保险法(草案)》,是一部与群众利益密切相关的重要法律,其即将出台,对于完善我国的社会医疗保险制度具有重要的意义。但由于医疗保险的复杂性,从制度需求来看,我国仍需要一部统一的专门性的医疗保险法,根据我国目前的实际情况,建立具有弹性和包容性的医疗保险制度,包括参保范围、医疗保险缴费、医疗费用结算和医疗费用报销的制度安排,保障各类职工、自雇人、自由职业者和居民都可以参保,实现参保范围最大化。
2.2拓宽社会医疗保险筹资渠道,确立政府资金投入的有限责任
社会医疗保险,基本特征是其强制性、非营利性和国家的社会保护责任。建国初期,国家财政责任的分散,导致了不同企业和单位之间医疗负担畸轻畸重,市场化改革以后,特别是1998年以后,为了弥补政府投入的不足,政府矫正了我国医疗保险的筹资模式,让非营利性的公立医疗机构按市场机制运作。政府筹资模式的矫正过正使政府责任缺位,没有尽到社会保障责任,引发社会的不满。医疗服务作为一种公共产品,理应由政府来提供,但是,由于政府职能是有限的,当政府面临复杂和多元的环境,也存在不可治理性。加之,政府作为医疗保险制度的一方利益主体,也会追求自身利益最大化,自身也存在着失灵。所以,在医疗保险制度变迁的过程中,政府应做好“裁判员”的角色,在医疗保险筹资融资方面,找到一个平衡点,既要避免出现建国初期国家大包大揽的局面,又要防止政府责任的缺位。目前,我国医疗保险筹资融资主要依靠国家、企业、个人三方,采取个人账户与社会统筹相结合,虽然引入了企业和患者个人责任,但是,社会的参与面还过窄,基金增值渠道也比较单一,全国各地医疗保险统筹基金的统筹层次多是地市范围,参保人数有限,基金相对比较分散,抵御风险能力相对较弱,难以充分体现社会保险性质和国家社会福利责任。因此,医疗保险制度的变迁,应拓展参与范围,鼓励社会资金的流入,一方面,通过税收的方式来增加医疗保险的筹资规模,调节个人或某些行业的过高收入,计入医疗基金账户。另一方面,通过对保险公司的保费收入减免营业税的形式,鼓励商业医疗保险事业的发展,提高商业保险公司自身素质,借助商业保险的资金,发挥其补充作用,做到与商业保险的融合。同时,在制度环境允许的情况下,还可以引入国外资金,以提高我国的社会医疗保障水平。
2.3加强社会医疗保险信息建设,降低交易费用
在我国的市场化改革中,有限理性经济人追求利润最大化,是不可避免的,但是,过多的“道德风险”会使市场失灵,所以,亟需一种制度安排去让人们合法合理的追求利益最大化,规制人们之间的相互关系。由于信息的失衡会增加制度的运行成本和医疗市场中各主体的交易成本,导致道德风险和逆向选择,因此,加强信息的透明度和可及性是医疗保险制度完善的必不可少的内容。而加强信息的透明度最重要的方式就是加强各方的监督,目前,我国医疗保险的监督主要由行政管理部门、专职经济部门监督组成,社会监督薄弱。所以,鼓励社会参与监督,对于完善我国的医疗保险制度具有重要作用。首先,要建立第三方审核制度,由于医疗知识具有很强的专业性,普通民众对于医疗服务的监督是乏力的,因此,引入专家队伍,建立专家医疗咨询、评价和监督体系,保险部门通过委托专家对医疗服务的数量、制度以及医疗费用的支付进行监督,避免医生与患者合谋,来遏制诱导需求,以此完善对医疗服务信息的监督。总之,专家队伍的介入可以加强医疗保险机构对信息的掌控,改变医疗保险方的被动地位。对于对保险方的监督,应探索建立健全由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等多方代表参与的医疗保险社会监督组织,加强对基本医疗保险管理、服务、运行的监督,在监督中发现不足,来促进制度创新。
2.4加强宣传教育,发挥意识形态作用
中国整个市场化改革的过程实际上也是中国主流意识形态对社会主义经济制度和非公有制经济的认识的转变过程,而意识形态的逐步转变也为社会医疗保险制度变迁打下了良好的基础。通过意识形态的改造和引导,有助于促进人们发挥创造性能力,克服懒惰与机会主义倾向,会促进个人与他人达成一致,解决普遍存在的“搭便车”等机会主义行为的难题,因此。我们应该借鉴诺思的意识形态理论,重视意识形态的特殊作用,加强意识形态的宣传,使医、患、保险三方都具有良好的道德来约束逆向选择,道德风险等行为,降低制度的交易费用。另外,加强正确的舆论导向的宣传,使医疗保险这项惠民政策深入人心,真正得到广大群众和社会各界的理解和支持,从而推动我国医疗保险制度变迁的进程,使医疗医疗保险制度得到进一步完善。
参考文献
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社会医疗保险制度范文第2篇
［关键词］医疗保险制度;经济社会效应;结构优化
近几十年来我国的经济得到了快速的发展，人们的生活水平有了明显的提高，人们渐渐开始关心民生问题和社会的可持续发展问题，社会发展的目的也由原来的提高人们生活水平变成了提高人们生活质量。如何提高人们生活质量，社会将来的发展方向是什么成为当前领导人关注的问题。在经济高速发展的今天，经济结构方面的挑战不断出现，需求结构是经济结构调整的核心。现阶段，居民消费需求、政府投资需求以及外部需求都在急速下滑，因此，调整需求结构才能从根本上转变经济的增长方式，使问题得到解决。而医疗保险制度的不完善是长期以来困扰人们的问题，因此，进行医疗体制改革势在必行。
1国外医疗保险制度的社会经济效应分析
我国的社会保险制度起步较晚，因此在医疗保险方面许多西方国家的制度较我国而言也更加完善，以下就德国和英国的医疗保险制度进行分析，说明医疗保险的社会经济效应。
1.1德国的医疗保险制度
德国是社会保险制度最成熟的国家之一，其医疗保险制度也十分具有代表性。德国的保险制度可以追溯到一百多年前，相较其他国家，德国的社会保险开始得比较早。最早提出关注工人疾病方面的保险问题的是一位叫俾斯麦的德国人，他建议，可以采用强制性保险的方式来解决工人群体的疾病治疗问题。之后德国通过立法确认了医疗保险制度的诞生，由《职员保险法》和《工人疾病保险法》共同构成德国医疗保险的法律基础，形成医疗保险制度。之后又推行了《社会法典》，对于社会保险制度的法律进行进一步完善。现如今，德国已经形成完整的医疗保险制度，为居民的疾病治疗提供了有效的保障。
1.2英国的医疗保险制度
英国的医疗保险制度采取的是公费医疗的方式，医院是由政府出资设立的，采用公费医疗的方式来保障人们的医疗问题。除此之外，公费医疗还为老人和小孩提供许多其他服务，例如上门服务之类的，极大地方便了人们的生活。英国的公费医疗制度已经十分完善，居民的医疗问题有着有效的保障，因此，英国虽然也有部分商业保险，但只是起到辅助补充的作用。
2我国的医疗保险制度以及社会经济效益
我国的医疗保险制度现在主要有三种形式:第一种是企业职工购买的劳保医疗，这部分医疗保险是由企业与职工共同购买，按照员工的工资水平，参照一定比例进行购买，是对企业职工疾病治疗方面的有效保障;第二种是适用于机关事业单位的公费医疗制度，公费医疗制度的历史较长，其受益人包含机关、事业单位工作人员、军人以及高校学生。费用由国家预算进行拨款，由各级卫生行政部门和财政部门共同管理使用;第三种是适用于农村居民的农村合作医疗制度，合作医疗与劳保医疗和公费医疗不同，它是由个人和集体共同筹集资金，为农村居民的疾病治疗实施的一种互助制度。农村合作医疗是农村居民以家庭为单位，自愿参加的，如今已在全国范围内得到普及，有效保障了农村居民的医疗问题。除上文中提到的医疗保险制度以外，我国医疗保险制度还包括城镇医疗保险制度和商业医疗保险。我国的城镇医疗保险制度的推行也已经有十几年，在当时，这还是一个全新的领域，采取的是投保人自愿参保的方式，其对象是没有参加城镇职工医疗保险和新农村合作医疗的群众。这部分医疗保险基本是由参保个人和政府补贴共同承担的，由于这部分保险创收比起职工医疗保险更弱，因此，国家需要给予比新农村合作医疗更高比例的补贴，以保障这部分参保人的疾病治疗问题。我国的商业医疗保险发展30多年，到2009年，国家的相关政策给予了商业医疗保险价值的肯定。在新型医疗保险改革中，商业医疗保险的地位得到了明确的肯定。但是商业保险虽然发展速度快，其优势却不明显，需要进行发展方向的调整，以便于对国家的保险制度进行补充。
3对我国医疗保险制度进行结构优化的一些建议
3.1提升医疗保险的覆盖面和保障能力
我国现在的医疗保险已经基本覆盖90%以上，但是在覆盖面逐渐增加的同时，医疗费用的增高的问题也越来越突出，而城镇居民的医疗费用比起农村的医疗费用更高，因此问题也更加突出，城镇居民在医疗方面的经济压力依然很大。因此，政府虽然已经逐渐实现了广覆盖的目标，但是医疗问题并没有得到根本性的解决。因此，今后的发展目标应该在进一步扩大覆盖面的基础上，提高医疗保障能力。我国当前的医疗保险基金的利用率并不高，政府可以着力于提高医疗保险的支付水平，将医疗保险基金更加充分、有效地进行利用，提高基金的利用效率，以便于居民的医疗问题得到更好的保障。
3.2建立一个有助于国民健康发展的环境
医疗保险制度有助于提高国民的健康水平，但是仅仅依靠医疗保险来保障国民的健康是不够的。经济的发展有助于提高人们的生活水平，改善民生，从某种程度上讲也有助于提升国民的健康水平。新的医疗改革方案提出，最重要的是加大政府在医疗方面的投入和提升政府的主导地位。医疗保险是带有一定的公益性质的，政府需要积极参与给予充分的肯定才能更有利于医疗保险的发展。然而政府的参与也并不能使全民医疗保险达到免费，专家研究指出，医疗保险的理想化是由政府、企业和参保人平均承担医疗费用，并随着经济的发展逐渐降低个人承担的比例，以不超过20%为最佳。现阶段的医疗保险主要还是取之于民、用之于民的方式，医疗保险的进一步优化需要国家、社会公益部门以及企业共同构建一个有利于国民健康发展的大环境，将人们从高昂的医疗费用当中解放出来，保障国民的权益，从而保障国民的健康。
3.3合理调整商业保险和社会保险的比例
商业保险和社会保险处在政府和市场环境的边界，国外在很久之前就进行商业保险和社会保险的匹配，为我国的医疗保险的研究奠定了基础。保险严格来说是一种商品，用于对风险的转移和损失的补偿，投保人依据自身的经济实力进行购买，以保障自身的利益。对于国家医疗保险所不能覆盖或是保障不完善的部分，可以由社会保险和商业保险来进行补充，这就需要国家通过相关政策进行宏观调控，来完善不同医疗保险的比例问题，以便于配置更加合理，国民的医疗问题有更高的保障。
4结论
社会医疗保险制度范文第3篇
关键词：社会医疗保险制度 公立医院 财政补助
在医疗保险制度下，国家或者是地区可以按照相应的保险原则对医疗保险基金进行分配与筹集，进而解决公立医院开展医疗卫生工作中出现的一些问题。医疗保险制度是医疗保健事业中一种有效的筹资机制，是一种比较进步的构成社会保险的制度，同时也是一种世界范围内应用最为广泛的卫生费用管理模式。
一、社会保险制度的作用
我国建立了社会医疗保险制度以后，医疗保险事业的发展得到了有效的促进，为城乡居民的身体健康提供了保障，在提高人们的身体素质上也发挥出了积极的作用。我国医疗卫生事业的迅速发展、规模的不断扩大以及医疗设施的不断完善是社会保障制度的主要表现。新中国成立以后，我国逐步建成了一个遍布城乡的、涵盖各级各类卫生机构以及卫生人员的医疗卫生网。发展至今，我国医治疾病的能力得到了显著地提高，同样可以医治发达国家能够医治的疾病。
二、社会保险制度下公立医院财政补助存在的问题
（一）欠费数额日益增加
在社会医疗保险制度改革以前，医院主要以公费作为应收款或者是特约记账等形式，这些欠款基本上都能得到全部的回收，同时应收款数额较小，通常以收入现金的形式为主[2]。但是在社会医疗保险改革以后，医保应收款替代了以往的公费应收款，成为了主要的应收医疗款，在每年公立医院都需要承担一定数量的超定额医疗保险费用，甚至有些医院在每年都会有多达数千万元的超定额扣款，应收医疗款数额日趋变得庞大，而且其中超出定额部分的扣款是无法实现回收的部分，进而导致应收款回收质量难以提升。
（二）资金使用压力增加
由于大量的基金都被应收款占用了，而医保的结算资金又无法及时到位，同时医保部门又需要对医院扣留一定数额的考核费用，且暂扣的考核费用会随着医保收入的增多而增高，就算年终考核通过以后全部返还；但也依然损失了资金具有的时间价值。从而医院的建设与发展会因为资金的不足而受到很大的影响，造成医院在经营上的巨大资金压力。
（三）运行效率与效益受到的影响逐渐增强
由于社会医疗保险制度的实施，导致医院内医保病人越来越多，这是公立医院在医保制度改革下受到的一个显著的影响，同时又因为公立医院主要以医保支出作为经济补偿方面的主要来源，这就导致了公立医院在提供服务上被制约于医保的支付机制，所以，公立医院必须要加强重视医院的医保管理工作。不仅每年的超定额扣款会对医院造成很大的影响，医保方面还存在很多种类的检查扣款，在一定程度上约束了医务人员进行的医疗服务行为，并且医院在扣款上也承受了严重的损失。
三、解决财政补助问题的策略
（一）在公立医院投入社会功能
我国的公立医院在社会职能上的行为主要包括慢性疾病的监测、传染病的监测与防治、健康教育并采供血等一些公共卫生服务性质的职能；卫生人才培养、重点学科建设以及医疗科研等一些由医学技术加以支持的职能；为医疗急救提供绿色通道、为无主病人以及贫困人群的医疗提供的救助职能。地方政府部门需要在实际的操作过程中，以公立医院承担的社会功能成本数据与基本情况为依据，对医疗机构的总支出按照一定的比例进行相应的补助，并且将重点放在绩效考核评估上，将绩效评估的结果联系到经费的补助上。
（二）对医疗服务收费给予政策性的亏损补助
由于我国在计划经济时期实行的是“包工资”，所以可以有较低的医疗服务收费。但是由于改革开放以来，新项目收入补贴与药品收入的医疗服务收费相对较低，“以药补医”政策取消以后，理应由政府来补助这部分的亏损，大致有两种办法可供选择，一是将药品加成取消，直接对医疗服务进行补助；二是根据药品在利润上的下降比例，逐年逐步的增加财政上的投入，将“以药补医”政策消化掉。其中前者属于一步到位的做法，在新的年度预算内财政支出的结构需要做出较大的调整；而后者属于逐步到位的做法，可以逐年的将财政支出结构做出相应的调整，公立医院在临床行为上也可以建立一个逐步调整的适应过程。
（三）购置投入基本建设与设备
作为公立医院的管理者以及所有者，政府应当将合理的政策方向放在加强区域的卫生计划上，将区域的医疗需求作为主要的导向，统筹规划公立医院的大型设备购置以及基本其基本建设内容。首先应当向社会公开设备的购置情况以及年度的基本建设情况，并将社会监督机制引入进来。在条件成熟时，可以将公立医院一半以上的总收支结余上收至地方财政，并且可以建立起医疗发展基金专户，同时地方财务也可以等比例的向专户提供资金的注入。在区域内设备的购置以及医疗基础设施的建设上可以使用这些基金统筹。医院可以用未上交的总收支结余为职工提供福利。
四、结束语
综上所诉，国家为了保证卫生事业的发展以及公立医院的正常运转，会对相对数量的公立医院承担大部分的筹资，并帮助其完善监管政策，使其社会责任的落实得到促进。虽然面对社会医疗保险制度，公立医院的财政补助仍然存在一些问题与不足，但是相信，只要采取正确的策略对公立医院投入社会功能、对医疗服务收费给予政策性的亏损补助并购置投入一些基本的建设与设备，相信公立医院一定会为广大民众提供更好的卫生服务。
参考文献：
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社会医疗保险制度范文第4篇
关键词： 医疗保险 门诊统筹 四位一体
随着东莞市社会经济发展水平和城乡统筹一体化程度的提高，财政对社会基本医疗保险的支持能力明显提高，东莞市政府决定从2008年7月1日起在全市范围内实施统一的社会基本医疗保险制度。东莞不仅是中国经济发达地区，也是外来务工人员比较集中的地区，采取统一的基本医疗保险制度对全国的社会医疗保险制度建设具有重要的借鉴意义。
一、东莞市统一的基本医疗保险制度概述
东莞市统一的基本医疗保险制度覆盖全市职工、按月领取养老金和失业金人员、灵活就业人员，以及城乡居民，参保范围基本实现了全覆盖，统一的全民基本医疗保险框架体系基本形成。
1、基本医疗保险基金的筹资标准和分配使用
（1）医疗保险基金的筹资标准。东莞市基本医疗保险费用按照多方筹资、财政补贴的原则，以上年度全市职工月平均工资的3%为基本标准，建立覆盖住院和门诊的医保统筹基金，其中住院部分为2%，门诊为1%。不同的人群按照不同的补贴标准由各级财政进行补贴。其中用人单位办理参保的，由用人单位承担住院和门诊0.3%的部分，财政补贴0.2%，个人负担0.5%的部分；灵活就业人员负担住院的全部保险费用和门诊的0.8%，财政补贴0.2%；居民参加基本医疗保险财政补贴力度最大，个人仅负担一半保险费用，另一半由财政补贴负担。从财政补贴标准看，财政补贴主要集中在居民补贴部分，就业人员财政补贴统一为平均工资额度的0.2%。
（2）医保基金的分配使用。医保基金实行全市统筹使用，住院基金用于按照规定支付参保人员住院及部分特定门诊的基本医疗费用，门诊基金用于支付门诊基本医疗费用。参保人从连续参保并足额缴费后的第3个月起可按规定享受以上保险待遇。基金对住院和特定门诊的基本费用保险水平较高，最高支付限额为每人4万元（2009年调整为10万元），住院部分按95%核付（2009年按月领取养老金的为100%），特定门诊按60%（按月领取养老金的按65%）核付。2009年1月1日以后以上比例分别提高15个百分点，同时对具体病种及核付标准也进行了明确，对于符合特定要求的基本门诊费用按照60%核付。
东莞市基本医疗保险实施定点双向逐级转诊制度，由社区卫生服务中心负责具体转诊手续，二级和三级定点医院支付比例分别降低10%和20%，并且转到非定点医疗机构的保险基金不予支付，到上级医院非转诊的急诊就医支付比例降低10%，但在指定门诊服务时间之外的急诊按照统筹基金规定支付。同时规定中草药每方剂10元以内、单处方3剂以内的按基本规定支付，规定范围内120元以下的诊疗项目和医用材料也按基本规定支付。
2、基本医疗保险监督管理
东莞市统一的社会基本医疗保险是在原职工基本医疗保险和居民大病统筹保险模式的基础上，对门诊统筹的全新运作探索，在保险监督管理方面其强调了门诊医保费用的监管革新：一是对异地定居的退休人员，每年一次性拨付门诊费用后不再参与东莞市门诊统筹；二是对特定门诊进行分类管理，将慢性和需要持续门诊治疗的疾病划分为以药物治疗和医疗技术诊疗为主的两类，由社区卫生服务机构负责治疗管理；三是在定点医疗、逐级转诊和双向转诊制度基础上，充分尊重医务人员的诊疗方案，按照总量控制、定额结算（包干）方式限额结算门诊基本医疗费用，基本药品目录和诊疗项目是保障参保人员基本医疗的基础。
3、基本医疗保险的组织实施
基本医疗保险制度涉及到财政、卫生、医疗和社保等多家政府机构，东莞市统一的基本医疗体制特别强调各有关部门的职能作用及其密切配合、加强协调的组织实施机制建设。社保部门负责医保制度的组织实施和配套管理办法，卫生管理部门负责加强医疗救治机构，特别是社区卫生服务机构的建设和管理，财政部门负责落实各项经费和财政补贴，而各级政府及相关部门主要做好宣传发动工作。同时，为了保证基本医疗保险制度的实施，东莞市统一的基本医疗体制强调了6种基金不予支付的情况，即不能出示有效身份证明材料的、超出支付范围的、涂改与冒用的、因参保者个人要求住院和提出不适合诊疗要求而发生的医疗费用，以及门诊急诊外自行到指定门诊就医点以外的医疗机构就医的。另外，应参保而未参保或参保后连续中断缴费3个月（含3个月）以上的人员，从应参保或中断缴费之月起计征医保费并按有关规定收取滞纳金，其医保待遇从办理参保手续并缴费手续之月起按新参保人计算，中断期间发生的医疗费基金不予核付。
二、
影响东莞市统一的基本医疗保险制度的因素
东莞市统一的基本医疗保险制度是建立在城乡统筹水平较高和社会经济发展水平基础上的，财政补贴和较完善的社区卫生服务中心（站）在实施统一的基本医疗保险制度中发挥了非常重要的作用。
1、东莞社会经济发展对统一的基本医疗保险制度制定实施的影响
改革开放以来，东莞利用区位优势，通过招商引资加快发展，实现了从农业县向新兴现代化工业城市的跨越，成为国际著名的加工制造业基地。2007年底，全市地区生产总值达3151亿元，经济总量跃居全国地级城市首位，常住人口人均地区生产总值46014元，城镇居民人均可支配收入26983元，农村居民人均纯收入11514元，经济的快速发展为2008年实施统一的社会基本医疗保险打下了扎实的经济基础。而且东莞没有下设县市，区域城乡经济发展比较均衡，2009年人口城镇化率为86.39%，城乡统筹程度较高，为基本医疗保险的城乡统筹提供了良好的社会条件。2009年人均生产总值达到56591元，增长10%，为东莞市保持和促进统一的基本医疗保险可持续健康发展提供了有力的财政保障。
2、东莞市基层医疗卫生建设对统一的基本医疗保险的支持作用
东莞市社会经济的发展，促进了东莞市医疗卫生事业的发展，2009年年末全市有医疗机构总数2106个，其中门诊、诊所、卫生站、医务室、社区卫生服务机构等基层医疗机构2033个，卫生技术人员35766人，医院病床18080张，全市建成并投入使用的社区卫生服务中心（站）348个。东莞市基层医疗卫生事业的健康快速发展，为展开基本医疗保险门诊统筹提供了基本诊疗服务，为将门诊统筹的就诊重心放在社区卫生层面提供了全方位的保障。随着东莞市三级医疗保健网的逐步完善，特别是社区卫生服务中心“预防、医疗、保健、健康教育、康复、计划生育技术指导”六位一体功能的逐步完善，对促进东莞基本医疗保险制度的完善与发展发挥着越来越重要的作用。
3、东莞市人口结构对统一的基本医疗保险制度的影响
东莞市属于典型的外来务工人员集中地区，2009年全市户籍人口178.73万人，常住人口635万人，城镇常住人口548.58万人。但也有资料显示，包括暂住人口在内，当前东莞市实际人口数量可能已超过1000万。庞大的外来人员数量，为东莞市实施统一的基本医疗保险带来了较大的压力。2009年东莞市国民经济和社会发展统计公报显示，2009年年末全市参加基本医疗保险人数为536.57万，按照常住人口的统计口径测算，参保率为84.49%。如何针对外来务工人员采取有效的医疗保险措施，将对东莞市基本医疗保险的统一化进程带来较大的冲击，特别是对外来人员，户籍地大部分并没有采取城乡统筹和门诊统筹，也会影响到国家提出的社会保险关系全国转移接续的问题。
三、东莞市统一的基本医疗保险制度完善对策与借鉴
东莞市在全市范围内实施统一的基本医疗保险制度既与社会经济的高度城乡统筹有关，也得到了社区基层卫生服务机构快速发展的支持。在人均收入水平普遍较高的背景下，东莞市采取包含门诊统筹在内的统一的基本医疗保险制度，得到了财政补贴的有力支持，但同时外来务工人员数量众多，基本医疗保险制度还有待进一步完善。
1、东莞市统一的基本医疗保险制度的特点
通过分析东莞市统一的基本医疗保险制度可以看出，东莞市基本医疗保险主要是在城镇职工基本医疗保险模式的基础上，调整了灵活就业人员和城乡居民基本医疗保险模式，增加了门诊统筹，并将统筹的医疗就诊机构向基层社区卫生机构倾斜，推行以医生为主导的双向转诊、特定门诊社区服务模式和采用“总量控制、定额包干”的结算方式等，不仅有利于提高医疗保险基金的保障效率，也有效遏制了基金使用中的违法和控制道德风险等问题，从而保障了基金安全。在我国大力推进社会保险城乡统筹发展和进行医疗、医药、医保和公共卫生四位一体的医药卫生体制改革的背景下，无疑对其他经济水平较高地区的医疗保险制度建设具有重要的借鉴意义。
2、完善东莞市统一的基本医疗保险制度的对策
东莞市打破城乡界限和户籍界限，建立起城乡一体的社会基本医疗保险制度，既保大病、又解决门诊待遇，对于缓解群众“看病难、看病贵”问题发挥着重要的作用。但同时也应该看到，东莞市作为外来务工人员集中的经济发达地区，还有很多地方需要进一步完善。
（1）外来务工人员医疗保险转移接续问题及其完善对策。东莞市统一的基本医疗保险参保周期是按照一个自然年度享受参保待遇的，而外来务工人员的流动往往是与我国的春节紧密联系的，这种公历纪年与我国农历纪年之间的时间差不利于外来务工人
员参保并享受医疗保险待遇。而且部分外来务工人员已经参加户籍地的农村新型合作医疗，与东莞市的门诊统筹难以进行有效衔接。
外来务工人员属于单位参保或灵活就业参保两类人群，按照东莞基本医疗保险制度规定，财政补贴仅为平均工资额度的0.2%，其他费用由个人或用人单位承担。因而在账户设置上，应该根据外来务工人员的参保需求采取更为灵活的方式，避免与原户籍地医疗保险重复。未参保群体按照基本制度规定实施，可以通过单列门诊账户的储蓄模式，提高参保人员的积极性，也可以与其他医疗保险模式进行有效衔接；已参保人群可以根据个人意愿调整住院与门诊统筹的比例，适度提高门诊待遇。另外，外来务工人员工资普遍偏低，统一以东莞市平均工资为基本参照，对外来务工人员及其用人单位压力也比较大，具体措施还有待论证。
（2）社会医疗保险承办机构职能缺失问题及其完善对策。从东莞市实行统一的基本医疗保险相关的文件来看，其内容强调了卫生管理部门、财政部门和各级政府对社会保障机构的配合协调，但缺乏一个统一的协调机制。由于各部门之间属于互不隶属的平级关系，如何统筹协调在医疗保险运作过程中出现的问题，社会医疗保险承办机构并没有被赋予新的职能。总量控制、定额结算（包干）的门诊结算方式和社区医生负责的监管模式，压缩了参保人员的选择权利，但对就诊医生的约束机制尚未明确。
针对社会医疗保险承办机构的职能缺失导致可能存在的医疗质量问题，本文建议成立统一的基本医疗保险质量控制巡视小组，由人事、医疗卫生、财政、社保和地方政府派人联合组成，制定质量控制监管条例，办事机构常设在社保承办部门，负责协调和处理医疗保险实施过程中存在的问题。
（3）积极推行四位一体的医药卫生联动改革模式。建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度。四大体系相辅相成，配套建设，协调发展，这既是新医改的目标，也是推进各项改革取得成效的基本保障。东莞市统一的基本医疗保险制度既得力于基层社区卫生体系的完善，也需要四大体系的紧密配合。当前门诊统筹模式中明确了诊疗医生的权限及其在控制保险基金支出中的作用，但在药品配送与价格监管、诊疗规范和预防保健方面并没有制定详细的规章制度，同时新农合中允许参保年度内未发生较大医疗费用的人员可以免费进行一次健康体检的政策也未在制度中加以体现。因而要进一步推动社会基本医疗保险的城乡统筹和住院与门诊统筹，离不开四大体系的联动协同改革。积极推行四位一体的医药卫生体制改革，促进四大体系的联动配合，对深化东莞市基本医疗保险制度改革完善具有重要的现实意义。
【参考文献】
[1] 东莞市人民政府：关于建立东莞市社会基本医疗保险制度的通知[z].
[2] 东莞市人民政府：关于提高东莞市社会基本医疗保险待遇的通知[z].
[3] 施美君、胡春花、方艳：对基本医疗保险转诊患者的医疗关怀及管理[j].医学与哲学，2009，30（1）.
[4] 张亮、肖锦铖：医生的双重角色与医疗费用的控制[j].医学与哲学，2009，30（2）.
社会医疗保险制度范文第5篇
关键词:和谐社会;医疗改革;商业健康保险;制度创新
中图分类号:F840.4文献标志码:A文章编号:1673-291X(2009)18-0084-02
一、医疗改革是和谐社会建设的内在要求
健康是人全面发展的基础,没有人的健康,其他一切都无从谈起。改革开放以来,中国基本建立了覆盖城乡的医药卫生服务体系,疾病防治能力不断增强,医疗保障覆盖人口逐步扩大,卫生技术水平迅速提高,人民群众健康水平明显改善,但是,中国医药卫生事业发展还面临很多突出问题:城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡,公共卫生和农村、社区医疗卫生比较薄弱;医疗保障制度不健全,覆盖面还不够宽,保障水平较低;药品生产流通秩序不规范,价格虚高;医院管理体制和运行机制不完善,公立医疗机构的公益性质弱化;卫生投入机制不健全,多元办医体制尚未形成,政府卫生投入不足,个人负担较重;尚未建立符合国情的基本医疗卫生制度,看病难、看病贵的问题尚未有效得到解决。工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化和生态环境变化等,都给医药卫生工作带来一系列新的严峻挑战。
深化医药卫生体制改革,探索建立符合国情的医药卫生体制,解决人民群众看病难、看病贵的问题,关系广大人民群众的切身利益,关系经济社会协调发展,关系国家和民族的未来,是党中央、国务院为增强人民群众抵御大病风险的能力、保护人民群众身体健康、促进经济发展和社会稳定作出的重大决策,是科学发展观,以人为本的集中体现,是建设社会主义和谐社会的内在要求。
二、商业健康保险是医疗改革的重要组成部分
一是确立了医疗保障体系整体框架。首先,新医改方案明确“加快建立和完善以基本医疗保障为主体,其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。”这样,医疗保障体系主要包含三大部分:基本医疗保障,包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和城乡医疗救助;补充医疗保险,也就是上述三种基本医疗保险的补充保险;商业健康保险,本质上,补充医疗保险也是商业健康保险的范畴。其次,明确了基本医疗保险管理主体。指出“中央统一制定基本医疗保险制度框架和政策,地方政府负责组织实施管理,创造条件逐步提高统筹层次。”“有效整合基本医疗保险经办资源,逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一”,这说明现在主要由卫生部门经办的新农合业务将逐步交由社保部门统一管理。第三,强调医疗保障信息系统建设的重要性。明确“加强城镇职工、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗信息系统建设,实现与医疗机构信息系统的对接”,以方便参保(合)人员就医,增加医疗服务的透明度。
二是基本医疗保障范围扩大,保障程度提高。首先,扩大保障范围,实现全民医保。将全国城乡居民分别纳入“城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成的基本医疗保障体系”,三年内参保率均提高到90%以上,并在2020年实现全民医保。其次,大幅提高保障程度。新医改方案“坚持广覆盖、保基本、可持续的原则,从重点保障大病起步,逐步向门诊小病延伸,提高保障水平”。新方案医疗保险最高支付限额将提高到城乡居民人均收入的6倍。第三,大幅提高政府投入。根据新医改方案实施细则,三年内各级政府预计投入8 500亿元,平均每年投入2 833.33亿元。估计每年的新农合与城镇居民医保的政府补贴为1 200亿元;①每年城乡医疗救助体系支出的政府补贴为50亿元①;每年对困难企业职工城镇职工补贴为50亿元。把上述三项加起来,未来三年内,政府预算用于医保的开支每年平均至少1 300亿元。
三是商业健康保险地位和作用更加明确。除了明确商业健康保险在医疗保障体系中补充地位外,新医改方案还明确“基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付。”同时,“提倡政府购买医疗保障服务,探索委托具有资质的商业保险企业经办各类医疗保障管理服务。”这样,商业健康保险企业参与医疗保障体系建设可以更好地在很多领域发挥作用:首先,开办基本医疗保险委托管理业务得到鼓励;其次,开办各类补充医疗保险业务得到政府鼓励;第三,鼓励与工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动,也可以与医疗救助机构、医疗慈善机构开展合作;第四,鼓励开展各类健康保险业务。
三、商业健康保险地位和作用的发挥需制度创新
(一)商业健康保险经营必须专业化
商业健康保险在产品开发、精算定价、风险评估、医院管理、医疗费用控制等各方面都与寿险有很大的不同(在我国,医疗保险理赔发生率为6%～8%,企业补充业务理赔发生率为25%～30%,远远高于普通寿险0.3%～0.4%的水平),经营极其复杂,需要有专门的技术工具、操作流程、信息技术、运作模式和强大的数据支持。但是,目前我国政府强行经营社保补充业务,商业健康保险普遍采用寿险模式经营,一些非专业性保险公司将商业健康保险作为开拓其他业务的敲门砖,实施低价策略,对风险的特殊性缺乏足够认识,健康保险业务(特别是医疗保险)基本上处于亏损状态。采取这种方式经营商业健康保险,使商业健康保险经营缺乏可持续发展能力,商业健康保险起不到保障民生,促进社会和谐的作用。
由于商业健康保险业务具有的风险大、赔付率高、专业技术性强等特点,一些国家将商业健康保险业务交由专业健康保险公司专门经营,许多国家还将基本医疗保险委托给专业健康保险公司管理(如美国将老年人医疗计划和穷人医疗计划委托专业健康保险公司管理)。从20世纪80年代开始,欧美一些较大的传统寿险公司主动退出健康保险市场。
从健康保险业务的经营特点和健康保险的经营实践可以看出,我们要根据商业健康险内在经营规律要求,建立专业化的健康保险盈利模式、风险管控机制、运营管理系统、规章制度体系。开发专门支持健康保险运作的流程、风险控制技术和IT支持系统,建立专业的健康保险产品开发队伍、两核队伍、医院管理和健康管理服务队伍,实现健康保险的专业化经营。保监会可借鉴发达国家经验(例如,德国健康保险监管是与寿险、财险监管并列的三大监管系列之一),设置专门的健康保险监管部门,实现对健康保险的独立监管;通过推动《健康保险管理办法》相关规定的细化落实,建立完善有别于寿险的制度体系,包括明确健康保险的单独核算制度、精算制度和风险管理制度、核保理赔制度和数据管理制度等,为健康保险市场竞争创造良好外部环境。
(二)健康保险经营风险管控难题必须突破
随着医疗体制改革的逐步深入、多层次的医疗保障体系的形成,商业健康保险的作用将得到体现。但在目前,商业健康保险却发展相当缓慢,其根本原因是目前还没有好的办法控制和化解医疗费用上涨风险,这也是一个世界性的难题。由于商业健康保险的经营涉及到保险公司、医疗服务提供者和病人,三者之间存在明显的信息不对称,作为付款人的保险公司对病人的情况不了解,对医生的治疗过程不了解,医疗服务提供者不可避免出现道德风险与逆向选择,发生不应该支付的医疗费用。商业健康保险功能的发挥,必须减少这种信息不对称的程度,将逆向选择和道德风险控制在一个较为合理的水平。这是商业健康保险存在的前提,也是医疗保障制度完善的基础。
(三)政府对商业健康保险发展扶持政策必须突破
1.财税政策。财政部[2003]61号文件规定,参加基本医疗保险的企业,为职工建立补充医疗保险,所需费用在工资总额4%以内的部分,从应付福利费中列支,应付福利费不足部分作为劳动保险费直接列入成本。文件实施以来的经验表明,4%的税前列支比例明显不足。应将上述列支比例提高到6%。允许个人收入的6%在税前列支,用于购买商业健康保险,以增强企业和民众的健康保险消费意识、消费需求和消费能力。
2.产品政策。按照现行规定,健康保险产品不能有分红功能[1],这对医疗保险是对的,但对于长期护理保险则值得商榷。中国已经进入老年社会,而且老年人口数量越来越大。预计2010年,60岁以上老年人口总数将达到1.74 亿,到2020年,中国的老年人口将达到2.48亿人,老龄化水平将达到17.17%。老年人的问题将是一个重大的社会问题。老年人需要护理保险来解决老年护理,但老年人已失去赚钱的能力。年轻时积蓄一定数量的资金来解决老年护理,对老年社会将会起到稳定器的作用。
3.健康管理政策。在欧美健康保险市场上,专业健康保险公司都无一例外地通过健康管理服务,提高医疗风险管控效果,增进被保险人的健康保障。但在中国,健康保险公司对健康管理产品开发及其相关的配套政策缺乏政策支持,这会减少社会福利,使健康保险不能完全起到服务和谐社会、保障民生健康的作用。为此,保监会应出台相关政策,鼓励专业健康保险公司开展健康管理服务,开发销售健康管理产品。
