社会医疗保险作用
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社会医疗保险作用范文第1篇
各省、自治区、直辖市劳动（劳动和社会保障）厅（局）：
据了解，一些省、市拟于近期制定出台基本医疗保险药品目录或调整公费医疗用药范围、目录，并以各种名义向药品生产企业收取评审费用。这些做法不符合我部和国家计委、国家经贸委等7部委制定的《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕15号，以下简称《管理办法》）的规定。为进一步规范城镇职工基本医疗保险用药范围管理工作，现就有关问题通知如下：
一、《管理办法》明确规定，我部负责组织制定国家基本医疗保险药品目录“甲类目录”和“乙类目录”。各省、自治区、直辖市劳动保障行政部门应根据国家基本医疗保险药品目录，对“乙类目录”进行调整，其他部门和各统筹地区均无权组织制定基本医疗保险药品目录。
二、目前，我部正根据《管理办法》的要求，组织制定国家《城镇职工基本医疗保险药品目录》。在国家基本医疗保险药品目录之前，各省、自治区、直辖市不得制定基本医疗保险药品目录或对原有的公费医疗用药范围、目录进行调整。在国家和省、自治区、直辖市基本医疗保险药品目录出台之前，各地可继续执行当地原有的公费医疗用药范围或目录。
三、各省、自治区、直辖市劳动保障部门要严格执行《管理办法》的规定，不得以任何名目向药品生产企业收取评审费用。凡向企业收取费用的，要立即停止，并将收取的费用如数退还企业。
社会医疗保险作用范文第2篇
在我国的政府财政支出中，社会保障支出的作用是为了通过收入再分配的方式来实现社会公平，为维护社会稳定，构建和谐社会提供重要帮助。可以说，社会保障支出水平的高低对经济的发展和社会的稳定都会起到极大的影响作用，其所起到的重要作用可以体现在三方面，其一是作为转移性支出的典型代表，社会保障支出能够对收入进行重新再分配，能够利用高收入人群的资金能力来帮助低收入人群，从而实现相对的社会平等。其二，社会保障支出在一定程度上具有生产能力，这是因为其能够起到刺激人们消费的作用，从而增大资金的流通能力，提高国家GDP水平。其三，社会保障支是一种高效的维护社会稳定的手段，能够促进社会的和谐稳定和团结公平，从而为经济发展创造良好氛围和环境。事实上，社会保障支出在经济发展和社会稳定中起到了很好的催化作用，使两者一直处于良性循环中。
二、财政社会保障支出与基本医疗保险的关系
基本医疗保险是我国为公民谋求的一项福利，是公民生活稳定的重要保障。尤其是在当前的经济型社会中，医疗费用水平不断升高，公民面临的疾病风险越来越大，若没有一定的保险制度，则极有可能出现因病返贫的现象。所以大力实施和推行居民基本医疗保险是非常有必要的。就目前我国的城乡居民基本医疗保险的实施现状来看，其所需要的基金除了居民自身缴纳的一小部分以外，大多数都是通过政府财政补贴来实现。这是由我国的基本国情决定的。可以说，在我国的基本医疗保险体系中，财政社会保障支出起到了非常关键的补缺作用和保证作用，与基本医疗保险之间有着非常紧密的联系。
三、当前社会保障支出在城乡居民基本医疗保险中的应用现状
就目前来讲，我国城乡居民基本医疗保险的筹资还面临很多困境，如受经济水平限制，政府财政中用于社会医疗保险支出的数量严重不足，个人收入申报制度不健全使得筹资的公平性很难得到保证，医疗保险制度的覆盖面不够宽广，资金积累能力有限，不具备较高的抗风险能力。面临这些困境和问题，政府必须要站出来充分发挥自身的职能作用，利用政策性手段进行宏观调节。然而当前在城乡居民基本医疗保险的筹资中，政府责任缺失现象还较为严重，尤其是在财政投入方面，存在着角色缺位、责任不明确、财政转移支付制度不健全等问题，这使得社会保障支出在城乡居民基本医疗保险中所提供的财政支持力度并不是很大，成为了限制我国医疗保险水平提升的重要因素。另外，就财政社会保障支出的角度来讲，当前在城乡居民基本医疗保险中的社会保障支出总量不但相对很低，而且相对增长也十分缓慢，并且存在着结构不合理，地区之间存在较大差异等现象。这些也都是制约当前城乡居民基本医疗保险水平迟迟难以得到提升的主要原因。
四、把握财政社会保障支出力度，促进城乡居民基本医疗保险水平提升
从上述分析我们能够了解到，国家财政支出的社会保障支出对城乡居民基本医疗保险来讲有着很大的影响作用，若社会保障支出水平低，则基本医疗保险水平也相对较低。但是这并不是指国家应该将城乡居民基本医疗保险的所有资金都承担起来，这样会极大的增加国家财政负担，不利于社会经济的良性发展。最好的办法是要控制财政社会保障支出的力度，合理科学的开展财政社会保障支出工作，以最大程度的发挥政府在基本医疗保险中的财政责任。在此笔者针对这一问题提出了一些建议，具体如下所示：
(一)财政社会保障支出应当明确城乡居民基本医疗保险的筹资目标与责任，提供制度框架应确定医疗保险制度应提供的保障水平和人群范围，以明确医疗保险的筹资和筹资强度。应合理界定政府、企业、个人在医疗保险制度中的责任与义务，特别是在筹资中的责任。在此基础上，应对各方责任予以明确，并提供一个制度框架，以保证医疗保险资金筹集的稳定性，建立良好的筹资秩序。
(二)完善政府财政社会保障支出制度，多方筹集资金应调整财政支出结构，调整中央财政与地方财政的分配比例，完善财政转移支付制度，尽可能做到各级财政的财权与事权相统一。
(三)加强费用控制，引入医保一体化改革为减少对城乡居民基本医疗保险资金的浪费，实现以收定支的财务稳定性，还应对医疗保险的费用支付进行控制。
五、结束语
社会医疗保险作用范文第3篇
1新加坡医疗保险个人账户的特点
1．1新加坡医疗保障体系
新加坡医疗保障体系主要由医疗储蓄计划（Medisave）、健保双全计划（Medishield）及医疗基金计划（Medifund）三部分组成。（1）医疗储蓄计划（医疗个人账户）。医疗储蓄计划实施于1984年并在全国范围内推行，它是新加坡最基本的医疗保险形式。该计划强制每个职工按法律规定参加医疗储蓄，将年收入的6％～8％存入个人账户，用于职工本人和家庭成员的住院医疗费用和一些昂贵的门诊费用。（2）健保双全计划。为弥补医疗个人账户抵御大病风险能力的不足，新加坡于1990年开始实施健保双全计划，作为医疗储蓄计划的补充。该计划是一项非强制性的、具有社会统筹性质的大病医疗保险。由于参加该保险的人同时也是医疗个人账户的储户，故称其为健保双全计划。它有一个很高的起付线，起付线以下的费用由个人账户支付或个人自付，起付线以上的住院费用和某些昂贵的门诊费用才由其支付，且只支付公立医院中低档病房中的医疗费用［1］。（3）医疗基金计划。医疗基金计划实施于1993年，医疗基金用于资助那些无力支付医疗费用的贫困人群。本质上，它是一种具有慈善性质的救济基金。其资金来自政府拨款和社会的捐款，基金由政府管理。以基金利息收入补助公立医院，再由各医院内由政府设立的医疗基金委员会负责审批贫困患者的医疗费用补助申请。在新加坡的医疗保障体系中，医疗储蓄计划起主导作用，健保双全计划和医疗基金计划起辅助补充作用。
1．2新加坡医疗个人账户的特点
世界各国的医疗保障制度模式可以归纳为四种：以英国为代表的国民医疗保险模式、以德国为代表的社会医疗保险模式、以美国为代表的商业医疗保险模式和以新加坡为代表的强制储蓄医疗保险模式。新加坡是世界上第一个将医疗个人账户引入强制医疗保险制度的国家。在建立这种医疗保险制度之前，新加坡实行的是国家医疗保险模式，国民基本上享受免费医疗，效率低下和医疗费用上涨过快成为免费医疗制度的主要弊端。20世纪80年代新加坡政府开始实行医疗保险制度改革，最终建立起以医疗储蓄计划为主、以健保双全计划和医疗基金计划为辅的医疗保障体系，其中，最引人注目的地方是建立了医疗个人账户［1］。新加坡建立医疗个人账户的目的主要有两个：一是通过强调个人对医疗费用的分担责任，有效抑制对医疗服务的过度利用；二是通过强制储蓄，促进个人医疗保险基金的纵向积累，以提高应对未来疾病风险的能力。新加坡医疗个人账户的特点如下。
第一，医疗个人账户资金主要用于支付住院和部分昂贵的门诊检查治疗费用，普通门诊和小病医疗费用不在支付之列。在保证一个最低存款基数的基础上，投保人可以为其大病医疗保险（健保双全计划）续保而从医疗个人账户中扣除保费。也就是说，允许使用医疗个人账户资金为具有社会统筹性质的健保双全计划投保者续保，使原本没有社会共济性的医疗个人账户基金，发挥了一定的社会共济作用。
第二，医疗个人账户具有家庭成员共济性。新加坡中央公积金局规定，医疗保险个人账户持有人的直系亲属（配偶、父母、子女或孙子女）都可以使用其个人账户。同时，参加健保双全计划的投保者如果无力支付保费，其直系家属可以使用自己的医疗个人账户帮助投保者支付保费［2］。
第三，尽管强调积累功能是医疗个人账户最主要的功能，但新加坡中央公积金局也规定，医疗个人账户存款超过一定的限额，超出部分的缴费可转移至职工在中央公积金局管理下的其它账户，避免因账户过大而导致职工浪费个人账户资金。新加坡意识到在账户资金增值困难的情形下，过多的医疗储蓄既没有必要，也是资金的浪费［3］。
第四，实行差别费率制，即医疗个人账户的个人缴费率因投保年龄不同而不同。新加坡政府规定，35岁以下缴纳工资收入的6％，35岁～44岁缴纳工资收入的7％，45岁以上缴纳工资收入的8％。医疗储蓄基金设有缴费上限。
第五，医疗个人账户具有可继承性，如果所有者去世，医疗个人账户基金的余额可由其亲属继承，并且免交遗产税。
2我国医疗保险个人账户的特征、设计目的和存在问题
2．1内涵与特征
1998年，国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》），在全国范围内推行社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度。《决定》指出“基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合”，“职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30％左右。”“统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。”“起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。”“个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。”根据这些要求，我们可以将我国医疗保险个人账户的特征归纳为以下几点：（1）医疗保险个人账户是基本医疗保险基金的一部分，强调账户的保险属性而非储蓄属性；（2）医疗保险个人账户和社会统筹保险基金相结合，体现了制度设计“既注意个人责任又注意社会共济”的原则；（3）医疗保险个人账户中的资金只能用于职工个人医疗支出，是一种专用账户，既不能挪用也不得挤占；（4）医疗保险个人账户的资金归个人所有，既可以结转使用也可以由家属继承。
2．2设计目的
我国医疗保险个人账户的设计目的主要有两个：（1）控制医疗费用。通过设置拥有所有权的医疗保险个人账户，强调个人在医疗消费中的自我责任，增强个人医疗费用节约意识，强化医疗消费行为的自我约束［4］，培育个人理性医疗消费行为。就全社会而言，既可控制医疗费用又可提高医疗资源的使用效率。（2）为个人积累医疗保险资金。医疗保险个人账户是一种强调保险基金性质的强制储蓄，规定其资金只能用于医疗消费，而不得用于其他消费。其目的在于，通过设立医疗保险个人账户以有效应对参保人员可能出现的大病或年老时支付医疗费用的风险。从全社会来说，医疗保险个人账户资金的积累，可为人口老龄化带来的疾病医疗费用的压力预筹资金，对未来因人口老龄化所带来的医疗风险起到一定的消解作用。
2．3存在主要问题
我国的医疗保险个人账户制度至今已经运行10余年，作为城镇职工医疗保障制度体系的组成部分，发挥了一定的作用，但运行结果与其设计初衷差距很大，主要存在以下几方面的问题：（1）积累功能基本失效。从医疗保险个人账户的设计理念上讲，其资金筹集具有强制性，资金使用具有限制性，应该具有较强资金积累作用，但是从目前的运行情况来看，其累计量不大，积累功能很弱，很多个人账户出现了不足以支付当年门诊“小病”的医疗费用的情况［5］。由于规定了个人账户用于符合基本医疗保险的门／急诊费用、定点药店购药费用，以及住院中个人应负担的医疗费用，医疗保险个人账户不足时，由个人自付。这种制度设计下难以激励人们的基金积累意识，同时，由于目前的利率水平无法实现医疗保险个人账户积累资金的保值增值，加上医疗费用不断上涨。人们普遍对个人账户积累应对疾病风险持悲观预期。因此，多数人的态度是“有病就花，大病快花”。其目的是尽可能地提高医疗保险个人账户资金的使用效率和尽快享受社会统筹基金的补偿。（2）控制医疗费用的效果不佳。医疗保险个人账户的设计思路是账户中的资金大部分来自于个人，归个人所有，由个人支配。希望通过这样的设计使参保人在使用个人账户时增强医疗费用控制意识，降低医疗消费过度的道德风险。同时，通过参保人“自我”费用控制意识，有效地抑制医生诱导需求行为，从而降低整个社会的医疗卫生总费用。但在实践中，医疗保险个人账户控制医疗费用的效果不理想，原因可能是，我国的医疗保险个人账户基金与社会统筹保险基金共同构成个人的疾病风险抵御基金，这种“嵌入”特征使个人账户的持有者有尽快或尽可能使用社会统筹保险基金的欲望，参保人可能通过其他的手段过度使用医疗服务而浪费医疗资源。进而导致医疗费用的大幅度上涨。（3）不具社会共济作用。基本医疗保险基金是医疗保险个人账户最基本的属性。但在现行的“专人专用”的制度设计下，医疗保险个人账户不能在参保人之间分散疾病风险，它作为基本医疗保险基金的共济作用并不存在，持有人之间不存在基金的横向流动，不能互助共济。（4）“异化”使用现象严重。目前，医疗保险个人账户的使用普遍缺乏监管。
虽然《决定》明确规定，医疗保险基金专款专用，医疗保险个人账户用于起付标准以下的医疗费用和在定点药店购药。但在现实中，医疗保险个人账户的作用“被异化”普遍存在。人们用其购买保健品、生活用品等，甚至套取现金，以致医疗保险个人账户成为“活期存折”，造成了医疗保险基金的流失。
3几点启示
我国城镇职工基本医疗保险个人账户制度是在借鉴新加坡医疗个人账户制度的基础上制定的。“积累功能”是新加坡医疗储蓄计划的本质。我们也照搬定位了这种“积累功能”，但是，我们在医疗保险个人账户的使用方向上完全不同于新加坡。《决定》规定“统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。”“起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。”在具体实施过程中，各地对这一规定的普遍理解是，将统筹基金用于大病或住院医疗费用，个人账户用于门诊（小病）医疗费用或起付标准以下的医疗费用。概言之，新加坡的医疗个人账户是为“保大病”，而我国医疗个人账户是为“保小病”，这种医疗个人账户功能定位的转变，使我国的医疗个人账户在实践中出现了一系列问题，有必要借鉴新加坡医疗个人账户的成功经验，完善我国的医疗个人账户制度。
3．1扩大适用范围，提高社会共济性
基本医疗保险基金是医疗保险个人账户最基本的属性。既然是基本医疗保险基金就一定要有社会共济性，发挥共济作用，没有共济性与共济作用只能算是一种强制储蓄而非医疗保障基金。但是，按照《决定》要求，作为基本医疗保险基金组成部分的医疗个人账户只能专人专用、“专款专用，不得挪用挤占”。也就是说，我们的医疗保险个人账户作为基本医疗保险基金的共济作用并不存在，持有人之间不存在基金的横向流动，不能互助共济。从全社会的角度来说，医疗保险基金不具有社会共济性，人们享受医疗保障的水平也就丧失了公平性。因此，我们应该借鉴新加坡的经验，扩大医疗个人账户的使用范围：（1）允许持有人使用医疗保险个人账户资金购买商业医疗保险或补充医疗保险，这样，既可提高医疗保险个人账户基金应对大病风险的能力，也有助于个人账户资金发挥互助共济作用。（2）如果将个人账户的适用范围扩大到直系亲属，借助医疗保险个人账户的积累实现基本医疗保险在家庭成员之间的共济，将个人医疗保障与家庭医疗保障结合起来，也可以有效地提高医疗保险个人账户共济效用。（3）允许用医疗保险个人账户的资金为家庭成员购买补充医疗保险或商业医疗保险。使医疗保险个人账户基金既在家庭成员中实现互助共济，也在社会成员间互助共济，充分发挥医疗保险个人账户基金的共济功能。
3．2实现以“积累功能”为主到以“支付功能”为主的转变
我国“统账结合”基本医疗保险制度的设计理念是，以社会统筹基金来应对大病风险，医疗保险个人账户主要用于支付门诊（小病）或住院起付线以下部分的医疗费用。支付现时医疗费用成为医疗保险个人账户的主要功能，这与医疗保险个人账户制度强调的“积累功能”是相互矛盾的。实际上，我国医疗保险个人账户的积累作用相对较弱，多数参保人是边积累边消费，个人账户上的积累额普遍较少，甚至许多年老并患有慢性病的老年人医疗保险个人账户经常处于空户状态。根本不能抵御将来大病的医疗费用风险。反观新加坡的医疗个人账户的积累速度要远高于我国，根本原因就在于，其医疗个人账户是为“保大病”而建立的，主要用于住院费用或门诊大病费用，普通门诊低费用段的医疗费用不在医疗个人账户支付范围内。因此，为了充分体现医疗个人账户的积累功能，国内有学者建议采用新加坡的医疗保险个人账户功能定位（即个人账户用于应对大病风险，“保大病”），将我国的医疗保险个人账户功能由“保小病”转向“保大病”［3］。笔者认为，我国城镇职工医疗保险体系中起主导作用的是社会统筹基金，没有必要再强调医疗个人账户的积累作用，建立大病“双保险”。相反，我们应该调整医疗保险个人账户设计时积累功能定位，而将支付功能作为医疗个人账户的首要功能，这也与我国现阶段的经济发展水平和职工的平均收入水平相适应。有研究表明，1995年新加坡的医疗总费用中，消费者直接支付的比例为57．7％，而医疗个人账户只提供了8．5％的费用［6］。这主要是由于政府对医疗个人账户支出范围的限制所致，但是，由于新加坡国民具有较高个人收入水平，决定其有较高的个人支付能力，因此，可以消解医疗个人账户对人们享受医疗服务公平性的潜在影响。而在我国如果过分强调医疗个人账户的积累功能，导致医疗费用自付比例过高，对于低收入人群、老年人群体以及健康状况较差人群来说，因支付能力有限，必将影响他们对医疗服务的充分利用，损害公平性。
3．3单位缴费退出医疗个人账户，提高社会统筹基金总量
新加坡的医疗个人账户基金是由用人单位和员工分摊的，用人单位和员工的缴费全部纳入医疗个人账户，这与我国医疗个人账户的筹资方式是不同的。《决定》规定，“职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户”，用人单位缴纳的基本医疗保险费“划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30％左右”。我国医疗保险个人账户占用人单位和职工个人当年缴纳基本医疗保险基金的47．5％，社会统筹基金只占52．5％。新加坡的医疗个人账户主要是为人们住院和一些昂贵的门诊医疗提供资金支持，当个人账户不能抵御大病风险时，健保双全计划提供资金支持。而我国从一般住院医疗到大病风险都主要由社会统筹基金提供支持。在基本医疗保险基金总量一定的情况下，个人账户实际上挤占了社会统筹基金，使我国基本医疗保险基金抵御大病风险的能力大为降低。为了更好地发挥基本医疗保险基金的社会共济作用，应该增加社会统筹基金占整个基本医疗保险基金的比重，除用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入社会统筹基金外，个人缴纳部分需按一定比例划入社会统筹基金，强化个人对基本医疗保险的社会共济责任。同时提高个人缴费比例，也可以提高个人在基本医疗保险中的责任。
社会医疗保险作用范文第4篇
〔关键词〕 医疗保险费用；运行机理；道德风险；控制机制
〔中图分类号〕C913.7 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1000-4769（2015）05-0115-08
一、社会医疗保险运行机理
社会医疗保险市场不同于一般商品市场，一般商品市场是买方和卖方间的二角关系，简易运行机理是以买方和卖方双方自愿，买方向卖方支付费用，卖方给买方提供商品或服务。而社会医疗保险市场的运行机制是建立在法规制度之上，参保人向医疗保险机构缴纳保费，医疗机构为参保患者提供诊断和治疗服务，医疗费用主要由医疗保险机构支付。社会医疗保险市场有了医疗保险机构加入，就不再是医疗服务需求方和医疗服务供给方二者间的买卖关系，而是参保方、医疗机构和医疗保险机构三者间的三角混合关系。〔1〕
社会医疗保险的简易运行机理如图1所示，在政府和市场两大外部因素作用下，参保人按规定的缴费标准向医疗保险机构缴纳医疗保险费用，获取基本医疗健康保障权利，医疗保险机构承担保障参保人在患病时的基本医疗救治和健康保障需求；参保人在患病时诉求于医疗机构获得疾病的诊断和治疗服务，医疗机构按要求为参保患者提供医疗服务，满足参保患者医疗需求；参保患者不直接向医疗机构支付全额医疗费用，医疗费用的支付主要由医疗保险机构代为支付，医疗保险机构按照不同支付方式向医疗机构支付医疗费用，并对医疗机构实行管理监督，医疗机构按照支付合约履行救治参保病人职责。由此，在社会医疗保险市场中，参保人、医疗机构和医疗保险机构三者间的三角混合关系实为两两制度契约关系，参保人与医疗保险机构间是基本医疗健康权的保障和被保障关系，参保人与医疗机构之间是医疗服务的诉求与满足关系，医疗保险机构和医疗机构之间是医疗费用支付管理和被管理关系。
因此，社会医疗保险制度的通畅运行离不开参保人、医疗机构和医疗保险机构三者间制度契约和谐，需要在社会契约之下〔2〕，实现参保人与医疗保险机构之间权利与义务的对等，参保对象努力参保，医疗保险机构应保尽保；规范参保人与医疗机构的行为，使参保患者理性就医，医疗机构合理行医；明确医疗机构和医疗保险机构的职责，医疗保险机构监督管理有能有效，医疗机构提供的服务质优价廉；促使参保人、医疗机构和医疗保险机构三者间利益协调。
二、社会医疗保险费用控制
社会医疗保险主体多元化给社会医疗保险市场的治理带来困难，医疗保险机构参与医疗保险市场，改变了利益相关方的理性抉择。〔3〕在医疗保险制度之前，患者需要全额支付医疗服务费用，处于弱势地位，医疗机构在信息不对称的保护下，利用自身信息优势为己谋利。医疗保险机构参与医疗保险市场，建立社会医疗保险制度，一定程度上转变了病人就医过程中的被动局面，保障了人们基本健康保障需求。医疗保险机构改变了病人直接向医疗机构支付全额医疗费用的状况，医疗保险机构承担起医疗费用集中支付的职责，这一付费方式一方面保障了人们基本医疗健康需求，另一方面刺激了医疗服务需求和增加医疗卫生资源消费的倾向。〔4〕
医疗费用由第三方支付，参保患者的弱势地位和被动处境得以改善，同时减少医疗市场信息不对称造成的社会利益损失。然而，由于社会医疗保险制度本身的缺陷，各主体的行为发生异化，导致参保人、医疗机构和医疗保险机构间的契约关系面临危机。参保患者趋高就医，医疗机构诱导消费，医疗费用支付方式缺乏约束力，致使道德风险频发，医疗费用快速不合理增长，医疗保险基金的平稳运行面临威胁，社会医疗保险制度的可持续性面临挑战。
社会医疗保险制度的无障碍运转和可持续发展要求，必须控制医疗费用的不合理增长，确保医疗保险基金平稳运行。不完善的社会医疗保险制度是医疗费用不合理增长的制度性原因〔5〕，实现医疗费用控制需要不断完善医疗保险制度，通过制度改革落实社会医疗保险各主体的行为管控。医疗费用控制需要清楚认识医疗费用控制内在机理，医疗费用控制过程也是各主体间利益协调过程。医疗费用控制的宗旨是实现社会医疗保险制度内部和外部整体利益的协调；医疗费用控制的切入点是解决社会医疗保险领域信息不对称的问题，消除信息优势和信息劣势的差异影响，力求信息均衡；医疗费用控制的发力点医疗保险机构，承担医疗费用控制的重要角色，是医疗费用控制的施控主体；医疗费用控制的目标对象是参保人和医疗机构，需要明确参保人和医疗机构的角色定位，遏制参保人和医疗机构的趋利动机，激励、约束参保人和医疗机构的行为选择。〔6〕医疗费用控制的内在机理如图2所示。
三、社会医疗保险医疗费用控制类型
根据医疗费用控制内在机理，从不同的角度考量，可以得出五种医疗费用控制类型，分别是逐利约束控制型、角色定位控制型、信息均衡控制型、机构主导控制型和利益协调控制型。
（一）逐利约束控制型
约束参保人逐利动机是医疗费用控制的重要结点之一，参保人患病时的就医行为直接影响医疗消费多少和医疗费用的高低，深层次影响社会医疗保险制度能否可持续性发展。参保患者趋利性影响其就医行为选择，不同的就医行为选择决定了不同的医疗服务消费量和医疗费用支付额。医疗资源的有限性约束了参保人逐利需求，这也是逐利约束型费用控制的归结点，逐利约束费用控制机理的立足点是缓解医疗资源的有限性和参保人逐利无限性之间的矛盾。逐利约束型费用控制机理如图3所示。
（二）角色定位控制型
公立医疗机构公益性角色定位和角色维护是社会医疗保险制度运行的关键，医疗机构的行为决定了医疗费用产生的多少，是医疗费用控制的重点施控对象和实施主体。若医疗机构公益性角色定位不明，公益性让位于营利性，在趋利本性驱使下，医疗机构行医选择势必会推高医疗服务价格和增加医疗服务数量，结果致使医疗费用支付额度虚高。角色定位型费用控制所需解决的关键问题是，处理好公立医疗机构的公益性角色定位和角色维护问题。角色定位型费用控制机理如图4所示。
（三）信息均衡控制型
社会医疗保险市场信息不对称特征明显，信息存在优势和劣势差异，影响参保人、医疗机构和医疗保险机构之间两两制度契约关系的协调，因此，打破信息垄断，均衡参保人、医疗机构和医疗保险机构三者间的信息差别，成为保障社会医疗保险制度顺畅运作的关键，是医疗费用控制着手点的重要内容。信息不对称影响医疗保险机构的监督管理效力，影响医疗机构的医疗供给行为，影响参保患者的就医选择，最终都作用在医疗费用支付额上，进而会影响医疗保险基金的平稳运行，有限的医疗保险基金对信息不对称的影响做出反应，提出信息均衡要求。信息均衡型费用控制机理如图5所示。
（四）机构主导控制型
医疗保险基金的财权和医疗费用支付的事权统一于医疗保险机构，决定了医疗保险机构在医疗费用控制中的核心地位。特定医疗保障水平下，既要实现居民基本医疗健康保障的目标，又要保证医疗保险基金的收支平衡。医疗保险机构的财权和事权集中体现在医疗费用的支付上，不同的医疗费用支付方式会引导参保患者和医疗机构做出不同的行为选择，产生不同医疗费用结果。医疗保险机构必须调整医疗费用支付方式，实施兼具激励和约束效力的费用支付方式，科学引导参保患者和医疗机构的行为选择。机构主导型费用控制机理如图6所示。
（五）利益协调控制型
社会医疗保险制度内各主体和制度外各因素间利益协调是制度可持续的基础，社会医疗保险制度受政府和市场的影响，保障社会医疗保险制度的运行顺畅需要政府、市场和社会医疗保险制度间整体利益协调，稳控医疗费用开支，实现医疗保险基金平稳收支。在整体协调的目标要求和资源有限性约束下，需要政府、医疗制度和市场利益协调互动，政府和医疗制度通过政府投入与医疗制度反馈实现利益协调，市场和医疗制度依照同样的路径实现利益合理分配，医疗制度内部通过明确参保人、医疗机构和医疗保险机构权责实现制度内部利益协调。整体利益协调型费用控制机制如图7所示。
四、社会医疗保险医疗费用不合理增长原因分析
（一）道德风险是医疗费用不合理增长的源点
道德风险始于海上保险，指在信息不对称下被保险人通过刻意制造保险事故不正当获取保险金的行为。Arrow最早将道德风险引入到医疗市场当中进行分析，提出了道德风险的存在是导致医疗市场失灵的重要原因。〔7〕在医疗保险领域中，道德风险的表现突出。医疗保险道德风险形式有基本形式和补充形式之分，前者包括参保人道德风险、医疗机构道德风险和医疗保险机构道德风险三种，后者是指在基本道德风险基础之上衍生的道德风险形式，主要是医患合谋共同诈保的道德风险。纵观医疗保险领域道德风险的各种形式，医疗机构的道德风险是影响最大的道德风险形式，居于医疗保险市场道德风险“策源地”的地位。〔8〕
社会医疗保险道德风险产生的原因有以下几点。首先，“理性经济人”的逐利动机是道德风险产生的根本原因。参保患者和医疗机构“理性人”趋利行为是道德风险行为发生的内在关键因素，处于主导作用位置。其次，信息不对称是道德风险产生的主要原因。医疗保险市场中信息不对称问题显著，医疗机构处于信息垄断优势地位，而参保患者和医疗保险机构处于信息弱势地位〔9〕，信息不对称状况的存在刺激了道德风险的产生。再次，制度漏洞是道德风险产生的诱发条件。医疗保险制度不完善，给道德风险的发生提供了空间。最后，诚信缺失影响道德风险的产生。参保患者、医疗机构和医疗保险机构诚信缺失，在行为选择上出现内在不自觉。
社会医疗保险领域中的道德风险属性有别于一般商品市场中的道德风险，有其属性的特殊一面。若以“经济人”趋利动机视为一般商品市场道德风险的自然属性，那么医疗保险中的道德风险具有制度性的非自然属性，这种制度性的非自然原因就是医疗保险道德风险性质的特殊之处，医疗保险道德风险产生于医疗保险制度本身〔10〕，所以说，医疗保险中的道德风险具有自然的和制度的双重属性。道德风险的自然属性是医疗保险道德风险产生的基础，非自然制度属性是刺激因素。
（二）医疗资源配置异化刺激了医疗费用不合理增长
医疗资源配置合理与否，直接关系到参保患者就医选择，关系到能否实现基本医疗健康保障的目标，也关系到医疗伦理问题。〔11〕医疗资源配置异化刺激了医疗费用的不合理增长，我国医疗资源的非均衡配置表现在，城市医疗资源内部、农村公共医疗资源和城乡间医疗资源非均衡三个方面。首先，城市内部医疗资源配置不合理。医疗资源大多集中在大医院，基层医疗机构的医疗资源不足，医疗资源配置没有应对好疾病谱变化，医疗资源利用效率低。其次，农村公共医疗资源配置缺乏公平。数量庞大的农民阶层没有拥有与其数量相匹配的医疗资源〔12〕，农村公共医疗资源面临基本健康保障无法满足和基层医疗资源闲置的两难困境。最后，城乡之间医疗资源配置不均衡。城乡区域间医疗资源配置的异化问题突出〔13〕，医疗资源城乡间配置非均衡，医疗资源地区间配置不合理，各层级医疗服务体系医疗资源配置不当，医疗机构内部不同医疗项目间医疗资源配置扭曲。
医疗资源配置不合理，会导致基本医疗服务的可及性、公平性和效率性缺失。医疗资源配置重治轻防，缺乏长远效益。医疗资源集中在大城市和大医院，广大农村地区和基层医疗机构医疗资源匮乏，基层医疗机构在基本医疗服务提供上有心无力，致使一部分患病人群得不到基本医疗服务，“看病难”问题依旧棘手，医疗资源配置缺乏公平性，而另一部分患病人群不得不进入大医院进行治疗，门诊费、住院花费大为提高，医疗费用增长迅速，“看病贵”问题仍然突出。此外，基层医疗资源得不到充分利用而产生资源闲置和浪费，医疗资源配置缺乏效率性。
（三）医疗保险制度缺陷和政府责任缺失推动了医疗费用不合理增长
制度缺陷主要表现在医疗费用的支付方式上，第三方集中付费没有发挥应有作用，医疗费用支付方式未能建立起有效的激励、约束和监督机制，参保患者和医疗机构行为选择约束不力，不合理的医疗服务需求和供给大量产生，医疗保险费用虚高。在医疗保险制度运行过程中，政府未能做到为医疗保险制度保驾护航，存在政府责任缺失的问题。第一，政府职能定位不明。政府缺乏对医疗保障特殊性的准确认识〔14〕，没有区分好政府与市场的责任边界，政府过分相信和依赖市场的作用。第二，没有解决好医疗保险突出矛盾。政府没有处理好医疗保险领域的三大矛盾〔15〕，一是无限的健康需求与有限的医疗卫生资源供给之间的矛盾；二是穷人利用不足和富人利用过度之间的矛盾；三是医疗价格和制度覆盖目标之间的矛盾。第三，没有维护好医疗保险制度运转。在医疗卫生领域，政府投入总量有限，结构不合理，各级政府责任边界模糊，财权事权不统一，医疗保险制度专项法律法规缺失，基本医疗保险制度三制并存，缺乏公平。
医疗保险制度缺陷的影响是，医疗费用第三方集中支付约束效应和医疗费用控制效力未能发挥，医疗费用支付方式未能做到合理引导参保患者理性就医，没有达到激励、约束和规范医疗机构行医，医疗费用增长迅速。政府责任缺失的影响表现在：其一，医疗保险法律法规不完善，居民的医疗保障不力、健康诉求无门；其二，医疗保险制度设计没有克服参保人、医疗机构和医疗保险机构的机会主义行为，参保患者过度消费、医疗机构诱导需求和医疗保险机构监管不力现象依旧存在；其三，政府和市场责任边界划分不清，政府主体责任缺失，补偿医院的机制扭曲，过度依赖市场，医疗资源垄断集中，医疗价格虚高；其四，医疗保险公平和效率缺失，各级政府财权和事权不对等，政府投入重城轻乡，重治轻防，医疗卫生投入总量有限，结构不合理，这样的结果是，一方面部分医疗卫生资源闲置，造成资源浪费，另一方面部分人群的医疗服务可及性面临问题。
五、社会医疗保险医疗费用控制措施
（一）依托社区实现基本医疗保险与公共卫生服务有机结合
基于“经济人”逐利动机和医疗消费趋高心理，参保患者不合理的就医行为刺激了医疗费用的增长。此外，机会主义下参保患者就医道德风险行为加剧了医疗保险费用的不合理增长。因此，在医疗费用的需方控制上，需要解决两个方面问题，一是化解需方道德风险，二是引导参保患者合理就医。
化解参保患者道德风险，需要抑制参保患者逐利动机，消除参保患者医疗消费趋高心理，源头约束参保患者道德风险行为。应发挥医疗保险费用偿付机制的行为管理和风险控制两大功能〔16〕，设定合理的医疗费用个人负担比例，使“起付线、共付线和封顶线”能够强化参保患者的医疗费用意识，抑制参保患者不合理医疗服务需求，约束参保患者道德风险行为。引导参保患者合理就医，需要激励参保患者做出费用低效果好的就医选择。医疗费用支付需要向社区医疗倾斜，重视社区门诊费用补偿，加强基层医疗机构服务能力建设，借此激励参保患者小病、常见病不出社区，实现合理就医。此外，推进公共卫生服务和医疗保险制度的有机结合，取长补短，发挥好社会医疗保险和基本医疗卫生服务的协同效应。一方面，保障理念由事后救治向事前预防倾斜，注重预防保健的功能，加强健康教育与健康促进，从源头入手遏制需方道德风险行为；另一方面，完善以社区医疗机构为基础的双向动态转诊制度，在制度上强制约束参保患者就医行为，发挥好公共医疗卫生资源有效配置功能。
基于此，得到医疗保险需方费用控制措施，即依托社区实现基本医疗保险与公共卫生服务有机结合。其机理是，以社区为平台，做好社区医疗机构吸引力建设，通过增加基层医疗卫生投入，优化基层医疗机构医疗资源配置，提高基层医疗机构的疾病诊断和疾病治疗水平，增加在基层医疗机构诊断和治疗的医疗费用报销比例，依托专家影响力，建立社区医疗机构专家坐诊机制，强化基层医疗机构的吸引力；力促医疗保险制度和公共卫生服务协同衔接，保健预防和患病救治并重；偿付机制和双向转诊机制科学合理，促进参保患者理性就医。医疗保险需方费用控制机制如图8所示。
（二）明晰角色定位实现公立医疗机构社会公益性
公立医院是医疗卫生服务提供的主体机构，在实现医疗卫生社会公益性中担当着重要角色。当下“以药养医”补偿机制问题突出，公立医疗机构公益性缺失。异化的补偿机制侵蚀公立医疗机构社会公益性，加剧医疗机构逐利行为，因此，需要清楚界定医疗机构社会公益性角色，实现医疗保险供方费用控制。供方费用控制是医疗保险费用控制的重点和难点，重要性体现在医疗机构在医疗保险费用中担当“创造者”的角色〔17〕，困难性表现在，医疗机构较之于参保人和医疗保险机构，处于信息垄断优势地位，信息均衡困难。
实现医疗保险供方费用控制，首先，要明晰公立医疗机构角色定位，维护公立医疗机构社会公益性。〔18〕需要转变“以药养医”的补偿机制，改革医务人员收入分配制度，从源头上抑制医疗机构趋利动机，遏制供方道德风险行为。其次，要调整医疗机构医疗费用控制被动地位，实现医疗机构医疗费用主动控制。建立起医疗机构的激励与约束机制，使医疗机构化消极被动为积极参与，应对医疗费用控制，实施有效的内部竞争管理。一是转变相对单一的医疗费用项目付费支付方式，构建科学合理的复合式费用支付体系，改变医疗费用被动支付的局面；二是加强信息系统建设，推进各方信息融合，实现参保患者信息、医疗资源信息和医疗保险信息资源共享，实施信息管理和信息监管；三是建立医疗信息公开机制，弱化信息不对称对医疗机构的保护作用，削减信息不对称的不良影响。再次，合理设置基本药品目录和诊疗目录，维护基本医疗保险的基本健康保障功能。另外，医疗技术引进按需增减，实现医疗资源的优化配置和效率利用目标。最后，行为约束他律机制和自律机制缺一不可。一方面，依据信息系统，实现医疗保险机构对医疗机构制度性监督管理；另一方面，建立医生和医疗机构的信誉机制，加强医务人员医德教育，要强化医生的职业道德和职业素养，明确医生的权责范围，规范医生的疾病诊治和医疗用药行为。
由此，明确了医疗费用供方控制方向，即努力转变医疗机构在费用控制上的被动局面，变外部压力为内部动力，推进医疗机构内部管理创新达到供方医疗费用的控制效果。医疗保险费用供方控制机理是，明确医疗机构的公益性角色定位，通过信誉机制、监督机制、补偿机制和信息公开机制建立医疗机构外部压力；在医院内部，建立起医务人员、医疗卫生资源、医疗机构药品目录和诊疗目录的信息系统，医疗机构实施信息系统管理；利用信息系统构建复合式医疗费用支付体系，落实医疗信息、医务信息和医保信息披露；改革医务人员的薪酬体系，对医务人员进行医德教育，构建医务人员的信誉机制。医疗保险供方医疗费用控制机制如图9所示。
（三）约束行为选择促进医疗服务供需合理化
医疗费用控制结点是对参保患者和医疗机构的行为进行约束，实质上就是要规避参保患者和医疗机构的道德风险。供方道德风险处于医疗保险领域道德风险“策源地”的位置，是医疗费用不合理增长的主导者。医疗机构道德风险行为引发并影响参保患者道德风险行为的产生，所以，医疗机构应是医疗保险费用控制的重点对象。但是，不能忽视对参保患者的医疗费用控制，医疗费用控制必须兼顾参保患者和医疗机构。控制医疗机构行为目的是保障医疗服务提供的合理化，控制参保患者行为目标是引导医疗服务需求合理化方面，从而实现医疗市场特殊合理化要求下的医疗服务供需均衡。
在约束参保患者和医疗机构行为，促进医疗服务供给与需求合理化方面，需要做好以下几点：第一，明确医疗费用施控主体职责。财权和事权的统一，决定了医疗保险机构在医疗保险费用控制中的关键性作用，是医疗费用的最佳施控主体，应发挥医疗保险机构的医疗费用控制职能，利用好医疗费用的集中支付效能。措施选择上，需要推进医疗费用支付方式改革，促进医疗机构和医疗保险机构风险共担，促使医疗机构医疗服务提供合理化，强化参保人的费用意识，约束参保患者就医行为，促使医疗服务需求合理化。第二，清楚认识医疗费用控制对象和费用控制节点。医疗费用控制的对象是参保患者和医疗机构，其中，医疗机构是医疗费用控制的重要对象，参保患者的医疗费用控制同样不可忽视。医疗费用控制的结点是约束引导参保患者和医疗机构的行为选择，实现医疗服务供需合理化均衡。第三，建立健全信任信誉机制。信任信誉机制建设是医疗费用控制不可或缺的考量因素，参保患者医疗需求与医疗机构医疗供给之间的平衡需要信任信誉机制维系，医疗机构与医疗保险机构之间的利益协调也需要信任信誉机制维护，参保患者与医疗保险机构之间的关系和谐也需要信任信誉机制保障。第四，重视内在自觉意识培养。参保患者、医疗机构和医疗保险机构的内在自觉作用影响各自行为的选择，参保患者的内在自觉表现在合理就医上，医疗机构的内在自觉体现在医疗服务合理供给上，医疗保险机构的内在自觉展现在积极主动履行自身职责，应当重视参保患者的就医道德、医疗机构的职业道德和医疗保险机构的社会公德教育。
因此，得到供需双方医疗费用控制路径，即约束参保患者和医疗机构行为选择，促进医疗服务供需合理化。医疗保险供需双方费用控制机理是，对参保人、医疗机构和医疗保险机构采取强制控制和软性约束并施的策略，依靠外部硬性控制机制和内部德育自省约束机制，规范引导参保人、医疗机构和医疗保险机构的行为，力求达成参保患者合理就医，医疗机构规范行医，医疗保险机构监管有效；医疗保险机构依托信息系统，对医疗机构和参保患者进行硬性监督管理，通过医疗费用支付方式改革强制约束医疗机构和参保患者的行为选择，力求实现医疗服务供需合理化；加强医疗机构的信任、信誉机制建设，重视对医疗机构医务人员的职业道德教育，突出医疗机构自治约束的作用；加大合理就医宣传，提升参保患者就医道德素质；重视医疗保险机构社会公德教育，敦促医疗保险机构履行医疗保障义务。
（四）医疗系统改革保障制度可持续性发展
实施医疗费用控制是为了消除医疗费用不合理增长的影响，保障社会医疗保险制度的可持续发展。社会医疗保险制度作为一项社会政策，制度的通畅运转与政府和市场紧密相连，离不开政府的投入和市场的补充，因此，在医疗保险费用控制上，并非单一费用控制主体就能达成，需要相关各方协调配合，共同参与，推进社会医疗保险制度系统改革。
医疗保险费用控制应从制度的顶层设计入手，进行系统改革。首先，推进社会医疗保险保障义务、保障能力和保障水平建设。需要政府主导，维护社会医疗卫生服务社会公益性。其一，落实全民医保，实现应保尽保，保障健康公平〔19〕；其二，推进医疗保险制度改革，落实基本社会医疗保险与基层医疗卫生服务的有效衔接；其三，联动推进医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革和药品成产流通体制改革，实现基本医疗保险的基本医疗健康保障功能；其四，加大政府投入，优化医疗卫生资源总量配置与结构配置，保障医疗卫生服务的可及性、公平性和效率性；其五，推进医疗费用支付方式改革。其次，利用好市场和社会的有效补充。市场和社会是对政府的有效补充，市场和社会的补充表现在：私立医院为参保人提供更高质量的医疗服务；商业健康保险为参保患者提供更高层次的健康保障；医药价格和医疗资源配置市场化可以为医疗保险市场增添活力，公益慈善组织可以为基本医疗保险制度补充力量。再次，保障参保患者的主体性。参保患者的主体性表现在对医药和医疗机构的自由选择上，参保患者的自由选择是医疗卫生服务市场竞争机制和淘汰机制形成的基础，使医药和医疗服务朝着质优价廉方向发展。再者，明确医疗保险各主体的权责范围。厘清参保人、医疗机构和医疗保险机构三方利益关系，实现三方利益协调，包括参保人和医疗机构之间的供给需求关系协调，参保人和医疗保险机构之间的权利义务关系协调，医疗机构和医疗保险机构之间的支付关系协调。最后，转变医疗保障理念。既要重视疾病救治，又要重视健康教育和疾病预防，实现预防保障和事后保障并重的局面〔20〕，要利用好预防保障的长远效益。
所以，社会医疗保险医疗费用系统改革控制的机理是：依据医疗保险制度可持续发展的宗旨，转变基本医疗保险保障理念，兼顾疾病事后治疗和事前预防；实现医疗保险与基本卫生服务的有机结合；合理划分政府、市场和社会的责任边界，妥善处理好政府、市场、社会和医疗保险制度之间的关系；加强医疗保险制度保障义务、保障能力和保障水平建设，实现医疗卫生服务的可及性、公平性和效率性，维护社会医疗卫生的社会公益性；利用市场和社会的有效补充，弥补政府提供的医疗卫生服务的不足，促进市场竞争机制、质量淘汰机制和供需自由机制完善；尊重参保患者行为选择自主性，通过参保患者的自主选择，推进医药和医疗服务朝着质优价廉方向发展；改革医疗费用支付方式，协调好参保人与医疗机构之间的医疗服务供求关系，解决好参保人与医疗保险机构之间的权利义务关系，处理好医疗机构与医疗保险机构之间的支付关系。医疗费用系统改革控制机制如图10所示。
余论
医疗费用控制的关键点是约束参保患者和医疗机构的行为选择，医疗费用控制的目的是解决参保患者和医疗机构之间医疗服务供需间的矛盾。医疗机构虽然在道德风险中担当“策源地”的角色，但是参保患者的就医行为选择才是医疗机构道德风险行为产生的前提，参保患者就医选择为医疗机构道德风险的产生提供了可能，所以，医疗费用控制的重点是管控医疗机构行为选择，而医疗费用控制的源点却是约束参保患者的就医行为选择。
医疗费用源点控制是医疗费用控制策略选择的突出内容，也是医疗费用控制的必然选择。为此需要进一步研究，一是源头治理，做好参保人就医选择影响因素分析。分析各影响因素的影响力度，从根本上解决合理引导参保人就医选择问题。二是转变观念，实现病人跟着费用走。要变被动费用支付为主动行为约束，激励参保患者在基层医疗机构就医。三是利用好基层医疗卫生资源。在双向转诊制的医疗制度下，二、三级大医院只是重大疾病诊治的过度场所，社区医疗机构应才是参保患者就医的主要去处，小病常见病社区医疗机构解决，大病康复治疗社区医疗机构也担当重要角色。四是制度衔接发挥协同效应。整合医疗卫生资源，推进基本医疗保险和基本公共卫生服务两种制度有效衔接，发挥制度协同效用。
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社会医疗保险作用范文第5篇
中图分类号：F840．6
文献标识码：A文章编号：1000-176X（2007）10-0055-04
目前，我国一些地区在制定基本医疗保险制度时，附加了一个基本医疗保险受益资格条件的规定，达到规定的累计缴纳基本医疗保险费的最低年限（含视同缴费），退休后才有资格获得基本医疗保险制度的保障；否则，就只能一次性结清医疗保险个人账户上的资金，就没有可能获得基本医疗保险制度的保障。笔者认为，基本医疗保险受益资格条件的规定，虽然有利于防止企业和个人逆向选择行为的发生，可以减少基本医疗保险统筹基金的支出，但也有许多弊端，不利于保护社会弱势群体的利益，需要进一步加以改进。
一、 基本医疗保险制度受益资格条件的规定
我国绝大多数省（市、区）设置的基本医疗保险制度，都有基本医疗保险受益资格条件的规定，即规定男性职工累计缴费年限（含视同缴费年限）满25年，女性职工累计缴费年限（含视同缴费年限）满20年，其退休时才有资格获得基本医疗保险制度的保障；达不到受益资格条件的人员，则无法获得基本医疗保险制度的保障。仅以北京市的政策规定为例，进一步理解基本医疗保险受益资格的主要内容。根据《北京市基本医疗保险规定》第11条，本规定实施后参加工作，累计缴纳基本医疗保险费男满25年，女满20年，按照国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。本规定实施前参加工作、实施后退休，缴纳基本医疗保险费不满前款规定年限的，由本人一次性补足应当由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费后，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。根据《北京市基本医疗保险规定》第71条，本规定从2001年4月1日起施行[1]。对上述规定，本文的理解如下：
1．享受基本医疗保险待遇的退休人员，必须达到养老保险的受益资格。如果劳动者不能获得养老保险制度的保障，不能按月领取养老金，也不能享受基本医疗保险待遇。若当前，我国大部分省、直辖市规定的养老保险受益资格条件是，最低累计缴费年限（含视同缴费年限）满15年。例如，北京市某企业职工，累计缴纳养老保险费的年限（含视同缴费年限）是9年，2001年4月1日以前参加工作，2006年12月退休。由于该职工的累计缴费年限不满15年，其退休后显然不能获得养老保险制度的保障。现在，即使该职工愿意补足企业和个人应缴纳的基本医疗保险费，也不能获得基本医疗保险制度的保障。由此可见，退休人员获得基本医疗保险制度保障的前提条件是，获得养老保险制度的保障。
2．达不到基本医疗保险受益资格条件，就会丧失基本医疗保险制度的保障。根据《北京市基本医疗保险规定》的规定，基本医疗保险制度改革后参加工作的，累计缴费年限男不满25年，女不满20年的，一次性结清基本医疗保险个人账户上的资金，其退休后将不能获得基本医疗保险制度的保障。
3．基本医疗保险制度保障的范围比养老保险制度保障的范围狭窄。根据一些地方政府的规定可以得出这样的结论，能够获得养老保险制度保障的退休人员，不一定能够获得基本医疗保险制度的保障；能够获得基本医疗保险制度保障的退休人员，一定能够获得养老保险制度的保障。从这一结论可以看出，未来将有一些享受退休金的退休人员，不会获得基本医疗保险制度的保障。基本医疗保险的受益资格条件比养老保险的受益资格条件高，显然基本医疗保险制度保障的范围比养老保险制度保障的范围狭窄。
二、基本医疗保险受益资格规定的利弊分析
制度设计是一把“双刃剑”，基本医疗保险制度改革对于退休人员受益资格条件的规定，既有积极作用，也有消极作用。
1．基本医疗保险受益资格条件规定的积极作用。
（1）可以防止个人逆向选择行为的发生。如果一些地方政府不设置基本医疗保险受益资格的条件，有些没有履行基本医疗保险缴费义务的个人，可以在即将退休时，挂靠到某一家企业工作，缴纳一段时间基本医疗保险费，其退休后就可以获得基本医疗保险制度的保障。可见，基本医疗保险受益资格条件的设计，可以起到防止道德风险、防止个人逆向选择行为发生的作用。
（2）可以防止企业逆向选择行为的发生。如果一些地方政府不设置基本医疗保险受益资格的条件，有些企业就会不履行依法缴纳基本医疗保险费的义务。有些企业就会在有即将退休的职工时，缴纳基本医疗保险费；在企业没有即将退休的职工时，不缴纳基本医疗保险费。这样会使一些企业不愿意履行缴费义务，就会影响到基本医疗保险基金的依法、足额征缴。
（3）可以实现基本医疗保险制度设计的公平。一些地方政府设置医疗保险受益资格条件，目的在于防止缴费年限比较短的职工，获得基本医疗保险制度的保障。如果一个职工及其所在企业，只履行了几年的缴费义务，就可以获得基本医疗保险制度的保障，这对于长期履行缴费义务的企业和职工来说，是不公平的。为了实现制度设计的公平，有必要设置基本医疗保险受益资格的条件。
（4）可减少基本医疗保险统筹基金的支付。根据一些地方政府设置的基本医疗保险受益资格的条件，未来将有一部分退休人员不能获得基本医疗保险制度的保障，这会减少基本医疗保险统筹基金的支出，有利于基本医疗保险统筹基金的积累。
2．基本医疗保险受益资格条件规定的消极作用。
（1）基本医疗保险受益资格条件规定得过于苛刻。笔者认为，我国一些地方政府设置的20年或25年的缴费年限（含视同缴费年限）过长，条件过于苛刻，许多职工特别是低学历、低收入职工在达到法定退休年龄、年老退休时，可能会达不到基本医疗保险规定的受益资格条件，将会成为无法获得基本医疗保险制度保障的社会群体。其理由主要有以下四个方面：
第一，劳动者面临失业的风险比较大。目前，我国劳动市场处于劳动力供给严重大于需求的不均衡状态，劳动者在劳动市场上处于弱势地位，企业在劳动市场处于强势地位，劳动者时刻面临着被解雇的失业风险。劳动者失业后，就会失去缴纳基本医疗保险费的依托――企业，就会不缴纳基本医疗保险费。因此，对于失业风险较大、失业频率较高的劳动者来说，其未来丧失基本医疗保险制度保障的可能性非常大。
第二，企业不愿意缴纳基本医疗保险费。在买方劳动市场条件下，一方面是劳动者难以找到工作，另一方面却是企业逃避依法承担的责任，不为员工办理参加社会保险的手续，不为员工缴纳基本医疗保险费，侵害员工的合法权益。例如，2006年3月，北京市劳动和社会保障局公布的资料显示，在过去4年对9 680户缴费单位进行的专项审计显示，64.54%的被审计单位存在漏、逃社会保险费问题。北京市劳动和社会保障局的有关人士介绍，缴费单位漏缴、少缴社会保险费的主要方法是在缴费人数和缴费基数上做手脚，有的单位只给部分职工办理参加社会保险手续，而以各种理由不给临时工、外地城镇职工、季节工、农民工缴纳社会保险费。一些劳动者受雇于企业，即使知道企业未依法缴纳基本医疗保险费，也不敢维护自己的合法权益；否则，就会失去来之不易的工作。企业不依法履行缴费义务，劳动者退休后自然无法获得基本医疗保险制度的保障。
第三，政府执法监察的力度不强。劳动和社会保障行政部门执法、监察的不到位，导致一些劳动者即使有在企业工作的年限，但是由于企业未依法缴纳基本医疗保险费，也会丧失基本医疗保险的受益资格。如果劳动和社会保障行政部门不进一步加强执法、监察的力度，未来丧失基本医疗保险受益资格的群体中，这部分人将会占很大比例。这对于劳动者来说，也是不公平的。反过来，政府对于劳动者权益保护的不利，客观上纵容了企业肆意侵害劳动者的合法权益。
第四，我国法定退休年龄比较低。目前，我国法定退休年龄是男满60周岁，女工人满50周岁，女干部满55周岁[2]。随着我国教育制度的延长，劳动者实际就业的平均劳动年龄大约为20岁。这也就是说，即使个人在劳动年龄内不间断工作，其工作年限大约有30―40年。20年或25年基本医疗保险受益资格条件的规定，实际上意味着个人在劳动年龄内需要用大约50%―70%的时间履行缴纳基本医疗保险费的义务，其退休后才能获得基本医疗保险制度的保障；否则，就无法获得基本医疗保险制度的保障。这样严格的缴费受益资格条件的规定，对大多数劳动者来说，是难以达到的。
（2）苛刻的受益条件，同基本医疗保险制度改革的目标相悖。我国基本医疗保险制度改革的目标是，实现制度的“低保障、广覆盖”[3]，使更多的人能够获得基本医疗保险制度的保障。累计缴费男性满25年、女性满20年的受益资格条件的限制，无疑会使许多履行了缴费义务的职工，在年老退休、需要基本医疗保险制度的保障时，由于达不到规定的受益资格条件，而丧失基本医疗保险的受益资格。根据我国卫生部公布的数据显示，我国基本医疗保险统筹基金的80%用于支付退休人员的医药费。根据个人生命周期理论，个人医疗消费的80%是在退休后的时间里花费的。可见，社会群体中，最需要基本医疗保险制度保障的人群是退休人员。大量退休人员无法获得基本医疗保险制度的保障，固然可减少基本医疗保险基金的支出，减少政府财政支出的压力，但却加重了退休人员及其家属的经济负担，影响到退休人员的生活，给退休人员造成比较大的心理压力，从而导致退休人员因病致贫、病困交加。
（3）苛刻的受益条件，对于未达到基本医疗保险受益条件的个人是不公平的。对于达不到基本医疗保险受益条件的个人来说，其单位已经履行了缴费义务。企业现期缴纳的基本医疗保险费主要用于目前退休人员的基本医疗费用支出（即现收现付），而当其职工退休时，却因为达不到基本医疗保险受益资格条件的规定，而无法获得基本医疗保险制度的保障，也是不公平的。同样，对于个人累计缴费年限不满20年的女性职工或者不满25年的男性职工，其退休时，只能一次性结清个人账户的资金，不再获得基本医疗保险制度的保障。这对于个人来说，也是不公平的。例如，对于履行了18年缴费义务的女职工和23年缴费义务的男职工来说，他们同其他劳动者一样，长期履行了缴费义务，只是由于达不到苛刻的基本医疗保险受益资格条件，而丧失基本医疗保险制度的保障。显然，基本医疗保险受益资格的制度设计对于大部分劳动者来说，是不公平的。可以预期，未来会有许多劳动者由于达不到基本医疗保险受益资格条件的限制，而无法获得基本医疗保险制度的保障。
（4）苛刻的受益条件，会促使劳动者放弃缴纳基本医疗保险费。对于失业风险较高的劳动者群体来说，劳动者一旦失业、中断缴费，预期个人达不到基本医疗保险受益资格的条件，就会主动放弃缴纳基本医疗保险费，就会造成基本医疗保险基金的损失。劳动者失业后，不缴纳基本医疗保险费，并不意味着这些人年老以后，就不需要花钱看病了。当丧失基本医疗保险受益资格的人员无法支付昂贵的医疗费用时，依然需要国家提供医疗救助的保障。我国的家庭结构正在逐步缩小，原来几个子女供养1个老人的人口结构，正在逐步向1个子女供养几个老人的人口结构转化。在这种情况下，个人面临的疾病风险，难以通过家庭成员的互济互助加以分散，其医疗费用的最终承担者只能是国家，政府的负担并没有减轻。
三、基本医疗保险受益资格规定的改进措施
基于基本医疗保险受益资格条件的利弊分析，笔者认为，有必要改进基本医疗保险制度苛刻的受益条件，降低履行缴费义务的年限，可以将履行缴费义务的时间降低为累计缴费满15年，该受益资格条件的规定，同养老保险受益资格条件的规定相同，可以方便管理，降低管理成本。这一受益资格条件的时间限制也是适度的，是企业和劳动者可以接受的，也适合基本医疗保险制度改革“低保障、广覆盖”的目标，更适合政府实现全民保障的长远目标。这样设计基本医疗保险受益资格的理由主要有以下三个方面：
1．设置15年的基本医疗保险受益资格条件是劳动者可以接受的。这一受益资格的时间限制，大约相当于劳动年龄的1/3―1/4，是劳动者可以接受的，也是劳动者较容易达到的，可以激励劳动者积极履行缴费义务，。
2．设置15年的基本医疗保险受益资格条件，可以使更多的劳动者退休后获得制度的保障。同20年或25年的累计缴费年限相比，设置15年的累计缴费年限可以使劳动者比较容易达到规定的受益资格条件，可以使更多的劳动者退休后获得基本医疗保险制度的保障，适合基本医疗保险制度改革“低保障、广覆盖”的发展目标。
2．设置15年的基本医疗保险受益资格条件，可以扩大基本医疗保险基金的来源。基本医疗保险统筹基金的来源是企业缴纳的费用。设置15年的基本医疗保险受益资格条件，可以鼓励职工监督企业依法缴纳基本医疗保险费，可以扩大基本医疗保险基金的来源，从而形成制度运作的良性循环。
3．设置15年的基本医疗保险受益资格条件，可以实现制度设计的公平。这样，既可以防止只履行几年缴费义务的个人获得基本医疗保险制度的保障，也可以防止个人因担心缴费年限过长、达不到受益资格条件的规定，而不愿意再履行缴纳基本医疗保险费的义务。
四、基本医疗保险受益资格实施的制度建设
降低基本医疗保险制度受益资格条件的限制，并不意味着这样的制度设计就是尽善尽美的，需要劳动和社会保障行政管理部门采取积极、有力的措施，促进基本医疗保险制度的良性运作。笔者认为，需要做好以下四方面的工作：
1．强化基本医疗保险费的征缴力度。目前我国基本医疗保险是将职工和用人单位直接联系在一起筹集资金的，如果用人单位不为职工缴纳基本医疗保险费，即使职工个人愿意缴纳基本医疗保险费，也无法缴费。鉴于企业在履行缴费义务中的特殊作用，劳动和社会保障管理部门进一步强化基本医疗保险费的征缴力度是非常必要的，有利于依法维护劳动者的合法权益。
2．尽快扩大基本医疗保险的覆盖范围。随着劳动者就业难度的加大，许多劳动者到外资、合资等非公有制企业工作。这部分劳动者到非公有制企业劳动、就业，即使履行了劳动的义务，但是，由于用人单位不缴纳基本医疗保险费，这些劳动者同样面临着丧失基本医疗保险受益资格的风险。由此，扩大基本医疗保险的覆盖范围，尤其是扩大非公有制企业参加基本医疗保险的覆盖范围是非常必要的。只有非公有制企业为职工办理参保手续、依法缴纳基本医疗保险费，劳动者退休后才能达到基本医疗保险的受益资格条件，才能获得基本医疗保险制度的保障。；否则，即使劳动者履行了20年或25年的劳动义务，而没有依法缴纳基本医疗保险费，也无法获得基本医疗保险制度的保障。
3．扩展基本医疗保险缴费的方式。目前，我国基本医疗保险的缴费方式主要是企业代扣代缴，个人缺乏有效的缴费渠道，如果个人不在企业工作，即使愿意缴纳基本医疗保险费，也没有缴费的渠道。这就意味着，劳动者一旦失业、中断缴费，就有可能丧失基本医疗保险受益的资格，这对于失业风险比较大的社会群体来说，是不公平的。失业风险比较大的人员，本来就没有工资收入，再无法获得基本医疗保险制度的保障，会进一步加剧这些人员的贫困化，会进一步扩大社会的贫富差距。有鉴于此，笔者认为，应该允许中断缴费的个人、失业人员、钟点工等缴纳基本医疗保险费。劳动和社会保障行政管理部门应该发挥积极的作用，创新制度规范，扩展基本医疗保险缴费方式，可以委托各地人才交流中心等管理机构，个人、钟点工、失业人员等参加基本医疗保险的申报、缴费手续，使愿意缴纳基本医疗保险费的个人拥有依法缴费的依托，使这些人员年老以后能够获得基本医疗保险制度的保障，这也体现了基本医疗保险制度设计的公平。
4．规范企业劳动用工制度。在买方市场条件下，如果企业可以随意解雇职工，而不需要付出较高的成本，职工特别是低收入职工就会处于不断被解雇的不确定状态，其达不到基本医疗保险受益条件的可能性比较高。为了保护这部分职工的利益，国家有必要出台法律、法规，规范企业单方解除劳动合同的行为，规范企业劳动用工制度。
参考文献：
［1］ 北京市基本医疗保险规定（北京市政府令［2001］第68号）［S］．北京市劳动和社会保障局网站．
