病案管理流程
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病案管理流程范文第1篇
【中图分类号】R372 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0360-02
手术室是医院外科系统一个重要组成部分，是为患者施行手术治疗诊断以及担负抢救危重患者工作的重要场所，手术室护士参与了这相对短暂但又极为重要的围术期护理，手术室护士应具有高度的责任心和严谨的工作态度，才能够有效地预防围术期护理技术操作过程中的缺陷、差错、事故的发生，确保病人的安全。结合我科室多年工作经验，我们总结出手术室护士在围术期对病人实施严密的安全管理流程是手术病人安全的重要保证。具体工作流程如下：
1 术前护理
1.1 术前访视：要求手术室护士持手术通知单在术前一天对手术病人进行访视。通过护士与病人的互相交流，使护士可以了解评估病人，掌握病人的病情、诊断、手术方法、手术部位、手术的危险性以及可能发生的并发症及预防措施，同时向病人和家属提供有关手术的卫生指导，交待清楚术前准备及术中注意事项，以取得病人的信任和配合，使其愉快地接受手术。
1.2 手术通知单及病人腕带：上面有病人姓名、性别、年龄、术前诊断、手术部位、手术名称、手术间号码、手术时间等。病人佩戴腕带上面也标明病人所有信息。接病人时手术室护士根据手术通知单及病人腕带上面的信息和病志与病人进行核对，将手术病人安全接到手术间内。
2 术中护理
严格巡回护士和洗手护士岗位职责，以保证病人安全顺利度过手术期。
2.1 在手术室安全管理流程中应用手术安全核查表：由手术医生、麻醉医生、手术护士三方共同对患者的身份、手术部位、手术方式以及麻醉方式等进行核查
2.2 术中易发生的差错事故及预防
2.2.1 接错患者：特别是患者术前紧张及应用镇静剂后，有时不能正确回答问话，所以手术室护士到病房接患者时，应根据手术通知单、病例及腕带核对好患者的床号、姓名、性别、年龄、手术时间、手术名称、手术部位及麻醉方式，以免接错患者造成严重后果。
2.2.2 摔伤、碰伤：在接送患者时，护士手推车头，患者脚在前、头在后，这样有利观察患者，防止发生意外。必要时上约束带，以免坠床或坠车摔伤，发生责任、事故。术中巡回护士在诱导全麻病人时不离开病人，并系好安全带。
2.2.3 手术部位的错误：在患者进入手术室后，巡回护士、麻醉师、手术医生再次核对患者及手术部位，以免造成责任事故。
2.2.4 因器械准备不全、用物与手术所需不符、器械性能不佳造成意外：术前护士应熟悉手术步骤，物品准备齐全，并事先检查其性能是否完好、配件是否齐全、数量是否充足，以免造成手术延误等后果。
2.2.5 不当造成的损伤：摆放时，应本着安全、舒适、视野充分暴露、呼吸顺畅的原则，正确的摆好。可在身体受压部位放置高分子手术垫，以免皮肤损伤或发生褥疮。
2.2.6 用错药、输错血：严格执行三查、七对，并需双人核对，确保病人安全。巡回护士在执行口头医嘱做任何护理操作时都必须复诵一遍同时与麻醉医生共同核对后才能操作。输血前要两人以上认真核对确认无误后方可输入。并进行输血反应登记，血袋用后保留24h。
2.2.7 烫伤、烧伤：使用电烧灼器时，应将接触患者的电极板紧贴患者皮肤，固定于身体肌肉丰满处，远离心脏，防止灼伤患者。
2.2.8 切口感染：所有参加手术人员应严格执行手术室无菌技术操作常规，违反无菌技术行为应立即纠正。医生在进入手术室后，到指定手术间，尽量减少走动。手术中使用的无菌器械、敷料，在使用前应仔细查看消毒日期和时间，过期不准使用，开包时首先查看包外的3M胶带和包内的灭菌指示卡，不合格禁止使用。保持手术切口、无菌器械台敷料干燥。应严格区分无菌手术间及感染手术间，以降低无菌手术感染率。
2.2.9 手术器械、纱布、敷料、缝针等遗留在体腔及伤口内：手术开始前，器械护士和巡回护士应认真清点术中所用的器械、纱布、敷料及缝针等并做好记录。在手术过程中，手术台上增加或取下的器械、纱布、缝针等应及时记录。任何人不得将器械、纱布拿入或拿出手术间，以免与手术台上相混淆。器械护士在手术中应做到心中有数。手术结束，关闭体腔或伤口前，器械护士和巡回护士认真清点核对无误后方可关闭，并登记签名。如有疑问，术者必须认真检查伤口，必要时X光机协助查找，并记录备案。
2.2.10 病理标本丢失或差错：在术中器械护士应将切下的标本放在盛有盐水的小碗内，妥善的放在器械台上。如为较大的标本可用盐水纱布覆盖，防止干燥。术毕应将标本放入盛有甲醛溶液的容器内，贴上标签，再将病理检查单与标本核对后放在指定位置。手术室指定专人负责送检标本，送检前再次核对标本、标本容器上的标签、病理检查单，并且字迹工整、项目齐全的登记记录，无误后送检。病理科接到标本后，逐项核对，无误后在标本送检登记本上签名。术中标本送冰冻切片，应由巡回护士立即将标本放入容器内，贴好标签，写上科室、患者姓名、住院号、标本名称及采取部位，连同病理检查单交专人即刻送病理科。
2.2.11 燃烧和爆炸意外：手术室内使用酒精灯时应远离氧气。定期检查各手术间的电路、医用气体管道装置的安全性、密闭性，对高频电刀、电动胸骨锯、无影灯、显微镜以及其他设备应定期检测、维修。各种电源要保持干燥，以免发生意外。
3 术后注意事项
注意病人全身皮肤状况防止压力伤及交接班工作
3.1 注意检查病人皮肤状况，及时发现有无皮肤异常。
3.2 及时盖好病人以保护病人的隐私，同时注意保温。
3.3 整理病历及相关病人资料，再次核对手术安全核查表，送病人时车上放置专用防护带，以防止病人摔伤。与外科医生和麻醉医生共同将病人安全送出手术室，途中注意保护好输液管路及各种引流管路，并与病房护士做好交接工作。
4 小结
以上是我科实施的围术期病人安全管理流程，实施过程中护士高度重视，加强专业知识学习，熟知外科手术配合技巧及要领，具有高度责任心，从我科实施安全管理流程至今，病人围术期未出现护理缺陷、差错、事故。
5 讨论
围术期病人护理质量的高低直接关系到手术病人的生命安危，手术室护士应认真遵守规章制度并严格执行操作规程，杜绝围术期护理缺陷、差错、事故的发生，为病人创造一个安全舒适的手术治疗环境。
参考文献
［1］ 王萍，何丽君.《手术安全核查表》在手术中的应用当代护士［J］（专科版）,2011,05:75~76
病案管理流程范文第2篇
【关键词】 精细化； 管理； 病案； 满意
【Abstract】 Objective： To investigate the effect of application of fine management mode in hospital archives management. Method： Medical record in accordance with the standards from January 2012 to October 2014 were selected as the research object， the conventional management mode was used to 5000 cases of medical record information from January 2012 to December 2012， and fine management mode was used to medical records from January 2013 to October 2014. The medical record home page quality qualified rate， the proportion of medical record missing page missing items， examination qualified rate of incidence of medical disputes between medical staff and medical record management functions were compared before and after using the fine management. Result： After the medical record of hospital management refinement， the incidence of medical records proportion with missing pages missing and the medical dispute significantly reduces， the functional examination pass rate of medical record manager， medical record quality qualified rate and patient satisfaction were significantly enhanced， and the differences were statistically significant （P
【Key words】 Refine； Management； Medical dispute； Satisfaction
First-author’s address：Gaozhou People’s Hospital， Gaozhou 525200，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.09.034
病案管理是医院管理的一个重要组成部分，病案详细记录着患者的病情和在医院治疗过程中所采取的各种措施和方法[1]。以往医院对病案的管理只是简单的存放，没有做到细致化，导致问题不断出现。随着医院信息化建设的提高和新医改方案的不断深入，精细化的管理模式已逐渐纳入到医院病案管理当中，本院将2013年1月-2014年10月的5000例病案资料采用精细化的管理模式，取得了显著的效果，具体方案介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2012年1月-2014年10月符合纳入条件的病案资料为研究对象，其中2012年1-12月的5000例病案资料采用常规化的管理，2013年1月-2014年10月的5000例病案资料采用精细化的管理模式，排除一切可能影响调查结果的因素，常规管理模式和精细化管理模式的病案资料无明显区别，可以进行比较（P>0.05）。在这段时间内的病案管理工作均由本院病案科的管理人员进行操作，病案科的工作人员为15人。同时对再次期间的所有患者及医务人员发放满意度问卷进行调查，调查问卷由本科自行研制，所有问卷均按时回收，有效率100%。
1.2 病案管理方法 精细化的管理模式主要包括以下几个内容。
1.2.1 病案首页质量的精细化 患者入院要进行实名制办理，提供有效身份证明，急诊患者可先就诊，然后再1天内补交有效身份证明。在首页要将患者的基本信息填写完整，包括，户口地址、现住址，工作单位等，首页关于患者的基本信息要以有效身份证明为准。在病案首页增加疾病分类代码一项，临床医生严格按照标准填写病历，确定疾病的主要诊断和次要诊断、手术操作内容和名称确定后，由专门的病案编码人员进行编码。
1.2.2 病案管理工作细化和量化 病案回收要有专门的工作人员负责，病案室收到病案后要有专人进行记录，详细的记下病案的起始页码，检查化验单的数量；将责任落实到个人，哪个环节出了问题就哪个人负责，病房将病案交给病案室的时候，病房的负责人员和病案的回收人员都要签字。医院要建立电子病案管理系统，将每个患者的病案信息录入电脑，将病案的管理信息化，以防日后出现问题时可以进行及时的查询。
1.2.3 病案管理要按统一的流程进行 病案管理从回收、整理、装订、编码到后期的电脑录入要形成一套完整合理的体系，避免病案的缺页缺项，每个环节由个流程病案管理人员管理负责。
1.2.4 病案管理要标准化和人性化 医院的病案管理要严格按照ISO病案管理标准进行，病历的复印和借阅严格按照规定执行，再结合每个医院的实际情况做适当的调整。在病案管理工作中时刻要考虑患者的实际情况，医护人员要对复印病历的具体内容、时间地点和复印时需要准备的证件详细告知患者，避免耽误患者的时间和精力。
1.3 评价指标 比较采用精细化管理前后病案首页质量合格率、病案缺页缺项比例、医患纠纷发生率、病案管理者职能考核和患者及医务人员满意度。病案管理者职能考核，包括技术考核、理论考核以及日常绩效考核，每项100分，60分及以上为合格。满意度=（非常满意例数+比较满意例数）/总例数×100%。
1.4 统计学处理 数据采用统计学软件SPSS 18.0进行分析，计数资料比较采用 字2检验，以P
2 结果
2.1 精细化管理前后病案管理的实际效果 2013年1月-2014年10月的5000例病案资料采用精细化管理后，病案首页质量合格率明显升高、病案缺失率比精细化管理前明显降低，医疗纠纷发生率为0，差异有统计学意义（P
2.2 精细化管理前后病案管理者职能考核情况 2013年1月-2014年10月的5000例病案资料采用精细化管理后，病案管理者职能考核合格率明显提高，差异有统计学意义（P
2.3 精细化管理前后的患者满意度情况 2013年1月-2014年10月的5000例病案资料采用精细化管理后，患者和医务人员满意度明显提高，差异均有统计学意义（ 字2=6.2647，P=0.0348），见表3。
3 讨论
病历是记录患者病情和治疗情况的可靠依据，病案管理作为医院管理中的一部分，具有非常重要的作用，关系到医院的稳定发展和医患关系的和谐[2]。病案资料除了对患者在住院期间的病情变化和治疗情况提供查询依据外，还能为医务人员提供宝贵的教学和研究资料，它的应用范围非常广泛，涉及到医保、伤残鉴定和保险理赔的领域[3]。因此，如何对临床病案施行正确有效的管理对医院的稳定发展非常重要。目前医院的病案管理存在诸多问题，归其原因，主要为以下几个方面：（1）病案管理没有统一的执行标准：通常医院的病案管理流程较为分散，没有制定一套严格的规章制度，病案管理人员的责任性较差，只是按照医院的规定敷衍了事，没有意思到管理病案的重要性，没有严格按照ISO病案管理标准进行，导致出现错误时手忙脚乱，不知如何处理[4-5]。（2）病案管理的各个环节缺乏严谨性：病案管理过程中的每个环节都是紧密联系的，如果其中某个环节发生了问题，那么整个流程就会受到影响，甚至发生严重的错误[6]。大部分医院的病案室在接收病历时病房负责人和病案接收人均要签字，但每份病历有多少页，化验单的种类和数量往往不进行统计，这样的话如果以后出现什么问题就无法查找，病房负责人和病历接收人就会互相推卸责任，引起患者不满，导致医疗纠纷的发生[7-8]。（3）病案管理没有做到精细化：病案首页基本信息不够详细，患者入院时没有提供有效的身份证件，导致在首页的身份证号、户口地址、现住址等不能进行核实。多数医护人员并没有对患者详细告知复印病历的具体流程，使患者因为缺少某些证件来回奔走，浪费了患者的时间和精力，这会导致医患纠纷进一步加深，鉴于以上出现的问题得出，加强精细化的管理非常重要[9-10]。
精细化的管理是对管理流程进行优化，基本的方法是细化、量化、流程化和标准化，医院通过精细化的管理，可以减少不必要的医疗成本，使资本发挥最大的优势，降低损耗[11-12]。病案管理有了细化、量化、流程化和标准化才能将工作进行到位，保证病案的安全和医院工作的顺利进行。对于病案管理中出现的问题，可以采取一些有效的措施，如对病案管理的整个工作流程进行监控，病案的交接环节用电脑进行登记；定期进行盘点；设置病案差错安全预警，如果发生差错，病案示踪系统就会给予警报，避免错误的发生[13-14]。
病案管理人员在工作中还要互相监督和自查，设立监督小组，仔细核对每天的工作任务，对录入电脑的病案资料要反复核对，防止电脑资料与实际病案资料不符；当发现其他人在工作中出现问题时，要当面及时指出，不要耽误解决问题的最佳时间。认真细致的制作工作报表，由监督小组的人员定期核对工作报表，发现问题及时解决，最好抽取一定数量的病历资料进行核查，管理人员共同商量解决问题的对策，使管理工作顺利进行[15-16]。
本组实验中，2013年1月-2014年10月的5000例病案资料采用精细化管理后，病案首页质量合格率明显提高、病案缺页缺项比例明显降低，医疗纠纷发生率为0；2013年1月-2014年10月的5000例病案资料采用精细化管理后，病案管理者职能考核合格率和患者及医务人员满意度明显提高。通过本组调查可以发现，精细化管理对医院病案管理具有不可替代的作用。
总之，医院病案管理中运用精细化的管理模式，能提高医院的病案管理水平，降低医疗纠纷发生率，提高病案管理者的专业能力，患者满意度也相应提高，有利于医患关系的和谐和稳定，应在各大医院广泛推广。
参考文献
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病案管理流程范文第3篇
1.1一般资料
本实验选用了我院21个科室的所有病案，我院2007年开始对病案管理工作实行质量控制，因此分别在2013年和2014年抽铁路环境噪声问题与人民的生活密切相关，因此，首先，应在噪声测量中重视对测量点的选择，进而获取较为精确的测量数据，为日后的数据分析提供可靠的保证。其次，相关测量人员应该培养责任意识，树立良好的职业道德，对待自己的工作应认真负责，在对环境噪声进行测量时要尽量合理选取测量点并熟悉各种注意事项，例如测量之前必须要事先校准测量仪器，要定期对仪器进行维护以及要保存好原始的测量数据等。再次，政府也要予以重视和关注，政府应明确规定相关城市或地区要对铁路沿线的居民区加强防噪声的防护设施建设，避免铁路噪声对周边的学校或者居民区造成干扰，同时铁路改建时应尽量合理规划，选取科学的改建方案，加强噪声污染的防治工作，如果不可避免地会产生噪声污染，则可以考虑重新调整布局或重新设计施工方案。取病案进行比较，对这两次病案管理的质量进行对比分析，找出病历书写中易发生的问题，并比较质控前后病案管理质量的区别。
1.2评分方法
2013年抽取的病案共14124份，2014年抽取的病案共16635份。病案的质量评价根据辽宁省对两次抽取的病案进行质量评定，主要包括病案首页、入院记录、辅助检查、病程记录、出院记录和书写要求等6个方面。分数≥95分称为甲级病案，分数在75～95分的为乙级病案，分数＜75分的为丙级病案。
1.3统计学方法
本文所有统计学数据均采用SPSS20.0数据分析软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。当P＜0.05时，表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1基本结果
2013年抽取的病案为14124份，甲级病案13513份，占95.67%；乙级病案539份，占3.82%；丙级病案72份，占0.51%，整体缺陷率为4.33%。2014年抽取的病案为16635份，甲级病案16389份，占98.52%；乙级病案246份，占1.48%；无丙级病案，整体缺陷率为1.48%。2013与2014的抽取结果的差异具有统计学意义。
2.2实施质控前病案缺陷的主要原因
在进行质量控制前，我院病案管理的缺陷率为3.82%，书写和管理方面的失误较多，对病案管理的工作造成了较大影响，分析发现，其中存在的问题主要有以下几个方面：（1）未区分字母大小写，例如将mmHg写为了mmhg，占35.53%；（2）首次主治医师查房缺少鉴别诊断，占19.57%；（3）无患者或家属签字，占22.19%；（4）病历缺损或少页，占8.12%；（5）书写太潦草，无法识别，占5.17%（；6）病历被破坏，无法辨认（包括被水晕开、被墨汁覆盖无法辨认等），占2.72%。
3讨论
病历质量的好坏不仅是医护工作人员的工作和医学能力的体现，更是可以作为医疗行为的法律支撑，因此只有对病案实行科学、标准、有效地管理，才能真正地提高病案质量。
3.1提高医护人员法律意识
病案是医护人员行为和操作的法律支撑，目前由于病案书写中的纰漏而造成的医疗纠纷数不胜数。医护工作人员每天工作量较大，而且比较繁杂、紧张，因此在对病案进行书写时多是出于紧张或疲惫的状态，此时注意力不够集中，很容易使病历书写出现纰漏，包括书写不全、书写错误、漏项或缺项等。而一旦发生了医疗纠纷，病案就会成为医护人员行为的有力法律支撑和证据，若是病案书写有纰漏，那么医护人员就会处于被动地位。为了避免不必要的医疗纠纷或使医护人员不至于处于被动地位，应该加强医护人员的法律知识的培训，让其具备有法律意识和防范意识，在对病案的书写过程中可以主次分明、逻辑清晰。
3.2采用业务流程重组的病案管理方法
业务流程重组，即对企业的整体业务流程进行彻底的重组和二次设计，由此获得的成本、速率和业绩等方面质的飞跃。对病案管理采用业务流程重组，即通过对病案的书写、审核以及存档等环节的重组和再设计，寻找既简便、又能准确反映病案情况的方法，从而提高病案书写的速率、准确率和水平。采用这种方法，不仅能够合理的调配病案管理的资源，避免重复和浪费，而且可以杜绝医护人员对病案管理工作的不上心以及拖沓等现象。
3.3科室病案的个性化管理
对于不同科室的病案管理，多是同样对待，从而忽视了不同科室的特性和个性。因此在对病案管理的质控中，应该重视对不同科室病案的个性化管理，尤其是手术科室和非手术科室病案的质量差异。对于这种情况，笔者认为手术科室的工作节奏比非手术科室快很多，医护人员处于更加紧张的状态，一旦出现紧急状况，抢救患者生命是首要问题，无暇顾及病案的书写，这会导致手术科室的病案质量相较于非手术科室要低。因此在实际的应用中，我们应该在基础标准不变的基础上，根据不同科室的性质，重视个性化的管理，采用不同的病案管理流程，灵活的增减流程，为不同科室病案管理提供适宜的环境。
4结束语
病案管理流程范文第4篇
【关键词】出院病案 延迟归档 原因 对策
病案延迟归档将直接影响病案管理工作的后续流程及病案信息资源的再利用。长期以来，由于管理方法和病案流程等原因，病案延迟归档现象仍然存在，只有及时回收病案，才能确保病案价值的充分体现，才能如期完成统计工作，提供信息，更好地适应法律需要，防范医疗纠纷的发生，为患者和社会服务。
1 原因分析
1.1监管力度不够
《医疗护理技术操作常规常规》中明确归档，出院病案三日归档，死亡病案七日归档。我院根据以上规定，制定出适合我院具体情况的有关病案归档的规定和奖惩办法。病案管理人员在执行过程中碍于“面子”怕得罪人，对延迟归档病案的科室常不能严格执行管理制度，奖惩制度成了一纸空文。
1.2医生对病案的重视不足
医生终临床，轻病案书写，病案书写不及时，未在规定的时间内完成各项病历记录的书写工作；病案随处放，一时找不到病案；病案归档到病案室，经病案室质控人员检查，发现病案首页中有错填、漏填项目，病历中缺少病程记录等治疗不齐全，通知医生，医生没及时到病案室进行修改或补充，延误了病案的归档时间。
1.3科主任审签不及时
有些科主任管理意思不强，对出院病人数量不了解，又时常外出学习、开会、会诊，不能及时审签出院病案。部分科主任甚至认为治疗、手术不能耽误，归档病案晚几天无大碍，没把审签病案作为日常工作，而是当病案堆积较多时一次审签，影响了出院病案的按时提交。
1.4有的死亡病案没有按时讨论
讨论完后医生没有及时进行整理，能拖就拖，延迟了归档时间。
1.5护士整理出院病案不及时
护士在处理多位病人出院时，要逐一核算住院费用，尤甚在整理特护危重患者出院病案和死亡病案时，多达数十员甚至上百员的护理记录、检查报告单等，来不及整理提交，致使病案延迟归档。
1.6电子病案系统存在的缺陷导致病案归档延迟
个别病案因系统故障、突然停电等原因，造成电脑中病案信息丢失无法还原或来不及归档，医生不得不要重新书写病历，拖延了归档时间。
2 对策
2.1严格执行病案回收制度
对无特殊原因延迟病案归档的可是予以相应的经济处罚，处罚不是目的，只是一种手段，用以约束相关责任人员，只有真正认识到病案的重要性，才能做到病案的及时回归。及时完成统计等日常工作。
2.2医院加大病案质量管理的力度
病案质量是医疗质量的重要组成部分。医务处及质控组，除了监控终末病案质量外，还应注重环节病历的质控。定期下科室检查环节病历的书写质量及完成情况。每月召开医疗质量讲评会，公布检查结果，并与医务人员考评挂钩。
2.3建立健全科室管理制度
由科主任、护士长共同把关，做到每个病区由专人负责出院病案的归档管理，有专门出院登记本，并与出院处、病案室建立严格交接登记手续。
2.4病案管理人员要提高自身素质和业务水平
工作中改进和优化病案工作流程，病案统计室人员每天到住院处收取前一日出院病案，在严格的催收和督促作用下大大提高了24小时的回收率。
病案管理流程范文第5篇
【关键词】
病案;信息;规范;管理
病案信息的科学规范化管理，是医院整体医疗信息建设的重要组成部分之一，是推动病案事业快速向前发展的客观需要。做好这项工作对完善医院整体医疗信息的内容和质量，为医院工作决策提供详实而完整的信息数据，促进病案工作上档次，提高管理人员的专业技能和业务水平，提升单位和部门的竞争力，更好地服务于临床及社会需求阶层具有重要的作用。当前病案事业发展迅速，信息化程度越来越高，相当多的医疗单位其信息化发展状况已达到相当高的水平。同时随着计算机技术的飞速发展，病案工作向数字化迈进是大势所趋，电子病历的推广和应用标志着病案信息工作进入了一个全新的时代，形势令人鼓舞。但同时还必须看到，病案信息的收集和利用，“点多面广”。充分发掘和有效开发可利用的信息资源还有大量的实际工作要做。完善病案信息的管理方式、提升管理人员的专业程度、细化信息利用流程、及时发现和补充管理中的缺陷和不足，做好新旧管理模式的转化、衔接。是病案信息规范管理工作中不可缺少而非常重要的内容。
