医疗质控管理办法

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医疗质控管理办法范文第1篇

一、指导思想及原则

坚持“民本卫生、和谐卫生”发展理念，围绕深化医药卫生体制改革总体要求，推进医院管理体制和运行机制改革，强化医疗机构内涵建设，提高医疗服务质量，创造和谐执业环境。

坚持三大结合的原则，即坚持医疗安全防范与强化宣传相结合、坚持医院自查与行政督导相结合、坚持重点整治与长效管理相结合。各医疗单位要按照本活动方案有关要求，强化医疗质量管理，突出内涵建设，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，加强医务人员安全教育和质控管理人员培训。对本单位医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行全面梳理和排查，对存在问题进重点整治，并落实整改措施。县卫生局将重点整治违法违规执业行为，打击非法行医，查处虚假宣传。在医疗质量持续改进活动的基础上，积极探索完善适合我县实际的医疗质量、医疗安全管理制度，建立医疗技术临床应用、医疗质量专业控制及临床合理用药等管理的长效机制。

二、活动范围及主题

医疗质量持续改进计划活动以三年为一个周期，在全县各级各类医疗机构中开展，重点为乡镇（街道）卫生院以上医疗机构。

活动主题为“持续质量改进，保障医疗安全”。

三、组织管理

县卫生局成立“医疗质量持续改进计划”暨“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动领导小组（以下简称领导小组，见附件），负责制定《医疗质量持续改进计划活动方案》并组织实施。领导小组下设办公室，设在县卫生局医政科。

各医疗单位要成立医疗质量持续改进计划领导小组和办公室，具体管理本单位医疗质量持续改进工作，制定活动计划，明确工作责任，落实各项措施。

四、活动内容

（一）进一步建立健全质量管理组织体系

各医疗单位要健全完善以院长为主任的医疗质量管理委员会，全面负责本单位的医疗质量组织领导工作；设置完善的医疗业务管理科室，特别要加强医务科建设，配齐配强医务管理工作人员，充分行使医疗质量综合协调管理职能；相关医疗业务管理科室要各司其职，全力配合；强化科室在病区质量管理中的核心作用，进一步突出和强化科主任、护士长的质量管理职责；临床和医技科室要配备一名质控员，健全医院三级质控网络，重点落实医疗质量和医疗安全核心制度，共同推进医院质量管理水平的提高。进一步发挥各质控中心作用，落实质控中心的管理制度，完善中心运作机制。确定专家对医疗质量管理的主体地位，加强对医疗单位医疗质量的日常监控。

（二）进一步改进质量评价考核体系

积极探索建立我县医院医疗质量评价体系，完善医院管理评价制度，改进评价方法。要运用行业综合评价、同行专家评价和社会公众评价对医疗机构进行标准化、规范化的评价和考核。建立医疗质量观察员制度，形成人人参与质量管理的氛围；鼓励引进相关管理工具并结合医疗质量管理特点，创新质量管理方式；探索多种形式的检查、评估和考核方法；实行质量管理专家准入制度，建立健各类质量评估、评审专家库。

（三）加快建立质量信息报告和信息监测预警体系

各医疗单位医疗质量管理委员会要全面收集本单位医疗质量相关信息，针对问题积极采取有效应对措施，并定期将质量信息上报至县卫生局；各质控中心负责收集专业领域质量信息，在正确研判和分析的基础上，针对医疗机构存在的质量问题提出改进建议，并及时将质控管理信息上报县卫生局和上级质控中心；县卫生局将组织专家定时研判和分析本区域内医疗质量信息，及时制定质量改进计划，确定质量控制重点，通报重大质量事件。

各医疗单位要健全质量信息监测预警体系。继续实施抗菌药物应用情况监测、细菌耐药情况监测、药物和器械不良事件监测、医院感染监测等，加强对不良事件、医疗事故和高危环节医疗信息的收集、发现和处理，及时掌握医疗质量动态。

（四）建立健全质量管理教育培训体系

依托各质控中心，建立质量管理培训制度，采取案例分析、经验交流、专题讲座研讨等多种方式，开展质量管理培训工作；培养和选拔一批质量管理骨干，建立一支管理培训的师资队伍，发挥其在全员培训中的主力军作用。

（五）加强医疗风险管理，建立健全医疗责任保险体系

各医疗机构要建立医疗风险的识别和评价机制，及时发现潜在的医疗安全隐患，认真落实医疗纠纷防范和处理预案、突发事件处理预案、医疗不良事件报告制度，及时预防和处理医疗风险，防范医疗事故。县卫生局建立相应的医疗风险金或医疗责任保险制度，实施医疗纠纷第三方调解机制，妥善及时化解医患纠纷，维护医患双方的合法权益。

五、重点工作

（一）贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》

各医疗单位要健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案，对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。对已经开展的医疗技术进行全面梳理，重点对以下3类医疗技术的临床应用进行清理：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入但未经过准入；三是未取得相关诊疗科目的。

（二）推进单病种质量管理和临床路径的实施

单病种质量控制是规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平的重要措施。目前，卫生部制定了急性心机梗死，心力衰竭，肺炎（住院），脑梗死，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术等6个单病种质量控制指标和急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宫平滑肌瘤、计划性剖宫产和老年型白内障等8个病种的临床路径。县级医院要积极开展多学科协作，为患者制订具有规范性、先进性的诊疗方案，完善单病种诊疗质控标准，更直观地将质量评价落实到单病种的诊疗过程中，保证单病种诊疗规范性、先进性和示范性。

（三）切实加强重点领域质量管理工作

1、全面加强医院感染预防与控制的各项工作。定期或不定期开展新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、口腔科、内镜室、手术室、消毒供应中心等重点部门的检查，梳理医院感染管理工作中存在的困难和问题，及时消除质量安全隐患，坚决控制重大医院感染事件发生。

2、加强围手术期管理，认真执行各级手术准入制度。建立麻醉操作主治医师负责制、规范麻醉工作流程、做好麻醉术前充分准备，加强对患者麻醉术中和术后的监护，实施全程的、规范的麻醉复苏监护，及时发现、及时解决各种麻醉意外和并发症。实施《手术安全核对表》制度。加强手术医生、麻醉科医生和手术护士间的有效配合与沟通，严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，确保手术安全管理制度的落实。

3、贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》。医疗机构要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。建立健全抗菌药物分级管理制度，严格控制Ⅰ类切口手术预防用药，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。落实临床药师制度。逐步实施国家基本药物制度,二级甲等以上综合性医院的药占比要达到45%以下。建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

4、加强临床用血监管，建立储血点，完善血液冷链管理程序，分析重点科室用血情况，促进医疗机构科学用血、合理用血，开展自体血回输工作。

5、进一步完善急救体系建设，加强急诊管理，完善急诊服务流程，增强应对急诊、重危病人的处置能力，提高急诊医务人员诊疗技术水平。

（四）贯彻实施《医院门诊管理暂行办法》

按照《医院门诊管理暂行办法》要求，坚持以病人为中心，优化门诊服务流程，改善服务环境和服务体验，合理安排出诊医务人员，确保门诊工作的正常运行；明确门诊管理部门职责,落实门诊管理核心制度、质量管理监控和奖惩制度；县级医院逐步推行门诊实名挂号制度，特别是专家门诊和专家特需门诊必须实行实名挂号；积极探索网上预约、双向转诊预约等多种形式，方便群众就医。

（五）加强护理安全管理

认真贯彻落实《护士条例》、《中国护理事业发展规划纲要》和《实施＜中国护理事业发展规划纲要＞方案》，切实维护护士合法权益，保障病人安全。各医疗单位要增加护士数量，达到护士配备标准。今后凡医疗机构增加核定床位，必须符合床护比要求。

实施《专科护士培训方案（试行）》，通过专科护士培训，探索建立以岗位需求为导向的护理人才培养模式，形成较为完善的在职护士培养体系，提高护理人员专科业务素质，适应诊疗技术的发展，为病人提供专业化服务，提高对疑难症、急危重症患者的护理水平。二级甲等综合性医院争取在3年内达到每科室至少有1名专科护士。

要重视整体护理理念，正确实施各种治疗、护理措施，强化护患沟通。完善医院内部护理质量管理评价机制，及时反馈整改，达到促进护理质量持续改进的目的。提高医院基础护理合格率等各项护理质量管理指标的实现度，切实降低护理并发症及以护理为主要原因所致医疗事故的发生率。

（六）加强对各类质控中心的管理

根据卫生部《医疗质量控制中心管理办法（试行）》的要求，各质控中心要在职责范围内，定期对医疗机构进行专业质量考核，客观、公正地出具质控报告并对报告负责。质控成绩列入各医疗单位综合目标责任制考核内容。

（七）建立医院医疗质量观察员制度

医疗质量观察员是指经过相关培训、参与医院的日常业务和管理工作、能对医疗活动中存在的问题提出改进的建议和意见、推进医疗质量和安全管理水平提高的员工。各医疗单位要建立医疗质量观察员制度，制定医疗质量观察员的入选、考评和退出机制，对医疗质量观察员进行培训，并逐步发挥其医疗质量监督的作用。

（八）加强服务要素管理

加强卫生技术人员准入管理，对聘用人员进行严格的执业资格审核，技术考试或考核。认真落实医师定期考核办法,加强对执业医师的动态管理。严禁医疗机构聘用非卫生技术人员从事诊疗活动。加强对执业医师、护士变更执业地点的监管。加强医疗设备准入管理，认真执行《大型医用设备配置与使用管理办法》，建立医疗设备技术评估准入制度。甲、乙类大型医疗设备上岗人员要接受岗位培训，取得相应的上岗资格后才能上岗。防止不良设备器械、药品、试剂、耗材带来的医疗损害。严格按照《医疗机构管理条例》及实施细则，加强医疗机构执业验收；贯彻实施卫生部《医疗机构校验管理办法（试行）》和省厅下发的《关于加强医疗机构校验管理工作的通知》，充分发挥校验职能，进一步规范医疗机构的名称、诊疗科目，把好机构、科目准入关。

六、活动步骤

（一）动员部署阶段（10月－11月）

完成医疗质量持续改进计划活动的制订、准备、动员和组织发动工作。

（二）组织实施阶段（12月－2011年12月）

1、贯彻落实。各医疗单位要结合卫生部“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动，全面实施医疗质量持续改进计划。

2、年度重点。根据方案的总体要求，结合年度医政工作重点，确定年度质量持续改进的重点内容，切实抓紧、抓实、抓深、抓透。

3、检查指导。县卫生局每年开展活动情况进行督查、评价、检查和指导，确保实施效果。

（三）总结交流

1、年度总结。各医疗单位每年及时将活动进展情况、检查结果和活动总结上报医疗质量持续改进计划领导小组办公室。办公室每年对全县活动开展情况进行总结，有序推进，确保成效。

2、活动总结。三年周期满后，组织召开活动经验交流会，推广活动的好经验、好做法和好典型，同时研究部署下一周期重点工作，进一步建立健全医疗质量持续改进的长效机制。

七、工作要求

（一）提高认识，加强领导

实施医疗质量持续改进计划是对卫生部“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动的进一步深化，对于提高医疗质量，强化医疗机构内涵建设，构建和谐医患关系和促进医疗卫生事业健康发展具有重要意义。各医疗单位要高度重视，加强领导，强化质量意识。

（二）广泛动员，务求实效

各医疗单位要周密安排、科学统筹，创新方法，注重实效。各地要以医疗质量持续改进计划为抓手，规范医疗行为，以质促建，确保医疗安全。要将活动与日常医疗管理工作密切结合起来，充分调动广大医务人员的积极性，确保活动取得实效。

医疗质控管理办法范文第2篇

1救护车内医院感染的隐患

1.1工作性质的特点急救场所各式各样，现场急救环境差；患者多为突发病，其患病性质不确定性，病种多样；车内空间小，给预防医源性感染带来极大的困难。

1.2防护意识薄弱急救人员对医院感染的认识不足，在急救过程中重视抢救质量，而忽视自我保护，在操作前后无洗手及手消毒，有的甚至连手套、口罩等基本防护都没有。

1.3救护车内消毒不彻底院前急救用救护车运送不同疾病的患者，病种复杂多样，其中不乏有潜伏传染病患者，这中间可能来不及或不能彻底地对救护车进行终末消毒，致使救护车内污染严重，救护人员易被感染。据相关报告显示医院救护车内空气细菌含量达4967cfu/ m3，并且有九成空气细菌含量超出4000cfu/ m3，细菌在物体表面含量平均达43.4cfu /m3，而依据空气微生物医院评价标准，若空气细菌含量达700~1800cfu /m3就具有空气传染的危险[1]。

2 预防措施

2.1加强培训，提高认识，强化医院感染意识在单位院感科的指导下，认真学习卫生部颁布的《医院感染管理办法》《消毒技术规范》《医疗废物处理办法及流程》，提高急救人员对医院感染的的认知水平，严格遵守预防医院感染的操作规程，并将消毒感染工作纳入质控管理考核范围中，并定期抽查和整改，切实做好医院感染的预防控制工作。

2.2加强救护车的消毒管理工作

2.2.1消毒物品管理为做好感染控制工作，各种消毒用物一定要配备齐全，所有用物都是结合实际工作需要简单而实用。在所有急救用救护车医疗舱内都安装了紫外线灯，方便空气及急救物品表面的消毒，急救车上备有专用医疗垃圾桶，一次性利器盒，快速手消毒液，84消毒液，专用毛巾，污物袋等。还备足一定数量医疗用的一次性用物，如口罩、帽子、手套、防护服、一次性床单、被套。

2.2.2车内空气及器械的消毒每次转运患者后，立即对车内进行清洁，开门窗通风，除污垢及渍痕，用84消毒液擦拭车厢内壁，药箱，板凳，担架床，扶手等物体表面后，再用紫外线灯照射30min以上，急救箱消毒擦拭后开箱盖一同照射。吸氧装置湿化瓶数套。湿化瓶内壁用含氯消毒液清洗浸泡，终末消毒备用，湿化液每人次更换，心电监护仪、呼吸机、负压吸引器使用后及时消毒，以保持备用状态。空气消毒可用紫外线灯照射30~60min或用0.1%过氧乙酸溶液喷雾消毒。

2.2.3重视手消毒医务人员手上携带的细菌是医院感染的主要致病源，加强对医务人员手卫生的干预，能有效地改善医护人员手部污染状况，减少院内感染的发生[2]。因此按照消毒常规进行六步洗手法尤为重要。同时给每位医务人员都配有随身携带的快速手消毒液，以便不方便洗手时急用。

2.3加强医疗废物的处理严格按《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构废物管理办法》的规定，对使用后的一次性医疗用品放在专用黄色垃圾袋，注射针、玻璃瓶等器放在黄色利器盒，并贴外标签，由专人进行处理，使其无害化。

通过以上措施，救护车内工作人员提高了医院感染意识，规范了消毒技术操作，增强了消毒意识，有效的预防了医院感染的发生，降低了医院感染率，保障了患者的身体健康。

参考文献：

医疗质控管理办法范文第3篇

1药学部质量控制管理的意义

明确药学部各部门工作目标，通过质量控制管理，对药学部各部门工作进行全过程督导检查，形成一个综合性的质量控制管理体系。药学部质量控制管理以事前干预、过程控制、督导落实为主，应用科学管理方法使药学部各项工作处于可控和正常运行状态。

2药学部质量控制管理组织的构成

药学部质量控制管理体系主要包括2个部分：一是成立质量控制办公室（二级科室），人员组成包括室主任1名，质控工作人员2～3名，均由具有中级以上职称、高年资且德高望重、具有丰富的工作经验和管理经验的药师担任；二是药学部各二级科室均成立质量控制小组，以二级科室主任为组长，组员2～3名。明确管理方针和质量控制目标，制定一整套工作规范、检查标准和管理制度。

3质量控制工作安排

药学部质量控制办公室负责对药学部工作质量、服务质量、药品质量、制剂质量、制度落实等进行督导检查；每月上旬总结上个月的质量控制检查结果，中旬制定本月质量控制检查内容，下旬进行实地检查，并提出改进意见。我院为集团型医院，药学部共有职工近200名，下设有14个二级科室（含药库、调剂室、临床药学室、质量控制室等），分布在4个院区。二级科室质量控制小组负责每月对本科室的各项工作进行自查，并填写质量控制自查报告表上报药学部质量控制办公室。

4质量控制检查内容

质量控制办公室根据不同部门的工作性质确定检查内容，并根据检查内容制定出详细的赋分表。如药库检查的重点是药品管理及药品供应监督管理等；调剂室检点是药品管理和处方管理；临床药学室的检点是药品不良反应监测及临床药师查房等。

4.1药库

4.1.1药品应无霉变、变质、过期、失效，质量合格率100％。药品发放应遵循“先进先出”的原则，每月检查药品的存放环境和效期，近效期药品使用登记应规范完善。药品入/出库双人复核，双人签字。药库进口药品注册证、批件、检验报告（通关单）等资料需分类存放。

4.1.2以销定购，药品采购计划需科学及时。微机化、科学化制订药品采购计划，药库每月制订1次采购大计划和3次补充计划；药品缺药事件实施责任追溯制（临床急需的特殊药品临时领用需特殊对待）。

4.1.3特殊药品“五专”管理，双人双锁。

4.1.4实行药品实库存管理，所有药品要求账物相符、账账相符[1]。

4.1.5药品的报废和退库理由要充分，原因要合理，药品的报废金额不能超过出库额的0.1‰。

4.1.6控制药品周转率，要求月底盘点库存金额应不超过上月销售金额的40％（随着质控管理的不断深入，该指标可以进一步降低），月底盘点抽查20个常用品种，其库存量应符合规定。

4.1.7药品科学定位、分类，摆放整齐，环境卫生整洁。

4.1.8药库应监控全院药品销售情况，全院滞销2个月的药品应及时回收并退回商业公司。

4.1.9药品贮存和养护，监测药库温/湿度及冰箱的温度并做好相关记录，保证库存药品的质量。

4.2调剂室

4.2.1药品管理。

①药品应无霉变、变质、过期、失效，质量合格率100％。药品发放应遵循“先进先出”的原则，每月检查药品的存放环境和效期，近效期药品使用登记应规范完善。药品入出库双人复核，双人签字。

②以销定购，药品请领计划需科学及时，调剂室每周制订1次药品请领大计划和1次补充计划；药品缺药事件实施责任追溯制（临床急需的特殊药品临时领用需特殊对待）。

③特殊药品“五专”管理，双人双锁；品、第一类发放严格登记，其注射剂空安瓿或者用完的贴剂交回后，应有登记，同时安排专人负责监督销毁并有记录[2]。

④实行药品实库存管理，月底盘点，贵重药品统计要求账物相符、账账相符。

⑤药品的报废和退库理由要充分，原因要合理，药品的报废金额不能超过销售额的0.3‰。

⑥控制药品周转率，要求月底盘点库存金额应不超过上月销售金额的40％（随着质控管理的不断深入，该指标可以进一步降低），月底盘点抽查20个常用品种，其库存量应符合规定。

⑦药品科学定位、分类，摆放整齐，环境卫生整洁。

⑧某一药房药品滞销2个月，应及时调拨到其他药房或退回药库。

⑨药品贮存和养护，监测调剂室温/湿度及冰箱的温度并做好相关记录，保证库存药品的质量。

4.2.2处方管理。

①药师应按要求对处方用药进行审核，监督临床合理用药，协堵大处方，不合理用药的处方应坚决退回并建立完善登记。

②药师应按规定调剂处方，必须做到“四查十对”。

③处方保管应符合卫生部《处方管理办法》和我院《处方保管制度》等相关规定。

4.3临床药学室

临床药学室是药学部的技术支持中心，其工作性质不同于药房和药库。

4.3.1药品不良反应监测制度措施的落实和药品不良反应的定期上报。

4.3.2临床药师深入临床科室，定期参加查房、疑难病例讨论，指导临床合理用药，并做好药历记录。

4.3.3收集医药情报，编写资料，定期出版《临床药讯》。

4.3.4每月抽查100份门诊处方，进行基本项目和药品信息调查；其中抽取30份填写卫生部“处方评价表”。

4.3.5每月抽查30份住院病历，监控医院的抗生素合理应用情况，并每半年上报卫生厅及卫生部有关部门，且做好分析报告。

4.3.6定期举办药学专题讲座，为临床医师提供咨询。

4.4质量控制检查共性部分

4.4.1药学专业技术人员资质。各室建立完善的药学工作人员档案（包括体检档案、任职资格档案和签章式样）。

4.4.2窗口服务与精神文明建设。

①劳动纪律。工作人员自觉遵守医院的劳动纪律和请/销假制度。凡违反医院规定的工作时间，迟到、早退、脱岗、旷工等均视为违反劳动纪律。

②着装要求。严格遵守医院仪容仪表的标准。工作时间衣帽整洁干净，佩戴胸牌，不得浓妆艳抹等。

③服务规范。遵守医院服务规范，注意行走、坐姿、站姿，真诚礼貌待人、态度亲切宽容等。

4.4.3其他方面。

①安全保卫设施完善，每日进行安保检查并做好登记。

②各部门团结协作，禁止互相推诿、指责。

③严格遵守行风规定，严以律己，互相监督，禁止收受“红包”、“回扣”等商业贿赂行为。

5质控检查工作要求

5.1质量控制检查必须2人以上参加进行质量控制检查时必须由2人以上参加，并做好详细的检查记录。

5.2用事实和数据说话

用质量检查中发现的事实与记录的数据来揭示质量管理规律，为质量管理提供正确的信息情报，包括：（1）药房药品请领计划的生成：从医院信息系统（HIS）中提取前7天（可根据药房库存面积等原因进行调整）的药品销售量－当前的药品库存量＝请领计划量，低价且量大的易耗药品（如维生素C注射液等）可以适当放大库存量（但不宜超过1个月的销售量），但是到月底盘点前的最后1次请领计划必须谨慎，尽量做好控制药品库存量的工作。（2）药库药品采购计划的生成：从HIS系统中提取前40天的药品出库量（前提是药房的请领计划必须已经做到科学化）－当前的药品库存量＝采购计划量，这样下一次盘点时的药库药品库存应不会超过10天，且在计划采购的药品未到货前仍可正常供应临床一线，不会引起断药[3]。

5.3质量控制是一个持续改进的过程

质量控制是一个持续改进的过程，要求：（1）全体药学人员具有高度的质量意识，善于发现工作和服务活动中存在的问题，并进行不断改善和提高。（2）根据检查结果进行总结，对原有的制度、标准进行修正，巩固已取得的成绩，把有效的措施肯定下来，进行标准化，同时防止重蹈覆辙。（3）没有解决的遗留问题要反映到下一轮检查中去，每一次质控检查都赋予新的内容，好像车轮一样，每转动一次工作就前进一步。

5.4坚持以人为本

在质量管理的各项活动中，把重视人的作用、调动全体药学人员的主观能动性和创造性，发动全体人员广泛参与作为根本的管理思想。

6检查结果

质量控制检查内容采取赋分表的形式，每次检查完后进行量化评分。根据成绩分为“优秀”、“合格”和“不合格”3个等级。合格的科室可以拿到当月平均奖，优秀的科室另外进行奖励，不合格的科室扣罚奖金。全年考核结果与年终考核评优直接挂钩，对于在质控检查中发现的问题，质量控制人员应及时进行回访检查督促，以利于工作的及时改进；如在第2次检查中发现了上次未整改的问题，将予以双倍扣分。

医疗质控管理办法范文第4篇

隆德县人民医院手术室宁夏回族自治区隆德县756300

【摘　要】目的：研究流程管理在手术室管理中的应用价值。方法：在以往的管理方法上参考流程管理方法示意图，然后依据本科室工作的有关特征，深刻了解流程管理的深层涵义。对手术室流程管理的应用效果进行评价。结果：医院各科室运行流程管理以后，医生、护士和患者的满意度提升，提供给患者的护理有了一定的保障，此外，新护士的技能有了进一步的提升。结论：将流程管理应用于手术室管理中，使手术配合工作更加具有科学性、规范性的特点，值得临床推广应用。

关键词 流程管理；控制；手术室；院内感染

手术室的院内感染是患者在医院内发生继发性感染，手术室是医院感染的重点部门，在手术室实施流程管理，能够有效控制医院感染的发生，给患者提供良好的就医环境，提高患者护理的质量。我院在以往的管理方法上参照流程管理方法示意图，对我院手术室实施流程管理模式，医生和护士的满意度明显提升，给患者就医提供了良好的环境，现将结果报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料

我院是一所综合性二级甲等医院，年手术量近两千余次，在我院以往的管理办法上参照流程管理方法示意图，流程管理的流程分为核心流程，辅助流程以及质控流程，根据手术室的管理规范在建立手术室的全面管理流程，核心流程主要包括：手术室院内感染质控人员工作流程，巡回护士的工作流程，刷手护士的工作流程，感染手术的工作流程，以及保洁工作流程，辅助流程主要是围绕核心流程而建立的相关流程。如新入员工的培训，手术器械的运输，一次性物品的管理与应用，医疗废弃物的处理等。质控流程是专门检测院内感染相关的流程，主要有手术室院内感染管理小组的监控，护理质量的监控，保证手术室院内感染得到有效控制。

1.2流程管理方法

按照流程管理示意图，将工作内容分给流程中不同的人员进行操作，增加工作中的分类，在运作中不断优化流程，在手术室试行一段时间后对流程在进行改造，这样是流程尽可能的完善合理。一般流程图按照总体把握流程的基本思路，在思路形成的基础上认识流程，进一步建立流程，在流程建立后，在某一个区域对流程进行试运作，得出流程的缺陷，对缺陷进行优化，再进一步认识流程，使流程在不断地优化中形成流程管理体系。如图：

根据流程管理图，我门可以对手术中各项工作进行流程管理，例如，医疗保洁人员在工作中，进行手术废弃物品处理时，要将手术中的废弃物品从手术室中运出指定位置进行分类处理，在分类过程中，由于重度污染的物品和未污染的物品放置在一起，导致医院资源遭到大量浪费，如果在手术过程中就将废弃医疗物品进行分类，放入不同的容器中，这样保洁人员就可以直接将废弃品收走，减少了污染，同时节省了人员的使用和废弃物的处理费用。

1.3流程管理的评价

组织全院人员学习手术室院内感染知识，将流程管理的每一个细小环节进行整理，印制成册，给全科人员人手一册，组织集中学习，每天在交接班时对科内人员进行相关知识的提问，同时每月组织一次流程管理测试，测试成绩作为医护人员的晋升和奖金的依据。这样有助于新员工能够尽快融入工作岗位，各个部门形成较强的竞争力，有助于医院人员素质的提升，同时对医生、护士和患者进行满意度调查。

2结果

在医院各科实施流程管理，手术室院内感染得到了有效的控制，取得了较好的临床效果。医护人员对流程管理的制度铭记于心，工作的积极性增强，工作中条理清晰，责权明确，一切工作细节对制度化，各个部门之间的交往也逐渐增多，促进了团队合作与资源共享，医院各科医护人员在流程管理下，工作热情高昂，医生、护士、患者的满意度均有较大程度的提升。给患者创造了良好的就医环境，促进了医护人员与患者之间关系的和谐发展。

3讨论

在流程管理的实施中，医院各科医护人员均在流程管理下学习院内感染知识，使每一个医护人员都能较好的掌握院内感染知识，在进行每月的流程管理测试中，将优秀的成绩在大会上进行表扬，起到流程示范作用，同时要加强医院保洁人员院内感染知识的培训，由于保洁人员在医院的流动性比较大，如果不掌握院内感染知识，将会是院内感染加重，对医护人员和患者的健康以及保洁人员自身的健康带来极大的威胁。因此，保洁人员要加强院内感染知识的学习，同时在流程管理中，要按照流程的规定严格执行保洁工作，使院内感染得到有效的控制。

综上所述，将流程管理应用于手术室管理中，医院的各个部门能够有效的进行各项工作，工作效率有了明显的提高，手术室的手术工作更加具有科学性、规范性的特点，手术室院内感染得到了有效的控制，在流程管理模式下，医生、护士、患者的满意度明显提高，给患者提供了良好的就医环境，因此，实施流程管理能够有效控制手术室院内感染，值得在医院各科广泛应用与推广。

参考文献

[1]任旭,朱金玉.探讨医院介入手术室院内感染的预防管理措施[J].中国卫生产业,2014,36(18):187-188.

医疗质控管理办法范文第5篇

关键词：医务人员 手卫生 干预管理对策

中图分类号：R192 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2014）11（c）-0177-01

随着医学技术的进步和各种流行病在全球的扩散，控制医院感染已成为当今医院管理的一项重中之重的课题。手卫生是世界卫生组织WHO大力推荐的预防与控制医院感染的简单、经济、有效的重要措施之一，是对患者和医护人员双向保护的有效手段，受到各国和WHO的高度关注。手卫生可降低医院感染发生率，减少医院损失，具有很好的成本效益和成本效果。因此，医护人员要注重手的卫生，预防感染。

医院感染管理的力度和监测的程度是影响护理人员手卫生依从性高低的重要因素。同一地区的不同医疗机构因医院管理者对手卫生的重视程度不同，采取的手卫生政策和手卫生培训的差异，手卫生工作的差异也较大。我院是口腔专科医院，使用的仪器设备、手术器械等材料种类、规格繁多， 操作技术复杂，医护人员接触到患者的唾液、血液、污染较严重，工作具有特殊性。而在实际工作中往往忽略手卫生，医护人员手卫生意识薄弱，大部分医护人员缺乏对手卫生的认识，不能严格执行手卫生要求。通过实践证明，科学地分析我院医务人员手卫生行为现状，找到差距与不足。通过创造手卫生的氛围，加强手卫生专项培训，专题展示、现场演练、洗手培训、洗手竞赛、有奖问答等形式，多途径、多方式的教育和培训医护人员；增加安装洗手设施、配备手消毒剂、改良手卫生方法，规范手卫生技术，将洗手液和手消毒剂消耗量设为目标管理考核内容、制定操作性较强的手卫生管理制度，用制度来约束护理人员手卫生习惯，将手卫生纳入医院感染质量控制检查标准之中，保持手卫生成为防止医院感染最基本也是最重要的因素，提高医护人员洗手效果，是控制医院感染的重要措施[1-2]。

1 医院医务人员手卫生存在问题分析

（1）我院是口腔专科医院，使用的仪器设备、手术器械等材料种类、规格繁多，操作技术复杂，医护人员接触到患者的唾液、血液、污染较严重，工作具有特殊性。医务人员对洗手的意识比较薄弱。

（2）洗手率低，医护人员在繁重的医疗护理工作中，手的微生物污染严重，其中革兰氏阴性杆菌携带率约20%～30%，并分离到黄金色葡萄球菌等，接触患者污物后未洗手时的手带菌率高达100%[3]。医生在检查每个患者后洗手，仅有极少数医生能做到，大部分医生做不到，尤其是在查房时，日常工作中，护士常常在完成整个病房的护理操作后才洗手[4]，在通常情况下，医务人员在工作中约50%人员在未洗手情况下从事医疗护理活动[5]。

（3）管理者重视不够，没能提供完善、方便正确的洗手设施，管理人员对正确洗手的操作方法和时间要求缺乏有力的指导和监控也会导致医务人员洗手达标率不高。

（4）医院管理不到位，管理制度不完善，对医务人员手卫生的质控管理及培训力度不够。

2 对医院医务人员手卫生干预管理对策

（1）对医务人员的手进行随机抽样检测，采用分层整群抽样方法，抽取门诊、急诊、住院部、检验科医务人员300名，连续观察记录调查对象手卫生指征总次数、实际手卫生执行次数以及手卫生设施配置情况、调查医务人员手卫生执行率情况、手卫生知识知晓情况、不同职业比较、不同部门比较、不同职称比较，进行数据分析。①自设问卷的设计：依据《医院感染管理办法》《医务人员手卫生规范》等设计《医务人员手卫生知识调查问卷》；②采用分层随机抽样检测：现场医护人员不知情的情况下，观察及记录医务人员手卫生执行情况。

（2）规范洗手技术，改善洗手设施，根据《医院消毒技术规范》中对医护人员洗手的要求制作洗手示意图，将图张贴至每个洗手池旁，即使于学习又起提醒作用[6]。洗手池手拧水笼头应改为感应式水笼头，洗手液的装置改为感应式，改为纸巾擦手。采用手感舒适的洗手液及速干手消毒剂、普通病区流动护士站、治疗车上均随处配备速干手消毒剂等。

3 评价干预管理前后结果分析

（1）通过实施手卫生干预措施，干预项目实施半年后以相同的方法进行观察与记录，洗手设施、医务人员手卫生监测合格情况、洗手液和手消毒剂消耗量动态变化，进行数据分析。在干预后的手卫生采样检测结果，比干预前提高了40%。使手上微生物的消除符合《医院感染管理规范》标准。

（2）医院高度重视，改善洗手设施，为医务人员创造良好、便捷的洗手环境，加强医院感染的教育及培训，感控科加强制度的落实及质控管理力度，使医务人员充分认识到手卫生的重要性，养成良好的洗手习惯，严格按照洗手程序正确地洗手，自觉地提高洗手的依从性，落实各种有效的预防措施。

我院通过对医务人员手卫生进行干预管理，制定系统、规范、可行的干预计划及制度，提高了医护人员洗手依从性，使医院感染率下降，降低医院内感染的风险，对保障患者安全具有重要的意义。

参考文献

[1] 杨又力，周斌，胡志东，等.外科术前免刷式洗手消毒效果检测及评价[J].中华医院感染学杂志，2004，14（6）：650-651.

[2] 尚少梅，王宜芝，郑修霞，等.促进护理人员洗手行为依从性的研究[J].中华医院感染学杂志，2003，13（6）：507-510.

[3] 刘灿兰，刘虹.医务人员洗手依从性与控制医院感染相关研究[J].中华医院感染学杂志，2006，16（8）：909-911.

[4] 张润香，冯伟，熊建球.临床医务人员洗手现状与方法探讨[J].中华医院感染杂志，2006，16（10）：1138-1139.

[5] 朱惠兰.加强医务人员洗手预防医院感染[J].中华医院感染杂志，2006，16（5）：