社会医疗保险分类

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社会医疗保险分类范文第1篇

一、目前国际上的医疗保险制度及付费方式

（一）医疗保险制度

医疗保险制度指当人们患病或受到伤害以后，由国家或社会提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。世界各国因为其社会经济制度、经济发展水平、历史文化传统和社会医疗卫生状况的不同，其医疗保险制度存在区别，这与我们查阅文献的结果相一致，我们在查阅文献的过程中发现，不同的国家其医疗保险制度相差较大，覆盖范围也存在差异。在国际上，暂时还没有一套通行的医疗保险制度分类方法。因此，我们在这里只介绍国际上的医疗保险付费方式。

（二）医疗保险付费方式

医疗保险费用偿付方式种类繁多，可以从以下几个方面进行划分。

1.按偿付时间分类

(1)后付制(postpayment)是指在医疗服务发生之后，根据服务的数量和偿付标准进行偿付的方法。后付制目前使用最广泛，其典型的代表就是按服务项目收费。(2)预付制(prospectivepayment)是指医疗服务发生之前，保险机构按照预先确定的标准，向医疗服务提供者偿付医疗费用。总额预付制、按服务单元付费、按人头付费以及国际比较先进的按疾病诊断组付费（DRGs）均属于预付制。

2.按偿付内容分类

付费方式可以分为以下两类：一是对医生进行偿付，如按人头付费制、工资制等；二是对医疗服务进行偿付，这里医疗服务包括对门诊医疗服务、住院医疗服务及药品和护理服务等。

3.按偿付对象分类

可把医疗保险付费方式分为直接偿付和间接偿付两类。被保险人在产生医疗费用后，直接偿付是指由保险机构直接向医疗服务提供方进行偿付；而间接偿付是指被保险人先向医疗服务供方支付费用，然后按相关规定向保险机构报销。

4.按偿付水平分类

将付费方式分为全额偿付和部分偿付。前者是指被保险人所产生的医疗费用全部由保险机构偿付。后者则指被保险人按规定自付一定比例的医疗费用，剩余的部分由保险机构进行偿付，包括起付线、按比例自付、封顶线等方式。5.按偿付主体分类付费方式分为分离式和一体化方式。分离式是指保险机构和医疗服务提供方相互独立，保险机构负责医疗保险费用的筹集与偿付，医疗服务提供方则负责向被保险人提供医疗服务。一体化方式是指保险机构和医疗服务提供方的职责进行合并，如美国的健康维护组织(HMO)。目前国际上通行的付费方式主要有按服务项目付费、总额预付制、按服务单元付费、按人头付费、按病种付费五种方式。

二、泰国的医疗保险制度及付费方式概述

泰国的医疗保险制度主要由三部分组成，公务员医疗福利计划、社会医疗保险制度和30铢医疗保险计划。目前，30铢医疗保险计划覆盖面最广，而且在实施过程中，越来越显示出它的优势，从2001年4月到2005年9月，30铢医疗保险计划覆盖的人数由1390万增至4730万，占到全国人口的75%。

(一)泰国的医疗保险制度1.30铢医疗保险计划内容和发展

2001年泰国由他信.席尔瓦领导的泰爱泰党开始执政，实施了一系列惠民政策，其中便包括30铢医疗保险计划。该计划覆盖泰国除公务员和企业职工之外的其他所有人员；参保人在自己所在辖区的医院、诊所及卫生中心看病时，每次只需一次性缴纳30泰铢（约6元人民币），即可享受门急诊或住院医疗卫生服务，无需再支付除此之外的任何费用。2.30铢医疗保险计划的参保登记需要事先注册登记才能享受该计划，本着公民自愿参加的原则，此医疗保险计划的登记资格为拥有13位身份证号码且没有享受到公务员医疗福利计划及社会医疗保险的泰国公民。

（二）泰国的医疗保险付费方式

如病人去定点医疗机构就诊，除去其自费的30铢外，其余的医药费用由中央政府直接向医疗机构支付。政府资金主要来自于税收，国家将用于卫生的财政拨款，扣除基础设施建设、大型医疗设备购置、教学科研以及艾滋等疾病防治的专项经费后，全部用于此计划。另外，近10%的新增卫生经费也投入到该计划。政府在向医疗机构付费时，一般采用混合支付方式，主要是按人头付费和按病种付费方式。门诊和预防由国家财政按人头付费的方式支付给医院，住院则实行总额预算下的按疾病诊断组（DRGs）付费制度。

三、马来西亚的医疗保险制度及付费方式概述

(一)马来西亚的医疗保险制度马来西亚的医疗保险制度分为公立医疗保险和私立医疗保险，其筹资有以下三种途径：

1.卫生部直接编制预算

按照预算一次性支付公共医疗体系的开支，其中运营预算主要支付管理、公共卫生、医疗照护、支持服务等各项支出；发展预算主要用于培训、设备采购及医院的设立和扩展方面。

2.社会安全基金

月薪1000马币（随国民平均收入水平调整）以下的雇员必须强制投保，保费则由雇主全额负担。

3.私人保险公司

政府大力推动国民健康保险，被保险人可以在特约的医院接受医疗服务，并直接由保险公司支付医疗费用。马来西亚实施居民基本免费的医疗服务，但是近20余年来，随着经济领域私有化程度的加速和政府卫生预算的闲置，政府正推动私人医疗机构和私人保险公司发展。国家规定购买私立医疗保险的公民可以部分减免个人所得税。马来西亚的私立医疗保险主要有3家保险公司提供，截至2005年，其市场份额超过60%并持续逐年递增，保险覆盖范围主要是住院、手术以及部分重大疾病等。

（二）马来西亚的医疗保险付费方式

马来西亚的公立医疗保险对卫生事业的财务实行政府统一管理，各级医疗卫生机构的费用根据国家预算安排支付。卫生部门的卫生管理人员和医护人员均属国家公务员，国家对公务员及其家属实行公费医疗；卫生防疫、妇幼事业的支出均由国家负担。私立医疗保险由保险公司支付被保险人的费用。2005年开始，马来西亚在几家公立医院试点一项“病人完全付费计划”（FPP计划），在2008年1月1日起全面实施，但只适用于特定的疾病。FPP计划是指病人在医院内所有的费用都需自费支付，但可以自主选择专家，不需排队或缩短排队时间，也可享受一些特需服务如头等病房等。目前，马来西亚在几家公立医院试点按疾病诊断组（DRGs）付费制度，但是仍在试用过程中，目前没有试点的结果，我们期待其试点效果早日出炉，以便我国进行参考。

四、启示

中国最初的医疗保险制度改革是上世纪80年代对于城镇职工医疗保险制度的改革。1998年，国务院正式颁布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，此项举措标志着新的城镇职工医疗保险制度在我国正式建立起来，并在全国58个城市首先进行。随后，又先后对新型农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗保险制度进行改革。目前，我国的医疗保险付费方式属于混合式，既存在按项目付费等后付制，也存在按人头付费等预付制，大部分地区采用后付制的支付方式。总体而言，我国的付费方式所呈现的趋势是由后付制向预付制转化，并逐渐与国际领先水平接轨。通过分析泰国和马来西亚的医疗保险制度，我们提出以下建议：

1.加强政府宏观调控，逐步增加财政投入

相对于泰国的“30铢医疗保险计划”及马来西亚的免费医疗，我国对于医疗卫生事业的财政投入仍有很大的提升空间。

2.提高我国医疗保险制度的覆盖率

随着2001年医保全覆盖计划的实施，泰国成为中低收入国家中第一批实现全民医保的国家，目前泰国的医疗保险覆盖了全国96%以上的人口；马来西亚继承英国的国家卫生服务制度，也致力于打造全民医保。对于我国的三种医保制度，结合近年来的农村改革，应该重点解决失地农民以及无业流动人口的医疗保险问题，因为这类人群生活在社会的底层，他们需要政府的支持帮助。

3.继续对付费方式进行改革

社会医疗保险分类范文第2篇

第一条 为加强和规范广西基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《中华人民共和国社会保险法》和《劳动和社会保障部 卫生部 国家中医药管理局关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）及《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）以及《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（桂人社发〔2017〕1号）的有关规定，结合实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于广西区域内基本医疗保险定点医疗机构管理。

本办法所称的定点医疗机构，是指自愿为基本医疗保险参保人员提供医疗服务，并与各级社会保险经办机构签订定点医疗机构服务协议的医疗机构。

第三条 确定定点医疗机构的原则：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本，提高医疗服务质量。

第四条 取得《医疗机构执业许可证》的以下医疗机构，可以申请基本医疗保险定点医疗机构：

（一）综合医院、中医医院、中西医医院、民族医医院、专科医院；

（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；

（三）综合门诊部、民族医门诊部；

（四）高等院校、各类学校卫生所、医务室；

（五）专科疾病防治院（所、站）；

（六）社区卫生服务机构、村卫生室；

（七）军队（武警部队）主管部门批准有资格开展对外有偿服务的部队医疗机构；

（八）符合国家、自治区有关规定的其他医疗机构。

第五条 申请定点医疗机构服务协议应具备以下条件：

（一）取得《医疗机构执业许可证》（民营医疗机构须同时取得《营业执照》）并经营满6个月以上；

（二）遵守《中华人民共和国社会保险法》和国家、自治区有关的法律、法规和政策，建立完善的医疗服务管理规章制度；

（三）建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度；

（四）无劳动用工、社会保险、卫生、物价、食品药品监督和工商管理等方面的不良记录，并经食品药品监督、卫生、物价和工商行政管理部门监督检查合格；

（五）按照《医疗机构执业许可证》核准的服务范围执业；

（六）医疗服务场所使用面积和人员配备符合卫生生部门的规定要求。从提交申请材料之日起，医疗服务场所的使用权限或租赁合同的剩余有效期限须在3年以上；

（七）医务人员必须具有符合规定的执业资格证；

（八）依法与本单位员工建立劳动关系、签订劳动合同、参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费。

第六条 符合本办法第五条规定条件并愿意承担基本医疗保险定点医疗服务的医疗机构，应向所在地社会保险经办机构提供以下材料：

（一）书面申请；

（二）《医疗机构执业许可证》原件及复印件；

（三）《营业执照》原件及复印件；

（四）《收费许可证》原件及复印件；

（五）法定代表人身份证原件及复印件；

（六）医疗机构等级证明材料；

（七）就医管理和医疗质量控制管理等内部管理制度；

（八）营业期间的服务能力、服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、信息系统建设、价格收费、财务管理、业务收支、用药目录、医疗服务诊疗项目、各科室服务范围及特色和专长，门诊诊疗人次、门诊次均费用、住院人次人数、每百人门诊住院人次、次均住院费用、平均住院天数、平均床日费用等方面的材料。营业时间超过1年以上的按年度提供；

（九）人员花名册并附职称证明和执业资格证书材料；

（十）依法缴纳社会保险费的证明材料（可由社会保险经办机构直接查询）；

（十一）营业场所产权证明或租赁合同；

（十二）申请定点医疗机构服务协议的经办人员，须提供委托书或介绍信及本人身份证复印件；

（十三）军队（武警部队）的医疗机构，提供《中国人民事业单位有偿服务许可证》或《中国人民武装警察部队事业单位有偿服务许可证》、《中国人民事业单位有偿收费许可证》或《中国人民武装警察部队事业单位有偿收费许可证》和法定代表人或负责人身份证复印件。

第七条 社会保险经办机构应制定多方参与的评估规则和医疗机构申请协议管理的程序，对申请材料符合要求的医疗机构，可每半年组织评审1次，也可通过委托第三方评价的方式开展评估。

社会保险经办机构组织有关管理人员3-7人，对申请定点的医疗机构进行核查，核查人员根据定点医疗机构准入评估表格内容，进行量化评分。医疗机构综合评分R85分以上的，可以与其签订服务协议；综合评分

第八条 社会保险经办机构可根据参保人群的数量、分布、医疗服务需求及医疗机构量化评分结果，与具备定点医疗机构条件的医疗机构签订服务协议，并发放“广西基本医疗保险定点医疗机构”标牌。

第九条 定点医疗机构变更名称、变更注册地址、改制、合并、分立、转让时或私营医疗机构变更法定代表人的，应当在取得新《医疗机构执业许可证》和《营业执照》之日起30日内持相关证明材料及变更申请到社会保险经办机构审核备案，并办理相关变更手续；未按规定办理变更手续的，停止服务协议。

定点医疗机构变更等级或歇业的，应在其行业行政主管部门审核同意后30日内持新《医疗机构执业许可证》和《营业执照》等相关证明材料及定点医疗机构等级材料或歇业申请到社会保险经办机构审核备案；未按规定办理变更等级或歇业审核备案手续的，停止服务协议。

第十条 定点医疗机构应当遵守以下药品目录管理规定：

（一）社会保险经办机构在与定点医疗机构签订年度服务协议时，定点医疗机构应当依照《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》（以下简称《药品目录》）范围，向社会保险经办机构提供本定点医药机构基本医疗保险用品目录明细，并录入医疗保险信息系统进行分类结算管理，未经申报的药品基本医疗保险不予支付。定点医疗机构年内有增减药品或变更药品规格的，应向社会保险经办机构申报，并定期录入医疗保险信息系统进行分类结算管理。

（二）应当按照《药品目录》中规定的药品名称、剂型、适应证，合理用药，对症治疗。

（三）二、三级定点医疗机构基本医疗保险药品目录内西药备药率应达到80%以上、中成备药率应达到50%以上。药占比达到卫生计生行政部门规定的要求。将备药率、使用率、药占比纳入年度考核内容。

（四）使用超出《药品目录》范围、超出药品适应证和限二线用药范围的费用，基本医疗保险不予支付。

（五）定点医疗机构在治疗中，应分清主辅用药，辅助治疗用药的费用不得高于主要治疗用药的费用，并将其纳入服务协议严格管理。

第十一条 定点医疗机构应当遵守以下基本医疗保险医疗服务项目管理规定：

（一）社会保险经办机构在与定点医疗机构签订年度服务协议时，定点医疗机构应当依照《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》（以下简称《医疗服务项目》）范围，向社会保险经办机构提供本定点医疗机构《医疗服务项目》明细，并录入医疗保险信息系统进行分类结算管理，未申报的医疗服务项目基本医疗保险不予支付。定点医疗机构年内有增减医疗服务项目的，应向社会保险经办机构申报，并定期录入医疗保险信息系统进行分类结算管理。

（二）严格按照卫生计生行政部门规定的医疗诊治技术规范进行诊治，遵循先做一般检查治疗、后做特殊检查治疗的原则，做到合理检查，合理治疗。二、三级定点医疗机构特殊检查项目部位阳性率应分别达到R50%、R60%。

（三）参保人员需做特殊检查、特殊治疗的，单价200元以上（含200元）、800元以下的医疗服务项目，到定点医疗机构医保办（科）审批；单价800元以上（含800元）的医疗服务项目，先由定点医疗机构医保办（科）审核，再报社会保险经办机构同意。

（四）定点医疗机构在治疗中，应分清主辅诊疗项目，辅助治疗项目的费用不得高于主要治疗项目的费用，并将其纳入服务协议严格管理。

第十二条 定点医疗机构还应当遵守以下规定：

（一）坚持“因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗、依法收费”的原则，严格执行《药品目录》和《医疗服务项目》规定。

（二）严格掌握各种疾病辅助检查的适应证，对特殊检查、特殊治疗及转院治疗，按规定办理手续。

（三）加强内部收费管理，各项收费记录清楚，主要收费项目公布在明显的位置，接受参保人员的监督。

（四）严格执行物价管理部门制定的收费标准规范收费行为，不得自立收费项目，擅自提高收费标准，扩大收费范围，或以其他名义分解收费项目。

（五）严格掌握各种诊疗项目使用的适应证和禁忌证。参保人员1天内接受物理治疗、中医治疗和民族医治疗的医疗服务项目，原则上不得超过4项。

（六）控制乙、丙类医药费（包括乙类药品和乙、丙类医疗服务项目）在总费用中的使用比例，原则上三、二、一级定点医疗机构甲类医药费使用比例应分别达到60%、75%、85%以上。

（七）使用自费药品、自费项目、高值医用材料、高价乙类药品、特殊检查特殊治疗项目，经治医生应当书面告知参保人员并经参保人员或近亲属签字同意后方可使用。否则参保人员可拒付相关费用。

第十三条 定点医疗机构有义务向就医的参保人员提供处方，参保人员可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。

第十四条 定点医疗机构应对参保人员的医疗费用单独建账，建立定点医疗机构信息管理系统与社会保险管理信息系统医院端结算软件的数据接口，实现参保人员医疗费用信息的实时传送、实时审核。按要求向社会保险经办机构提供审核医疗费用所需的全部诊治资料、账目清单等有关信息。

第十五条 定点医疗机构应建立健全基本医疗保险管理制度，配备医疗保险专（兼）职管理人员，配合社会保险经办机构共同做好各项管理工作，定期接受社会保险经办机构组织的医疗保险政策和相关业务培训。

第十六条 人力资源和社会保障部门依法对定点医疗机构进行监督检查，违反法律法规的，行政部门依法处理；违反服务协议约定的，由社会保险经办机构按照协议处理。

第十七条 在一个自然年度内，定点医疗机构发生以下情形之一，停止医疗保险服务协议1-6个月进行整改：

（一）社会保险经办机构随机抽查定点医疗机构病历样本总费用中存在违规或不合理医疗费占比超过10%的；

（二）特殊检查阳性率低于规定的；

（三）超出《医疗机构执业许可证》执业范围提供医疗服务或医师超范围执业的；

（四）由非医保医师为参保人员开具处方、检查单、医嘱并使用医保基金结算的；

（五）无故未及时传输医疗保险相关信息，或传输的数据不真实、不准确或不完整的；

（六）存在分解住院、挂床住院的；

（七）拒绝、推诿病人住院的；

（八）医疗保险收费系统未能专机专用的；

（九）未经申请，擅自改变收费系统终端设备使用地点的；

（十）年度考核不合格的；

（十一）其他违反基本医疗保险规定的行为，造成医疗保险基金损失的。

第十八条 定点医疗机构发生以下情形之一的，终止定点服务协议并向社会公布：

（一）有第十七条情形之一的，且年内停止医疗保险服务协议2次及以上的；

（二）虚报医疗费用以减免应由个人自付、自费的医疗费用或以提供现金、实物等经济手段诱导参保人员住院的；

（三）因医疗质量、医疗安全问题出现严重违规行为受到处罚的；

（四）将科（诊）室或分支机构以合作等方式对外出租或承包，并为承租（包）科（诊）室或分支机构提供社会保障卡刷卡服务的；

（五）冒名住院、伪造医学文书、虚报医疗费用、转嫁收费等手段骗取医疗保险基金的；

（六）利用医保专用读卡器、计算机及线路为非定点医疗机构提供网络接入或代非定点医疗机构套用医疗保险基金进行医疗费用结算的；

（七）被卫生计生行政部门注销或吊销诊疗科目、医疗机构执业许可证，或有效证件未通过年度校验仍提供医疗服务的；

（八）使用假冒、伪劣药品，或者擅自生产、使用未经批准制剂的；

（九）不配合、拒绝甚至阻挠人力资源和社会保障部门依法进行监管稽查或拒绝提供相关资料的；

（十）违反基本医疗保险规定的其他行为，在社会上造成重大不良影响，造成医疗保险基金严重损失的；

（十一）连续2年年度考核不合格的。

第十九条 医疗机构自终止定点服务协议之日起，2年内不得申请定点医疗机构服务协议。

第二十条 社会保险经办机构应对定点医疗机构进行年度考核，考核内容原则上包括日常考核、年度考核、满意度测评。年度考核结果作为医疗费用结算、付费总额控制指标、质量保证金兑付和下年度签约的依据。

社会医疗保险分类范文第3篇

关键词：医保档案 民生档案

中图分类号：G270 文献标识码：A

文章编号：1005-5312（2012）20-0279-02

生老病死是人生无法逃避的成本，如何让自己对未来的身体和未来的生活更安心？医疗保险走进了我们的生活。山海关区基本医疗保险制度改革起于1997年初，迄今已有15个年头，经历了职工医保、特殊人群医保、居民医保三个阶段的政策完善，服务对象已突破16000人，年基金收支1800万元以上。因为它记载着医疗保险基金的主要流向，是记录参保职工就医、购药、结算的第一手资科，同时还直接涉及到广大参保人员的福利和健康保障。所以建立原始性、真实性、全面性、可查询性兼具的医保档案工作体系,是保证医保工作有效推进的客观要求,对医疗保险事业的发展具有不可低估的重要作用。

一、立足实际，做好档案管理基础工作

（一）研究医保特点，增强档案意识

1、医保档案涉及单位和人员多

医疗保险的覆盖范围为城镇所有用人单位，包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位，在社会保险五大险种中覆盖范围最广，涉及的人员类别也最多，既有在职和退休人员，又有灵活就业人员、国有企业下岗职工等特殊人群。

2、医保档案内容复杂

医疗保险主要涉及“医、保、患、药”四个大的方面，“医”是指定点医疗机构，主要包括资格认证资料、医疗保险服务协议，各种医疗费用清单和结算凭证，门诊慢性病认定资料，转诊、转院审批备案表等。“保”即医疗保险经办机构，除了一般的综合档案外，业务方面主要包括参保单位基本情况、基金征缴及基金支付档案等。“患”是指参保病人，主要包括个人基本信息，个人帐户每月划入金额明细单、医疗保险关系接续与基金转移等。“药”指定点零售药店，档案主要包括资格认证资料、服务协议、药费清单及结算凭证等。可看出医保档案涉及内容多且专业性强。

3、医保档案实用价值大

医疗保险档案是参保职工享受医疗保险待遇的唯一凭证，一个参保人从办理参保手续到缴纳基本医疗保险费，到定点医疗机构就医购药以及费用报销结果要经过诸多环节，有时还要调整缴费比例，缴费基数及报销范围和标准等。所有这些都需根据每个人来完整、详细的信息资料，依照医保政策规定才能完成待遇支付，档案的准确完整与否，直接关系到参保职工的切身利益。

（二）加大宣传力度，保证监督机制。

基本医疗保险制度，是一项重要的社会保障制度，也是政府为民办的实事之一。其本意是为了让更多的人享受医疗保障，满足就医看病的基本需求。但有人在认识上存在偏差，所以我们要做好积极的宣传工作，让全体市民成为积极的社会保障参与者，使“基本保障人人有责、量入为出逐步积累、效益优先维护公平、社会服务公众监督”等医保理念深入人心。同时还建立监督机制，要严把档案审定关，对参保人员的审核，通过保障中心初审和医保办复审两道关，对其参保资料进行逐一审查核实，保证真实，把虚假，骗保等杜绝于最初阶段。

（三）完善建档制度， 规范档案管理

结合医保工作特点,加强医保档案的形成、收集、保管、利用等各工作环节的研究,制定操作性强的医保档案管理制度体系,切实做到收集齐全、分类科学、保管安全、利用方便。

医保档案是指医保经办机构在扩面、征缴、基金管理业务运行过程中形成的文字、数据、报表等资料的总和。其构成主要为医保经办部门收集保管的档案为一级医保档案；由医保定点医疗服务机构负责保管的医保患者诊疗凭证为二级医保档案；由社区保存的居民参保相关资料为三级医保档案；由参保人员个人保存的参保和就诊记录为四级医保档案。

医保档案的归档范围,主要应包括以下几个方面:1、文件标准类。文件和标准是医疗保险启动运行的依据和纲领。主要是国家和省、市下发的有关医疗保险、工伤保险、生育保险以及城镇居民保险的政策文件,如市医疗保险管理部门和经办部门研究制定的相关实施方案、细则及操作程序等等。这些资料,医保中心必须妥善保存,为以后研究分析医保改革和发展提供历史素材。2、基础信息类。由于医疗保险业务的特殊性,医保档案的内容主要由参保扩面、基金征缴和基金管理等三大要素构成。这样,就决定了它的基础信息容量大、项目多,既对缴费单位又对参保个人,这是医保档案的中心部分。

医保档案的整理规范：按不同人员类别清理归档，包括①重度残疾人 ②低保家庭成员 ③60岁及以上低收入老人 ④在校学生 ⑤其他18周岁以下居民 ⑥18周岁以上居民等六大类，打印居民医保档案资料目录，内容包括序号、姓名、身份证号、医保号、备注。两种身份以上人员归类，取序号在前的类别，例如一名18周岁以下的居民，为低保家庭成员，又是重残，则归在“重度残疾人”类别。对档案内容不清楚，不完善的要进行调查，增补完善，同时，为便于管理和联系，应增加参保人员住址变更；健康状况、联系方式等有关内容。

（四）建立网络体系，实现资源共享

全民医保档案覆盖全民，数量大，内容广，立卷归档范围宽，给档案收集整理工作带来相当大的繁琐复杂的工作量，这就要求我们建立医保档案的网络体系，以档案网络建设为基础，以档案信息资源建设为核心，以开发利用档案信息资源、促进公共服务为目的，建成医保档案数据库，形成互动网络，这样既可节省时间、便捷工作、提高效率，又能实现信息资源共享，在更大范围、更大程度上发挥医保档案的服务功能，实现资源共享，为参保单位和个人的医保活动提供参谋意见。

二、建立一支有专业水准的档案管理队伍

医疗保险是一个新生事物，它涉及面广，政策性、专业性强，工作环节多，业务管理繁杂，而且医疗保险档案是参保职工享受医疗保险待遇的唯一凭证，一个参保人从办理参保手续到缴纳基本医疗保险费、到定点医疗机构就医购药以及费用报销结算要经过诸多环节，有时还要调整缴费比例、缴费基数以及报销范围和标准等，所有这些都需要根据每个人完整、详细的信息资料，依照医保政策规定才能完成待遇支付。这就要求我们建立一支有专业知识、有文化素质、政治强、业务精、纪律严、作风好的档案干部队伍可靠、高效的档案管理队伍，即要了解和掌握有关档案工作的方针政策、法律、法规，还要结合医保工作的实际，保证产生于不同部门、不同门类、不同载体的归档材料齐全完整，保证各类归档信息能被有效利用。做好医保档案管理工作。

社会医疗保险分类范文第4篇

[关键词]社会医疗保险；综述；立法；模式；农村医疗保险

中图分类号：F840.684 文献标识号：A 文章编号：2306-1499（2013）07

1.引言

医疗保险制度改革是完善社会保障制度的一项重要工作，改革的成效直接关系到广大人民群众的切身利益和社会稳定。我国于20世纪50年代初建立的城镇医疗保险制度，在保障国民的身体健康、促进经济发展、维护社会稳定等方面起到了重要的作用。但是，随着社会主义市场经济体制的确立、人口老龄化的到来及国有企业改革的不断深化，这一带有计划经济体制下浓厚的“大锅饭”特征和高福利色彩的制度已显示出越来越多的缺陷，由此看来，目前医疗保险制度已成为制约我国改革顺利进行的重要因素，医疗保险制度的改革迫在眉睫。为此，本文对我国现阶段医疗保险的研究成果进行了归纳总结，旨在为进一步研究探讨提供依据，最终为我国医疗保险制度改革献计献策。

从目前来看，我国学者在有关医疗保险制度改革的研究成果主要集中在以下几个方面。

2.医疗保险立法的研究

医疗保险是社会保障体系的重要组成部分，也是五大社会保险中难度最大的一个险种。由于缺乏相应的法规和约束力，社会医疗保险体系已产生了种种弊端。医疗保险立法的相对滞后，必将影响我国医疗保险管理工作向纵深发展。目前，从我国医疗保险实践积累的经验来看，

医疗保险立法条件已基本成熟；从医疗保险发展所面临的问题来看，医疗保险立法也已迫在眉睫。然而，这必须要立足基本国情，借鉴当前世界各国在医疗保险立法方面的经验和教训，并且在国务院[1998]44号《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》）的基础上，制定一部具有中国特色的医疗保险法。为此，提出如下建议： （1）医疗保险应在《决定》的基础上，充实一些新的内容，如制定《中华人民共和国全民基本医疗保障法》、《医疗保障法》； （2）通过立法建立多层次的城镇医疗保险体系； （3）通过立法规范和完善统账结合的基本医疗保险基金模式；（4）通过立法建立健全基本医疗保险监管体制； （5）通过立法建立健全以筹资互助式合作医疗保险为基础、商业医疗保险为补充的医疗保险体系。

医疗保险覆盖面是指医疗保险制度的实施范围，通俗地讲就是享受医疗保险的主体范围。在不同情况下不同形式的医疗保险制度各有其不同的覆盖面。1998年11月，吴邦国副总理在全国城镇职工医疗保险制度会议上指出，医疗保险改革应坚持“低水平，广覆盖”的原则。目前，我国医疗保险覆盖率低，覆盖面很不完全，还不能真正达到医疗保险的目的。绝大部分低收入的城镇居民和农民还没有被纳入到医疗保险体系中，所以医疗保险还没有真正实现分散风险的功能。研究人员就扩大医疗保险覆盖面的必要性已达成了共识，但就扩大覆盖面的方法有以下建议：

（1）设定标准，降低纳入门槛； （2）建立和发展各种补充医疗保险； （3）完善现有基本医疗保险制度，扩大医疗保险覆盖率；（4）适应不同人群多方面的医疗需求，逐步建立多种形式、不同层次的医疗保障体系； （5）确定合理的费用分担机制。

3.医疗保险基金筹集和运营的研究

3.1医疗保险资金的筹集方式

基金是医疗保险的核心，也是确保医疗保险正常运行的前提条件。医疗保险基金能否及时、足额收缴，直接关系到医疗保险、医疗服务能否正常运行。医疗保险基金的筹集也是实际运营医疗保险的第一步。因此，筹资是医疗保险的关键。目前，基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的方式（即统账结合）。统账结合中的个人账户实行纵向基金部分积累方式，统筹账户实行现收现付方式，它既发挥社会统筹医疗基金的互济作用，又发挥个人医疗账户的积累作用。

3.2医疗保险资金的投资运营

社会医疗保险基金的运营是针对结余的医疗保险基金而言的，它同基金的筹集同等重要。不同学者对医疗保险基金的投资运营存在不同看法：有的人认为医疗保险基金实行商业化运作，通过科学合理安排基金的投资运营，追求基金效益最大化，实现医疗保险基金的保值增值；有的人认为社会医疗保险基金的投资运营可采取委托如商业保险机构来管理和运作，必须按照公平、公开、民主原则，选择资信高、效益优并经过社会保险监督委员会审查的投资运营机构；还有的人认为随着医疗保险体系和金融市场的逐步完善，保险基金的运作手段可以逐步扩展，根据国际经验，投资证券的收益率远高于存入银行，能够较好地实现保值增值。

3.3农村医疗保险的研究

因病致贫、因病返贫是广大农村特别是民族地区农村陷入困境的重要原因。建立农村医疗保险制度，行之有效的办法是建立新型农村合作医疗制度。它是一种筹资水平低、覆盖广的农村医疗保险制度。因此，不论是从破解当前农村医疗保险方面存在的突出矛盾还是着眼于农村医疗保险的长远发展，建立新型合作医疗制度具有重大的意义。新型农民合作医疗制度正在探索中不断完善和发展。针对发展新型农村合作医疗制度，学者们提出以下几点对策： （1）实行以新型农村合作医疗为主、其他医疗保障形式为补充的农村医疗保障体系； （2）建立多层次、多方筹资机制的农村卫生医疗服务体系； （3）发挥政府在新型农村合作医疗制度中的主导作用； （4）加强农村医疗保险的监管服务机制； （5）针对农村社会保障法律制度的缺位，加快农村医疗制度的法制建设； （6）培养、提高和稳定农村卫生医疗队伍，提高农村的医疗水平。

社会医疗保险分类范文第5篇

【中图分类号】 G 478.2 F 840.684 R 179 R161.5

【文章编号】 1000-9817(2009)04-0364-01

【关键词】 费用，医疗；保险，健康；需求；学生

随着社会主义市场经济的发展和政府职能的转变,我国正逐渐构建各项社会保险体系,其中面

向社会各阶层成员的医疗保险制度也得到了充分重视,备受国民关注。高等院校大学生这一特殊群体是未来生产力的主力军［1］，目前,高校学生医疗保险体系虽然对这一群体起着一定的保障作用,但也存在一些问题。若不予以足够重视,高校大学生的医疗保险有可能被排除在整个社会医疗保险体系之外,成为不被关注的盲点,存在逐渐边缘化的危险［2］。

1 对象与方法

采用整群随机抽样方法,依据所知专业班级及人数，抽取15个班级进行问卷调查，共发放450份调查问卷，回收423份，有效问卷377份，有效回收率为83.78%。其中男210人，女167人；城市181人，农村196人；377名学生全部参加学校代办保险；家庭人均年收入20 000元9人；年生活费5 000元117人，>8 000元16人。在全校范围内随机发放50份问卷进行预调查，得到α=0.765，CVI=0.824。

采用SPSS 13.0进行数据录入和处理。

2 结果

2.1 对医疗保险的认知状况 调查中发现，对医疗保险非常了解的有11人(2.92%)，了解一些的有228人(60.48%)，不了解的有138人(36.60%)。在参加医疗保险的学生中，认为医疗保险作用非常大的有42人(11.14%)，认为有一些作用的有226人(59.95%)，认为无作用的约109人(28.91%)。

2.2 保险意愿 80%以上学生每年可承受的投保费用为20～80元(20～元的占28.91%，40～元的占45.36%，60～元的占10.61%)，可见大学生对高额保费接受程度不高，这与其自身无独立的经济能力、经济主要来源于父母有关；77.19%的学生认为医疗保险合适的报销比例在70%以上，说明大学生对医疗保障有较高程度的期望。

2.3 参保满意度 有医疗保险的学生普遍对所参加的医疗保险的满意度不高，认为医疗保险赔付率、理赔效率、服务态度为“一般”的学生分别占41.11%，39.79%，45.09%；对所参加医疗保险赔付率、理赔效率、服务态度的满意度为“不知道”的学生分别占28.91%，29.97%，29.44%。

3 讨论

青少年是患病危险人群之一，同时又是医疗保险不够完善的群体。由于大学生群体以青年人为主，患病率较低，在对医疗保障方式上也没有太多考虑。本调查对不了解医疗保险的原因分析显示，有36%的学生根本不了解这个问题，甚至有的学生认为自己身体健康、没有必要投保，提示学校有责任和义务进行积极引导［3］。

目前，城镇职工已经实行了基本医疗保险制度，但对大学生来讲还是空白。笔者认为，在实际推广过程中，要考虑到大学生是一个高知识群体，在受教育数年后，就要进入社会；大学生的健康水平将直接影响到人才的体质，政府、学校有责任提供基本医疗服务，适当医疗保障是一项有远见的投入，故而要制定大学生医疗保障办法，将其纳入国家社会保障计划，依据医疗保障办法成立管理机构，采用教育部门与卫生部门共管，以教育部门为主的管理体制；制定资金筹集、享有医疗服务项目等明晰可行、易于操作的条款；校医疗机构的改革应逐步实行社会化，才能充分满足大学生医疗保险与卫生服务需求。

4 参考文献

［1］ 杨辉.高校学生医疗保障体系探讨.中国学校卫生,2007,28(2):188.

［2］ 胡月,冷明祥,王兴东,等.对大学生医疗保障与卫生服务利用情况的调查与思考.南京医科大学学报：社会科学版, 2006,6(2):141-145.