社会医疗保险模式
前言：想要写出一篇令人眼前一亮的文章吗？我们特意为您整理了5篇社会医疗保险模式范文，相信会为您的写作带来帮助，发现更多的写作思路和灵感。
社会医疗保险模式范文第1篇
Abstract：Establishing and perfecting the medical insurance is a development plan which is related with the national economy and social welfare and it has very important significance in promoting social development. At present，the target of universal medical insurance has been basically realized. The management model of commercial insurance companies’participating in social medical insurance has become one of the development models for the next phase. Meanwhile，his development model is faced with some predicaments due to the influence of various factors. This paper mainly analyzes the theoretical basis of commercial insurance companies’participating in social medical insurance management，management model of commercial insurance companies participating in social medical insurance in typical areas，and puts forward corresponding promotion measures.
Key Words：commercial insurance companies，social medical insurance，management model
中图分类号：F840.625 文献标识码：B 文章编号：1674-2265（2013）11-0076-04
收稿日期：2013-10-15
基金项目：本文得到江苏省高校优势学科建设工程资助项目审计科学与技术预研究课题（YSXKKT14）、江苏省高校哲学社会科学重点研究基地金融风险管理研究中心（苏教社政[2010]9号）资助。
作者简介：张杰（1984-），湖南湘潭人，助理研究员，经济学硕士，南京审计学院金融学院教师，研究方向为财务与金融创新。
一、我国商业保险公司与社会医疗保险的现状
近年来，随着我国国民经济的发展以及改革开放的深入，建立并完善医疗保险成为关乎国计民生的发展计划，对于保障我国居民的生活稳定、促进社会发展有着十分重要的意义。
目前，我国很多地区开始进行商业保险公司参与社会医疗保险管理的有关实践，就现阶段来看，在全国范围内已经形成4种具有代表性的保险运作形式，包括湛江模式、新乡模式、江阴模式以及厦门模式。
（一）湛江模式
为了提高基本医疗保障体系的覆盖率，2008年7月，湛江市政府文件，将城镇居民医疗保险与新农合合并为“城乡居民医疗保险”，在该种运作体系中，由政府与人保健康同时参与运作，这就基本实现城镇居民、农村居民、公务员的统一参保，覆盖人群已经超过湛江市人口的85%。湛江市城乡居民医疗保险实施的是一种“个人缴费联合政府补贴”的形式，其保险基金包括家庭账户和统筹账户两个部分，统筹账户中部分支付业务由人保健康进行管理。其缴费的30%用于直接购买大额医疗补助保险，其余的70%则用于购买基本医疗保险。考虑到商业保险机制具有风险控制的特征，因此，其保险限额也提升至2万元。根据湛江市参保档次进行计算，居民每年只需要缴纳20—50元的费用，社保局就可以提取其中的6—15元来购买人保健康的补充医疗保险。湛江模式有效地提升了公共服务和行政效率水平，让有限的医疗资源得到最大限度的应用，基本实现公司、社保部门、定点医院之间的优势互补，因此，湛江模式也是商业保险公司参与社会医疗保险管理模式的成功典范。
（二）新乡模式
新乡模式于2004年4月正式启动，该种模式由新乡政府与中国人寿保险股份有限公司合作完成，市政府设置新型农村合作医疗小组，负责辖区内部医疗的宣传、组织领导以及发动工作。中国人寿保险股份有限公司则负责基金的运营和管理，包括新型农村合作医疗基金清单的审核、医疗专用账卡的建立、支付手续的编审、补助的审核、基金的管理等，并为各个县、市、乡、镇提供补助支付窗口，为居民提供相应的医疗保险服务。其运行模式为：政府出资委托保险公司负责医疗基金管理和支付的业务，保险公司则负责案件审核、理赔和支付服务。这种直接利用保险公司管理平台和服务网点的模式降低了政府经营管理的成本，减轻了政府办公机构的压力，缩短了案件的审核时间，改善了结算工作流程，减轻了居民的负担。该种模式已经得到了当地政府和居民的认可，截止到2012年底，新乡市新农合参保率已经超过99%，取得了良好的效益。
（三）江阴模式
江阴模式最早源于2001年，在当时，江阴市政府就在全市范围内启动新型农村合作医疗制度，建立了一种政府推动、保险机构运作、行政部门监控、覆盖城乡的农村医疗保障体系，承保方为太平洋人寿保险公司江阴分公司，制度实施当年，参保覆盖率已经超过85%。该种模式的运作思路为：商业保险公司与政府部门签订契约，其中，商业保险公司负责医疗保险业务的运营，政府部门则负责整个医疗基金的征收，并对医疗制度各个当事者进行规范和监管。实际上，这种制度的本质就是新型农村医疗商业保险公司的一种受托管理模式。该种模式的基金实行的是一种两条线收支和管理的模式，保险公司可以充分地发挥出其专业优势，对补偿标准进行科学的测算，并成立业务管理中心，对整个基金的运作实施全面的领导。整个基金的运作模式实施的是一种“单独立户、封闭运作、专款专用”的形式，保险公司不享受基金收益，也不需要承担基金风险，其管理费用也主要由财政支付。
就现阶段来看，江阴模式参保对象已经扩大至外来务工人员，保障功能也由医疗保障全面扩大至健康保障，同时，保险公司也以农民的需求为出发点，实施门诊补偿和返还制度，完善了关于大病的补偿制度。在这种模式下，保险公司的管理水平也得到了全面的提升，硬件设施和软件功能得到了不断的完善，居民满意度得到有效的提高。
（四）厦门模式
厦门是全国范围内首次实施社会保险与商业保险结合的医疗保障模式的城市。早在1997年，厦门市政府就出台了《厦门市职工医疗保险试行规定》，商业保险部分由太平洋人寿保险公司厦门分公司承保。厦门模式的职工补充医疗保险以一种“集体参保”的模式实行，超出的部分由太平洋人寿保险公司承担，保险公司则根据“社会化管理及商业化运作”的方式实施保障。具体的方式为：太平洋人寿保险公司厦门分公司负责商业补充保险部分，职工医疗保险中心为投保人，为居民参保，居民医疗花费在4万元以内，由专项资金负责，超过4万元以上则由商业保险公司支付90%、个人支付10%。实质上，厦门模式实行的是一种“征、管、监”三权分离的运作模式，保险资金由政府部门征收和筹集，在劳动部门、卫生局和社会保障局的监督下，保险公司为居民提供一种第三方的管理服务，这就在很大程度上提升了保险资金的利用效率。在近年来全民医保工作的推进下，为了提供更加完善的服务，保险公司也不断地加强信息化服务体系的建设，目前，已经全面实行网上审核报销流程，理赔时间也大幅缩短，取得了良好的成效。
二、几种典型商业保险参与社会医疗保险管理模式的比较
湛江模式、新乡模式、江阴模式以及厦门模式之所以取得巨大的成功，究其根本原因，是这几种模式将政府和市场主体的优势充分地发挥出来，这不仅可以降低政府的成本、提高基金安全性，也能够提高居民的满意度，下面就综合几种模式的特征进行深入分析。
（一）商业保险公司参与社会医疗保险业务类别的划分
1. 商业保险参与城镇居民新农合医疗保险。在以上几种模式之中，厦门模式的覆盖面更加广泛，而江阴模式与新乡模式的运作效果更加显著，这两种模式的差别不大，均为政府主导监督和检查，保险公司提供服务，在这两种模式下，保险公司并不需要承担亏损的风险。其实质就是由政府购买保险公司服务来实现为居民提供专业的一种过程，与传统的模式相比，这种新型模式具有一种显而易见的优势。湛江模式即将居民医疗保险与新农合合并运行的模式，保险公司同时参与到整个运作过程中，这就实现了城镇居民、农村居民、公务员、城镇职工统一参保的目标。湛江模式是继厦门模式后又一个成功的运营模式。
2. 商业保险公司参与基本医疗和补充医疗保险。厦门模式与湛江模式是一种典型的通过基金管理进行运作的模式，两者相比而言有一些不同。在厦门模式中，商业保险公司承担补充医疗保险的业务，从1997年起，厦门市就在不同的居民中推广了这种保险模式，到2012年底，厦门市城镇职工、城乡居民补充保险已经全部由平安保险厦门分公司承担。在湛江模式中，已经建立了以基本医疗保险为主，大额医疗补助为辅的一种全民医疗保障体系，人保公司湛江分公司同时参与基本医疗和补充医疗保险的服务。
（二）商业保险公司参与社会医疗保险方式的划分
1. 基金管理型。基金管理型也称之为委托管理型，该种模式即政府将保险业务委托至保险公司，与保险公司签订协议，由保险公司为居民提供服务。在基金管理模式下，保险公司不需要承担风险，只要按照政府部门的规定进行报销、结算、审核即可，保险基金的透支风险和基金赤字均由政府承担。新乡模式、湛江模式均属于基金管理型。
2. 保险合同型。保险合同型也称之为社会再保险型，即政府使用筹集的资金为参保人投保的一种形式，在赔付比例、保险责任以及赔付限额协商完成后，政府与保险公司签订正式协议，保险公司即可按照协议规定为投保人提供服务，在这种模式下，基金的透支风险需要由保险公司自行承担。江阴模式就是典型的保险合同型。
3. 混合型。混合型的方式是一种介于保险合同与基金管理方式之间的新型模式，保险公司负责保险基金的运作，并收取一些费用，在这种模式下，基金的风险由保险公司和政府按照相应的比例进行分摊，保险公司与地方政府共同承担基金的投资风险。厦门模式就是典型的混合型模式。
三、我国商业保险公司参与社会医疗保险机制的设计
结合国内外的经验可以得出，使用保险合同合作形式承办大病医疗补充保险，使用基金管理合作形式来承办居民基本医疗保险是一种理想的保险机制。
（一）保险合同型承办大病医疗补充保险
1. 政府需要承担的责任。首先，为了全面推进商业保险公司参与社会医疗保险的模式，政府必须建立有效的竞争机制，同时要完善保险公司的准入和退出机制。良好的竞争机制能够促进社会保险的发展，也能够提升保险公司的危机感和竞争意识，这样才能够为居民提供更加完善的服务。此外，政府部门也要加强与保险公司的协商和沟通，明确好双方的责任以及保费的数额，并划分好社会保险和商业保险的具体保障范围。在范围的划分方面，可以借鉴湛江模式和厦门模式，但是具体的金额则要根据当地的经济发展水平，由政府部门和保险公司共同商定。在委托的过程中，政府要发挥主导地位，维护好参保的政策，保持好财政专户管理体制。
2. 政府要为保险公司的承保做好后续的宣传工作。如果保险公司只需要承担大病医疗保险，政府可以为其提供专项服务窗口和工作人员；如果保险公司医疗保险基金，政府可以为其提供统一的办公场所。同时，政府在平时的工作过程中也要帮助保险公司做好宣传工作，帮助保险公司拓展业务。此外，政府还要建立一种信息管理披露制度，将商业保险的账目公开，同时对医疗服务机构建立一种统一的测评标准，这样既可提升保险的透明度，也能够提高保险公司的服务质量。
3. 保险公司需要承担的责任。在与政府进行合作的过程中，保险公司需要派出专业的服务人员办理相关的业务，为居民答疑解惑，纠正医疗服务方的不法行为，同时也要发挥对医疗服务的定价权，选择适宜的医疗服务机构。就现阶段来看，我国医疗服务机构包括三级医疗机构、二级医疗机构和乡镇、社区医疗机构几种，保险公司可以根据实际情况与不同的医疗机构签约，这样就可以为居民提供一种优质便捷、价格合理的服务。
（二）基金管理模式参与城乡医疗保险
城乡居民基本医疗保险制度是一种典型的福利事业，因此，该种保险不适宜由保险公司来承保，加上基本医疗保险制度具有强制性的特征，保险公司也难以达到这种要求，将基金管理模式应用在其中就能够很好地解决这一问题，这种模式具体运行的注意事项包括：
1. 政府需要承担的责任。在该种模式中，政府要建立完善的竞争机制和保险公司准入、退出机制。目前我国参与社会医疗保险的保险公司数量很少，考虑到以后的发展，政府必须鼓励更多的公司进入这一市场中，将选择的权利交给居民。同时，政府也要建立完善的信息管理制度，拟定好管理费用。
2. 保险公司需要承担的责任。在基金管理模式中，保险公司仅需要负责支付和案件审核服务，在基金安全方面，保险公司需要进行详细的测算，定期为医疗机构报告基金的变动情况，这样就能够帮助政府及时地调整相关的政策。
四、促进商业保险公司参与社会医疗保险管理配套政策研究
（一）保险公司参与的积极性
目前，国外发达国家已经制定了一系列的措施来促进商业保险公司参与社会医疗保险，但是我国相关的政策还不够完善，为此，在下一阶段可以制定如下的措施：
1. 采取税收激励政策。政府可以降低商业保险公司营业税的税率，对于承办的社会保险部分可以免征营业税，为了鼓励企业为员工购买医疗保险，可以对企业采取税费优惠的方式，提高企业主动参保的积极性，也能够保证企业员工的福利。
2. 改进医疗费用支付模式。就现阶段而言，我国多数地区仍然实行的是按项目付费的形式，虽然这种方式较为简便，但是难以适应社会的发展。实际上，医疗费用支付的形式直接影响着合作模式下商业保险公司的收益，因此，在下一阶段，必须要寻找出一种适宜的医疗费用支付模式。
（二）加强监管与扶持
1. 加强政府监管，进行科学考核。在下一阶段，政府可以对保险公司实施一种绩效考核的方式，通过定性和定量的指标进行监管，同时，根据指标数据对保险公司进行打分，根据考核的结果选择是否与保险公司继续合作。
2. 加强对保险公司的扶持。为了促进保险公司参与社会医疗保险，政府要建立完善的激励和约束机制，提升保险公司的服务能力。此外，政府要促进保险公司之间的良性竞争，建立准入和退出机制，提高保险公司的保障水平。
3. 建立完善的绩效评估体系。商业保险公司参与社会医疗保险会导致社会保险制度产生一定的变化，对基金管理也会产生一些影响，为了分析这些影响，需要将这些指标进行量化处理，这样就能够帮助政府部门及时地发现和解决商业保险参与社会医疗保险中存在的问题，并及时制定处理措施，为居民提供更加完善的保障。
参考文献：
[1]李俊.商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式研究[D].西南财经大学硕士学位论文，2012.
[2]刘海兰，何胜红，张旭升，曾理斌.商业保险公司参与社会医疗保险的SWOT分析[J].卫生经济研究，2013，（6）.
[3]于保荣，王涛，杨帆.商业保险公司参与新型农村合作医疗业务的原因分析：基于6区县的案例研究[J].中国卫生经济，2012，（11）.
[4]冷明祥，胡大洋，张建军，万彬，程向前，陈蕾.商业健康保险公司介入社会医疗保险的可行性以及模式探讨[J].南京医科大学学报（社会科学版），2011，（8）.
[5]叶凌.商业保险参与社会医疗保险的理论分析[J].现代商贸工业，2008，（1）.
[6]张体华，徐怀祥.商业保险服务统筹城乡发展研究[J].西南金融， 2010，（2）.
社会医疗保险模式范文第2篇
本文在保险业“新国十条”出台背景下，通过实地调研乌市社会医疗保险与商业保险融合发展的现状并结合国内外国家医改的经验，提出了乌市在基本医疗服务方面采用购买服务的模式，同时在大额医疗方面采用保险合同模式，并对此提出了乌市未来两险融合发展进程图，最后从政府和保险公司两个方面提出了几点保障措施。
关键词：
社会医疗保险；商业医疗保险；乌鲁木齐
疗保险引入社会医疗保险体系。经过多年对两险融合的努力探索，乌市人社局不仅为参保群众提供了更加高效便捷的医药卫生服务，大大减轻参保群众的费用负担，并提高了保险公司的品牌声誉达到了三方共赢的效果。然而由于经济发展水平、地域、文化风俗等方面的限制，这种探索仍然停留在初级阶段，政府与商业保险机构合作深度较浅、服务种类单一。在“新国十条”相关政策的指导下，本文通过深入了解乌鲁木齐市两险融合的现状，积极探索未来两险融合的发展模式及机制设置，对提高乌市人均保障水平、减轻乌市政府财政负担具有重要意义。
一、乌市社会医疗保险与商业保险融合现状
在国家医药卫生体制改革相关政策的指导下，乌市社会保险经办机构经过一系列的改革和创新，逐渐建立起了多层次的社会保障体系。目前，政府对乌市职工开展了城镇职工基本医疗保险、城镇职工大额医疗救助保险、商业医疗补充保险，对城镇居民开展了城镇居民基本医疗保险和城乡居民大病保险，对乌市农牧民开展了新农合基本医疗保险、新农合基本补充医疗保险和城乡居民大病保险。同时，乌市政府为了给参保群众提供更加高效便捷的医药卫生服务和进一步减轻参保群众的费用负担，近年来也不断探索社会医疗保险与商业保险融合发展的新模式。
（一）乌市两险融合发展进程及特点对于乌市城镇职工医疗保险，从2012年8月开始，乌市社会保险管理局与中国人民健康保险股份有限公司新疆分公司、中华联合财产保险股份有限公司新疆分公司签订了《乌鲁木齐市城镇职工大额医疗救助保险管理协议》，正式将乌市城镇职工大额医疗救助保险委托商业保险机构管理运行。对于乌市城镇居民医疗保险，乌市政府从2009年7月开始了对城镇居民大病医疗保险的探索和实践，并通过与中国人民健康保险股份有限公司新疆分公司签订《乌鲁木齐市城镇居民大额医疗补充保险管理协议》，为城镇居民提供了大病方面的保险服务。为了提高参合人员的保障水平，进一步减轻农牧民的医疗费用负担，乌市政府从2010年开始启动了乌市新农合基本补充医疗保险，并将此服务委托给人保健康新疆分公司进行独家业务合作，双方就此签订了《合作协议》。乌市新型农牧区合作医疗办公室除了在新农合基本补充医疗方面与保险公司达成了合作外，还将乌市新农合大额救助医疗保险服务委托给商业保险公司承办。纵观乌市商业保险公司与社会保险融合发展过程，可以发现：从商业保险参与社会保险的医保业务类别角度分析，乌市采取的是商业保险公司参与大病补充医疗保险业务管理的模式。在合作过程中，社会保险与商业保险实行有效分工，社保政府部门主要管基本医疗保障，强调医疗服务的公平性与均等化，商业保险公司负责大病补充医疗保险，强调效率性和满足个体的特殊需要。如果从商业保险参与社会保险管理的运作方式分析，乌市采取的是混合型模式，即介于基金管理型和保险合同型之间的一种模式。保险公司政府管理医疗保险基金，收取适当的管理费，基金亏损由乌市人社局、市卫生局与保险通过合同约定比例承担，基金结余转入下一年度。相对于基金管理型和保险合同型模式，混合型模式能更好地平衡政府与商业保险公司之间的利益关系。
（二）乌市两险融合中存在的问题从乌市近年来的实践来看，商业医疗保险参与社会医疗保险在风险管控和运作效率上体现了独立的社会医疗保险无法比拟的优越性。但是，在合作过程由于政策缺失、政府宣传力度不到位和医疗保障体系不健全等原因也暴露出了一些问题，在一定程度上影响了双方合作的深入。存在的问题主要体现在以下三个方面：第一，“保本微利”目标难实现。乌市商业保险公司主要参与的是大额医疗保险和补充保险，由于大额保险没有经验数据，无法准确定价，常常采取低价入市，再根据实际赔付情况进行调整的策略，使商业保险公司面临先期较大的赔付压力，从而“保本微利”的目标难以实现。第二，乌市商业保险市场混乱。在人保健康和中华联合接受政府委托、承办商业补充医疗保险的过程中，其他竞争者通过压价竞争、偷换保险条款概念、择优选择投保单位、指定可报销医疗机构等不正当方式来争夺市场份额，给与政府合作保险公司的运营带来一定的困难，也给乌市的投保机构造成了一定的损失和伤害。第三，商业保险公司自主性不强。首先，乌市商业保险公司承办的大额医疗保险中的费率、保险费及保险责任等是由政府制定的。此外，商业保险公司派医保代表在医院进行实时监督时，由于医保监督员发现的问题要交由政府部门进行裁定，这就使保险公司陷入了只能发现问题，却不能自主解决问题的怪圈。这些问题的出现，一方面使想参与社会保险的商业保险公司望而却步，另一方面使与正在与政府合作的商业保险公司在创新方面的积极性大大减弱，降低了保险的服务质量。
二、乌市社会医疗保险与商业保险融合发展模式选择
国内外在社会保险与商业保险合作运营方面都进行了不断的探索和实践，国外各个国家建立了不同的医疗保险模式，如德国的社会医疗保险、新加坡的公积金医疗保险、英国的国家医疗保险和美国的商业医疗保险。在我国相关政策的鼓励和支持下，越来越多的地区正在不断尝试、完善社会医疗保险与商业医疗保险的合作。总体上，我国社会医疗保险与商业医疗保险融合发展的模式主要有两大类。一类是“湛江模式”和“和田模式”采取的保险合同模式，另一类是“厦门模式”、“青海模式”和“成都模式”采取的委托管理模式。参考国内外经验，我们发现各地区的融合发展模式在宏观层面上基本一致，由于各区域社会医疗体系建设和经济发展水平差异等原因，各地区政府的政策制定都以自身发展现状为出发点。因此，通过分析乌市商业医疗保险与社会保险融合发展的现状并结合乌市未来的发展状况，探索乌市未来两险融合的发展模式，对乌市建立多层次、全方位的社会医疗保障体系具有重要意义。
（一）乌市基本医疗保险与商业保险融合发展模式及机制设置
1.乌市政府购买基本医疗保险服务模式。目前，乌鲁木齐市开办的基本医疗保险有城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农牧区合作医疗保险。由于国家社会保险基金管理规定：基本医疗保险的社会保险基金只能专款专用于给付支付，不得挪作其他用途，有资金使用限制多、低风险等特点。因此，若采用保险合同模式由商业保险公司经办基本医疗保险，有可能会将资金应用于高风险高收益的投资渠道。并且以盈利为目的的保险公司，如果由于自负盈亏的保险合同模式长期无利可图甚至亏损，会造成保险公司的动力不足，诱发道德风险的发生。目前，乌市在基本医疗方面呈现出一定程度的经办力量不足、服务效率低下等问题。在一定条件下，乌市可以试点将基本医疗保险的部分管理业务如基本医疗保险的单据审核、支付、结算等，通过招标形式引进经营实力强、网点多、风险管理能力强的商业保险公司来负责，即采取外包服务、政府购买服务的委托管理模式。目前，乌市城镇居民基本医疗保险和新型农牧区合作医疗保险分别由社保局和卫生局进行管理，由于这两种保险的参保者的缴费水平等方面有很多相似性，因此在与商业保险融合前，应先将城镇居民基本医疗保险和新型农牧区合作医疗保险统一合并为城乡居民基本医疗保险。此外，由于城镇职工和城乡居民有不同的缴费能力，并且保障水平方面有很大的不同，因此，暂时不应该将两者进行合并统一。城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险应分别通过政府购买服务的方式委托商业保险公司承办相关业务。具体融合模式过程如图1。2.乌市政府购买基本医疗保险服务机制设置。对于乌市政府购买基本医疗保险的具体机制设置，需要政府和合作的商业保险公司就具体事项进行商议，但是在机制设置时宏观上需要把握以下三点。第一，职责明确。政府和保险公司需明确双方的责任和义务，具有资质的商业保险机构可主要承办基本医疗保险费用的审核、费用清算拨付和结算、定点医疗机构巡查等服务，而参保登记和费用的征缴应由医疗经办机构负责。第二，管理指标化。首先，医疗保险经办机构可以从住院率下降或平稳增长、医疗费用的增长率以及保险公司初审出错率等方面设定考核指标，对相关单位在医疗费用的审核、报销、结算等方面进行绩效考核。其次，可以从对定点医院机构和参保人员的服务态度方面设定考核指标，对保险公司和医疗机构的服务质量进行指标化管理，从而提高管理效率。第三，服务费用合理制定。对于商业保险公司每年的收益为：每人每年委托管理费用*参保人员—人力成本及税费—物力成本和其他费用—保险保障管理费用。本着商业保险机构“保本微利”的目标，商业保险公司全年的收益应略大于零。对于政府而言，支付的委托管理费用应既要低于增设机构和配备人员的费用，又要低于不委托时医保基金流失的金额，否则会得不偿失。所以，双方在商定委托服务费用时，政府和保险公司两方的权益应达到一个均衡状态，制定合理的委托服务费用。
（二）乌市大病医疗保险与商业保险融合发展模式及机制设置
1.乌市大额医疗保险的保险合同模式。目前，乌市在大额医疗保险方面采取的是混合管理型模式。在混合管理模式合作过程中，由于政府干预过多、商业保险公司自较少等问题已阻碍了两险融合发展的进一步扩大。为此，政府可以授权商业保险机构以保险合同的形式承办大额医疗保险。采用保险基金合同形式的合作模式，首先可以有效地避免委托中出现的道德风险、逆向选择等问题，提高保险公司的积极性。其次，可以充分发挥商业保险机构的监督职能，不仅仅局限于能有效地发现问题，更能有效地制定解决措施，从而控制医疗费用的上涨。最后，可以充分利用商业保险机构广范围统筹核算、专业管理、市场化运行等经营特点，合理进行理赔支付，提高基金筹资和运行效率。但是保险合同模式对风险控制、成本控制、专业水平和服务能力提出了更高的要求，为此政府保险机构需要在这几个方面做出更多的努力，从而保证双方合作的有效进行，有效解决大病风险保障问题，提高社会医疗保险的整体经营效率。目前，乌市城镇职工大额医疗救助保险是通过基金管理的形式交由保险机构承办。2014年刚开始试办的城乡居民大病医疗保险只在乌市城镇居民中进行了试办，在农牧民区并没有全面展开。这主要是因为乌市社保局与卫生局就城镇居民大额医疗救助保险与新农合大额医疗救助保险在运行机制、缴费标准、管理方式等方面还没有达成一致。所以，乌市政府首先应该将城镇居民大额医疗救助保险和新农合大额医疗救助保险有效地融合为城乡居民大病保险，并对城乡居民大病保险进行宣传和覆盖，将真正融合后的城乡居民大病保险通过基金管理的方式委托保险公司承办相关业务。在这种模式进一步成熟的条件下，先将城镇职工大额医疗救助保险通过保险合同的形式交由保险公司承办，再将城乡居民大病医疗保险交由保险公司承办。具体融合过程如图2。2.乌市大额医疗保险的保险合同模式机制设置。在国家相关政策的指引下，乌市在未来一定时期内主要是将城镇职工大额医疗救助保险、城乡居民大病保险通过保险合同模式交由商业保险公司经办。由于保险合同模式对风险控制、服务能力等方面提出了更高的要求，所以乌市政府在与商业保险公司进行机制设置时，应从以下几点进行总体掌控。第一，一体化管理。为保障双方合作的顺利进行，乌市政府应对合同签订前的招标事宜、合同实施中的履约情况、合同期满的退出机制等进行一体化的管理，从而能有效地鉴定保险公司的资质、确保服务质量。第二，缴费标准化。基于风险一致性与精算均衡原则，大病医疗保险应根据不同性别、不同年龄段来确定缴费标准。由于不同的参保群众具有不同的缴费能力，可按城镇职工工资一定比例、城镇居民全市职工平均工资一定比例和对残疾人优惠助保等的方式进行缴费标准的确定，从而为乌市参保人员提供多层次的保障水平。第三，费用补偿合理化。大病保险的补偿可按如下方法计算，补偿标准=（一次性住院费用总额-全自费-起付标准-基本医疗保险统筹基金支付额）×补偿比例，由于不同参保人员有不同的缴费标准，一般可以在70%~80%之间确定合理的补偿比例。同时，为了能避免参保人员的道德风险，保险公司可以规定一段时间的免责观察期。第四，基金征缴市场化。为了能充分利用保险公司网点多、人员等方面的优势，同时减轻政府自身人员配置不足的状况，保费的征缴可以授予商业保险公司负责。保险公司必须派专门人员向参保人员收取保险费并出具医保局专用发票，在医疗保险经办机构计提风险后，自动划拨入商业保险公司的专门账户，由保险公司负责运作基金。在此期间，乌市政府须采取有效的监管措施进行全面的监管，保障基金的安全运行。
三、促进乌市社会医疗保险与商业保险融合发展的保障措施
从国内外国家和地区社会医疗保障体系改革进程中可以看出，健全、高效的社会医疗保障体系应由个人、政府和商业医疗保险机构三者共同承担。特别是2014年8月“新国十条”的颁布，提出了要把商业保险建成社会保障体系的重要支柱、鼓励政府通过多种方式购买保险等的内容。在国家政策的大力支持下，为促进乌市社会医疗保险与商业医疗保险更深层次的合作，结合“新国十条”相关内容，从政府、商业保险公司两个方面提出了几点促进两险融合的意见。
（一）政府方面乌市政府在促进社会医疗保险与商业医疗保险融合发展时，应明确划分政府与商业保险公司的职能。在坚持政府主导的原则下，充分发挥参与各方的优势，共同促进乌市社会医疗保障体系的建立和完善。乌市政府为综合平衡好个人、社会、保险公司、医疗机构各方的利益，可以从以下几方面来把握好宏观全局。首先，乌市政府应结合“新国十条”和国家相关法律规定，积极构建乌市社会保障的法规体系。通过法规体系确定合作的商业保险公司的社会地位，保护好合作双方的权利和义务，营造良好的市场发展环境。其次，乌市政府可以通过统一采购等方式规范定点医院的药品性能、质量和指标，对不同的病种规定一定范围的用药费用，从而减少患者的医药费用，降低保险公司和政府的赔付压力。再次，为了提高商业保险公司参与社会医疗保障体系建设的积极性，提供更好的服务质量，乌市政府应该给予合作的商业保险公司一定的优惠政策，如降低基本医疗保险费率、制定优惠税收政策和给予一定的财政补贴等，从而扩充商业保险参与社会医疗保险的参与渠道。最后，为了能够保护保险消费者的利益，防范金融风险的发生，乌市政府应积极推进监管体系和监管能力的现代化改革。在加强监管过程中，坚持维护公平与促进效率、功能监管与机构监管、宏观审慎与微观审慎、原则监管与规则监管相统一，建立健全风险监测预警机制，完善风险应急预案，优化风险处置流程和制度，提高风险处置能力，从而保障保险基金的安全。
（二）保险公司方面在国家相关政策支持和社保与商保融合的大趋势下，乌市商业保险公司应积极发挥自身优势，努力拓展商业保险公司参与社会保险的渠道，有效参与资本市场的运作。为了促进乌市商业保险公司参与社会医疗保险体系的深度，商业医疗保险公司可从以下几个方面来提高医疗保险经营的专业化程度。首先，乌市商业保险公司可以通过合资、吸引外资等方式来引进保险外资企业在医疗保险方面的专业技术和经验，实现最直接的专业对接，从而提升自身的专业化水平。其次，乌市商业保险公司应积极运用大数据、云计算、网络等新技术，加强对医疗保险数据的积累和研究，制定符合乌市市场需求的医疗保险，减少商业保险公司的运营风险，在确保“保本微利”目标的同时，可以根据积累的数据开展其他相似的的业务，扩充商业保险公司更广的发展渠道。最后，乌市商业保险公司应加强人才建设、专业经营的能力。商业医疗保险业务需要精算、核保核赔、健康管理等方面的专业人才共同来完成，商业保险公司可以通过与乌市医学类、财经类等高校联合办学，从外部有步骤地培养和引进一批综合性专业人才。此外，乌市商业保险公司也可以通过在行业内部制定相应的人才培养计划，在实践中从公司内部培养专业人才。
参考文献：
[1]何文炯：《社会保险转型与商业保险发展》[J]，保险研究，2010.7。
[2]丁少群、许志涛、薄览：《社会医疗保险与商业保险合作的模式选择与机制设计》[J]，保险研究，2013.12。
[3]魏键、周石鹏：《我国区域社会保障与商业保险协调度研究》[J]，保险研究，2011.7。
[4]马国芳、安尼瓦尔•阿木提、李豫凯：《乌鲁木齐市农民工医疗保障现状调查与对策研究》[J]，新疆社会科学，2010.6。
[5]秦士由：《运用商业保险机制优化被征地农民养老保障运作模式》[J]，保险研究，2008.1。
[6]仙蜜花：《商业保险参与城乡居民大病医疗保险研究_仙蜜花》[J]，财政监督，2014.11。
社会医疗保险模式范文第3篇
【关键词】医疗保障 制度模式 医患关系
医患关系作为社会的上层建筑总是建立在一定的社会的经济基础之上的。医疗保障制度模式是指按照医疗保障制度的实现形式进行分类，同一类型的制度统称为一种制度模式。世界各国的医疗保障制度模式因社会经济制度、发展水平、历史文化传统和社会医疗卫生状况不同而存在区别。本文根据不同责任主体之间的关系将医疗保障制度划分成国家卫生服务保障制度模式、社会医疗保险型制度模式、商业医疗保险型制度模式与储蓄保障型制度模式等四种制度模式[1]。通过对这四种模式下的医患关系的发展情况及其变化的分析，总结，并能针对其间存在的问题作出指导性的建议，对促进医患关系和谐提供有益的启示。
1 四种医疗保障制度模式下的医患关系特点分析
1.1国家卫生服务保障制度模式下的医患关系特点分析
国家卫生服务保障制度模式是指政府以税收的方式筹集资金，通过国家财政预算拨款和专项基金的形式向医疗机构提供资金，由医疗机构向国民提供免费或低收费的包括预防保健、疾病诊治和护理康复等一揽子卫生保健服务的医疗保障制度。英国是该医疗保险制度的代表性国家。
国家卫生服务保障制度模式下医患关系的特点是：1.国家卫生服务保障制度模式是一种福利型的制度。政府是该制度的直接组织者，不存在“第三方支付”，保障资金主要来源于国家财政税收，个人不承担或极少量承担医疗费用，企业和个人没有经济负担。2.由于医疗卫生服务系统基本上归国家所有，具有垄断性；虽然政府主导给予免费医疗，体现了公平，但效率缺失严重。3.在医患保关系中，医方：医疗服务机构是非营利的单纯服务型机构，医疗服务机构缺乏约束，易造成卫生资源的浪费；患方：患者的医疗需求往往受到限制；保方：政府过度承担医患保关系中各主体方的责任[3]。
1.2社会医疗保险模式下医患关系特点分析
社会医疗保险制度模式是国家采取社会保险的形式，通过大数法则分摊风险的机制和社会互助的原则，将少数社会成员的各种疾病风险分摊到全体社会成员一种医疗保障制度。德国是该医疗保险制度的代表性国家。
社会医疗保险模式下医患关系的特点是：1.“资金统筹、互助共济”是社会医疗保险模式的主要特征。社会医疗保险遵循社会保险的一般原则，即“强制性、互济性和补偿性”。 2.依法设立社会化管理的医疗保险机构作为“第三方支付”组织，代表参保人统一管理医疗保险基金，并按规定向给予参保人提供医疗服务的医疗机构支付医疗费用，并强化了对医疗机构的监督，因此浪费少。3.在医患保关系中，医方：对医疗机构提出了更高的要求，医疗机构既要保证医疗质量，又要控制医疗费用。患方：必须缴纳一定比例的医疗保险费，支付一部分医疗费。参保人一般都能得到较好的医疗服务。保方：政府正逐渐淡出医疗保险费负担主体这个角色，取而代之的是社会医疗保险机构，以实现对医疗服务提供者和参保患者的监管。这样既扩大了资金收入的来源，且又利用保险原理实现了风险共担，极大地减轻缓解了政府的财政负担，减少了医疗资源的浪费[4]。
1.3商业医疗保险制度模式下医患关系特点分析
商业（市场）医疗保险(包括商业医疗保险和私人医疗保险)制度模式是以合同的形式将被保险人遭遇的疾病风险造成的经济损失转移到保险人，在对疾病发生概率进行数理预测和精算的基础上，通过收取投保人缴费建立的医疗保险基金的调剂使用，达到补偿被保险人医疗费用的目的。美国是该医疗保险制度的代表性国家。
商业医疗保险制度模式及医患关系的特点：1. 政府的责任是从制度上规范保险市场医疗服务市场的行为，保护投保人和保险人的利益，一般既不承担市场医疗险的经济责任，也不干预市场医疗保险本身的经营行为。2.医疗保障遵循互济性、经补偿性等保险的一般原则，责任是由保险人和被保险人按照风险共担的原则，通过保险机构与参保对象之间自愿投保，双方签订保险合同、履行权利和义务来体现的。3. 医患保关系是在强调个人自我责任的基础上建立的[5]。医方：医疗服务提供方内部的关系比较松散。患方：医疗保险机构对投保人采取市场筛选的办法，从机制上是尽量将医疗风险小的人群即健康人群纳入保险范围而排斥社会弱者如病人、老人和穷人。由于这部分人群中大部分是低收入人群，没有能力购买市场医疗保险给他们提供的保险产品；因此无法体现社会公平。保方：国家将监管医、患双方的主要责任交给了市场上的医疗保险机构，只通过制定相关法律维护与监督各方权利和义务的履行。
保险机构承担了监督和管理医疗服务提供者及患者的主要责任，制定了更为灵活的作用机制。
1.4个人储蓄医疗保障制度模式下的医患关系特点分析
个人储蓄医疗保障制度模式是依据法律规定，强制性地要求雇主、雇员缴费建立以个人或家庭为单位的医疗储蓄账户，用以支付日后个人或家庭成员患病所需医疗费用的医疗保障制度。其中有新加坡、马来西亚、印度等，以新加坡最为典型[2]。
个人储蓄医疗保障制度模式及医患关系的特点：1.该制度模式的核心是个人账户制度，从本质上讲它是一种由国家强制实施的带有纵向积累功能的医疗保险。2.公积金管理机构规定个人帐户资金只能用于个人和家庭成员的医疗消费，是一种个人或家庭的医疗资金的纵向积累，除在家庭成员之间可以互相调剂使用外，不能在社会成员之间互济使用，所以不具备互济性原则，社会公平性较低。3.在医患关系中，医方：医疗费用由患方自我控制，促使医方针对患者不同的需求提供服务，但对医方的制约较少；患方：患者可以根据自己的经济支付能力自主选择医疗服务的项目，医疗费用从个人医疗储蓄帐户中按规定支付，享受的医疗服务水平越高，个人自付的费用就越多，有利于控制医疗服务的过度利用。保方：政府的责任主要是组织建立个人储蓄医疗保障制度，保证个人医疗储蓄基金的保值增值，并对医疗机构给予适当补贴，政府的压力较小。
2 四种医疗保障制度模式下医患关系存在问题及改善策略
2.1 国家卫生服务保健制度模式下医患关系中的问题与对策
从严格的意义上讲，以英国为典型的国家卫生服务保健制度并不是现代市场经济的典型产物，而是经过社会改良的国家福利制度，这显然需要强大的经济实力和社会文明作基础。一方面，医疗费用的急剧增长，已使之不堪重负，难以为继。另一方面，英国的医疗保健制度也面临着欧洲一体化的冲击，其改革迫在眉睫，势在必行[6]。因此，加强体制的完善以及制度的改革是十分重要且具有现实意义的。另外，尽管国家承担了大部分的财政费用，而存在于该制度下的医患关系并不是很和谐。究其原因，主要是由于在资本主义制度下，国家政策的主要目的是为了维护控制国家经济命脉的垄断资本家的利益。所以，尽管有这样一种先进的医疗制度，由于它与垄断资本家的利益有着根本的矛盾，目前也是在危机四伏的夹缝中求生存，这样必然会畸形发展，问题重重。这也直接造成了医患关系的紧张现象。当前英国医患关系矛盾的主要表现是部分病人长期等待得不到及时的医疗照顾。加强医生的费用意识，提高诊疗效率，减少病人在医院的候诊时间是解决国家卫生服务保健制度下医患关系问题的较好途径。 转贴于
2.2社会医疗保险模式制度下医患关系中的问题及对策
社会医疗保险体系虽然保证了每个人都可以看得起病、吃得起药，绝不会出现有病无钱看不起病的问题。但是，要维持这个系统的运转并不是一件容易的事。近年来，失业率持高不下，再加上生活水平的不断提高，人的寿命也越来越长，人口结构发生了变化，育龄人口不愿生育造成了人口的负增长，社会老龄化，退休人员靠退休金生活，退休金少，缴纳的保费也少，但他们又是医药消费的主要对象。而年轻力壮，身体比较好的年轻人则选择缴费较少的私人保险公司，造成了医疗保险中的“逆向选择”问题。同时，现代化医疗技术和大量的新药上市提高了医疗成本。这给医疗保险公司带来了不可解脱的矛盾。所以完善投保制度的法律法规，提高人们的思想觉悟，是解决医疗保险参保人群“逆向选择”问题的关键。由于患保双方共同承担医疗费用，保方有权利和义务来对相关的医疗行为加以调查，监督，这样有效遏制了医疗费用以及卫生资源的过度浪费问题。但是，由于保险人这一支付方的介入，被保险人有了更高更强的医疗意识，对于医生的诊疗行为，技术等方面都有了一定的疑虑，加之市场经济条件性医生的价值取向的变化等等都会使医患关系紧张。对此，实施一定条件下的宏观调控，增强医患关系的沟通，是缓和医患关系的重要手段。
2.3商业医疗保险模式下的医患关系中的问题及对策
商业医疗保险遵循的是自愿的原则，具有很大的灵活性，且能提供多样化的服务，以满足消费者对不同层次的医疗服务的需求。由于患者的自由选择性迫使医疗服务提供者降低成本，高效率地提供高质量的医疗服务。但是，由于商业医疗保险市场存在的逆向选择，导致了医疗保险产品的昂贵，对于低收入或无收入者很难享受到。因此，这种医疗保险的公平性欠缺。由于医患双方信息的不对称性，再加上第三方付费而医患勾结，不合理地大量使用卫生资源，造成卫生资源的浪费，而那些没有能力加入商业医疗保险的贫困人群则仍处于健康的边缘地带。所以，单纯的商业医疗保险不能够覆盖所有的人群，其保障的范围具有一定的局限性，若能辅之以其它形式的医疗保险模式或者救助制度，比如社会医疗保险，社会救助制度等，则医疗保险的公平性将会得到很大的提高。而处于这种模式下的医患关系，也需要有医疗专业基础知识的人才或专门机构加以监督，管理。
2.4储蓄保障制度模式下的医患关系中的问题及对策
医疗储蓄是一个全国性的、强制性参加的储蓄计划，帮助个人储蓄，以用于支付住院费用。医疗储蓄运作起来就像个人的银行储蓄账户，惟一的不同点是医疗储蓄账户上的钱只能支取缴纳住院费用。参加医疗储蓄的每一个人都有自己的账户，可以用自己的医疗储蓄支付个人或直系家属的住院费用，政府财政的压力大大减轻。每次看病住院都患者必须动用“保健储蓄”或“健保双全”个人账户，花的是自己的钱，这样一来，个人就会自我约束，不会无病求医、小病大治。而这种自我约束又会反过来制约医院的大处方和药价的虚高，从而形成良性循环。当然，该种医疗制度并非十全十美，由于政府规定只有在公立医院看病才能享受津贴，公立医院总是很繁忙，病人从挂号到见到医生，等上三四个小时也不足为奇。为了解决看病难，公立医院纷纷采取措施，比如建立预约制度、鼓励慢性病人在非繁忙时段就诊等，已经取得了一定成效。
参 考 文 献
[1]李涛，徐增光，陈冬峨. 国内外主要医疗保险制度的比较与思考[J].郧阳医学院学报，2004，10：318-320.
[2]梁浩材.国外保健制度[M].北京.北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1992.
社会医疗保险模式范文第4篇
免费医疗保障模式,也称国家医疗、全民医疗保障模式,是指医疗保障资金主要来自税收,政府通过预算分配方式,将由税收形成的医疗保障基金有计划地拨给有关部门或直接拨给公立医院,医疗保障享受对象看病时基本上不需要支付费用的制度。实行免费医疗保障模式的国家,基本上由国家开办医院,提供医疗服务。在公立医院工作的医务人员的工资直接由国家分配。中国曾经实行的公费医疗,以及英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等发达国家和马来西亚、越南等发展中国家所实行的福利性全民医疗保障制度都属于此类。除中国的公费医疗制度只限于城镇职工外,实行免费医疗保障制度国家的保障对象通常包括全体公民,当然也覆盖了全部农村居民。
马来西亚马来西亚卫生防疫、妇幼事业等公共卫生开支均由国家负担。医疗保健实行低收费,看1次门诊包括药品只收1个林吉特(马来西亚货币,1美元约合2.47林吉特),住院1天包括治疗、用药与就餐只收3个林吉特。
政府在农村地区提供的医疗服务全部免费,住院病人缴付很少的就餐费,在贫困地区和医疗条件差的地区农民可以减免,但医疗技术一般,药品品种也少。主要存在的问题:一是医疗卫生费用由国家基金全包,财政负担重。二是提供的医疗服务水平相对较低,依然存在看病难问题。
商业医疗保险
商业医疗保险是把医疗保险作为一种特殊商品,按市场法则自由经营的医疗保险模式。在医疗保险市场上,卖方是指赢利或非赢利的私人医疗保险公司或民间医疗保险公司;买方既可以是企业、社会团体,也可以是政府或个人。商业医疗保险的资金主要来源于参保者个人及其雇主所缴纳的保险费,一般而言,政府财政不出资或不补贴。
美国美国是实施商业医疗保险模式的典型代表。尽管美国政府举办了医疗照顾制度、医疗救助制度和少数民族免费医疗等社会医疗保险计划,但在整个医疗保险体系中,它们并不占有主要地位,其覆盖的人群范围十分有限。在美国,80%以上的国家公务员、私营企业雇员和农民都没有受到社会保险的保护,而是参加了商业保险制度。全国的商业医疗保险组织有1800多家。
美国的商业医疗保险分为非赢利性和赢利性两种,前者在税收上可以享受优惠待遇,后者不享受相关的待遇。
美国商业医疗保险模式的特点是,医疗保险主要由市场经营和管理,政府只负责老年人和贫困者的医疗保险。保险经费主要由个人和企业负担,政府基本不负担。该模式的突出问题是社会公平性较差,还有相当多低收入的小企业雇员、个体劳动者和农民家庭享受不到医疗保险。
社区合作医疗保障
社区合作医疗保障模式,是指依靠社区的力量,按照“风险共担,互助共济”的原则,在社区范围内通过群众集资建立集中的医疗基金(政府通常也给予一定补贴),采取预付方式用来支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性基本医疗保健措施。中国传统的农村合作医疗和泰国的医疗保险卡制度,是社区合作医疗保障模式的代表。
泰国泰国农民主要是通过购买健康卡形式参加社区合作医疗保障。泰国的健康卡制度于1983年6月开始在农村推行,以家庭(户)为单位参加,1户1卡,超过5人者再购l卡,50岁以上和12岁以下儿童享受免费医疗。每张卡由家庭自费500泰铢(1泰铢约合0.0264美元),政府补助500泰铢。为了推动健康卡的发行,政府规定只有当全村35%以上家庭参加时,政府才给予补贴。健康卡所筹资金,由省管理委员会统筹管理(全国分为76个省),90%用于支付医疗保健费用,10%用于支付管理费用。健康卡可用于医疗、母婴保健和计划免疫。
社区合作医疗制度将一个区域内医疗资金的筹集、因病造成经济损失的分担机制及医疗保健服务的提供三者结合在一起,能够在基层单位提供较好的基本医疗和预防保健,有效保障基层农民的身体健康。其局限性是资金有限,覆盖人群少,抗御大病风险的能力差。
社会医疗保险
社会医疗保险,是指由国家出面以社会保险的形式组织的、向农民提供因生病、受伤或生育所必需的医疗服务及经济补偿的制度,它具有社会保险的强制性、互济性、福利性和社会性等特征。社会医疗保险的基金来源于国家、集体与个人3方面,通常个人只需要承担小部分的费用。
韩国1963年韩国通过了第一部《医疗保险法》,由于当时韩国社会与经济状况困难,国家医疗保险计划是自愿性保险,参保人数很少。70年代后期韩国经济发展很快,国家决定实施强制性医疗保险。1988年扩展到全国农村,覆盖率为90%的农村人口,其余10%贫困线以下的农民由政府提供医疗救济。
社会医疗保险模式范文第5篇
〔关键词〕基本医疗保险；收支缺口；城镇职工；大连市
中图分类号：F8426文献标识码：A文章编号：10084096（2015）06004105
一、问题的提出
我国的社会保障体系建设以养老、医疗和工伤等社会保险项目为核心，先后经历了多次改革，在改革进程中我国的社会保障事业得到了快速发展。其中，社会保险作为社会保障制度的核心组成部分，在保障人民群众的基本生活、维护社会稳定、深化国有企业改革和推进经济结构调整等方面发挥了重要作用[1]。近年来，尤其是“十一五”期间，我国社会保险事业实现了跨越式发展，不仅制度体系基本健全，“扩面”工作的成效非常显著，而且参保人员的待遇水平也在稳步提升。目前，我国已经建立起以“企业职工基本养老保险”“城镇职工基本医疗保险”“城镇居民基本医疗保险”“失业保险”“工伤保险”“生育保险”“新型农村合作医疗”等为主要内容的社会保险制度体系，各项社会保险制度的覆盖面都在不断扩大。基本医疗保险制度作为社会保险体系的重要组成部分，经历了“由点到面”“从城市到农村”的发展阶段，如今已经实现了基本医疗保险制度的全覆盖。虽然基本医疗保险制度得到快速发展，保障水平也在不断提高，但是，在我国人口老龄化日益严重的背景下，基本医疗保险基金的收支平衡问题日渐突出[2]。现行的医疗保险筹资模式是否可持续，如何调整完善筹资机制以确保基本医疗保险基金长期良性运行是迫切需要解决的问题。尤其是城镇职工基本医疗保险（简称职工医保）正面临着多方面的问题，如近年来基本医疗保险基金支出增长较快，有的地区出现了当期收不抵支的现象，且赤字不断扩大。基金统筹层次较低，基金规模较小，加剧了部分地区的收支缺口，并且，个人账户资金沉淀较多，使用效率低等问题也十分突出。
无论是从整个社会保障体系所承载的功能角度来看，还是从实际的基本医疗保险体系运行角度来看，城镇职工医疗保险基金的长期良性运行具有十分重要的现实意义。为此，本文通过构建城镇职工基本医疗保险精算模型，对大连市未来30年城镇职工基本医疗保险基金收入、支出和缺口等中长期制度运行情况进行了细致测算，为进一步完善城镇职工基本医疗保险制度提供经验证据和政策建议。
二、我国城镇职工基本医疗保险制度体系解析
全面解析我国城镇职工基本医疗保险制度能够从整体上理清医疗保险体系的发展脉络和内在要义，为未来医疗保险体系的提升和完善奠定基础。本文主要从融资模式、征收、分担和支付等方面进行分析。
（一）城镇职工基本医疗保险的融资模式
1社会统筹的现收现付制
社会统筹的现收现付制是对医疗保险基金实行统一筹集、统一管理、统一调剂和统一使用的社会统筹模式，当期收入用于当期支出，一般以近年医疗保险支出为依据制定本期的筹资目标，再按比例分摊到参加各方。这也是大多数实施基本医疗保险制度的国家所采用的模式，即“以支定收，以收定付”。这种模式在社会经济发展以及人口结构变化相对稳定的条件下属于比较合理的模式。然而，在社会发展和人口结构面临较大幅度转型与变革的关键时期，现收现付制往往会遭遇比较大的困难，尤其是在当前我国人口老龄化程度不断加深、人口抚养比不断下降、人口红利即将消耗殆尽的特殊时期，现收现付制的筹资模式显然无法适应全部的需要，只能实现部分社会统筹的功能。为此，单纯依靠现收现付制的筹资模式不具备现实可操作性。
2基金积累的个人账户制
基金积累的个人账户制是以个人储蓄为主的预提分摊模式，强调个人责任和资金的纵向积累，着眼于长期平衡。在个人参保期间，按照保险期全体参保人缴费与待遇平衡的原则，测算缴费水平，并对已提取但尚未支付的保险基金有计划地进行管理和运营。如果能够有效保障积累资金承受住通货膨胀的压力并实现合理增值，那么对于合理高效使用医疗保险资金及卫生资源具有很强的推动作用。当然，由于个人账户制的风险共担功能相对比较弱，对于一些低收入者和没有收入来源的人，往往需要通过政府与社会的救济来解决个人保险资金的积累问题。
3社会统筹与个人账户相结合
社会统筹与个人账户相结合（简称统账结合）是前两种融资模式的综合体。这种融资模式可以实现横向与纵向的平衡，既有资金统筹、风险共担、互助共济的功能，又有基金积累、应对长期支付风险的功能，还有利于约束卫生服务供需双方过度利用卫生资源的行为。因此，统账结合的筹资模式往往是各个国家应对众多社会成员医疗保险需求不断增长问题的现实选择。现阶段，我国的城镇职工基本医疗保险制度采取的就是统账结合的模式。然而，近年来的相关实践也表明，这种模式依然很难控制高额的医疗费用，甚至会抑制对基本医疗服务的需求，降低医疗基金的使用效率，不利于健康风险共担。
（二）城镇职工基本医疗保险基金的征收、分担和支付
1医疗保险基金的筹资方式
医疗保险基金的筹资方式一般有缴费和税收两种，税收方式又分为医疗保险特别税和一般税收两种。缴费或医疗保险特别税通常由雇主和雇员按工资总额和个人工资收入的一定比例缴纳，由独立的第三方承担保险责任。政府一般税收往往没有独立的医疗保障基金，政府通过财政税收手段筹资，以国家预算拨款的方式补贴或支付医疗费用，个人只需支付少部分医疗费用，这种方式使个人得到较高程度的医疗保障，但国家财政不得不面临高额的医疗成本，特别是当医疗成本增长高于财政收入增长时，将产生巨大的财政压力，进而很难保证制度的可持续性，我国现行的行政事业单位公费医疗制度的资金来源于财政预算，但采取差额预算制的方法，国家财政负责预付差额部分。
2医疗保险费用的分担方式
为了控制医疗费用水平，在费用分担上，通常由保险方和被保险方各承担一定数额或一定比例的医疗费用，这种方式称为共保。共保方式的目的在于强化被保险人的费用意识，防止对医疗卫生资源的过度使用，控制医疗保险基金支出。在实践过程中，往往把最低限额、最高限额和比例分担三种费用分担方式结合起来使用。诸如，在最低限额基础上按一定比例分担，或者在最高限额下按一定比例分担。
3医疗保险费用的支付方式
对于医疗保险费用的支付方式通常可划分为三种主要类型：第一种是被保险人直接向医疗机构支付费用，然后再从保险机构获得补偿；第二种是由第三方付费，即由保险机构代替被保险人向医疗机构付费，被保险人只向医疗机构支付其中自付的部分；第三种是保险机构与医疗服务供应方合为一体，一方面收取保险费，一方面负责提供医疗服务。
三、城镇职工基本医疗保险基金收支的现实情况
城镇职工基本医疗保险基金收支的现实情况如何直接影响未来医疗保险体系的完善性和全面性，需要在有效甄别基金收支的一般发展状态下，合理分析医疗保险基金的收入和支出情况[3-4]，为制定科学合理的规划策略奠定基础。
（一）支出增长率高于筹资增长率
扣除参保人数增长因素，2007―2012年，全国职工医保统筹基金（不含个人账户）人均支出年均增长16%，比人均筹资增长率14%高2个百分点。在结余总量增长的同时，统筹基金平均可支付月数出现下降。全国职工医保统筹基金近3年的累计结余可支付月数也出现下降，从2009年最高点的2230个月下降到2012年的1710个月。
（二）部分地区出现当期收不抵支
我国基本医疗保险基金统筹层次较低，基金规模较小，部分地区因退休人员比例高、医疗费用增长过快等原因出现了统筹基金当期收不抵支的情况。2012年，职工医保有24个省份的322个统筹地区出现当期收不抵支，比2011年增加24个统筹地区，当期赤字总额77亿元；57个统筹地区历年持续出现赤字，2012年比2011年增加47个，累计赤字总额14亿元。
（三）个人账户资金沉淀较多
从2003―2012年的全国职工医保基金决算数据来看，基金总收入的40%左右被划入了个人账户，统筹基金收入仅占基金总收入的60%左右。虽然个人账户资金按规定应用于门诊费用的支付，但在许多地方，个人账户资金可自由使用，常被用于购买生活用品等。资金使用效率不高，个人账户累计结余较多，2012年达到2 587亿元，占职工医保基金总结余的36%，累计结余率达到112%。
四、城镇职工基本医疗保险基金收支预测
为更加清楚地明确未来城镇职工基本医疗保险基金收支状况，本文以大连市为例，通过构建精算模型预测未来30年大连市的医疗保险基金运行趋势，为大连市的医疗保险体系建设提供参照依据。
（一）精算模型构建
依据精算模型设计的基本要素和主要参数假设，同时参照肖争艳[5]的精算模型，本文构建出了人口精算模型（包括人口数、新生儿数和经济人口数）、统账结合统筹基金收入和支出模型（包括收入和支出）、统筹基金个人账户收入和支出模型（包括收入和支出）等，
由于篇幅所限，如有需要模型具体形式请与作者联系。为经验测算奠定理论基础。
（二）结果与分析
本文使用大连市的相关数据，根据精算模型对大连市城镇职工基本医疗保险基金收支情况进行分析与预测。
1大连市未来30年医疗保险基金总收入、总费用和当期收支缺口
大连市未来30年医疗保险基金总收入由2010年的3494亿元增长到2040年的16939亿元，增加了385倍；医疗保险基金总费用由2010年的3335亿元增长到2040年的43669亿元，增加了1209倍。总费用的增长速度明显快于总收入，而且，在2011年开始出现收不抵支，医疗保险基金当期收支缺口越来越大，在2040年达到了-26730亿元。
2大连市未来30年统筹基金收支、当期收支缺口和当期需要的费率
（1）统筹基金收支与缺口
依据基本医疗保险基金收支的预测模型能够得出大连市统筹基金收支与缺口。
大连市未来30年医疗保险统筹收入由2010年的2032亿元增加到2040年的8174亿元，增长了302倍；医疗保险统筹支出由2010年的1643亿元增加到2040年的26343亿元，上升幅度明显快于收入，增长了15倍；医疗保险统筹账户余额在2010―2013年处于盈余状态，但是盈余额越来越小，2013年盈余054亿元，从2014年开始出现亏损，且缺口越来越大，在2040年达到-18169亿元。
（2）当期需要的费率
根据当期需要费率的计算模型得到：基年（2010年）城镇职工的医疗保险缴费费率为010，其中企业缴纳008，个人缴纳002，灵活就业的医疗保险缴费费率为006。由于在2014年前出现结余，所以2011―2013年的缴费费率小于2015年的状态。2014年出现收不抵支，为保持当期收支平衡需要调高当期城镇职工的医疗保险缴费费率。从2014年之后，收支缺口越来越大，当期费率也越来越高，城镇职工的医疗保险缴费费率在2040年达到了032，其中企业缴纳026，个人缴纳006，灵活就业的医疗保险交费费率达到019。大连市在未来30年内，城镇职工缴费费率的增长幅度大于灵活就业缴费费率的增长幅度。
（3）大连市未来30年个人账户收支、当期收支缺口
依据当期收支缺口模型计算得到：大连市未来30年的个人账户收入由2010年的1461亿元增加到2040年的9236亿元，增长了532倍；个人账户支出由2010年的1347亿元增加到2040年的11119亿元，增长了725倍，快于收入的增长速度；个人账户余额在2010―2025年处于盈余状态，且在2019年实现最大盈余，达到了551亿元，从2026年开始出现亏损，且缺口越来越大，在2040年达到-1883亿元。
五、完善我国城镇职工医疗保险体系的基本策略
结合实证预测结果，为完善我国城镇职工医疗保险体系，需要从完善医疗保险筹资机制、合理控制基本医疗保险支出、加快医疗保险付费方式改革、引入商业保险参与医疗保障管理和建立基本医疗保险精算系统等策略着手。
（一）完善医疗保险筹资机制
修订筹资机制，增加医疗保险收入。主要途径有：扩大医疗保险的覆盖面、加大医疗保险的缴费基础、提高医疗保险缴费比例、禁止员工提前退休、退休人员适当缴纳医疗保险以及其他筹资途径。通过上述这些筹资途径可以增加医疗保险收入，但从实际操作层面看，这些筹资途径的可行性存在差异。例如，当前医疗保险的覆盖面已经很大，所以，通过扩大覆盖面和增大缴费基数来增加医疗保险收入的空间已经不大[6]，根据我国当前的情况，提高医疗保险缴费基数执行起来也较为困难。鉴于此，增加医疗保险收入较为可行的途径是禁止员工提前退休，或者是让退休人员缴纳适当的医疗保险费用，抑或是通过其他筹资途径来增加医疗保险收入，逐步扩大缴费基数。根据前文对医疗保险基金收支平衡的测算情况得知，影响医疗保险基金长期收支平衡的重要因素是医疗保险缴费基数增长率。目前，各个地区对职工医保缴费基数规定存在偏差，而且缴费基数包含的范围偏小，有些地区以职工工资总额的60%作为医疗保险缴费基数，还有一些地区以基本工资作为行政事业单位人员的医疗保险缴费基数，由于对医疗保险缴费基数把关不严、核定偏差导致我国医疗保险缴费基数总体偏低，增长率也比职工平均工资增长率低。对于这一问题，我国可以借鉴法国、台湾等国家和地区的经验，把员工工资薪金以外的其他收入也纳入到医疗保险缴费基数中。
适当提高个人缴费负担比例。与国际上通行的医疗保险缴费负担比例相比，我国政府和企业的缴费负担比例过高，个人负担的比例偏低。国际上通常是企业与个人分别承担50%的缴费比例，而在我国的职工医保中企业和个人承担的比例是34∶1。因此，需要适当提高我国个人缴费比例，借鉴国际通常做法，企业和个人各负担50%。按照这个比例，则需将职工个人缴费率提高到4%左右。另外，提高个人缴费比例，还可以强化职工个人的保险意识和费用控制意识，避免制度的福利化倾向。
（二）合理控制基本医疗保险支出
控制医疗费用过快增长。一是医疗保险经办机构要改变过去粗放的管理模式，切实深化医疗保险支付方式改革，推行按人头付费、按病种付费和总额控制等“打包付费”方式；二是加速改革公立医院营运模式，切实加强内部管理和成本核算，减少“大处方”“大检查”；三是增强个人费用控制意识，养成良好的健康习惯，减少滥用医疗资源的行为[7]；四是加大政府监管力度，建立对医疗机构、医疗保险经办机构和药品生产销售企业的全方位监管体系，促进信息公开透明，加大对违法违规行为的处罚力度。
建立激励和制约机制，合理降低住院率，分散住院。住院人员集中在三级医院是在短期内造成医疗费用膨胀的重要原因，而人口老龄化是造成医疗费用膨胀的长期原因。通过降低住院率、减少住院时间或分散住院病人到其他医院等途径来解决降低医疗费用的问题。而降低住院率和减少住院时间的有效办法是实行门诊统筹，让不该住院的患者在门诊解决就医问题。提高其他医院的服务质量是分散三级医院住院人数的前提条件，尤其是要扶持基层医疗服务机构的建设。
实现均次住院费用合理化。均次住院费用的价格取决于住院时间和医疗成本，医疗成本取决于医院的收费标准和服务量。随着疾病的变化和经济水平的提高，均次住院费用的合理增长属于常态。但是，如果人为增加医疗成本就会造成医疗费用的不合理增长。从目前医院管理体系来看，医疗成本高、医疗费用结构不合理是造成看病难、看病贵的主要原因。
（三）加快医疗保险付费方式改革
加快推进付费方式改革。从世界范围来看，通过改革医疗保险付费方式控制医疗费用过快增长是各国的普遍选择。改变目前各统筹地区各自为战的状况，加强国家层面的指导和规范，就各种付费方式的适用范围、技术标准和规范、付费标准测算、考核奖惩、医疗服务质量监控等制定具体可操作的政策，方便地方参照执行。
探索建立复合付费体系。实践表明，各种付费方式都各有利弊，复合付费方式可以实现互补，控制医疗费用，提高医疗服务效率。在具体的组合方式上，对门诊可主要采取按人头付费和总额预算相结合的付费方式，对住院服务可主要采取按病种付费和总额预算相结合的付费方式。
（四）引入商业保险参与医疗保障管理
市场机制的广泛运用是竞争思路在基本医疗保障管理中的具体体现。一方面，为实现社会公平目标，各国均强化政府在筹资和服务监管方面的责任。通过加大政府投入、建立政府医疗保障或社会医疗保险计划，逐步实现医疗保险的全民覆盖。强化政府对医疗服务和医疗保障服务的监管，减少因信息不对称对参保人的损害。另一方面，注重发挥市场机制的作用，鼓励和促进供给方之间、需求方人之间的竞争，强化医疗保险对医疗服务供给方的监督制约[8]。委托商业保险经办管理是基本医疗保障管理的重要方式。积极探索将政府医疗保障经办管理的全部或部分业务委托专业性的商业保险公司承办，改善医疗保障管理的治理结构，努力解决公共医疗保障管理机构动力不足的问题。同时，构建竞争性的基金管理主体是基本医疗保障管理的有益探索。德国在社会医疗保障基金之间引入竞争；美国则直接允许商业保险公司提供政府医疗保障产品，与政府管理机构形成竞争；瑞士由商业保险公司销售标准化的基本医疗保障产品。尽管多个竞争性的基金管理主体有可能会增加管理成本，但单一的垄断基金管理主体由于缺乏竞争压力，难以最大限度地发挥控制费用、规范医疗服务行为的作用，将会导致更大的效率损失。
（五）建立基本医疗保险精算系统
对医疗保险政策进行评估。按照“短期评估重收支，长期评估重趋势”的原则，设计出不同的方案，运用精算方法对其进行定量评估，主要是收支和偿付能力分析，从中挑出最佳的实施方案。在方案实施过程中，还要定期评估实施效果，最终提交精算报告。制定医疗保险计划成本分析。通过预测未来若干年内医疗保险基金的支出总额，据以测算需收缴的社会保险费用总额以及国家、企业和个人的负担水平。
强化医疗保险基金运营风险管理。通过对医疗保险基金未来运营过程中可能发生的不确定因素或面临的各种风险，如筹资不足、人口波动、疾病谱变化、医药成本变动和收入变动等做出准确的评估[9]，进而获得详尽的信息，确保医疗保险计划建立在稳定的财务基础之上。
参考文献：
[1]何立春新型城镇化、战略性新兴产业与经济发展[J]财经问题研究， 2015， （1）： 48-52
[2]彭俊， 宋世斌， 冯羽人口老龄化对社会医疗保险基金影响的实证分析――以广东省珠海市为例[J]南方人口， 2006， （2）： 5-11
[3]林毓铭医疗保险的核心机制：医疗保险基金收支平衡分析[J]中央财经大学学报， 2001， （12）： 10-14
[4]罗健， 郭文我国医疗保险基金面临的问题及对策[J]湖南师范大学社会科学学报， 2014， （4）： 84-88
[5]肖争艳精算模型[M]北京： 中国财政经济出版社， 2010
[6]李卓繁， 张健明完善社会医疗保险基金支出管理制度的思考[J]劳动保障世界（理论版）， 2010， （9）： 42-45
[7]韩剑辉，王振医疗保险基金控费机制研究[J]中国医疗保险， 2014， （2）： 16-19
